Når psykotiske opplevelser blir dødelige: Pasienters beskrivelser av hva som styrer impulsiv suicidal atferd data fra kvalitative studier

Transkript

1 Når psykotiske opplevelser blir dødelige: Pasienters beskrivelser av hva som styrer impulsiv suicidal atferd data fra kvalitative studier Kristin Jørstad Fredriksen, overlege Avdeling Sikkerhet, Klinikk Psykisk Helsevern Voksne, Stavanger Universitetssykehus

2 Depressiv episode (som ledd i uni- eller bipolar lidelse) Senket stemningsleie Tap av evne til å føle interesse for noe eller glede seg Tretthet og redusert energi Tankevirksomhet eller Kognitive forstyrrelser Depressivt tankeinnhold ( selvtillit, skam/skyld, håpløshet, tanker om døden/selvmordstanker) Angst Irritabilitet Somatiske symptomer Søvn GI symptomer; appetitt, fordøyelse, kvalme Smerter motorisk retardasjon eller agitasjon markert tap av libido

3 Depressiv episode med psykose, kjennetegn Stemningskongruente psykotiske vrangforestillinger Helse (alvorlig syk) Økonomi (ruinert) Moral (fortjener straff) Inkompetent (ikke noe verdt) Forhold til andre (forfølgelsesforestillinger) Ikke kongruente psykotiske forestillinger Tankepåvirkning, tankekringkasting, fjerning av tanker Hallusinose Vanligvis hørsel Psykomotoriske forstyrrelse (agitasjon, retardasjon) Alvorlig angst Kognitive forstyrrelser

4 Depressiv episode med psykose Ca % innlagte deprimerte pasienter har psykosesymptomer Ofte innlagt grunnet forhøyet selvmordsfare Psykosesymptomer holdes ofte skjult, fluktuerer, antatt ofte underdiagnostisert (1) Dagens behandlingslinjer (internasjonalt) anbefaler oftest antidepressiva i kombinasjon med antipsykotika eller ECT (2) 1) Rotschild et al, 2008, The Journal of Clinical psychiatry 2) Leadholm et al., 2013, J Affect Disord

5 Depresjon og suicidalitet Depresjon viktigste diagnostiske risikofaktor for suicid (1) Risiko for suicid har sammenheng med alvorlighet av depressiv episode (2) Høyest risiko i starten av innleggelse (1.uke) og rett etter innleggelse (1, 4), samt ved sykdomsdebut Psykosesymptomer assosiert med forhøyet suicidfare (3,4) Intense affektive tilstander kan signalisere suicidal krise (5) Psykotisk depresjon: høy risiko for suicid, suicidal atferd og suicidtanker, spesielt under akuttinnleggelse sykehus (6) 1) Qin, P. and M. Nordentoft (2005) Arch Gen Psychiatry 2) Kessing, L. V. (2004) The British Journal of Psychiatry 3) Radomsky, E. D., et al. (1999) American Journal of Psychiatry 4) DeVylder et al 2015 JAMA Psychiatry 5) Hendin et al, (2007) J Nerv Ment Dis 6) Zalpuri, I (2016). J Affect Disord

6 Psychotic Depression and Suicidal Behaviour Fredriksen, K. J., Schoeyen, H. K., Johannessen, J. O., Walby, F., Davidson, L., & Schaufel, M. A. Psychiatry 2017

7 Forskningsspørsmål Undersøke om og i tilfelle hvordan alvorlig deprimerte pasienter relaterer psykotiske symptomer til selvmordsatferd

8 Metode Deltakere Alvorlig depressiv episode som ledd i uni- eller bipolar lidelse (SCID for DSM-IV) Positive psykotiske symptomer (PANSS) Suicidalitet ikke et inklusjonskriterie Et strategisk utvalg av 9 pasienter år Semistrukturerte intervju rett før utskrivelse Analyse Systematisk tekstkondensering (1) 1) Malterud, K. (2012) Scandinavian Journal of Public Health

9 Resultat, hovedtema Beskrivelser av psykotiske opplevelser knyttet til suicidalitet Styrt til impulsive, potensielt fatale handlinger Jaget mot døden Fanget i et mørk virkelighet Fratatt mental kontroll

