Eksamensoppgaver 9. semester Kontinuasjonseksamen Onsdag 17. august 2005 Bokmål. KullV01

Transkript

1 Oppgave 1 Gynekologi Eksamensoppgaver 9. semester Kontinuasjonseksamen Onsdag 17. august 2005 Bokmål KullV01 Anne, 13 år gammel, kommer sammen med sin mor til ditt kontor hvor du arbeider som gynekolog. Moren forteller at Anne har hatt kraftig vaginal blødning i 7 dager. For seks måneder siden hadde Anne sin første mens som varte i fire dager. Siden har hun hatt to mindre blødninger som begge varte i to dager. I dag besvimte Anne på toalettet. Anne forteller at hun aldri har hatt samleie. a) Hvilke blod- eller urinprøver må tas? b) Hvilke undersøkelser bør utføres? c) Hva er din preliminære diagnose? d) Hvordan forklarer du blødningen for Anne og moren hennes? e) Hvilke behandlingsforslag har du? Oppgave 2 Svangerskapsomsorg Obstetrikk Du er allmennpraktiserende lege og har primæransvar for svangerskapsomsorg. Hvilke vurderinger gjør du ved konsultasjon av følgende kvinner i din praksis? Begrunn forslagene. a) En 40 år gammel pasient G2 P0 med utslag på urinstix med 2+ for glukose. b) En 35 år gammel pasient G3 P2, tidligere frisk, ingen preeklampsi i tidligere svangerskap. I gestasjonsuke 35 måler du et blodtrykk på 130/95. Blodtrykket før graviditet var 120/70. Urinen er negativ for både protein and glukose. c) En 25 år gammel G1 P0 i 26 gestasjonsuke. Hun forteller at hun blødde vaginalt uten ledsagende smerter samme morgen. Hun har ikke hatt kynnere. Når du spør om hun kan bedømme blødningsmengden sier hun et par spiseskjeer. Hun klager ikke over noen form for smerte. d) En 39 år gammel gravid kvinne G8 P6 angir redusert fosteraktivitet i løpet av den siste uken. 1

2 Oppgave 3 Pediatri En 3 år gammel pike (vekt 14,5 kg, lengde 96 cm, hodeomkrets 49,5 cm) kommer til akuttmottaket. Hun har feber, svelgproblemer, respirasjonbesvær med takypnè, også brekningstendens og magesmerter. Hun er våken og virker nokså kvikk. Hennes far forteller at hun ble syk i går ettermiddag med feber (39,4 0 C), hodepine og dårlig appetitt. a) Foreslå den mest sannsynlige diagnosen. List opp kort alternative diagnoser etter avtagende sannsynlighet (minst 2 må nevnes). b) Tegn inn de oppgitte verdiene for vekt, lengde og hodeomkrets i de vedlagte percentilskjemaer. c) Hvordan defineres og hvordan måler man feber? d) Hva er den vanligste årsaken til feber hos barn, og hvilken behandling, hvis noen, vil du gi? e) Hvilke hovedspørsmål om den kliniske tilstanden ville du som behandlende lege stille deg selv og besvare, før du avgjør om et febrilt barn skal behandles med antibiotika? Gi minst to forslag. Du møter denne piken igjen etter 3 uker. Hun har blodig urin og har hatt det i to døgn. Utover dette er hun i god form. Hun har ikke hatt hematuri tidligere. f) Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvilke andre symptomer og funn kunne du forvente? (Gi stikkord) g) Foreslå en liste av diagnoser som du må vurdere hos et barn som presenterer seg med hematuri. Du kan forslagsvis subklassifisere årsakene som renale, relatert til urinveiene og øvrige årsaker. 2

