standard Søknad om ansvarsrett Byggesaksblankett 5181 etter plan- og bygningsloven kommune Leksvik

Transkript

1 Vedlegg nr. Side av 2 standard ansvarsrett Byggesaksblankett 5181 etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Eiendom/ Vågen Bygg as Gnr. 32 Ervika Hønås industriomeråde Kontaktperson Paul Richard Vågen E- post I Bnr. 237 I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune Postnr. I Poststed 7120 Leksvik Postnr.I Poststed 7120Leksvik Organisasjonsnr Telefon Mobiltelefon Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaksklasse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad midlertidig brukstillatelse ferdigattest Annsvarlig Søker 1 X Pro Innrednig med våtrom 1 X Pro Tømrer arbeid 1 X kommune Utf Innredning med våtrom 1 X Utf Tømrer arbeid 1 X Leksvik i Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene?janei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenningheltidelvisnei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): innbyggere/privatpersoner for Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. Vedlegg nr. byggesaker i bruk til Begrenset Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK , og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Vågen Bygg AS DatoI Undersknft Gjentas med blokkbokstaver PAUL RICHARD VÅGEN Vågen Bygg AS DatoI Underskrift ,. Gjentas med blokkbokstaver PAUL RICHARD VÅGEN " \l,, Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 1 av 2

2 Sentral godkjenning av foretak for ansvarsrett etter plan- og bygningslov CODKJENT FOR ANSVARSRETT :,1TOP.:,TET 70k BYCCKV17E- Sentral godkjenning for : VÅGEN BYGG AS et, med organisasjonsnummer , er gitt følgende sentrale godkjenning i medhold av plan- og bygningsloven av 27.juni og forskrift om byggesak av 26. mars 2010 nr. 488 (SAK10) Søker i tiltaksklasse Prosjektering av Konstruksjonssikkerhet i tiltaksklasse 1 Utførelse av Overordnet ansvar for utførelse (bygning, anlegg eller konstruksjon, tekniske installasjoner) i tiltaksklasse 1 Utførelse av Tømrerarbeid og montering av trekonstruksjoner i tiltaksklasse 1 Godkjenningen er gyldig til Godkjenningen er bare gyldig dersom fastsatte gebyr for å inneha sentral godkjenning betates innen fristene. Det gjøres oppmerksom på at sentral godkjenning for ansvarsrett skal trekkes tilbake ved alvorlige eller gjentatte overtredelser av bestemmelser gitt i eller i medhold av plan- og bygningsloven. DIREKTORATETFOR BYGGKVALITET Tlf: I Postadresse: Postboks 8742 Youngstorget, 0028 Oslo Besøksadresse: mariboesgate 13,oslo/Hunnsvegen s, Gjøvik I

3 BIIN vkmomsnorm KURSBEVIS i Byggebransjens våtromsnorm (BVN) er tildelt Taul RicharcrVagen for å ha gjennomgått og bestått eksamen i Grunnmodul (25 t) Modul A Utførelse (7 t) Kursbeviset er utstedt Oslo, Oppdateringskurs i BVN anbefales hvert tredje år Fagrådet for v" Seffili Rkhard Vågen pitaded~ Daglig le AwsertilitiertlitterByggobransiens vilmmsnonts, ØVII ac / /Whilat Utstodt av Fagrådat for vlitrom, FFV anow".no

