bulletinen Årgang 19. Nr

Transkript

1 bulletinen Årgang 19. Nr

2 Innholdsfortegnelse Informasjon fra daglig ledelse... 3 Takk for meg Tove Kjersti Kjølseth... 4 Innlegg Om å ikke kjenne seg bra nok. Et eksempel på projektiv motidentifikasjon Gunnhild Rindal Kulbotten... 6 Debatt Å spare seg til fant. Aud Johanne Jarvall Referater Fornemmelser av det ordløse transformasjon av psykisk smerte og språkets frigjørende kraft. Referat fra seminar med Tonya Madsen Lillian Borch Fra Utvalg for etterutdanning...19 Kurs og konferanser Annen informasjon Dikt Seminarvirksomheten Nye bøker Kontaktinformasjon: Pb 4254 Nydalen, 0401 OSLO Tlf: E-post: sekr@instpsyk.no Besøk vår hjemmeside på: I redaksjonen: Tulla Grip og Jan Ole Røvik (ansvarlig) Miljøbilder: Jan Ole Røvik Design og trykk: mammaogpappa.no 2

3 INFORMASJON FRA DAGLIG LEDELSE Tove Kjersti Kjølseth Jan Ole Røvik Det er gledelig at det stadig er god søkning til våre seminarer. Til høsten starter det tre nye seminarer, ett i Bergen og to i Oslo. Spesielt i forhold til usikkerhet rundt Tilskuddsordningen siste året er dette gledelig. Siste året har det vært et intensivt arbeid i forhold til myndighetene i forbindelse med Tilskuddsordningen for videregående utdanning i psykoterapi og psykoanalyse. I denne prosessen har vi hatt et nært og godt samarbeid med Psykoanalytisk institutt. Vi har i det siste halvåret fått til en dialog med Helsedirektoratet. De har beklaget det uheldige i at det ble sendt ut melding om avvikling av Tilskudds ordningen med all den usikkerhet det medførte for Institutter og kandidater. Bakgrunnen for at dette skjedde er at Riksrevisjonen har strammet inn kravet til administrering av tilskuddsordninger og nå ikke lenger tillater at saksbehandling av de enkelte søknader om midler blir delegert eksternt utenfor Helsedirektoratet. Så Helsedirektoratet vil ikke avvikle til skuddet til kandidater i videreutdanning i psykoterapi og psykoanalyse som sådan, men må endre administreringen av midlene etter pålegg fra Riksrevisjonen innen kommende år. Vi vet at små prosjektposter på Statsbudsjettet ikke er populære og at det går mot en større grad ev rammebevilgninger. Dette kan for fremtiden bety at det vil bli føringer i retning av at tilskudd skal gis via helseforetakene f eks. Dette er vi skeptiske til fordi tildelingen i ulike deler av landet da vil bli mer vilkårlig. Det har i lengre tid vært ønske om en nærere tilknytning til Akademia for Instituttet for å styrke Instituttets posisjon og ikke være så sårbar overfor vilkårlighet i statstilskudd. Dette er også ønskelig i forhold til at vi i dag ikke har noen standard akkrediteringsordning som vi kan skilte med i forhold til bevilgende myndighet. Det er derfor nedsatt en arbeidsgruppe som skal se på mulige modeller for universitetstil knytning. Instituttet har nå kommet i mål med første kull av treåringer som har gjennomført ettårig videreutdanning i Psykodynamisk arbeid innen psykisk helse og rus ved Høgskolen i Buskerud hvilket er et viktig breddebidrag i vår virksomhet. Vi er stolte av å vise frem vår nye webside som Knut Kvittingen har laget. Denne skal være mer brukervennlig og tilpasset telefon og lesebrett. Se mer info inne i Bulletinen. Vår høyt verdsatte sekretær Tulla her dessverre vært sykemeldt fra januar og inntil videre. Vi har da fått en vikar i hennes sted, Farhat Akram som har hatt en bratt læringskurve her i å lære alle rutiner som Tulla har holdt en sikker hånd om. Vi beklager at det til tider har det vært noe forsinkelser på svar på henvendelser etc av denne grunn. forts. neste side 3

4 Vi har hatt en lang prosess fra i fjor høst for å få ny undervisningsleder. To søkere anså ikke stillingen aktuell bla fordi det ikke var knyttet driftshjemmel til denne. Mulighetene for en slik hjemmel har vært utredet, men kan dessverre ikke knyttes til en institusjon da den er personlig. Det har også vært søkt bredere for eventuelt å få inn en pedagog eller masterpsykolog i stillingen. Utfordringene med å få ansatt undervisningsleder har aktualisert et arbeid med å evaluere ledelses og organisasjonsstrukturen ved Instituttet. Styret vil ta dette videre. Vi er nå glad for at Laila Hjulstad har søkt stillingen som undervisningsleder. Tidligere undervisnignsleder Agnar Berle ble hedret med Æresmedlemskap ved Instituttet. Se mer inni Bulletinen. Så ønsker vi alle en riktig god og velfortjent sommer! TAKK FOR MEG Etter åtte givende, utfordrende og arbeidsomme år er min åremålstid i undervisningslederstillingen definitivt ved veis ende. Jeg har lagt vekt på å tydeliggjøre Instituttets grunnleggende formål om bred anvendbarhet, mangfold i tenkning og fleksibilitet i terapeutisk tilnærming. Dette er et utfordrende ståsted, da det forutsetter en balansert dynamikk mellom psykoanalytisk tradisjon og nytenkning. Vårt behandlingsperspektiv skal både ha en solid psykoanalytisk forankring og en referanse til oppdatert kunnskap. Det skal være et korrektiv til de rådende forhold og samtidig følge helsepolitiske føringer. Utdanningen skal gi teoretisk dybde og samtidig være rettet mot reell klinisk hverdag. Rammer og regelverk er nødvendige forutsetninger i utdanningen, men en overordnet åpen og fleksibel holdning bør etter mitt skjønn også gi rom for individuelle løsninger. Dette har medført gode dialoger og interessante diskusjoner. Takket være dyktige og entusiastiske foregangspersoner - ledere, lærere, veiledere og utvalgsmedlemmer har Institutt for Psykoterapi gjennom sine 50 år oppnådd en sentral posisjon i psykisk helsevern i hele Norge. Vår landsdekkende aktivitet er unik. Vi er et attraktivt videreutdannings- og spesialiseringsalternativ for leger og psykologer, men vi er ikke helsepolitikere og sykehuslederes førstevalg. Det er nødvendig å argumentere bredt for behandlingsformens berettigelse. Vi må være i kontinuerlig dialog med helsemyndighetene og vi må være åpne for samarbeid og meningsutveksling med representanter for andre psykoterapiretninger. Stadig viktigere blir det å sikre kontakten med de akademiske fagmiljøer og å finne en form for universitetstilknytning. Dette blir nok en prioritert og krevende oppgave for Instituttet fremover. Jeg er takknemlig for å ha fått være med å bidra så langt. Det har vært morsomt og spennende å møte de ulike lokalgruppene med sitt særegne engasjement. Det har vært lærerikt og givende å samarbeide med dyktige utvalgsmedlemmer og å delta på møter med erfarne veiledere og lærere. Ikke minst har det vært morsomt å følge alle kandidatene, fra forsiktig nyfikenhet til trygge terapeuter. Så takk til dere alle for et spennende samarbeid og lykke til videre! Vennlig hilsen Tove Kjersti Kjølseth 4

