Vilkår Utdanningsforbundets barneforsikring. 4 Når forsikringen gjelder. 1 Hvem forsikringen gjelder for. 2 Hva forsikringen omfatter

Transkript

1 Vilkår 2018 Utdanningsforbundets barneforsikring Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er valgt og hva som er ditt ansvar. Vilkårene sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak som gjelder og hvordan erstatningen beregnes. Generelle vilkår (vilkårsnummer GR 90080) gjelder for alle våre forsikringer. 1 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for den eller de som er nevnt i forsikringsbeviset. Forsikringen opphører senest ved første hovedforfall etter at forsikrede har fylt 26 år. Forsikrede må være medlem av offentlig trygdeordning i Norden. Hvis forsikrede trer ut av medlemskapet i norsk folketrygd, eller av tilsvarende offentlig trygdeordning i Norden, opphører forsikringen. 2 Hva forsikringen omfatter Barneforsikringen omfatter: varig skade på person (medisinsk invaliditet) som følge av sykdom og/eller ulykke uførekapital (erstatning ved arbeidsuførhet) merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn dagpenger ved sykehusopphold og langvarig sykdom tekniske hjelpemidler og ombygging av bolig utgifter ved ulykkesskader økonomisk trygghet ved utvalgte alvorlige tilstander dødsfallserstatning. Forsikringen kan utvides med disse tilleggsdekningene ved å kontakte Tryg: økt forsikringssum ved medisinsk invaliditet økt forsikringssum ved arbeidsuførhet behandlingsforsikring 4 Når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder fra det tidspunkt Tryg har mottatt søknad med fullstendige helseopplysninger (søknadstidspunktet) og under forutsetning av at helseopplysningene blir godkjent av Tryg. På bakgrunn av helseopplysninger som foreligger på søknadstidspunktet, kan Tryg ta forbehold om ansvar for sykdom, skade eller lyte eller gi avslag på søknaden. Hvis søknaden blir godkjent med forbehold, gjelder forsikringen og forbeholdet fra søknadstidspunktet. Blir ikke søknaden godkjent, har forsikrede likevel vært forsikret for ulykkesskade i perioden fra søknadstidspunktet og frem til avslag er sendt. Forsikringen omfatter ikke: sykdom som har vist symptomer de første 90 dagene etter at forsikringen begynte å gjelde (karenstid) sykdom, lyte eller mèn som Tryg har tatt reservasjon for ved helsevurderingen Bestemmelsen om karens gjelder ikke når barneforsikring flyttes til Tryg fra annet selskap. Dette forutsetter at helseerklæringen blir godkjent av Tryg uten helsereservasjoner og at avgivende selskap dekker medisinsk invaliditet ved sykdom. Se forsikringsavtaleloven paragraf Hvilke vilkår gjelder Uavhengig av forsikringstilfellets inntreden er det følgende vilkår som benyttes: ved skade eller tap som skyldes sykdom, benyttes vilkårene som gjaldt da sykdommen ble diagnostisert ved skade eller tap som skyldes ulykke, benyttes vilkårene som gjaldt på ulykkestidspunktet ved arbeidsuførhet benyttes vilkårene som gjaldt da forsikrede fikk konstatert sykdom eller skade som senere fører til minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. 3 Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norden og under opphold i resten av verden i inntil 12 måneder. Forsikringen gjelder under opphold i utlandet som varer i mer enn 12 måneder, hvis forsikrede oppholder seg i utlandet sammen med foresatte som er: student au pair ansatt i norsk utenrikstjeneste ansatt i norsk firma med virksomhet i utlandet. Tilsvarende gjelder hvis forsikrede selv oppholder seg i utlandet av nevnte årsaker. 6 Betingelser for erstatning Forsikringen omfatter ulykkesskade som rammer forsikrede. Med ulykkesskade menes fysisk skade på kroppen som er forårsaket av en plutselig og uventet, ytre, fysisk hendelse et ulykkestilfelle som skjer i forsikringstiden. Forsikringstilfellet inntreffer når ulykkestilfellet finner sted. Sykdom Med sykdom menes en sykelig endring av helsetilstanden som ikke er å betrakte som ulykkesskade. Psykiske lidelser er ikke omfattet selv om lidelsen skyldes en ulykkesskade.

