Opioider og cannabinoider i behandling av langvarige smerter

Transkript

1 Opioider og cannabinoider i behandling av langvarige smerter RF Bell Nov. kurs 2017

2 Opioider for langvarig smerte: erfaring fra USA 1 Opioidoverdose epidemi Årlige dødsfall USA tilknyttet bruk av reseptbelagt opioider firedoblet fra : 16,651 dødsfall 1. Kissin I. Opioid prescriptions for pain and epidemic of overdose deaths: can the dramatic reduction in anesthesis mortality serve as an example? J pain Res 2016;9:

3 Opioider for langvarig smerte: erfaring fra USA : > 165,000 persons døde i USA pga. overdose relatert Il opioidanalgeika 1 I 2013 jfr. DSM-IV diagnose kriteria, ca. 1.9 millioner mennesker misbrukte eller var avhengige av opioidanalgeika foreskrevet av lege 2 1. CDC. MulIple cause of death data on CDC WONDER. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; hzp:// wonder.cdc.gov/mcd.html 2. Substance Abuse and Mental Health Services AdministraIon. Results from the 2013 NaIonal Survey on Drug Use and Health: summary of naional findings. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services AdministraIon; 2014.

4 Opioider: endokrine bivirkninger NegaIve endokrine effekter, hovedsakelig via hypotalamus-hypofyse-binyre akse, med resultat opioid induced androgen deficiency (OPIAD, redusert testosteron produksjon è osteoporose og redusert immunforsvar hos menn) Ca. 5 millioner menn i USA har OPIAD 1 1. Freynhagen R et al. Opioids for chronic non-cancer pain. BMJ 2013;346:f2937

5 Opioider for langvarig smerte: erfaring fra USA Screening for «høyrisiko» pasienter, behandlingskontrakter og urintesting (USA) har ikke resultert i redusert forskriving eller redusert forekomst av misbruk/overdoser 1. Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ 2015;350: g6380

6 Retningslinjer Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain United States, JAMA 2016;315: Maks. anbefalt dose: mg morfinekvivalenter per dag Oppstart med koridsvirkende preparat

7 Opioid Risk Tool for clinical use to identify patients who may develop aberrant behaviours when prescribed opioids for chronic pain. Rainer Freynhagen et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

8 Cannabinoider for langvarige smerter? AFTENPOSTEN Lege Dagfinn Haarr og fysioterapeut/ smertepasient Merete Haugum tar Il orde for at marijuana/cannabinoider skal gjøres Ilgjengelige for smertebehandling i Norge.

9 Marihuana er effeklv medisin Blir muligheten for et verdig liv ofret på samfunnsmoralismens alter?

10 Evidens Cannabinoider: hva er evidensen for Effekt ved langvarig behandling? Sikkerhet ved langvarig behandling? Den mest pålitelig evidensen kommer fra systemalske oversiktsarlkler (eller metaviews) av god kvalitet, for eksempel publikasjoner i Cochrane database

11 Cochrane database Søk 23. oktober 2017: cannabinoids ; cannabis ; marijuana 2: 1 SR, 1 protokol SR: Cannabinoider for fibromyalgi 1 : 2 RCT (nabilone vs. placebo; nabilone vs. amitriptyline). N= 72 We found no convincing, unbiased, high quality evidence sugges6ng that nabilone is of value in trea6ng people with fibromyalgia. The tolerability of nabilone was low in people with fibromyalgia. 1. WaliZ B et al. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2016

12 Cannabinoider: evidens for effekt Søk PubMed 23. oktober 2017: Cannabis OR medical marijuana OR cannabinoids AND chronic pain Filter: randomized controlled trial Hits: 15 (10)

13 Cannabinoider: evidens for effekt Søk PubMed 23. oktober 2017: Cannabis OR medical marijuana OR cannabinoids AND chronic pain Filter: systemaic review 42 hits (12)

14 SystemaLske oversiktsarlkler 2017 Hauser et al (Overview, 10 SR s): The available evidence appears insufficient to make well-founded conclusions about the clinical advantage and use of cannabis-based medicines for the management of cancer and non-cancer pain. Aviram et al (SR: 43 RCTs, N= 2,437): CBMs might be effecive for chronic pain treatment, based on limited evidence, primarily for neuropathic pain (NP) paients. Kun 7 studier rapporterte vedr. Idligere bruk av CBMs. Problemer med blinding.

15 SystemaLske oversiktsarlkler 2017 Nugent et al. 2017: 27 RCT s: Few methodologically rigorous trials Limited evidence suggests that cannabis may alleviate neuropathic pain in some paients, but insufficient evidence exists for other types of chronic pain. limited evidence suggests that cannabis is associated with an increased risk for adverse mental health effects. No studies have directly compared cannabis with opioids

16 Cannabinoider: bivirkninger Sedasjon, eufori, agitasjon, hallusinasjoner mm Økt risiko for psykose hos predisponerte Økt risiko for å utvikle schizofreni senere i livet hos predisponerte Kardiovaskulære bivirkninger Toleranse, avhengighet

17 Cannabinoider: kardiovaskulære bivirkninger 1 Endocannabinoider: sammenheng med kardiovaskulær sykdom 10 ganger økning av THC innhold i marijuana i løpet av de siste 10 årene Bruk av marijuana eller sterke synteiske analoger kan muligens forårsake alvorlige kardiovaskulære bivirkninger inkludert hjerteinfarct, kardiomyopai, arytmier, hjerneinfarct og hjertestans 1. Pacher P et al. Cardiovascular effects of marijuana and syntheic cannabinoids: the good, the bad and the ugly. Nat Rev Cardiol 2017 (Epub ahead of print)

18 Cannabinoider: sikkerhet Endocannabinoidsystemet er sammensaz og involvert i muliple fysiologiske prosesser : Medikamentet Rimonabant (selekiv CB1 endocannabinoid receptor antagonist) utviklet for behandling av fedme og hjelp Il røykesluz blir godkjent for behandling av fedme i Europa 2009: Rimonabant må trekkes fra markedet pga. alvorlige psykiatriske bivirkninger (depresjon og selvmord) 2016: Medikamentet BIA : "fazy acid hydrolase (FAAH) inhibitor (hindrer nedbrying av endocannabinoider i hjernen): klinisk studie i Frankrike må avsluzes grunnet alvorlige bivirkninger inkludert dødsfall

19 SmerteneVverk.no Vi mener at det på nåværende Idspunkt er begrenset evidens for at cannabinoider (som osest giz som Illegg Il andre medikamenter), har effekt ved nevropaisk smerte. Effekten er kun moderat (svak analgeisk effekt). Evidensen for effekt er begrenset fordi de fleste studier er små og av kort varighet. Det er en kriisk mangel på data vedrørende sikkerheten av disse preparatene ved langvarig bruk. InnIl slik data foreligger vil vi fraråde bruk av cannabinoidpreparater i behandling av kronisk, ikkekresrelatert smerte in Norge. Bruk av cannabinoider i forhold Il langvarige smerteilstander bør forbeholdes klinisk høykvalitetsforskning. 12/08/ UZalelse fra de fire regionalt ledende tverrfaglige smertesentrene ved universitetssykehusene