MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 23. mai 2005 kl Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Asgaut Viste Eksaminator

2 1/ En 54 år gammel kvinne oppsøker legekontoret etter at hun siste halvår periodevis har våknet tidlig på natten med jevnt verkende smerter under høyre costalbue, varighet 2-3 timer. Samtidig har hun følt seg kvalm og uvel. Hun er i god allmenntilstand og virker frisk og har normale generelle blodprøver, normal organstatus. Pasienten aksepterer ikke at du vil se det hele an, og forlanger at du må foreta deg noe. 1:1 Hvilke tiltak planlegger du? (gi kun tre alternativer). 1:2 Noen måneder senere blir pasienten akutt lagt inn i sykehus under et slikt smerteanfall. Hun har da feber, leukocyttose, og føler seg medtatt. Hun er distinkt øm under høyre costalbue. Hvilke diagnoser overveier du? (gi kun tre alternativer). 1:3 Hvilke er de viktigste komplikasjoner til gallestenssykdom? ( kun tre alternativer) 1:4 a) Nevn to alternative behandlingsformer ved akutt cholecystitt. b) Hvilken type bakterier må antibiotika dekke ved akutt cholecystitt?

3 2/ En 25 år gammel mann har merket en kul på halsen nær midtlinjen nedad. Ved klinisk undersøkelse oppfatter du dette som en to cm stor knute i thyreoidea. 2:1 a) Hvilke anamnesiske opplysninger vil du innhente fra pasienten? b) Beskriv din kliniske undersøkelse og vurdering (primærlegenivå). 2:2 Du bestemmer deg for å henvise pasienten til videre utredning hos spesialist/sykehus poliklinikk. a) Hvilke tilleggsundersøkelser er aktuelle (spesialist/poliklinikknivå) for å kartlegge tumoren nærmere? b) Hva er indikasjonene for kirurgisk behandling av en thyreoidea tumor?

4 2:3 Hva menes med brystbevarende behandling for brystkreft, - og hva er kriteriene for å kunne benytte slik behandling? 2:4 En 28 år gammel mann har det siste halve året, i økende grad, opplevd episoder med kraftig hodepine, blekhet, svette og hurtig puls. a) Du mistenker en bestemt type binyresvulst hvilken? Begrunn svaret. b)hvilke undersøkelser vil du rekvirere som primærlege? c) Hva er behandlingen (spesialistnivå) dersom din diagnose bekreftes?

5 3/ Til ditt kontor kommer det en 77 år gammel, tidligere stort sett frisk mann. Han har de siste månedene hatt økende, plagsomme nedre urinveissymptomer med urgency, pollakisuri og nokturi. Urinstiks er normal. Ved rektal palpasjon finner du at prostata er lett forstørret med et hardt parti med diameter ca. 2 cm beliggende basalt i høyre lapp. Det er uskarp avgrensning av prostata på høyre side. Resturin er 120 ml. Du henviser pasienten til prostatabiopsi. Pasienten er igjen på ditt kontor tre uke etter biopsien. Dessverre ble det ikke tatt blodprøver ved forrige konsultasjon. Denne forglemmelsen vil du rette på ved å ta blodprøvene i dag. 3:1 a) Hvilket analysesvar vil være misvisende denne gang? b) Histologisk undersøkelse viste adenocarcinom, Gleason score 7, i fire av ti biopsier. Kompletterende knokkelscintigrafi har ikke vist metastaser. Hvilke behandligsalternativer vil du foreslå for pasienten? 3:2 Du blir konsultert av en 58 år gammel kvinne, tidligere frisk, som ved et par anledninger har sett blod i urinen. Hun har ingen andre symptomer fra urinvegene. Hvilke undersøkelser (maksimum tre) - i tillegg til vanlig klinisk status - vil du foreslå at hun gjennomgår som primærundersøkelse? 3:3 På grunnlag av disse undersøkelsene - samt dynamisk CT av abdomen - konkluderer du med at hun har en solid ekspansiv prosess i nedre venstre nyrepol, diameter 3,5 cm. a) Hvilke supplerende undersøkelser anbefales før du kan gi råd om behandling?