4 Vegtegg or. Side 1 av 2 ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder EiendOnd Gnr. 32 Mresse ERV1K / Bnr. I Festenr.I Seksionsnr. 237 BYttninBsnr. i BOlignr. I Kommune Posbr. I Poststed 7160 BJUGN BJUGN KOMMUNE COMFORT FOSEN, KJELL LUND AS INDUSTRIGATA 2 Kantaldperson COMFORT FOSEN, KJELL LUND AS E-post fosen@comfortas Postnr Telefon f Poststed BREKSTAD Organisasjonsnr Mobilleiefon Ansvarsområde Funksjort (SBIK,PRO. UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tittaks- kiasse rammetillatelse Våre samsvarserkkeringedkonhallerklæringer vil foreligge ved: (sett X) igangsettingstillatelse/ ett-trfnnssøknad midlertidig frdigattest brukstillatelse '- PRO Bunnledninger 1 PRO Innventligsentkeraniegg 1 In-F BunMedninger 1 UTF Innvendigsanitæranlegg 1 Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene?c4 Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning?er 4 Helt 0 Delvls 0 Nei kiris delvis, beskrivdet som Ikkedekkes (Erdet behov fortmerlitiereplass. beskrly leget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning", Vedlegg nr. Vectleggnr. ErklærInger og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i ptå kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger...:1vi forplikter oss å stille med nødvendigkompetanse i tåtaket '2 Ansvarlig prosjekterendeerklearerat prosjekteringenskal være planlagt gjennomførtog kvalitetssikret i henhold til pbl kvalitetsaluel produksjonsunderiagfor respektive del av utførelsen o Ansvartig kontrollerendeerklærer uevhengighet jf. SAK1 14-1, og vil redegjørefor endringersom kan påvirke uavhengighet Ej Ansvarlig ufførendeerklaaer at arbeidetikke skal starte før det foreligger AnsvarlIg foretak AnsvarlIg seker for totaket Faretaki COMFORT FOSEN, KJELL LU 8 DatoUndosknkc r_..ic_: -,, _'1-J ,:-.` - --'ir,',`-.-, qemasmedblourbokstaveri COMFORT FOSEN, KJELL LUND AS VAGEN BYGG AS DatoUndershrifi K? (t,i..ii,..i.,,-.,, 1 gentas med blakkbokstaver PAUL RICHARD VAGEN Blankett5181Bokmål ei Dtgttlav Dkektoratetfor byggkvalitet01.01,2013 Side1 av 2

5 Vedleggnr. Side av Søknadom ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Saknaden gjelder Gnr. Elendom/ 32 Ervika IBnr. 237 I Festenr. ISeksjonsnr. Bygningsnr. IBolignr. IKommune BJUGN Postnr 7160 I Poststed BJUGN GJIJL BcRABBAN AS Opphaug Kontaktperson stig rabban E-post Stigrabban@gmail.com Postnr.I Poststed 7140OPPHAUG Teleton Organtsasønsnr Mobatelefon Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) PRO Beskrivelseav ansvarsområdet Betong Banketter - ringmurer - Gulv I litaksklasse rammetillatelse Våre samsvarserkkeringer/kontroberkkeringer vilforeliggeved:(settx) Seknad " igangsettingstillatelse/ ett-trinnssøknad X midiertidig bruksbllatelse Søknadom ferdigattest UTF X Godkjenning av foretak Foreftggersentral godkjenning innenforansvarsområdene? lxi Jai Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning 1)<IHelt Delvis F-1Nei Hvisdelvis, beskrivdet som ikke dekkes (Erdet behov forytterhgereplass, beskrivi eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved Wedlegg til søknad om ansvarsrettder foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedieggnr. vediegg nr. ErkiterInger og underskrifter et er kjent med reglene om straffog sanksjoneri pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjonerdersom det gis uriktigeopplysninger. X Vi forplikteross å stille med nødvendigkompetanse i tiltaket Ansvarligprosjekterendeerklærer at prosjektenngenskalvære planlagt, gjennomførtog kvalitetssikreti henholdtil pb1 Ansvarligutførendeerkkerer at arbeidetikke skal starle førdet foreliggerkvalitetssikretproduksjonsunderkagfor respektivedel av utførelsen Ansvarligkontrollerendeerklærer uavhengighet,jf. SAK , og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket GJUL & RABBAN AS Dato1 Underskrift _S74c / Gjentasmedblokkbokstaver STIG RABBAN, DatoI Underkrift _ -,..,-i, i -J,( I-..,.-.( Gjentasmedblokkbokstaver "-----'- \c1-0v t1 /1 '\L,L),- Blankett Bokmal 0 Utgftt av Direktoratet for byggkvalitet Side av1

6 Vedlegg nr Side 1 av 2 standard ansvarsrett Byggesaksblankett 5181 etter plan- og bygningsloven Søknaden gjelder Eiendom/ Gnr. 32 I Bnr.I Festenr.I Seksjonsnr. 237 Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune Postrw I Poststed Overhalla Hus AS Skogmo Kontaktperson Kurt M Melhus E - post kurt@overhallahus.no Postrw.I Posisled 7863Overhalla Telefon Organisasjonsnr Motkkeiefon Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet Tiltaks- klasse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) rammetillatelse igangsettings- rillatelse/ ett-trinns søknad midlertidig brukstillatelse ferdigattest PRO Arkitektonisk og treteknisk prosjektering 1 X Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? 0 JaNei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning >2HeltDelvisNei Fivis delvis. beskriv det som Ake dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i egel vedleggl- Hvis nei eller delvis, legg ved 'Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. Vedlegg nr Erklæringer og underskrifter fet er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK , og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Overhalla Hus AS DatoI Undersknft A,4. 42r.-., t/, Gjentas med blokkbokstaver'-'. KURT MAGNAR MELHUS' >12,.krb Forelak Vågen Bygg AS DatoI underskrifti..----' ;,_ i" -' ; /// i ' (/ / i Gjentas med blokidael5staver_..-1~iiimigyer17'f L, L.}...- L. t--i A :' t)t,91c. r -, Blankett 5181 Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Ok PÂ Side 1 av 2