5 Innlegg TAKK Tove Kjersti Kjølseth takker av som undervisningsleder etter 8 år i tjeneste. Hun har gjort en formidabel innsats for Instituttet gjennom disse årene, en del av tiden også alene i daglig ledelse. Hun har vært stabilt tilstede, bidratt med struktur og forutsigbarhet i arbeidet for Instituttet, men har også evnet å ha en fleksibilitet og bredde i arbeidet som er prisverdig. Det har i hennes tid som undervisningsleder vært arbeidet med en kontinuerlig faglig utvikling av Instituttet med nytenkning og integrering av den siste utvikling i faget. Du har arbeidet seriøst, men en god latter har alltid ligget på lur. Vi takker for innsatsen med en blanding av glede for det du har vært, men og vemod når du går ut. Vi ønsker deg lykke til videre! Jan Ole Røvik 5

6 Om å ikke kjenne seg bra nok Et eksempel på projektiv motidentifikasjon Gunhild Rindal Kulbotten Mens begrepene motoverføring og projektiv identifikasjon inngår i mange psykologers vokabular, er projektiv motidentifikasjon mindre kjent. Kanskje begrepet likevel kan være til nytte i vår kliniske hverdag som et redskap for å oppfatte og forstå mange av de komplekse situasjonene som oppstår i forholdet mellom pasient og terapeut. Bakgrunnen for å skrive artikkelen i seg selv en jeg-fremmed handling - var nettopp en slik opplevelse, som her vil tjene som kasuistikk. Projektiv motidentifikasjon (projective counteridentification) er et begrep som ble lansert av Leon Grinberg i Det beskriver et spesielt aspekt ved motoverføring basert på den ubevisste analytiske interaksjonen mellom pasient og terapeut som kan oppstå ved særlig intens projektiv identifikasjon. Som et resultat av kvaliteten og intensiteten i denne mekanismen, klarer pasienten å tildele terapeuten ulike roller, affekter og fantasier som denne ubevisst og passivt føler seg drevet til å spille og oppleve. (Grinberg, 1962, 1979). Grinberg forklarer forskjellen på projektiv motidentifikasjon og vanlig motoverføring ut fra to pågående prosesser hos terapeuten. I den ene prosessen er terapeuten et aktivt subjekt i forhold til de introjektive og projektive mekanismer som finner sted i timen. Prosessen kan sies å foregå i tre faser: Terapeuten introjiserer aktivt og selektivt de ulike verbale og nonverbale aspektene ved pasientens materiale, gjennomarbeider disse og reprojiserer dem ved hjelp av tolkninger (Fliess, 2007, Grinberg, 1962). I den andre prosessen blir terapeuten et passivt objekt i forhold til pasientens projeksjoner og introjeksjoner. Her er det pasienten som aktivt, men ubevisst, projiserer sine indre situasjoner på terapeuten som blir en passiv mottager. Dette kan medføre enten at det finner sted en emosjonell gjenklang hos terapeuten ut fra at terapeutens egne følelser intensiveres eller reaktiveres av pasientens materiale (dette tilsvarer Rackers komplementær motoverføring og Sandlers rolle responsivitet), eller at terapeutens affektive respons er uavhengig av terapeutens egne konflikter og hovedsaklig utgjør en reaksjon på pasientens projeksjoner på terapeuten. I det første tilfelle dreier det seg om motoverføring mens det i det andre tilfellet er snakk om projektiv motidentifikasjon. Ved motoverføring vil altså ulike terapeuter identifisere seg med pasientens indre objekter og reagere på dem på en personlig måte, avhengig av deres egne konflikter. Ulike terapeuter vil således reagere forskjellig på det samme pasientmaterialet. Ved projektiv motidentifikasjon derimot, vil ulike terapeuter respondere likt på pasientens projektive identifikasjon (Grinberg, 1995). Uavhengig av hvem man er som terapeut, vil man føle seg presset inn i bestemte roller eller følelser og man kan oppleve at man ikke lenger er seg selv, men omdannes til det objektet pasienten ubevisst vil man skal være. Det kan være nyttig å ha et begrep å tenke i når det ikke bare er snakk om å bli brakt ut av terapeutisk holdning, men om å føle seg presset, manipulert og herjet med. Ved å ha en måte å forstå det som skjer på, kan det lettere brukes i det videre terapiarbeidet. I likhet med motoverføring, ble projektiv motidentifikasjon først ansett som en forstyrrelse eller hindring mens det i dag betraktes som en kilde til en dypere forståelse av pasienten. Ifølge Grinberg kan det gi en åpning 6

