Psykisk helse hos barn i fosterhjem

Transkript

1 Psykisk helse hos barn i fosterhjem Psykiske lidelser og relasjonsskader Vekst og utvikling Stine Lehmann PhD / Spesialist i klinisk barne- og ungdomspsykologi Seniorforsker, RKBU-vest

2 Psykisk helse og utvikling hos barn i fosterhjem Barnevern i Norge; verdier og praksis Psykososiale risikofaktorer for psykiske lidelser Hovedfunn fra forskningsprosjektet «Psykiske Lidelser hos Fosterbarn» Fosterbarns psykiske helse Kartlegging som grunnlag for beslutninger i barnevernet Traume og stressrelaterte lidelser Omsorg for barn med relasjonsskader: barnevernets utfordring Hva vet vi om resiliens hos barn utsatt for omsorgssvikt og mishandling? Fosterforeldre som sentrale partnere for vekst og utvikling

3 Plasseringer utenfor hjemmet i Norge Jevn økning i antall barn som bor i fosterhjem 9 av 10 barn som må flytte ut av hjemmet, flytter til foster familier Mer enn barn levde i fosterfamilier ved utgangen av 2014 Halvparten av disse var 12 år eller yngre Et av fire barn har etnisk minoritetsbakgrunn Ved utgangen av 2014 bodde unge på institusjon SSB, 2014; Backe-Hansen, Havik, Grønningsæter, 2013

4 Barnevern i Norge, verdier og praksis Familiepreserverende fokus: Tjenester rettet mot støtte av foreldres omsorgsfunksjoner (Gilbert, Parton & Skivenes 2011) Reflekterer et optimistisk syn på endring av foreldrefunksjon gjennom hjemmebaserte tiltak Når barn blir plassert utenfor hjemmet, har deres familie mottatt hjelpetiltak i tre år i snitt (Christiansen & Andersen 2010) Mulig side-effekt: forlenget eksponering for skadelige omsorgsbetingelser? Foto: Corbis

5 Maltreatment Mishandling og omsorgssvikt «Et sykdomsfremkallende relasjonelt miljø som representerer stor risiko for å undergrave biologisk og psykologisk utvikling på tvers av et bredt spekter av områder og fungering» (Cicchetti and Toth, 2005,p. 414)

6 Mishandling og omsorgssvikt Inkluderer enkelthendelser, gjentakende episoder eller interaksjonsmønstre (Glaser, 2000). Fire hovedkategorier Fysisk mishandling Emosjonell mishandling Seksuelt misbruk Omsorgssvikt (emosjonell/fysisk) Illustration: Tove Jansson

7 Psykososiale risikofaktorer for psykiske lidelser Familie dysfunksjon, omsorgssvikt og mishandling Tidlig eksponering Økende antall aversive barndomsopplevelser Øker risiko for utvikling av psykopatologi (Kessler et al., 2010, Gilbert et al., 2009, Norman et al., 2012) Det er lite støtte for høy spesifisitet med hensyn til type risikofaktor og type psykiske lidelser eller vansker For barn plassert utenfor hjemmet, er høyere alder ved plassering, og økende antall plasseringer assosiert med økende grad av psykiske vansker og relasjonsforstyrrelser (Pears et al., 2010; Jones et al., 2011)

8 Studiet «Fosterbarns psykiske helse» Mental disorders in foster children: a study of prevalence, comorbidity and risk factors Lehmann, S., Havik, O. E., Havik, T., & Heiervang, E.R. (2013)

9 Kriterier for inklusjon av deltakere Barn mellom 6-12 år Bvl 4-12 Statlige og kommunale hjem Bodd i fosterhjemmet minst 5 måneder 5 Sørøstlige fylker 396 barn fylte disse kriteriene Institutt for Klinisk Psykologi

10 Diagnostisk Utredning DAWBA: Developmental And Well-Being Assessment Et strukturert diagnostisk intervju, besvart via Internett Kombinerer faste svaralternativer, og åpne tekstbokser Ble besvart av fosterforeldre og lærer Erfarne klinikere bruker besvarelse fra både fosterforeldre og lærer i sin diagnostiske vurdering av barnet. Goodman 2000 Institutt for Klinisk Psykologi

11 Psykososiale risikofaktorer for psykopatologi Barneverntjenesten besvarte eget spørreskjema Barnets omsorgserfaringer i biologisk hjem Plasseringshistorikk Tiltak fra PBU, HABU, PPT Institutt for Klinisk Psykologi

12 Barna 279 barn deltar (71% responsrate) 47% jenter, 9 år i gjennomsnitt Tidligere plasseringer (gj.sn 0.9) % Alder ved første plassering (gj.sn 4 år) % 0 6 mnd mnd 2 år år år 29.2 Picture: ARAM