2 Posttraumatisk stresslidelse er likevel dekket forutsatt at diagnosekriteriene i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10, punkt F43, 1-PTSD er oppfylt. Lidelsen må ha oppstått som følge av eller samtidig med en ulykkesskade. Følgende er unntatt for forsikrede over 16 år: skader som utelukkende virker vansirende bortsett fra skader i ansiktet skade på tenner som følge av spising forgiftning som er forårsaket av mat, drikke eller nytelsesmiddel. 7 Varig skade på person (medisinsk invaliditet) 7.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Forsikrede kan ha rett til erstatning ved ulykkesskade eller sykdom som antas å føre til varig skade på person (medisinsk invaliditet). Medisinsk invaliditet Erstatningen for varig fysisk skade på person skal kompensere for tapt livsutfoldelse og livskvalitet når skaden har ført til en varig funksjonsnedsettelse. En slik varig funksjonsnedsettelse kaller vi medisinsk invaliditet. Ved fastsettelse av medisinsk invaliditet tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle anlegg/forhold. Ulykke Ved ulykkesskade inntreffer forsikringstilfellet på ulykkestidspunktet. ved dødsfall Tryg betaler ikke erstatning for medisinsk invaliditet hvis forsikrede dør innen 1 år etter at ulykken inntraff. Dør den forsikrede senere enn 1 år etter at ulykken inntraff, betales invaliditetserstatning hvis det er sannsynlig at skaden ville ha medført varig medisinsk invaliditet. Sykdom Ved sykdom inntreffer forsikringstilfellet når den varige medisinske invaliditetsgraden er fastsatt av en medisinsk sakkyndig som selskapet og forsikrede/forsikredes foresatte har godkjent. ved dødsfall Tryg betaler ikke erstatning for medisinsk invaliditet hvis forsikrede dør innen 3 år etter at endelig diagnose ble stilt. Dør den forsikrede senere enn 3 år etter at endelig diagnose ble stilt, betales invaliditetserstatning hvis det er sannsynlig at sykdommen ville ha medført varig medisinsk invaliditet. Felles unntak ved erstatning for medisinsk invaliditet Forsikrede har ikke krav på erstatning for medisinsk invaliditet ved følgende diagnoser i henhold til det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10: ADHD, F90 Autisme, F84 Asberger, F84 Tourette syndrom, F95 ME (Kronisk tretthetssyndrom), G93 og følger av slike Forsikrede har ikke krav på erstatning ved sykdom som diagnostiseres etter forsikringens første hovedforfall etter at forsikrede fyller 26 år. 7.2 Slik beregnes erstatningen Forsikringssum Forsikringssummen er kroner. Medisinsk invaliditetsgrad Forsikrede har krav på erstatning for varig medisinsk invaliditet fra og med 1 prosent. Ved 100 prosent varig medisinsk invaliditet utbetales full erstatning. For delvis invaliditet utbetales en tilsvarende mindre del. Invaliditetstabellen Medisinsk invaliditet fastsettes av lege/spesialist på grunnlag av Helse- og sosialdepartementets invaliditetstabell og den veiledning som beskriver hvordan tabellen skal benyttes. Medisinsk invaliditet fastsettes i prosent på grunnlag av den funksjonsnedsettelse ulykken har forårsaket. Invaliditetstabellen fremgår av Forskrift om ménerstatning ved yrkes skade av 21. april Ved skadefølger som ikke er angitt i tabellen, fastsettes invaliditets graden på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i tabellen. Dersom skadefølgen ikke er angitt i tabellen, og det ikke er mulig å bestemme invaliditetsgraden på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i tabellen, kan man benytte «Svensk Forsikrings Forbundets Medisinsk invaliditet sjukdommer (1997)». Dersom skadefølgen ikke er angitt i, og den medisinske invaliditeten ikke kan fastsettes på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i en av de ovennevnte tabeller, kan man benytte den danske Arbejdsskadestyrelsens méntabel 1. januar Inngangsinvaliditet Hvis forsikrede hadde nedsatt funksjonsevne før ulykken eller sykdommen inntraff (inngangsinvaliditet), gjør Tryg fradrag for denne i erstatningsoppgjøret. Endring eller bedring Er det sannsynlig at tilstanden vil bli bedre ved operasjon eller behandling, vil dette bli tatt med i vurderingen av endelig medisinsk invaliditet. Rimelige grunner til å avstå fra operasjon eller behandling vil bli tatt hensyn til. Mener noen av partene at graden av invaliditet kan forandre seg vesentlig, kan det kreves at endelig vurdering utsettes i inntil fem år.