7 Innlegg forts. neste side 7

8 8 til å kunne oppleve en rekke følelser som, når de blir forstått, kan vise seg å være viktige for å komme i kontakt med de dypeste lagene av pasientens materiale. Dette forutsetter imidlertid at terapeuten er innstilt på å motta og romme pasientens projeksjoner så lenge som nødvendig. Dessverre er vi ikke alltid i stand til det. Vi kan bli redde for å bli invadert av slike projeksjoner fordi de kan true vår egen psykiske balanse, noe som kan gjøre at vi prøver å forsvare oss ved å avvise dem på ulike måter. Terapeuten må tåle sin egen regresjon, forstå og sublimere sine motoverføringer og projektive motidentifikasjoner, akseptere følelsene i disse og være i stand til å vende tilbake til realiteten (Grinberg, 1995). Nettsøk ga få relevante treff på projective counteridentification. Som oftest nevnes det litt i forbifarten som noe som skjer når vi ikke klarer å håndtere pasientens projektive identifikasjoner og lar oss rive med (Ogden, 1979). Eller det betraktes som en, av flere mulige, forsvarsstrategier terapeuten kan ta i bruk når han slutter å være seg selv eller det oppstår en konflikt i terapeuten (Holmes, 2005, Sandler, 1993). Det erkjennes som noe som kan skje, men diskuteres ikke som et eget begrep, selv om det utvilsomt er et fenomen klinikere kjenner seg igjen i. De fleste analytikere vil trolig akseptere hans beskrivelse av situasjonen, for vi har alle hatt denne typen opplevelser (Mattis, 1992). Dette gjenspeiles også i at flere andre forfattere har skildret de samme erfaringene: Betty Joseph, Joseph og Anne Marie Sandler, Hanna Segal og Otto Kernberg. Jeg vil diskutere noen mulige grunner til at begrepet ikke har slått an mot slutten av artikkelen. Pasienten kom til behandling med depressiv krise med suicidalitet. Han snakket i fra starten av mye om dagligdagse ting. Oppveksten ble beskrevet som preget av å ikke bli sett som barn og opplevelse av å ikke være god nok for foreldrene. Som voksen har han vært i flere forhold av kortere og lengre varighet, og sjalusi har i varierende grad vært et problem. Han er redd for å gå inn i nære forhold over tid. I dagens time innleder han med å komplimentere terapeutens feminine klesstil. Snakker om vansker med å binde seg til en kvinne. Skifter så til å kritisere terapien her hos meg. Først i etterkant kan jeg se at det er det samme som skjer her; vi kommer for nær og han svarer, ikke med sjalusi, men med å angripe og devaluere. Der og da blir dette så sterkt at jeg føler meg absolutt ikke bra nok. Jeg kjenner lettelse når han sier at vi kanskje ikke kommer lenger og (prestasjons-)angst når han begynner å stille krav. Jeg finner ingen ord, og tenker mest på at dette må jeg bruke neste veiledningstime til å få hjelp med. Jeg føler meg med andre ord fullstendig som jeg portretteres i pasientens projektive identifikasjon, ikke bra nok, redd og desperat etter å få hjelp med dette. Jeg kjenner meg heller ikke i stand til å unngå å være slik pasienten ubevisst ønsker at jeg skal være. I stedet for til en viss grad å delta i en objektrelasjon pasienten har konstruert ut fra en tidligere relasjon og observere og gjøre terapeutisk bruk av objektiv motoverføring (Winnicott 1949), en moden, empatisk respons på pasientens overføring, blir jeg involvert i en projektiv motidentifikasjon. Opplevelsen vedvarer. I veiledning senere på dagen virker det som veileder, som jeg ellers er svært fornøyd med og alltid føler gir mange nyttige innspill, ikke kan hjelpe. Jeg gruer meg til neste time, begynner å skrive og lese om det jeg tror skjedde, legger penn og papir på nattbordet i håp om at jeg i søvnløse netter skal finne en løsning. Skjønt jeg tviler etter hvert på at pasienten vil komme til neste time. Men, som Grinberg påpeker, kan projektiv motoverføring noen ganger utgjøre et positivt element i terapien fordi det kan tydeliggjøre pasientens materiale og muliggjøre tolkninger som ellers ikke ville fremkommet (Grinberg 1962). Eksempelvis var det først en uke senere,

9 Innlegg dagen før pasientens neste time, da min utilstrekkelighetsfølelse hadde fått meg til å bruke hver ledig stund til å lese og gruble over problemet at jeg endelig fant en nøkkel: Slik pasienten opprinnelig presenterte følelsen av å ikke være bra nok, var den knyttet til forhold til kvinner i voksen alder. Det ble imidlertid fort klart at den stakk dypere, og han nevnte flere eksempler på at det også hadde vært slik i forhold til far og sammen med jevnaldrende. Så, mens jeg satt og leste og gruet meg til neste dags time, oppdaget jeg Hanna Segals tanke om at den spesielle kraften i projektive identifikasjonsprosesser kan knyttes til tidlige erfaringer hvor barnet er blitt utsatt for projektive identifikasjon fra foreldrene (Segal, 1956). Det slo meg at kanskje var det ikke i forhold til far, men sammen med mor at følelsen av ikke å være bra nok og den underliggende redselen hadde sitt utspring. Pasienten hadde fortalt hvordan far lot sin sjalusi gå utover mor og hvordan hun brukte pasienten som fortrolig etter slike episoder. Hvor redd og utilstrekkelig måtte han ikke da ha følt seg? Endelig var jeg igjen i stand til å tenke mine egne tanker og jeg syntes jeg hadde noe å komme med. Skrekken for neste time fortok seg litt. I etterkant har jeg fått flere anledninger til ikke å kjenne meg bra nok sammen med denne pasienten. Men det har vært på en annen måte. Det har kjentes mer naturlig, ikke så altoppslukende og ubevisst. Med en del av meg har jeg kunnet registrere det og tenke om det mens det skjer. Det har ikke vært den samme rå følelsen, opplevelsen av å miste seg selv og bli fullstandig satt ut. Det har vært mulig å bringe det inn i terapien og snakke om det der og da. Til tross for at mange terapeuter nok vil kjenne igjen situasjonen Grinberg beskriver, har ikke begrepet projektiv motidetifikasjon slått helt an. Irene Mattis hevder at en mulig grunn til det kan være selve ordlyden. Tre komplekse begreper hvert med sin historie og sine assosiasjoner i ulike retninger knyttes sammen, noe som kan gjøre begrepet unyttig og vanskelig å forstå (Mattis, 1992). Skal man tenke mest i retning motoverføring, som noe som skjer med terapeuten, eller er det mer å betrakte som en forsvarsmekanisme, slik projektiv identifikasjon kan få oss til å tenke? Som nevnt, har det blitt forstått på begge måter. Grinberg selv nevner ikke forsvar, men understreker at det dreier seg om et spesielt aspekt ved motoverføring, en spesiell reaksjon hos terapeuten. Terapeuten opplever en forandring i sin egen personlighet som gjør det mulig å nå en tilstand som konvergerer med pasientens angst, smerte, depresjon eller hva det måtte være. Det handler om virkelig å dele pasientens opplevelse, kjenne den så sterkt at man en stund ikke er seg selv. Andre forfattere som har beskrevet det samme fenomenet har brukt hverdagsspråk: Betty Joseph (1988) skriver I could see the way in which I was being pushed and carried along to feel and react N. was invading me with despair and, at the same time, attempting unconsciously to force me to calm myself (s 176). Ifølge Hanna Segal (1981) eksisterer det et område i pasientens patologi som spesifikt tilsikter å forstyrre terapeutens rommende funksjon by means of the invasion of the analyst s mind in a seductive or aggressive manner, creating confusion and anxiety in him (s 83). Joseph og Anne Marie Sandler (1978) referer til...the attempts by the patient to manipulate the analyst in order to evoke in him a specific response (s 288). Otto Kernberg (1987) viser til en behandling av en borderline pasient hvor han følte at..it was difficult for me to think concisely, exactly as the patient had just described...on one occasion I had the clear feeling that she had converted me into one more of the men she had devalued (s ). Disse beskrivelsene er kanskje lettere å forstå, men vi mister likevel noe ved ikke å ha et felles begrep på fenomenet som kan diskuteres og videreutvikles. Daniel Stern (2004) har lansert begrepene now moments, moments of meeting og shared feeling voyage som synes å innebære en sterk opplevelse av å dele en forts. neste side 9