6 b) Ingen av de supplerende undersøkelsene du har nevnt ovenfor har avslørt noe patologisk. Hvilken behandling vil du foreslå? 3:4 Mange pasienter med muskelinfiltrerernde blærekreft får utført total cystektomi. Det er da nødvendig å gjøre urindeviasjon. Nevn de tre hovedmetodene for deviasjon som er mest aktuelle i Norge i dag.

7 4/ En 20 år gammel mann kommer direkte inn i sykehuset etter en lukket hodeskade uten kraniebrudd (sykkelvelt). I pannehuden på venstre side har han slagmerker som passer med hjelmens innside. Cerebral CT like etter innkomst viser mindre områder med knust hjernevev i venstre frontallapp og i høyre occipitallapp. 4:1 Hvordan forklarer du knusnings-skaden baktil på høyre side, og hva kaller vi gjerne slike skader? 4:2 Ved innkomst i sykehus har pasienten sterkt svekket bevissthet, men reagerer med grynting på kraftig tiltale (rop). Forklar hvordan du vil legge opp den videre overvåkning av denne pasient, som foreløpig ikke skal opereres. Hva er formålet med overvåkningen? Hvordan kan man danne seg et noenlunde objektivt inntrykk av pasientens bevissthetsgrad? 4:3 En kontroll-ct 14 timer etter innkomst viser lett økning av kontusjonsområdene, men ingen større hematom-masser som skal evakueres. Videre viser denne undersøkelsen at hjernens ventrikkel-system og ekstracerebrale væskerom har blitt mindre siden den første undersøkelsen, slik at det nå knapt er synlig. Hva er den patofysiologiske forklaring på denne reduksjon i ventrikkel-størrelsen?

8 4:4 I løpet av det 3. døgnet etter skaden stiger blodtrykket urovekkende, og da det når 210/115 tilkalles vakthavende indremedisiner, som foreslår å starte med Adalat. Hvordan forklarer du det høye blodtrykket, og hva synes du om indremedisinerens forslag?

9 5/ Herr Andersen er 55 år og oppsøker deg som fastlege. Han har ikke følt seg bra den siste tiden. Han har hatt diffuse smerter i øvre del av buken, spesielt etter måltider, og har et sår på venstre stortå. Såret har han hatt i ca 3 måneder men det er ikke blitt bedre. Ingen smerter i foten ved hvile. Han har hatt diabetes siden han var 18 år og fått insulin siden da. Han ble operert for varicer bilateralt for 10 år siden. De siste 6 månedene har han kjent smerter i muskulaturen i venstre legg etter å ha gått ca 100 meter. Følelsen i bena har blitt dårligere. Noe som også har uroet han er en episode av kraftløshet i venstre arm for to dager siden. Han kunne ikke røre venstre armen i noen minutter.ved undersøkelsen noterer du deg at venstre fot er kraftig mørkerød når han står og ligger. Når du løfter foten opp forsvinner rødheten på venstre side. Abdomen er myk. Trykk høyre arm: 120, venstre arm: 180, Venstre ankeltrykk: 150, høyre ankeltrykk: 120. Puls palpabel i begge lysker. På høyre ben palpabel puls ned til foten. På venstre side ingen puls palpabel nedenfor lysken. På venstre fot ved stortåen et 2 x 4 cm stort sår som er gult og tørt. 5:1 Hva er pasientens ankelindex? Venstre side: Høyre side: 5:2 Hvordan forklarer du ankeltrykket i relasjon til pasientens symptomer og hvilken undersøkelse kan karkirurgen gjøre for på en bedre måte bedømme sirkulasjonen i venstre fot (hvorfor høyt trykk på den siden der såret er)? 5:3 Konservativ behandling eller fortsette med karkirurgisk utredning? Begrunn svaret kort. 5:4 Hvilken betydning har det for karkirurgen at pasienten er blitt operert for varicer?