3 Oppgave 4 Anatomi 1. Hva er ligamentum latum? 2. Hvilke grupper av lymfeknuter mottar lymfe fra uterus? 3. Hvor er normalt fødselskanalens trangeste sone? 4. Hvorfor er fosterhodet typisk orientert transverselt når det passerer bekkeninngangen og longitudinelt når det passerer bekkenutgangen? 5. a/ Hva er fossa Douglasi og b/ hvorfor er den av klinisk interesse? 6. Hvilken er den viktigste perifere nerve til perinealregionen og hvilke ryggmargssegmenter er den forbundet med? 7. Hvilke indre kjønnsorganer utvikles fra a/ paramesonefrosgangen (Müllers gang), b/ mesonefrosgangen (Wolffs gang)? 8. a/ Hvordan forklarer/definerer du hypospadi embryologisk? b/ Hvilken struktur hos kvinnen er homolog med corpus spongiosum penis? 9. Nevn tre viktige funksjoner av epididymis. Oppgave 5 Patologi 1) Gjør kort rede for anbefalinger for cervix screening i Norge. 2) Hvordan inndeler vi celleforandringer i cervix? 3) Hvordan bør en pasient med celleforandringer svarende til L-SIL ( lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon; CIN I) i cervixutstryk følges opp/behandles? 4) Hvilke årsaker og risikofaktorer til dysplasi-utvikling i cervix kjenner du? 5) Hvordan og hvor i cervixkanalen utvikler slike celleforandringer seg til invasivt carcinom? 6) Definer carcinoma in situ, og beskriv epitelet i cervix ved denne tilstanden. Lag gjerne en tegning. 3

4 Oppgave 6 Resept Du er lege Anna Lovinda, Id-nummer , kontoradresse Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid er mandag til fredag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Kari Frisk, personnr , adresse Plommeveien 13, 1115 Lilleland. Kari har en herpes zoster-infeksjon (helvetesild), som du vil behandle med aciklovir tabletter, 800 mg 5 ganger daglig i 7 dager. Mot smertene forskriver du Paralgin Forte tabletter. a) Skriv resept(er). Preparatopplysninger finnes under. b) En pasient kommer på apoteket med en blå resept lydende på Keflex tabletter 500 mg no 40. Bruksanvisningen lyder: Mot sårinfeksjon. En tablett 4 ganger daglig i 10 dager. Refusjonspunktet som er anført er pkt 19 (kroniske eller stadig residiverende infeksjoner i lunger/bronkier eller nyrer/urinveier). Hvilke kriterier for å skrive ut et medikament på blå resept er ikke oppfylt i dette tilfellet? Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Aciklovir Rp. C Ref. 9 pkt. 38 (Immunsvikt) Aciclovir «NM Pharma» tabletter 800 mg. 35 stk. (enpac) kr 854,40. Acyclovir «Alpharma» tabletter 800 mg. 35 stk. (enpac) kr 854,40. Zovirax «GlaxoSmithKline» tabletter 800 mg. 35 stk. (enpac) kr 1.044,90. Kodein- paracetamol Rp. B Dosering : 4

5 Voksne: mg kodein peroralt, ev. rektalt, hver time, tilsvarer opptil ca. 1 g paracetamol per dose. Paralgin forte «Weifa» stikkpiller 30 mg kodein, 400 mg paracetamol. 10 stk. kr 59,90, 50 stk. kr 128,00. tabletter 30 mg kodein, 400 mg paracetamol. 10 stk. (enpac) kr 56,30, 20 stk. (enpac) kr 59,70, 50 stk. kr 85,60, 50 stk. (endos) kr 87,40, stk. (endos) kr 508,70, 100 stk. kr 125,00, 100 stk. (enpac) kr 125,00, stk. (enpac) kr 874,10, stk. kr 874,10. Cefaleksin Rp. C Ref. 9 pkt. 19 Keflex «Lilly» tabletter 500 mg 14 stk. (enpac) kr 147,40, 20 stk. (enpac) kr 189, stk. (enpac) kr 350,10, 100 stk. kr 822,60. 5