3 Tidspunkt for utbetaling Erstatning utbetales så snart Tryg har hatt rimelig tid til å ta stilling til om vilkårene for erstatning er til stede. Hvis det på et tidligere tidspunkt er klart at Tryg skal betale en del av det beløp som kreves, utbetales et tilsvarende forskudd. Dersom det er foretatt begunstigelse, tilfaller erstatningen forsikrede. Er forsikrede umyndig utbetales erstatning til forsikredes foresatte eller til verge/overformynderi etter Lov om vergemål for umyndige. Dersom det ikke er foretatt begunstigelse, tilfaller erstatningen forsikringstaker. 8 Uførekapital 8.1 Hva dekningen omfatter Dekningen gir rett til erstatning ved minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. 8.2 Tilfeller som gir rett til erstatning Dekningen gir rett til erstatning hvis forsikrede rammes av en sykdom eller ulykkesskade som fører til minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. Arbeidsuførheten må ha vart sammenhengende i minst 2 år og vurderes som varig. Hvis arbeidsuførheten antas å vare i minst 5 år, vurderes den som varig med mindre spesielle forhold tilsier noe annet. Forsikringstilfellet inntreffer når vilkårene for erstatning er oppfylt. Retten til erstatning inntrer tidligst når forsikrede fyller 18 år. Forsikrede har ikke krav på erstatning ved arbeidsuførhet som skyldes psykiske lidelser. Dette gjelder ikke hvis lidelsen inngår i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10 diagnosegruppe F20-F39 og F70-F Slik beregnes erstatningen Forsikringssummen er kroner. Hele forsikringssummen utbetales ved minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. Erstatningen tilfaller forsikrede, dersom ikke annet er bestemt ved begunstigelse. 9 Merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn 9.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen kan gi rett til erstatning for merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn når forsikrede innvilges hjelpestønad fra NAV, eller fra tilsvarende trygdeordning i Norden. Erstatning gis ut året forsikrede fyller 20 år. Forsikringstilfellet inntreffer på det tidspunktet NAV, eller tilsvarende offentlig trygdeordning i Norden, fatter vedtak om innvilgelse av hjelpestønad. 9.2 Slik beregnes erstatningen Størrelsen på erstatningen er avhengig av hvilken sats for hjelpestønad som er innvilget fra NAV: sats 1: kroner per år sats 2: kroner per år sats 3: kroner per år sats 4: kroner per år. Erstatningen gis for maksimalt 5 år. Ved diabetes type 1 (insulin avhengig diabetes) gis erstatning for maksimalt 2 år. 10 Dagpenger 10.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dagpenger ved sykehusopphold Dekningen kan gi rett til erstatning hvis forsikrede er innlagt på sykehus i Norden i minst 9 dager sammenhengende (forsikringstilfellet). Dagpenger utbetales fra og med dag 10. Dagpenger gis kun ved døgnopphold på sykehus. Dagpenger ved langvarig sykdom Dekningen kan gi rett til erstatning hvis det er medisinsk nødvendig at forsikrede har tilsyn av en forelder i minst 9 sammenhengende dager (forsikringstilfellet). Dagpenger utbetales fra og med dag 10. Selskapet erstatter ikke dagpenger ved langvarig sykdom dersom: foreldre ikke har arbeidsinntekt forsikringstaker har rett til pleiepenger eller omsorgspenger fra NAV, tilsvarende offentlig trygdeordning i Norden, eller foreldre har fri/permisjon med lønn. Felles