7 lav l Søknadom ansvarsrett etter plan- og bygringsloven Søknaden glelder Eiendom/ byggesfed r drr r."). F=_..sren- Byg,r-gs, Bol.gnr Kommune AcrOuse Pcs:nr.oswec Fcre!a 9,nan sf:sonsnr I-n,en I leie. Sakr. ( >12Moruering Aaresse Pcs:,.:sts".ce Sot%iL. : ii lut(i\ Kylta.cperso, meore.efon 1nre I. F-posr pom0 11,1f,,kn I no Ansvarsom Funksion (SOK, PRO, UTE kontroll) Beskrivelse av ansvarsornradet Tiltaksklasse Vare sarrisvarserklæringer;kontrollerkiæringer viiforeligge ved. (sett X) SOknad om Soknad om ' Soknad Om igangsettings- Soknad orn rarnme- midlertidig tillatelse ferdigattest ttlatelse brjkstillatelse ett-tr,rra soknad 1:1 1 PIt. kolitra ain111. Kfl \T k Kl int Kontroll lufric;rhei Godkienning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? X_ Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning X Helt Delvis Nei Hvis delvis, besknv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass. beskriv i eget vedlegar Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til soknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenrung'. Veclieg;. Vedleg; rr Erldaeringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1 kap 32 og at det kan rnedfore reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss å stille med nodvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomfort og kvalitetssikret i henhold til obt Ansvarlig utforende ertclærer at arbeidet ikke skat starte for det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utforelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet. jf. SAK , og vil redegjore for endringer som kan pavirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Foreras -,.icie, sjig \ Dato Urcerssitt , Glectas mei bickkoo«staver AR \E S\UNUNCi C.Ft \N Ansvarlig søker for tiltaket Fcreras VLA5,e. Darc Uncerskr.''. 2 / sfar7(7.,.../. Genias rrec olokkbo,slaver PA&L 20 Blankett 5151 Bokmal 0 Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Ji Scre a. '

8 Velegg s4. av ansvarsrett etter plan- og bygrungsloven InternsikringAS S d811 - ElendonS GnrI Bnrr FestenrI Seksjoresnr Ervik Bygningsnri BongerI Kornrnune Postnri Poststed 7160 Foretek Thor Gjul A/S kiesse, Postre[ Poststed 7140Opphaug Kontakperson Thor Gjul E-oon tgjul@hotmail.com Tele4on Organtsasjonsnr Mobnekslon Ansvenartride Funksion ISØK PRO, ISIT, kontroll) BeskrNeev lse answarsområdet Tdtaksldasse Sekned om ragnme. tillatelse Vare sernsverseddettivenkontroleddetringer vil toreaggeved: (aett X) Seleidd 0'n iganwettiagstiarebei etl-dinnasøknacl Sokriadom rnidbriksg bniatillatelse Selcnectom terdlgattest PRO Grunnarbeid og landskapsutforming 1 x PRO Vannforsynings-, avløps- og fiemvarmeani 1 x UTF Grunnarbeid og landskapsutforrning 1 x UTF Vannforsynings-, avløps- og fiernvarmeanl 1 x Godlganning av foretak Foreligger sentral godloertning innentor ansvarsområdene? Ja Nei Dekkes ansversområdet av sentral gocionning Hett Delvis Net Hvs clefv,s,besknv0et 90411,klaec(ekkes(Ercle1behoslor ytlarhgereplass.beskr(v, egetvede90) Hvo nei eller delvis, legg ved *Vedlegg tll sekned om anevararett der toretaket ikke her sentral godsenning'. Vedkvgjnr Vedieggfv. 1 ErldarInger og undaraloifter et er kjent med regtene om stratt og sanksioner i pbt kap 32 cg at det kan medfore reaksioner dersom det gls uriktige opplysninger. i,i. [9 Vi forplikter oss å stille med nedvenclig kompetanse i littaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være pienlagt, giennomført og kvablebssikreti henhold til pb1 Ansvarlig utlerende erklærer at arbeidet ikke skal starte lør det toreligger kvattletsaikret prcduksionsundettag kw respektive del av utterelsen Ansvarlig kontrotterende erkkerer uavhengighet, jt. SAX , og vil rectegjere for endringer som ken pkvirke uavhengigheten Ansvargg lonoak Ansvartig saloo for gaalart Thor Gjul A/S DatoIllndarskrIv. 11/ \I(..,x; cki-c.\ Giontasme0bletkbokstaver VEGARD HOPEN --, cee DareI UnderskrIft 2Ck- / ;(--.) 1-4-,1( Gte,Jtas rneeblovikbokstave,. fal'4.-lti m 1 /. Bler*ett okmål 0 Utet11 etter avtale med DIeeklocalet 100 byggkvelliet S(de 1av 2