10 10 følelse:..here we are talking about more than traditional transference-countertransference material. When a now moment occurs the therapist is confronted with a difficult task for which he is not necessarily prepard it demands a moment of meeting a moment of meeting creates an experience with another that is actually lived through a shared feeling voyage (s ). Hos Stern kan imidlertid dette oppstå på mange måter, det er ikke begrenset til noe pasienten lar terapeuten få føle. Sånn sett passer det kanskje bedre med dagens fokus på intersubjektivitet og to-person psykologi. En hovedinnvending mot Grinberg er at han svinger i utakt med pendelen ellers når det gjelder synet på motoverføring. Freud (1910) betraktet opprinnelig motoverføring som terapeutens ubevisste reaksjoner på pasientens overføringer, og som en forstyrrelse egenbehandling skulle fjerne. Paula Heimann (1950) så derimot motoverføring som skapt av pasienten og som en kilde til forståelse av dennes ubevisste. I dag betraktes motoverføring oftest som noe samskapt (joint creation) av terapeut og pasient. Pasientens og terapeutens relative bidrag kan variere langs et kontinuum hvor det i den ene enden legges størst vekt på terapeutens bidrag og i den andre på pasientens (Gabbard, 1995). I denne sammenheng fremstår Grinbergs syn som en ensidig ekstremvariant idet han plasserer alt hos pasienten og ikke forutsetter noen gjenklang, korresponderende aspekter, rolle responsivitet eller hake (hook) hos terapeuten. Faren ved ukritisk å anlegge et slikt syn består, som flere har påpekt (Gabbard, 1995, Mattis, 1992, Zachrisson, 2008), i å tillegge pasienten skylden for alle tanker, følelser og assosiasjoner som måtte oppstå hos terapeuten. Som om det fantes et en-til-en forhold mellom det som skjer hos pasienten og det terapeuten opplever. Men det kan også ligge en begrensning i å være for enige om at det alltid er samskapt. Man bør kan hende ikke avfeie muligheten for at i enkelte tilfeller kommer det fra pasienten alene og kanskje vil man etter hvert som det fokuseres mer på pasientens opplevelse av terapeutens subjektivitet (Aron, 1991) også finne at i andre tilfeller kommer alt fra terapeuten. Kanskje er det nyttig å ha en teori som også omfatter ytterpunktene for å kunne favne alt. Et viktig argument hos Grinberg for å si at det dreier seg om projektiv motidentifikasjon er at pasienten vekker de samme motoverføringsreaksjonene hos alle terapeuter. Dette er nok et premiss mange vil finne problematisk. I eksemplet over kan sikkert noen terapeuter oppleve helt andre følelser enn å ikke kjenne seg bra nok, for eksempel sinne og irritasjon. Men sammen med en annen terapeut ville kanskje pasienten utformet sine projektive identifikasjoner på en annen måte for å vekke de reaksjonene han ubevisst var ute etter å la terapeuten få kjenne. Vi bestreber oss på å gi våre pasienter skreddersøm, men mon det ikke går andre veien også? Referanser: Aron, L. (1991). The patient s experience of the analyst s subjectivity. Psychoanalytic dialogues, 1: Fliess, R. (2007). The metapsychology of the analyst. The psychoanalytic Quarterly. 76: Freud, S. (1910).The future prospect of psychoanalytic therapy. Standard Edition, 11, London: Hogarth Press. Gabbard, G. O. (1995). Countertransference: The Emerging Common Ground. The International Journal of Psychoanalysis, 76, Grinberg, L. (1962). On a specific aspect of countertransfernce due to the patient s projective identification. The International Journal of Psychoanalysis, 43,