6 Oppgave 1 Gynekologi Sensorveiledning Anne, 13 år gammel, kommer sammen med sin mor til ditt kontor hvor du arbeider som gynekolog. Moren forteller at Anne har hatt kraftig vaginal blødning i 7 dager. For seks måneder siden hadde Anne sin første mens som varte i fire dager. Siden har hun hatt to mindre blødninger som begge varte i to dager. I dag besvimte Anne på toalettet. Anne forteller at hun aldri har hatt samleie. a) Hvilke blod- eller urinprøver må tas? Hb b) Hvilke undersøkelser bør utføres? Blodtrykk og puls. Du bør ikke utføre gynekologisk undersøkelse hvis pasienten er virgo. Da hun ikke har hatt samleie er det ikke nødvendig å ta prøve for chlamydia eller gonorrhoea. Risiko for tumores er svært liten sammenlignet med risiko for en traumatisk erfaring i forbindelse med første kontakt med gynekolog. c) Hva er din preliminære diagnose? Anovulatorisk blødning. d) Hvordan forklarer du blødningene for Anne og moren hennes? Uregelmessige blødninger er normalt det første året med mens. Eggløsningen er ennå ikke regelmessig. e) Hvilke behandlingsforslag har du? Gestagen i 10 dager som engangsbehandling, evt. syklisk gestagen i 3 måneder. Hvis det ikke oppnås regelmessig blødning; fortsett med gestagen eller skift til p-piller. Jern- tabletter ved behov. Oppgave 2 Svangerskapsomsorg Obstetrikk Du er allmennpraktiserende lege og har primæransvar for svangerskapsomsorg. Hvilke vurderinger gjør du ved konsultasjon av følgende kvinner i din praksis? Begrunn forslagene. a) En 40 år gammel pasient G2 P0 med utslag på urinstix med 2+ for glukose. Glukosebelastningstest. Det er svært viktig å identifisere/ekskludere diabetes i svangerskapet. Diabetes gir økt risiko for bl.a. preeklampsi, macrosomi, og intrauterin fosterdød. b) En 35 år gammel pasient G3 P2, tidligere frisk, ingen preeklampsi i tidligere svangerskap. I gestasjonsuke 35 måler du et blodtrykk på 130/95. Blodtrykket før graviditet var 120/70. Urinen er negativ for både protein and glukose. Spør om symptomer. Gjenta blodtrykksmålinger og urin stix etter et par dager. Be pasienten ta kontakt hvis hun får hodepine, kvalme eller mavesmerter. Selv om hun ikke har hatt preeklampsi tidligere er det ikke utelukket i dette svangerskapet. Hun kan ha en ny partner. 6

7 c) En 25 år gammel G1 P0 i 26 gestasjonsuke. Hun forteller at hun blødde vaginalt uten ledsagende smerter samme morgen. Hun har ikke hatt kynnere. Når du spør om hun kan bedømme blødningsmengden sier hun et par spiseskjeer. Hun klager ikke over noen form for smerte. Vaginal inspeksjon utføres for å bedømme blødningen og for å utelukke tumor svarende til cervix. Vaginal eksplorasjon er kontraindisert fordi placenta prævia er en aktuell diagnose. Eksplorasjon kan i så fall provosere økt blødning. Abdominal ultralyd skal utføres før evt. eksplorasjon. Henvis pasienten til nærmeste sykehus med tilgjengelig obstetriker umiddelbart for vurdering mhp placenta præevia og ablatio placenta. d) En 39 år gammel gravid kvinne G8 P6 angir redusert fosteraktivitet i løpet av den siste uken. Auskultasjon av fosterlyden. Henvis til nærmeste fødeavdeling umiddelbart mhp truende asfyksi. Oppgave 3 Pediatri En 3 år gammel pike (vekt 14,5 kg, lengde 96 cm, hodeomkrets 49.5 cm) kommer til akuttmottaket. Hun har feber, svelgproblemer, respirasjonbesvær med takypnè, også brekningstendens og magesmerter. Hun er våken og virker nokså kvikk. Hennes far forteller at hun ble syk i går med feber ( C), hodepine og dårlig appetitt. a) Foreslå den mest sannsynlige diagnosen. List opp kort alternative diagnoser etter avtagende sannsynlighet (minst 2 må nevnes). Svar: Dette er åpenbart en infeksjonsykdom siden sykdommen starter relativt akutt med feber. Streptokokktonsilitt: Hyppig forekommende infeksjonssykdom som er mest sannsynlig pga svelgsmerter og akutt innsettende høy feber. Er en akutt innsettende halsinfeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker som også kan gi magesmerter, kvalme og brekninger hos barn. Øvre luftveisinfeksjon forårsaket av virus, først og fremst respiratorisk syncytial virus RSV og ved akutt laryngitt parainfluenzavirus (men fravær av hoste og inspiratorisk stridor gjør akutt laryngitt mindre sannsynlig). Lungebetennelse: Symptomer og tegn på lungebetennelse er typisk høy feber, frysninger, respirasjonsbesvær med takypne, fine knatrelyder under inspirasjon, reduserte respirasjonslyder dersom konsolidering, evt bronkial blåst, men barnet kan også ha lungebetennelse med mildere symptomer. Respiratoriske virus (RSV, Influenza, Mycoplasma pneumonia) er vanlige årsaker til lungebetennelse i denne aldersgruppen. Selv om bakterier (S. pneumonia, S. pyogenes, Staph aureus, H. Influenza) sjeldnere er årsak til lungebetennelser så er de ansvarlig for de mer alvorlig tilfellene av lungebetennelse. Virus-indusert (adenovirus, rhinovirus) infeksjon kan gi symptomer både ra gastrointestinaltraktus og luftveier. Gastroenteritt: Forenlig med feber, brekninger og magesmerter, men hun er ikke dehydrert og har ikke diarre (enda?) hvilket gjør diagnosen mindre sannsynlig. Takypne kan skyldes feber. Meningitt: Fravær av irritabilitet, sløvhet og ingen opplysninger om nakkestivhet, gjør denne diagnosen mindre sannsynlig. Pyelonefritt: Kan ikke utelukkes uten at det er gjort en grundig klinisk undersøkelse og urinanalyse. 7

