F orord. Stavanger, april Jan Olav Johannessen. og de pårørendes innflytelse har blitt styrket.

Transkript

1 3

2 4

3 F orord Dette heftet henvender seg til personer som lider av schizofreni samt deres pårørende. Heftet er også beregnet på studenter innen helse- og sosialfag og medarbeidere i førstelinjetjenesten som har fått behov for økt kunnskap. Det egner seg òg som en innføring i schizofreni for beslutningstakere og mennesker som på andre måter har et forhold til, eller et ansvar overfor, mennesker med denne lidelsen. Samfunnets holdninger til psykiatrisk lidelse har endret seg. De kravene til større medbestemmelse og informasjon som har gjort seg gjeldende innen andre deler av helsevesenet, gjelder også i psykiatrien. Det er ikke mange år siden pasienter med en schizo- frenidiagnose kunne gå gjennom livet uten at de selv eller deres pårørende ble informert om diagnose, behandling eller prognose. Etterspørselen etter slik informasjon har langt overgått våre anslag. Den første utgaven av heftet ble trykket i ca eksemplarer, og det ble i 2005 betydelig omarbeidet og utvidet. I de 23 årene som har gått siden det første heftet ble utgitt, er det kommet til ny forskning og endrede behandlingsmetoder. Det har også foregått store endringer i det psykiske helse- vernet i disse årene. Nedbygging av de store institu- sjonene og mer satsing på kommunehelsetjenesten gjør at nye grupper har behov for kunnskap om schizofreni og schizofrenibehandling. Rus og dobbeltdiagnoseproblematikk har blitt hverdagens utfordring, og de pårørendes innflytelse har blitt styrket. Vi vet at for å få i stand best mulig behandling, er fagfolk avhengig av samarbeid med pasientene og deres pårørende. For å kunne samarbeide trengs kunnskap og tillit. Det å utvikle tillit krever gjensidig informasjon. Vi har derfor laget en total undervisningspakke om schizofreni hvor dette heftet inngår. Det at pasienten og pårørende kjenner sykdommen symptomer og behandling bidrar til å sikre kvaliteten på behandling og omsorg. Og det er det vi alle vil. I denne utgaven har flere bidratt med ulike kapitler. Psykolog Ingunn Hove har skrevet kapittelet om rusmisbruk, klinisk sosionom Geir Thingnæs har bidratt med trygdedelen, mens psykiater Terje Houeland har skrevet et nytt kapittel om psykisk helsevernlovgivning. Psykiater Paul Møller har skrevet kapittelet om prodromaltegn, og spesialsykepleierne Trond Grønnestad og Anne Lise Øxnevad har gitt viktig informasjon om sosial ferdighetstrening og familiearbeid. De som leser dette heftet bør også lese Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser ( Stavanger, april 2013 Jan Olav Johannessen 5

4 Innhold Hva er schizofreni? 8 Hvordan stille diagnosen? 8 Hvor vanlig er schizofreni? 10 Hvordan oppstår schizofreni? 10 Utløsende faktorer 13 Stress/sårbarhetsmodellen 14 Innenfra/utenfra 19 Varselfasen ved schizofreni 20 PAUL MØLLER Symptomer ved schizofreni 27 Kjernesymptomet 27 Mer systematisk beskrivelse av symptomene 28 Kognitive forstyrrelser ved schizofreni 30 Utredning 31 Differensialdiagnoser 32 Komorbiditet (samtidige lidelser) 35 Schizofreni og personlighetsforstyrrelse 38 Hvordan få hjelp Primærhelsetjenesten 40 Spesialisthelsetjenesten 40 6

5 Behandling 42 Målsetting 42 Behandling i sykehus, distriktspsykiatriske sentre (DPS) og poliklinikker 45 Psykoterapi samtaleterapi 48 Medikamentell terapi medisiner 50 Miljøterapi 54 Sosial ferdighetstrening 57 Familiekontakt og undervisning om sykdommen 61 Kreative behandlingsformer 68 Generell opplysningsvirksomhet 69 Tilrettelegging av økonomi 73 GEIR THINGNÆS Gjennomføring av tvangsinnleggelse og tvangsbehandling 79 Psykisk helsevernloven 81 TERJE HOUELAND Psykoser og rusmisbruk 89 INGUNN HOVE Oppfølging fortsatt behandling og ettervern 93 Å leve med schizofreni 93 Ettervern 94 Forløp og prognose 97 Behandlingsutsikter 97 Tilbakefall 99 Konklusjon 100 Brukermedvirkning og interesseorganisasjoner 102 Medisiner ved schizofreni 103 Litteraturliste 104 Ordforklaringer 110 Vedlegg 111 7

6 Hva er schizofreni? schizofreni er en alvorlig psykisk lidelse, en gruppe beslektede lidelser som kommer inn under dette begrepet. Schizofreni er den viktigste gruppen av de alvorlige sinnslidelsene, og var den pasientgruppen som i gamle dager preget bildet i de store sinnssykeasylene. Det er ikke lenger tilfellet. Pasienter med schizofreni preger ikke sykehusene på samme måte som før, fordi behandlings- metodene har blitt bedre. Bare de færreste trenger svært langvarige opphold. Schizofreni er et vanskelig ord, både for vanlige folk, for pasienter, pårørende og fagfolk. Begrepet er upresist og brukes på forskjellige måter, både i vår dag- ligtale og i faglige sammenhenger. Schizofreni er et skremmende ord for mange. Det gir assosiasjoner til rar oppførsel, rare forestillinger og en langvarig lidelse. Schizofreni betyr sprukket sinn, og ordet er et forsøk på å beskrive at de vanligste tankeprosessene og følelsesmessige opplevelsene vi har, ikke henger sammen slik de gjør når vi er i en normal tilstand. Begrepet beskriver et tanke- og følelsesmessig kaos innenfor hele eller deler av vår ellers rasjonelle måte å tenke og forholde oss til omgivelsene på. Schizofreni hører til psykoselidelsene. Psykose betyr en forvirringstilstand at evnen til å skille mellom en selv, det som kommer innenfra, og omgivelsene er nedsatt eller ikke til stede. Dette er hovedkjennetegnet for psykosene generelt og for schizofreni spesielt, at man har mistet den realitetstestende evnen. Det betyr at man ikke klarer å forstå at tankene bare er tanker, men at når disse blir så sterke som stem- mer, da tror man at de er stemmer enten utenfra eller inni en selv. Hvordan stille diagnosen? 8 Ingen laboratorieprøver eller fysiske spesialundersøkelser kan påvise denne lidelsen. Diagnosen stilles ved hjelp av symptomer og tegn som en internasjonal faggruppe har blitt enig om. Diagnoser er hjelpemidler til å systematisere lidelser for bedre å kunne gi behandling. Det er to store diagnosesystemer i psykiatrien disse er DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Diseases), som er den amerikanske psykiaterorganisasjonens system, og ICD (International Classification of Diseases), som er WHOs diagnosesystem. Systemene likner på hverandre, men det er noen ulikheter. I Norge er ICD det offisielle systemet. Begge systemene er under konstant revisjon. For å stille diagnosen schizofreni kreves ifølge DSM- systemet: 1. En fase med psykose (psykisk forvirring) hvor pasienten har uvirkelige sanseopplevelser, for eksempel ser syner, hører tanker som stemmer, har tankeforstyrrelser eller opplever vrangforestillinger mesteparten av tiden i minst en måned. 2. En forverring av tidligere funk- sjonsnivå innenfor viktige om- råder som yrke, skole, kontakt med andre, personlig hygiene og evnen til å klare seg i dagliglivet.

7 Det er ingen absolutte symptomer eller tegn som må være til stede for at diagnosen skal stilles, men hovedsymptomene kan deles inn i følgende undergrupper: a b c d e f g h i Tankeekko, en opplevelse av at andres tanker kan komme inn i en, eller følelsen av at egne tanker kringkastes til andre. Vrangforestillinger om at man kan styres av andre. Uvirkelige sanseopplevelser i form av stemmer som kommenterer ens oppførsel eller diskuterer en mellom seg. Vrangforestillinger av religiøs eller politisk karakter, eller om egne evner og muligheter. Vedvarende uvirkelige sanseopplevelser (hallusinasjoner) som henger sammen med, eller går over i, vrangforestillinger. Usammenhengende tale eller irrelevant tale, neologismer (å finne opp nye ord og begreper). Merkelige kroppslige bevegelsesmønstre eller atferd (kataton oppførsel). Negative symptomer som markert tilbaketrekning, treghet i tale, få eller ingen følelsesmessige reaksjoner, osv. Dette kan være vanskelig å skille fra depresjon eller bivirkninger av medisinering. Tap av interesser, energi, sosial tilbaketrekning o.l. minst ett, helst to symptomer minst to symptomer Man krever vanligvis at det må være minst ett symptom fra gruppen a d, helst to. Eller det må være symptomer fra minst to av gruppen e h. Det er viktig å huske at selv om det kan settes opp mange likhetstegn mellom pasienter med en schizofrenidiagnose, er de høyst forskjellige mennesker med ulik ballast og bagasje. De har ulik personlighet og utrustning. Dette gjør at pasientene kan ha svært ulike forløp. E A B D C TID 9

8 Hvor vanlig er schizofreni? Schizofreni kan for mange fortone seg som en sjelden forekommende sykdom. Ca. 0,5 % av landets innbyggere har, vil få eller har hatt diagnosen schizofreni i løpet av livet. Det innebærer at ca familier, eller nesten mennesker, er berørt i Norge. Vi regner at det er ca. 10 nye schizofrenitilfeller per innbyggere per år. De siste årene har det imidlertid blitt klart at forekomsten av schizofreni varierer mye mellom ulike kulturer. Det er en markert økt risiko for å utvikle schizofreni dersom man vokser opp i store byer. Hva dette skyldes, er fore- løpig usikkert, og det forskes mye på disse forholdene for tiden. e Det er ikke funnet sammenheng mellom forekomst av schizofreni og sosial klasse. Man diskuterer hvorvidt forekomst av schizofreni er stigende, stabil eller synkende. De fleste undersøkelser trekker i retning av at forekomsten av schizofreni har vist en noe fallende tendens de siste 10 årene. Hos menn er antallet nye tilfeller størst i aldersgruppen år, hos kvinner noe senere. Samlet sett ser det ut til at det er like mange av hvert kjønn som rammes. På grunn av at sykdommen debuterer i relativt ung alder, vil mange av disse pasientene få uførepensjon. Ca mennesker i Norge (per 2003) er uføretrygdet på grunn av schizofreni. Rammer ca. 0,5 % av Norges befolkning Berører familier ( mennesker) Ca mennesker i Norge er uføretrygdet pga. schizofreni 1. Biologiske faktorer a) Arv b) Andre 2. Miljømessige faktorer 0 10 år 20 år 30 år 40 år 50 år 60 år 70 år + Hvordan oppstår schizofreni? Dette spørsmålet er det foreløpig ingen som kan svare sikkert på. Det forskes både på forhold under svangerskapet, i nyfødtperioden, i tidlig barndom, osv. Vi snakker om en stress-sårbarhetsmodell som prøver å ta opp i seg de ulike faktorene som kan ha betydning for utvikling av alvorlig psykisk lidelse, som schizofreni er. Betydningen av arv er usikker, og mekanismene for dette er innfløkte og dårlig forstått frem til vår tid. Sårbarheten kan være av både biologisk og psykologisk karakter. Vi vet nå med sikkerhet at det å vokse opp i byer, særlig i storbyers sentrale strøk, medfører en betydelig økt risiko for å utvikle psykoselidelser generelt og a) Psykologiske b) Sosiologiske schizofreni spesielt. Vi vet også at andregenerasjons innvandrere til vestlige land har opptil firedobbel risiko for å utvikle schizofreni. Dette forteller oss at miljøet man vokser opp i, er av vesentlig betydning. Men hva det er ved dette miljøet som øker risikoen, er foreløpig ikke kjent. 10

9 Litt nærmere om ulike årsaker Vi vet at sykdommen har en sammensatt årsak der både arvelige, psykologiske og miljømessige faktorer spiller en rolle. Vi vet ikke hvordan de ulike årsakene skal vektlegges, og om det er likt for alle former for schizofreni. Det kan være visse utløsende år- saker og ulike risikofaktorer, og vi taler nå mest om stress/sårbar- hetsmodeller. Vi skal se på de enkelte faktorene hver for seg. r Schizofreni s Biologiske faktorer Fordi så få pasienter med schizo- freni gifter seg og får barn, ville lidelsen for lengst være utdødd dersom arvegangen var enkel og entydig. Det er imidlertid en økt risiko for å utvikle schizofreni dersom man har en nær slektning med denne lidelsen. De fleste som utvikler en psyko- tisk lidelse, har ingen familiemed- lemmer med denne sykdommen. Man er imidlertid enige om at den genetiske faktoren spiller en rolle hos enkelte mennesker, men også da er det bare en av mange fak- torer, på samme måte som ved hjertesykdommer eller diabetes. Slektningers sannsynlighet for å utvikle schizofreni Ingen syke slektninger 0,5 1 % Barnebarn, niese/onkel*, onkel/tante 2 % En forelder, bror eller søster 6 10 % Toegget tvilling 8 10 % Begge foreldre 30 % Enegget tvilling % * Dette bildet er ennå svært forvirrende for eksempel har tremenninger til en person med diagnosen schizofreni noe større sannsynlighet for å utvikle sykdommen enn personens søskenbarn. Det taler imot betydningen av genetiske faktorer. Toegget tvilling % sannsynlighet 100 % 50 % 10 % Enegget tvilling % sannsynlighet 100 % 50 % 30 % 10 % 11

10 Forsøk med frivillige har vist at hvem som helst kan bli psykotisk. Selv de sterkeste av oss vil bryte sammen hvis vi for eksempel blir fullstendig isolert fra kontakt med andre uten noen form for sanse- inntrykk over en viss periode. Under ekstreme påkjenninger, som for eksempel i en krig, kan alle bli rammet av en psykose. Om dette også er tilfellet for schizofreni, vet vi ikke helt sikkert. Hva det er ved schizofreni som arves, er uklart. Det er ikke selve sykdommen, men kanskje et anlegg for å utvikle denne typen lidelse. Opp gjennom årene har man lett etter andre biologiske faktorer. Man har lett etter bakterier, enzymer og allergifremkallende stoffer, uten at dette har ført til målet. Virus, særlig influensa under svangerskap og de første månedene i nyfødtperioden, har blitt undersøkt som årsak. Man har imidlertid ikke funnet noe av avgjørende betydning knyttet til disse forholdene. Ny forskning knytter seg til kostholdsundersøkelser, og for tiden er det flere miljøer som forsker på bruk av flerumettede fettsyrer. Bakterier Enzymer Virus DNA Fettsyrer Miljømessige faktorer Flere teorier om psykologiske år- saker til schizofreni er blitt frem- satt gjennom årene. Vi skal rede- gjøre for en del av de mest kjente: Sosialantropologen Gregory Bateson har presentert den kjente dobbeltbindinghypotesen til for- klaring av schizofren atferd. Bateson stilte seg spørsmålet: Hvordan har den schizofrene lært seg å kommunisere slik han gjør? Hypotesen var at barnet hadde blitt utsatt for motstridende og uforenlige budskap gjennom lengre tid, og da det ble stilt overfor meningsløse krav og spørsmål det var umulig å svare på, lærte det seg å svare på en tåkeaktig og forvirret måte. Klassisk er eksempelet om gutten som fikk to slips av sin mor til jul. Han tok på seg det ene og ble møtt med kommentaren: Jaså, du likte ikke det andre? Hvilket skulle illustrere at samme hva han gjorde, ble det feil. Imidlertid har Batesons kommunikasjonsteori blitt møtt med kritikk av fagfolk. Flere og flere har blitt slått av at det er en stor grad av denne typen kommunikasjon i de fleste familier, uten at medlemmene utvikler schizofreni av den grunn. Bateson og medarbeiderne undersøkte ikke hvordan det forholdt seg i familier uten schizofreni. 12

11 Den amerikanske psykiateren Theodore Lidz med medarbeidere mener at personer med schizofreni kommer fra familier med store vansker og uklare generasjons- grenser. Den engelske psykiateren Ronald D. Laing så på schizofren atferd som en mellommenneskelig strategi som personer må bruke for å overleve i et kaotisk miljø. Bateson, Lidz og Laing har ikke i sine studier kontrollert om det er en genetisk faktor som er grunn til sykdommen. Det var etter disse studiene ikke mulig å si om familiemønsteret og familie- kommunikasjonen var årsak til schizofreni. Dette betyr imidlertid ikke at familien er uten betydning for sykdomsforløp og prognose. For eksempel har den engelske psykiateren Julian Leff med medarbeidere vist hvor uheldig et sterkt kritisk og/eller overinvolverende miljø virker på behandlingsresul- tater. Den samme gruppen har òg vist at et slikt miljø kan være med på å utløse sykdommen. Traumatiske opplevelser, særlig i tidlig barndom øker risikoen for å utvikle psykose. Utløsende faktorer En psykotisk episode utløses av stress. Vi er alle forskjellige og rea- gerer ulikt på forskjellige hendelser. Noen tåler mer enn andre. Noen er mer nervøse, men kan, når det virkelig røyner på, være de som er sterkest og som tåler mest. Vi snakker om opplevd stress. De på- kjenningene vi opplever gjennom livet, synes å spille en rolle når det gjelder å utløse psykotiske episoder. Disse påkjenningene er logisk nok større i tidlig voksenliv akkurat når sykdommen vanligvis starter. Press under studier, det å flytte hjemmefra, avtjening av verneplikt, det første ansettelsesforholdet, arbeidsledighet, utviklingen av nære forhold og det å bli uavhengig, kan oppleves som stressende for unge mennesker. Dersom dette stresset overstiger det som det unge menneskets psykologiske mestrings- apparat tåler, kan det utløse en psykosetilstand. Vi snakker da gjerne om at vi har en underlig- gende sårbarhet eller predisposi- sjon, slik at dette stresset kan være nok til å utløse sykdom. Hos noen utvikler sykdommen seg svært gradvis, mens hos andre kommer den mer brått på. Det er imidlertid slik ved alvorlige psykiske lidelser, som for de alvorlige fysiske lidel- sene, at de utvikler seg i stadier. Vi kan inndele alle sykdommer, både fysiske og psykiske, i fire sta- dier, hvor stadium 1 er det letteste, mens stadium 4 er det alvorligste. Men, nesten alle som utvikler en psykoselidelse, opplever angst eller depresjon i flere år før det psykiske sammenbruddet som en psykose jo er Faser Utviklingsfaser ved alvorlige fysiske og psykiske lidelser 13

12 Stress/sårbarhetsmodellen De fleste er nå enige om at schizo- freni har en sammensatt årsak med både biologiske og psykolo- giske årsaksforhold. Det man nå ofte sier, er at pasienten har en medfødt sårbarhet for å utvikle psykose, og at dette kan bli utløst dersom pasientens individuelle stressterskel er nådd. Ulike personer har ulik stresstoleranse og reagerer ulikt på de forskjellige påkjenningene en møter i livet. Det vi ønsker under behandlingen og i rehabiliteringen, er å identifisere pasientens sårbarhet overfor ulike former for stress, og å for- søke å gi pasienter beskyttelse mot dette. Forvirring Ulik sårbarhet Stress Psykosegrense Stress kan være både fysisk og psykisk betinget. Det kan for eksempel utløses på grunn av press i skolesituasjon, skilsmisse, flytting eller langvarig slitasje. Beskyttelses- faktorene kan være enten fysiske, psykiske eller sosiale. Biologisk Psykologisk Sårbarhet Stress/sårbarhetsmodellen *Høy EE-familie Stress Krav Stoff/ alkohol Fysiske beskyttelsesfaktorer kan være medisiner, sunt kosthold, redusert rusbruk. Psykologiske kan være støtte, psykoterapi osv., mens sosiale beskyttelsesfaktorer kan være nettverk, bolig osv. Medisinbruk Kunnskap Veiledning Praktisk hjelp Beskyttelsesfaktorer Medisiner Sosial støtte Ferdigheter Minsker/fjerner Symptomer Støtte Kommunikasjon Problemløsning * EE = Expressed Emotions (uttrykte negative følelser)

13 14

14 Når en person blir rammet av psykose, har det som regel i forkant av selve psykosen, eller det alvor- lige psykologiske sammenbruddet, vært en lengre periode med mer vanlige og moderate tegn på at den det gjelder, ikke har det godt. Nesten alle som utvikler en schizofrenilidelse, har gått i lengre tid med angst og depresjon før psykosen inntrer. Vi kaller denne tiden prodromalfasen (varsel- fasen). Prodrom betyr forvarsel. Noen kan trekke seg inn i seg selv, isolere seg, og gradvis miste kon- takten med omverdenen. Varsel- fasen vil bli nærmere beskrevet i et senere kapittel. Tre ulike sykdomsforløp etter psykoseutbrudd Premorbid fase (ikke-sykdomsfase) Prodromal fase (varselfase) Psykotisk fase (forvirringsfase) Tilbakefall Kronisk fase Redusert funksjon Psykosegrense Psykosestart (episodestart) Innle ggelse Tilb a kefall Forløp 1 Forløp 2 Sykdomssta rt Forløp 3 0 Alder 15 år 17 år 20 år Remisjon/bedring 30 år Fase Behandlingen når det gjelder schizofreni, går blant annet ut på å identifisere stressfaktorer og forsøke å redusere disse. Enkelte stressfaktorer har vi ikke herre- dømme over, som sykdom, død osv., mens andre stressfaktorer kan vi forutse og forsøke å redusere så godt vi kan. Skal for eksempel en person flytte, kan man hjelpe til å gjøre denne overgangen så myk og gunstig som mulig ved å bruke tid, hjelp og støtte. Beskyttelsesfaktorer kan som nevnt være støtte, samtaler osv., men det kan også være å lære pasienten nye mestringsstrategier, gjennom sosial ferdighetstrening eller å gi pasienten kunnskap om hans/ hennes egen sykdom og situasjon gjennom kunnskapsformidlende (psykoedukative) tiltak. Stressfaktor Stressfaktor 15

15 Konklusjon Man er gått bort fra enten/eller -tenkningen når det gjelder biologi og miljø. De fleste fagfolk hevder at det er en sammensatt årsak til schizofreni. og at stressperioden eller rusmiddelet utløste den, ikke at det var stresset som skapte syk- dommen. Sammensatt årsak Man tror at det er en arvelig disposisjon som gjør et individ mottakelig og sårbar overfor uheldige psykiske og miljømessige påvirkninger, og som medvirker til at det utvikles sykdom. Imidlertid legger fagfolk ulik vekt på de forskjellige faktorene når det gjelder årsak til schizofreni. Hos enkelte kommer symptomene snikende uten at man kan peke på utløsende faktorer. Personen trekker seg for eksem- pel bare mer og mer inn i seg selv, isolerer seg og mister kon- takt med omverdenen. Hos andre kan det klart pekes på utløsende faktorer. Dette kan være en barnefødsel, en eksamen eller en flytting. Militærtjenesten kan være en slik utløsende faktor. Psykoser kan også bli utløst av narkotiske stoffer. Vi tror da at personen var disponert for å få lidelsen, Om personen kunne klart seg gjennom livet hvis stressfaktoren der og da hadde vært unngått, vet vi ennå for lite om til å uttale oss om. Det er imidlertid den tanken som ligger bak ideen om tidlig intervensjon dvs. at man kan forebygge sykdomsutvikling ved å komme tidlig til. 16

16 BESØK En grønnsak? En vakker grønnsak, borte fra denne verden, likevel så intenst i den. - Liket! Forsiktig! Liket hører kanskje hva du sier. Min venn holder meg på skulderen. Han er sterk, men kjemper mot tårene. Mange har falt, og tårene, smertefulle, har fulgt dem ut av avdelingen, etter å ha sett grønnsaken ubevegelig, tynn og taus. - Gratulerer med 22 år, sier min venn, jeg har med den nye Stones til deg. Han tenker vel noen år tilbake, den gang grønnsaken danset hemningsløst til Stones-rytmer, med øl på bordet og en kvinne i armen. - Du må snakke, sier han, bare gi meg et tegn med hånden. Jeg er urørlig. Han slipper til slutt min hånd, men vet ikke at jeg i samme øyeblikk er ved å slippe alt jeg tror på. Farvel, tenker jeg, og legger til i mitt stille sinn: Gud vet nok hva han gjør, men han burde ha veldig god grunn til å skille to bestevenner på denne måten. Fra boken ENGLEHIERAKIET Esben B-J Jaer Hertervig Forlag Om kvelden kom min mor på besøk. Til lykke, sier hun. Hun har med en pysj i gave til meg. En pysj, en pysj! Skal lille babyen få seg en pysj! Hva pokker skal jeg med en søt liten pysj! Hennes venn drømmer om å fylle meg med alkohol. Han lurer på om jeg da ville våkne opp. En artig idé, tenker jeg. De skulle ha gitt meg alkohol intravenøst eller kanskje litt heroin, da ville jeg nok blitt meg selv igjen! 17

17 18

18 Innenfra Tenk deg at du er en ung, følsom mann eller kvinne. Plutselig eller langsomt opplever du at din personlige verden begynner å slå sprekker. Du opplever omgivelsene som truende. Du synes at folk begynner å snakke og le og signalisere bak din rygg. Eller enda verre du tror at de slår seg sammen mot deg, med planer om å forgifte eller drepe deg. Tankene dine går i stå, du klarer bare å konsentrere deg i korte perioder om gangen. Du begynner å tro at de andre kan lese tankene dine, og at disse blir kringkastet, slik at alle nå kjenner dine innerste hemmeligheter. Hjernen din er invadert av fremmede krefter som forsøker å kontrollere deg. Du hører skremmende, rare stemmer som snakker i hodet ditt eller i luften rundt deg. De andre sier uhyggelige ting. De andre kommenterer ting du gjør, og kommanderer deg til å gjøre ting du aldri har gjort før. Du begynner å føle deg helt uvirkelig, og bruker timevis i speilet for å se om du eksisterer, eller om du forandrer deg. Du oversvømmes av sinte, vold- somme, skremmende følelser. Du mister kontrollen over din atferd og oppførsel slik at omgivelsene snur seg mot deg. Du klarer ikke konsentrere deg om mer enn én ting om gangen. Utenfra Fra utsiden kan det beskrives slik: Ved akutt sykdomsstart kan utviklingen skje over dager eller uker. Den kan komme etter et følelses- messig sjokk, en påkjenning som fysisk sykdom, dødsfall, barnefødsel eller flytting hjemmefra for eksempel for å gå på skole. Personen opplever sterk angst med en følelse av å gå i stykker. Eller sykdomsstarten kan være så langsom og gradvis at familien ikke merker det engang. Andre som ikke har daglig kontakt med personen, ser gjerne endringen i form av at personen får færre interesser, trekker seg tilbake fra omverdenen, blir mer nølende og mindre effektiv. Den personlige hygienen svekkes. En som før var sky og sjenert, kan bli provoserende og freidig. En annen kan bli mer rastløs, usikker, spørrende. Han mistolker lett situasjoner og reagerer uventet mistenksomt. Hos noen personer merkes en økende usikkerhet, engstelse som grenser opp til katastrofe- angst, følelse av at noe forferdelig holder på å skje, redsel for verdens undergang. Noen søker tilflukt i alkohol, i stort tobakksforbruk eller stoffmisbruk, spesielt hasj. Personen klarer ikke å ha oppmerksom- heten mot mer enn én ting om gangen. Han mister gjerne evnen til å småprate, og kontakten blir forandret. 19

19 Varselfasen ved schizofreni Interessen for varselfasen ved schizofreni prodromalfasen økte sterkt fra begynnelsen av tallet. Dette skyldes de mulighetene for forebygging som kan ligge i å oppdage og behandle tilstanden før selve psykosen bryter ut, og mulighetene for å forstå både schizofreni og mennesker med schizofreni på en dypere måte. De tidlige og særpregede forand- ringene i den grunnleggende opp- levelsen av seg selv som mange opplever i lang tid før psykosen bryter ut, kan nemlig i vesentlig grad utdype forståelsen av både varselfasen og selve schizofrenien. Noen ordforklaringer Et prodrom er samlebetegnelsen på hele forvarselfasen som det enkelte individ kan oppleve. Denne fasen inneholder ett eller flere prodromal- symptomer eller varselsymptomer. I den videre fremstillingen er ordet varselfase foretrukket. Subjektivitet er er betegnelsen på en svært grunnleggende del av vår bevissthet, som får mennesket til å føle seg som seg selv eller et jeg, og som gir oss den umiddel- bare følelse av å eie alle våre opp- levelser. Negative psykosesymptomer er symptomer som utgjør en svekkelse eller totalt bortfall av normale mentale funksjoner (for eksempel alvorlig svekket viljesliv, språk eller følelsesuttrykk). God forebygging bygger på god forståelse Over hele verden utvides nå den forebyggende innsatsen fra tidlig psykosefase til varselfase. Man snakker om at-risk mental state (risikotilstand). Også aldersgrup- pen der den forebyggende innsat- sen skal gjøres, forskyves fra voksen- til ungdomsfeltet. Å oppdage varselfasen er imidlertid forbundet med store utfordringer, både vitenskapelig, praktisk og etisk. Det er derfor av stor interesse å finne ut hva dypere kunnskap om varslene, særlig de subjektive sidene, kan bidra med i forebygging. Dersom schizofreni skal oppdages vesentlig tidligere, må vi forstå symptom- enes egentlige kjerne bedre. Schizofreni fremstår fortsatt langt på vei som en gåte, også for fag- folk, og jakten på ekte varselsymp- tomer har ikke vært styrt av en omforent forståelse av lidelsen. Mange forskningsmiljøer synes å se varselsymptomer som en mild eller lett grad av psykose, der de fleste fenomenene egentlig bare er en del av psykosen. Det er imidlertid slik at fasen også rommer ganske karakteristiske subjektive fenomener som ikke uten videre tilhører eller likner de vanlige psykosefenomenene. Er begynnelsen så viktig? Prodromos er gresk og betyr forløper. Noe forventes med andre ord å komme etterpå i denne sammenhengen selve schizofrenien. Begrepet prodrom innebærer der- for en forutsigelse som det forelø- pig ikke finnes kunnskapsmessig grunnlag for. Vi kjenner fortsatt ikke tilstrekkelig sikre eller typiske varselsymptomer. Det virker uten videre logisk at de aller tidligste tegnene på psykiske lidelser kan avspeile kjerneforandringer, som på sin side kanskje bærer viktigere informasjon om sykdommens årsaker og mekanismer enn tegn som kommer senere. Videre er pasientens selvinnsikt, og derfor ønske om hjelp og evne til medvirkning i behandlingen, best før psykosen bryter ut. Derfor er startfasen et usedvanlig godt utgangspunkt for å etablere tillit og kontakt mellom pasient og behandler. Et subjektivt fokus er dessuten i tråd med hemmeligheden i al hjælpekunst, ifølge Kierkegaard, å alltid starte der den andre befinner seg i opplevelsen. Hvor lenge varer en varselfase? Varigheten av varselfasen har en ekstrem spredning, fra dager til mer enn 10 år. Dette er i seg selv et tegn på at fasens innhold og lengde bestemmes av en rekke komplekse individuelle forhold. Gjennomsnittsverdier er derfor av liten betydning, men angis til mellom ett og fem år. Fasen varer fra den første tydelige og vedvar- ende forandringen i opplevelse eller atferd til det første varige psykosesymptomet viser seg. 20

20 Ulik forståelse av varselfaser Det skilles til en viss grad mellom såkalt tidlige og sene typer varsel- faser, avhengig av nærheten i tid til selve psykoseutbruddet. Europeiske forskere har mest beskrevet og utforsket de tidlige typene, med varselsymptomer som ikke likner åpenbart på de vanlige psykosefenomenene. Dette er hovedsakelig selvopplevde subjektive forstyrrelser. Amerikanske, australske og britiske forsknings- miljøer har etablert og benyttet de sene typene av varselfase, med symptomer som oftest har åpenbar likhet med de vanlige psykosesymptomene (tabell 1). Avspeiler diagnosekriteriene det mest sentrale i sykdommen? Fremstående forskere erkjente allerede tidlig på 1900-tallet at schizofreni forstyrrer de virkelig grunnleggende elementene i den menneskelige identitetsopplevelse og bevissthet. Dette konstateres også i de innledende kommentarene om schizofreni i begge de to store diagnosesystemene vi har i dag. Diagnosesystemene definerer likevel schizofreni ved et sett grov- maskede ytre kjennetegn: hallusi- natorisk atferd, vrangforestillinger, atferdsog språkavvik samt såkalt negative symptomer. Denne uoverensstemmelsen mellom på den ene siden de gjeldende diagnosekriteriene og på den andre de endrede menneskelige grunntrekkene som er schizofreniens kjerne, er en stor utfordring for fagfeltet i dag. Det subjektive ved schizofreni Brukerperspektiv, livshistorier (narrativer) og opplevelser får økende oppmerksomhet i psykisk helsevern. Helsemyndighetene uttaler at den dårligst utnyttede kilden til kunnskap i helsevesenet er pasienten. Tidsånden er derfor den beste for å gi fornyet oppmerksomhet til de subjektive sidene ved schizofreni. Det må imidlertid understrekes at dette subjektive ikke er noe trivielt og lett synlig Tabell 1. Tre sett av varselsymptomer fra den anglo-amerikanske tradisjonen. Brukes bl.a. i skjemaene CAARMS og SIPS/SOPS. Kortvarig, forbigående psykose Svake, avblekede psykosesymptomer Stabile trekk pluss aktuell tilstand Def.: Vanlige psykotiske symptomer, men kortvarige: I CAARMS: <1 uke I SIPS: <1 time daglig, færre enn halvparten av dagene i 1 md. Def.: Psykoseliknende symptomer, svakere enn kravet for psykose, dvs. mer flyktige, uklare, glimtvise, bleke, ikke så sterkt fastholdt Trekk: Psykotisk lidelse hos nær slektning eller schizotyp lidelse hos pasienten OG Aktuell tilstand: Funksjonsfall ( 30 poeng fall på GAF) Gradering i PANSS: Gradering i PANSS: Se definisjoner av: 4 på hallusinasjon eller 2 3 på hallusinasjon Uspesifisert vrangforestilling 3 på vrangforestilling psykose (ICD-10) 5 på desorganisering 3 4 på desorganisering Schizotyp lidelse (ICD-10) Gradering i SOPS/SIPS: Gradering i SOPS/SIPS: GAFskalaens 6 på én av P1 P5 3 5 på én av P1 P5 ankerpunkter CAARMS = comprehensive assessment of at-risk mental states; SIPS = structured interview for prodromal symptoms; SOPS = scale of prodromal symptoms; PANSS = the positive and negative syndrome scale for schizophrenia; P1 P5 = symptom nr. 1 til 5 på positiv subskala i PANSS

21 21

22 22 eller tilgjengelig det dreier seg ikke om en alminnelig medfølende holdning til pasientene. Læren om de dypeste byggesteinene i det subjektive (= subjektivitet) handler om svært vanskelig tilgjengelige, ofte helt utilgjengelige (tause), forutsetninger for det å føle seg som et alminnelig og harmonisk menneske. Varselfasens innhold er fortsatt uavklart Fordi schizofreni ikke har sikre målbare biologiske avvik, er det den enkeltes opplevelser og atferd som avgjør diagnosen. Store deler av amerikansk og britisk psykiatri- tradisjon legger vekt på de synlige atferdsendringene, og varselfasen forstås som en gruppe milde vari- anter av vanlige psykosesympto- mer. Den europeiske psykiatritradisjonen vektlegger de indre opplevelsesendringene sterkere. Det er med andre ord ikke enighet om hva som egentlig er varselsymptomer, og definisjonene er derfor nokså forskjellige. Om å være seg selv og å miste seg selv 100 år før Selv-psykologien ble grunnlagt, skrev den danske filosofen Søren Kierkegaard at den største trussel et menneske kan oppleve er det å miste seg selv, og han forklarte det menneskelige selvet som et forhold som for- holder seg til seg selv. I dag kaller fagmiljøene dette for selvbevisst- het, kjernen i mennesket, det å kunne forholde seg bevisst til egen eksistens. Kunnskap om vårt selv og vår måte å forholde oss til dette selvet på, er derfor nødvendig hvis vi vil forstå, og ikke bare beskrive, schizofreni og varslene. Subjektivitet det all naturlig menneskelig opplevelse bygger på Forståelse av psykotisk bevissthet har naturligvis sammenheng med forståelsen av menneskelig bevisst- het generelt. Det såkalte bevissthetsproblemet hvordan kan rene fysisk-kjemiske hjerneprosesser gi opphav til ren psykisk, abstrakt bevissthet? utgjør fortsatt en av de helt store gåtene for vitenskapen. Bevissthetsforskningen har, gjen- nom samarbeid mellom en rekke vitenskaper, etter mange år igjen satt subjektivitet på dagsordenen og erkjenner at subjektivitet må være en del av en tilfredsstillende teori om hvordan vi skal forstå vår bevissthet og vårt selv. Hva er subjektivitet, og hvor kommer den fra? Svært forenklet sagt bygges subjektiviteten opp gjennom vår normale, livslange, kontinuerlige samhandling med omverdenen. Menneskets kropp og psyke blir ved dette gradvis mettet og gjennomvevd med selvhet, noe som gir mennesket følelsen av å ha en kjerne, av å være seg selv, å føle seg fysisk og mentalt til stede og oppleve at man eier sine egne opp- levelser, kort sagt det å føle seg levende og alminnelig. Alle normale opplevelser består derfor av to helt sammensmeltede komponenter: 1. Et tema/innhold: For eksempel en aktuell tanke eller følelse. 2. En form/måte: Det at den aktuelle tanken eller følelsen umiddelbart og automatisk oppleves å være min. Opplevelsen av normal/intakt sub- jektivitet er en taus og innebygd selvfølgelighet vi ikke trenger å forholde oss bevisst til. Dersom subjektiviteten blir svekket eller deformert, kan en av konsekven- sene for eksempel være å oppleve at man mister seg selv. Europeisk forskningskultur Europeisk (kontinental) psykiatri har vært knyttet til en mer enn hundreårig filosofisk tradisjon. Dette har skapt en forskningskultur som har vært sterkt opptatt av helt grunnleggende sider ved menneskets bevissthet og opplev- elser, som igjen har vært en forut- setning for å forstå hvordan man kan oppdage tidlige symptomer ved psykiske lidelser, også i varsel- fasen til psykose. Slike dybdestu- dier av varsler har avdekket sær- egne underliggende forandringer i selvopplevelse og subjektivitet. Blant annet utga den tyske psykiateren og filosofen Jaspers i 1913 de første systematiske beskrivelsene av subjektive endringer ved schizofreni i læreboka Allgemeine Psychopathologie, som senere er revidert en rekke ganger. To andre psykiatere supplerte og videre- utviklet Jaspers detaljerte beskrivelser.