9 Kommunans saksnr.vedlegg nr Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningstoven Internsikring AS Denne blanketten skal alltid vedlegges sokned om ansvarsrett når loretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn Thor Gjul AJS E-post tor forelaket Hiemmeside Telelon Organisaslonsnr Teetaks L Tiltaketgjelder Elend0111/ Gn 32 Adres e Orgenleasionsplan Ervika I BnrI FeslenrI Seknonnrrr 237 Byg.ngsnr I Bolgor Kornmunn PosInr PosIsred 7160 et må dokumentere ressurser og kvalifikasjoner en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvarsmed hensyn til utdanning og praksis i foretaket. et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. og myndighetsfordeling, Forelaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanni ngsniva Antall personer innen de enkelt kategortene 0-3 ars arbeidspraksis 4-7 års arbeidspraksis? 8 ars arbeidspraksis Universitet/hogskote høyere grad Universitetihogskole lavere grad Mesterbrev/tagskole Fagbrevlsvennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevan utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres.tilsva ende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre var(ghef enn det som eflers kreves Beskno særrg reivvan,,,klann]ng er er særi g kvasere'rele praks5 Daglig Leder drevet firma siden 1976 Prosjektleder er under utdanning på Stjørdal Fagskole, 11 års erfaring. Blankett 5159 Bokmel G Ulgitt etter avtale med Direktoratet for byggkvalitet Side 1 av 2

10 SngalPiStan et benytler styrinossyslem som er utviklet av 1 et selvviekstem leverandor Er stynnossystemet tilpasset organtsallonen? Navn på leverandor Internsikring AS Navn od system I Internsikring.no 71.1aNei ReviNon av toretakets slyringssystem ved 71 Intern revisjonril Ekstem revisjon Dato s.st revdert Revisjonserklæring Systernkrav RevIdert avdato sist rev dertnavn på revispnstirma Vegard Hopen Internsikring AS ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder igiorganisasionsplan, ji byggesaksforskriften 1-2 forste ledd lookstav e Vediegg,r G 2 n Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg i Hvordan foretaketivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, I. byggesaksforskriften kap. 12 ihlii:ordaeni fpoleatan-keogt ictl:neingtnifiinsegsrelorve, ivnasretar,gih:rduenrdf:rr fovel:tiserer og dkoi:nurnnnentg ererråodpepfineyiseasvarelevantrefikeprav i.%ibeollksertamvecd, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår opptylles i tiltaket prirutiner for å sikre at foretaket har nodvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsornråde 1Rutiner for å idenfifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven n Rotiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hiemmeli ptan- og bygningsloven,er opptye n Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet 91 TIdllgere godkiente eneversretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn Kommunens dokumentallon om loretaket til kommunen I saksnr Ja Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr /3158 esi Sentralt godklent toretak Foreligger sentral godkjenrong innenfor annet ansvarsområde? Ja Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fratil Referanseprosjekter G 1 1 Revisjonserklæring G 11 _ Erklæring og underekrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1kap 32 og al det kan medfore reaksjoner dersom det gis urikhge opplysninger. Foreta,,e,s navn Undersk,tr THOR GJUL NS StedDato Døsvika , Gjenta rned plokkbokstaver VEGARD HOPEN Blankett 5159 Bokmål C Utgitt etter avtale mad Direktoratet for byggkvalitet Side 2 av 2