8 Øreinfeksjon: Hun klager ikke på øresmerter, gråter ikke og det opplyses heller ikke at hun til stadighet tar seg til øret (slik mange barn gjør ved øreinfeksjon) hvilket gjør diagnosen mindre sannsynlig. Akutt epiglottitt: Diagnosen må vurderes og utelukkes da det er en potensielt livstruende tilstand. Begynner akutt med høy feber, sikler, sitter framoverbøyd, ingen hoste og svært medtatt.vaksinasjon mot Hemophilus influenza gruppe B gjør at denne sykdommen nå er svært sjelden og derfor mindre sannsynlig. Det er tilstrekkelig å nevne de ulike diagnosene uten at rangeringen diskuteres. Minst 3 diagnoser inkluderende streptokokktonsilitt må nevnes. b) Tegn inn de oppgitte verdiene for vekt, lengde og hodeomkrets i de vedlagte percentilskjemaer. Svar:Vekt 50 percentil, lengde 50 percentil, hodeomkrets 25 percentil, vekt/høyde percentil 50 percentil. c) Hvordan defineres og hvordan måler man feber? Svar: Feber definers vanligvis som rektal temperatur > 38 0 C som er omtrent 2 SD over normal gjennomsnitttemperatur. Måling av temperatur i armhulen er et brukbarrt alternativ men da måles temperaturen lavere enn tilsvarende rektalt. Denne forskjellen er ikke så stor hos nyfødte. Noen bruker infrarøde øretermometere eller måler temperaturen i munnen. Det er mer unøyaktig. Kroppstemperaturen varierer med tidpunktet på dagen, men kjernetemperaturen er normalt < C. Dessverre brukes rektal temperturmåling relativt sjelden hvilket skyldes praktiske og hygieniske hensyn. d) Hva er den vanligste årsaken til feber hos barn, og hvilken behandling, hvis noen, vil du gi? Svar: Virusinfeksjoner, spesielt i øvre luftveier. Kun symptomatisk behandling som antipyretika/antiflogistika er indisert. e) Hvilke hovedspørsmål om den kliniske tilstanden ville du som behandlende lege stille deg selv og besvare før du avgjør om et febrilt barn skal behandles med antibiotika? Gi minst to forslag. Svar: 1) Er barnet alvorlig sykt? 2) Finnes et fokus for infeksjonen? 3) Er det risiko for at barnet kan utvikle en alvorlig bakteriell infeksjon? Du møter denne piken igjen etter 3 uker. Hun har blodig urin og har hatt det i to døgn. Utover dette er hun i god form. Hun har ikke hatt hematuri tidligere. f) Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvilke andre symptomer og funn kunne du forvente? (Gi stikkord) Svar: Poststreptokokk akutt nefritt. Barnet kan også presentere seg med feber, oliguri, ødemer og/eller økt blodtrykk. g) Foreslå en liste av diagnoser som du må vurdere hos et barn som presenterer seg med hematuri. Du kan forslagsvis subklassifisere årsakene som renale, relatert til urinveiene og øvrige årsaker. Svar: A) Renale årsaker: 1) akutt nefritt a) poststreptokokk b) Henoch-Schønleins purpura c)hemolytisk uremisk syndrom d) andre tilstander som SLE, polyarteritt, vaskulitter e) ukjente årsaker 2) IgA nefropatier 3) traumer 4) Tumor (eks Wilms) 5) polycystisk nyresykdom 6) renal vaskulær trombose 7) sickle cell anemi. B) Urinveier: 1) infeksjon a) gastrointestinal bakterier som E.coli b) virus c) schistosomiasis d) tuberkulose 2) hypercalcuri eller stener 3) tumorer (eks. rhabdomyosarkom i urinblæren) 4) cytotoksiske mediskamenter 8