23 Tabell 2. Begrepene common sense og vital contact, med tilhørende eksempler på opplevelser Svekket automatisk forståelse av selvfølgeligheter (Loss of common sense) (Blankenburg, 1971) Svekket vital kontakt/ vitalitet (Loss of vital contact with reality) (Minkowski, 1927) Pasientsitater Det har skjedd noe som gjør at jeg ikke skjønner noen ting. Jeg vet ikke lenger hva en samtale er. Tilværelsen er snudd på hodet, ingenting stemmer. Dette dreier seg ikke om kunnskap, det kom- mer før kunnskap, det jeg har mistet er så alminnelig at ethvert barn har det. Jeg vet ikke lenger hva de mest selvsagte ting er. Pasientsitater Jeg eksisterer nesten ikke. Tenkningen og tankene mine er ødelagt. Jeg føler meg død. Jeg er ikke sikker på om jeg finnes. Jeg kan ikke lenger lese andre. Folk er alltid et mysterium for meg. Alt er blitt til ingenting. Tyskeren Blankenburg er særlig kjent for begrepet common sense og franskmannen Minkowski for begrepet vital contact with reality (tabell 2). Begge disse begrepene refererer til sentrale grunnstrukturer i menneskelig selvopplevelse. Dybdestudier av varselfasen Det er de siste 50 årene ikke fore- tatt systematiske dybdestudier av varsler. En norsk avhandling fra 2000 undersøkte imidlertid varselfasen inngående, og hovedfunnene finnes i tabellen nedenfor (tabell 3). De to kjernedimensjonene som her ble foreslått, beskriver nettopp den grunnleggende forstyrrelsen i subjektiviteten. Tabell 3. Hovedgrupper av forvarselsymptomer innen opplevelse og atferd, fra en nyere norsk dybdestudie (Møller og Husby, 2000) Opplevelsesmessige varselsymptomer Fundamental forstyrrelse av selvopplevelsen (kjernedimensjoner) Ekstrem opptatthet av, og tilbaketrekning til, nye ideer/temaer (kjernedimensjoner) Uspesifikke nevroseliknende forstyrrelser Formelle tenkningsforstyrrelser Avblekede psykoseliknende forstyrrelser Forstyrret opplevelse av mental/indre kontroll Sanseforstyrrelse i enkeltmodaliteter Sekundære, bevisste mestringsforsøk (for å lindre, tåle, mestre de primære opplevelsene) Atferdsmessige varseltegn Full (eller svært alvorlig) svikt i skole, studier eller arbeid Markert og varig observerbart skifte av interesser Markert og varig sosial passivitet, tilbaketrekning eller isolasjon, ev. ekstrem sosial unngåelse Markert og varig forandring i generell (global) atferd eller fremtoning 23

24 Schizofreni som selvforstyrrelse En tysk forskergruppe, ledet av Gross, videreførte arven fra Jaspers og lanserte begrepet basissymp- tomer som er samlet i en egen skala, og er et hovedverktøy for tysk schizofreniforskning. Den danske psykiateren Parnas startet en sam- ordning av denne skalaen med filosofisk kunnskap og forståelse av subjektivitet, og har i samarbeid med andre siden midten av tallet publisert et bredt grunnlag for å forstå schizofreni som en selvforstyrrelse. Denne subjektive siden ved schizofreni ble i 2005 systematisert i en ny sjekkliste: Examination of Anomalous Self- Experiences (EASE, se tabell 4). Dette er en liste av symptomer til bruk ved undersøkelse av alvorlige opplevelsesmessige fordreininger, hentet fra pasienter med schizo- freni og liknende lidelser, med en sterk beskrivende og diagnostisk relevans for denne gruppen. Den inneholder både omtale av vesent- lige sider ved samtaler og intervju- er om varselsymptomer og detal- jerte beskrivelser av en rekke vari- anter av deformerte selvopp- levelser (selvforstyrrelser) som altså forekommer hyppig blant annet i varselfasen. Tabell 4 er en forenklet beskrivelse av de fem hovedområdene i EASE. Tabell 4. EASE-manualens fem grupper av selvopplevelse. Normal selvopplevelse er definert, og forstyrret selvopplevelse eksemplifisert ved pasientsitater. 1 Domene 1: Tenkning og bevissthetsstrøm (Cognition and stream of consciousness) Definisjon: En normal følelse av bevisstheten som en sammenhengende, jevn og uhindret strøm over tid av tanker, følelser osv., som opp- leves å finne sted i én person, og føles tilgjengelig umiddelbart og direkte, på en abstrakt (ikke- romlig) måte. Dette området omfatter en del tilsynelatende velkjente tankeforstyrrelser (f.eks. ambivalens), men EASE beskriver forstyrrelsene i betydelig detalj for å skille dem fra vanlige nevrotiske symptomer. Pasientsitater Valg er nesten umulig, jeg må vurdere alle ting fra alle mulige vinkler. Når jeg tenker en tanke, kom- mer det straks en mot-tanke på den andre siden av hjernen. Meningsløse akutte tanker kan plutselig bryte seg inn i det jeg tenker på. Er det jeg som ser på bildet, eller bildet som ser på meg? Denne dype sorgen er uforståelig, for det er som om det ikke er min sorg. Jeg liksom betrakter min egen sansing, lever den ikke direkte. Det tenkes i meg. Tankene liksom presser på skallen fra innsiden. Tankene føles innkapslet. 2 Domene 2: Selvopplevelse og primær tilstedeværelse (Self-awareness and presence) Definisjon: En normal følelse av eksistens som innebærer en automatisk følelse av å være fullt og helt til stede i seg selv (kropp og psyke), og samtidig i verden, som to uatskillelige momen- ter, gjensidig avhengige og innvevd i hverandre. Tanker, sansninger, følelser, smerter osv. blir oss umiddelbart og direkte bevisst, som våre egne symptomer. Pasientsitater Det er som om det ikke er jeg som gjør ting. Megpersonen er borte. Noe har revet personligheten ut av meg. Noe inni meg har blitt umenneskelig. Jeg har mistet hele meg. Det er som om jeg har sluttet å eksistere. Jeg har ingen indre kjerne. Jeg betrakter hele tiden min egen opplevelse. Verden rundt meg er bare en illusjon. Jeg føler meg ikke virkelig til stede. Jeg må hele tiden analysere hvor jeg skal være. En spøkelsesaktig følelse av å være fra en annen planet, som et ubevegelig vakuum. Jeget mitt har flyttet noen centimeter bakover. 24

25 3 4 Domene 3: Kroppslige opplevelser/kropps- bevissthet (Bodily experience/bodily awareness) Definisjon: En normal følelse av full enhet og sammenheng mellom kropp og psyke, et normalt samspill mellom kroppen som ikke-romlig subjekt, levd innenfra, og kroppen som et romlig fysisk objekt. Med andre ord våre kroppslige opplevelser og kroppsbevissthet er verken knyttet til et rent objekt eller et rent subjekt, den er begge deler på samme tid. Domene 4: Avgrensning (og avspaltning/ forskyvning) (Demarcation and transitivism) Definisjon: En normal følelse av at grensen mellom en selv og verden er intakt og ugjennomtrengelig. Transitivisme refererer til en fordreid opplevelse av avspaltning og forskyvning av en del av personligheten over på en annen person. I en slik tilstand vil en hvilken som helst opplevelse kjennes som om den oppleves av den andre personen samtidig. (Dette domenet over- lapper Selvbevissthet og tilstedeværelse (domene 2), men er etablert som eget domene på grunn av symptomenes sterkt spesielle fremtoning.) Pasientsitater Ansiktet mitt virker hekseaktig, så jeg liker ikke å se meg selv i speilet, er redd jeg skal få se et satanisk smil. Musklene på halsen min ser merkelig frem- tredende ut. Det kjennes som om venstre og høyre underarm har byttet plass, og de føles ikke som mine. Det er som om kroppen min ikke henger sammen, at hodet bare er festet til resten. Det føles alltid som om det er en liten mann i hodet mitt, som styrer denne store roboten. Den synlige delen av meg henger ikke sammen med alt det psykiske. Pasientsitater I samtaler føles det som om jeg og de andre blandes sammen, og jeg skjønner ikke hvilke tanker eller følelser som kommer fra hvem. Når jeg ser meg i et speil, er jeg usikker på hvem som er hvem. Jeg kan ikke stå for nært andre, eller bli tatt på, for det føles som jeg forsvinner eller slutter å eksistere. Jeg føler meg veldig utsatt, i en slags ekkel, passiv stilling, nesten prisgitt verden, på en måte som er umulig å uttrykke. Jeg grubler masse på hvilken mekanisme som skiller meg fra verden. Pasientsitater 5 Domene 5: Eksistensiell reorientering Definisjon av endring: En grunnleggende følelse av forandring i ens generelle ikke-fysiske verdensanskuelse og/eller hierarki av verdier, livsmål og interesser. Det er i dette domenet at den fordreide selvbevisstheten (domene 2) kommer til uttrykk eksistensielt og i atferd. I et selskap virket det som om alt kom fra meg, og alt var avhengig av meg. Nye ideer om overnaturlige mentale fenomener tok gradvis over hele min tenk- ning og mitt liv. Måtte definere og analysere alt jeg tenkte på. Måtte ha nye begreper på verden og menneskelig eksistens. Jeg følte at jeg var den eneste ekte lege i hele verden, og at menneskehetens helse var avhengig av meg. En flytende følelse av at det bare er det jeg kan se som eksisterer, men nesten umiddelbart skjønner jeg at det er nonsens. Jeg lurer ofte på om verden virkelig finnes. 25

26 Kommentarer til tabellen Pasientsitatene i tabell 4 er ikke talemåter eller symbolsk tale i vanlig forstand, som ved livet er en reise. Opplevelsen som skal symboliseres, (livet) og symbolet (reise) er ved selvforstyrrelser ikke så atskilte og uav- hengige som ellers. I dette eksempelet kunne en person med alvorlige selvforstyrrelser med reise mene en konkret fysisk opplevelse av bevegelse og forflytning. Liknende endringer kan forekomme også ved andre psykiske lidelser, men da vanligvis episodisk, og bl.a. derfor sjelden i seg selv knyttet til vedvarende og alvorlig funksjonsfall. Konklusjon Å arbeide klinisk med disse feno- menene byr på utfordringer, særlig på grunn av deres forankring i dype, tause og vanskelig tilgjenge- lige lag av bevisstheten. Dette sær- trekket gir ofte forvarselsymptom- ene en noe flytende, flyktig og skiftende opplevelsesmessig karak- ter, som i sterk grad kan gjøre pa- sientenes verbale formidling av endringene vanskelig. Å få frem slike opplevelser i samtale med pasienter krever derfor en del kunnskap, erfaring og tid. Lukkede ja-og-nei-spørsmål fører sjelden frem. Disse fenomenenes litt usta- bile karakter kan medføre en utfordring når de skal undersøkes: Forekommer fenomenet, eller ikke som illustrert her: Jeg får igjen og igjen denne flytende følelsen av at det bare er det jeg kan se som eksisterer (= solipsisme) men nesten umiddelbart skjønner jeg at det er nonsens. På den andre siden er det en stor fordel at disse subjektive prodro- malsymptomene er så direkte for- ankret i pasientenes selvopplevelse. Det betyr at selvperspektivet på schizofreni lettere kan understøtte selvforståelse og innsikt, og gjennom det lette behandling. Nyere forskning vedrørende selvforstyrrelser Det er økende forskningsmessig belegg for at selvforstyrrelser har en særlig høy forekomst ved schizo- freni og liknende lidelser. Disse karakteristiske subjektive fenome- nene er i flere nyere studier vist å kunne skille nokså godt mellom schizofreni og andre psykoselidel- ser, som for eksempel bipolare psykoser. Dette er undersøkt og vist både i tidlige og langtkomne faser av psykoselidelser. En kart- legging av selvforstyrrelser kan derfor være et verdifullt tillegg til standard utredning ved førstegangspsykoser. Selvforstyrrelser er også vist å ha klar sammenheng med depresjon og selvmordstanker ved schizofreni. Det kan derfor være hensiktsmes- sig å undersøke selvforstyrrelser for å oppdage og forebygge selv- mord, som er en hyppig og alvor- lig komplikasjon ved schizofreni. Selvforstyrrelser er i en ny australsk undersøkelse vist å kunne varsle utvikling av psykose hos mennes- ker som ennå ikke har utviklet lidelsen, det vil si at høye verdier av EASE totalskåre øker risikoen for at en utsatt pasient faktisk ut- vikler psykose. En mindre norsk pilotstudie fra 2009 viste det samme (13). Dermed kan trolig psykose- og selvmordsforebyggende tiltak settes inn med større treffsikker- het, dvs. i de rette tilfeller, hos risikoindivider. Endelig er de første rapporter om hvordan selvforstyrrelsesperspektivet kan benyttes i behandling, også nå publisert.

27 26

28 Symptomer ved schizofreni Kjernesymptomet Kjernesymptomet ved psykose kan beskrives som en gradvis mang- lende evne til å skille mellom en selv og omverdenen. Det psyko- logiske forsvaret bryter sammen; man blir usikker på hvem man er, og hva omgivelsene er. For å fungere normalt er alle mennesker avhengige av å være trygge på hvem man er. Under økende opplevd stress brytes det psykologiske forsvaret, eller det vi kaller de vanlige psykologiske mestringsmekanismene, ned. Dette kan illustreres slik det er vist i figuren: Meg Omgivelsene / dere IKKE- FORVIRRING Mine tanker. Jeg er meg. Lyder / Sanse- Klar grense inntrykk / Lukt KANSKJE FORVIRRING Mine tanker? Tanker eller stemmer? FORVIRRING (PSYKOSE) Hører andres stemmer som sine tanker. Utydelig grense Ler de av meg? Hører de mine tanker? Hva vil de meg? O P P L E V D S T R E S S Snakker de om meg? Utvisket grense Jan Olav Johannessen 27

29 Mer systematisk beskrivelse av symptomene Grunnsymptomet er altså en nedsatt evne til å skille mellom en selv og omgivelsene. Ut fra dette kan vi forstå de andre symptomene. Meg Omgivelsene?? 1. Tankeforstyrrelser Ved begynnelsen av den psykotiske perioden får personen en annerledes virkelighetsoppfatning og måte å tenke på som, for en stor del, endrer hans måte å forholde seg til omverdenen og til seg selv på. Denne nye måten er verken lært eller imitert den består av en spesiell struktur av tanke og språk som er tilgjengelig for mennesker, uansett kultur, tidsalder eller familiebakgrunn. Denne tenkningen dominerer hva fagfolk kaller primærprosesstenkning. Personen får usammen- hengende tale, og snakker gjerne på en måte som gjør at andre har vanskelig for å følge tankegangen. For oss kan det virke som om per- sonen har vanskelig for å holde seg til saken, og trekker inn uved- kommende ting. Tankegangen kan være langsom eller springende fra ett emne til et annet. Han kan også føle at andre blander seg inn, påvirker, stjeler eller putter inn tanker i hodet hans. Tankene kan òg stoppe opp. 2. Konsentrasjonsforstyrrelser Konsentrasjonsforstyrrelser er vanlig, blant annet på grunn av hallusinasjoner. Mange plages av manglende evne til å tåle avbrytelser i gjøremålene, til å kunne tenke på to ting på én gang, til å kunne gjøre ting innimellom. Dette er vanskeligheter det er viktig å ta hensyn til i dagliglivet og i arbeidssituasjoner. 3. Vrangforestillinger Vrangforestillinger er uriktige og gale forestillinger som personen holder fast på med overbevisning. Rare ideer om at personer eller organisasjoner forfølger, eller påvirker og vil ta kontroll over, personen, kan oppstå. Ofte føler han at andre kan lese hans tanker og innerste følelser. Det er helt nytteløst å forsøke å overbevise pasien- ten om at dette er feil. Vrangfore- stillingene kan ikke argumenteres vekk, men styrken i overbevis- ningen svinger med sykdommens gode og dårlige faser. 4. Mangel på sykdomsinnsikt Pasienten tror at han er frisk og ikke trenger behandling, selv om han innerst inne føler at noe er galt. Noen ganger er det slik at pasienten har delvis sykdomsinnsikt, samtidig som han tror fullt og fast på sine vrangforestillinger. Denne mangelen på sykdomsinnsikt er et stort problem, og oftest det vanskeligste å forholde seg til for familien og omgivelsene. At pasienten ikke selv skjønner at han er syk, gjør samarbeid og behandling svært vanskelig. 5. Hallusinasjoner, sansebedrag Sansebedrag kan ramme alle sansene. Pasienten ser eller hører ting som ikke er til stede. Han kan også føle berøring på kroppen eller kjenne lukter eller smaker som ikke er der. Oftest er det stemmer som kommenterer alt det pasienten gjør. Det kan også være flere stemmer som diskuterer. Dette er svært energikrevende for pasienten. 28

30 6. Endrede følelsesreaksjoner Følelseslivet kommer i ulage, slik at personen kan fnise og le av triste hendelser, eller tilsynelatende ikke reagere følelsesmessig i det hele tatt når vonde eller gledelige ting skjer. Han kan for eksempel bli sint over å bli invitert med på tur. Eller ansiktsuttrykket kan være helt fjernt, uten ytre tegn til følelsesmessige reaksjoner. Det kan virke som om pasienten ikke bryr seg om noen ting og er helt følelsesmessig avflatet. 7. Endrede stemninger Pasienten kan uten noen åpenbar grunn bli svært oppstemt og aktiv, ofte uten målrettet aktivitet. Likeledes kan pasienten få sinneutbrudd eller gå rundt med et vedvarende sinne. Pasienten kan, uten at ytre forhold endrer seg, bli sterkt deprimert med selvmords- tanker, eller bli fylt av en uforklar- lig angst- og katastrofefølelse. Han kan virke som om han er påvirket av stoff når han er helt edru. 8. Isolasjon Pasienten kan trekke seg tilbake fra kontakt med andre. Han kan isolere seg i en slik grad at han blir sengeliggende uten å gi kontakt. Pasienten liker ofte at andre er til stede, men synes at det blir vanskelig hvis kontakten blir for nær. Han blir lett overstimulert og har behov for å skjerme seg. Evnen til daglig småprat om hverdagslige emner er ofte redusert, slik at vanlig sosial omgang blir vanskelig. 9. Tap av tiltakslyst Personen mister ofte tiltakslysten helt. Det han før utførte med lett- het, blir uoverstigelig. Det er svært vanskelig å komme i gang med gjøremål, og påbegynte ting blir kanskje ikke fullført. Selv enkle avgjørelser klarer pasienten ikke å ta. Denne mangelen på energi og besluttsomhet er altså ikke latskap, men et utbredt sykdomssymptom. 10. Identitetsproblemer Den største prøven på egen identitet kommer i puberteten, når personen skal prøve ut sitt selvbilde i forhold til omverdenen. Spørsmål som: Hvem er jeg? Hvilken seksuell legning har jeg? er sentrale. I barndommens tre utviklingsfaser dannes Grunnleggende tillit Selvstendighet og egen vilje Identitet som gutt eller jente For å kunne mestre de senere utfordringene, må vi allerede tidlig ha fått med oss en grunnleggende tillit til hvem vi er, og hvem de andre er. I dette fellesskapet må vi ha evnen til å føle oss selvsten- dige og med egen vilje. Vi må også ha funnet frem til vår identi- tet som enten gutt eller jente. Mange av dem som senere utvikler en schizofreni, har bare delvis fått med seg disse fasene, slik at når de i puberteten møter indre spørsmål og omverdenens krav, opplever usikkerhet på om de er mann eller kvinne, og om de har sin egen vilje atskilt fra omverdenen eller ikke. De vil òg kunne oppleve mistillit til seg selv og omgivelsene. 29

31 Kognitive forstyrrelser ved schizofreni For en del pasienter med schizofreni får sykdommen et mer kronisk forløp med mer eller mindre vedvarende psykotiske symptomer, tilbaketrekking og utilstrekkelig sosial fungering. Hos disse pasientene er ofte kog- nitive dysfunksjoner, dvs. proble- mer med tenkning og tankefor- styrrelser, fremtredende symp- tomer. Alle med schizofreni er utsatt for å få reduserte kognitive ferdigheter hvis man sammen- likner dem med friske personer. Schizofreni blir derfor av mange betraktet som en kognitiv (tanke- messig) forstyrrelse. Veldig mange forskere mener at når en person med schizofreni får dårligere sosiale ferdigheter, skyldes det kognitive forhold. Det har ofte vært disku- tert hvorvidt disse forstyrrelsene er bivirkninger av medisiner pasienten får, eller om de skyldes sykdommen i seg selv. Nyere forskning har tatt hensyn til dette og konkluderer med at den kognitive svikten skyldes sykdommen, og at enkelte medisiner derimot kan bøte noe på dette. Disse kognitive forstyrrelsene kan man finne på flere områder i pasientens liv. Det viktigste er 1. Oppmerksomhet 2. Hukommelse 3. Utøvende funksjoner (handlinger) 1. Oppmerksomhet En forstyrret oppmerksomhet har i over 100 år blitt sett på som et tegn på schizofreni, selv om man har store problemer med å define- re og forklare hva denne oppmerk- somhetsforstyrrelsen består av. Nyere forskning finner at pasient- ene har mindre grad av årvåken- het, at de har større problemer med å dele oppmerksomheten mellom flere ulike temaer og det å holde på oppmerksomheten over tid. 2. Hukommelse Det er varierende forskningsresultater når det gjelder hvorvidt pasienter med schizofreni har pro- blemer med hukommelsen eller ikke. Det er klart at dersom man er psykotisk, deprimert og har problemer på mange andre felt, er både oppmerksomheten og hukommelsen nedsatt hos alle. 3. Utøvende funksjoner Utøvende funksjoner vil si det som gjør at pasienten kan planlegge, forberede og utføre handlinger, har en vesentlig betydning for en persons daglig fungering og for planlegging av livet generelt, og behandlingen. Det er et stort antall studier som har vist at pasienter med aktiv Konklusjon schizofreni gjør det dårligere enn kontrollpersoner på ulike tester som måler disse utøvende funksjonene. Men liknende funn kan også finnes for andre typer psykiatriske pasienter. Det som er viktig med å vurdere pasientens kognitive funksjoner, er at man da bedre kan tilpasse pasientens behandling, samt at man kan oppøve pasientens kognitive ressurser. Det er ulike former for sosial ferdighetstreningsprogrammer, og det er programmer som tar sikte på å øve opp pasientens hukommelse, oppfattelsesevne osv. Det er viktig at alle elementene i behandlingsprogrammet for en pasient med schizofreni, tar de kognitive funksjonene med i betraktning. Kognitive forstyrrelser Oppmerksomhet Hukommelse Utøvende funksjoner (Handlingsfunksjoner) Vi har nevnt noen av de viktigste symptomene ved schizofreni. Pasientene kan ha disse symptomene i varierende grad og varierende styrke. Enkelte kan oppleve alle disse symptomene mer eller mindre samtidig, mens andre utelukkende opplever et par av dem i løpet av sin sykdomsutvikling. Disse symptomene finnes også ved andre psykiske lidelser, og i noen grad også hos friske personer.

32 30

33 Utredning Det å stille diagnosen kan i enkelte tilfeller være veldig lett; i andre tilfeller svært vanskelig. Det kan ha vært mye rusbruk i forkant som gjør det vanskelig å avgjøre om symptomene skyldes forgift- ning eller abstinens eller om det ligger en schizofreni bak. Det er ønskelig å stille diagnosen raskt, men ikke så raskt at en tar feil. Sykehistorien For å utrede en schizofreni er det viktig med en grundig sykehistorie (anamnese), det vil si utspørring om barndom, oppvekst og tidlig- ere helse. Man spør om slekt, ut- danning, venner og jobb. Den tidligere personligheten er av inte- resse, og det er viktig å få kartlagt om om det foreligger alkohol- og rusmisbruk. Man spør om hvordan tilstanden har utviklet seg, gradvis eller plutselig, og om man har hatt andre symptomer eller tegn på sykdom tidligere. Det er også viktig med opplysninger fra pårørende og omgivelsene. Denne informasjonen er med på å hjelpe til å danne et bilde av hvilken sykdom det kan være. Tester I tillegg til sykehistorien benyttes ulike tester. Dette kan være skjema som pasienten fyller ut selv, eller tester i form av intervju. Her nevnes noen av de vanligste: PANSS-intervju (Positiv And Negativ Symptom Scale) er en undersøkelse hvor en forsøker å kartlegge eventuelle positive symptomer, som hallusinasjoner eller negative symptomer som tilbaketrekning. Dette skjemaet blir ofte først brukt i en kartleggingsfase. SCID-intervju (Structured Clinical Interview DSM-IV Axis 1) er et instrument som kartlegger de viktigste områdene ved alvorlige psykiske lidelser. Viktige opplysninger for sykehistorien: 1. Aktuelt 2. Opplysninger innleggende lege 3. Beskrive/undersøke situasjonen 4. Slekt 5. Hjem/barndom 6. Skole/utdanning 7. Arbeid/økonomi 8. Seksualliv/ ekteskap 9. Somatisk helse 10. Alkohol-/rusmisbruk/vold 11. Premorbid personlighet 12. Sykehistorie 13. Status presens 14. Vurdering 15. Somatisk undersøkelse Intervjuet konkluderer som regel med en diagnose, men må brukes som et hjelpemiddel sammen med sykehistorien og andre observasjoner. I tillegg til diagnostiske tester, utføres en rekke tester for å undersøke fungeringsevne og behandlingsforløp. I tillegg til GAF (Global Assessment of Functioning), som er obligatorisk for alle pasienter og beskriver generell psykososial fungering, er det en rekke psykologiske tester. Noen ganger ønskes en full nevro-psykologisk utredning for å se om det kan være forstyrrelser i den kognitive, tankemessige fungeringen (hukommelse, intelligens, oppfatningsevne, osv.). Beskrivelse av slike utredninger og tester finnes ofte i pasientens behandlingsveiledere (se vedlegg bakerst i heftet). Miljøobservasjoner I tillegg til det som er nevnt, kan det noen ganger være viktig med innleggelse for å observere pasienten over tid og i ulike situasjoner. Sykepleierne i avdelingen er viktige personer når det gjelder en slik kartlegging. De kan observere pasienten flere timer om dagen, uker i strekk, og gi viktige opp- lysninger om pasientens symptomer og fungeringsevne, noe han ofte kan klare å holde skjult under korte samtaler med en behandler dersom han ønsker det. 31

34 Differensialdiagnoser lidelser som kan forveksles med schizofreni Innledning Differensialdiagnoser vil si diagnoser som kan være mulige alternativer til de diagnosene som er valgt, dersom det skulle fremkomme nye opplysninger. En pasient kan ha flere ulike psykiske lidelser på en gang, men det er noen som utelukker hverandre. Har man flere lidelser på en gang, kalles det komorbiditet. Dette beskrives på side 35 i dette heftet. fremtid, men et redskap til å finne frem til rett behandling for den enkelte pasienten. De enkelte diagnosene har et betydelig overlapp av symptomer og tegn, og det er mange i gråsonen i dette bildet. Vi skal se litt på noen av de vanligste sykdommene som kan forveksles med schizofreni: Ved mani kan det være vrangforestillinger, gjerne av forfølgelseskarakter. Stemningsleiet ved denne sykdommen varer ofte i lange perioder som går over flere måneder. Pasienten kan gå fra den ene tilstanden til den andre, men gradvis og over tid. Det kan være et mønster med årstidsvariasjoner. Pasienten kan være helt frisk mellom anfallene. Det er en høy grad av arvelig disposisjon. 32 Det er en rekke sinnslidelser som kan forveksles med schizofreni. Det er viktig å stille riktig diag- nose, fordi de ulike lidelsene har forskjellig forløp og krever ulik behandling. Behandlingsutsiktene er avhengig av korrekt behand- ling. Vi vet at det er viktig å kom- me tidlig til i sykdomsforløpet med rett diagnostikk og behand- ling. Samtidig vet vi at det ofte i tidlige faser er vanskelig å stille korrekt diagnose, da symptomene kan være vage og generelle. Det kan være kompliserende faktorer som store traumer og utstrakt rusbruk som kan gjøre sykdoms- bildet utydelig. Mange ganger kommer man ikke frem til rett diagnose ved første forsøk, eller symptombildet kan endre seg slik underveis at det vil være riktig å endre diagnose. En diagnose er ikke en merkelapp satt for all Manisk-depressiv lidelse Manisk-depressiv (MD) lidelse kalles også stemningslidelse eller affektiv (følelsesmessig) lidelse. Den karakteriseres av perioder med nedstemthet, skyldfølelse, selvbebreidelse, manglende selv- tillit, nedsatt tempo og søvnløs- het, og perioder med det motsatte: oppstemthet, hissighet, irritasjon, økt selvtillit, økt psykisk og motorisk tempo, storhetstanker og manglende søvnbehov. Hallusinasjoner forekommer også ved denne lidelsen. Ved depresjoner opptrer gjerne indre selvanklagende stemmer som er opptatt av hvordan pasienten har kommet til kort, gjort feil ting i livet, er fortapt, osv. Disse stemmene opp- trer i klar sammenheng med det triste stemningsleiet i depresjonen. Schizoaffektiv lidelse Schizoaffektiv lidelse, også kalt cykloid lidelse, kjennetegnes av at det både er et affektivt sykdomsbilde (manisk eller depressivt) og schizofrene symptomer som vrangforestillinger og andre psykotiske trekk. Det typiske for denne lidelsen er en blanding av eller veksling mellom en altoverveiende angst med katastrofefølelse eller dødsangst som skifter med ekstatisk opplevelse av en intens lykke eller opplevelse av å være ett med Gud, naturen eller liknende.