10 5:5 Forbigående kraftløshet kan være en TIA. Hvilken undersøkelse skal du i første omgang bestille for å finne ut om han har stenoser i karene på halsen? 5:6 Du får svar på undersøkelsen at han har en 50% stenose på venstre a.carotis og en 30% stenose på høyre a.carotis. Er dette en indikasjon for karkirurgi? Begrunn svaret! 5:7 Nevn de to viktigste operasjonsmetodene for å behandle carotistenose. 5:8 Nevn to alvorlige komplikationer etter carotisoperasjon utenom blødning og død. 5:9 På grunn av hans uklare magesmerter etter måltider mistenker du gallebesvær og bestiller ultralyd av lever og galle. Ultralyden viser gallesten og en 3,5 cm stor utposning på bukaorta. Pasientens far og bror døde av rumpert aortaaneurysme. Hvilke svar gir du pasienten som forklaring på hans problemer basert på ultralydundersøkelsen? Kort svar. 5:10 Hvordan skal du følge opp pasientens utposing på aorta? (Hvor ofte skal han til kontroll og når skal pasienten sendes til karkirurgi)?

11 5:11 Aortaanerysme kan behandles med åpen kirurgi eller endovaskulært. Beskriv kortfattet respektive fordeler og ulemper med metodene. 5:12 Nevn tre differensialdiagnoser til rumpert aortaanerysme som kan gjøre at diagnosen blir forsinket?

12 6/ En 57 år gammel mann har hatt hjerteinfarkt og siden plagsom angina pectoris. Det er utført coronar angiografi. 6:1 a) Hvilke behandlingsmuligheter foreligger? b) Hvilken av disse behandlingsformer skal velges ved hver av de følgende mulige funn: 1) Normal venstre ventrikkel okkludert liten gren på ramus circumflexa, ellers ingen signifikante stenoser. 2) Normal venstre ventrikkel. Kritisk stenose på venstre coronararteries hovedstamme, ellers ingen signifikante stenoser. 3) Betydelig svekket venstre ventrikkel (EF 40%). Uttalt trekarsykdom med mer enn 70% stenose på alle de tre hovedgrener og to mindre grener (diagonal og marginalgren). 4) Normal venstre ventrikkel. Kritisk stenose på høyre coronararteries hovedstamme, ellers ingen signifikante stenoser. 6:2 En 30 år gammel mann er nettopp hentet ut fra forsetet i en bil som har kollidert. Han er bevisst, har fri ventilasjon og blodtrykk 100/60 puls: 100. Etter 10 minutter begynner han å bli cyanotisk, får kraftige halsvenetegninger, hurtigere respirasjon, puls 120 Bt 85/50. a) Hvilken tilstand holder på å utvikle seg?

13 b) Hvilke behandlingsmuligheter finnes på stedet? Kandidatnr.: c) Hvilke to undersøkelser er viktigst ved ankomst til sykehus? 6:3 En 15 år gammel gutt har siste år klaget over trøtthet i u. extr og periodevis hodepine. Ved us BT hø overarm 150/90. Systolisk bilyd over basis av hjertet. Hvilken medfødt hjertefeil er mest sannsynlig og hvorledes kan diagnosen bekreftes? (hvilke undesøkelser)

14 7/ En 42 år gammel mannlig fotgjenger blir påkjørt av en bil. Du er tilkalt som turnuskandidat i distrikt. Du finner mannen i veikanten. Han er våken, virker sirkulatorisk stabil, men klager over sterke smerter i høyre legg. Det er umiddelbart synlig vinkelfeil i leggen, og buksebenet er blodig. 7:1 Hvilke undersøkelser gjør du umiddelbart av høyre underekstremitet, og hvordan håndterer du pasienten videre? 7:2 Du er turnuskandidat på sykehus og får pasienten inn med en åpen crusfraktur med et sår på 3 cm og litt kontunderte, men vitale hudkanter. Hvilke undersøkelser gjør du primært, og hvilken primærbehandling gir du før evt. behandling av selve frakturen?

15 7:3 Rtg. viser et kort skråbrudd med et lite intermediærfragment baktil. Hvilke behandlingsmuligheter er det for denne frakturen, og hvilken ville du velge? 7:4 Nevn de viktigste komplikasjonene en kan få ved leggbrudd. Hva er den alvorligste, og hvordan behandles den for å unngå varige skader?