9 (kjemisk cystitt) 5) ulcerasjon C: Generelle årsaker 1) koagulasjons forstyrrelser 2) hemolytisk uremisk syndrom Kandidaten bør ha et minst et eksempel i hver subgruppe, tilsammen 6 forslag og poststreptokokknefritt og urinveisinfeksjon må være blant disse. Oppgave 4 Anatomi og fysiologi 1. Hva er ligamentum latum? En fold av peritoneum som corpus uteri ligger i, og som egglederne og eggstokkene er festet til. 2. Hvilke grupper av lymfeknuter mottar lymfe fra uterus? Grupper i bekkenet (langs a. iliaca externa og interna, og på sacrum), inguinale lymfeknuter og lymfeknuter i lumbalregionen (fra fundus og uterinhjørnet). 3. Hvor er normal fødselskanalens trangeste sone? Mellom de to spina ischiadica, typisk omtrent 10.5 cm. 4. Hvorfor er fosterhodet typisk orientert transverselt når passerer bekkeinngangen og longitudinelt når det passerer bekkenutgangen? Det ovale fosterhodet med sine lengre sagittale diametre passer best inn i den tverrovale inngangen og den lengdeovale utgangen. 5. a/ Hva er fossa Douglasi og b/ hvorfor er den av klinisk interesse? a/ Fossa rectouterina mellom uterus og rectum, peritonealhulens dypeste område b/ Puss eller blod kan samles der (f.eks. ved peritonitt eller når en ekstrauterin graviditet brister) og kjennes ved vaginal eksplorasjon. Ukyndig manøvrering av instrumenter kan perforere fornix posterior av vagina og komme inn i fossa rectouterina 6. Hva er den viktigste perifere nerve til perinealregionen og hvilke ryggmargssegmenter er den forbundet med? N. pudendus fra S Hvilke indre kjønnsorganer dannes fra a/ paramesonephrosgangen (Müllers gang), b/ mesonephrosgangen (Wolffs gang)? a/ Egglederne, livmoren og øvre del av skjeden. b/ Sedlederen. 9

10 8. a/ Hvordan forklarer/definerer du hypospadi embryologisk? b/ Hvilken struktur hos kvinnen er homologe med corpus spongiosum penis? a/ Som et resultat av ufullstendig sammensmeltning av urogenitalfoldene under utviklingen fra det seksuelt udifferensierte stadium. b/ Bulbus vestibuli. 9. Nevn tre viktige funksjoner av epididymis Absorbere væske, lagre sed, la spermiene modne (oppnå bevegelighet og evne til befruktning). 10