35 I motsetning til ved MD-sykdom forekommer det her både synsog hørselshallusinasjoner, som ikke nødvendigvis stemmer over- ens med grunnstemningen til pasienten. Han kan også være forvirret og tro at han er under fjernstyring, påvirket av stråler eller liknende. Denne tilstanden be- handles ofte med både antipsyko- tiske medisiner og litium. I tillegg har en del god nytte av stemnings- stabiliserende medisiner. Sykdommen regnes som mer alvorlig enn en ren stemningslidelse (affektiv). Dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID, tidligere kalt multippel personlighetslidelse MPD) Denne lidelsen representerer den mest kroniske og alvorlige av de dissosiative tilstandene. I denne forstyrrelsen eksisterer atskilte identiteter side om side i samme individ. Disse kan kontrollere atferd og holdninger, lage indre strid og gjøre pasienten forvirret med hensyn til sin naturlige identitet. Pasienten har ofte hukommelses- tap etter at en alternativ identitet har vært den dominerende. I andre tilfeller forekommer det at pasien- ten innvendig kan diskutere og argumentere med en eller flere av sine alternative personligheter, gjerne på samme måte som en ville samtale med en annen person utenfor en selv. Pasienten kan oppleve dette som en kamp inni seg. Kampen kan være ledsaget av kroppslige plager som hodepine og ufrivillige bevegelser. Noen ganger kan pasienten oppleve det som om det er en barnedel som overtar styringen av atferden. Han kan for eksempel begynne å snakke med barnestemme og oppføre seg som et barn. Det kan også forekomme identiteter med egne navn, kjønn, alder osv. knyttet til pasienten. Pasienter som lider av DID, har ofte kroppslige plager som hode- pine, mage- og underlivsplager eller ryggsmerter. De kan ha epilepsilik- knende anfall, og mange av dem lider også av spiseforstyrrelser. På grunn av sine symptomer og ofte uforståelige plager forsøker de ofte å behandle seg selv med stoff, alko- hol eller stort inntak av medisiner. Pasienter med DID kan oppføre seg så ulikt i forskjellige situasjoner at andre kan bemerke at de opp- fører seg som forskjellige personer. Blant pasienter med DID har over 90 % hatt en barndom med al- vorlige og gjentatte vonde opplevelser. Grensepsykose (borderline) Schizofreni er i det amerikanske diagnosesystemet DSM III R en sykdomsdiagnose, mens grensepsykose (borderline) er en personlighetsdiagnose. Traumer og ytre sterke påkjenninger spiller en vesentlig rolle også i utviklingen av grensepsykose. Mennesker med grensepsykose har mange felles trekk, som for eksempel impulsiv, svingende atferd, selvdestruktive handlinger med selvmordsforsøk og betydelige samspillvansker med andre mennesker. Pasientene har sjelden eller aldri psykotiske symptomer, og har en tendens til svart-hvitttenkning. Asbergers syndrom Asbergers syndrom er betegnelsen på en tilstand hos en person som i utgangspunktet er normalt be- gavet, men som har visse psykiske og sosiale problemer. 33

36 Disse personene kan ha begrenset evne til sosial omgang og til å lese sosiale situasjoner, de kan være preget av spesielle og begrensede interesser. De kan ha tale-, språk- og kommunikasjonsforstyrrelser og en sterk uvilje mot endringer. PSYKOSE HOVEDFORMER: Personene kan utvikle psykoser under press. Problemene viser seg allerede i barneårene, men kan bli tydeligere i ungdommen. Symptomene kan i enkelte tilfeller mistolkes som negative symptomer og bisarr atferd ved schizofreni. Organisk psykose Dette er pasienter som får psykiske symptomer på grunn av kroppslige lidelser som for eksem- pel hjernesvulst, hormonforstyr- relser, medikamentbruk eller bruk av narkotiske stoffer. Det er mange schizofrene pasienter som har det vi kaller dobbeltdiagnose, Reaktiv Paranoid Schizofreni dvs. at de både lider av schizofreni og misbruker stoff, spesielt hasj, fordi det har vist seg å lindre plagene. Rus og psykose blir mer utførlig behandlet i eget kapittel lenger bak i heftet. Stor ytre påkjenning Kan ramme alle Kortvarig Alle aldrer Blir helt friske Avgrenset symptombilde Vrangforestillinger Kan beholde fung.evnen Debuterer opp til 50-årsalderen Langvarig Uvirkelige sanseopplevelser (hallusinasjoner) Vrangforestillinger Funksjonsnedsettelse Rammer unge Langvarig Mani-depresjon Schizoaffektiv Organisk Endret selvfølelse Endret stemningsleie Endret aktivitetsnivå Rammer unge og opp til ca. 50 år Periodisk Både affektive og schizofrene symptomer Funksjonsnedsettelse Rammer unge Svingende forløp Langvarig Kroppslige funn Forgiftning Hormonforstyrrelse Sykdommer Alle aldrer (Innen de enkelte hovedgruppene er det store variasjoner og ulike undergrupper.) Konklusjon Selv om en forsøker å stille rett diagnose etter alle kunstens regler, kan en noen ganger være i tvil, andre ganger kan sykdomsforløpet vise en at en tok feil. Det er jo heller ikke snakk om atskilte sykdommer, men tistander hvor symptomer og tegn overlapper hverandre. Det er viktig med rett diagnose for å få rett behandling, ellers var diagnosene ikke av annet enn forskningsmessig verdi. Det er også viktig å være villig til å revurdere diagnosen i samarbeid med pasienten og familien og å ha en ydmyk holdning til diagnosens betydning. En person må aldri reduseres til en diagnose. 34

37 Komorbiditet (samtidige lidelser) Komorbiditet betyr at man har flere sykdommer/lidelser samtidig. Man kan ha komorbiditet av både fysiske og psykiske lidelser, men her omtales bare de tilfellene hvor pasienten har flere ulike psykiske lidelser samtidig. Det er vist at så mange som 48 % av pasienter med schizofreni også har andre psykiske lidelser. Vanligst er tvangslidelse og depresjoner, i tillegg til rusproblemer. Vanligste tilleggslidelser: Rusproblemer Tvangslidelser Depresjoner Det er svært viktig å vite om personen lider av flere lidelser, da man oftest skal forholde seg til og behandle alle. Viktig er det òg å vite om en person er deprimert eller lider av tilbaketrekning på grunn av sin psykose. I tillegg er det viktig å vite om nye episoder blir utløst av rus eller av andre forhold. Ca. 5 av 10 pasienter med schizofreni har også har andre psykiske diagnoser Vi skal her nevne noen av de lidelsene som kan forekomme i tillegg til en schizofreni. Schizofreni og rusproblemer Den vanligste lidelsen pasienter med schizofreni har i tillegg til sin psykose, er rusmisbruk. Dette er i dag svært vanlig, og disse pasientene kommer inn under betegnelsen dobbeltdiagnosepasienter i dagligtalen. Dette er et svært vanskelig og utfordrende problem, fordi det enkelte ganger kan være vanskelig å vite om pasienten lider av en schizofreni og har rusproblemer, eller om de psykotiske tegnene er en rusutløst psykose. Over 80 % av pasienter med førstegangspsykose har en eller annen gang brukt narkotiske stoffer. Ca. 8 av 10 pasienter med førstegangspsykose har brukt narkotiske stoffer Ca. 30 % av nyoppdagede pasienter med psykose bruker jevnlig slike stoffer på en skadelig måte. Dette blir derfor omhandlet i et eget kapittel lenger bak i heftet. Schizofreni og tvangssymptomer Tvangssymptomer kan beskrives som tvangstanker (obsesjoner) eller tvangshandlinger (kompulsjoner). Mennesker med tvangslidelser har ofte både tvangshandlinger og tvangssymptomer. Denne lidelsen henger nøye sammen med angstlidelsene, da det å ikke utføre tvangen kan utløse sterk angst og det å utføre tvangen kan avlede og demme opp for angstsymptomer. Mennesker med schizofreni kan ofte ha tvangssymptomer i tillegg. Tankeforstyrrelsene kan ha preg av tvangstanker, og det kan være vanskelig å avgjøre om dette er en del av en psykose eller en del av tvangslidelsen. Personen kan også ha tvangshandlinger, og det samme gjelder her. Det kan noen ganger være vanskelig å vite om tvangshandlingene er uttrykk for bydende stemmer, vrangforestillinger eller rene tvangssymptomer. 35

38 Det er ønskelig å bruke tid på å kartlegge dette, da undersøkelser har vist at dersom pasienten lider av både schizofreni og tvangssymptomer, skal begge deler behandles. Schizofreni og depresjon I flere faser av schizofrenilidelsen er depresjon en fast følgesvenn. For nesten alle er depresjon eller depressive symptomer et tidlig tegn på sykdomsutviklingen. I tillegg blir mange deprimerte når de forstår at livet endrer kurs og at de er rammet av en langvarig, alvorlig lidelse. Flere blir også deprimerte og motløse på grunn av manglende behandling eller manglende kontinuitet i behandlingen, og skifte av kontakter og behandlere kan oppleves vanskelig. Disse formene for depresjon skal fortrinnsvis be- handles med samtaler og tilrette- legging av tilbud. Pasienter med schizofreni kan i tillegg lide av behandlingstrengende depresjoner, og noen ganger kommer man ikke til målet uten å gi medikamentell antidepressiv behandling. Schizofreni og posttraumatisk lidelse Mange mennesker med schizofreni har hatt smertefulle, vanskelige opplevelser i barndom og oppvekst. I tillegg kan utslag av sykdommen ha gjort at man har opplevd traumer. Tvangsinnleggelser, opphold i arrest, utestenging og mobbing kan ha satt sine spor. Disse traumene kan gi posttraumatiske symptomer i form av angst, depresjon, nattlige mareritt og påtrengende minner, på samme måte som andre med traumatiske opplevelser vil utvikle symptomer. Det er selvfølgelig like viktig at pasienter med schizofreni får an- ledning til å bearbeide og behandle traumene sine som med mennes- ker med posttraumatiske lidelser. Schizofreni og polydipsi (vedvarende tørste) Mennesker med schizofreni kan få en forstyrrelse i væskeinntaket. Man kan få en sterkt økt trang til å innta væske og ende med å drikke flerfoldige liter per dag. Denne drikkemengden kan gi alvorlige tilleggssymptomer i form av vannforgiftning (vannintoksikasjon). Vannforgiftning kan gi forvirringstilstand og forstyrrelser i kroppens elektrolyttbalanse. En slik forgiftning kan også påvirke nyrer og hjerte-karsystemet og kan i verste fall være en livstruende tilstand. Det er viktig å bli gjort oppmerksom på om pasienten lider av dette. Schizofreni og angst Mange mennesker med schizofreni opplever i perioder sterk angst. Symptomene kan i seg selv være skremmende og angstutløsende. Man kan ha angst for fremtiden og føle angst når man opplever at man mister ferdigheter man tidligere hadde. I tillegg til denne typen angst kan man bli rammet av en type eksistensiell eller psykotisk angst av meget skremmende karakter. Det er svært uheldig for pasienter med schizofreni å ha sterk angst, da vi vet at det kan utløse nye psykotiske episoder eller forverre psykosen man allerede er inne i. 36

39 Schizofreni og ADHD/ ADD ADD (attention deficit disorder) er en oppmerksomhetsforstyrrelse. ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) har i tillegg hyperaktivitet og fysisk uro. Man antar at mellom 2 og 5 % av alle småskolebarn har slike vansker, og problemene følger dem store deler av livet. I tillegg til uro og konsentrasjonsvansker kan barna ha lærevansker, vise motorisk klossethet, atferds- vansker, autistiske trekk, følelses- messige svingninger, muskelryk- ninger (tics) og Tourettes syndrom eller epilepsi. Etter hvert har man blitt mer og mer oppmerksom på tilstanden også hos voksne, og blitt med klar over de komplikasjonene til- standen fører med seg i form av forstyrret læring, negative tilbake- meldinger, tilkortkommethet, dårlig selvbilde med påfølgende depresjon. I den senere tiden har man blitt klar over at pasienter med schizofreni også kan ha ADHD eller liknende tilstander i tillegg. Tourettes syndrom er en tilstand med med sammensatte tics hvor lyder og bevegelser ofte kombineres. Disse symptomene går ofte sam- men med annen oppmerksom- hetsforstyrrelse, uro, utviklings- forstyrrelser, tvangsfenomener, atferdsvansker og andre psykiske lidelser. Schizofreni og autisme Autistiske tilstander er det vi kaller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser og viser seg allerede i barnealder. En form for autisme, Aspergers syndrom, er en tilstand preget av forstyrrelser i sosialt samspill og kommunikasjon. Man kan ofte ha sære interesser i tillegg til å ha andre autistiske symptomer som vanskelig temperament, søvnvansker, forsinket motorisk utvikling osv. Aspergers syndrom kan også være en differensialdiagnose til schizofreni. Mennesker med autistiske tilstander har gjerne en periode med hallusinasjoner og psykotiske forstyrrelser i ungdomstiden. På denne tiden øker presset på at man skal mestre voksenrollen og mer komplisert sammensatt atferd utenfor det beskyttende miljøet som gjerne tilbys i barneårene. Dette kan da mistolkes som schizofreni eller schizofreni- liknende psykose der pasienten også er preget av en atferd som kan minne om negative symp- tomer ved schizofreni. Konklusjon Det er svært viktig å vite om personen har flere lidelser, da man oftest skal forholde seg til, og behandle, alle. Viktig er det også å vite om en person er deprimert eller lider av tilbaketrekning på grunn av sin psykose. I tillegg er det viktig å vite om nye episoder blir utløst av rus eller andre forhold. 37

40 Schizofreni og personlighetsforstyrrelse Med personlighetsforstyrrelser menes psykiske lidelser preget av avvikende personlighetstrekk. Vi har alle ulik personlighet, men dersom de enkelte trekkene blir av en slik karakter at de er til plage for en selv eller omgivelsene, snak- ker vi gjerne om personlighets- forstyrrelser. Dette må vise seg i stabile mønstre av tanker, følelser og handlinger på en rekke områder i personens liv. Det må skille seg fra hvordan gjennomsnittsmennesket vil tenke, føle og handle i tilsvarende situasjoner. Vi deler personlighetsforstyrrelsene inn i en rekke ulike undergrupper. Mellom 7 og 10 % av den voksne befolkningen har en personlighetsforstyrrelse. Man kan ha en personlighetsforstyrrelse i tillegg til en egen psykisk lidelse som depre- sjon, angst eller tvang. Det samme gjelder selvsagt også for mennes- ker med schizofreni. Personlighetsforstyrrelser påvirker Tanker Følelser Handlinger Omfatter 7 10 % av den voksne befolkningen Noen av disse personlighetsforstyr- relsene likner på andre psykiske lidelser, mens andre er mer klart Paranoid personlighetsforstyr- relse kan likne på paranoid psykose. Pasienten har har vedvarende og urimelig mistenksomhet mot og mistillit til andre mennes- ker, er alltid på vakt, er lett å for- nærme og går raskt til motangrep. Schizoid personlighetsforstyrrelse kan likne på schizofreni, med negative symptomer der person- ligheten trekkes mot det indre livet og bort fra den ytre verdenen. Pasienten kan være sky, hemmelig- hetsfull og med hang til dagdrøm- ming og tilbaketrekking. Schizotypal personlighetsforstyrrelse er preget av eksentriske holdninger og oppførsel. Pasien- ten kan vise irritabilitet, mang- lende kontakt og har for eksempel et dårlig språk. Hysterisk eller dramatiserende personlighetsforstyrrelse er preget av overflatiske, svingende følelser, dramatisering, egosen- trisk og selvmedlidende oppførsel og manglende hensyn til andre. Narsissistisk personlighetsfor- styrrelse er preget av storhets- følelse, gjerne kalt grandiositet i fantasi og atferd. en forstyrrelse og ikke en sykdom. Disse overprøver egne presentasjoner og talenter, og venter å bli lagt merke til. Ustabil (borderline) personlig- hetsforstyrrelse er preget av impulsivitet, uforutsigbarhet og svingende, sterke følelsesutbrudd med svak kontroll av aggresjon. Antisosial personlighetsforstyr- relse viser seg gjennom ansvarsløshet, utnytting av andre og en impulsiv atferd. Pasienten kan bli truende og voldelig. Unnvikende personlighetsforstyrrelse uttrykkes ved at pasienten virker sterkt angstpreget, er nærtagende og redd for kritikk og avvisning, men lengter etter kontakt med andre. Avhengig personlighetsforstyrrelse uttrykkes ved at pasien- ten trenger andre i stor grad. Vedkommende fungerer dårlig på egen hånd, er uselvstendig og redd for å ta ansvar. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse er preget av perfeksjonisme og rigiditet. Pasienten streber etter det perfekte, men har vansker med å nå de høye målene.

41 Konklusjon Dersom en person både har en alvorlig psykisk lidelse samt en alvorlig personlighetsforstyrrelse, er det ofte den sistnevnte alvorlige personlighetsforstyrrelsen som er utfordringen i behandlingen. Den lar seg vanskelig påvirke av medisiner og kortvarige tiltak, og trenger langvarig oppfølging over tid. 38

42 39

43 Hvordan få hjelp 40 I Norge er helsevesenet inndelt i primær- og spesialisthelsetjenesten. Primærhelsetjenesten I kommunene finner du: Fastlege, primærlege Legevakt, generell og/ eller psykiatrisk Hjemmesykepleie, hjemmetjenester Skolehelsetjeneste Helsestasjoner Ofte kommer pasienten som har en mulig psykose og hans familie først i kontakt med primærhelsetjenesten i form av fastlege, kommunepsykolog, sosialrådgiver, legevakt eller skolehelsetjenesten. Det går ofte litt tid før det blir klart hva pasienten egentlig lider av. Når dette er klart, vil vanligvis fastlegen eller primærhelsetjenes- ten så snart som mulig henvise pasienten videre til en psykolog eller psykiater. Disse spesialistene finnes på sykehus, ved et DPS eller en poliklinikk. I tillegg er det i mange større byer og tettsteder privatpraktiserende spesialister. De senere årene er psykiatritil- budet i kommunene blitt betyde- lig styrket, spesielt gjennom opp- trappingsplanen for psykisk helse. Flere boenheter tilpasset psykia- triske pasienter har blitt opprettet, og det er i tillegg bygd mange Spesialisthelsetjenesten Poliklinikker Mange med en psykose blir henvist til psykiatriske poliklinikker. Her arbeider psykiatere, psykologer, sykepleiere og sosionomer. Poliklinikkene er ofte knyttet til et distriktspsykiatrisk senter (DPS) eller en sykehusavdeling. Det er også mange som går til behandling og ettervern ved en poliklinikk etter utskriving fra sykehusinnleggelse eller mellom innleggelse. Poliklinikken kan være en generell poliklinikk eller mer spesialisert, som for eksempel en etterverns- poliklinikk, ruspoliklinikk, alders- psykiatrisk poliklinikk e.l. dagsentra med aktivitets tilbud. Primærhelsetjenesten generelt er også styrket. Det er likevel svært viktig at man, dersom det er mistanke om psykose, så snart som mulig henviser videre til spesialisthelsetjenesten. Poliklinikker Psykiatere Psykologer Sykepleiere Sosionomer

44 Privatpraktiserende spesialister Det finnes også enkelte steder psykiatere og psykologer som driver privatpraksis. De fleste av disse har avtale med trygdekonto- rene og er et supplement til de offentlige poliklinikkene. Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Rundt om i landet er det de siste årene bygd distriktspsykiatriske sentre. Dette er et tilbud nær pasienten, og skal inneholde både poliklinikk, dag- og døgnavdelinger. DPSene skal ha tilbud og behandling til de vanligste psykiske lidelsene. Foreløpig er det store ulikheter i tilbud og bemanning på DPSene, men kvaliteten blir stadig bedre. Ved enkelte DPSer er det avdelinger som er bemannet tilnærmet lik sykehusavdelinger med både miljøpersonell og behandlere. Enkelte satser på spesialavdelinger for unge mennesker med psyko- ser, andre satser på generelle avdelinger. Dette er et spørsmål om prioritering. Distriktspsykiatriske senter (DPS) Sengeavdelinger Dagavdelinger Poliklinikker Sykehus Mange pasienter med en schizofrenidiagnose har vært innlagt i sykehus én eller flere ganger for kortere eller lengre tid. Synet på sykehusinnleggelse har variert. Noen har ment at det er best for pasienten med kortest mulig syke- husopphold, fordi det å være i sykehus kunne virke ugunstig på pasientens sykdom. Forskning har imidlertid vist at lengre første- gangsopphold gir bedre resultater og færre sykehusinnleggelser. Ofte blir den syke innlagt i sykehus for diagnostikk og behandlingsstart, mens den videre oppfølgingen vil foregå ved et DPS i samarbeid med det kommunale behandlingsapparatet. Noen sykehus har knyttet til seg en egen spesialavdeling for unge med psykoser, og det er da viktig å få tilbud fra en slik enhet for diagnostikk og behandlingsplanlegging så vel som for lengre opp- følging. Sykehus Sengeavdelinger Poliklinikker Dagsentre Rehabiliteringsenheter Spesielle tilbud Den tiden mennesker med psykose er innlagt i sykehus, er, i motsetning til tidligere, blitt mye kortere. Mens pasienten før kunne være innlagt i årevis, er opphold på mange måneder eller år nå svært sjeldent. Dette skyldes dels at pasienten får fortere hjelp, at behandlingen er blitt bedre og at service ved DPSene og kommunene er bedre. Hvordan få hjelp tidlig? Det er viktig at den som holder på å bli psykotisk, raskt kommer i kontakt med behandlingsapparatet. Noen steder er det nå mulig å henvende seg direkte til spesialisthelsetjenesten uten først å gå til primærlege, fastlege eller legevakt. TIDLIG OPPDAGELSE OG BEHANDLING AV PSYKOSER Forskning som har vist at dette er viktig, ble i Norge gjort av TIPSprosjektet (Tidlig intervensjon ved psykoser). De gruppene som jobber med tidlig oppdagelse og behandling av psykoser, kalles TIPS-team. De fleste store kommuner og byer har nå slike team, og disse kan kontaktes av pasienten selv, av pårørende eller av venner. Ofte kontaktes teamene av lærere, folk fra primærhelse- tjenesten osv. Det vanligste er at man da ringer til sykehuset, poliklinikken eller direkte til teamene. 41

45 B ehandling Behandlingen av schizofreni er vanligvis omfattende og langvarig. Den består ofte av av mange forskjellige elementer som samtalebehandling, medisiner, arbeid i og med familien, støttetiltak i forbindelse med jobb, skole, studier osv. Hvilke deler av behandlingsopplegget som blir vektlagt, avhenger av hvilken fase av sykdom- men pasienten befinner seg i. Et viktig uttrykk her er det vi kaller fasespesifikk behandling. Dette betyr at man må tilpasse behandlingen til den enkelte pasients totale livssituasjon, om han er gammel eller ung, motivert til psykologisk behandling eller ikke, hvordan han reagerer på medikamenter, hvordan den økonomiske situasjonen er, osv. Det legges i dag svært stor vekt på å komme tidlig til med behandlingen enten det gjelder første episode av lidelsen eller senere tilbakefall. I tillegg blir det lagt stor vekt på å formidle kunnskap om lidelsen og behandlingen til pasienter og familier, venner og kollegaer. Man vil at både pasient og pårørende skal delta i behandlingen så langt de makter. Først er det viktig med en omfattende vurdering av pasientens totale situasjon. Man må kart- legge sykdommens karakter, alvorlighetsgrad og varighet. Videre vil man danne seg et bilde av pasientens personlighet, livssituasjon (utdanning, arbeid), familietilhørighet (bor hos foreldrene, er gift, osv.) og det øvrige sosiale nettverket. Ut ifra en slik helhetsvurdering planlegges hvilke medisiner pasienten skal ha, og hvilken type psykoterapi som vil være mest gunstig, hva man skal gjøre når det gjelder skole eller arbeid, boligsituasjon og kontakt med familie, osv. Dette noteres i det vi kaller individuell plan. Dette er en plan som omfatter både behandlingstiltak og tiltak av mer økonomisk og sosial karakter. Planen er en felles tiltaksplan mellom dem som jobber i spesia- listhelsetjenesten, helsevesenet i kommunen og pasienten. Det er pasientens egen plan, og pasient og pårørende vil sammen med behandleren delta i utarbeidelsen av planen. Fasespesifikk behandling Behandling tilpasset den enkelte pasientens totale livssituasjon, økonomi, alder, behandlingsmotivasjon, respons på medisiner m.m. Individuell plan Felles tiltaksplan mellom spesialisthelstjenesten, kommunalt helsevesen og den enkelte pasient og de pårørende. Omfatter ulike behandlingstiltak og tiltak av økonomisk og sosial karakter. 42

46 Målsetting Det må være et utstrakt samarbeid mellom: Ulike faggrupper (lege, psykolog, sosionom, syke- pleier, arbeidsterapeut etc) Fagfolk i første- og andrelinjetjenesten Pasienten og faggruppene Pasient, familie, faggruppe Behandlingen vil måtte variere etter hvordan sykdommen arter seg og må ta hensyn til pasientens personlighet, livsfase og livssituasjon. Formålet med behandlingen er å: Gi trygghet Lindre eller fjerne symptomene Støtte mulighetene til personlig vekst Forbedre og gjenvinne tapt funksjonsevne Sykehus/ behandlingsinstitusjon Nettverk/fritid Skole/arbeid Behandlingen består av fire hovedkomponenter: 1. Psykoterapi (samtaleterapi) 2. Medikamentell terapi (medisiner) Tid Bolig 3. Familiekontakt 4. Miljøtiltak Pasienten skal rehabiliteres når det gjelder: Dagliglivets aktiviteter Bolig Arbeid Nettverk og fritid For at behandlingen skal bli optimal, kreves et godt samarbeid mellom de enkelte nivåene. Likeledes kreves det at pasienten til enhver tid kan befinne seg på det nivå som er mest til hjelp for vedkommende. Rehabilitering av pasienten må alltid være i fokus. Behandlingen gis på flere steder (behandlingsnivå): Sykehus Distriktspsykiatriske sentra (DPS) Psykiatriske poliklinikker Dagsentre Primærhelsetjeneste og sosialtjeneste Formålet med behandlingen er å bidra til at pasienten får tilbake sitt tidligere funksjonsnivå og helst står bedre rustet til å møte forskjellig stress enn det han gjorde før sykdommen brøt ut. 43

47 10 viktige behandlingselementer 1. Grundig diagnostisering og kartlegging av problemområder. Dette må skje tidlig i behand- lingen og skal helst være klart i løpet av en uke etter at pasienten er innlagt eller har kommet i poliklinisk behandling. 2. Ved innleggelse legges det vekt på miljøterapi. Dette betyr at man prøver å tilrettelegge inn- holdet i avdelingene, både i syke- hus og i DPS, slik at de bidrar til at pasienten kan føle seg trygg og gjenvinne kontrollen over egen psykologisk funksjonsevne. Hensikten med innleggelse er ikke bare å roe situasjonen og skape nødvendig trygghet, men også å legge grunnlaget for det vi kaller kontinuitet i behandlingen. Oppholdet i avdelingen er viktig for å etablere nødvendig kontakt mellom pasient og behandler. Under oppholdet i avdelingen blir pasienten tildelt en eller to såkalte primærkontakter dette er vanligvis spesialsykepleiere eller tilsvarende, som sammen med den legen eller psykologen pasienten får tildelt, skal stå for den langvarige behandlingskontakten, kanskje over år, med denne pasienten. 3. Psykoterapi (samtaleterapi). Man ønsker at alle pasienter med psykoselidelser deltar aktivt i psykoterapeutisk arbeid. (Dette er nærmere beskrevet lenger ute i dette heftet.) 4. Deltakelse i kunnskapsbasert familiegruppe for familie og pasient. 5. Nødvendig medikamentell behandling. 6. I de tilfellene hvor pasienten ønsker det, tilbys gjerne et opplegg med støttekontakt under veiled- ning. Videre legges det stor vekt på at man går inn i et poliklinisk opplegg etter utskriving fra avdelingen. 7. Boligtilbud utenfor barndoms- hjemmet. Dette dreier seg om egen leilighet, kollektiv, vernet bofellesskap eller tilsvarende. 8. Selvstendig og trygg økonomi. 9. Arbeidstrening eller studier i samarbeid med trygdekontor, arbeidskontor eller universitet/ høyskole. 10. Enkelte pasienter vil nyttiggjøre seg kreative behandlings- former som billed- og musikk- terapi. Det er viktig å ivareta den fysiske helsen med aktivitet og bevegelse. Viktigste behandlingselementer 1. Diagnostisering/kartlegging 2. Miljøterapi/kontinuitet 3. Samtaleterapi 4. Familiekontakt 5. Medisiner 6. Støttekontakt/poliklinikk 7. Boligtilbud 8. Selvstendig økonomi 9. Arbeidstrening/studier 10. Kreative tilbud - fysisk aktivitet og bevegelse 44

48 Behandling i sykehus, distriktspsykiatriske sentre (DPS) og poliklinikker Behandlingsnivå Behandlingen kan gis på flere steder. Det vanligste er: Andrelinjen: Sykehus Distriktspsykiatriske sentra Gruppepoliklinikker/ dagavdelinger Psykiatriske poliklinikker Førstelinjen: Primærlege Hjemmesykepleiere Dagsentre Sykehus Pasienter kan bli innlagt i sykehus for å hindres i å skade seg selv eller andre, men hovedtanken bak inn- leggelsen er at de da skal få behand- ling. Når en pasient blir rammet av en psykose, kan han i akuttfasen av sykdommen miste svært mange av de funksjonene det var en selvfølge at han mestret tidligere. Mens han tidligere klarte å stå opp og gå på jobb, handle og stelle hus, osv., kan slike gjøremål nå fortone seg som svært vanskelige. I de dårligste fasene kan det å spise, stelle seg og vaske seg være nesten uoverkommelig. Det er viktig å få døgnkontinuerlig omsorg og pleie, noe som er svært ressurskrevende og vanskelig å gi i hjemmet. Etter et psykotisk gjennombrudd tar det ofte tid å komme videre i helbredelsesprosessen. Pasienten bør i denne fasen bli skjermet for krav og oppgaver han ikke kan mestre. Sykepleiere, leger og annet behandlingspersonell er spesialis- ter på denne sykdommen. De vet i hvilket tempo pasienten skal stimuleres, og vet å kunne gi pasienten tilpassede krav og aktivitetstilbud. Tanken bak alt det som tidligere er nevnt, er at pasienten skal få trygghet. Det å bli rammet av en psykose gjør at man føler at hele verden raser sammen. For å kunne komme videre og starte helbredelsesprosessen, trenger man fremfor alt trygghet. Som konklusjon kan det sies at sykehusinnleggelse ofte kan være helt nødvendig for å komme i behandlingskontakt med pasi- enten, slik at man kan starte på medikamentell behandling, sam- taleterapi og miljøterapi. Samtidig er ofte sykehusinnleggelse nød- vendig for at pasienten skal få den omsorgen og pleien som er nødvendig i lange sykdomsperioder. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) Det er rundt omkring i landet en rekke distriktspsykiatriske sentre hvor hovedtyngden av behandlingstilbudene skal gis. Dette er sentre med sengeavdelinger og poliklinikker. Det er også gjerne tilknyttet et dagsenter. DPS-ene skal ligge nærmere hjemstedene og ha en noe lavere terskel enn sykehusene. Foreløpig er res- sursene og bemanningen på de ulike sentrene svært ujevn. Noen har kvalitet på høyde med syke- husavdelinger, mens andre bare er forsterkede sykehjem.

49 45

50 Sykehus Distrikspsykiatriske sentre (DPS) Dagsentre Behandling Sengeavdelinger Behandling Sengeavdelinger Poliklinikker Ev. dagsentre Behandling Ettervern Rehabilitering Sosialtilbud/aktivitetstilbud 46 Dagsentre Enkelte steder er det opprettet dagsentre i tilslutning til enten poliklinikker, sykehus eller sykehjemsavdelinger. Disse kan gi behandlingstilbud, etterverntilbud, rehabilitering og sosialtilbud for pasienten, alt etter hvordan de drives. Det er også opprettet en rekke kommunale dagsentre. Disse sentrene er ofte bemannet med klassifisert fagpersonell og er en blanding av aktivitets- og rehabiliteringstilbud. Det kan være tilbud om opptrening i ulike aktiviteter som bruk av PC, matlaging eller liknende. Det kan også være et sted der man utfolder kreative evner innen bildende kunst, søm eller skriving. I tillegg kan det også være et trygt sted for å øve opp sosiale samhandlingsevner. Noen slike sentre er åpne, et sted hvor man kan droppe innom. Andre er lukket, hvor man får tilbud etter henvisning og søknad. Poliklinikker Det legges vekt på at det meste av behandlingen skal foregå uten innleggelser. Dette for at paseinten skal få være mest mulig i sitt hjemmemiljø, men også fordi det er ressurssparende. Det finnes en rekke ulike poliklinikker. De fleste av disse er knyttet til et sykehus eller et distriktspsykiatrisk senter. Enkelte poliklinikker er allmennpsykiatriske, dvs. at de Rehabiliterings- posten PSYKIATRISK KLINIKK SEKSJON UNGE VOKSNE SUV mottar alle typer pasienter med alle typer lidelser. Andre poliklinikker er mer spesialiserte, og det finnes også poliklinikker for alderspsykiatriske pasienter og for pasienter med rus og dobbeltdiagnose osv. I tillegg er det nå også poliklinikker for tidlig intervensjon, der man i motsetning til de øvrige poliklinikkene, hvor man må få en henvisning fra sin fastlege kan henvende seg direkte til poliklinikken (TIPSteam). Ambulante team Ved enkelte poliklinikker og DPS-er er det ambulante team. Dette er team som ved kriser og tilbakefall reiser hjem til pasienten og forsøker å løse pasientens problemer uten sykehusinnleg- gelse. Det kan være hjelp til å endre på medisinering, støtte til familien eller å være til stede større eller mindre del av dagen i en periode.

51 47

52 Psykoterapi samtaleterapi 48 Psykoterapi ved schizofreni har vært omdiskutert, men nyere forskning viser at samtalebehand- ling i tillegg til annen behandling både kan være en forutsetning for å komme til målet, og et viktig tilskudd til den totale behand- lingspakken. Det finnes flere typer psykoterapi. De fleste pasienter med schizofreni som behandles i dag, får tilbud om psykoterapi hos lege, psykiater eller psykolog. Psykoterapien skal legge vekt på ulike faktorer. Hovedgruppene av psykoterapi er: Innsiktspsykoterapi Kognitiv psykoterapi Støttepsykoterapi I tillegg snakker man om psykoseterapi. Individuell psykoterapi bør sjelden gis alene, men som et element i en behandlingspakke. Det er imidlertid faktorer som tyder på at annen behandling virker bedre dersom pasienten også får samtalebehandling. De fleste pasienter med psykoser får individuell psykoterapi, men det er enkelte tilfeller der det er vist vellykkede resultater med behandling i grupper. Innsiktspsykoterapi er den mer klassiske formen for psykoterapi, der man ser på indre prosesser og lærer å tolke og bearbeide disse. Man går gjerne i behandling én til to ganger i uka over lang tid. Kognitiv terapi tar utgangspunkt i å bearbeide uhensiktsmessige måter å tenke på. Dette kan være automatiske, negative tanker eller nedvurderende tanker. Disse igjen skaper negative følelser som fører til uønskede handlinger som passivitet og tilbaketrekning. Den kognitive terapien tar utgangs- punkt i å identifisere disse og skape alternative måter å tenke på, noe som igjen skaper en positiv sirkel. Støttepsykoterapi er en form for samtaleterapi som har sin hovedvekt på å støtte opp om pasientens egne ressurser og evne til mestring. Man kan gi bekref- telse/støtte på både praktiske fer- digheter og følelsesmessige reak- sjoner. Terapiformen innebærer at terapeuten har evne til å settte seg inn i pasientens situasjon og bearbeide og formidle dette til pasienten på en empatisk måte. Psykosepsykoterapi innebærer en psykoterapiform som har i seg alle disse elementene og samtidig pedagogiske virkemidler. En per- son med psykose kan ha et svært svingende symptombilde i ulike faser av lidelsen, varierende fra helt symptomfri til helt kaotisk. Det sier seg selv at personen må møtes med ulik tilnærming alt etter hvilken fase han befinner seg i. I perioder kan støtte være viktigst, mens i andre faser har personen mer behov for å forstå og bearbeide.