10 Styrt «Jeg trodde jeg var Guds marionette og kunne fly»

11 Styrt til impulsive, potensiell fatale handlinger Plutselig overbevisning; stemmer, beskjeder, kall, besettelse «Jeg kjørte bil hjem fra jobb. Og følte gjerne, ja nesten jeg fikk et kall. Som lyn fra klar himmel. Jeg vet ikke hvordan jeg skal beskrive det, men i alle fall noe jeg måtte gjøre. Og følte ikke noe ubehag ved det. Jeg var ikke redd. Jeg var klar i hodet og kjørte enda fortere. Nede i veien, i horisonten ser jeg en trailer. Jeg akselererer veldig og tar av meg beltet og peiler meg inn mot ham. For da var jeg så oppgitt, og ville treffe denne bilen så hardt og så på midten som mulig, at jeg gjorde meg ikke noe tanke om samboer og barn. Slik er det å være deprimert. Du handler på en annen måte. Du glemmer ting. Du bryr deg ikke lenger. Du er bare ditt eget univers.»

12 «Mannen sa gå og heng deg! Det er ingen her. Det går fort. Det er smertefritt Styrt mot egen vilje- ikke autonome Jeg trodde at de som overvåket meg forventet at jeg skulle hoppe ut vinduet. Dette var den eneste måten å gjøre noe rett på. Ja, de prøvde si «gjør det» eller noe slikt Det føltes som om kroppen ble tatt over. En stemme sa du skal dø To hadde psykosesymptomer for første gang ved suicidforsøk -> Vippet tanke til handling

13 Jaget Black swan, Darren Aronofsky, 2010

14 Jaget mot døden Intens angst og fysisk smerte og forfølgelse. Flere redde for å dø, og følte seg dødsdømt Rømme fra angst, smerte og forfølgere Jeg trodde jeg hadde skrevet under på min egen henrettelse Jeg fikk et angstanfall jeg aldri før har kjent. Det eneste jeg tenkte på var å hoppe ut vinduet. Angsten var så ulevelig. Den eneste måten å rømme fra angsten var å avslutte. Foregripe død Smerten var så intens at jeg kunne ikke tenke på noe annet. ( ) Jeg trodde jeg skulle dø snart likevel

15 Fanget Melancholia, Lars von Trier, 2011

16 Fanget i en ny, uløselig virkelighet Skam og selvtap Jeg fikk følelsen av at jeg hadde gjort noe forferdelig galt. Til slutt trodde jeg at jeg hadde AIDS og hadde smittet mange uten å vite det. ( ) Så begynte jeg å tenke på Breivik. At jeg var like gal. Eller at han skulle komme å ta meg. ( ) Jeg var et monster. Jeg var stygg i språket og tenkte bare ondt. Relasjonstap og eksistensielt mørke. Jeg følte jeg var ond. Jeg fikk innsikt i egoistisk oppførsel som jeg ikke hadde vært særlig bevisst på før. Jeg trodde jeg ikke fortjente og var verdig Gud. Jeg var fortapt» Det var en forbannelse over meg. Folk døde og ble syke rundt meg Livene deres var allerede tatt fra dem, mening tapt Spare omgivelsene for videre skade/byrde- altruisme

17 Fratatt mental kontroll Antichrist, Lars von Trier, 2009

18 Fratatt mental kontroll Smertefullt mentalt kaos. Sykdommen vant over fornuften Alt var kaos. Jeg forsto ingenting. Det eneste jeg kunne kontrollere var om jeg skulle leve eller dø. Resten hadde jeg ingen kontroll på. Fratatt rasjonell konsekvenstenkning Jeg tenkte ikke på konsekvenser. Mine eneste tanker var å forsvinne og at folk ikke ville brydd seg uansett. Kanskje folk ville brydd seg i starten, men alle kommer over slike ting. «Jeg trodde jeg var Guds marionette og kunne fly»

19 Fratatt evne til å identifisere og kommunisere psykotiske symptomer og suicidal prosess Jeg var redd for at venner skulle ta livet sitt. Jeg forsto smerten deres.( ) Men jeg tenkte ikke på å ta livet mitt selv. Selv om jeg var helt desintegrert og alt hadde endret seg. ( ) Kanskje det var en projeksjon? Det er rart hvordan du kan peke på andre mens det egentlig handler om deg selv. «Jeg tenkte ikke bevisst på å ta livet mitt. Men ubevisst må jeg ha tenkt på det. Jeg var plutselig bare klar. Det er derfor jeg tenker jeg har tenkt på det ubevisst over tid siden jeg var så klar. Det er jo forskjell på den kontrollerte selv, og det ukontrollerte, underbevisstheten.» Økt opptatthet med ekstensielle spørsmål, ondskap og lidelse «Jeg tenkte på Hamlet og Shakespeare: «To be or not to be, that`s the question». Jeg tenkte at det var det alt kokte ned til. Jeg følte det veldig sterkt. Tenkte også på sangen «Should I stay or should I go? If I stay it will be trouble. If I go, it will be double.» Følte de som hadde lagd sangene hadde opplevd det samme som meg. Jeg kjente på «Weldschmertz», å ha vondt av denne verden. At alt er tomhet og jag etter vind»