11 Innlegg Grinberg, L. (1979). Countertransference and projective counteridentification. Contemporary Psychoanalysis, 15, Grinberg, L. (1995). Nonverbal communication in the clinic with borderline patients. Contemporary Psychoanalysis, 31, Heimann, P. (1950). On contertransference. The International Journal of Psychoanalysis, 31, Holmes, C. (2005). The paradox of countertransference. You and me here and now. Palgrave Macmillan. Joseph, B (1988). Projective identification. Some clinical aspects. I M. Feldman & E. B. Spillius (eds.) Psychic equilibrium and psychic change. Selected papers of Betty Joseph. The new library of psy6choanalysis. Routledge. New York. Kernberg, O. F. (1987). Projection and projective identification. Developmental and clinical aspects. Journal of the American psychoanalytic association, 35, Mattis, I. (1992). The goals of psychoanalysis. Identification, identity and supervision. The International Journal of Psychoanalysis, 73, Sandler, J. (1993). On communication from patient to analyst: Not everything is projective identification. The International Journal of Psychoanalysis, 74, Sandler, J., & Sandler, A. (1978). On the development of object relationships and affects, The International Journal of Psychoanalysis, 59, Segal, H. (1956). Depression in the Schizophrenic. The International Journal of Psychoanalysis, 37, Segal, H. (1981). Countertransference in the work of Hanna Segal Northvale, NJ: Jason Aronson, ss Stern, D. N. (2004) The present moment in psychotherapy and everyday life. W. W. Norton & Company. New York. Winnicott, D. W. (1949). Hate in the countertransference. The International Journal of Psychoanalysis, 30, Zachrisson, A. (2008). Motoverføring og endringer i synet på den psykoanalytiske relasjonen. Tidsskrift for norsk psykologforening, 45, Ogden, T. H. (1979). On projective identification. The International Journal of Psychoanalysis, 60,

12 Å spare seg til fant Aud Johanne Jarval, psykologspesialist og Espen R Moen, professor i samfunnsøkonomi ved Handelshøyskolen BI. Helsedirektoratet har foreslått at støtte til videreutdanning i psykodynamisk terapi avvikles. Det kan gi flere på uføretrygd, er dårlig samfunnsøkonomi og uheldig for statens finanser på lang sikt. Kan forslaget være en konsekvens av dårlig målstyring? 12 Institutt for Psykoterapi og Norsk Psykoanalytisk Institutt har i over 50 år arrangert etterutdanning for leger og psykologer i Norge. Ukentlig veiledning og egenbehandling er en viktig del av utdanningen, og gjennom en statlig tilskuddsordning får kandidatene finansiert halvparten av de medfølgende utgiftene. Ordningen bidrar til at den dynamiske behandlingstradisjonen videreføres i Norge, og at relevant kompe tanse tilflyter de ulike arbeidssteder rundt om i norsk psykisk helsevern. Tilskuddsordningen har dermed vært med på å sikre at vi har leger og psykologer i Norge med kunnskap og erfaring som muliggjør den nødvendige kvalitet i behandlingsrelasjonen. De siste årene har tilskuddsordningen samlet sett beløpt seg til 5 mill kr per år. Nå foreslår Helse direktoratet å avvikle tilskudds ordningen. De samfunnsøkonomiske gevinstene ved bedret behandling er formidable. Blant unge mennesker er diagnoser relatert til psykiske lidelser den viktigste årsaken til uføretrygd. At unge mennesker uføre trygdes er en tragedie for den som rammes, og svært kostbart for samfunnet. Anta at Per er 30 år og har psykiske problemer. Blir Per uføretrygdet, vil han som regel stå utenfor arbeidsstyrken resten av livet. Hvis god psykoterapeutisk behandling medfører at Per forblir i arbeids styrken, si til han blir 60, vil han være i arbeid i stedet for på trygd i 30 år. I samfunnsøkonomiske analyser er det vanlig å anta at verdiskapingen ved at en person er i arbeid tilsvarer lønnen han mottar inklusive skatter og avgifter. Hvis vi forsiktig sagt antar at lønn pluss arbeidsgiveravgift utgjør kroner i året ( kr i lønn, i arbeidsgiveravgift), er den samfunnsøkonomiske gevinsten knyttet til at Per forblir i arbeidsstyrken i 30 år 13.5 millioner kroner! Og det for en enkelt helbredet pasient! (for enkelthets skyld ser vi bort fra renteeffekter). Også for staten rent finansielt er besparelsene store. Så lenge Per er i jobb og betaler skatt, er han en netto bidragsyter til statskassen. Går han på trygd, går pengene motsatt vei. Med en inntektsskatt på 30%, moms på 25 prosent, og en trygd etter skatt lik 2/3 av lønnsinntekt etter skatt blir kostnaden for staten ved at Per uføretrygdes drøye kroner per år. Over 30 år blir dette mer enn 11 millioner kroner (igjen uten rente). Dette kommer i tillegg til den økte livskvaliteten Per får ved å bli frisk. Statens besparelser ved at en enkelt person blir frisk er altså mer enn dobbelt så stor som hele tilskuddsordningen! Kandidatene som fullfører seminarene vil åpenbart hjelpe mange. Det er ubegripelig at staten vil fjerne den bagatellmessige støtten, når gevinsten ved studiene kan måles i milliarder heller enn i millioner, og livskvaliteten for de det gjelder kan øke dramatisk. En kan undres om den manglende logikken skyldes målstyring og tellekantsystemer innenfor det offentlige helsevesenet. Man teller antallet pasienter som får behandling, men ikke kvaliteten på behandlingen. Og det som ikke blir tellet blir ikke vektlagt. Vi er i utgangspunktet ikke negative til målstyring.

13 Debatt Imidlertid er det elementært at målene må fange opp de relevante forholdene. I en markedsledende bok innen økonomi (Riis og Moens bok Moderne mikroøkonomi) pekes det på flere fallgruver det gjelder å unngå ved bruk av målstyring. Et av disse er at kvantitet ikke må gå på bekostning av kvalitet. Et annet er at kortsiktige besparelser ikke må gå på bekostning av langsiktige gevinster. Innenfor psykisk helsevern i Norge ser det ut som om en nå bommer durabelig langs begge disse dimensjonene. 13