53 De fleste fagfolk som har arbeidet mye med schizofreni, sier at det viktigste må være å bringe akutte symptomer og uheldig atferd under kontroll, og at denne kontrollen og struktureringen av atferd kommer før forsøk på å konsentrere seg om følelser og forholdet til andre. Først når atferden er blitt stabilisert og dagliglivet kommer inn i fastere former, kan pasienten være i stand til å ta fatt på den utford- ringen det er å utforske sine egne følelser og sitt forhold til seg selv og andre. Hvis slik utforskende terapi blir forsøkt for tidlig, kan det føre til at helbredelsesprosessen blir vanskeligere. Psykoterapi ved schizofreni gjør stadig fremskritt. Skjematisk kan psykoterapien beskrives slik: 1. Behandleren konsentrerer seg først om å bygge opp et trygt med- menneskelig forhold til pasienten. Behandleren prøver å formidle trygghet inn i angsten som følger en psykose, og prøver å være en forutsigbar faktor i kaoset som sammenbruddet skapte. 2. Behandleren og pasienten tar så for seg de psykotiske symptom- ene og ser på dem fra spesielle synsvinkler. Deretter prøver han å få tak i det psykotiske innholdet. Dette for å kunne tolke og om- definere det, slik at det kan brukes i den videre behandlingsprosessen. 3. Behandleren forsøker sammen med pasienten å forstå den psyko- dynamiske historien, dvs. at han prøver å forstå hva som har skjedd og hvorfor. Han prøver å skape en mening i symptomene og tolke det som ofte kan synes meningsløst. 4. Man arbeider med å oppklare de misforståtte forholdene til fa- milien og andre medmennesker. 5. Behandleren kan hjelpe pasienten til å åpne seg for nye ikkepsykotiske måter å leve på. Ved en psykotisk krise vil tidligere kriser og ubearbeidede vonde opplevelser gjerne dukke opp igjen. Disse kan få en annen styrke og betydning enn de hadde tidligere. Det kan være vonde barndomsopplevelser eller smertefulle ung- domserfaringer som tidligere ikke har vært så klart fremme i pasientens bevissthet. Disse må bearbeides og arbeides med for at man skal komme videre. Konklusjon Psykoterapi med pasienter med schizofreni er en tidkrevende prosess. Enkelte behandlere hevder at terapien må vare i minimum fem år. Intensiteten og hyppigheten i terapien kan selvfølgelig variere med svingningene i sykdommen ellers. Psykoterapi schizofrene Samtaleterapi med terapeut, f.eks. lege, psykiater, psykolog, psykiatrisk sykepleier e.l. Psykosepsykoterapi Hovedgrupper psykoterapi Innsiktspsykoterapi Kognitiv psykoterapi Støttepsykoterapi Varighet psykoterapi Min. fem år Individuell psykoterapi Gruppepsykoterapi Livet ut 49

54 Medikamentell terapi medisiner Tidligere ble schizofreni sett på som en sykdom som det nesten ikke var mulig å behandle, og for år siden ble to tredeler av alle pasientene værende i sykehus. I 1950-årene greide man å utvikle medisiner som ble kalt nevroleptika. Dette førte til en revolusjon i schizofrenibehandlingen. Disse medisinene, som nå kalles antipsykotisk medisin, har siden blitt videreutviklet, og det finnes i dag en lang rekke slike medisiner med litt varierende egenskaper. Medisinene vil i de fleste tilfeller, etter noen dager eller uker, gi kontroll over de fleste symptomene. Svært mange pasienter har nytte av slike medisiner. Av 10 pasienter har 8 til 9 nytte av antipsykotisk medisin Medisiner mot psykose har imidlertid ofte gitt alvorlige og langvarige bivirkninger. Enkelte pasienter synes disse har vært verre å bære enn selve sykdommen. Dette skyldtes også at man bare for få år siden ga pasientene langt høyere doser av medisinene enn det som er vanlig i dag. I tillegg fikk kanskje ikke pasienten annen adekvat behandling, som for eksempel familietilnærming og samtaleterapi. De siste tiårene er det kommet på markedet en rekke nye medisiner med en annen virkningsmekanisme og virkningsprofil enn de gamle. Disse har ikke de samme bivirkningene som de gamle.medisiner i behandling av pasienter med schizofreni er viktige og nødvendige på minst tre måter: Mestring av akutte, psykotiske symptomer Vedlikeholdsbehandling for å mestre symptomer Forebygging av tilbakefall Hvordan virker medisinene? Medisinene (antipsykotika) har i hovedsak tre virkninger: Antipsykotisk virkning, dvs. at medisinene hjelper til slik at sansebedragene og vrangfore- stillingene forsvinner eller avblekes betydelig. Dempende effekt, dvs. at pasi- enter som er voldsomme, svært aktive eller urolige, blir roligere. Aktiviserende effekt, dvs. at pasienter som er svært sløve eller passive, kan bli aktivisert og mindre passive. Alle pasientene har behov for en antipsykotisk effekt, men noen har i tillegg behov for å bli dempet. Andre kan ha behov for å bli mer aktivisert. Ved schizofreni er det fastslått at hjernen fungerer noe annerledes enn det vi regner som normalt. Det er ikke snakk om direkte hjerneskade, men en slags feilfungering. Medisinene hjelper til å gjenopprette balansen i hjernen, men har ingen helbredende virkning. Imidlertid har flere undersøkelser vist at i tillegg til at pasientene blir bedre av selve medisinen, gjør medisiner dem mer tilgjengelige for annen form for behandling. Pasienter som får medikamentell behandling, har ofte større nytte av annen terapi som psykoterapi og miljøterapi. Når skal man starte med medisiner? Pasienter med schizofreni har gjerne gått i mange år før de får adekvat behandling. Dette er heldigvis blitt bedre etter hvert som kunn- skapen om å komme tidlig til med behandling er blitt bedre kjent. Mange med begynnende schizo- freni kan gå i måneder og år med uklare, tidlige symptomer. 50

55 Selv om det i Norge ikke har vært praksis å starte med medisiner før man har fått de første psykotiske symptomene, har det kommet undersøkelser fra andre land som viser at det kan virke gunstig på funksjonstap å begynne med en liten dose antipsykotisk medisin på et tidlig tidspunkt dersom man har begynnende symptomer på psykose. Hvordan skal medisinene tas? Medisinene kan tas som tabletter, som mikstur eller dråper. Videre kan medisinene gis i sprøyter, enten med kortvarig virkning eller med virkning som varer i flere uker (depotsprøyter). Disse langtidsvirkende sprøytene (depotpreparatene) gir en jevnere medisinvirkning enn det å ta tabletter en eller flere ganger daglig. Dette kan medføre at en trenger mindre medisindose totalt. Hvor lenge skal pasienten bruke medisiner? Det er vanskelig å si noe bestemt om hvor lenge pasienten skal bruke medisiner etter at han har blitt symptomfri. Frisk Forverring Bedring Syk Tid En regel er at dersom pasienten etter første gangs sykdomsutbrudd har blitt symptomfri, kan man etter ca. ett år forsøke å ta bort medisinene. Dersom pasienten så får tilbakefall, vil en ikke anbefale å ta bort medisinene. Det er vist at pasienten, når han starter behandling etter et tilbakefall, oftest blir bedre, men ikke fullt så bra som han var da han sluttet med medisinene før et tilbakefall. Slik blir det for hver gang pasienten slutter med medisiner. Han går gradvis nedover i funksjonsnivå. Det kan derfor være viktig å fortsette med medisinene selv om man føler seg god nok til å ville prøve uten. Vedlikeholdsdosen skal være lavest mulig. Dersom man likevel bestemmer seg for å ville slutte med medisiner, er det viktig å ta kontakt med legen og gjøre dette i samråd med behandleren. Det har vist seg at det er uhyre viktig at man slutter svært gradvis og langsomt med medisinene for at man ikke skal få igjen sykdomssymptomer som kommer av at man sluttet for brått. Dette blir på fagspråket kalt seponeringspsykose. Den inn- trer ikke om man skulle glemme å ta tablettene en gang eller to. Antipsykotika fører ikke til avhengighet, det er ikke en vanedannende medikamentgruppe. Tvert imot har det vist seg at dosene vanligvis kan reduseres betraktelig etter en tids bruk. Bivirkninger ved gamle antipsykotika Som ved alle andre virksomme medisiner, har også antipsykotiske medisiner (nevroleptika) enkelte bivirkninger. Bivirkninger er ikke de samme for de ulike medikamentene, og varierer også fra person til person. Inntil for få år siden var de fleste medisinene av den gamle typen og ble kalt nevroleptika. Vi har gjerne delt disse medisinene inn i høydose- (Nozinan, Largactil eller liknende) og lavdosepreparater, (Haldol, Trilafon osv.), alt etter hvor stor dose medikamenter som er nødvendig for å gi antipsykotisk effekt. 51

56 Høydosepreparater kan gjerne virke søvndyssende, og har blitt brukt hvis slik virkning har vært ønsket. Se medisinliste bak i heftet. Bivirkningene kan gå over av seg selv etter en tid, og kan også brin- ges under kontroll ved å redusere medisindosen, eller i enkelte til- feller ved å gi tillegg av andre medisiner mot bivirkninger. De vanligste bivirkningene ved de eldste medisinene: Rastløshet pasienten klarer ikke å sitte rolig, må gå frem og tilbake. Parkinsonisme pasienten føler seg svak i musklene og blir lett trett. De kan utvikle en grad av muskelstivhet eller skjelving og subbende gange. Tretthet pasienten kan være plaget av tretthet og søvnighet som gjør at dagliglivet blir vanskelig. Dystonier ufrivillige muskelkramper, spesielt i øye og hals. Alle disse bivirkningene avhenger av doser og kommer vanligvis etter kort tid. Disse symptomene kan også forekomme som sykdomstegn, og det er legens oppgave å prøve å skille mellom rastløshet som bivirkning og rastløshet som sykdomstegn. Tardive dyskinesier Etter svært lang tids bruk av store medisindoser, og spesielt der hvor medisinene har blitt kuttet ut brått uten gradvis redusering, kan det oppstå senbivirkninger som kalles tardive dyskinesier. Dette er en forstyrrelse med ufrivillige bevegelser hovedsakelig i ansikt, tunge og kjevemuskulatur. I enkelte tilfeller forsvinner ikke disse bivirkningene. For å motvirke utvikling av bivirkningene er det viktig at en kommer frem til lavest mulig medisindose, at medisinene blir tatt regelmessig og jevnt, og at en ved en eventuell redusering går svært gradvis til verks. Nyere medisiner Nyere medisiner, som quetiapin (Seroquel), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), amisulprid (Solian), ziprazidon (Zeldox) og klozapin (Leponex), har en noe annerledes virkningsprofil. Disse har for en stor del overtatt etter den eldre generasjonens medisiner. Ved bruk av nyere medisiner kan bivirkningene være tretthet, vektøkning, nesetetthet bl.a. De fleste bivirkningene er av langt lettere karakter enn ved de gamle antipsykotiske medisinene, men virkningen er dokumentert like god. Doseringen er enkel, en til to ganger per døgn. Av de nye medi- sinene finnes bare risperidon som depotpreparat i sprøyteform. Ved klozapinbehandling må man regelmessig kontrollere antall hvite blodlegemer, ukentlig til å begynne med, sjeldnere etter hvert, da dette stoffet hos noen pasienter påvirker produksjonen av hvite blodlegemer. På tross av dette blir klozapin mye brukt på grunn av de gode behandlingsresultatene. Risperidon og olanzapin krever ingen slike kontroller. Bilkjøring og medisiner For enkelte pasienter kan det å få lov til å kjøre bil være avhengig av om de tar medisiner regel- messig og under kontroll. Medisinbruk er ikke noe absolutt hinder for bilkjøring. Dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Alkohol og medisiner Alkohol bør som hovedregel ikke kombineres med bruk av medisiner. Det er ofte slik at virkningen både av alkoholen og medisinene da blir forsterket. Er man i tvil om hvordan dette virker, bør man snakke med legen sin om dette. 52

57 Tannskader Mange nervemedisiner gir en endring i spyttsekresjonen. Dette øker muligheten for tannkjøttsykdommer og hull i tennene. Det er derfor ekstra viktig med god tannhygiene. Det er også regler for gratis tannbehandling for psykiatriske pasienter. Svangerskap, amming og medisiner Som en hovedregel skal ikke medisiner tas i svangerskap. Imidlertid har flere av de medisinene som brukes mot schizofreni, vist seg å ikke ha skadelig virkning på fosteret. Noen av dem blir gitt til psykisk friske gravide mot alvorlig svangerskapskvalme, og selv om noen undersøkelser har vist at det er minimal økning av medfødte defekter dersom man bruker slike medisiner i de første tre månedene av svangerskapet, er risikoen meget liten. De fleste undersøkelsene er gjort på den gamle typen medisiner, men pågående forskning viser at risikoen er omtrent den samme for de nyere medisinene. Selv om sjansen for skadevirkninger er liten, bør medisinbruken reduseres til et minimum, og andre støttetiltak intensiveres. Hos ammende som bruker medisiner, vil en viss grad av medisinene gå over i melken. Ofte er det så små mengder at det ikke påvirker barnet, men dersom barnet blir trett eller sløvt, bør ammingen reduseres. Vektøkning og diabetes Mange medisiner gir økt appetitt, og det er svært viktig å være for- siktig med kaloririk mat. Det er ikke uvanlig med opptil 20 kilo vektøkning, og mange har påpekt faren for utvikling av diabetes. Om det er bare vektøkningen i Konklusjon seg selv som gir denne faren, eller om det er egenskaper ved medika- mentene, vet man ikke. Det at man bruker medisiner, kan også gjøre det vanskeligere å slanke seg. Det er viktig å kontakte legen og eventuelt få hjelp til en vekt- reduksjon, ev. skifte til medisiner som ikke gir slik økt appetitt og vektøkning. Andre medisiner I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å kombinere antipsykotika med andre medisiner. Noen få pasienter har behov for antidepres- siver (mot depresjon). Andre får tilleggsmedisiner mot angst og uro, og der hvor schizofrenien har et svært svingende forløp, eller ved schizoaffektiv lidelse, kan det være aktuelt med litiumbehandling eller annen stemningsstabiliserende medisin, kombinert med antipsykotika. Det kan også være aktuelt med et sovemiddel som ikke er vanedannende. For ytterligere informasjon, se bak i heftet. De aller fleste pasienter med schizofreni har behov for og nytte av medisiner. Det er imidlertid viktig å benytte lavest mulige doser og hele tiden være oppmerksom på ubehagelige bivirkninger og forsøke å lindre disse. Det er mer og mer vanlig å måle konsentrasjonen av legemiddelet i blodet og ta dette til hjelp i doseringen av medisinen. Det er viktig å forsøke å endre type medisin dersom man ikke kommer til målet. Pasientene kan reagere ulikt på og ha ulik effekt av det samme medikamentet. Det er også viktig å huske at enkelte av de gamle medisinene kan forsøkes i nye og lavere doser dersom man ikke kommer til målet eller ikke tåler bivirkningene av de nye. 53

58 Miljøterapi Dette er en behandling som gis i institusjon, hvor de omgivelsene pasienten til enhver tid befinner seg i, skal være terapeutiske og tilrettelagt pasientens tilstand. Alle som har med pasienten å gjøre, skal ha en felles forståelse om be- handlingen, slik at pasienten ikke opplever denne som sprikende, motsetningsfull eller forvirrende. Den modellen for miljøterapi som brukes mest hos oss, er den som er beskrevet av den amerikanske psykiateren John Gunderson. Den er også tilpasset de vurderingene av pasientens funksjonsevne som vi finner i GAF (Global Assessment of Functioning), som benyttes i Norge. Alle pasienter skåres på en GAF-skala ved starten og ved avslutningen av behandlingen (se GAF-skala neste side). Miljøer skapes av personalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser, slik disse viser seg i samspill med pasienter og oppleves av disse. Miljøet skapes også av bidrag fra pasienter og personalet innenfor fysiske og rom- og bygningsmessige rammer, hvor også bygningens beliggenhet og fysiske omgivelser er en virksom faktor. For mennesker med psykisk sykdom er miljøterapi å være og handle i og utenfor postmiljøet over tid. 54 Ifølge denne definisjonen består miljøterapi av ulike komponenter tilpasset ulike faser i sykdommen. Komponentene deles opp i begrepene Beskyttelse Støtte Struktur Engasjement Gyldiggjøring (bekreftelse) Vi skal si litt mer om hver enkelt komponent. Beskyttelse I dårlige sykdomsfaser, hvor pasi- enten ikke er i stand til å ta vare på seg selv verken når det gjelder egenomsorg eller behandling, er det viktig med beskyttelse. Miljøet må være beskyttende gjennom personalets oppmerksomhet både i handlinger og ytringer. Pasienten må beskyttes mot krav og farer og fra å skade seg selv eller andre. Pasienten må få dekket basale be- hov for mat og drikke, pleie og omsorg. Han må få de nødven- dige medisiner og undersøkes for eventuelt kroppslige sykdommer. Behandlingsmessige tiltak må gjennomføres, noen ganger om nødvendig, mot pasientens vilje. For svært dårlige psykotiske pasi- enter er slik beskyttelse av vital betydning. Skjerming kan være en del av denne behandlingen. Støtte Pasienter kan i ulike faser av sykdommen være avhengige av støtte. Dette dreier seg om støtte og hjelp til å greie å utføre dagliglivets gjøremål, støtte til å begynne å ta vare på seg selv hva angår mat- inntak, hygiene, mosjon, sosial omgang, osv. Slik støtte skal gis på en ivaretakende måte som tar hensyn til pasientens integritet. Struktur For psykotiske, kaotiske mennes- ker er det viktig at avdelingen har en oversiktlig struktur, der mål- tider er til fastsatte tider, der møter foregår på samme tidspunkt, der dagsrytmen og pasientens individuelle dagsprogram er forutsigbart og oversiktlig. Dagsplaner skal lages i samarbeid med pasienten og kontinuerlig evalueres. Det er viktig å huske at strukturen skal være til for pasientens skyld, ikke for personalets. Eksempel på dagsplan Vekking Frokost Morgenmøte med andre pasienter og personell til stede Morgentrim Aktiviteter i sosialgruppe eller aktivitetsavdeling Lunsj Kaffe Aktivitetsavdelingen er åpen Middag Visitt-tid

59 Engasjement Etter hver som pasienter blir bedre, er det viktig at den enkelte opp- muntres og gis anledning til å delta i postens og avdelingens aktiviteter, men også at pasienten gradvis gjennomfører egne aktiviteter i sitt naturlige miljø utenfor sykehuset. Pasienten skal hjelpes Ingen symptomer 100 Ingen eller minimale symptomer til å gjenoppta kontakt med fami- 81 lien, venner, skole og arbeid dersom dette ble brutt på grunn av sykdommen. Pasienten skal også få hjelp til å engasjere seg i aktiviteter han tidligere hadde glede av, og om mulig finne nye arenaer for utfoldelse. Gyldiggjøring (bekreftelse) I dette begrepet rommes det å gi pasienten bekreftelse på egenverd, på meningsfullhet, på at symptomer, følelser og tanker kan forstås inn i en sammenheng, osv. Dette kan gjøres både gjennom løpende samtaler og i terapirommet. Pasienten kan oppmuntres til å skaffe seg ny kunnskap om seg selv og omverdenen, og til på ulikt vis uttrykke sine egne tanker og følelser. Alle ledd i miljøterapien er viktige. De ulike komponentene vektlegges ulikt i ulike faser av sykdommen, og vurderes blant annet i forhold til hvor pasienten befinner seg på GAF-stigen, som er det instrumentet man vurderer pasientens psykiske og sosiale fungering etter i GAF-S-Symptomskala Psykisk symptombelastning Forbigående og forståelige reaksjoner på psykososiale påkjenninger Noen lette symptomer Moderate symptomer Alvorlige symptomer O VERG ANG TIL PSY KOSE En del forstyrrelse i realitetstesting, kommunikasjon, dømmekraft, tankevirksomhet eller stemningsleie HOS PIT ALISER I NG/ BE H O V FOR T ETT OPPFØLG ING SKALA GAF Førsteklasses fungering innen et vidt spekter av aktiviteter God fungering på alle områder 80 Ikke mer enn lett reduksjon i sosial, yrkesmessig eller skolemessig fungering Noen vansker med å fungere sosialt, yrkesmessig eller i utdanning GAF-S-Funksjonsskala Sosial og yrkesmessig fungering Moderate vansker sosialt, i yrke eller utdanning ALVO RLI G SVIKT PÅ MINST 1 OMRÅ DE Alvorlige vansker med å fungere sosialt, i yrke eller utdanning ALVO RLI G SVIKT PÅ MINST 2 OMRÅ DER Større funksjonssvikt innen flere områder øyeblikket. Atferden er betydelig påvirket 30 av vrangforestillinger eller hallusinasjoner, alvorlig svikt i kommunikasjon eller 21 dømmekraft L UKK E T AVDELING Fare for å kunne skade seg selv eller andre 20 Vedvarende fare for å skade 10 seg selv eller andre alvorlig 11 0

60 Ute av stand til å fungere på nesten alle områder Av og til svikt i å sørge for et minimum av personlig hygiene Vedvarende ute av stand til å skjøtte et minimum av personlig hygiene 55

61 Vektlegging av de ulike behandlingstilnærmingene ut fra pasientens relasjonelle prosessnivå/gaf-nivå. Vektleggingen er veiledende, og det må gjøres individuelle tilpasninger for den enkelte pasient. GAF FORHOLD BYGGES FORHOLD BRUKES (MCGLASHAN) Relasjonelle prosessnivå 11. Avslutning (Termination) 10. Internalisering (Internalisation) 9. Integrasjon (Integration) 8. Analytisk arbeidsallianse (Working alliance analytic) 7. Forsterkning (Fortification) 6. Problemløsning (Problem solving) 5. Kommunikasjon (Communication) 4. Støttende arbeidsallianse (Working alliance 3. Tilknytning (Attachment) 2. Kontaktinteresse (Engagement) 1. Likegyldighet (No engagement) Psykoterapi Beskyttelse (GUNDERSON) Støtte Sruktur Miljøterapi Engasjement "Gyldiggjøring" (LEFF/ MCFARLANE) Psykopedagogikk Pårørende Pasient Psykofarmasi Reseptiv passiv Aktiv ekspressiv Musikkterapi Billedterapi Bevegelse Fysioterapi Utforskning Forankring Ergoterapi (LI EBERMAN) Sosial ferdighetstrening Gerd-Ragna Bloch Thorsen/ Thor Haaland (1998), revidert

62 Sosial ferdighetstrening Vi deler gjerne opp i Sosiale ferdigheter Instrumentelle ferdigheter Affiliative ferdigheter. Dette skal forklares nærmere. Sosiale ferdigheter Sosiologen Cato Wadel forklarer sosiale ferdigheter som de saker og ting menneskene må lære for å overleve. Det meste vi trenger, har vi fra kulturen og samfunnet vi lever i. Ikke fra naturen. Disse saker og ting vi må lære oss, er sosiale ferdigheter. Samfunnet gir oss sosiale roller som innebærer en forventning rettet mot oss og vår posisjon. Personer med alvorlige psykiske lidelser får ofte mangelfulle sosiale ferdigheter, noe som kan vise seg i redusert evne til å omgås andre mennesker. Sykdommen kan gjøre personen mer innesluttet og innadvent, og kommunikasjonen kan bli avflatet og kjedelig. Lidel- sen kan kreve energi slik at man ikke opprettholder ferdigheten, og symptomene tar overhånd. Instrumentelle ferdigheter Dette er ferdigheter vi trenger når vi omgås andre mennesker, utfører arbeidsoppgaver, løser problemer eller vil oppnå et produktivt mål. Affiliative ferdigheter Dette er ferdigheter som er nød- vendige for å knytte oss til andre mennesker. For å samhandle eller oppnå vennskap eller kjærestefor- hold hevder psykiateren Robert Lieberman at det er nødvendig å kunne vise ferdigheter som varme, omtanke, intimitet og emosjonell støtte. All samhandling med andre mennesker dreier seg om kommunikasjon. Vi både sender ut og mottar budskap. Denne kommunikasjonen må bearbeides både tankemessig og følelsesmessig. For å få frem et budskap, må vi ha evnen til å uttrykke oss forståelig for andre. sender mottar Noen mennesker mangler slike ferdigheter helt eller delvis. Liebermann mener det er fire hovedårsaker til dette: 1. Noen har aldri lært å uttrykke følelser. De kan òg ha hatt manglende rollemodeller i oppveksten. 2. Sykdommens debut vil ofte medføre et fall i fungeringsevnen som kan vedvare etter at personen blir friskere. 3. Miljømessig stress vil øke faren for angst og depresjon, som igjen vil føre til dårligere fungering. 4. Hvis en persons miljø endres slik at omgivelser som opprettholdt personens sosiale fungering forsvinner, vil ferdighetene kunne reduseres. Det gjelder for eksem- pel hvis personen faller ut av skole- eller jobbsammenheng og/eller mister venner og nettverk. Gjennom hele livet lærer vi sosiale ferdigheter i samspill med andre. Dersom personen har mistet en del av disse ferdighetene på grunn av sykdommen og isolasjon, fører dette til en ytterligere forverring av personens livskvalitet. De elementene som utgjør sosial ferdighetstrening, er 1) Modell-læring, det vil si observere hvordan en som mestrer oppgaven, utfører den. 2) Rollespill, det vil si innøving av ferdigheter, helst i samspill med andre. 3) Sosial forsterkning, som innebærer tilbakemelding på fremføringen og forslag til forbed- ring. Slik tilbakemelding skal bare være positiv forsterkning.

63 57

64 Disse sosiale ferdighetene kan innlæres eller gjenopptrenes ved hjelp av sosial ferdighetstrening. Det er ulike program og kurs i sosial ferdighetstrening. Deltakerne, gjerne i grupper på seks til åtte stykker, deltar på kurs med to gruppeledere. De møtes tre timer to til tre ganger per uke i nesten et halvt år for å trene seg i samspill med gruppen. Kursene har ulike tema og problemstillinger, og man kan ta flere kurs etter hverandre. Temaene kan være: Hvordan mestre symptomene Hvordan mestre rus og psykose Hvordan skaffe seg venner eller en kjæreste Man lærer for eksempel om sam- taleteknikk, hvordan starte og av- slutte samtaler og hvordan holde en samtale i gang. Man får tilbake- melding på både verbal og ikke- verbal kommunikasjon, det vil si ordene man sier (verbal) og måten de sies på, samt kroppsspråket (ikke-verbal). Ofte er vi ikke opp- merksomme på kroppsspråket vårt og hvordan det virker på omgivelsene. Det har med hvordan vi står, hvor vi ser, om vi nikker igjen eller er ubevegelige, å gjøre. Kroppsspråk kan si mer enn ordene uttrykker. Slik sosial ferdighetstrening kan redusere risikoen for å få et tilbakefall av psykose etter at en er kommet seg, til 20 %, mot en tilbakefallsprosent på 40 % ved vanlig poliklinisk behandling. Hogarty et al Tilbakefallsprosent etter 1 år William McFarlane 1990 Tilbakefallsprosent etter 1 år 41 % 42,9 % 29 % 19 % 20 % 12 % 0 % Poliklinisk behandling Familiearbeid Sosial ferdighetstrening Familiearbeid + sosial ferdighetstrening Dynamisk orientert familiearbeid Familiearbeid m/ enkeltfamilier Familiearbeid m/ flerfamiliegrupper 58

65 59

66 Esben hadde ikke sagt mange ordene den siste måneden, men nå ble han helt stum! Han sa ikke et ord på 104 dager. Han fortsatte fasten, men til sist, da de var på vei til det somatiske sykehuset for å legge inn en sonde, gjorde han det klart at han ville spise, så han fortsatte med å overleve. Et grusomt syn, en gutt som satt hensunket i en stol med langt fettet hår hengende; og tynn, så forferdelig tynn, og helt livløs var han. I over tre måneder prøvde jeg alt. Jeg dro ut hver dag for å se om miraklet kunne skje, at han snakket igjen, men nei. Jeg fortalte historier, tok med fotografier fra bedre tider. Min kjære Panda, en teddybjørn jeg hadde, ble lagt inn til Esben. Den første tvangsinnlagte teddybjørn, vil jeg tro. Ingenting nyttet, Esben forble stum. Det var ofte jeg tenkte at jeg aldri kom til å høre ham si noe mer. Hva var det som hendte, hva skjedde med ham? Jeg forsto ingen ting, og jeg var redd. Hadde jeg gjort noe galt? Kunne vi ha unngått dette? Jeg var så bunnløst fortvilet og ulykkelig og så veldig alene om dette. Tårene strømmet, og mismotet og håpløsheten tok alle krefter. Den utrolig flotte, begavede gutten så redusert. Og så vondt som han hadde det! Han skriver i boken Englehierarkiet: Kunne jeg valgt, ville jeg heller vært korsfestet enn å oppleve de tre første ukene på et psykiatrisk sykehus. Fra boken EN STEMME FOR MYE Esben B-J Jaer og Guri Jaer Hertervig Forlag Personalet, legene og fagfolkene var like stumme overfor meg som Esben. Ingen ringte, ingen informerte, ingen så meg ingen hørte meg. Sommer var det også, så vikarene blomstret over hele avdelingen, og ikke alle kunne snakke norsk engang. Guri Jaer, mor 60

67 Familiekontakt og undervisning om lidelsen Kontakt mellom behandlingsapparatet og familien til pasienter med schizofreni er svært viktig og bør etableres på et tidlig stadium i behandlingen. Det er ulike modeller for hvordan denne kontakten skal være. Familien har behov for både å gi og få informasjon, og i akutte faser kan behovet for krisesamtaler være stort. Enkelte legger vekt på strukturerte samtaler og planmessige møter, noe famili- ene opplever som en stor hjelp. Fagfolk Har kunnskap om symptomer, sykdommen og behandlingsapparatet Tidlige tegn på tilbakefall Støtte og hjelp til pasienten mht. medisiner Hjelpe pasienten til å etablere et liv på egen hånd Fagfolk og familien er spesialister på hver sine områder. Disse om- rådene utfyller hverandre. Famili- en kjenner ofte pasienten best og vet mest om hvordan det er å leve med en med schizofreni. De kan ofte ha lært å tolke tegn og signaler på om pasienten blir bedre eller dårligere, og kan ha lært seg å se hva pasienten tåler og ikke tåler av belastninger. Fagfolk vet mest om symptomforståelse og behand- ling. Dessuten kjenner de behand- Familien Har kunnskap om pasientens tålegrense og tegn på overbelastning lingsapparatet og vet hva som finnes av tilbud som passer for denne pasienten i de ulike fasene av sykdommen. Samarbeidsområdene for fagfolk og familien kan være flere. Man kan samarbeide om å oppdage tidlige signaler på tilbakefall. Videre er det viktig å samarbeide om å støtte og hjelpe pasienten med hensyn til å bruke medisiner. Det er også viktig at fagfolk og familien samarbeider om å hjelpe pasienten til å etablere et liv på egen hånd. For pasienter som bor hjemme, er det viktig å prøve å gjøre dette før familien er utslitt og ikke har krefter til å stille opp i denne viktige fasen. I tillegg til generell støtte og samarbeid med familien finnes en rekke systematiske tilbud som blir kalt psykoedukative tilnærmingsmåter. Disse innebærer oftest en systematisk blanding av undervisning og problemløsning. Kunnskapformidlende (psykoedukativt) familiesamarbeid I over 50 år har psykoedukativt familiearbeid vist seg å ha svært god forebyggende effekt når det gjelder tilbakefall av psykotiske symptomer hos pasienten. Kunnskapsformidlende familiearbeid er betegnelsen på et systematisk samarbeid mellom familien og behandlingsapparatet. Hensikten er å lære pasienten og familien å mestre lidelsen på en bedre måte. Familien og behandlingsmiljøet møtes regelmessig over tid og ser på ulike mestringsstrategier, kom- munikasjonsferdigheter og pro- blemløsningsevner. I tillegg får familien kunnskap om lidelsen. Som nevnt tidligere, påviste Julian Leff og medarbeidere at et ugunstig miljø preget av kritikk og overinvolvering kunne utløse schizofrenisykdom eller fremkalle tilbakefall. Dette gjelder miljøet både i familien og i behandlings- situasjonen. Det å endre miljøet i mer positiv retning kan gi samme behandlingseffekt som bruk av medisiner. Det må i fremtiden legges mye større vekt på denne kunnskapen enn tidligere. Kritikk Vi vet at mennesker med diagnosen schizofreni er ømfintlige for kritikk. De oppfatter ofte misstemninger lenge før andre merker dem. Om det var slik før de ble syke, eller om det er en følge av sykdommen, vet vi ennå ikke. En mulig tankemodell er at det er den arvelige disposisjonen som gjør dem mer sårbare for kritikk. De kan da være mer utsatt enn andre i overinvolverende og kritiske miljøer. 61

68 Vi vet fra behandlingsstudier at pasienter lettere får tilbakefall med sykehusinnleggelser hvis de lever i et kritisk eller overinvolverende miljø. Overinvolvering Når et familiemedlem er sykt, kan vedkommende i enkelte familier bli utsatt for overbeskyttelse. Andre i omgivelsene kan også overin- volvere seg når det gjelder å hjelpe og planlegge for pasienten, noe som kan være svært uheldig. Det er en utfordring for omgivelsene å finne ut hvor grensen går mellom hjelp og utidig innblanding, da pasienten selv på grunn av sykdommen ikke alltid klarer å si klart ifra. Dette ugunstige miljøet med for mye kritikk og for intens nærhet (overinvolvering) finnes både i familiemiljøet og sykehusmiljøet. Ofte ser vi i en familie at en av partene er sterkt kritisk mens den Familiegrupper - ulike modeller andre blir overinvolverende; for eksempel at far blir sterkt kritisk, mens mor er for overbeskyttende. Da kan det lett bli slik at jo mer kritisk den ene er, jo mer over- involverende blir den andre, eller omvendt. Den samme typen miljø har for øvrig vist seg å være uhel- dig for en rekke andre sykdommer som depresjon, Parkinsons syk- dom og ulcerøs kolitt (kronisk tykktarmsbetennelse). Vi tror ikke at familien med vilje eller bevisst skaper et ugunstig miljø for pasienten. Man kan komme inn i negative mønstre, og man kan reagere uheldig på grunn av manglende kunnskap og vanvare eller av fortvilelse. Det er vist ved flere ulike psykoeduka- tive programmer at man kan lære omgivelsene mer gunstige måter å forholde seg til pasienten på, noe de fleste familiene er svært takknemlige for. Slike program- mer kan også medvirke til å re- dusere tilbakefall etter en psykose med ca. 50 %, det samme resultatet som for medisiner. Alle som kan ha nytte av slike programmer, bør få et tilbud om det. Slikt psykoedukativt arbeid har vist seg ikke bare å redusere tilbakefallsfrekvensen for pasienten, men også å forbedre pasientens funksjonsevne. Vi skal beskrive denne modellen litt nærmere. Flerfamiliegrupper Det er mange ulike modeller for slike grupper, for eksempel med bare én familie, med eller uten pasienten til stede. Det kan også være flere familier sammen, med eller uten pasienter. Den modellen som har vist best effekt når det gjelder å forhindre tilbakefall, er William McFarlanes modell der fem familier er samlet, med pasientene til stede. Vi skal beskrive den mer i detalj. En familie uten pasient En familie med pasient Flere familier uten pasient Flere familier med pasient Behandler endrer forhold til pårørende Pårørende endrer forhold til pasienten Pasienten endrer atferd 62

69 Når en familie har et medlem som har fått diagnostisert en psykose, får familien tilbud om å være med i flerfamiliegrupper. Man har samtaler med både pasienten og familien alene. Pasienten er gjerne svært syk og har behov for infor- masjon om sin egen situasjon. Genogram - vanligste tegn Mann Kvinne Død Graviditet Dødfødsel Markeres med sort bunn Gutt Jente Familien befinner seg gjerne i en krise, og de har behov for å lufte A A sine tanker og bekymringer uten Abort Provosert abort Adoptert at pasienten er til stede. I den første krisesamtalen hører man på familiens bekymringer og reaksjoner og deres tanker omkring hvorfor pasienten ble syk. I den andre samtalen med familien tegnes familiens slektstre/ genogram. Man ser videre på ressurser og belastninger, hvilke relasjoner som bør utforskes, og hvor man eventuelt kan hente ressurser. I den tredje samtalen med familien alene forsøker man å registrere pasientens varselsignaler. Disse signalene og pasientens tidlige tegn på sykdomsutvikling er gjerne sammenfallende. Denne registreringen er nyttig, for dersom man oppdager varsel- signaler på et tidlig tidspunkt, kan man sette i gang tiltak som forhindrer at pasienten får et nytt tilbakefall. Varselsignalene utforskes med pasienten til stede, og vi prøver å beskrive dem slik de oppleves både for de pårørende og for pasienten (se neste side). Mann Kvinne Alkoholproblem Familiearbeid - struktur Pårørende Mann Gjennomgang av krisen rundt sykdommen Tegne genogram (slektstre) Finne tidlige varselsignaler og mulige tegn på tilbakefall Kvinne Narkotikaproblem Separert Skilt Innledende samtaler Pasient Presentasjon av familiearbeidet, innhold og målsetting Bli kjent Finne varselsignaler for eventuelle tilbakefall Innledende samtaler med pasienten alene Flerfamiliegruppelederen tar på forhånd kontakt med pasienten. Møtet kan finne sted på sengeposten dersom pasienten er innlagt, eller det kan finne sted poliklinisk. I møtet med pasienten alene kan han kan få svar på ev. spørsmål og motiveres til å delta i psykoedukative grupper. I tillegg er møtet viktig for å ta vare på pasientens tanker og følelser. 63

70 Alminnelige varselsignaler som inntrer før psykoser 1. Føler du deg anspent eller nervøs? 2. Føler du deg deprimert? 3. Har du problemer med å sove? 4. Føler du deg rastløs? 5. Sliter du med å konsentrere deg? 6. Mangler du livsglede? 7. Har du dårlig appetitt? 8. Har du problemer med å huske? 9. Føler du deg forfulgt? 10. Har du mindre kontakt med vennene dine? 11. Føler du deg latterliggjort? 12. Mangler du interesse for ting rundt deg? 13. Grubler du over religiøse problemer? 14. Føler du deg uvel uten grunn? 15. Føler du deg mer oppstemt enn vanlig? 16. Hører du stemmer andre ikke kan høre? 17. Ser du syner andre ikke kan se? 18. Har du mistet kontakt med vennene dine? 19. Føler du deg mindreverdig? 20. Er det noe du liker å gjøre? 21. Bryr du deg mindre om hvordan du er kledd? 22. Ser du lite håp for fremtiden? 23. Har du vonde drømmer? 24. Er du mer aggressiv enn vanlig? 25. Blir du lettere irritert over småting? 26. Har du tenkt å skade deg eller ta ditt eget liv? 27. Har du oftere smerter eller plager? 28. Har du tanker om å skade/drepe andre? 29. Drikker du alkohol eller bruker narkotika? 30. Synes du deler av kroppen forandrer seg? 31. Synes du omgivelsene virker fremmede eller uvirkelige? 32. Sover du mer enn vanlig? 33. Sier andre at du oppfører deg annerledes enn vanlig? 34. Havner du lett i krangel? 35. Går du opp/ned i vekt? 36. Føler du at andre vil gjøre deg vondt? Sjelden Bare før jeg blir syk Ofte Pasienten setter kryss ved de punktene som gjelder for ham. Varselsignalene vil være i kolonnen bare før jeg blir syk. 64

71 Eksempel på program for et undervisningsseminar Undervisningstema Kriseteorier Psykoseforståelse Ulike psykotiske symptomer Rus/psykose Varselsignaler for tilbakefall Stress/sårbarhetsmodellen Behandling - psykoterapi - miljøterapi - medikamenter - familiearbeid - rehabilitering Lov om psykisk helsevern Taushetsplikt Undervisningsseminar Etter at man har hatt innledende samtaler med fem familier, inviteres disse til en felles undervisningsdag. En slik undervisningsdag er etter modell fra Anderson, Reiss og Hogarty, og er i en eller annen form felles for de fleste psykoedukative programmene. Eksempel på et program for et undervisningsseminar Presentasjon av gruppeleder, foredragsholdere og gruppe- deltakere. Utdeling av undervisnings- materiell og gjennomgang av dagens tema. Kriseteorier Psykoseforståelse og stress/ sårbarhetsteorier Ulike psykoser og ulike psykotiske symptomer Lunsj Varselsignaler for tilbakefall. Rus og psykose Behandling. Lov om psykisk helsevern. Taushetsplikt Målet med undervisningsdagen er å få gitt familien kunnskaper om schizofreni, men også å la familiene møtes i en hyggelig ramme og bli litt kjent før man skal starte med å være sammen i flerfamiliegrupper hver 14. dag i to år. Man underviser om sykdommen; om årsak, forekomst og behand- ling. Det foreleses om kriseforståelse og kriseteorier, og man forklarer stress/sårbarhetsmodellen. Det blir også gitt en oversikt over hjelpeapparatet, trygdesystemer og ulike rehabiliteringsopplegg. Gruppemøtene De psykoedukative gruppemøtene har en meget stram og forutsigbar struktur. Dette er både for å skape trygghet for pasienten og for å lette samværet for pasienter som i perioder kan ha kognitiv svikt. Gruppen består av to gruppeledere samt fem familier, med mor, far, pasient, søsken, besteforeldre eller andre viktige personer for pasienten. Det første gruppemøtet er et bli kjent-møte hvor man tar runden rundt bordet, og hvor alle får for- telle litt om seg selv. Gruppemøte nummer to er viet sykdommen og hvordan den har innvirket på pasientens liv. Dette er det eneste møtet hvor følelser, sorg og krise blir lagt vekt på. Det tredje møtet og påfølgende møter er viet problemløsning. Møtene har en streng struktur og en streng timeinndeling (se illustrasjon øverst neste side). Man starter med småprat, for å få en gradvis overgang til gruppesamtalen, men også fordi mange familier som har syke familiemedlemmer, etter hvert glemmer å ta vare på den sosiale praten. 65