13 Psykiske lidelser hos fosterbarn % Fosterbarn Barn i Norge* Lehmann, S. et al 2013 *Heiervang et al. 2007

14 Psykiske lidelser hos barn i barnevernets omsorg Unge på institusjon Fosterbarn Barn i Bergen Kayed, N. S. et al. (2015). Resultater fra forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner: NTNU RKBU Midt. Lehmann, S. et al (2013). Mental disorders in foster children: a study of prevalence, comorbidity and risk factors. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7(39). Heiervang, E. et al(2007). Psychiatric Disorders in Norwegian 8- to 10-Year-Olds: An Epidemiological Survey of Prevalence, Risk Factors, and Service Use. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(4),

15 Komorbiditet mellom kategorier av lidelser Lehmann, S. et al 2013

16 Omsorgsbetingelser før plassering % Lehmann, S. et al 2013

17 Risikofaktorer for psykiske lidelser Alder ved første plassering Antall plasseringer Alvorlig omsorgssvikt Voldseksponering Rusmisbruk Psykiske lidelser Psykiske lidelser: Emosjonelle lidelser Atferdslidelser ADHD Tilknytningsforstyrrelser Alder Kjønn Institutt for Klinisk Psykologi Lehmann, S. et al 2013

18 Antall plasseringer og risiko for tilknytningsforstyrrelse % Antall plasseringer (Adjusted OR 1.56, 95% CI , p<.05) Lehmann, S. et al 2013

19 Alvorlig omsorgssvikt og risiko for Atferdslidelser Alvorlig omsorgssvikt 5 doblet risiko for atferdslidelser, sammenliknet med barn i utvalget hvor barnevernet markerte andre omsorgserfaringer. (Adjusted OR 5.33, CI , p <.001) Institutt for Klinisk Psykologi Lehmann, S. et al 2013

20 Voldseksponering og risiko for psykiske lidelser Antall typer vold ADHD Atferdslidelse Reaktiv tilknytningsforstyrrelse Lehmann, S. et al 2013

21 Omsorgsbetingelser som risiko for psykiske lidelser Voldseksponering og grov omsorgssvikt: Direkte beskrivelser av skadelig foreldre-barn interaksjon. Sammenheng mellom flere plasseringer og alvorlige relasjonsvansker Kausalitet? Trenger longitudinelle data. Ikke sammenheng mellom rus/psykiske lidelse hos foreldre, og psykiske lidelser hos barna? Institutt for Klinisk Psykologi

22 Oppsummert Ett av to fosterbarn fyller kriteriene for en eller flere psykiske lidelser Særskilt for unge i barnevernet: høy komorbiditet og alvorlige relasjonsforstyrrelser Nær sammenheng mellom skadelige omsorgsbetingelser og psykiske lidelser Bilde: Banksy

23 Rett til nødvendig helsehjelp for barn i barnevernet «En sårbar omsorgssituasjon som påvirker pasientens psykiske helsetilstand negativt, vil styrke hovedvilkåret om alvorlighet» «Spesialisthelsetjenesten bør.ha spesiell oppmerksomhet overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser...barn som har psykiske vansker på grunn av forhold i barnets nære omgivelser kan ha stort behov for og nytte av helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten» Hdir 2009

24 Rett til nødvendig helsehjelp for barn i barnevernet «En grundig utfylt henvisning i samråd med foreldre, barneverntjenesten og/eller den unge selv vil bidra til en konstruktiv og målrettet vurdering og behandling ut fra en felles forståelse av hensikten med henvisningen. Det er viktig at andre relevante utredninger..er foretatt så langt som mulig, og at aktuelle tiltak på kommunalt nivå er iverksatt» «Henvisningen bør inneholde en beskrivelse av barnets tilstand og situasjon, utvikling, familie og annet nettverk, tidligere hjelpetiltak, henviserens vurdering og behovet for utredning/behandling i poliklinikken» Hdir/bufdir 2015

25 Kartlegging som Grunnlag for Beslutninger i Barnevernet Generell screening av psykisk helse og omsorgserfaringer Kunnskapsbase for dimensjonering av tjenester Kommunikasjon med andre tjenester Baseline for vurdering av utvikling over tid/effekt av intervensjon Vurdering av behov for: Utredning Spisset problemstilling, etter screening Basis for selekterte tiltak

26 Skreening av Fosterbarns Psykiske Helse -Vi trenger screeningverktøy som: Kan brukes av ansatte i barnevern Fanger opp et bredt spekter av hyppig forekommende vansker Har høy Sensitivitet: Barn med psykisk lidelse fanges opp -Vi vil ha få Falske Negative Har høy Spesifisitet: Barn uten en psykisk lidelse scorer lavt -Vi vil ha få Falske positive