14 Fornemmelser av det ordløse - transformasjon av psykisk smerte og språkets frigjørende kraft. Referat fra seminaret med Tonya S. Madsen, Bristol hotell, 3. mars 2012, v./ Lillian Borch Tonya S. Madsen, Cand.psychol, Hovedoppgavens tittel: Fra den ordløse avgrunn til en åpning mot den Andre. Klinisk psykolog ved BUP vest og kandidat ved Norsk Psykoanalytisk Institutt. 14 Hvordan få det tause barnet i livets grenseland i tale? Det var temaet for heldagsseminaret på Bristol, forståelsen av ulike former for tilstander preget av språkløhet og jegløshet slik vi møter dem i vår kliniske hverdag. Dagen ble innledet med en lengre forelesning om "det ordløse" - både slik det finnes i oss alle som en grunnerfaring - det Bollas kaller "The unthought known", men også den formen for ordløshet som har oppstått på bakgrunn av traumer, psykisk overveldelse og tap. I møtet med pasientene er det denne formen for «traumatisk ordløshet» og «hjemløshet» som utfordrer oss mest både tankemessig og på det relasjonelle planet. Madsen presenterte bidrag fra fire sentrale franske analytikere - Andre Green, Julia Kristeva, Nicholas Abraham og Maria Torok som alle særlig har bidratt til en forståelse av negativ, usymbolisert erfaring. For å illustrere hvordan slike tilstander viser seg i den terapeutiske relasjon, og også hvilke motoverføringsmessige utfordringer og muligheter de kan skape, presenterte Madsen to terapiprosesser med barn med alvorlige traumer og relasjonsskader, med diagnoser innen autismespekteret. Begge barna var på ulike måter rammet i sin språkfunksjon - det ene barnet med en form for hyperintellektualitet som ikke skapte levende forbindelser verken innover eller utover, og det andre barnet som innledningsvis i terapien nærmest var språkløs. Det var sikkert flere enn meg som var tilstede denne lørdags formiddagen på Bristol, som har støtt på og undret seg over disse gåtefulle barna tomt stirrende ut i luften, så fremmede i sin kontaktløshet og skjørhet uten forbindelse med seg selv eller en annen. Tonya Madsens innlevende presentasjon og illustrasjon fra terapitimene med disse barna, var tankevekkende og engasjerende og viste en inngående forståelse av denne særegne problematikken. Madsen viste hvilken betydning fransk psykoanalytisk tenkning, som ved sin interesse for språket og erfaringer som finnes på grensen mellom språk og språkløshet, og med gjennomtenkning av eksistensielle spørsmål, har hatt for hennes evne til å få disse barna i tale. Freud så tidlig at enkelte pasienter brukte andre forsvarmekanismer enn fortrengning. Han benevnte disse som forkastelse, fornektelse eller benektelse og oppdaget at disse forsvarsmekanismene skapte en annen psykisk struktur enn ved fortrengningen. Felles for dem er at de ikke lagrer en forestilling i det ubevisste, men tilintetgjør den. Det er med utgangspunkt og fortsettelse av denne tenkningen at de ovennevnte har kommet med originale og nytenkende teorier som kaster lys over det utstøtte og forkastede og hjelper oss å tåle det ukjente, ikke minst i oss selv. I vårt helsevesen finner vi få spor av denne refleksjonen, vanskeligheter blir forstått som tegn på sykdom og møtes med tiltak rettet mot symptomene, og det diagnostiske språket dekker over et jeg som prøver å gjøre seg hørt. Derfor er det påtrengende nødvendig med en alternativ tenkning som stimulerer til refleksjon over

15 Referat det som den medisinske modellen ikke kan fange opp. Jeg kommer tilbake til det. I forelesningen presenterte Madsen André Greens tenkning om den døde moren, den blanke sorgen og psykens negative arbeid, Julia Kristevas språk og melankoli-teori samt Abraham og Toroks teori om inkorporering, en form for indregjøring som ikke skaper levende indre rom, men heller avspaltede, isolerte områder som de kaller "den indre krypten". Fraværet og tapet er selve navet i denne tenkningen. Fravær og atskillelse som nødvendige betingelser for at barnet skal slippe tak i det umiddelbart sanselige og gjøre bruk av noe kvalitativt annerledes, det må tre inn i språket og sette ord på det det ønsker og savner, ord som bærer dets indre erfaring og skaper et jeg. Om barnets erfaringer med fravær og tap, både konkret, men kanskje særlig som erfaring av fravær i den mentale og emosjonelle relasjonen til de nærmeste, har vært for omfattende, vil det kunne true hele barnets symboliseringsfunksjon. Dersom den viktige andre ikke har kunnet gi plass til barnet i relasjonen eller besvare barnet henvendelser og kanskje på forskjellig måte har utøvet vold mot barnet, etterlates barnet i en tilstand av forvirring, retningsløshet og rettløshet. De smertefulle deler av selvet avvises, forkastes og lagres i det ubevisste som noe tomt, dødt og forblir språkløst, noe som får katastrofale følger. Barnet forblir alene i sin øde verden, det oppstår et gap mellom erfaring og språk, det er lysår mellom dets eksistensielle væren som er taust og det som uttrykkes. Livet leves farlig nær en grense som de når som helst kan falle utenfor, og uten hjelp til å sette ord på de traumatiske, begravde opplevelsene, vil det forbli en «alien», en tilskuer i tilværelsen. Madsen viste hvordan hun får disse pasientene i tale med sin integrerte forståelse av klinikk og teori, der relasjonen skaper den følelsesmessige plattformen for pasienten som gis mulighet til å møte og ta inn igjen sine smertefulle erfaringer gjennom ordene. Da kan frossen og forvist sorg tines, savn og lengsler vekkes til live og skape en bro til det menneskelige fellesskapet. Underveis i seminaret var det også satt av tid til diskusjon og refleksjon, og det oppsto spennende utvekslinger og flere reflekterte over eget pasientmateriale. Presentasjonen berørte meg sterkt og mens jeg har arbeidet med å skrive referatet har min forståelse og lydhørhet for disse tilstandene hos mine egne pasienter økt. Så det har vært vel verdt innsatsen. Men i etterkant av seminaret er jeg blitt sittende med mange tanker om helsevesenets standardiserte utredninger og behandlinger som ikke gir rom for at motstridende følelser og tanker kan formuleres og uttrykkes. Hvilke muligheter får pasientene da til å bli seg selv og skape forbindelse til menneskene rundt seg? Egne ettertanker Det psykodynamiske terapitilbudet holder på å bli satt utenfor det offentlige helsetilbudet. Når dialogen, selve ryggraden i en psykodynamisk orientering, erstattes av medisinske tiltak etter summariske utredninger, vil altfor ofte tegn på traumatiske hendelser eller omsorgssvikt ikke fanges opp. Aina Olsvold dokumenterer dette til fulle i sin nylig forsvarte doktoravhandling. Hun har undersøkt hvordan barn med ADHD diagnose opplever diagnosen og behandlingen, standardbehandlingen er utredning og medisinering som foreldrene får hjelp til å administrere av fastlegen. I hennes avhandling var det ingen barn som ble glad for diagnosen, og kunne de velge selv ville ingen tatt medisinene. Hun sier at det enten er foreldrene eller barna som fortalte om bivirkningene, de fleste alvorlige, var det sjokkerende og overveldende for henne å høre om disse plagene de fleste av barna hadde eller hadde hatt. Hun slår fast at når det brukes spørreskjema og spørsmålene retter seg mot symptomet, vil ikke barnas stemme bli hørt. forts. neste side 15