72 Møtestruktur flerfamiliegruppene 1. Småsnakk 5. Avslutning - småsnakk 4. Problemløsning Medlemmene kommer med løsningsforslag som skrives opp på tavlen. Deretter gjennomgås forslagene. Fordeler og ulemper blir vurdert. Pasienten og familien velger en løsning og prøver denne ut til neste møte. 45 min. 5 min. I alt 90 min 15 min. 5 min. 20 min. 2. Runden Hvordan har familien hatt det siden forrige møte? Er det noen problemer? Hvordan gikk det med forslag til løsning av forrige problem? 3. Velge problem Gruppelederne velger et problem som gruppen i fellesskap skal komme med løsningsforslag til. Deretter går man en runde rundt bordet hvor man hører på hva familiene og den enkelte har strevd mest med siden sist. Så velger gruppelederne et av disse problemene som man ønsker å løse i løpet av dette gruppemøtet. Problemet kan for eksempel være at Per ikke vil stå opp om mor- genen, at Kari ikke vil ta medisi- nene sine, at Tor ikke orker å være med i bestefars 70- årsdag, osv. Man har da 45 minutter til løs- ning av problemet, først gjennom en idémyldring, der alle kommer med mer eller mindre gjennomtenkte forslag. Disse går man så gjennom ett for ett og ser på fordeler og ulemper ved hvert av dem. Det er den pasienten som er i fokus, som velger hvilke av disse forslagene som kan være akseptable. Når man har valgt et løsningsforslag, går man systematisk gjennom hva det er behov for av støtte og hjelpemidler for å gjennomføre disse. Gruppemøtene avsluttes med fem minutter småprat. I neste gruppemøte snakker man om hvordan det har gått med de foreslåtte løsningene. Familiene får ros eller hjelp til å justere atferd gradvis. Kommunikasjon og kommunikasjonsregler I flerfamiliegruppen er det en del enkle kommunikasjonsregler som gjelder. Bare én person snakker om gangen. Man skal snakke til personene og ikke om dem, og man skal snakke for egen regning. Man skal gi hverandre hjelp til å gjøre seg forstått, og alle skal få tilnærmet lik taletid. Kriseplaner Det er viktig å tilby hver pasient og hver familie hjelp til å utarbeide en kriseplan (se neste side). Kriseplanen kan være en del av pasientens individuelle plan. Det blir listet opp konkrete forslag til tiltak dersom pasienten begynner å få symptomer på tilbakefall: Hvem skal kontaktes, telefonnummer, navn på kontaktpersoner, osv. 66

73 Kriseplan Kriseplaner har til hensikt å hindre tilbakefall og kan brukes av både familien og pasienten. Planen blir laget av pasienten sammen med familie og gruppeleder 1. Gå gjennom registreringsark for varselsignaler Mine varselssignaler er: A B C D E Tiltak: 2. Hvis ikke dette hjelper, ta kontakt med din kontaktperson som sammen med deg vurderer om behandler skal kontaktes Kontaktperson: Telefon: 3. Dersom kontaktperson ikke er tilgjengelig, ta kontakt med din behandler for å få hjelp Behandler: Telefon: 4. Hvis ikke behandler er tilgjengelig, kontakt legevakten Telefon: 5. Underskrift kontaktperson Underskrift pasient Kopi av denne kriseplanen gis til pasient og familie samt legges i journalen Konklusjon Det er svært viktig at familien, pasienten og behandlerne samarbeider. Systematisk psykoedukativt arbeid har vist seg både å redusere tilbakefall og forbedre pasientens funksjons- evne. Alle som har behov for det, bør tilbys slik behandling. For at familien skal kunne ha krefter og overskudd til å hjelpe seg selv og pasienten, er det viktig med enkelte leveregler. Disse er presentert i Anderson, Reiss og Hogartys bok: Hva familien kan gjøre for å hjelpe: 1. Det er svært viktig å redusere forventningene til pasienten, eventuelt midlertidig. 2. Familien kan hjelpe til med å skape en barriere mot oversti- mulering i form av mye besøk, radio, TV osv. Disse pasientene tåler ofte i perioder svært lite stimuli. 3. Det er viktig å sette grenser. Familien kan sette grenser for hvilken atferd hos pasienten de selv kan klare å leve med, og hva de ikke klarer. 4. Man skal ignorere selektivt, dvs. at man skal lære seg til å overse visse tegn på sykdommen som kan skape frustrasjon og problemer. 5. Snakk enkelt! Det er svært viktig at man snakker i et enkelt og konkret språk til pasienten. 6. Støtt opp om regelmessig medisinbruk! 7. Normaliser familielivet! Det er viktig at pasientens familie prøver å leve mest mulig normalt, selv om den har et sykt familiemedlem. 8. Det er svært viktig å lære om når pasienten må søke hjelp, og å hjelpe denne til å ta kontakt med hjelpeapparatet. 67

74 Kreative behandlingsformer Det er mange andre tiltak som kan være effektive på pasientens vei mot bedring. Noen steder er dette systematisert, andre ganger er det litt mer tilfeldig hva pasienten får tilbud om. Det kan være litt avhengig av pasientens tilstand og interesser, men også av hva man har av kunnskaper og tilbud i behandlingsapparatet. Kroppslige tilnærminger fysioterapi Mennesker med schizofreni har til nå ikke vært noen målgruppe for psykomotorisk behandling. Dette er en spesiell fysioterapibe- handling hvor en ser på samspillet mellom kropp og sjel. Erfarings- messig har de færreste med en psykose kunnet ha nytte av slike tilbud; noen har til og med blitt betydelig forverret av for nær- gående kontakt. Forskning har vist at dersom en person med schizofreni trener ca. 2 timer pr. uke, bedres prognosen betydelig. Både sykdommen og medisinene kan for mange føre til at man både legger på seg og blir i dårlig fysisk form. Det å være i god form er en fordel for behandlingen, det er viktig for den fysiske helsen, men er også av veldig stor betydning for selvfølelsen og vel- været. Ved flere institusjoner har man ulike aktivitetsgrupper som tar hånd om dette, mens andre steder blir det dessverre ikke prioritert. I den akutte fasen av sykdommen kan ro og skjerming være viktig, men etter hvert er hjelp og oppmuntring til tilpasset fysisk aktivitet viktigere. Det er også en utfordring å finne former for aktivitet og tilknytning til slike miljøer som kan fungere etter at pasienten er skrevet ut til sitt hjemmemiljø. Musikkterapi Musikkterapi skal være et tilbud til alle med psykiske lidelser, og er særlig virksomt i forhold til negative symptomer. Mange institusjoner har knyttet til seg musikkterapeuter. De bruker det å lytte til musikk, men fremfor alt det å uttrykke seg gjennom musikk, som et middel til å få kontakt med og bearbeide følelser. Det er ikke selve produktet som er målet, men heller prosessen som er et middel til å uttrykke noe man gjerne ikke har ord for, eller tør å sette ord på. Det er mange ulike musikkterapeutiske teknikker som brukes, og både toner, rytmer og vibreringer har en viktig plass. Bildeterapi Bildeterapi er et samlebegrep på ulike former for uttrykksterapi som tegning, maling, modellering, collage osv. Gjennom ulike uttrykksformer ønsker man å få tilgang til pasientens følelser og minner. Man ønsker videre å bearbeide disse, samt å utvide pasientens register av mestringsstrategier. Gjennom å uttrykke seg uten ord, kan man få tilgang på ordene. Ved å bearbeide uttrykkene kan man fordøye følelser. 68

75 Generell opplysningsvirksomhet Forebygging Det har lenge vært mangelfulle kunnskaper om psykiske lidelser i befolkningen. Pasienter og pårørende har hatt behov for infor- masjon om lidelsene. Kunnskapen kan komme til nytte når det gjel- der tidlig oppdagelse og tidlig behandling. Ikke minst gjelder dette for mennesker som blir rammet av schizofreni en syk- dom som tidligere og fremdeles er fortiet og myteomspunnet. Det å systematisk undervise pårør- ende og pasienter om sykdommen har vist seg å ha en god behandlingseffekt. Samtidig er det fruktbart for fagmiljøet å samarbeide med pasienter og pårørende når disse har felles interesser. Det har også vist seg å lette hverdagen for mennesker med ulike lidelser at befolkningen har kjennskap til sykdommens karakter. Dette gjel- der ikke minst for psykiske lidelser. FORMER FOR UNDERTRYKKING Utbytting Marginalisering Avmektiggjøring Kulturell imperialisme Vold Stereotypier Kategorisering/objektivering Stigmatisering Mange med psykiske lidelser opplever at andres holdninger til en selv og sykdommen er verre å bære enn selve syk- dommen. De senere årene har begrepene stigma og stigmatisering Mindre motstand kommet i søkelyset. Det er ord som rommer både diskriminering, forskjellsbehandling og mobbing. Stigmatisering innebærer at man ikke blir behandlet som den man er, men ut fra hvem andre tror man er. Andre mennesker har fordommer mot en. Det behøver ikke bare være fra andre slike fordom- mer kommer, det kan også være egne tanker om egenverd og fanta- sier om andres tanker om en selv. Vi kaller det da selvstigma. Ofte rammes også de pårørende av selvstigma. Hva galt har jeg gjort? Jeg må ha vært en dårlig mor. Fordommer Økt funksjonshemning Dårligere selvbilde Diskriminering HERSKETEKNIKKER Diagnose Effektivt arbeid mot stigmatisering innebærer at en må angripe sirkelen på flere steder for at den ikke skal vokse sammen igjen. Ulemper Usynliggjøring Latterliggjøring Stigma Diskriminering Bruce G. Link Ofte oppstår det som kalles stigmas onde sirkel. Stigmatisering bygger på myter og antakelser. Det viktigste virkemiddelet mot myter er kunnskap og det å kjenne noen som er offer for dette. Det at en rekke kjente personer har stått frem i media og fortalt om sine psykiske lidelser, river ned barrierer og er virksomt mot myter. Undertrykking Krever makt Krever ikke makt Tilbakeholding av informasjon Dobbeltstraff Påføring av skyld og skam (Berit Aas) J. Thesen og K. Malterud 69

76 Psykisk helse i skolen For å kunne forebygge eller komme tidlig til i en sykdomsutvikling, noe som anses som svært gunstig, er det viktig at kunnskap om symptomene og tidlige tegn når ut til befolkningen. Det kan derfor være viktig at slik undervisning gis allerede i skolen på de ulike nivåene. Styresmaktene har satset mye på at kunnskap om psykisk helse skal komme inn i undervisningen gjennom ulike program. Disse skal ta sikte på både kunnskapsformidling og å forebygge uheldige holdninger hos elevene. Det at man lærer om å komme tidlig til, forebygge psykiske lidelser og skille mellom normal og skadelig atferd, er noe man absolutt ønsker! Det er gode grunner til at psykisk helse må komme inn som tema i skolen. Vi vet at: Ca. 20 % av ungdommene sliter i dag med psykiske problemer. Omfanget av dette antas å være økende. Ca. 5 % har så store plager at de trenger profesjonell hjelp. Målsettinger for skolesatsingen: Større åpenhet og aksept kan bidra til at de som ikke har det så bra, får det bedre. Gi økt kunnskap om psykiske problemer og lidelser. Hvordan være venn for en som sliter. Kunnskap om hjelpeapparatet. Hvor og hvordan søke hjelp? SJU MYTER OM SCHIZOFRENI 1 MYTE: Schizofreni er uhelbredelig. SANNHET: Selv alvorlige tilstander kan over tid behandles eller lindres i en slik grad at et fullverdig liv er mulig. 2 MYTE: Schizofreni er schizofreni er schizofreni. Det vil si at man tror at alt om en person er sagt ved at man sier at vedkommende har schizofren diagnose. SANNHET: Det er like store individuelle forskjeller mellom mennesker som har schizofreni som mellom mennesker som ikke har det. 3 MYTE: Rehabilitering kan bare starte når tilstanden er stabil SANNHET: Rehabilitering bør starte fra første dag. 4 MYTE: Psykoterapi virker ikke på schizofreni. SANNHET: Moderne tilpasset psykoterapi har god virkning på en rekke områder og øker sjansene for bedring. 5 MYTE: Mennesker med alvorlig psykiske lidelser må bruke medisiner hele livet. SANNHET: Det er sannsynligvis bare en liten del som trenger livslang medisinering. 6 MYTE: Mennesker med schizofreni kan bare utføre enkle arbeidsoppgaver. SANNHET: Mennesker med diagnosen schizofreni kan utføre arbeidsoppgaver på alle vanskelighetstrinn. 7 MYTE: Familien er ofte medvirkende til at mennesker utvikler schizofreni. SANNHET: Familien er viktig samarbeidspartner som under sykdommen kan bidra til å bedre tilstanden og være til avgjørende støtte under rehabilitering. Courtenay Harding 70

77 Psykisk helse Psykisk helse Psykisk helse Ulike undervisningsprogram for ungdomsskole og videregående skole "Hva er det med Monica?" "venn1.no" Ungdomsskole og videregående skole "Alle har en psykisk helse" Ungdomsskole 8., 9. og 10. klassetrinn step ungdom møter ungdom VIP" - prosjektet Videregående skole ULIKE PSYKISKE LIDELSER Psykoser Gerd-Ragna Bloch T horsen, Inge Joa og Kristin Gilje Johannessen i samarbeid med TIPS-prosj ektet og P s y k Opp Eksempler fra Hva er det med Monica SCHIZOFRENI DIAGNOSE (b) A. Pasienten må ha minst to av følgende symptomer: Vrangforestillinger Hallusinasjoner (ser syner, hører stemmer osv) Usammenhengende tale Sterkt forstyrret atferd Negative (dvs passive) symptomer som tilbaketrekking, manglende tiltakslyst, passivitet HVA ER DET MED MONICA? TIPS - Tidlig oppdaging og behandling av psykoser NÅR NOEN DU KJENNER FORANDRER SEG OG DU FØLER AT NOE ER GALT KAN DET VÆRE PSYKOSE? ULIKE PSYKISKE LIDELSER Gerd-Ragna Bloch T horsen, Inge Joa og Kristin Gilje Johannessen i samarbeid med TIPS-prosj ektet og P s y k Opp DEPRESJON BEHANDLING (b) Ved lettere depresjoner Samtalebehandling, ev. medisiner De fleste med lettere depresjoner behandles av fastlege Ved alvorlige depressive episode Samtalebehandling Medisiner HVA ER DET MED MONICA? ULIKE PSYKISKE LIDELSER Psykoser Gerd-Ragna Bloch T horsen, Inge Joa og Kristin Gilje Johannessen i samarbeid med TIPS-pr osjektet og PsykO pp MANI OG DEPRESJON SYMPTOMER Periodisitet Den maniske og den depressive fasen har svært ulike symptombilder og må beskrives hver for seg. Plansje fris uker/mn fris år år viser at det likevel er uker/m noen fellestrekk Endret fris uker/mn fris Debutalder stemningslei år uker/mn år både Endret maniske og depressive psykomotorisk fris uker/mn fris tempo uker/mn år år Debutalder unipolare Endret fris uker/mn fris depresjone selvfølelse uker/m år år r: HVA ER DET MED MONICA? NÅR NOEN DU KJENNER LETT BLIR HISSIGE HAR DE SOM REGEL TUNGE GRUNNER NÅR NOEN DU KJENNER BLIR UVANLIG TAUSE HAR DE SOM REGEL NOE Å FORTELE 71

78 72

79 Tilrettelegging av økonomi Når vi rammes av alvorlige psykiske problemer, er det viktig at våre grunn- leggende praktiske problemer blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Alt i startfasen av behandlingen bør økonomi, bolig, utdanning og arbeid bli ordnet slik at de ikke skaper unødige bekymringer. På et tidlig stadium av behandlingen kan det være nyttig med et planleggingsmøte hos NAV. Det kan være problemer både knyttet til økonomi, boforhold, utdanning og arbeid. Hvis vi sliter med en alvorlig psykisk lidelse, kan vi trenge ekstra støtte for å ordne opp i dette. Etter et slikt møte vil situasjonen være mer avklaret og vi har et utgangspunkt og en plan for fremtiden. Vårt trygdesystem er i stadig forand- ring. Informasjon om regler og ytelser må derfor stadig kontrolleres. Ved å gå inn på kan vi sjekke om de opplysninger vi har er riktige. Det kan også være nyttig å ta kontakt med en veileder på det nærmeste NAV- kontoret i kommunen for å få orien- tering om trygderettigheter, arbeid, utdanning og sosialhjelp. De økono- miske støtteordningene (2012) kan forenklet fremstilles slik: Sykepenger Etter to måneders ansettelse kan arbeidstakere selv sykmelde seg opp til tre kalenderdager (helligdager telles med) ved å bruke egenmelding. Denne retten kan benyttes fire ganger i løpet av en 12-måneders periode, og det er uten betydning om fraværet er én, to eller tre dager. Dersom bedriften er med i ordningen Inkluderende arbeidsliv, kan arbeidstakeren selv sykmelde seg ved egenmelding i opp til åtte kalenderdager, og i inntil 24 kalenderdager i løpet av en 12-måneders periode, og det er ikke begrenset med hensyn til antall ganger retten kan benyttes. Hvis vi er i et arbeidsforhold, har vi rett til sykepenger fra første arbeidsdag dersom vi har vært ansatt i minst fire uker. Hvis vi er selvstendig næringsdrivende eller frilanser, kan vi få sykepenger etter 17 sykedager. For å få denne formen for sykmelding må det foreligge en legeerklæring. Vi kan være sykmeldt i ett år (52 uker). Tidsbegrensningen er den samme selv om vi har vært delvis sykmeldt i hele perioden. Sykepenger kan gis fra 100 prosent arbeidsuførhet og helt ned til 20 %. Arbeidstakere som blir sykmeldt, vil som hovedregel få utbetalt sykepenger tilsvarende den lønn en har på det tidspunktet en ble sykmeldt, men maks 6 x grunnbeløpet i folketrygden. Dersom man har hatt variabel inntekt i perioden forut for sykmelding, kan utbetalingen bli beregnet ut fra egne regler. For selvstendig næringsdrivende, bønder og oppdragstakere er det egne regler. Når en er sykmeldt, kan en være i aktivitet på arbeidsstedet når dette er avtalt med NAV-kontoret (aktiv sykemelding). For å få rett til sykepenger skal medlemmet så tidlig som mulig og senest innen 8 uker prøve seg i arbeidsrelatert aktivitet, unntatt når medisinske grunner klart er til hinder for slik aktivitet. Det ytes likevel sykepenger utover 8 uker dersom arbeidsrelaterte aktiviteter ikke kan gjennomføres på arbeidsplassen på grunn av sykdom. For yrkesaktive som innlegges i syke- hus og forsørger ektefelle eller barn under 18 år, utbetales sykepengene uredusert under oppholdet. Til yrkes- aktive som ikke har forsørgingsan- svar, ytes ureduserte sykepenger til og med tredje kalendermåned etter den måned da vedkommende ble lagt inn i helseinstitusjon. Ved opphold utover dette tidsrom har den trygdede som hovedregel kun rett til halvparten av fulle sykepenger. Utbetaling av fulle sykepenger (utover dette tidsrom) kan gis under spesielle forutsetninger. Når retten til sykepenger opphører, kan vi ha rett til: Arbeidsavklaringspenger (AAP) Uførepensjon ved varig arbeidsuførhet Dersom vi er arbeidsledig og blir sykmeldt, kan vi ha rett til sykepenger. Dersom vi har sluttet i arbeid fordi vi var syk eller har uteblitt fra arbeid på grunn av sykdom uten å kontakte lege eller hjelpeapparat, kan legen skrive sykmelding med tilbakevirkende kraft, og søke NAV om vi kan få innvilget dette. Dette begrunnes med at pasienten på grunn av sin sykdom ikke var i stand til å ivareta sine egne rettigheter. Dette er ofte tilfellet for pasienter med psykiske lidelser. Utbetalingen av sykepenger skjer i slutten av hver måned. 73

80 Når retten til sykepenger opphører, kan vi søke om arbeidsavklaringspenger (AAP). Når vi søker om AAP, skal det gjennomføres en arbeidsevne- vurdering, og det skal utarbeides en aktivitetsplan. Arbeidsevnevurderin- gen og aktivitetsplanen skal veilede- ren vår ved NAV-kontoret utarbeide sammen med oss. Dette skjer vanligvis etter ca. 9 måneders sykmelding. Arbeidsavklaringspenger (AAP) Det er et vilkår at vi har fått arbeidsevnen vår nedsatt med minst halvparten på grunn av sykdom, skade eller lyte. Det sentrale er ikke hvor mye helsen vår i seg selv er svekket, men i hvilken grad det påvirker mulighet- ene våre til å være i inntektsgivende arbeid. Vi kan få APP mens vi er under aktiv behandling under gjennomføring av arbeidsrettede tiltak under arbeidsutprøving (opptrapping etter sykdom) under oppfølging fra NAV etter at behandling og tiltak er forsøkt Vi kan også få APP under utarbeidelse av aktivitets- plan mens vi venter på aktiv behandling eller et arbeidsrettet tiltak i inntil tre måneder mens vi søker arbeid etter gjennomført tiltak eller behandling i inntil åtte måneder mens uføresøknaden blir vurdert hvis vi som student har behov for aktiv behandling for å gjenoppta studier og vi ikke har rett til stipend under sykdom fra Lånekassen Vi må bo og oppholde oss i Norge være mellom 18 og 67 år Vi må som hovedregel ha vært medlem i folketrygden i minst tre år før vi søker. Har vi vært arbeidsfør, er det nok at vi har vært medlem i minst ett år før vi søker. Det kan gjøres unntak. Hvis det er godkjent i aktivitetsplanen, kan vi også få stønad når vi får medisinsk behandling i utlandet når vi deltar på arbeidsrettet tiltak i utlandet ved midlertidige opphold i utlandet, så lenge dette ikke hindrer aktivitet som er avtalt Skal vi beholde ytelser under midlertidig opphold i utlandet, må vi søke om det på forhånd. Opphold i utlandet må ikke være til hinder for NAVs oppfølging og kontroll. Hva kan vi få? AAP utgjør 66 % av inntektsgrunnlaget. Størrelsen på AAP avhenger bl.a. av tidligere inntekt om vi forsørger barn om vi mottar andre folketrygdytelser om vår arbeidsevne ble nedsatt med minst halvparten før fylte 26 år yrkesskade eller yrkessykdom Stønaden utregnes pr. dag og gis for fem dager pr. uke. Forsørger vi barn under 18 år, får vi et barnetillegg på kr 27,- per barn fem dager i uken. Gjennomfører vi arbeidsrettet tiltak eller utredning, kan vi også søke om tilleggsstønader til dekning av bøker og undervisningsmateriell daglige reiser til utredning eller tiltak utgifter til hjemreiser flytteutgifter barnetilsyn i forbindelse med utredning eller tiltak ekstrautgifter til bolig i forbindelse med utredning eller tiltak Reiseutgifter istedenfor arbeidsavklaringspenger (AAP) Hvis vi i en avgrenset periode har pro- blemer med å komme oss til jobb eller undervisning på grunn av sykdom eller skade, kan vi får dekket ekstra transportutgifter til daglig reise. Vi kan få dette som et alternativ til AAP. Hvor lenge kan du få AAP? Dette vil avhenge av behovet for å være i arbeidsrettet aktivitet. Som hovedregel kan vi likevel ikke motta AAP i mer enn fire år. Stønadsperioden vil derfor variere fra person til person. I særlige tilfeller kan stønads- perioden forlenges utover fire år. Når vi har blitt i stand til å skaffe oss arbeid etter gjennomført tiltak eller behand- ling, kan vi få AAP i inntil tre måne- der mens vi søker arbeid. Vi må være registrert hos NAV som ordinær arbeidssøker. Dersom vi har søkt uføre- pensjon, kan vi motta AAP i inntil åtte måneder mens søknaden er under behandling. 74

81 Meldekort For å få utbetalt AAP må vi sende meldekort hver 14. dag. Hvis vi ikke er i stand til å sende meldekort, kan NAV-kontoret gjøre unntak fra å sende meldekort. Det må dokumenteres ved legeerklæring at vi er for syk til selv å sende meldekort. Utbetaling og skatt Utbetaling skjer på bakgrunn av det vi oppgir på meldekortet som vi sen- der hver 14. dag. Alt inntektsgivende arbeid skal føres på meldekortet. AAP skattes som arbeidsinntekt og er pensjonsgivende inntekt. AAP skal utbe- tales uten skattetrekk for to 14- dagers perioder i juni måned og for første 14-dagers utbetaling i desember. Hvis vi bor i en institusjon med fri kost og/eller losji, vil AAP normalt bli redusert med 50 %. Dette gjelder dersom oppholdet varer i mer enn 2 måneder. Vi får AAP for fem dager i uken. Hvor mye vi får utbetalt, vil det lokale NAV-kontoret kunne svare på. Utbetalingen av AAP skjer omkring den 25. i hver måned. Hvis vi har offentlig tjenestepensjon eller personskadetrygd (dvs. krigspensjon eller gammel yrkesskadetrygd), vil den bli samordnet med AAP. NAV kan i noen tilfeller bruke arbeidspsykolog for å bistå i arbeidet med arbeidsevnevurderingen og for å finne ut hvilken type utdanning eller arbeid som kan passe. Det kan også foreligge rett til AAP dersom man har vært minst 50 % arbeidsufør uavbrutt i 52 uker, eller tidligere har mottatt AAP og fått tilbakefall. Hvis vi er student under 26 år og har vært sammenhengende arbeids-ufør i minst 20 uker på grunn av en alvorlig sykdom, kan vi også få AAP. For å få AAP må vi fortsatt være i aktiv behandling, og det må være utsikt til bedring av arbeidsevnen. Det er et ufravikelig krav at det må pågå et aktivt behandlingsopplegg som skal gi reelle muligheter for bedring av arbeidsevnen. Uførepensjon Også uførepensjon kan innvilges om du er mellom 18 og 67 år, men da må inntektsevnen og arbeidsevnen være minst 50 % varig nedsatt. Det er også et krav at sykdommen, skaden eller lytet er hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. I hovedsak blir uførepensjonen beregnet på samme måte som ved alderspensjon. Størrelsen på pensjonen er avhengig av godtskrevet trygdetid/ botid i Norge etter fylte 16 år og pensjonspoeng. Vi opptjener pensjonspoeng for hvert år som vi har hatt inntekt over 1 grunn- beløp. Dersom du har kortere trygde- tid enn 40 år, blir pensjonen redusert. Hvis vi forsørger ektefelle/samboer eller barn under 18 år, kan vi søke om forsørgertillegg og/eller barnetillegg. Størrelsen på et eventuelt tillegg er avhengig av samlet inntekt og ektefelles inntekt. Hvis vi har offentlig tjenestepensjon eller personskadetrygd, vil denne bli samordnet med uførepensjonen. Det første året etter at vi har fått innvilget 100 % uførepensjon, kan vi ikke ha inntektsgivende arbeid. Etter det første året kan vi som regel ha en inntekt som tilsvarer 1 grunnbeløp uten at uføretrygden reduseres. Dersom vi mottar en gradert uførepensjon, vil det i vedtaket fra NAV stå hvor mye vi kan ha i inntekt uten at pensjonen reduseres. Vi kan ellers finne dette på Din pensjon på nav.no eller på NAVkontoret. Dersom vi ønsker å prøve oss i arbeid, kan vi også redusere uførepensjonen i inntil tre år med muligheten til å få full uførepensjon igjen hvis vi ikke greier arbeidsfor- holdet. For å benytte denne ordnin- gen er det viktig at vi kontakter NAV før vi begynner i jobb. Dersom vi er født ufør, eller blir minst 50 % ufør før vi fyller 26 år, kan vi få tilleggspensjon. Vi vil da få beregnet pensjonen etter regler for ung ufør. Vi må da ha en alvorlig og klart definert sykdom. Dersom vi mottar uførepensjon, kan vi få ettergitt hele eller deler av studie- lånet. En ettergivelse er avhengig av størrelsen på pensjonen. For mer in- formasjon om dette, ta kontakt med Lånekassen. Når vi har fått innvilget for mer enn 50 % uførepensjon, vil vi få tilsendt et eget legitimasjonskort som vi kan benytte når det foreligger en honnør- billettordning. Utbetaling av uføre- trygd skjer den 20. i hver måned. Tilleggsytelser fra trygdeetaten Hjelpestønad kan gis dersom vi på grunn av sykdom eller skade har behov for særskilt tilsyn og pleie i hjemmet (et personlig pleie- og tilsynsbehov). Det vil si at vi trenger hjelp til dagligdagse gjøremål som å vaske oss og kle på oss, spise o.l. Hjelpestønad gis bare dersom det fore- ligger et privat pleieforhold. (Det gis ikke hjelpestønad til hjelp med hus- vask, handling osv.). Det trenger ikke foreligge konkrete utgifter, og pleien kan utføres av nære pårørende.

82 75

83 Men dersom hjelpen skulle angis i kroner,skal omfanget være på et nivå som overstiger hjelpestønadssatsen. Sykdommen og hjelpebehovet må bekreftes med legeerklæring. Grunnstønad kan ytes til forskjellige formål til merutgifter på grunn av sykdom, skade og lyte: til drift av tekniske hjelpemidler, til transport, hold av førerhund, til teksttelefon, i sjeldne tilfeller til telefon, ved bruk av proteser, støttebandasjer o.l., på grunn av fordyret kosthold ved diett, og/eller som følge av slitasje på klær og sengetøy. Det er viktig at vi kan dokumentere hvor store ekstra utgifter vi har. Ved søknad om grunnstønad til transport må vi kunne gi en oversikt over hvor ofte vi trenger transport for å komme oss ut. Trans- port som dekkes på annen måte, kan ikke regnes med. Dersom vi søker pga. slitasje på klær og sengetøy, må vi skrive ned hvor ofte vi må vaske sengetøy og klær, og hvor ofte vi kjø- per nytt. Sykdommen og skaden må alltid bekreftes med en legeerklæring. For begge disse ytelsene er det et krav om at det er et varig behov for grunn- eller hjelpestønad. Ytterligere opplys- ninger om rettigheter i forbindelse med lov om folketrygd kan fås ved henvendelse til NAV. Reduksjon av trygdeytelser ved langvarige institusjonsopphold Hvis vi som innlagt pasient har sykepenger, AAP eller uføretrygd eller annen trygd, blir ytelsen etter hovedregelen redusert fra og med den andre kalen- dermåneden etter den måneden for- pleiningen tok til. Etter dispensasjonsbestemmelser kan full ytelse fortsatt utbetales når visse vilkår er oppfylt, for eksempel at det kan dokumenteres at pasienten har faste utgifter til bolig, forsørgingsfor- pliktelser, lån osv. Under innleggelse har pasienten rett til fri kost, losji, behandling, medisiner, tannlege, hjemreise osv. Alderspensjon I 2011 ble det innført en ny og fleksibel alderspensjon. Nytt regelverk for alderspensjon ble gradvis innført fra 1. januar Regelverket berører alle nåværende og fremtidige alderspensjonister, men får størst betydning for personer født i 1944 eller senere. På NAVs nettside om ny alderspen- sjon kan vi se hvordan vi berøres av pensjonsreformen. Her finnes bl.a. oversikt over hvilke regler som gjelder for vårt årskull, og svar på de vanligste spørsmålene om ny alderspensjon fra folketrygden. Hovedtrekkene i ny fleksibel alderspensjon er: Det skal lønne seg å arbeide lenger. Arbeidsinntekt og alderspensjon skal kunne kombineres fritt. Det skal være mulig å ta ut alderspensjon fra 62 år hvis opptjeningen er høy nok. Det skal være mulig å ta ut deler av pensjonen. Alderspensjonen skal justeres etter forventet levealder. Alle år i arbeid skal telle for pensjons- opptjeningen. Dette innføres grad- vis og gjelder for personer født i 1954 eller senere. Dette gjelder om vi tar ut alderspensjon nå: For å få alderspensjon fra folke- trygden må vi ha fylt 67 år. I tillegg sier hovedregelen at vi må ha bodd i Norge i minst tre år etter fylte 16 år, og at vi fortsatt er medlem av folketrygden. Omtrent tre måneder før vi fyller 67 år, sender NAV ut et brev med informasjon om alderspensjon. Vi kan søke om alderspensjon via nav.no eller skrive ut søknadsskjema fra nav.no som sendes NAV-kontoret. Personer over 67 år som mottar alders- pensjon fra folketrygden, vil fritt kunne jobbe ved siden av uten avkortning av folketrygdpensjonen. Men hvis vi mottar forsørgingstillegg for ektefelle eller barn, er dette tillegget inntektsprøvd mot så godt som all inntekt, både arbeidsinntekt, pensjon fra folketrygden og pensjon fra andre (tjenestepensjon, privat pensjon, livrente osv.) Alderspensjonen utbetales den 20. i hver måned. Stønad til legehjelp og medisinsk hjelp Mennesker med kroniske sykdommer har ofte hyppige legebesøk, og noen bruker til dels dyre medisiner. For legehjelp og medisiner på blå resept betales en egenandel til vi har oppnådd fribeløpet. Dersom vi ikke har råd til å betale egenandelen, kan vi søke NAV-kontoret om dekning. Økonomisk hjelp til tannbehandling Enkelte fylkeskommuner gir økonomisk hjelp ved tannbehandling for dem som går på trygd. Ta kontakt med fylkeskommunen og undersøk om en slik ordning finnes hos deg. 76

84 Reiseutgifter for pasienter og pårørende Utgifter til reise ved innleggelse i og utskrivelse fra sykehus dekkes av hjemkommunens NAV-kontor. Under forutsetning av legeerklæring dekkes nødvendig reisefølge i forbin- delse med inn- og utskrivninger. Det betales en egenandel på reisen, som går inn i egenandelskortet inntil fribeløpet er oppnådd. Ved innkalling av pårørende for innlagte pasienter i behandlingsøyemed dekkes reiseutgifter av institusjonen etter statens reiseregulativer. Det kan ytes stønad til dekning av nødvendige reiseutgifter i forbindelse med poliklinisk behandling. Dersom du har utgifter over minste- taksten på kr en vei, og ut- giftene er under egenandelen på kr 130, kan utgiftene føres inn i kvitteringskortet for egenandeler eller refun-deres dersom du har frikort. Er utgiftene over kr 130, føres kr 130 kroner inn i egenandelskortet, og det som overstiger kr 130, refunderes. Har du frikort, refunderes den totale utgiften. I utgangspunktet må alle reiser foretas på billigste måte. Egenandelstaket er for 2012 kr Når egenandelen til reise, legebesøk og blå resept kommer over egenan- delstaket, får vi frikort. Reiseregningene må derfor samles og leveres på tryg- dekontoret med underskrift fra poli- klinikken. Når man har fått frikort, blir reiseregningene refundert i sin helhet. Men også da må det foreligge underskrift fra poliklinikken. Sosialhjelp Dersom vi ikke har rett til trygdeytelser, kan det søkes om sosialhjelp. Man oppsøker da NAV og søker om penger. I enkelte tilfeller kan man søke om penger i tillegg til trygden, dersom trygden er for liten til å kunne dekke utgifter man har i forbindelse med livsopphold. Ved innleggelse i sykehus ytes lommepenger når vi ikke har rett til trygd. Sosialhjelp er be- hovsprøvd og vil variere fra kommune til kommune. NAV kan også gi råd og veiledning om andre rettigheter som pasienten har. Bostøtte Det finnes både en kommunal og en statlig bostøtte for dem med lav inntekt og høye boutgifter. Vi finner søknadsskjema og informasjon på eller vi kan kontakte kommunen vi bor i, for å få mer informasjon. Dessuten finnes det en behovsprøvd kommunal bostøtte. Denne ordningen vil variere fra kommune til kommune. Noen trenger kommunal bolig eller en omsorgsbolig med tilsyn. Gjeldssanering I alle kommuner finnes det en frivillig gjeldsordning hvor vi kan søke hjelp. Hvis ikke dette fører frem, finnes det en offentlig gjeldsordning som ligger under politiet. Grafisk fremstilling av hjelpesystemet Sykepenger maks. 52 uker Gjeldssanering Arbeidsavklaringspenger (AAP) Uføretrygd maks. 4 år Sosialhjelp Alderspensjon Bostøtte 77