27 Skreening av Fosterbarns Psykiske Helse Screening foster children for mental disorders: properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire Lehmann, S., Heiervang, E. R., Havik, T., & Havik, O. E. (2014). SDQ måler et relativt smalt spekter av problemer, og dette begrenser anvenligheten for grupper med et bredt spekter av psykopatologi og høy komorbiditet. Goodman and Scott (1999)

28 Strengths & Difficulties Questionnare -SDQ (Goodman 1999) Fire problemskalaer, hver med 5 items Emosjonell Atferd Hyperaktivitet Venneproblemer Total problemskåre, 20 items En prososial skala, 5 items En Impact skala: Funksjonsnedsettelse i dagligliv, 5 items

29 SDQ hadde gode skreening-egenskaper for fosterbarn Både Total problemskala og Impact skala bør brukes i tolkningen En Total problemskåre på13+, ELLER Impact skåre på 2+, bør utløse videre utredning og oppfølging. Lehmann, S. et al 2014

30 Prediktive Verdier for Total - & Impact Skårer Kombinert Barn med en psykisk lidelse Barn uten en psykisk lidelse Sensitivitet.89 Falske negative: 1/10 Falske positive: 4/10 Spesifisitet.62 Lehmann, S. et al 2014

31 Prediktive Verdier for Total - & Impact Skårer Kombinert Barn uten en psykisk lidelse Lehmann, S. et al 2014

32 Skreening i en bredere kontekst SDQ gir ikke informasjon om barnets nåværende livssituasjon, eller hvilke belastninger og beskyttende faktorer barnet har erfart før plassering Screening av psykisk helse bør skje innenfor en bredere ramme der omsorgshistorikk og relasjonell fungering /tilknytning også blir kartlagt. Kortfattet screening eller detaljert utredning? Fosterbarn er spesielt utsatt for å utvikle alvorlige relasjonsforstyrrelser (Kay & Green, 2013; Lehmann et al., 2013; Minnis, Rabe-Hesketh, & Wolkind, 2002; Zeanah et al., 2004)

33 Traume- og stress-relaterte lidelser Er hemmet (RAD) og uhemmet (DSED) tilknytningsforstyrrelse relevante beskrivelser av fosterbarns fungering og behov?

34 Traume- og stress-relaterte lidelser Defineres som en markant forstyrret og utviklingsmessig upassende måte å relatere seg sosialt på, over flere arenaer, debut før fylte 5 år, holder seg over tid, og antas å ha sin opprinnelse i veldig depriverende og patogene omsorgsrelasjoner. (Rutter et al. 2009) DSM-5: Reaktiv tilknytningsforstyrrelse RAD Disinhibited Social Engagement Disorder DSED

35 Hva vet vi om Inhibert og Disinhibert RAD Har lang historie i studier av barn med tidlig og veldig depriverende institusjonsbakgrunn (Goldfarb 1945a, b; Tizard and Rees 1975 ) The English and Romanian Adoptees Study (O Connor et al. 1999) The Bucharest Early Intervention Project (BEIP) (Smyke et al. 2002) Begge mønstre viste stabilitet over en toårs periode, kunne skilles fra andre mer veletablerte diagnoser, og bidro selvstendig til nedsatt funksjonsnivå (Gleason et al. 2011) Det advares mot å generalisere funn fra studier på barn med en ekstrem oppvekst i institusjon, til barn utsatt for omsorgssvikt, uten institusjonserfaring (Glowinski 2011)

36 Hva ser vi etter? Hemmet relasjonsmønster: RAD Motsetter seg hjelp Unngår følelsesmessig nærhet Unngår blikkontakt Uforutsigbar ved gjenforening På utkikk etter fare Uhemmet relasjonsmønster: DSED Må ha mye oppmerksomhet Krever oppmerksomhet fra voksen Velger ut voksne som bestemmer Mange overfladiske relasjoner For vennlig mot fremmede Overfladisk hengivenhet Går bort på egen hånd Påtrengende spørsmål Henger seg på voksne

37 Hva ser vi etter? -Funksjon Foreldres bekymring for tilknytnings-stil Debutalder Påvirker familien vennskap læring fritiden skolefravær voksens atferd Belastning i hverdagen

38 Våre resultater viser at: RAD and DSED dimensjonene skiller seg fra andre vanlige psykiske vansker Disse dimensjonene fanger variasjon i relasjonelle vansker som ikke dekkes av mål på andre mer vanlige psykiske vansker, som for eksempel SDQ subskalaene. Lehmann, S. et al 2015 Illustration by Gérard DuBois In Stanford Medicine, Fall 2015

39 Utviklingstøttende omsorg for barn med relasjonsskader: Barnevernets utfordring Økt satsning på fosterhjem Barn skal vokse opp i familier Fosterforeldre sentrale i reparasjonsarbeid og utvikling Foto: Corbis