16 8/ En 60 år gammel mann kommer på legekontoret og klager over smerter i den ene hoften. Smertene har vart i ca. 3 måneder og er mest uttalt ved aktivitet. 8:1 a) Hvilken diagnose er mest aktuell å tenke på hos denne pasienten? b) Nevn andre tilstander som kan være mulige årsaker til hans smerter. 8:2 a) Hvilke funn ser du etter ved klinisk undersøkelse? b) Hvilke andre undersøkelser er aktuelle for å stille diagnose på denne pasienten? 8:3 Nevn hvilke typer behandling som kan være aktuelle for denne pasienten. a) Konservative b) Operasjon(er) 8:4 Du finner ut at du må henvise pasienten til operasjon. Hva legger en mest vekt på når en vurderer indikasjon for operasjon hos hoftepasienter på hans alder eller eldre?

17 9/ I forbindelse med bilreparasjon fikk Hans brann i bilen. Han hadde på seg en kjeledress som var fuktet med oljesøl. Kjeledressen tok fyr da han slukket brannen. Han fikk den av seg, men hadde da fått en brannskade på venstre hånd og dessuten sirkulære brannskader på venstre underarm og venstre overarm. 9:1 Hvilken førstehjelpsbehandling skulle han ha? 9:2 Du får sett skaden på legekontoret ca. 1 time etter at skaden skjedde. Hvor stor var utbredelsen av skaden? 9:3 Når du undersøker pasienten finner du at det er rubor i håndflaten og avbleking av huden i håndflaten. Han har også sterke smerter når du berører håndflaten. På underarmen, overarmen og dorsalsiden av hånden finner du hvitaktig hud og han angir ikke smerter når du undersøker disse hudområdene. Hvilke typer brannskader har han fått? 9:4 Etter at han er sendt til sykehus blir det funnet at det kommer økende hevelse i underarm og overarm. Han får også nedsatt følelse i håndflaten og ut mot fingertuppene. Hva holder på å utvikle seg og hvilke tiltak er nødvendige?

18 10/ 10:1 En 44 år gammel kvinne er innlagt og nettopp operert på grunn av ileus. Hun har gjennomgått tilsvarende inngrep flere ganger tidligere og har hatt mye smerter postoperativt. Skisser to alternative smertelindrende opplegg for pasienten i de første postoperative dager: 1) 2) 10:2 Du blir tilkalt til medisinsk avdeling for å se på en 72 år gammel mann innlagt med diagnosen apopleksia cerebri. Han hadde symptomdebut 4 døgn tidligere, er nå bevisstløs (reagerer noe på smertestimulering) og har fått i seg svært lite væske. Nye blodprøver viser (normalverdier i parentes) s-na 165 mmol/l ( ) s-k 3.7 mmol/l ( ) Hb 17.9 g/dl ( ) EVF 0.40 ( ) a) Hvilken type dehydrering har denne pasienten mest sannsynlig? (kryss av) hyperton hypoton isoton b) Fra hvilken væskefase har tapet skjedd? (kryss av) intracellulærfasen (ICV) ekstracellulærfasen (ECV) både ECV og ICV c) Hvordan vil du korrigere pasientens væske-og elektrolyttforstyrrelse? Hvilke faremomenter foreligger relatert til denne behandlingen?

19 10:3 a) Hva forstår du med begrepet anion gap : (normalområde: mmol/l) b) Hvordan beregner du Anion gap? c) Hvilke tilstander er assosiert med et patologisk forhøyet anion gap? 10:4 I distriktsturnus blir du tilkalt til en trafikkulykke. Bilfører, en ung kvinne, sitter fastklemt. Hun er bevisstløs, blek, pusten er surklete og hun blør fra munn og nese. Hvilke tiltak og undersøkelser vil du iverksette (prioriter rekkefølgen!)? 10:5 Hvilken elektrolyttforstyrrelse er relatert til paradoks aciduri? 10:6 Hva menes med Crash-intubasjon (rapid sequence intubation)? Nevn tilstander hvor bruk av Crash-intubasjon er indisert!