16 16

17 Referat Når behandlingstilbudet setter til side barnets egne erfaringer, ikke lytter til barnets ord og uttrykk, ikke etterspør dets individuelle historie og innskriver det i det diagnostiske språket, utsettes barnet for ny fremmedgjøring i verste fall utsettes det for ny vold - i behandlingens navn. Det tekniske språket og det rådende biomedisinske perspektivet innen dagens behandlingstilbud dekker over betydningen av psykososiale forhold som ikke undersøkes og tilskrives betydning. Vi skal ikke sørge, vi skal mestre, er det nye mantraet i dagens helsevesen. Følger vi det gir vi ikke rom for en nødvendige sorgprosess som skaper bevegelse og gir tilgang til noe som kan bli et jeg, noe som bare kan utvikles i en dialog med et du. «Man kan dø av å være for mye overlatt til seg selv», slik beskrev en liten pasient det. Han satte ord på alvoret i sin traumatiske erfaring. Den psykoanalytiske terapitradisjonen har kommet under sterkt press i mange land., i Sverige for eksempel, med sterk styring og inngripen fra myndighetene. Hvis disse «innstramningene» fortsetter, vil vi ikke bare få en forringelse av kvaliteten på behandlingstilbudet, men samfunnet som helhet vil rammes i form av at rommet for tenkning, kreativitet og fantasi blir kraftig forminskes. Radikale nye retningslinjer er blitt innført for behandling av psykiske lidelser, og alle setter den psykodynamiske behandlingen på sidelinjen, skriver Reeder om utviklingen i Sverige og internasjonalt: Det tystade samtalet, 2010, anmeldt og oppfordret til å leses av Harald Stockman. (Informasjonsbulletin nr ). Den oppfordringen har jeg fulgt og blitt både redd og vantro over de omfattende nedleggelsene av psykodynamisk orienterte institusjoner som har blitt iverksatt i Sverige. Jeg sender oppfordringen videre. Les boken! Den såkalte evidensbaserte praksisen ble holdt frem som ideal for behandlere fra 1990-tallet og viser til en praksis som da er vitenskapelig forankret og dermed garantert effektiv og «kvalitetssikret». Den har forflyttet seg fra medisin til en rekke områder i samfunnet som utdanning og ledelse og fremstilles nå som det behandlingtilbudet som garanterer kvalitet og effekt. Men hvis man bruker flere parametre enn symptomlette og legger til rette for en samtale der pasienten får uttrykke følelser på et dypere nivå, fremkommer andre relevante livsproblemer. Debatt om hva som er god og effektiv behandling har alltid eksistert, noe som er både riktig og viktig. Men det nye nå er at stat og myndigheter aktivt støtter standardiserte behandlingsopplegg som for eksempel bruk av medisiner i behandlingen av barn med ADHD diagnose og legger ulike type press på på klinikeren om å anvende visse behandlingsformer. Da kan man fange lidelsens overflate, men ikke dybden, til det trengs en relasjon som gir barnet mulighet til å fortelle sin historie til en lydhør annen. Det som bekymrer og opprører meg er at psykoanalytiske behandling vil bli begrenset eller avviklet hvis Bent Høie, leder av Stortingets helse- og sosialkomite og helsepolitisk talsmann for Høyre får sine visjoner om hva slags terapi vi skal tilby, blir oppfylt. Han uttalte til Tidsskrift for Norsk Psykologforening (2012): «Faglig uenighet om hvilke behandlingsmetoder en skal bruke er et problem i dagens psykiske helsevern. Konsekvensen er at pasienter ikke alltid får den beste behandling for sin lidelse. Etter vårt syn er det først og fremst forskning på metodebruk og resultat som vil bringe oss fremover i kvalitetsarbeidet.» Han overser at metastudier viser at det er kvaliteten på relasjonen mellom terapeut og pasient som er avgjørende for effekten av behandlingen, ikke metoden. En relasjonen som kan utvikle seg over tid er behandlingen. Høie sier videre til Tidsskriftet, og jeg har ikke lest motforestillinger fra annet politisk hold: forts. neste side 17

18 «Vi kan ikke la psykologenes behov for autonomi definere hvilken behandling pasientene skal få». Hvis man forutsetter at terapi handler om gjenopprettelse av subjektivitet og meningsfullhet og ikke bare mestring av enkeltferdigheter, så vil ikke forskning på metode og og innskrenkning av psykologenes autonomi medføre et bedre behandlingstilbud. Det er ikke psykologenes autonomi det handler om, men å sikre at en humanistisk tradisjon ikke tilsidesettes og overdøves av en høylytt og endimensjonal forskning designet ut fra den medisinske modellen og lagt ut som evidensbasert behandling. Den behandlingen som nå anbefales og innføres innen den offentlige omsorgen i stort omfang innebærer en ensretting og tap av mangfold. Høyt utdannede behandlere blir fratatt retten og plikten til å bruke sitt faglige skjønn og settes under administrasjon av instanser som ikke har faglig kunnskap som underbygger de anbefalingene om behandlingsmetoder som nå pågår. Mennesket har alltid kjent et nærvær av noe ikke helt gripbart i sitt indre som en kilde til både uro, kreativitet og nytenkning. Det var dette indre Freud og psykoanalytikere lyttet til, en eksistensiell/etisk dimensjon som skiller seg fra den dominerende medisinsk/ instrumentelle som nå har fått skremmende økt betydning og innflytelse på universitetene og i det offentlige helsevesenet i Norge som i den vestlige verden forøvrig. 18