bestemmelser Erstatning gis ut året forsikrede fyller 20 år. Ved ny innleggelse eller ny første sykedag for samme sykdom eller ulykkesskade utbetales erstatningen fra første innleggelses dag eller sykedag. Med sykedag forstås en dag der det er medisinsk nødvendig at forsikrede har en av sine foreldre hjemme. Erstatningen utbetales i maksimalt 365 dager til sammen for begge dekningene. Felles unntak Dekningen gir ikke rett til erstatning ved sykehusopphold eller langvarig sykdom senere enn 3 år etter første innleggelse eller sykedag.

4 10.2 Slik beregnes erstatningen Erstatningen er 400 kroner per dag. 11 Tekniske hjelpemidler og ombygging av bolig 11.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen kan gi rett til erstatning for rimelige merutgifter til nødvendig: tekniske hjelpemidler ombygging av bolig. Dekningen gir rett til ombygging av én bolig. Forsikringstaker kan velge hvilken bolig som skal bygges om. Trygs takstmann skal besiktige boligen før arbeidet starter. Tryg erstatter utgifter til ombygging av bolig etter takst godkjent av Tryg. Tryg erstatter ikke utgifter som: kan kreves erstattet fra andre oppstår senere enn 5 år etter at sykdomsdiagnosen er endelig stilt eller ulykkesskaden inntraff Slik beregnes erstatningen Samlet erstatning for merutgifter ved samme ulykkesskade eller sykdom er maksimalt kroner. Ulykkesskade eller sykdom med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme ulykkes- /sykdomstilfelle. Dekningen gir rett til erstatning hvis de totale utgiftene knyttet til samme ulykkes- /sykdomstilfelle utgjør minst kroner. Overstiger utgiftene kroner erstattes utgiftene fra første krone. Det skal søkes om offentlig støtte. Det gis ikke erstatning for utgifter som dekkes av det offentlige. 12 Utgifter ved ulykkesskade 12.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Ved ulykkesskade erstattes rimelige og nødvendige utgifter til medisinsk behandling som foretas innen 3 år fra den dagen skaden skjedde. Tryg erstatter følgende rimelige og nødvendige utgifter til: behandling hos lege og tannlege behandling og opphold på sykehus når den er foreskrevet av lege og en del av det offentlige behandlingstilbudet behandling hos fysioterapeut og kiropraktor medisiner og proteser hvis det er skriftlig anbefalt av lege eller tannlege bandasjer og lignende artikler reise mellom hjemmet og behandlingsstedet. Ved bruk av egen bil erstattes 2,50 kroner per kilometer for korteste vei til behandlingsstedet. Hvis tilfredsstillende behandling ikke kan gis ved offentlig sykehus i Norden kan Tryg erstatte utgifter til behandling på private sykehus. Slike utgifter erstattes kun hvis behandlingen er godkjent av Tryg på forhånd. Den aktuelle behandlingen må være alminnelig akseptert i det nordiske medisinske fagmiljøet som medisinsk nødvendig, rasjonell og riktig for den aktuelle lidelse. Permanent tannbehandling For barn under 18 år erstattes også utgifter til den første permanente tannbehandlingen. Dette gjelder selv om behandlingen skjer senere enn 3 år etter skadedagen. Med permanent tannbehandling menes brobehandling, kronebehandling og lignende. Oppgjøret for slike utgifter foretas på grunnlag av omkostningsoverslag fra tannlege eller tanntekniker. Hvis prognosen er uavklart, kan vurderingen utsettes inntil forsikrede fyller 18 år Slik beregnes erstatningen Utgifter erstattes med inntil kroner. Utgifter som erstattes av det offentlige eller fra annet hold, trekkes fra i oppgjøret. 