20 Konklusjoner Psykoseopplevelser og angst overstyrer mental kontroll En bør være forsiktig med å basere selvmordsrisikovurdering på pasienters uttalelser grunnet impulsivitet og at pasienter kan underrapportere både psykosesymptomer og selvmordstanker- og planer. Det kan være viktig å eksplorere innhold i pasientenes depressive vrangforestillinger, for å undersøke om selvmordsatferd kan være resultat av skam, skyld og altruistiske motiv.

21 Perspektiver denne studien tilfører Underrapportering av psykotiske symptomer og suicidtanker. Grunnet skam, paranoia og impulsivitet, at de ikke kontakt med sin suicidale prosess på et bevisst plan Psykotiske motiv for å dø, f.eks. altruistiske motiv, ikke nødvendigvis en egenvillet handling Svarer nei ift spørsmål suicid - har andre begrunnelser for å måtte dø Impulsiv suicidal atferd av psykotiske opplevelser og angst, ikke kun livssituasjon En død som ser ut som et suicid kan være en ulykke. Nevropsykologisk svikt

22 Begrensninger med denne og andre kvalitative studier Kan ikke si noe om forekomst av disse fenomenene Funn kan kun generaliseres på teorinivå. Kan ikke komme med behandlingsanbefalinger/retningslinjer som følge av slike studier Praktisk bruk. Helsepersonell og pårørende kan kjenne noen fenomen igjen. Hypotese for fremtidig forskning

23 Andre kvalitative studier Personer beskriver angst/ panikk før selvmordsforsøk (1) Selvmordsforsøk som et resultat av komplett tap av kontroll, eller et forsøk på å gjenvinne kontroll (2). To typer akutt suicidale kriser beskrives: Kaos i tanke, følelser, handlinger, livssituasjon. Lidelse, desperasjon, utmattethet Tunnelsyn, følelser slått av 1) Schnyder, U., Valach, L., Bichsel, K., & Michel, K. (1999). Attempted suicide: Do we understand the patients reasons? General hospital psychiatry 2) Pavulans, K. S., Bolmsjo, I., Edberg, A. K., & Ojehagen, A. (2012). Being in want of control: Experiences of being on the road to, and making, a suicide attempt. Int J Qual Stud Health

24 Selvmordsrisikovurdering. Legge vekt på selvrapportering? Selvmordstanker (siste 7 dager) Selvmordsplaner (siste 7 dager) Selvmordsforsøk (siste 7 dager) 36% 10% 8% Psykiatrisk akuttmottak ved Stavanger Universitetssykehus i 2015 Selvmordsatferd ved 54% (1180 av 2187) av innleggelser. Likner tallene fra PAM, Bergen (1) Impulsivitet er korrelert til suicidal atferd (2, 3) >50% av selvmordsforsøk foregår innen 10 min fra tanke til handling (4). 78% meddeler ikke selvmordstanker før død (5) Suicidale kan fremstå tilbaketrukket, tildekkende og underrapporterende. Klinisk tilstand svinger og ytre faktorer i livet påvirker. Obs ved psykotiske og alvorlige affektive tilstander med endret realitetsoppfatning, fluktuerende symptombilde og impulsive handlingsmønstre (6) Kliniske varselsignaler: angst, agitasjon, insomnia, psykose (7-10) 1) Mellesdal et al. (2010) Psychiatr Serv 2) Gvion (2011) Archives of Suicide Research 3) Oquendo et al. (2004 ) American Journal of Psychiatry 4) Deisenhammer et al. (2009) J Clin Psychiatry 5) Busch (2003) Journal of Clinical Psychiatry 6) Madsen, T et al. (2017) Int J Environ Res Public Health 7) Busch (2003) The Journal of clinical psychiatry 8) Fawcett, J. (2001) Annals of the New York Academy of Sciences 9) Rudd (2008) Curr Psychiatry Rep 10) Sani (2011) Psychiatry and clinical neurosciences

25 Kommentarer eller spørsmål? Takk for meg! Kristin Jørstad Fredriksen