85 Der er han. Min fars stemme slo imot meg, og jeg bråvåknet. Jeg reiste meg opp på albuene og så to politibetjenter og min far komme bort til meg. Jeg var ennå trøtt, og hodet mitt jobbet med årsaken til at de to politibetjentene skulle være der. -Ta på deg klærne og bli med oss, sa den ene politibetjenten myndig. Jeg var sjokkert. Hva hadde skjedd? Hva hadde jeg med dette å gjøre? - Hvorfor er dere her? spurte jeg den ene politibetjenten rolig. - Vi er her for å ta deg til Legevakta, svarte politibetjenten rolig. Ja vel, så det var slik det hang sammen. Det hadde nok vært en tabbe å stikke innom min mor å fortelle om løpinga og badinga før jeg dro hjem og sovna. Hun hadde vel blitt bekymret. Men jeg hadde trodd at det strålende humøret mitt ville berolige henne. Da hadde jeg altså trodd feil. Nå satt jeg i klisteret med politiet innblandet og greier. Jeg følte hele situasjonen var en tanke flau. Brydd tok jeg på meg klærne og skoene. Vi gikk ut på gaten hvor det sto en politibil og ventet. Jeg bestemte meg ganske raskt. Dette ville jeg ikke være med på. Jeg tenkte på å stikke av. En av politibetjentene sto tett ved siden av meg, men det burde være mulig å stikke av om jeg var rask nok. Jeg gjorde et forsøk. Jeg kastet meg fram for å komme løs fra politibetjenten. Jeg gjorde meg klar til å løpe, men kjente et par armer rundt livet. Den andre politibetjenten kom til, og begge to fikk lagt meg i bakken. Jeg hadde ikke vært rask nok. De fikk på meg håndjern og geleidet meg inn bak i den ventende politibilen. Fra boken ÅPEN Vegard Mellemstrand Hertervig Forlag 78

86 Gjennomføring av tvangsinnleggelse og tvangsbehandling Gjør tvangsinnleggelse vondt verre? Man skal så langt som mulig forsøke frivillige tiltak, både når det gjelder innleggelser og behandling. Er hjelpeapparatet på tilbudssiden tidlig i forløpet, blir det sjelden nødvendig med tvang. Bruken av tvangsinnleggelse har blitt mindre, og målet er at det skal ytterligere reduseres. Imidlertid er det tilfeller da den syke mangler innsikt eller motsetter seg nødvendig livreddende behandling, eller er til stor fare for seg selv eller omgivelsene. Det kan da være helt nødvendig å bruke tvang. Det er ikke holdepunkter for å tro at tvangsinnleggelse i slike situasjoner ødelegger behandlingen eller prognosen for en pasient, men det er tallrike eksempler på det motsatte. Ofte vil familiene nødig ta initiativet til en tvangsinnleggelse. Dette er normalt og forståelig. En tvangsinnleggelse kan slite sterkt både på pasienten og de pårørende, men en forsinket innleggelse kan også føre til at nødvendig behandling kommer i gang senere enn ønskelig. Etter at pasienten har startet et behandlingsopplegg, innser de fleste at sykehusinnleggelsen var nødvendig, og aksepterer at av- gjørelsen om tvangsinnleggelse ble tatt. Fremgangsmåte ved tvangsinnleggelse Dersom en person har en alvorlig sinnslidelse eller det er mistanke om dette, bør alle motivere denne til å søke lege. Hvis pasienten nekter, kan pårørende søke råd hos lege. Denne må da personlig undersøke pasienten. Dersom legen finner at pasienten lider av en alvorlig sinnslidelse, og samtidig kan være til skade for Sykehus seg selv eller andre, eller mister muligheten til behandling, kan pasienten innlegges mot sin vilje. Tidligere måtte familiene skrive under på at de ønsket dette (tutorerklæring). Nå blir det i de fleste tilfellene benyttet offentlig tutor. Dersom pasienten motsetter seg å bli med til sykehuset, skal politi og helsevesen hjelpe til med dette. Ofte er politiet blitt benyttet, og mange finner det krenkende at uniformert politi og politibiler benyttes. Pasienten har jo ikke begått noen forbrytelse, men er syk. Derfor forsøker man nå å påvirke myndighetene til at pasientene blir innlagt med ambulanse og sivilt politi dersom denne assistansen er nødvendig. Behandling mot pasientens vilje Dersom pasienten blir tvangsinnlagt og ikke innser at han er syk, Frivillig Tvang vil han kunne motsette seg behandling. 79

87 Tvangsbehandling med medisiner kan bare skje overfor pasienter som er tvangsinnlagt. Dette er forskjellig fra fremgangsmåten i våre naboland, og gjør at vår tvangs- innleggelsesstatistikk kan virke mye høyere enn for eksempel i Danmark, hvor man kan bli frivillig innlagt og deretter holdes tilbake og tvangsbehandles. Ved tvangsbehandling kan det bare brukes legemidler som er registrert i Norge, og i vanlige doser. Tvangsbehandling med medisiner kan bare gjennomføres dersom det er stor sannsynlighet for at dette fører til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en betydelig forverring av sykdommen. Før slik tvangsbehandling startes, skal pasienten observeres, og ved- tak om behandling treffes i samråd mellom behandlende lege og overlegen ved sykehuset. Pasienten skal meddeles skriftlig om behandlingen, og han har mulighet til å klage vedtaket til Helsetilsynet gjennom fylkeslegen, skriftlig eller muntlig. Behandlingen kan ikke påbegynnes før klagen er behandlet, unntatt i de tilfellene hvor pasienten vil kunne lide alvorlig helseskade dersom behandlingen utsettes. Det er straffbart og forbudt å lure medisiner i pasienter, enten dette er i form av dråper, sprøyter eller tabletter. Tvangsbehandlingsvedtakene gjelder bare for en avgrenset peri- ode, og de må fornyes etter tre måneder med ny vurdering og nye vedtak. Jo bedre utbygd behandlingstilbudene er, jo lettere tilgjengelige de er, desto mindre blir det behov for å bruke tvang. Det å samarbeide tar tid, og det tar tid å opparbeide tillit både fra den syke til behandlingsapparatet og fra behandler til pasient. Det å ha tilgang til hjelp og støtte, gjør at man ofte har tid til å vurdere hvorvidt de ulike tiltakene må settes i verk. Det å ha blitt møtt med respekt og vilje til å samarbeide og til å høre på pasienten, gjør pasienten også mer mottakelig for behandlernes råd slik at tvang kan unngås. De gamle asylene ble ofte forbundet med tvang og manglende brukermedvirkning. Nå foregår det meste av behandlingen poliklinisk. 80

88 Psykisk helsevernloven Norge har siden 1848 hatt en egen lov som handler om behandling av pasienter med psykiske lidelser, og om deres status og rettigheter loven var regnet for å være en svært moderne lov, og den var gyldig helt frem til 1961, da det kom ny lov. Med virkning fra 1. januar 2001 gjelder så Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven phlsvl), som ble ved- tatt av Stortinget 2. juli Ved endringslov av 30. juni 2006 ble det vedtatt ganske vesentlige omredigeringer av lovteksten, med virkning fra 1. januar Flere mindre endringer er blitt gjort også siden den tid, senest med virkning fra 1. juli 2012 da et nytt Kapittel om sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhets- nivå (Kap. 4A) ble gjort gjeldende. Dessuten har det skjedd en vesentlig endring og forenkling ved det at alle tidligere forskrifter som var gitt med hjemmel i phlsvl ble samlet i én forskrift (psykisk helsevernforskriften) som formelt heter Forskrift 16. desember 2011 nr om etablering og gjennom- føring av psykisk helsevern m.m.. Denne nye samleforskriften trådte i kraft 1. januar Det bør også nevnes at Helsedirektoratet har utgitt Rundskriv IS-9/2012, Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer. Rundskrivet vil bli vil gjort tilgjengelig og vil kunne lastes ned fra Helsedirektoratets hjemmesider for de som er interessert. Den elektroniske versjonen av rundskrivet skal oppdateres etter hvert som det blir behov for dette. For folk flest vil dette trolig være en lettvint måte til enhver tid å få tilgang til det gjeldende regel- verket for psykisk helsevern. Den elektroniske versjonen inneholder også lenker til de aktuelle lover, forskrifter og nettsider. Det er nemlig en rekke andre lover (og noen internasjonale konvensjoner) som inneholder bestemmelser som er av betydning for at man skal få et helhetsbilde av alle gjeldende bestemmelser. I denne forbindelse kan f.eks. nevnes helse- og omsorgstjenesteloven, helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, spesialisthelsetjenesteloven og straffeloven. Forholdet mellom psykisk helsevernloven og psykisk helsevernfor- skriften er slik at forskriften i stor grad utdyper og forklarer nærmere hvordan selve lovteksten skal forstås. Det psykiske helsevernet kan gjennomføres enten som et poli- klinisk tilbud, for pasienter som kan oppholde seg i sin egen bolig, eller det kan når dette anses nødvendig gjennomføres ved døgninnleggelse i en psykiatrisk institusjon (i et distriktspsykiatrisk senter, et DPS, eller i en sykehusavdeling). Tanken er at DPS-ene skal ta seg av både polikliniske tilbud og døgninnleggelsestilbud til alle som ikke har behov for å bli behandlet på sykehusnivå. Herunder skal DPS-ene også tilby tjenester fra akutt-team som kan komme på hjemmebesøk. Psykisk helsevernloven omtaler fire typer innleggelser i psykiatriske døgninstitusjoner: a) Innleggelse med eget samtykke, uten adgang til å bruke tvang i behandlingen av pasienten ( 2-1: Frivillig psykisk helsevern) b) Innleggelse med eget samtykke, med forhåndsavtalte begrensninger i pasientens frihet ( 2 2: Samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i Kap. 3, med unntak av bestemmelsene i 4 4 og 4 5, annet ledd); c) Innleggelse uten eget samtykke, til videre observasjon ( 3 2), for å finne ut om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt; d) Innleggelse uten eget sam- tykke, til tvungent psykisk helsevern ( 3 3). 81

89 I daglig tale er det mange pasienter som uttrykker seg omtrent som følger: Jeg legger meg inn som frivillig på Psykiatrisk (for 2 1). På samme måte er det mange leger som uttrykker seg omtrent som følger: Jeg legger pasienten inn til observasjon / til tvangsinnleggelse (for 3 2 / 3 3). Både faglig og formelt sett er begge typer formuleringer noe misvis- ende. Det har alltid vært slik at myndighet og ansvar for å ta imot eller avvise pasienter til innleggelse på psykiatrisk institusjon, både faglig og formelt, har vært tillagt den vedtaksansvarlige. Tidligere var dette alltid en overlege, men med dagens regelverk kan også psykologspesialister ha slik vedtakskompetanse. Rent formelt blir pasientene henvist av sin fastlege (ev. av legevaktslege e.l.) for vurdering med tanke på om de skal tas imot for innleggelse og, i så fall, til hva slags type innleggelse (dvs. hvilken som skal brukes). Tidligere var det dessuten slik at før en tvungen observasjon ( 3 2) eller en tvangsinnleggelse ( 3 3) kunne finne sted, måtte det også foreligge en begjæring om dette (en såkalt tutorerklæring) fra en offentlig myndighet eller fra en av pasi- entens nærmeste. Dette kravet om at det skal fore- ligge en tutorerklæring forut for tvangsopphold i psykiatrien, er nå bortfalt. De fleste pasienter blir derfor i dag innlagt uten at det foreligger noen tutorerklæring. Men det er fremdeles slik at bestemte offentlige myndigheter har rett til å begjære innleggelse mot pasientens vilje. I tillegg må det selvfølgelig foreligge en henvisning fra lege samt nødvendige legeopp- lysninger. Denne muligheten visse offentlige myndigheter (f.eks. politiet) har til å lage en tutorerklæring, blir imidlertid svært sjelden brukt nå for tiden. Psykisk helsevernlovens formål (i Kap. 1) I tråd med moderne lovgivning angir psykisk helsevernlovens 1 hva som er lovens formål: å sikre at psykisk helsevern blir etablert og gjennomført på en slik måte at helsevernet skal være forsvarlig og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Tiltakene som gjennomføres i regi av psykisk helsevern, skal ta utgangspunkt i: 1) Pasientens behov. (Tiltak som settes inn, skal ikke gå lenger enn nødvendig), og 2) Respekten for menneskevernet. (Tiltakene skal alltid søkes gjennomført på en slik måte at pasienten ikke blir nedverdiget, og ved tvangstiltak skal tvangsbruken stå i et rimelig forhold til det som søkes oppnådd. Ved bruk av tvang skal det alltid legges vekt på hvor stor belast- ning det tvangsmessige inn- grepet vil medføre for den som blir utsatt for tvangen.) Loven klargjør at med psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling (inklusive pleie og omsorg) av mennesker med psykisk lidelse. Definisjon av pårørende ifølge psykisk helsevernloven Ektefelle Myndige barn Registrert partner Person som lever i ekteskapsliknende eller partnerskapsliknende samboerskap med pasienten Pasienten Myndige søsken Foreldre Eventuelt den som har foreldremyndighet Verge eller hjelpeverge Besteforeldre 82

90 I den nåværende utgaven av phlsvl fremgår det av 1 5 at pasient- og brukerrettighetsloven pasrl gjelder fullt ut ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Pasrl har bl.a. bestemmel- ser om hvem som er pasientens pårørende, om rett til å få helse- hjelp, om pasientens og nærmeste pårørendes rett til å medvirke og til å få informasjon. Som pårørende, hhv. nærmeste pårørende regnes ifølge pasrl den person pasienten selv oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, men det skal tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapsliknende eller partnerskaps- liknende samboerskap med pasi- enten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myn- dige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge. Ved tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern har den som i størst utstrekning har hatt varig og løpende kontakt med pasienten, tilsvarende rettigheter som den nærmeste pårørende, dersom ikke særlige grunner taler mot dette. Frivillig psykisk helsevern (Kap. 2) Man må være fylt 16 år for å kunne samtykke til frivillig psykisk helsevern. Det kreves at samtykket skal være informert, dvs. at samtykket bare er gyldig dersom pasienten har fått, og forstått tilstrekkelig informasjon. Dersom det ikke foreligger et muntlig samtykke, kan det antas at pasienten gir sitt stilltiende samtykke dersom det ut fra pasientens handlemåte og om- stendighetene for øvrig er sann- synlig at han/hun godtar frivillig psykisk helsevern. Derimot er fravær av motstand ikke alene nok til at man kan si at det foreligger gyldig samtykke. Dersom en person som er fylt 16 år, åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for å ta imot frivillig psykisk helsevern, kan ved- kommende heller ikke gi gyldig samtykke. Man kan f.eks. være uten evne til å gi samtykke (mangle samtykkekompetanse) pga. en psykisk utviklingshemning, en alvorlig demens, eller en psykose med sterk realitetsbrist. Den pasient som er tatt imot i henhold til bestemmelsene om frivillig psykisk helsevern, kan som hovedregel ikke utsettes for bruk av tvangsmidler eller tvangsbe- handling. Finner man det etter omstendighetene nødvendig å ta en pasient som er under frivillig psykisk helsevern, inn under tvungent psykisk helsevern, må vedkommende med andre ord som hovedregel skrives ut fra det frivillige helsevernet før det tvungne psykiske helsevern kan etableres! Ved lovendringen som trådte i kraft 1. januar 2007, ble det imidlertid i 3 4 innført en sterkt begrenset adgang til direkte overføring fra frivillig psykisk helsevern til tvungent psykisk helsevern: Forbudet gjelder likevel ikke hvor utskrivning innebærer at pasien- ten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Det skal lages en skriftlig redegjørelse til kontrollkommisjonen om begrunnelsen for en slik direkte overføring fra frivillig til tvungent vern i hvert enkelt tilfelle hvor denne bestemmelsen blir tatt i bruk. Tvungent psykisk helsevern (Kap. 3) Når en person blir underlagt tvungent psykisk helsevern, kan han/hun holdes tilbake i institusjon mot sin vilje, og hentes tilbake ved rømning. Om nødvendig kan det brukes tvang for å bringe vedkommende tilbake, og det kan innhentes bistand fra offentlig myndighet (som regel politiet). Tvungent psykisk helsevern kan imidlertid også gis poliklinisk (uten at pasienten er innlagt i institusjon), dersom dette anses for å være forsvarlig og at det er den beste løsningen for pasienten. 83

91 Pasienten kan da oppholde seg i sin egen bolig, men kan være pålagt å møte frem til vedtatt undersøkelse (observasjon) eller behand- ling. Om nødvendig kan vedkom- mende hentes til undersøkelse/be- handling med bistand fra offentlig myndighet (det vil i praksis si med bistand fra politiet). Lovverket stiller krav til den faglige og mate- rielle standard ved institusjoner som blir godkjent til å yte behand- ling og omsorg ved tvungent psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern kan bare vedtas overfor en person som har en alvorlig sinnslidelse, og som dessuten tilfredsstiller minst ett av de tilleggsvilkår som er an- gitt i lovens 3 3 (det er ikke til- strekkelig grunn for en tvangsinn- leggelse at man har en alvorlig sinnslidelse): - det må være grunn til å tro at vedkommende får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller der må være stor fare for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret; og/eller - vedkommende må utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse. Tvungen observasjon kan bare vedtas overfor en person som er i en slik psykisk tilstand at det fremstår som overveiende sann- synlig at vedkommende fyller vil- kårene for å etablere tvungent psykisk helsevern, uten at man er helt sikker på dette. Ved tvungen observasjon har den faglig ansvar- lige anledning til å bruke inntil 10 døgn på å avklare om vilkårene og behovet for å etablere tvungent psykisk helsevern faktisk er til stede. Tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern kan bare iverksettes når frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt uten at dette har ført frem, eller i slike tilfeller hvor det er åpenbart helt formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Det kreves også at det er gjennom- ført en konkret helhetsvurdering, og at man etter en slik helhetsvurdering er kommet til at psykisk helsevern fremtrer som den klart beste løsning for vedkommende pasient. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor be- lastning det tvangsmessige inngrep vil medføre for pasienten. Tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern kan heller ikke etableres uten at en lege, som er uavhengig overfor den institusjonen hvor tvungen observasjon eller tvungent vern skal etableres, personlig har undersøkt vedkom- mende pasient og funnet at lovens krav er oppfylt. Den faglig ansvarlige, dvs. over- lege eller psykologspesialist, har både rett og plikt til å gjøre nød- vendige vurderinger av de frem- lagte legeopplysninger og evt. supplerende opplysninger, og må i tillegg sørge for at det blir gjort ny, personlig legeundersøkelse av pasienten på institusjonen (syke- husavdeling eller DPS). Det kreves imidlertid ikke at den faglig ans- varlige skal være den personen som foretar den nye legeundersøkelsen. Den faglig ansvarlige avgjør så om de foreliggende opplysninger gir grunnlag for å ta pasienten inn under tvungent psykisk helsevern iht. 3 3, eller om situasjonen faglig sett er så uklar/mangel- fullt opplyst at det heller bør gjøres vedtak om tvungen videre under- søkelse (observasjon) iht. 3 2 for å finne ut om vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter 3 3 faktisk er oppfylt. Omvendt kan den faglig ansvarlige også avgjøre (fatte vedtak om) at tilstanden til en person som er blitt henvist for tvungen observasjon iht. 3 2, i stedet skal tas imot på tvungent psykisk helsevern iht. 3 3 dersom det fremstår som helt åpenbart at vilkårene i 3 3 er oppfylt. Når det blir fattet vedtak som gjelder tvungen observa- sjon eller etablering av tvungent psy-kisk helsevern, har både pasi- enten og hans/hennes nærmeste (og ev. den offentlige myndighet som har avgitt tutorerklæring) rett til å påklage vedtaket til kontrollkommisjonen. Pasienten selv, men bare pasienten, kan klage på å ha vært underlagt tvungent psykisk helsevern i så lang tid som opptil 3 måneder etter at dette tvungne psykiske helsevernet er avsluttet. 84

92 Gjennomføring av psykisk helsevern (Kap. 4) Individuell plan Dersom en person har behov for langvarige og koordinerte tjenester, er utgangspunktet at institusjonen skal utarbeide en individuell plan (IP) for hvordan helsetilbud m.m. skal gjennomføres, og hva det skal omfatte/inneholde. Det er ikke satt noe spesifikt krav til hva som skal legges i at det er behov for lang- varige tjenester, men det skal sørges for koordinerte tjenester dersom vedkommende har behov for to eller flere helseog/eller sosial- tjenester. Planen skal kartlegge hva det er behov for fra det psykiske helsevern, angi målsettinger for dette helseverntilbudet, samt liste opp hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle, og hva omfanget av disse tjenestene skal være. Det kreves dessuten at denne planen skal beskrive hvilket samarbeid som er nødvendig med andre helse- og sosialtje-nester for å kunne gjennomføre et helsevern som er tilpasset pasi-entens behov. Disse andre helse-og sosialtjenester er etter loven pliktige til å medvirke ved utarbei-delse og gjennomføring av planen. Før 2007-endringene i loven hadde psykiatriske institusjoner plikt til å utarbeide IP for alle pasienter som var underlagt tvungent psykisk helsevern. Fra og med 2007 kreves det imidlertid samtykke fra pasienten selv for at det skal være anledning til å utarbeide en IP, uansett og vedkommende er på frivillig eller tvungent vern. Det forutsettes også at pasienten skal være delaktig i arbeidet med å lage IP. Med dagens lovverk vil altså en kronisk psykotisk pasient som er uten innsikt i, og uten noen reell forståelse av, sin egen situa- sjon og sine egne behov for hjelp og oppfølgning, kunne nekte den ansvarlige institusjonen å utarbeide IP. Det er mange som jobber i det psykiske helsevern som opplever at denne lovendringen fratar de alvorligst syke (og kanskje noen av de mest ressurssvake i samfun- net) muligheten for det godet som en IP er ment å skulle være. Tvangsbruk Loven krever at restriksjoner og bruk av tvang skal innskrenkes til det som er strengt nødvendig, og at det så langt som mulig skal tas hensyn til pasientens eget syn på de tiltak det er aktuelt å sette i verk. Det er en forutsetning for bruk av tvang og restriksjoner at det faglig kan sannsynliggjøres og begrunnes at tiltakene vil ha en så gunstig virkning at denne gun- stige effekten klart oppveier de ulempene tvang og restriksjoner kan medføre for pasienten. Visse former for bruk av tvang (det som i loven kalles bruk av tvangs- midler, noe som ikke inkluderer bruk av medisiner som tvangsbehandling!) kan benyttes både overfor pasienter som er under frivillig vern, og overfor dem som er under tvungent vern. Som et alternativ til bruk av tvangsmidler overfor frivillig innlagte pasienter kan det også fattes vedtak om at de skal utskrives. Pasientens rett til å bestemme over seg selv skal så langt det er mulig og forenlig med gjennomføringen av behandlingen (og forenlig med pasientens tilstand) ivaretas under gjennomføringen av det psykiske helsevern. Dersom pasienten lider av sterk uro eller har en utagerende atferd, kan den som er faglig ansvarlig for gjennomføringen av det psykiske helsevernet, vedta at det av behandlingsmessige grunner (eller av hensyn til andre pasienter) skal gjennomføres skjermingstiltak slik at pasienten for en tid kan holdes helt eller delvis skjermet (atskilt) fra kontakt med medpasienter og kontakt med personale som ikke direkte har oppgaver i forbindelse med undersøkelse, behandling eller omsorg for pasienten. Dersom slikt skjermingsvedtak opprettholdes utover 24 timer, skal det fattes skriftlig vedtak om skjermingen. Hvis pasienten overføres til en egen skjermet enhet (e.l.), slik at skjermingen innebærer en betydelig endring av pasientens omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det fattes skriftlig vedtak dersom skjermingen opprettholdes i mer enn 12 timer.

93 85

94 Et skjermingsvedtak kan ikke gjelde for en periode på mer enn maksimum to uker om gang. Det kan imidlertid fattes nytt skjermingsvedtak etter to uker, for inntil to nye uker, dersom skjerming fremdeles fremstår som nødvendig. Vedtak skal nedtegnes skriftlig uten ugrunnet opphold. Alle skjermingsvedtak kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten selv eller av hans/hennes nærmeste. I tillegg til at skjermingstiltak kan vedtas uten pasientens samtykke (gjennomføres ved bruk av tvang), kan det også fattes vedtak om bruk av følgende tvangsmidler dersom det ut fra en faglig vurdering er uomgjengelig nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting, og når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige: a) Mekaniske tvangsmidler som å hindre pasientens bevegelses- frihet, herunder belter og remmer samt skadeforebyggende spesialklær. b) Kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale til stede. c) Enkeltstående bruk av korttids- virkende legemidler i berolig- ende eller bedøvende hensikt. d) Kortvarig fastholding. Dersom en akutt nødsituasjon gjør at det ikke er mulig å få umiddelbar kontakt med den faglig ansvarlige for pasienten, eller kontakt med en vakthavende lege, kan ansvarshavende miljøpersonale ved posten beslutte å bruke mekaniske tvangsmidler eller isolering. Den faglig ansvarlige, eller en vakthavende lege, skal i så fall snarest mulig underrettes og ta standpunkt til om bruken av tvangsmidler skal fortsette. Alle slike vedtak skal nedtegnes uten opphold, og de skal meddeles pasienten (og hans/hennes nærmeste, dersom ikke pasienten motsetter seg dette). Det opplyses om at vedtaket kan påklages til kon- trollkommisjonen. Tvangsmidler som er nevnt under punktene a) og b), kan ikke anvendes overfor pasienter som er under 16 år. Tvangsbehandling (behandling uten eget samtykke) Pasienter som er under tvungent psykisk helsevern, kan uten å ha gitt sitt samtykke til det bli undersøkt og bli gitt slik behandling som er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Dersom tiltaket innebærer et alvorlig inngrep, kan en slik undersøkelse/behandling ikke gjennomføres uten at pasienten har samtykket. Pasienten kan likevel behandles med legemidler uten eget samtykke, men kun med preparater som er registrert her i landet, og kun brukt i doser som er vanlig å bruke. Tvungen undersøkelse eller behandling kan bare skje etter at det er forsøkt å oppnå samtykke fra pasientens side, eller at det er vurdert som åpenbart at slikt samtykke ikke kan eller ikke vil bli gitt. Behandling under tvang kan bare iverksettes dersom dette med stor sannsynlighet vil føre enten til hel- bredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller til at pasienten unngår en vesentlig for- verring av sykdommen. Det er den faglig ansvarlige som kan treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Vedtaket skal nedtegnes uten opp- hold. Slike vedtak kan påklages til Fylkesmannen v/fylkeslegen av pasienten selv eller av hans/ hennes nærmeste. Forbindelse med omverdenen Alle som er døgninnlagt i psykiatriske institusjoner, har i utgangspunktet rett til å ta imot besøk og benytte telefon samt å sende eller motta brev og pakker. Er en pasient under tvungent vern, kan imidlertid den faglig ansvarlige fatte vedtak om begrensninger i slike forbindelser med omverde- nen dersom sterke behandlingsmessige hensyn eller sterke velferdsmessige hensyn eller sterke hensyn til nærstående person(er) gjør at dette anses for å være helt 86

95 nødvendig. Slike vedtak skal nedtegnes skriftlig uten ugrunnet opphold, og både pasienten og dennes nærmeste pårørende kan klage ved- taket inn for kontrollkommisjonen. Undersøkelse av rom/kroppsvisitasjon/beslag/destruksjo n Dersom det er begrunnet mistanke om at en pasient har planer om, eller har klart, å ta med inn i en døgnpost medikamenter, rusmidler, rømningsgjenstander eller farlige gjenstander, kan den faglig ansvarlige fatte vedtak om at pasientens rom og eiendeler skal undersøkes, ev. at det skal foretas kroppsvisitasjon av pasienten. NB! undersøkelse av kroppens hulrom kan ikke gjennomføres. Ved behov for dette må ev. politiet tilkalles. Blir det funnet noe av det som er omtalt ovenfor, kan den faglig ansvarlige fatte vedtak om beslag og ev. destruksjon. Alle slike ved- tak kan påklages til kontrollkom- misjonen. Eventuell destruksjon kan ikke gjennomføres før kontrollkommisjonen har behandlet klagesaken, dersom vedtaket blir påklaget. Urinprøver Dersom det er mistanke om at en pasient misbruker rusmidler, kan den faglig ansvarlige begjære at pasienten samtykker til at det av- gis urinprøver for å påvise slikt rusmiddelmisbruk. Det er en for- utsetning at slik urinprøvekontroll fremstår som strengt nødvendig for å kunne gi pasienten slik helsehjelp som vedkommende er i behov av. Et slikt samtykke skal være skriftlig, og det skal undertegnes både av pasienten selv og av den faglig ansvarlige. Dersom pasien- ten nekter å samtykke til en slik begjæring fra den faglig ansvar- lige, kan det bli aktuelt at den faglig ansvarlige beslutter at pasienten skal utskrives. Dersom det foreligger mistanke om rusmiddelbruk hos en pasient som er under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, kan den faglig ansvarlige fatte ved- tak om at vedkommende skal av- legge urinprøver for å undersøke om det faktisk foreligger rusmiddelmisbruk. Det må anses at et slikt vedtak er strengt nødvendig av hensyn til den helsehjelpen pasienten får. Vedtaket skal være skriftlig, og pasient samt den nærmeste pårørende kan klage til kontrollkommisjonen. Kontrollundersøkelser For alle pasienter som er under tvungent psykisk helsevern, skal den faglig ansvarlige minst hver tredje måned sørge for at det ved konkret undersøkelse blir vurdert om vilkårene for tvungent psykisk helsevern fortsatt er til stede. Det skal fattes skriftlig vedtak både dersom man bestemmer seg for å avslutte, og dersom man bestem- mer seg for å fortsette det tvungne psykiske helsevernet. I tillegg skal kontrollkommisjonen på eget initiativ vurdere om det er behov for videre tvungent psykisk helsevern når det er gått tre måneder fra et vedtak er fattet. Tvungent psykisk helsevern opphører automatisk etter ett år dersom ikke kontrollkommisjonen samtykker i at det fattes vedtak om forlengelse av tvungent vern. De særskilte bestemmelsene som er vedtatt for de regionale sikker- hetsavdelingene, samt for enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå, vil ikke bli nærmere omtalt. Interesserte henvises til Rundskriv IS-9/2012. Dømt til behandling (Kap. 5) I forbindelse med den nye psykisk helsevernloven av 1999 ble det foretatt endringer i straffeloven slik at personer som har begått straffbare handlinger, men som er strafferettslig utilregnelige (dvs. at de ikke kan dømmes til noen straff ), i stedet av domstolene kan dømmes til tvungen psykiatrisk behandling dersom de var psyko- tiske på handlingstidspunktet. Det gjelder litt spesielle regler for gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern som er basert på en slik dom. Bl.a. heter det i 5-1 at bestemmelsene i phlsvl gjelder «så langt de passer, med unntak av 3-1 til 3-4 og 3-7 til 3-9».

96 87

97 Kontrollkommisjonen (Kap. 6) Loven bestemmer at der hvor noen er tatt under tvungent psykisk helsevern, skal det være opprettet en kontrollkommisjon som skal føre den kontroll den finner nød- vendig for pasientens velferd. Kon- trollkommisjonene oppnevnes av departementet. Medlemmene oppnevnes for 4 år om gangen. Dersom kontrollkommisjonen finner forhold som den vil ta opp, kan den gjøre dette direkte overfor den faglig ansvarlige, men gjelder det spørsmål av mer faglig art som har med den psykiatriske behand- ling å gjøre, er det vanlig at kon- trollkommisjonen ber Fylkesman- nen v/fylkeslegen (som er faglig tilsynsmyndighet) om å se på saken. Kontrollkommisjonen ledes av en jurist som er kvalifisert til å være dommer, og den er helt og holdent uavhengig i sin virksomhet. Den består videre av en lege og to andre medlemmer (hvorav den ene av disse selv skal ha vært under psykisk helsevern eller være/ha vært nærstående til en pasient eller i sin stilling eller i verv ha representert pasientinteresser). Reglene om ugildhet i domstolsloven gjelder for medlemmer av kontrollkommisjonene. Kontrollkommisjonen har plikt til å sørge for at pasientens sak blir best mulig opplyst, og den skal også prøve alle sider ved saken når det foreligger en klagesak. Etter bestemmelsene i Lov om fri retts- hjelp har pasienten rett til å få bi- stand av advokat eller av en annen som pasienten gir fullmakt til. Det er i avsnittene foran nevnt en rekke eksempler på hva pasienter og deres nærmeste pårørende kan klage inn for kontrollkommi- sjonen. Kontrollkommisjonen har også myndighet til å avgjøre saker hvor det klages på vedtak om tvungen observasjon, vedtak om å etablere, opprettholde eller å avslutte tvun- gent psykisk helsevern, og alle klager på vedtak om overføring til/fra døgnopphold i institusjon eller vedtak om overføring av pas- ienter mellom institusjoner (iht. 4 10). Kontrollkommisjonens avgjørelse i klagesaker som gjelder vedtak den faglig ansvarlige har fattet med hjemmel i 3 2, 3 3, 3 7, 4 10 og 5 4, kan av pasienten eller av hans/hennes nærmeste bringes inn for tingretten etter reglene i tvisteloven kapittel 36. Dersom en klage ikke blir tatt til følge av kontrollkommisjonen, kan en ny klage som gjelder det samme forhold (dvs. en tilsvarende klage som den som er blitt avslått av kontrollkommisjonen) ikke fremsettes før det er gått minst 6 måneder. Dersom det gjelder en klagesak som er blitt klaget videre inn for domstolene, kan en ny tilsvarende klage ikke fremsettes før det er gått minst 6 måneder etter at endelig dom ble rettskraftig. Kontrollkommisjonen Legmann Jurist (kvalifisert dommer) Legmann Lege 88

98 P sykoser og rusmisbruk En skiller mellom forvirringstilstander som skyldes 1. Rusmiddelintoksikasjon eller forgiftning 2. Rusmiddelabstinens 3. Rusmiddelutløst psykose Forvirringstilstand som skyldes forgiftning, er kortvarig og vil gå over av seg selv når tilgangen på rusmidler opphører. Psykotisk forstyrrelse eller forvirringstilstand kan oppstå etter stort inntak av bl.a. alkohol, amfetamin, canna- bis, LSD, ecstasy, opiater, kokain og benzodiazepiner. Hovedsymptomet innenfor abstinenstilstander er delir, normalt forbundet med abstinens fra alkohol, men er også sett i forbindelse med benzodiazepiner og barbiturater. Delir vil si både kroppslige og psykotiske symp- tomer i avgiftningsfase etter at en har sluttet med et stoff. Rusmiddelutløste psykoser refererer til psykotiske symptomer som oppstår i forbindelse med stoffintoksikasjon, men som ved- varer etter at stoffet er skilt ut av kroppen. Symptomene kommer bare tilbake dersom personen igjen utsettes for stoffet, og kan være avhengig av dose. Spørsmålet om hvorvidt rusmiddelutløste psykoser er egne tilstander som skiller seg fra funksjonelle psykoser, er fortsatt usikkert, men mye tyder på at rusmisbrukere som synes å bli psykotiske i forbindelse med bruk av rusmidler, kan utvikle kroniske psykotiske tilstander som er vanskelig å skille fra de funk- sjonelle psykosene. Sammenhenger mellom rusmidler og psykose Spørsmålet om årsak og virkning er sammensatt. Det er flere mulige forklaringer på en tilsynelatende forbindelse mellom rusmidler og psykose: 1. Pasienter selvmedisinerer seg med illegale rusmidler i tidlige stadier av psykotisk utvikling eller tilbakefall. Stoffet er dermed heller et symptom på at psykosen er under utvikling enn årsak til sykdommen. 2. Pasienter er mer tilbøyelige til å misbruke rusmidler når de er syke, på grunn av sviktende dømmekraft. 3. Pasienten var disponert for psykose, og sykdommen ble utløst av rusmiddelet. Sykdommen ville trolig blitt utløst av andre påkjenninger på ett eller annet tidspunkt dersom pasienten ikke hadde brukt rusmidler. 4. Pasienten var ikke spesielt disponert for psykose, men sykdommen ble utløst av rusmiddelet. 89