40 Flytting til fosterhjem, blir det bedre? Meta-studie: gjennomgang av 81 enkelt-studier som fulgte fosterbarn over tid (Goemans et al., 2015) Dagliglivs-fungering Internaliseringsproblemer Eksternaliseringsproblemer Totale vansker Ingen bedring eller forverring i løpet av barnets tid i fosterhjemmet

41 Flytting til fosterhjem, blir det bedre? Meta-studie: gjennomgang av 81 enkelt-studier som fulgte fosterbarn over tid (Goemans et al., 2015) Given that many children enter foster care with problems, this is a worrying situation. routine screening and targeted foster-care interventions are advisable to ensure that all children, who cannot be raised by their own parents, receive the support conducive to their positive development (Goemans et al., 2015)

42 Vekst og utvikling for utsatte barn: Resiliens «Redusert sårbarhet ved utsettelse for psykososiale risikofaktorer, å komme over stress eller belastning, eller et relativt ok resultat på tross av utsettelse for risiko» Rutter 2006

43 Resiliens i et utviklingsperspektiv Adaptiv fungering: -å møte viktige utviklings-oppgaver fra spebarns-tid til ungdomsalder: Spebarn: Tidlig barndom: Skolealder: Ungdomstid: Tilknytning Emosjonsregulering Autonomi Selv-regulering Vennerelasjoner Individuering Partner-intimitet Photo: Corbis

44 Resiliens hos barn utsatt for omsorgsvikt og mishandling

45 Resiliens hos barn utsatt for mishandling Sjeldnere hos mishandlede barn. Disse har ofte flere risikofaktorer: fattigdom, rus hos foreldre, partnervold Ca % av barn utsatt for mishandling oppnår resilient fungering Jo flere funksjonsområder man inkluderer, jo lavere andel resiliente barn. Studier av voksne finner større andel resiliens enn studier av barn og unge (Hasket et al., 2006, Walsh, Dawson & Mattingly, 2010)

46 Faktorer assosiert med resiliens for barn utsatt for mishandling og omsorgsvikt Emosjonsregulering Relasjonsfaktorer fra tidlig tilknytning til senere stabile vennskap og kjærlighets-relasjoner Personlighet: self-reliance and reserve GenXMiljøinteraksjon Plastisitet involverer både positiv og negativt utkomme (Collishaw et al., 2007; Bolger & Patterson, 2003; Curtis & Cicchetti 2007; Jaffee et al. 2004; Karg et al, 2011; Belsky et al 2007, Ellis et al 2011)

47 Tiltak om fremmer resiliens Tilknytning og emosjonsregulering Attachment and Biobehavioral Catch-up (ABC): Høy responsivitet til barnets emosjoner Utviklingsstøtte Fremme trygg tilknytning (Dozier et al 2008) Multidimensional Treatment Foster Care: Atferdsmodifiserende tilnærming Fokus på barnets styrke Har vist positiv utvikling på tilknytning (Fisher & Kim 2007) Photo: Corbis

48 Sammenheng mellom barnets vansker og fosterforeldres oppdragerstil Barn med samspillsvansker tenderer til å vekke negative reaksjoner hos sine omsorgspersoner, som igjen gir økt risiko for utilsiktet brudd i plasseringene Gibbs, Sinclair & Wilson 2004

49 Veiledning som nøkkelstrategi for å bedre fosterbarns utviklingsutfall Sentrale felleskomponenter: Fokus på å styrke barnets tilknytning til fosterforeldre Redusere barnets emosjonelle vansker og atferdsvansker Fokusere på barnets resurser Leve et al., 2012

50 Fagutvikling veien videre Barnevernet henviser relativt sjelden til psykisk helsevern. (Helsetilsynet 2012 ) Barn som plasseres utenfor hjemmet bør rutinemessig tilbys kartlegging og oppfølging Behov for videreutvikling av modeller for samarbeid mellom tjenester Øket kompetanse i tjenestene på sammensatte vansker og vanlige uttrykk for relasjonsskader, er forutsetninger for riktig hjelp. Fosterforeldre er nøkkelpersoner for videre vekst og utvikling Veiledning fra begynnelsen Tiltaksutvikling i samarbeid med forskning: gir øket kunnskap om hvilke intervensjoner som er egnet for ulike grupper fosterbarn. Bilde: Banksy

51 Fosterbarns psykiske helse, en fem-års oppfølging Oppstart høst 2016 Finansiert av Norges forskningsråd Unge mellom år, i fosterhjem Vi inviterer 650 unge, deres fosterforeldre og lærere Vi undersøker Psykisk helse, stabilitet og endring Uttrykk for relasjonsskader i ungdomsalder Unge selv om Belastende livserfaringer/plasseringshistorikk Livskvalitet og resiliens (motstandskraft) Erfaring med tjenestene

52 Takk for meg