19 FRA UTVALG FOR ETTERUTDANNING x INFORMASJON OM MEDLEMSMØTER HØSTEN 2013: Alle seminarer med deltageravgift er med bindende påmelding. Møter og seminarer merket med x er åpent for alle kollegaer som er interessert. ONSDAG 4. september 2013kl Erik Stänicke Tidsmodeller i psykoanalytisk psykoterapi Erik Stänicke er førsteamanuensis ved Psykologisk institutt, UiO og psykologspesialist. Han har tatt PhD, med et doktorgradsarbeide på en kvalitativ etterundersøkelse av pasienter som har gått i psykoanalyse. Han er kandidat ved Norsk Psykoanalytisk institutt, og står bak artikler som Stänicke, Erik (2012). Hva forteller psykoterapiforskningen oss om endringsprosesser? Noen betraktninger om et utvalg av empiriske studier på betydningen av affekter og relasjon i endring. Matrix. Stanicke, Erik (2011). Different ways of moving ahead after analysis. Changes in Experiential Dimensions. Psychoanalytic psychology, 28(2), s Han er også medforatter på bøkene Gilbert, Sidsel Kari; Stänicke, Erik & Engelstad, Fredrik (red.) (2012). Psyke, kultur og samfunn: Perspektiver på indre og ytre virkelighet. Abstrakt forlag. Skårderud, Finn; Haugsgjerd, Svein & Stanicke, Erik (2010). Psykiatriboken. Gyldendal Akademisk. Og Vetlesen, Arne Johan & Stanicke, Erik (1999). Fra hermeneutikk til psykoanalyse - Muligheter og grenser i filosofiens møte med psykoanalysen. Oslo: Gyldendal. Foredraget handler om ulike tidsmodeller i psykoanalytisk teori, og om hvordan disse ulike modellene påvirker vår forståelse av terapeutiske prosesser. Tidsmodeller fra arbeidene til Sigmund Freud, Daniel Stern, Betty Joseph og Andre Green blir drøftet. Den teoretiske diskusjonen blir belyst av Stänickes eget klinisk arbeide. Selv om tid er et vanskelig og abstrakt tema for refleksjon, blir det forsøkt vist at vår forståelse av tid griper inn i selve kjernen av det praktiske og terapeutiske arbeidet x Veiledningsseminar for medlemmer september 2013 Gudrun Bodin, cand.psych, ph.d. Hvorfor gør det så ondt at vokse og blive klogere? Vi inviterer til instituttets årlige veiledningsseminar, denne gang med Gudrun Bodin. Spesielt oppfordres alle med veiledningsoppgaver ved instituttet til å melde seg på, men seminaret er åpent for alle medlemmer. Psykolog Gudrun Bodin er barne-, ungdoms- og voksenpsykoanalytiker (IPA) og er medlem av og læreanalytiker ved Dansk Psykoanalytisk Selskab. Hun har ph.d. fra Københavns Universitet med en avhandling om klinisk psykoanalyse, og hun har skrevet en rekke artikler, bl.a. Bodin, G. (2010). Expulsion from the Garden of Eden: The Pain of Growing Wiser. Scand. Psychoanal. Rev., 33: Bodin har i mange år drevet egen praksis som psykoterapeut og psykoanalytiker i Hillerød i Danmark, og hun er en erfaren lærer og veileder. 19

20 Fredag vil Bodin starte med et foredrag hvor hun tar utgangspunkt i en analysand som gjerne fortalte om sine to barn. Foredraget vil beskrive hvordan barna ble forstått som sider ved henne selv, og hvordan konfliktene i hennes indre liknet de kampene som hennes egne barn kjempet for å vokse og oppnå større modenhet. Med utgangspunkt i Kleins begrep den depressive posisjon, Bions alfafunksjon og Fonagys mentaliseringsbegrep vil foredraget reflektere over utvikling og modning, og de vanskeligheter analysanden hadde med å utvikle seg selv. I seminaret vil tre av deltakerne få anledning til å presentere klinisk materiale for veiledning, enten fra psykoterapi eller veiledning. De som ønsker å legge frem materiale for veiledning i seminaret, bes kontakte Kjartan Thu på kjartan.thu@sus.no. Program Fredag 13. september Hvorfor gør det så ondt at vokse og blive klogere? Foredrag og diskusjon Pause med enkel bevertning Veiledning 1 Lørdag 13. september Veiledning Lunsjbuffet Veiledning 3 Sted: Pris: Påmelding: Thon Hotel Opera 2700,- inkl lunsj innen 12. august til sekr@instpsyk.no x ONSDAG 9. oktober 2013 kl (NB merk klokkeslett!) Johan Beck-Friis När Orfeus vände sig om: skam, skuld och depression Dr. med. Johan Beck-Friis er psykiater med bred erfaring både fra akademisk arbeid og som privatpraktiserende psykoanalytiker. Han er medlem av den svenske psykoanalytiske foreningen. Beck-Friis disputerte på en avhandling om melatoninets rolle ved depressive tilstander og har lang erfaring fra både medisinsk og psykoterapeutisk arbeid med deprimerte. I tillegg til en rekke vitenskaplige artikler, har han gitt ut to bøker: När Orfeus vände sig om En bok om depression som förlorad självaktning (2005) og Den nakna skammen Grund för depression eller väg til ömsesidighet (2009). I sitt foredrag vil Beck-Friis knytte sin tenkning om depresjon, skyld og skam til ulike versjoner av Orfeus-myten. Spesielt vil han vise klipp fra en filmatisering av Glucks opera Orfeus og Eurydike, og tidsrammen for fagmøtet er derfor utvidet denne kvelden. Den samme operaen settes for øvrig opp som samproduksjon mellom Nasjonaloperaen og Nasjonalballetten med premiere 17. oktober. 20