99 Det er ingen tvil om at bruk av rusmidler kan utløse tilbakefall av eksisterende psykotisk lidelse. Mengden av rusmidler som skal til, vil variere både fra person til person og i ulike faser av sykdomsutvikling hos den enkelte. Psykose som skyldes cannabismisbruk, er vanligvis en kortvarig reaksjon. Det er mulig at personer med regelmessig tungt misbruk av cannabis lider av repeterte, korte episoder av toksisk psykose og effektivt vedlikeholder en kronisk psykotisk tilstand. Et klinisk bilde karakterisert ved hurtig igangsetting av psykose og sammenblanding av affektive og schizofreniliknende symptomer kan etterfølge cannabismisbruk. Pasienter med cannabispsykose har vanligvis ikke de karakteristiske tankeforstyrrelsene som er vanlig ved schizofreni, og de har vanligvis heller ikke bisarre vrang- forestillinger. Hallusinasjoner er vanlig ved begge tilstandene, men synshallusinasjoner er mindre vanlig ved schizofreni. Det er veldig vanskelig å skille cannabispsykose fra schizofreni. Psykose som er utløst av amfetamin, går vanligvis over i løpet av en uke. Tilstanden utvikler seg generelt som vrangforestillinger omkring forfølgelse, ofte med ba- sis i reelle kriminelle aktiviteter. Både syns- og hørselshallu sina- sjoner er vanlige. Det er betydelig dokumentasjon for at misbrukere som har opplevd amfetaminpsykose, har fått skader i sentralnervesystemet. Skadene medfører sensitisering, noe som innebærer at det stadig skal mindre amfetamin til for å utløse nye psykotiske episoder. Personen vil i tillegg være mer sårbar for psyko- logiske stressfaktorer, noe som også kan føre til sykdomsutbrudd. Psykose ved bruk av ecstasy er vanligvis forbundet med høye doser. Symptomene inkluderer bl.a. forfølgelsesvrangforestillinger og hallusinasjoner. Psykosen kan i sjeldne tilfeller være vedvarende og vanskelig å behandle. Ecstasy kan forårsake nevrologiske for- andringer som kan føre til alvor- lige depresjoner. Rusmidler og schizofreni Misbruk av rusmidler endrer det kliniske bildet ved funksjonelle psykoser. For eksempel kan forbigående schizofreniliknende symptomer oppstå etter cannabismisbruk ved affektive tilstander, og schizofrene symptomer vil for- verres ved bruk av sentralstimu- lerende midler. Cannabis kan utløse kortvarige psykotiske episoder med et maniliknende preg, også hos schizofrene mennesker. Cannabis forverrer en eksisterende psykose. Schizofrene cannabismisbrukere har oftere til- bakefall, får mer dramatiske symp- tomer og påvirkes mindre av nevroleptika. Forekomsten av cannabisbruk er vesentlig høyere blant schizofrene enn blant andre. Mange hevder at cannabis er en uavhen- gig risikofaktor for schizofreni. Cannabisbrukere som utvikler schizofreni, har ofte en mer plut- selig start av de schizofrene symp- tomene, og det er funnet at positive schizofrenisymptomer dominerer. 90

100 Flere forskere har funnet at schizo- freni debuterer opptil fire år tid- ligere hos cannabisbrukere enn hos ikkebrukere. Flere har også påvist en bedre fungering før sykdommen brøt ut hos schizofrene cannabisbrukere enn hos ikke- brukere. En hypotese angående denne sammenhengen er at per- soner som er sårbare for utvikling av schizofreni, også er mer utsatt for cannabisbruk. Det kan likevel tenkes at cannabisbruk fremskynder schizofrenidebut. Pasienter med schizofreni sier selv at de bruker cannabis eller sentral- stimulerende midler for å bli høye, for å motvirke depresjon og for å slappe av. De kan selvmedisinere seg mot depresjon, negative symp- tomer eller bivirkninger av nevroleptika. Teorien om selvmedisinering kan likevel bare gi en delvis forklaring på rusmisbruk hos pasienter med schizofreni. Pasienten misbruker illegale rusmidler fortrinnsvis i selskap med andre personer. Halvparten av alkoholmisbruket skjer også i en sosial sammenheng. Misbrukets sosiale preg tyder på at atferden fyller et sosialt behov hos pasien- ten, et behov for å bli akseptert i en gruppe og skape mellom- menneskelig kontakt. Mange rus- middelmisbrukende schizofrene finner seg bare til rette sammen med andre i rus. De mer overflat- iske relasjonene som utvikles rundt rusmiddelmisbruket, gir et sosialt nettverk uten større krav til intimitet. Bruk av rusmidler kan dermed være et forsøk på å utvikle en identitet som er mer akseptabel enn identiteten en har som psykiatrisk pasient. Rusen kan øke evnen til sosial samhandling og gi innpass i visse subkulturer. Det finnes overveldende bevis for at også misbruk av sentralstimule- rende stoffer som amfetamin og kokain kan fremskynde schizo- frenidebut hos biologisk sårbare individer. Alkoholmisbruk har ikke blitt sett i sammenheng med en tidligere schizofrenidebut, men derimot sammen med høyere sårbarhet for tilbakefall. Pasienter med schizofreni som misbruker alkohol eller narkotika, er vanligvis mindre villige til behandling med antipsykotiske medisiner. Dårlige behandlingsresultater kan altså være en kombinasjon av rusmiddelets effekt og pasientens uvilje mot å samarbeide når det gjelder behandling. I tillegg til misbrukets innvirkning på de schizofrene symptomene og reinnleggelser på sykehus, henger misbruk sammen med en høyere selvmordsrisiko. Spørsmålet om rusmisbruk er en komplikasjon ved schizofreni, om det øker risiko for schizofreni eller kan forårsake en forstyrrelse som likner schizofreni, er kontroversi- elt. Risikoen for overdiagnosti- sering av schizofreni ved samtidig rusmiddelmisbruk må veies mot risiko for å overse en alvorlig sinnslidelse og å tilskrive psykotiske symptomer rusmiddelmisbruk og dermed stenge pasienten ute fra nødvendig behandling og oppfølging. Ny viten tilsier at behandlingen bør være den samme som ved schizofreni selv ved mistanke om at psykosen kan være utløst av rusmidler, for å unngå et kronisk forløp av psykose. 91

101 Rusmidler - psykotisk virkning Alkohol Vanligst i abstinensfasen Synshallusinasjoner Småkryp Delir Stemmer og berøring LSD Synshallusinasjoner Vrangforestillinger Panikkreaksjon Bad trips Flashbacks Amfetamin Trigger psykoser Vrangforestillinger Forfølgelsesvanvidd Redsel Syns- og hørselshallusinasjoner Forvrengte kroppsbilder Psykotiske symptomer som kan vare i måneder Cannabis Vrangforestillinger Forfølgesesvanvidd Maniske tanker og storhetsideer Kokain Paranoid psykose, liknende schizofreni Ellers symptomer som ved amfetamin Ecstasy Høye doser Paranoia Hallusinasjoner Selvhenføring Påfølgende depresjoner Stoff kan påvirke utviklingen av en psykose En pasient med schizofreni som bruker for eksempel amfetaminliknende stoffer, kan få et sykdomsbilde som likner affektiv lidelse En pasient med affektiv lidelse som for eksempel bruker cannabis, kan få en tilstand som arter seg mer som en schizofreniliknende psykose 92

102 O ppfølging fortsatt behandling og ettervern Å leve med schizofreni Det å beskrive en persons ulike symptomer er ikke det samme som å si og vite noe om hvordan det er å leve med sykdommen. Sykdommen rammer unge men- nesker i starten av deres voksne liv. Noen har tilegnet seg mange kunnskaper og ferdigheter før de blir syke, andre får avbrutt skole og utdanning. For alle er det å rammes av schizofreni en skrem- mende opplevelse. Det kan ha gått langt tid med tidlige tegn til sykdom før denne bryter ut, og man kan ha slitt gjennom år med angst og depresjoner i tilknytning til dette. Etter at sykdommen har brutt ut, kan det ha tatt lang tid før man har fått hjelp og blitt forstått, og både pasienten selv og dennes familie er i en krise. Noen pasienter har blomstrende symptomer, andre er mer preget av passivitet og tilbaketrekning. Begge deler kan være like vanske- lige å takle, både for pasient og omgivelser. Dersom man får god hjelp i akuttfasen, er utgangs- punktet mye bedre enn dersom man må lete seg frem i hjelpe- apparatet, bare får sporadisk hjelp og det ikke finnes noen konti- nuitet i behandlingen. Uansett hvor god hjelp en får, er det den syke selv som må lære å leve med lidelsen. Noen hadde kanskje planer for utdanning, yrkeskarri- ere og familieliv, og disse planene må nå justeres. Noen får store kognitive vanskeligheter, slik at en utdanning hvor det stilles store krav til lesing og konsentrasjon, blir mye vanskeligere. Noen får et sykdomsbilde preget av tilbaketrekning og apati. Dette gjør det vanskelig å ta kontakt med andre mennesker og med det annet kjønn. Det å innlede kjæresteforhold kan bli komplisert, og ferdigheter en hadde på dette området, kan i perioder forsvinne. Venner som en tidligere hadde, kan det være vanskelig å holde kontakt med. Disse beveger seg videre i sitt liv, og aktiviteter og oppgaver som tidligere knyttet en sammen, kan bli uoverkommelige for pasienten som har fått schizo- freni. Ofte blir man stående igjen med familien som den viktigste omgangskretsen, og mange føler seg ensomme i forhold til venner og andre på samme alder. Det å ha en alvorlig, langvarig sykdom krever at man bruker tid på å lære seg å leve med sykdommen. Fremdeles er det slik at mange psykiske lidelser er forbundet med stor uforstand og stigma, slik at man må lære seg å leve med omverde- nens endrede syn på en selv. Ofte kan behandlingen i seg selv være slitsom, gi bivirkninger som tretthet, overvekt eller uro, og disse symptomene kan hos omgivelsene bli tolket som sykdomstegn. Det å komme tidlig til, og få rett behandling, minsker både sykdommen og belastningen ved å ha lidelsen. Det kan ikke underslås at det å leve med schizofreni er en utfordring både for pasienten selv og familien. 93

103 Ettervern Ettervern er betegnelsen som tid- ligere ble brukt om det tilbudet pasientene fikk etter utskrivelsen fra sykehuset. Den syke hadde da ofte vært innlagt i sykehus i lang tid, og hadde mistet både sitt sosiale nettverk og kontakten med fami- lien. Ofte hadde han ikke noen egnet bolig eller tilpassede aktivi- teter. Behandlingen ble ofte sett på som nærmest avsluttet, og det gjaldt bare for behandlingsapparatet å ha kontakt med pasienten for å støtte opp om medisineringen. Nå når innleggelsene i sykehus er mer kortvarige, forutsettes det at pasienten får behandling og oppfølging utenfor institusjo- nen. Det forventes at primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten samarbeider om å gi dette tilbudet. Serviceerklæringer og behandlingsveiledere Mange sykehus og behandlingsinstitusjoner har utarbeidet behandlingsveiledere og informasjonsmateriell beregnet på pasienter og pårørende. Behandlingsveileder Serviceerklæring Behandlingsveilederne inneholder en beskrivelse av sykdommen. I tillegg gir de mer eller mindre detaljerte forklaringer på hvordan diagnosen stilles og sykdommen behandles. Slik informasjon er viktig for at pasienten selv skal kunne være med og hjelpe til at diagnosen blir rett, og at behandlingsplanen blir realiserbar. Eksempler på slike serviceerklæringer finnes som vedlegg i heftet. Individuell plan I 2002 bestemte Stortinget at alle med et omfattende og sammensatt hjelpebehov har krav på en individuell plan, det vil si en plan som både inneholder en behandlingsplan og en rehabiliteringsplan for pasienten. Planen skal kartlegge hva det er behov for fra det psykiske helsevernet, angi målset- tinger for dette helseverntilbudet Individuell plan samt liste opp hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle, og hva omfanget av disse tjenestene skal være. Det kreves dessuten at individuell plan skal beskrive hvilket samarbeid som er nødvendig med andre helse- og sosialtjenester for å kunne gjennomføre et helsevern som er tilpasset pasientens behov. Den individuelle planen skal være forpliktende og lages i samarbeid mellom kommunal- og spesialisthelsetjenesten. Pasienten (og de pårørende, dersom det er naturlig) skal medvirke til å få utarbeidet planens form og innhold. Man begynner oftest med planen under en innleggelse eller ved en poliklinisk kontakt i en psykiatrisk institusjon, og det er en fra personalet der som koordinerer det hele. Denne innkaller ofte alle aktuelle instanser, slik at man kan Forpliktende plan lages i samarbeid mellom kommunal- og spesialisthelsetjenesten Gjelder alle med et omfattende og sammensatt hjelpebehov Skal inneholde både behandlingsplan og rehabiliteringsplan Individuell plan skal gi en oversikt over Omfang Behov fra psykisk helsevern Målsettinger Aktuelle tjenester Samarbeid med andre helse- og sosialtjenester Psykose Pasienten og ev. pårørende medvirker til utarbeiding av planens form og innhold 94

104 lage planen i fellesskap. Ingen i behandlingsapparatet har rett til å reservere seg fra å delta, men pasienten kan til en viss grad nekte at en plan blir utformet på en spesiell måte. Dersom det er til skade for pasienten at han ikke får en helhetlig plan, og dersom pasientens samtykkekompetanse trekkes i tvil, kan man likevel iverksette et slikt arbeid. De personene som oftest møter pasienten for å lage en individuell plan, er fastlegen og en psykiatrisk helsearbeider som representerer førstelinjetjenesten. Representanter fra sosialkontor, trygdeetat og boligavdelingen i kommunen er også naturlige medspillere. Spesialisthelsetjenesten er oftest representert med pasientens behandler eller sykepleiekontakt. Ellers er det ingen regler for hvem som kan trekkes inn i plan- leggingen. Det er en selvfølge at pasienten møter, og denne kan selvsagt ha med seg pårørende. Det lages da en forpliktende plan, hvor opp- gaver fordeles og tidsperspektiv trekkes. Deretter møtes man regelmessig for å revidere og justere planen i forhold til opp- nådde behandlingsresultater. Pasienten har krav på egnet bolig og aktivitetstilbud i tillegg til god og riktig behandling. Rehabilitering og oppfølging Det har ofte vært sagt at rehabilitering må begynne allerede den dagen pasienten blir syk. Imidlertid må ulike faser av rehabiliteringen belyses på forskjellige tids- punkt. Samtidig må tempoplanen være tilpasset pasientens lidelse. Når pasienten har fått stilt diagnosen, kan man kort si at den første målsettingen er: 1. Å unngå tilbakefall og eventuelt ny sykehusinnleggelse 2. Å gradvis gjenoppta kontakten med den nærmeste familie samt å klare å mestre dagliglivets funksjoner I neste fase kan målsettingen være: 1. Å komme i arbeid eller fortsette med utdanning 2. Å gjenoppta og utvikle kontakten med det sosiale nettverket en hadde utenfor familien Dette kan være realistiske mål, og det er viktig å ha en realistisk tempoplan. Når pasienten skal rehabiliteres, skal han rehabiliteres med hensyn til 1. Dagliglivets funksjoner 2. Bolig 3. Arbeid 4. Familie og sosialt nettverk Dagliglivets funksjoner Som nevnt, kan et psykotisk gjennombrudd føre til at dagliglivets funksjoner som tidligere ble mestret, nå blir uoverstigelige hindringer. Pasienten kan ha behov for trening i å stelle seg, vaske klær, lage mat, gjøre innkjøp, holde huset i orden. Dette kan være en svært langsom og møysommelig prosess, men målet er at pasienten skal bli mest mulig selvhjulpen i dagliglivet. 95

105 Bolig Etter at pasienten blir utskrevet fra sykehus eller det blir besluttet at pasienten, som for eksempel bor hos sine foreldre, skal forsøke å klare seg alene, trenger han eller hun et tilpasset botilbud. Dette betyr at pasienten til å begynne med flytter til egen bolig eller etter- vernshjem med tilbud om hjelp døgnet rundt. Når pasienten mes- trer denne boligsituasjonen, kan han flytte til et vernet kollektiv med noe hjelp, eller en vernet bolig eller hybel der det er hjelp mesteparten av døgnet. Når pasienten mestrer denne boformen, kan han flytte i egen bolig med tilsyn av for eksempel hjemmesykepleier. Det bør være varierte tilbud av boliger med tilsyn. Likeledes bør det være mulig at pasienten, selv om han har egen leilighet, i perioder kan bo i vernet kollektiv eller hjem med tilsyn, dersom han har behov for det. Vernede boliger Det er i løpet av de siste årene satset mye på oppbyggingen av det psykiske helsevernet i kommunene. Det er bygd en rekke vernede boliger med ulik grad av bemanning. Noen har døgnkontinuerlig bemanning, mens andre bare har tilsyn noen timer i døgnet. Mange mennesker med schizofreni eller andre alvorlige tilstander har på den måten fått gode og verdige botilbud. Det er en utfordring for kommunene at det tilsynet og den behandlingen som gis i de vernede boligene, er så god som mulig. Arbeid Ingenting er bedre for den psykiske helsen vår enn å være i arbeid og en del av et felleskap. Forskning har vist at mennesker med alvor- lige psykiske plager blir bedre når de er i allminnelig arbeid. En stor del av de pasientene som har fått diagnosen schizofreni og som har et langt sykehusopphold bak seg, klarer ikke å gå direkte til- bake til det arbeidet de hadde før de ble syke. Det er viktig med et variert arbeidstreningstilbud. Dette kan være treningsverksteder med skolerte arbeidsledere. Det kan være vernede bedrifter eller en arbeids- utplassering. I perioder kan det være aktuelt at pasienten prøver arbeidstrening på sin tidligere ar- beidsplass, enten med hel eller delvis sykmelding. Det kan også være aktuelt at pasienten går over på attføring og vil klare seg i vanlig jobb uten spesialtiltak etter en tid. Sosialt nettverk Når pasienten har blitt syk, bryter ofte det vanlige nettverket sammen. Faller han ut av skoleeller arbeids- situasjon, kan han miste kontakten med skolekamerater og kolleger. Pasienten kan i lange perioder ha vanskelig for selv å ta kontakt og holde kontakt med venner. Det kan derfor kreves en del hjelp og arbeid å gjenoppta slik kon- takt. I tillegg er det viktig at man hele tiden tenker på at pasienten skal etablere et nytt sosialt nettverk eller beholde det gamle nettverket. Videre kan det også være aktuelt å hjelpe pasienten å komme med i nye miljøer hvor han vil trives, og har mulighet til å få dekket sine sosiale og medmenneskelige behov. Fritids-/treningskontakt De ulike kommunene vil kunne tilby støttekontakt. Det er personer som er under veiledning av fagfolk, og som kan være en hjelp og støtte for pasienten på veien tilbake til samfunnet. Man kan være en samtalepartner og/eller gi praktisk hjelp og sosial støtte. Pasienten er den som skal velge og definere hvordan den felles tiden disponeres, enten det er samtale over en kopp kaffe hjemme hos pasienten, en handlerunde eller et teaterbesøk. Støttekontakten er lønnet av det offentlige, og utgifter til felles aktivitet blir refundert. 96

106 F orløp og prognose Behandlingsutsikter Generelt ved en første episode psykoselidelse vil man forvente at ca. 70 % er ute av psykosen i løpet av det første året. På individuell basis er det svært vanskelig å si noe om forløp og prognose ved schizofreni. Det er naturlig å tenke slik ved denne lidelsen, som ved andre kroniske lidelser, at jo flere ferdigheter, jo mer skolegang og arbeidserfaring en har før en blir syk, desto lettere er det å bli restituert og ta opp tråden man slapp da man ble syk. Schizofreni rammer oftest helt unge mennesker i etablerings- og løsrivningsfasen. Der- for vil det i stor grad berøre fami- lier og foreldre, ektefeller og barn. Forløpet kan være ulikt, fra total helbredelse til total omsorg og pleie. Behandlingen av schizofreni er krevende og vanskelig. Siden det er uklart hva sykdommen skyldes, er det viktig å samle de virksomme elementene i felles behandlingsopplegg. Det er gjort etterundersøkelser hos pasienter som har vært innlagt i sykehus med en schizofrenidiagnose, som viser at omtrent halv- parten har blitt betydelig bedre, eller til dels helbredet, selv om de har vært flere år i institusjon. Det er likevel ikke til å se bort fra at mange pasienter med denne diagnosen vil trenge mye omsorg livet ut. Merk at mange undersøkelser viser at det ikke går an å uttale seg nøyaktig om hvordan det langvarige forløpet av sykdommen vil bli for en pasient allerede et par år etter sykdomsstart. Det er fordi sykdommen kan utvikle seg helt forskjellig fra person til person. Noen kan ha en episode og så aldri bli syk mer. Andre kan bli rammet av sykdommen og være syke i flere år før de blir gradvis bedre. Andre igjen vil kunne bli langsomt dårligere tross all behandling. Det er forsøkt å sortere ut en del faktorer som er gunstige og ugunstige for forløpet. Prognose Ca. 50 % Flere sykdomsepisoder Ca. 25 % Ca. 25 % Hva selve sykdommen angår, er det slik at blomstrende symptomer hvor man for eksempel viser sinne og redsel, ser syner og hører stemmer, ofte kan være gunstige tegn, i motsetning til hva man kanskje ville trodd. Det er ikke bare selve sykdommen som har betydning for forløpet, men også hvordan personen var før han ble syk, hvilken livsfase han var i, og hvordan han har fått det etter at han ble syk. Familiemessige, sosiale og behandlingsmessige tiltak har betydning for prognosen. Vi regner i dag med at blant dem som får en schizofrenidiagnose, vil ca. 25 % ha bare én sykdomsepisode, ca. 50 % flere sykdomsepisoder, og 25 % vil ha et kronisk forløp. Bare én sykdomsepisode Kronisk sykdomsforløp 97

107 Gunstige Høy alder ved sykdomsutbrudd Å være kvinne Kort varighet av ubehandlet psykose (DUP) Velutviklet personlighet før en ble syk. Stabile sosiale forhold. Akutt sykdomsutbrudd Bevissthetsforstyrrelser i akutt fase Klare følelsesmessige forstyrrelser eller depresjon i akutt fase Positive symptomer som synshallusinasjoner og tankeforstyrrelser Liten aggresjon Rask og god virkning av medisiner Fullstendig symptomfrihet på medisiner Virkning av lav medisindose Ugunstige Lav alder ved sykdomsutbrudd Å være mann Lang varighet av ubehandlet psykose Tilpasningsproblemer fra tidlig alder Gradvis sykdomsstart Ingen bevissthetsforstyrrelser i akutt fase Lite følelsesmessige forstyrrelser eller ingen depresjon i akutt fase Negative symptomer som avflatede følelser, tilbaketrekning og passive symptomer Agressivitet og truende atferd Liten/svak virkning av medisiner Restsymptomer ved behandling Trenger høy medisindose Dette gjelder særlig der pasienten bruker narkotiske stoffer eller alkohol i overdreven grad. Tabellen til venstre viser noen faktorer som virker i gunstig eller mer ugunstig retning. Konklusjon Det drives utstrakt forskning både når det gjelder sykdommens årsak og behandling. Likevel blir ikke alle friske, selv om de blir tilbudt best mulig behandling. Med de midler vi har til rådighet i dag, kan ikke alle bli helbredet, men kan bli hjulpet til en tilværelse der de får utnyttet sine egne ressurser best mulig. Velvillig, ikke for overbeskyttende holdning fra de pårørende Kritisk og fiendlig innstilling hos de pårørende Overbeskyttende holdning Manisk-depressiv lidelse i familien Schizofreni i familien Intet stoff- og alkoholmisbruk Stoff- og alkoholmisbruk Selv om det er vanskelig å si noe om forløpet og langtidsutsiktene i det enkelte tilfellet, er det svært viktig at man kommer tidlig i gang med behandlingen, enten det er førstegangs gjennombrudd av psykosen eller ved tilløp til tilbakefall. Vi vet også at flere faktorer gjør utsiktene mer usikre og alvorlige. 98

108 Tilbakefall Etter at sykdommen har startet, er det stor risiko for at pasienten kan få gjentatte tilbakefall dersom han ikke får behandling. Slike tilbakefall kan forebygges både med medisin, ved miljøtiltak og ved tilrettelegging av pasientens totale miljø. Vedlikeholdsbehandling med medisiner kan redusere risikoen for tilbakefall fra 75 % til 15 %, men dette krever at man er oppmerksom på kroppens og sinnets signaler. Det er svært viktig at pasienter og pårørende lærer om disse spesielle tidlige tegnene på tilbakefall, slik at man kan sette inn tiltak og hindre ny sykdoms- oppblomstring. I behandlingen av pasienten, og spesielt i kontakt med familiene, brukes det mye tid på å kartlegge pasientens individuelle varselsignaler, både hvordan de merkes utenfra av omgivelsene, og hvor- dan pasienten kan registrere dem. Man kan bruke lister med tegn på truende tilbakefall, og behand- leren krysser av i samarbeid med pasient og familie på varseltegnene. Disse blir benyttet som et redskap til å lage en kriseplan ved fare for tilbakefall, og denne kan gjerne være en del av pasientens individuelle plan. Hvis man merker slike varselsignaler, bør familien eller pasienten kontakte behandleren. Det er som regel til stor hjelp hvis man kan opplyse om når og hvordan symptomene oppsto. På den bakgrunn kan man sammen avgjøre hva som kan gjøres for å unngå et tilbakefall. Det er som nevnt en god idé på forhånd å avtale med behandleren hva som skal gjøres i en slik situasjon. Kanskje kan medisinene økes eller endres med det samme, slik at tid ikke går tapt. Et annet forebyggende tiltak kan være å unngå stress og andre be- lastninger i sårbare perioder. Det kan da være aktuelt med syk- melding, avlastning i hjemmet eller i forkant å øke noe på medi- sindosen. Det er ikke lett å forutse et mulig tilbakefall, men mye kan gjøres dersom man kan lære syk- dommen å kjenne og er villig til å gjøre det man erfaringsmessig vet hjelper. Behandlingsapparatet bør i slike situasjoner være lett tilgjengelig, og ta pasienten og familienes bekymringer på alvor. En kriseplan er forpliktende fra behandlingsapparatets side og skal gjøre at ikke unødvendig tid går tapt. Symptomer sett fra pasientens og familiens side Har pasienten virket anspent eller nervøs i det siste? Har pasienten virket mer deprimert? Har pasienten hatt problemer med å sove? Virker pasienten mer rastløs? Virker det som om pasienten har større vansker med å konsentrere seg? Mangler pasienten livsglede? Har pasienten dårligere appetitt? Har pasienten større problemer med å huske? Føler pasienten seg forfulgt? Ser pasienten mindre til vennene sine? Føler pasienten seg latterliggjort? Føler pasienten at andre snakker om han? Mangler pasienten interesse for omgivelsene? Grubler pasienten over religiøse problemer? Er det tegn på at pasienten føler seg utilpass? Vedlikeholdsbehandling med medisiner kan redusere risikoen for tilbakefall fra 75 % til 15 %. Det samme gjelder for familiekontakt. Uten vedlikeholdsbehandling/familiekontakt ca. 15 % ca. 75 % Med vedlikeholdsbehandling/familiekontakt Tilbakefall % Virker det som pasienten føler seg mer oppstemt? Virker det som pasienten hører stemmer andre ikke kan høre? Virker det som pasienten ser syner andre ikke kan se? Er det tegn på at pasienten føler seg mindreverdig? 99

109 Konklusjon Det drives utstrakt forskning både når det gjelder årsakene til schizofreni og behandling av sykdommen. Likevel blir ikke alle friske, selv om de blir tilbudt best mulig behandling. De beste resultatene, har det vist seg, oppnås når både pasienten og familien deltar aktivt i behandlingen. Ny forskning viser at det er svært viktig å komme tidlig til for å redusere lidelsene og for å gjøre sykdomsutviklingen mildest mulig. Selv om vi ikke klarer å hindre et psykotisk utbrudd, er det å utsette psykosen og gjøre den kortest mulig av stor betydning for pasientens sykdomsforløp. Det å engasjere familien i kunnskapsbasert familiearbeid reduserer sjansene for tilbakefall i like stor grad som medisiner, og bør tilbys alle som kan nyttiggjøre seg denne formen. Systematisk sosial ferdighetstrening kan redusere symptomenes betydning gjennom å lære å mestre dem, og gjennom å lære sosiale ferdigheter som kan gjøre veien tilbake til familie, skole, arbeid og venner lettere. Stikkord er fasespesifikk og behovstilpasset behandling. Vi er alle forskjellige, og hvis vi blir rammet av et psykologisk sammenbrudd, må behandlingen ta utgangspunkt i den enkeltes spesifikke personlighet og livssituasjon. For mange pasienter er omgivelsenes holdning til lidelsen en større byrde enn selve lidelsen. Flesteparten av de pasientene som har fått en schizofrenidiagnose, bor i dag rundt omkring i lokalsamfunnet. Å bo i et trygt og godt miljø er av avgjørende betydning for trivselen og for å unngå stress. Meningsfylt arbeid og trygg økonomi spiller også en viktig rolle. Pasientene og deres pårørende må òg kunne forvente av omsorgs- og behandlingsapparatet og spesialist- helsetjenesten i kommunen at de blir tilbudt de mest virksomme behandlingselementene vi har til rådighet. Det gjelder miljøterapi, samtaleterapi, medikamentell behandling, kunn- skapsbasetrt familietilbud og tilrettelagt arbeid. Vi håper dette heftet kan bidra til å tydeliggjøre hva god behandling innebærer, og i tillegg hva man bør forvente av dagens samfunn. Med de midlene vi har til rådighet i dag, kan ikke alle bli helbredet, men alle burde kunne bli hjulpet til en tilværelse der de får utnyttet sine egne ressurser best mulig. 100

110 MØTE Det er vondt å vite at du ikke vet hvordan jeg lever i min virkelighet Det er vondt å se at du ikke ser på meg når vi møtes Jeg finnes ikke mer Det er vondt å møtes og ikke bli møtt Du tror ikke jeg bryr meg Jeg føler meg støtt Det er vondt å leve men kjenne seg død i dine øyne som avspeiler nød Det er vondt å leve og ikke få gi men fylles av ord jeg aldri kan si Så se meg møt meg kjenn at jeg lever vit at jeg finnes forstå at jeg strever fyll meg med ord med nærhet i blikk og vit at du og er en del av det livet jeg fikk. Gerd-Ragna Bloch Thorsen 101

111 Brukermedvirkning og interesseorganisasjoner (empowerment) I de senere årene er brukermedvirkning og pasientrettigheter kommet mer og mer i søkelyset. For ikke mange årene siden hadde pasientene ikke rett til å få vite sin egen diagnose, og de pårørende hadde ingen innvirkning på behandlingen. Det har vokst frem ulike interesseorganisasjoner og brukerfora. Mental Helse er den organisasjonen som rom- mer alle brukere innenfor psykisk helse. Foreningen arbeider for pasientenes rettigheter, for å få pasientrepresentanter i styrer og utvalg og for å bedre de generelle forholdene for mennesker med psykiske lidelser. De har fylkeslag og lokallag i de fleste av landets kommuner. De har en egen ungdomsavdeling og driver en landsdekkende hjelpetelefon. Landsforeningen for pårørende i psykisk helsevern, LPP er den organisasjonen som i hovedsak tar for seg de pårørendes rettigheter. Man arbeider for bedre samarbeid mellom hjelpeappa- ratet og de pårørende. Det er òg viktig å være støttegruppe for hverandre og arbeide for økte kunnskaper i medlemsmassen. Voksne for barn Voksne for barn (tidligere Mental Barnehjelp) er en organisasjon som jobber for å styrke den mentale helsen til barn og unge gjennom å drive kursvirksomhet, folkeopplysning og opplæringsprogrammer. Voksne for barn har engasjert seg sterkt for barn av psykisk syke foreldre og arrangerer kurs for ungdom som hjelper ungdom, bl.a. Psykisk helse i skolen Psykisk helse i skolen heter det sekretariatet som har fått ansvar for å koordinere de ulike stats- støttede programmene som retter seg mot skolen. Det er ulike program som retter seg mot elever og lærere i grunnskolen og i videregående skole. Rådet for psykisk helse Rådet for psykisk helse er en organisasjon som arbeider for å peke på tiltak som kan forbedre den psykiske helsen. Man arbeider bredt på flere plan, politisk og gjennom å støtte forskning og opplysning. Det er også en rekke andre mindre organisasjoner og interessegrupper som det ikke faller naturlig å nevne her. For mer informasjon, se Bøker og hefter fra Hertervig Forlag Bøker: Oss imellom om relasjonenes betydning for mental helse (2005). Stein Opjordsmoen, Per Vaglum og Gerd-Ragna Bloch Thorsen Englehierakiet et personlig dokument om schizofreni (2000). Esben B. Jaer En stemme for mye en observatør (2005). Esben B. Jaer og Guri Jaer Åpen (2003). Vegard Mellemstrand Schizofreni (2005). Red. Bjørn Rishovd Rund Den gode psykoterapeut (2003). Red. Jan Olav Johannessen og Gerd-Ragna Bloch Thorsen...alt det galna Rogaland psykiatriske sjukehus (2003). Red. Jan Olav Johannessen, Inger Kari Nerheim, Gerd-Ragna Bloch Thorsen og Jørg Eirik Waula Hefter: TMA-kurshefte (2004). TMA-prosjektleder Ingelin Testad Stemmer fra innsiden (2004). (kan også kjøpes på CD) Paul Baker Psykose hva er det? (2005). Jan Olav Johannessen For mer informasjon, se 102

112 Medisiner ved schizofreni Medikamenttype Medikamenttype Mot psykose Salgsnavn Mot bivirkninger Salgsnavn Nyere antipsykotika Gamle antipsykotika Dempende/beroligende Benzodiazepinderivater Busperion Hydroxizin Zyprexa Olanzapin Zeldox Risperdal Seroquel Quetiapin Leponex Abilify Xeplion Serdolect Truxal Cisordinol Trilafon Largactil Nozinan Stemetil Fluanxol Solian Haldol Stesolid Valium Vival Sobril Alopam Xanor Buspar Atarax Antiparkinsonmidler Mot depresjon Nye antidepressiva Gamle antidepressiva Akineton Disipal Cipralex Cipramil Fevarin Fonex Fluoxetin Seroxat Paroxetin Efexor Venlafaxin Mianserin Tolvon Aurorix Zoloft Edronax Remeron Cymbalta Anaferil Surmontil Sarotex Noriten Sinequan Mot mani og depresjon og ved schizoaffektiv lidelse Sovemidler Litium Litarex Lithonit Benzodiazepinderivater Andre Mogadon Apodorm Stilnoct Imovane Zopiclone Zolpidem Vallergan Circadin Antiepilepsimidler mot mani og ved schizoaffektiv lidelse Karbamazepin Clonazepam Valproat Tegretol Rivotril Melatonin Orfiril Heminevrin Lamotrigin Lamical Her er nevnt noen av de vanligste preparatene ved sine salgsnavn. Flere av disse selges etter navnet på innholdet. Noen av dem er billigere kopipreparater med samme innhold som originalene. 103