11 Oppgave 5 Patologi 1) Gjør kort rede for anbefalinger for cervix screening i Norge. Hvis der ikke foreligger resultat fra cervix utstryk registrert ved sentralenheten for masseundersøkelsene i løpet av de siste 3 år, blir kvinner mellom 25 og 69 tilskrevet og anmodet om å oppsøke sin lege for prøvetaking. Anbefalingen fra sentrale helsemyndigheter er således kontroll hvert 3. år i denne aldersgruppen. 2) Hvordan inndeler vi celleforandringer i cervix? Lett dysplasi (CIN I), moderat dysplasi (CIN II) og grov dysplasi,(cin III), samt infiltrerende plateepitelcarcinom. I celleutstryk brukes betegnelsen lavgradig intraepitelial skvamøs lesjon (L-SIL) istedenfor lett dysplasi (CIN I), og høygradig intraepitelial skvamøs lesjon (H-SIL) istedenfor moderat (CIN II) og grov dysplasi (CIN III). 3) Hvordan bør en pasient med celleforandringer svarende til L-SIL ( lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon; CIN I) i cervixutstryk følges opp/behandles? Pasienten bør kontrolleres med ny cytologisk prøve etter 6 mndr. Hvis denne fortsatt viser L- SIL (CIN I), ny cytologisk kontroll om 1år, hvis fortsatt L-SIL, anbefales cervix-biopsi, forandringene i denne biopsi avgjør videre kontroll. Hvis det her sees CIN II eller CIN III, laser konisering, hvis CIN I videre kontroll. 4) Hvilke årsaker og risikofaktorer til dysplasi-utvikling i cervix kjenner du? Onkogene subtyper av humant papillom virus (HPV) ansees som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig faktor i utvikling dysplasi og cancer i cervix. De viktigste onkogene subtyper er: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, og 68. Risikofaktorer er tidlig seksual debut og mange partnere. Herpes simplex virus er en mulig kofaktor for cancerutvikling. Redusert immunstatus øker cancerrisikoen. 5) Hvordan og hvor i cervixkanalen utvikler slike celleforandringer seg til invasivt carcinom? Celleforandringene starter i tranformasjonssonen mellem cylinderepitelet i cervikalkanalen og plateepitelet i portio. Cylinderepitelet blir metaplastisk og går over i plateepitel. Deretter går metaplastisk plateepitel over i lett, og etterhvert moderat dysplasi, for tilslutt hos enkelte å gå over i grov dysplasi og invasiv cancer. 6) Definer carcinoma in situ, og beskriv epitelet i cervix ved denne tilstanden. Lag gjerne en tegning. Carcinoma in situ betyr intraepitelialt carcinom, dvs et carcinom som ikke har brudt igjennom epitelets basalmembran og derfor ikke har kontakt med kar og følgelig ikke kan metastasere. Ved carinoma in situ mangler epitelet i cervix normal lagdeling og er uryddig, og en ser atypiske, pleomorfe celler med mitoser helt opp mot overflaten, modning til store keratiniserte celler mangler nesten helt. 11

12 Oppgave 6 Resept. a) Det må skrives to resepter, da aciklovir er reseptpliktig i gruppe C, og Paralgin Forte i gruppe B. Selv om aciklovir er refusjonsberettiget på blå resept, gjelder det bare ved indikasjonen immunsvikt. Kari må derfor betale preparatet selv. Zovirax er dyrere enn de andre preparatene, og ett av disse bør velges. Reseptene: Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid mandag-fredag Kari Frisk (K), Plommeveien 13, 1115 Lilleland # Rp Aciclovir tabletter 800 mg NM Pharma no 35. Dssn. Mot virusinfeksjon. En tablett tas 5 ganger daglig i 7 dager. Fortsett til hele kuren er tatt. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift og stempel). Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid mandag-fredag Kari Frisk, Plommeveien 13, 1115 Lilleland # Rp. Paralgin Forte tabletter no 50 Dssn. Mot smerter. En til to tabletter inntil 4 ganger daglig. Ta ikke flere enn 8 tabletter i døgnet. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift og stempel) b) Av resepten framkommer det at det dreier seg om en sårinfeksjon, sannsynligvis akutt. Legemidler kan bare forskrives på blå resept dersom det dreier seg om kronisk sykdom med behov for behandling i minst 3 måneder i løpet av et år. Uansett er det åpenbart at indikasjonen ikke er i samsvar med refusjonspunktet, som gjelder kroniske infeksjoner i lunger/bronkier eller nyrer/urinveier. Resepten skulle derfor vært skrevet på vanlig, hvit blankett. 12