13 Økonomisk trygghet ved alvorlige tilstander 13.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Tryg utbetaler erstatning ved endelig stilt diagnose (forsikrings tilfellet), av 10 alvorlige tilstander. Sykdommen må inntreffe og diagnosen stilles i forsikringstiden. Diagnosen må være stilt av legespesialist ved norsk sykehus eller poliklinikk. Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt. Dekningen gir kun rett til èn erstatningsutbetaling per diagnose. Disse diagnosene gir rett til erstatning Kreft Alle former for kreft, med de begrensninger som fremgår under. Diagnose skal stilles ved analyse av vevsprøver på spesiallaboratorium. Følgende kreftformer eller forstadier til kreft (premaligne) er unntatt:

5 hud eller leppekreft maligne melanomer med tykkelse under 0,5 mm på tidspunktet for fjerning av svulsten alle vevsforandringer eller svulster som klassifiseres som forstadier til kreft (premaligne). Til dette hører «cancer in situ», dysplasier og diagnoser som bekrefter atypiske celleforandringer uten typiske malignitetstegn. Multippel Sklerose (MS) MS med symptomer som har varighet utover 6 måneder. Diagnosen må være entydig og stilt av spesialist i nevrologi og være underbygget med MR - undersøkelse. Cystisk fibrose Cystisk fibrose diagnostisert av spesialist på området. Forsikrede må ha en kronisk obstruktiv lungesykdom eller exocrin pancreas insufficiens. I tillegg må svettetest vise en klor(id) konsentrasjon høyere enn 60 mmol/l ved alder til og med 16 år og mer enn 80 mmol/l ved alder over 16 år. Leddgikt Juvenil revmatoid artritt og revmatoid artritt. Nyrelidelser Nyrelidelser med nyresvikt og behov for dialyse ut over en periode på 2 måneder. Calvé-Legg-Perthes Calvé-Legg-Perthes med debutalder 6 år eller eldre, og affeksjon av begge hofteledd eller ett hofteledd med mer enn 50 prosent affeksjon av leddhodet Slik beregnes erstatningen Når endelig diagnose er stilt utbetales en engangserstatning på kroner. 14 Erstatning ved dødsfall 14.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen gir rett til erstatning ved forsikredes død Slik beregnes erstatningen Forsikringssummen er kroner. Erstatningen tilfaller forsikringstaker. Ulcerøs kolitt Ulcerøs kolitt med affeksjon av hele tykktarmen. Morbus Crohn Morbus Crohn med alvorlig forløp og behov for operativ behandling. Brannskader Når forsikret barn er under 10 år på skadetidspunktet dekkes brannskade ved minst annengrads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. Når forsikret barn er fylt 10 år på skadetidspunktet dekkes brannskade ved minst annengrads forbrenning på minst 15 % av kroppsoverflaten, eller minst tredjegrads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. Skåldingsskader Når forsikret barn er under 10 år på skadetidspunktet dekkes skåldingsskade ved minst annengrads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. Når forsikret barn er fylt 10 år på skadetidspunktet dekkes skåldingsskaden ved minst annen grads forbrenning på minst 15 % av kroppsoverflaten, eller minst tredjegrads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. Utviklingsfeil i ryggen med Scoliose (ryggskjevhet) Ryggskjevhet omfattes hvis lidelsen krever kirurgi eller langvarig behandling med korsett i mer enn 6 måneder.