113 Litteraturliste Alanen, Y, Rakkolainen, V. Till en mera integrerad psykiatri olika terapiformer i teoretisk och kliniskt perspektiv. Nord Psykiatr. Tidsskr. 1987; 41/4: Almvik, R, Woods, P, Rasmussen, K. The Brøset Violence Checklist: Sensitivity, specificity, and interrater reliability. J Interpers Violence 2000;15(12): Anderson, CM, Reiss, DJ, Hogarty, GE. (1986). Schizophrenia and the Family, New York: Guildford Press. Arieti, S. An overview of Schizofrenia from a predominantly psychological approach. Am J. Psychiatri 1974;131. Barnes, TR. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommodations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2011;25(5): Barrowclough, C, Tarrier, N. (1992). Families of Schizophrenic Patients: Cognitive Behavioural Intervention. Chapman & Hall: London. Barrowclough, C, Tarrier, N. and Johnston, M. (1996). Distress, expressed emotion and attributions in relatives of schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin 22: Bechdolf, A, Thompson, A, Nelson, B, Cotton, S, Simmons, MB, Amminger, GP, et al. Experience of trauma and conversion to psychosis in an ultra-high-risk (prodromal) group. Acta Psychiatr Scand 2010;121 (5): Beck, JS. (1995). Cognitive Therapy. Basics and Beyond. New York: Guildford Press. Bell, MD, Zito, W, Greig T, Wexler, BE. Neurocognitive enhancement therapy with vocational services: work outcomes at two- year follow-up. Schizophr Res 2008;105 (1-3): Bedre kvalitet økt frivillighet: nasjonal stategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester ( ). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; Tilgjengelig fra: / Bedrekvalitet-okt_frivillighet.pdf. Bivirkninger [nettdokument]. s.l.:relis [Oppdatert 25. Feb. 2013, lest 26. Feb. 2013]. Tilgjengelig fra bivirkninger Borchgrevink, T.S., Fjell, A. og Rishovd Rund, B. (1999). Psykososial behandling ved psykoser. Oslo: Tano Aschehoug forlag. Borg, M. Bedringsprosesser slik de leves i hverdagslivet: Brukererfaringer ved alvorlige psykiske lidelser. Tidsskr Nor Psykol Foren 2009;46(5): Borg, M, Topor, A. Virksomme relasjoner: om bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Oslo: Kommuneforlaget; Burns, T, Catty, J, Becker, T, Drake, RE, Fioritti, A, Knapp, M, et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370(9593): Caplan, G. (1964). Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic Books. Carpenter, WT, Buchanan, RW. Schizophrenia. N. Engl. J. Med. (1994) 330, No. 10, p Cooper, B. (2005) Immigration and schizophrenia: the social causation hypothesis revisited. British Journal of Psychiatry. 186; Crow, TJ. The continuum of psychosis and its genetic origins. The sixty-fith Maudsley lecture. Br J Psychiatry 1990;156: Davis, M, Rinaldi, M. Using an Evidence- Based Approach to Enable People with Mental Health Problems to Gain and Retain Employment, Education and Voluntary Work. Br J Occup Ther 2004;67(7): Deegan, PE, Drake, RE. Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatr Serv 2006;57 (11): Dominguez, MD, Wichers, M, Lieb, R, Wittchen, HU, van Os, J. Evidence that onset of clinical psychosis is an outcome of progressively more persistent subclinical psychotic experiences: an 8-year cohort study. Schizophr Bull 2011;37(1):84 93 Drap i Norge i perioden Oslo: Statens forvaltingstjeneste; NOU 2010:3. Tilgjengelig fra: regjeringen.no/pages/ /pdfs/n O U DDDPDFS.pdf Evensen, J, Røssberg, JI, Haahr, U, ten Velden Hegelstad, W, Joa, I, Johannessen, JO, et al. Contrasting monosymptomatic patients with hallucinations and delusions in first-episode psychosis patients: a five-year longitudinal follow-up study. Psychopathology 2011;44(2):90 7. Falloon, IR, Boyd, J, and McGill, CW. (1984) Family Care of Schizophrenia. New York: Guildford Press. Falloon, IRH, and Schanahan, W. J. (1990). Community management of Schizophrenia. British Journal of Hospital Medicine, 43: First, MB, Spitzer RL, Gibbon, M et al. (1995). Structural clinical interview for DSM-IV axis I disorders patient edition (SCID I/P, Version 2.0). New York: New York state psychiatric institute, Biometrics research dept. Fjell, A, Bloch Thorsen, GR, Friis, S, Johannessen, JO, Larsen, TK, Lie, K, et al. Multifamily group treatment in a program for patients with first-episode psychosis: experiences from the TIPS project. Psychiatr Serv 2007;58(2): Frahm Jensen, MJ, Dybvig, S, Johannessen, J, red. Stigma - antistigma: stigmatisering av personer med psykiske lidelser, hvordan kan det bekjempes? Stavanger: Stiftelsen psykia- trisk opplysning; Friis, S. Characteristics of a good ward atmosphere. Acta Psychiatr Scand 1986;74(5): Fromm-Reichmann, F. Principles of intensive psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press; Gillies, D, Beck, A, McCloud, A, Rathbone, J, Gillies D. Benzodiazepines alone or in combination with anitpsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD Goldner, EM, Hsu, L, Waraich, P, et al. (2002). Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review. Can J Psychiatry. 47: Gross, G. (1989). The "basic" symptoms of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 155, Gross, G, Huber, G, Klosterkotter, J & Linz, M. (1987). BSABS Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen. Heidelberg: Springer Verlag. Haddock, G, Barrowcough, C, Tarrier, N, Moring, J, OBrien, R, Schofield, N, Quinn, J, Palmer, S, Davies, L, Lowens, I, McGovern, J. and Lewis, S. (2003). Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse. British Journal of Psychiatry, 183:

114 Hagen, R, Gråwe, RW, Grotmol, KS, Holen HS. Depresjon ved psykose: forståelse og kliniske implikasjoner. Tidsskr Nor Psykol Foren 2006;43(2): Hagen, R, Turkington, D, Berge, T, Gråwe, RW. CBT for psychosis: a symptom-based approach. London: Routledge; Hanssen, M, Maarten, B, Bijl, R, et al. (2005). The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. British Journal of Psychiatry. 44/2; Harding, CM, Zubin, J, Strauss, J. Chronicity in Schizophrenia: Fact, Partial Fact og Artifact? Hospital og Community Psychiatry May 1987, Vol. 28; No 5: Haslerud, J, Thorsen, GRB, Waldenstrøm, E. (1995). Psykisk førstehjelp ved katastrofer, ulykker og kriser. Psyk Opp Forlag, Hegelstad, WT, Larsen TK, Auestad B, Evensen J, Haahr U, Joa I, et al. Long-term follow-up of the TIPS early detection in psychosis study: effects on 10-year outcome. Am J Psychiatry 2012;169(4): Gold, C. Music therapy improves symptoms in adults hospitalized with schizophrenia. Evid based Mental Health 2011;10(3):77 Gold, C, Solli, HP, Kruger,V, Lie, SA. Doseresponse relationship in music therapy for people with serious mental disorders: Systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009;29(3): Granerud, A. Sosial integrering for mennesker med psykiske problemer; erfaring, utfordringer og ønsket støtte. Elverum: Høgskolen i Hedmark; Rapport nr Tilgjengelig fra: bibsys.no/ hihm/rapport//2004/19/rapp19_2004.pd f Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering St.prp. nr. 1 ( ) kap 9. Tilgjengelig fra: no/nb/dep/hod/dok/regpub/stprp/ /stprp-nr /10.html?id = Helseth, V, Lykke-Enger, T, Johnsen, J, Waal H. Substance use disorders among psychotic patients admitted to inpatient psychiatric care. Nord J Psychiatry 2009;63(1):72 7. Hogarty, GE, Andreson, CM, Reiss, DJ, Kornblith, S, Greenwald, D, Javna, C, and Madonia, M. (1986). Family Psycho-educa- tion, Social Skills Training, and Maintenance Chemotherapy in the Aftercare Treatment of Schizophrenia. One-Year Effects of a Controlled Study on Relapse and Expressed Emotion. Archives of General Psychiatry, 43: Hogarty, GE, Andreson, CM, Reiss, DJ, Kornblith, S, Greenwald, D, Ulrich, RF, and Carter, M. (1991). Family Psycho-education, Social Skills Training, and Maintenance Chemotherapy in the Aftercare Treatment of Schizophrenia. II. Two-Year Effects of a Controlled Study on Relapse and Adjustment. Archives of General Psychiatry, 48: Horvath, AO. The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions. Psychotherapy 2006;43(3): Håberg, M. Medisinene dine. Stavanger: Psyk Opp Forlag, Joa, I. The importance of information campaigns in the early detection of psychosis [doktoravhandling]. Bergen: University of Bergen; Johannessen, JO. (2002). Schizophreniaincidence and significance. J Norw Medical Association. 20; Johannesen, JO, Larsen, TK, and Jonassen, C. (1998). Psykose, hva er det? Psyk Opp Forlag. Johannessen, JO. An early detection and intervention system for untreated first episode psychosis: Reduction of duration of untreated psychosis (DUP), recruitment through early detection teams (DTs), and two-year course and outcome in first-episode psychosis patients (FEP) [doktoravhandling]. Oslo: Faculty of medicine, University of Oslo; Tilgjengelig fra: uio.no/sok/work.html?workid=62654 Johannessen, JO, Martindale, B, Cullberg, J, red. Evolving psychosis: different stages, different treatments. London: Routledge; Jordal, H, and Repal, A. (1999). Mestring av psykoser. Bergen Fagbokforlaget. Kay, SR, Fishbein, A, Opler, LA. (1995). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 13; Klæth, JR, Hagen R. Sammenhengen mellom barndomstraumer og senere utvikling av psykotiske lidelser. Tidsskr Nor Psykol Foren 2009;46(11): Karlsen, K. Veileder for utredning av barn og ungdom med psykoser i Helse Sør-Øst. Hamar: Helse Sør-Øst RHF; Tilgjengelig fra: no/sitecollectiondocuments/utrednings v eileder_bup.pdf. Knapp, M, Mangalore, R, Simon, J. (2004). The global costs of schizophrenia. Schizophrenia Bull. 30(2); Koehler, B, et al. Exercise therapy improves mental and physical health in schizophrenia: a randomised controlled trial. Acta Psychia- trica Scandinavia: Volume 127, Issue 6, pages , June Kringlen, E. Årsaker til alvorlige psykiske lidelser. Tidsskr. Nor. Lægeforen. Nr. 9, 1994;114: Leff, J, andvaughn, C. (1985) Expressed Emotions in Families. New York: Guilford Press. Larsen, TK, Melle, I, Auestad, B, Friis, S, Haahr, U, Johannessen, JO, et al. Early detection of first-episode psychosis: the effect on 1-year outcome. Schizophr Bull 2006;32(4): Lawrence, R, Bradshaw, T, Mairs, H, Haddock, G. Group cognitive behavioural therapy for schizophrenia: a systematic review of the literature. J Physiatr Ment Health Nurs 2006;13(6): Leff, JP. (1994). Stress reduction in the social environment of schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand. 89 (suppl. 384); Leff, J. (1994) Working With the Families of Schizophrenic Patients. British Journal of Psychiatry, 164: Leucht, S, Corves, C, Arbter, D, Engel, RR, Li, C, Davis, JM. Second-generation versus first-generation antipsychotich drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009;373(9657): Lieberman, JA, Fenton, WS. (2000). Delayed detection of psychosis: causes, consequences, and effect on public health. Am Journal of Psychiatry. 157; Liebermann, RP. (1989). Social Skills Training For Psychiatric Patients, Los Angeles: Pergamon Press. 105

115 Lieberman, RP. (1992). Handbook of Psychiatric Rehabilitation. Los Angeles: Allyn and Bacon. Marshall, M, Lewis, S, Lockwood, A, et al. (2005) Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode psychosis patients. A systema- tic review. Arch Gen Psychiatry. 62; McConnaughy, EA, Prochaska, JO, and Velicer, WF. (1983). Stages of change in psychotherapy: Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20: McFarlane, W, Deakins MD, (1994). Multiplefamily psychoeducational group treatment manual. New York state psychiatric institute. McFarlane, WR, Link, B, Dushay, R, Marchal. J, and Crilly, J. (1995) Psychoeducational Multiple Family Groups: Four- Year Relapse Outcome in Schizophrenia. Family Process, 34: McGrath, JJ. (2005). The NAPE lecture Myths and plain truths about schizo-phrenia epidemiology. Acta Psyciatr Scand.111; McGuire, PK, Dixon, TA. (2000) Psychosis is better described as a continuum, rather than as categories. Eur Psychiatry. 15 (suppl.1); 286. McMillan, KA, Enns, MW, Cox, BJ, Sareen, J. Comorbidity of Axis I and II mental disorders with schizophrenia and psychotic dis- orders: findings from the National Epidemi- ologic Survey on Alcohol and Related Condi- tions. Can J Psychiatry 2009;54(7): Melle, I, Johannessen, JO, Friis, S, et al. (2005/6) Early detection reduced suicide attempts in first-episode psychosis: a quasiexperimental parallel control study. In press. Melle, I, Johannessen, JO, Friis, S, Haahr, U, Joa, I, Larsen, TK, et al. Early detection of the first episode of schizophrenia and sui- cidal behavior. Am J Psychiatry 2006;163 (5): Melle, I, Johannessen, JO, Friis, S, Haahr, U, Joa, I, Larsen, TK, et al. Course and predictors of suicidality over the first two years of treatment in first-episode schizophrenia spectrum psychosis. Arch Suicide Res 2010;14(2): Medicinskakommissionen ved Finlands Akadem. Konsensusutalande Behandling av schizofreni. Migrasjon og helse: utfordringer og utviklingstrekkk. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: helsedirektoratet.no/publikasjoner/utviklingstrekkra pport-2009-migrasjon-og-helse-utfordringerog utviklingstrekk/publikasjoner/ utviklingstrekkrapport-2009-migrasjon-oghelse-utfordringer-og-utviklingstrekk.pdf Miller, TJ, McGlashan, TH, Rosen, JL, Cadenhead, K, Cannon, T, Ventura, J, et al. (2003). Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophrenia Bulletin, 29, Mulvany, F, O Callaghan, E, Takei, N, et al. (2001). Effect of social class at birth on risk and presentation of schizophrenia: casecontrol study. British Med Journal. 323; Møller, P, Haug, E, Raballo, A, Parnas, J, Melle I. Examination of anomalous selfexperience in first-episode psychosis: interrater reliability. Psychopathology 2011;44(6): Møller, P. (2000). The phenomenology of the initial prodrome and untreated psychosis in first-episode schizophrenia: an exploratory naturalistic case study. Ullevaal University Hospital, University of Oslo and Diakon- hjemmet Hospital, Oslo. Møller, P. (2005). Schizofreni og selvet eksistensielle perspektiver på forståelse og utredning. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 125, Møller, P. & Husby, R. (2000). The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior. Schizophrenia Bulletin, 26, Møller, P. & Husby, R. (2003). Det initiale prodrom ved schizofreni - kjernedimensjoner av opplevelse og atferd. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 123, Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo: Helsedirektoratet; Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Helse- direktoratet; 2008.IS Tilgjengelig fra: / nasjonal-faglig-retningslinje-forforebygging- av-selvmord-i-psykiskhelsevern/publikasjo- ner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebyg- ging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf Nelson, B, Thompson, A, Yung, AR. Basic self-disturbance predicts psychosis onset in the ultra high risk for psychosis prodromal population. Schizophr Bull 2012;38(6): Nielsen, J, Munk-Jorgensen, P, Skadhede, S, Correll, CU. Determinants of poor dental care in patients with schizophrenia: a historical, prospective database study. J Clin Psychiatry 2011;72(2): Når mor eller far er psykisk syk. Opplæringsprogram Oslo: Organisasjonen Voksne for barn; Tilgjengelig fra Palmer, BA, Pankratz, VS, Bostwick, JM. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry. 62(3); Parnas, J, Møller, P, Kircher, T, Thalbitzer, J, Jansson, L, Handest, P, et al. (2005). EASE Examination of Anomalous Self-Experience. Psychopathology, 38. Penn, DL., and Meuser, K.T, (1996). Research Update on the Psychosocial Treat- ment of Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153(5): Pilling, S, Kuipers, E, Garety, P, Geddes, J, Orbach, G, and Morgan, C, (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta analysis for family intervention. Psychological Medicine, 32, Pitschel-Waltz, G, Leucht, S, Bauml, J, Kissling, Wand Engel, RR, (2001). The effect of family interventions on relapse and rehospitalisation in schizophrenia. a metaanalysis. Schizophrenia Bulletin, 27: Psychosis and schizophrenia in children and young people. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guideline 155. Tilgjengelig fra: uk/cg155/ Guidance/pdf/English Pårørende en ressurs: veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Publikasjoner/parorende-en-ressurskonver- tert.pdf 106

116 Read, J. Fink, PJ, Rudegeair, T, Felitti, V, Withfield, CL. Child maltreatment and psychosis: a return to genuinely integrated bio-psycho-social modell. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses 2008;2(3): Read, J, Hammersley, P, Rudegeair, T. Why, when and how to ask about childhood abuse. Adv Psychiatr Treat 2007;13(2): Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker. 2. utg. Oslo: Helsedirektoatet; IS Tilgjengelig fra: no/publika- sjoner/retningslinjer-forfylkesmennene-ved- behandling-avforerkortsaker/publikasjoner/ veilederforerkort.pdf Rosenbaum, B, Harder S, Knudsen, P, Køster, A, Lindhart, A, Lajer, M, et al. Supportive psychodynamic psychotherapy versus treat- ment as usual for first-episode psychosis: two-year outcome. Psychiatry 2012;75 (4): Rosenbaum, B, Valbak, K, Harder, S. (2005). The Danish national schizophrenia project: prosepective, comparative longitudinal treatment study of first-episode psychosis. British Journal of Psychiatry. 186; Rund, RB. Schizofreni. Hertervig Akademisk; Ruscher, S-M., Wit, R. and Mazamanian, D, (1997). Psychiatric Patients Attitude about Medication and Factors Affecting Noncompliance, Psychiatric Serv., 48 (1): Røssberg, JI, Friis, S. A suggested revision of the Ward Atmosphere Scale. Acta Psychiatr Scand 1986;108(5): Schaffner, K, McGorry, P, (editors). (2001). Special issue: Ethics of early treatment intervention in schizophrenia. Schizophr Res. 51. Elsevier. Scheewe, TW, Bakcx, FJ, Takken, T, Jorg, F, van Strater, AC, Kroes, AG, et al. Exercise therapy improves mental and physical health in schizophrenia: a randomised controlled trial. Acta Psychiatr Scand Schizophrenia: core interventions in the treatment and management in schizophrenia in adults in primary and secondary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical guideline 82. Tilgjengelig fra: nice.org.uk/nicemedia/live/11786/43608 // pdf Seikkula, J. Nätverket ökar resurserna vid psykosebehandling. Tidssk Nor Lægeforen 2003;123(23): Smeby, NA, Fagermoen, MS, Nord, R, Hanestad, BR, Bjørnsborg, E. (1998). Fra kunst til kolikk, Oslo: Universitetsforlaget. Spitzer, RL, Endicott, J, Robins, E, (1978a). Research diagnostic criteria; rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry. 35; Storm, M. Service user involvement in inpatient mental health services [doktoravhandling]. Stavanger: University of Stavanger; Tilgjengelig fra: no/uis/bitstream/urn:nbn:no-bibsys_ brage_19495/3/storm%2c%20marianne. pdf Sullivan, HS. The onset of schizofrenia Am J Psychiatry 1994;151(6 Suppl): Tiihonen, J, Lönnqvist, J, Wahlbeck, K, Klaukka, T, Niskanen, L, Tanskanen, A, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009;374 (9690): TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose (nettdoku- ment). Oslo: Oslo universitetssykehus (opp- datert 2013; lest 26. feb 2013). Tilgjengelig fra: omoss/avdelinger/tipssorost/sider/enhet.aspx Thingnæs, G, Johannessen, JO. Mestringsbok ved psykose. Hertervig Akademisk; Thorsen, GRB. Mani og depresjon. Stavanger: Psyk Opp Forlag Topor, A, Borg, M, Mezzina, R, Sells, D, Marin, I, Davidson, L. Others: The role of Family, Friends, and Professionals in the Recovery Process. Am J Pshychiatr Rehabil 2006;9(1): Ueland, T, Øie, M. Kognitiv svik ved psykoser: et informasjonshefte for personer med psykotisk lidelse, deres familie og venner. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning; van Os. J, Kapur. S. Schizophrenia. Lancet 2009;374(9690): van Os, J, Krabbendam, L, Myin-Germeys, I, et al. (2005). The schizophrenia environment, Curr Opin Psychiatry. 18; Webb, RT, Howard, L, Abel, KM. Antipsychotic drugs for non-affective psychosis during pregnancy and postpartum. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD Veiledningshefte for pårørende innen psykisk helse-feltet. Oslo: Landsforeningen for pårørende innen psykiatri; Tilgjengelig fra _veiledningshefte_lav.pdf Weiser, M, Reichenberg, J, Rabinowitz, D et al, (2005). Urbanicity and psychosis: a population based longitudinal study. Schizophr Bull. 31(2); 243. Welham, J, Isohanni, M, Jones, P, McGrath, J. The antecedents of schizophrenia: a review of birth cohort studies. Schizophr Bull 2009;35(3): Wilken, JP. Understanding Recovery from Psychosis: A growing Body of Knowledge. Tidsskr Nor Psykol Foren 2007;44(5): Yung, AR, Phillips, LJ, Nelson, B, Francey, SM, PanYuen, H, Simmons, MB, et al. Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra high risk for psyc- hosis: 6-months analysis. J Clin Psychiatry 2011;72(4): Zink, M, Englisch, S, Meyer-Lindenberg, A. Polypharmacy in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2010;23(2): Øxnevad, AL, Grønnestad, T, Arntzen, B. (2000). Familearbeid ved psykoser. Kunnskapsbasert familiearbeid i grupper. Stavanger: Psyk Opp Forlag. 107

117 108 Anbefalt tilleggslitteratur

118 Geir Thingnæs & Jan Olav Johannessen Mestringsbok ved psykose 109

119 Ordforklaringer Affektiv Følelsesbetont, følelsesmessig. Aminosyre Byggestoff til proteiner. Amnesi Hukommelsestap. Antidepressiver Anti betyr mot, mot depresjon. Antipsykotika Anti betyr mot, her mot psykose. Antihistaminer Histaminer; stoff i kroppen som blant annet lager allergisk reaksjon. Antihistaminer er stoff mot dette. Benzodiazepiner Kjemisk navn på enkelte bero- ligende nervemedikamenter. Biologisk Det som har med kroppsfunksjoner å gjøre. Bipolar To poler, dvs. både manisk og depressiv. Bivirkning Virkning som ikke er tilsiktet ved medisiner eller behandling. Disassosiasjon Avspaltning og oppstykking av elementer innenfor en sammensatt og sammenhengende helhet. Diagnose Sykdomsbenevnelse. Hallusinasjoner En falsk og uvirkelig sanseoppfat- ning som er oppstått i personens egen bevissthet, og som oppfattes som et virkelig sanseinntrykk av personen. Hører stemmer, ser syner, osv. Høydosenevroleptika Nervemedisiner som må gis i høye doser for å virke. Kognitive teorier Har med tankefunksjoner å gjøre. Kreativitet Skaperevne, fantasi. Manisk-depressiv sinnslidelse Sykdom preget av dype depre- sjoner og sykelig oppstemthet. Pasienten kan ha vekselvis begge eller bare den ene av tilstandene. Miljøterapi Behandling som består av å sam- handle med andre i miljøet på en sykehusavdeling. Motoriske symptomer Motorikk har med bevegelse av kroppsdeler og muskulaturen å gjøre. Nevroleptika En spesiell type nervemedisin brukt mot psykoser. Personlighetsforstyrrelse At en person har fått en skjev utviklet personlighet som kan føre til problemer for personen selv eller omgivelsene. Posttraumatisk stress Symptomer som følger etter en sterk psykisk sjokkopplevelse. Primærhelseapparat Primærhelsetjenesten er den helse- tjenesten kommunen har ansvar for som legetjeneste, legevakt, skolehelsetjeneste, helsestasjoner. Prodromalfase prodromaltegn Forløpsfase forløpstegn. Prognose En sykdoms videre forløp og mulig- heter for helbredelse i fremtiden. Pseudohallusinasjon Sansebedrag der den som opplever det, er klar over at det er et bedrag. Psykisk helsevernloven Regulerer bruk av tvang og rettigheter i psykiatrien. Psykoterapi Den delen av behandlingen som omfatter samtaler og samtaleterapi. Psykoedukativ Kunnskapsbasert. Retardasjon Forsinkelse eller uthaling. Schizoaffektive/schizofrene symptomer Symptomer som har med sykdommen schizofreni å gjøre. Serumnivå Den mengde stoff som finnes i blodet målt med kjemiske metoder. Stimuli Påvirkning, ansporinger. Sykdomsinnsikt Det at man selv skjønner at man er syk, og hva det er ved ens atferd og følelser som er syke. Tutorerklæring Underskrift fra pårørende eller offentlig myndighet om tvangsinnleggelse. Vrangforestillinger Feilaktige forestillinger enten om en selv eller andre. Pasienten er overbevist om sine vrangforestillinger og betraktninger og er ikke mottakelig for motargumenter. 110

120 VEDLEGG - EKSEMPLER PÅ BEHANDLINGSVEILEDERE Behandlingsveileder Serviceerklæring Psykose P S Y K I A T R I S K K L I N I K K, S T A V A N G E R U N I V E R S I T E T S S J U K E H U S 111

121 Pasientens navn: Personnr.: Behandler: Primærkontakt: Fastlege: Psykose Som ny pasient ved SUS, Psykiatrisk klinikk, er du under utredning, behandling og oppfølging for en psykosetilstand (schizophreni, schizophreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingslidelse, kortvarig psykose, substansbetinget psykose, organisk betinget psykose eller depresjon med psykotiske symptomer). Du vil møte flere fagpersoner som vil delta i denne utredningen. Her er tiltak vi vil bruke: Strukturert utredning PANSS-intervju (PANSS: Positive And Negative Syndrome Scale for Schizophrenia) En lege, psykolog eller psykiatrisk sykepleier vil foreta et innledende intervju hvor du først beskriver litt hvorfor du kom til Psykiatrisk klinikk. Deretter vil intervjuer spørre deg litt mer om de problemene (symptomene) du har. Du vil også bli spurt om likheter og noen ordtak. Den som intervjuer, vil være mest opptatt av hvordan det har vært siste uke. Konklusjonen av intervjuet sendes din primærbehandler. Intervjuvarighet: minutt fire faser. SCID-intervju (Structured Clinical Interview DSM-IV Axis I) Dette intervjuet vil ta for seg de fleste områder innenfor alvorlige psykiske lidelser. Den som intervjuer, vil stille deg spørsmål omkring depresjon, mani, psykose, traumer/ ulykker, angst, tvangshandlinger/-tanker, kroppslige plager, bruk av rusmidler og om spiseforstyrrelser. Intervjuet kan ta 1 1 1/2 time. Din primærbehandler vil deretter få eller selv gjøre en oppsummering av de funn som blir gjort. Intervjuet vil gi en diagnostisk veiledning til behandler. GAF (Global Assessment of Functioning): Denne testen er innført ved alle psykiatriske sykehus og er en pålagt vurdering av pasientens symptombilde ved innleggelse og utskrivelse. Laboratorieprøver Det er nødvendig ved enhver sykehusinnleggelse å ta blodprøver som omhandler blodets bestanddeler, f.eks. røde og hvite blodceller, leverstatus, nyrestatus, stoffskiftestatus og nivå av medikament i blodet hvis du bruker enkelte typer medisin. Legen kan også ta andre typer blodprøver for å utelukke tilstander/lidelser (f.eks. blodsukker, etc.). Røntgenbilder Som del av psykoseutredningen er et bilde av hjernen, Cerebral Tomografi (omtalt som CT), viktig. Dette brukes for å se at strukturer i hjernen har normale forhold. Du vil da bli innkalt til røntgenavdelingen ved SUS. Nevrologisk vurdering Det kan være aktuelt å foreta EEG (ElectroEncephalo- Gram) for å se på aktiviteten i hjernen. Dette gjøres på Nevrologisk avdeling/laboratorium ved SUS. Annen medisinsk vurdering Ved innleggelse gjøres det alltid en somatisk (kroppslig) vurdering av hver pasient. Dette skjer ved å måle blodtrykk og puls, lytte med stetoskop på lunger og hjerte samt vurdere reflekser, osv. Dette utføres av mottakende/vakthavende lege. Det kan også være aktuelt å henvise pasienten til annen spesialist ved SUS. Urinprøve Det kan være aktuelt å vurdere urinen din med henblikk på rester av narkotiske stoff. Prøven blir sendt til analyse ved et laboratorium. Behandling Primærbehandler (psykiater, psykolog, klinisk sosionom, eller evt. behandler fra annen yrkesgruppe) skal ha regelmessig kontakt med deg til avtalte samtaletimer, enten i posten eller på dennes kontor/samtalerom. Hvis den som er din behandler, ikke er lege, vil en lege fra posten følge opp medisineringen din. For en psykoselidelse vil pasienten normalt i gjennomsnitt ha kontakt med behandler minst en gang pr. uke. Behandler skriver journalnotater som oppsummerer disse kontaktene. Behandlingskontakten kan vare over lengre tid, og din behandler vil vurdere behandlingsresultat fortløpende, samt fast etter 3 måneder, 1 år, 2 år osv. Dette nedtegnes i journalen. 112

122 Primærkontakt (psykiatrisk sykepleier, vernepleier, psykiatrisk hjelpepleier o.l.) Hvis du er innlagt på en sengepost, vil du få tildelt en primærkontakt blant miljøpersonalet som jobber der. Han/hun skal ha fokus på dine behov og problemstillinger. Miljøterapi/miljøterapeutisk behandling Miljøet skapes av pesonalets holdninger, handlinger, ytringer, tanker og følelser, slik de viser seg i samspill med pasientene og oppleves av dem. Miljøterapi er en systematisk og gjennomtenkt tilretteleggelse av miljøet. Hver enkelt pasient blir individuelt behandlet ut fra sin situasjon og sin diagnose. Det vil si at det lages rutiner og planer for hele døgnet som fremmer den enkeltes bedring, og disse planene endres i takt med bedringen. Fordi miljøpersonalet går i en arbeidsturnus, vil din kontakt ikke være den samme hele tiden. Primærkontakten vil formidle resultat/svar på dine spørsmål under oppholdet og ha samtaler med deg alene, eller sammen med dine nærmeste. Får du poliklinisk behandling, kan det også være aktuelt med fast kontakt med psykiatrisk hjemmesykepleier eller representanter fra et team ved SUS. Deltakelse i familiegruppe (Familie-TIPS) Tidlig i din kontakt med Psykiatrisk klinikk vil du få tilbud om at du og de du definerer som dine nærmeste, f.eks. foreldre, ektefelle, samboer/partner, søsken eller andre, deltar i flerfamiliegrupper. Fokus her er å lære om takling av den situasjonen du er oppe i, nå og i fremtiden, problemløsning og informasjon om psykose, medisiner osv. De av dine nærmeste som du peker ut til å delta i flerfamiliegruppen, vil da bli innkalt til familiegruppeledere for innledende intervjuer. Familiegruppene møtes ca. hver fjortende dag, med to gruppeledere fra Psykiatrisk klinikk, ofte i opp mot to år. Evaluering Dagen etter innleggelse Din behandler vil med jevne mellomrom gjøre en oppsummering av de funn og symptomer som er fremkommet under innleggelsen. Dette vil skje dagen etter innleggelse (hvis du er innlagt til tvungen observasjon etter 3 8 (inntil 10 dager), eller (tvangsinnleggelse)). Overlegen ved din post, ev. den overlegen som er bakvakt ved din avdeling, vil da i journalen skriftlig grunngi vilkår for om disse paragrafene i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er oppfylt. Evaluering etter tid Din behandler vil etter 3 måneder, 1 år, 2 år osv. gjøre en diagnostisk vurdering med henblikk på hvilket lidelsesområde du har. Dette er viktig både med hensyn til hvilken behandling du da har krav på, og hvordan din bedring forløper. Utredningsintervjuer som PANSS, GAF, SCID og blodprøver kan da være aktuelle og bli gjentatt. Protokoll over behandlingsforløp ved psykose Din behandler vil føre en enkel protokoll som viser antallet kontakter du har i løpet av det første året, det andre året, osv. I protokollen føres også opp de medikamentene du bruker, og symptomgraden du har. Pasientjournal Alle pasienter som enten går poliklinisk eller innlegges ved Psykiatrisk klinikk, har en egen journal. Dette er et arbeidsredskap hvor tiltak, vurderinger, korrespondanse med interne og eksterne avdelinger samt primærleger, journalføres. Alle pasienter har rett til innsyn i egen journal. Dersom du ønsker slikt innsyn, skjer det via behandlende lege/avdelingsoverlege. Journalen er omfattet av taushetsplikt og et omfattende lovverk som skal ivareta pasientens rettigheter. 113

123 Hva er en serviceerklæring? En serviceerklæring skal gi informasjon om hva du som pasient kan forvente av Psykiatrisk klinikk med hensyn til utredning og behandling for din spesifikke diagnose eller tilstand. Serviceerklæringen skal også bidra til å gi deg realistiske forventninger til behandlingen og gi deg tillit til sykehuset. Den skal i tillegg si noe om hvilke rettigheter og plikter du som pasient har, og hvilke rettigheter og plikter vi som sykehus har. Gjennom serviceerklæringen ønsker vi å utvikle god kontakt med våre brukere. Det er Arbeids- og administrasjonsdepartementet som har pålagt alle statlige etater og institusjoner å utvikle serviceerklæringer for å forbedre forholdet mellom etaten/ institusjonen (sykehuset) og dens brukere. Diagnose Diagnose er et hjelpemiddel som brukes til å sortere sykdomssymptomer og -tegn og til å styre behandlingen etter. Diagnoser fremkommer ved at fagfolk blir enige om å klassifisere grupper av lidelser under felles navn og betegnelser. Bare få diagnoser er årsaksdiagnoser, slik som f.eks. posttraumatiske lidelser eller rusutløste psykoser. Diagnoser kan være vanskelige å stille, og de kan endres over tid. En person kan ha flere ulike diagnoser samtidig, og det finnes også diagnoser som utelukker hverandre. Diagnoser kan ikke stilles på bakgrunn av kun blodprøver, røntgenundersøkelser eller laboratorietester. I psykiatrien stilles diagnoser ved hjelp av bakgrunnsopplysninger, informasjon om opplevelser, tanker, følelser og atferd. I psykiatrien foretas også systematiske utspørringer og det benyttes selvutfyllingsskjemaer og psykologiske tester. Diagnosen legger retningslinjer for hva slags behandling pasienten skal ha. Den sier ikke noe om behandlingsutsiktene, da det finnes både mindre alvorlige og mer alvorlige tilfeller innenfor alle diagnosegrupper. Behandling Behandling i psykiatrien bygger på pasientens diagnose. Det er enkelte elementer av behandlingen som er felles for en rekke diagnoser. Alle pasienter skal ha en form for samtale, enten i form av støttesamtale, lære- eller innsiktssamtale. En pasient kan ha samtaler relativt hyppig, (f.eks. flere ganger i løpet uken) eller mye sjeldnere (f.eks. en gang i måneden eller en gang hvert halvår). Samtalene foregår både individuelt, i grupper, som familiesamtaler eller som parsamtaler. Medisiner er en viktig del av behandlingen ved de fleste lidelser i psykiatrien. Noen ganger kan sykehusinnleggelse være en del av behandlingen, enten for å gi miljøterapi, i form av støtte, beskyttelse, struktur og læring av gode mestringsstrategier, eller for å lette det diagnostiske arbeidet. Utenom, og ofte i tillegg til disse basiselementene, finnes en rekke behandlingstiltak, som f.eks. fysioterapi, musikkterapi, bildeterapi, elektroterapi, sosial ferdighetstrening m.m. Informasjon til pasienten og til vedkommendes familie bidrar til å gjøre behandlingen lettere. Individuelle planer Alle med et langvarig og sammensatt behandlingstilbud skal ha sin individuelle plan der tiltakene koordineres i samarbeid med pasient og pårørende. D E S I G N : E L L E N J E P S O N Du kan klage! K L A G E I N S T A N S E R Kontrollkommisjonen Fylkeslegen Pasientombudet Pasientskadeerstatningsnemnda Kontrollkommisjonen er et uavhengig utvalg Fylkeslegen Pasientombudet gir råd og Denne nemda behandler ledet av en jurist som behandler klager på inn- behandler klager veiledning hvis du har en sak saker om feilbehandling leggelse, bruk av tvang o.l. Besøker avdelingen på innholdet i, overfor sykehuset eller andre som som pasienten mener har ca. hver 14. dag. Den som fremmer en sak for eller kvaliteten er involvert i din behandling. medført skade eller mén. kontrollkommisjonen, bør ha egen advokat. av behandlingen. Har kontor på sykehuset, men Har kontor i Oslo. Adresse Advokathjelp er gratis når det fremmes sak om Kontaktes per ingen tilknytning økonomisk og informasjon kan fås ved tvangsbruk. En kan få hjelp til å utnevne advokat. telefon, brev eller administrativt. henvendelse til personalet Kontrollkommisjonen kan kontaktes direkte eller ved direkte Kan kontaktes per telefon, brev, i avdelingen eller hos eller per brev. fremmøte. eller ved direkte fremmøte. Fylkeslegen. Mental helse og Landsforeningen for pårørende i psykiatrien (LPP) er interesseorganisasjoner for pasienter og pårørende (ikke klageinstanser) som tilbyr informasjon, hjelp og støtte. Begge organisasjonene har kontortid på sykehuset og kan kontaktes direkte. Adresse og telefonnummer til de ulike instansene finner du på oppslag i avdelingen eller i telefonkatalogen. Du kan også ta kontakt med personalet, som vil hjelpe deg. S T A V A N G E R U N I V E R S I T E T S S J U K E H U S, P S Y K I A T R I S K K L I N I K K O S T B O K S H I L L E V Å G, S T A V A N G E R T L F P 114

124 Behandlingsveileder Serviceerklæring Schizofreni P S Y K I A T R I S K K L I N I K K, S T A V A N G E R U N I V E R S I T E T S S J U K E H U S 115