Metodebok for overvåkning av luftveissykdom i norsk smelteverksindustri 1

Transkript

1 GULBOKA Metodebok for overvåkning av luftveissykdom i norsk smelteverksindustri 1 Professor dr. med. Vidar Søyseth Bedriftsoverlege Ph.d. Helle Laier Johnsen Professor dr.med. Johny Kongerud Oslo, 30. januar 2010 HMS i smelteverksindustrien, Norsk Industri 1 Revisjon 1 av Standardisering av lungefunksjonsundersøkelser i BHT som betjener Elkems norske bedrifter. Gulboka Oslo, 28. juli 1997 Forfattere: Bedriftssykepleierne Ida Djuv og Bjørg Sørvik Faglige rådgivere: Prof. dr.med. Johny Kongerud og forskningssykepleier Mari-Anne Boe Elkem ASA, HK-HMS 1997 Copyright: HMS i Smelteverksindustrien

2 2

3 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse Hensikten med heftet Yrkesrelaterte obstruktive lungesykdommer: en oppsummering Generelt Astma Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Emfysem RADS OLS- og yrkes-ols undersøkelsene Helseovervåkning: Spirometriundersøkelse Generelt Hva måles? Krav til utstyr Krav til måling av FEV 1 og FVC Kalibrering Praktisk utførelse av spirometrimålingene Reversibilitetstesting Referanseverdier ( normalverdier ) Spørreskjema Lagring av data Eksempler på spirometriresultater Vedlegg spørreskjemaer Førstegangsundersøkelse Overvåkningsskjema Spirometri og jobb skjema Appendiks 1: Obstruktiv lungesykdom Astma Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Appendiks 2: Helseovervåkning av obstruktiv lungesykdom (OLS) Innledning Hvilken variabel er aktuell å bruke for helseovervåkning? Valg av overvåkningsparameter og definisjon av avvik Hvordan bør overvåkningen legges opp? Hvilke tiltak er aktuelle? Appendiks 3: Kvalitativ eksponeringsklassifikasjon Appendiks 4: Norsk sammendrag av smelteverksstudien Referanser

4 1. Hensikten med heftet. I veiledningen til den såkalte kjemikalieforskriften ( ) skriver Arbeidstilsynet: Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstaker gjennomgår egnet helseundersøkelse hvis arbeidstaker kan utsettes for farlige kjemikalier på en slik måte at det kan forårsake helseskade, og videre egnet helseundersøkelse skal kunne påvise sykdom eller helseeffekt forårsaket av de aktuelle kjemikaliene og gi grunnlag for forebyggende tiltak i virksomheten eller andre tiltak som kan redusere arbeidstakerens risiko for helseskade ( ). Dette betyr at smelteverksindustrien må ha retningslinjer for hvordan dette arbeidet skal legges opp. Dette heftet er en revidert utgave av den såkalte Gulboka 1 som ble utarbeidet til OLSundersøkelsen (OLS: Obstruktiv lunge sykdom) i norske smelteverk. Siden den gangen har det kommet ny kunnskap om OLS generelt, og om OLS ved smelteverkene spesielt. Dette heftet er ment som en oppdatering til bedriftshelsetjenestene (BHT) om OLS. Heftet inneholder derfor en oppsummering av hovedfunnene fra OLS- og yrkes-ols undersøkelsene, retningslinjer for spirometrimålinger og anbefalinger for selektive helseovervåkninger ved BHT i smelteverksindustrien. Det er også laget et eget vedlegg om astma og KOLS (Kronisk obstruktiv lunge sykdom) 2. Yrkesrelaterte obstruktive lungesykdommer: en oppsummering. 2.1 Generelt Til sykdomsgruppen yrkesbetinget obstruktive lungesykdommer (OLS) regnes tilstandene: astma, KOLS, emfysem og RADS (reactive airways dysfunction syndrome). Kronisk bronkitt uten obstruksjon kan sees etter langvarig eksponering i visse støveksponerte yrker, mens kronisk bronkitt med obstruksjon ofte klassifiseres som KOLS Astma Astma er en inflammatorisk tilstand i luftveiene som karakteriseres av eosinofil infiltrasjon i slimhinnen, variabel luftstrømsobstruksjon som er helt eller delvis reversibel, spontant eller etter behandling. Inflammasjonen medfører grader av bronkial hyperreaktivtet. 1 Ida Djuv og Bjørg Søvik. Kartlegging ( ) av eventuell forekomst av obstruktive lungelidelser (OLS) i Elkem. Standardisering av lungefunksjonsundersøkelser i BHT som betjener Elkem s norske bedrifter 4

5 Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Kronisk obstruktiv lungesykdom er karakterisert ved en langsomt økende obstruksjon i luftveiene. Astma kan imidlertid gå over i en kronisk irreversibel tilstand, og en KOLS kan ha akutte forverrelser med økt dyspné, hoste og oppspytt. Skillet mellom astma og KOLS kan være vanskelig. KOLS definisjonen som de fleste bruker i dag er gitt av GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, norsk oversettelse ): Kronisk Obstruktiv Lungesykdom (KOLS) er en sykdom som er karakterisert av en luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømsobstruksjonen er vanligvis både progressiv og assosiert med en unormal inflammatorisk reaksjon i lungene til toksiske gasser eller partikler (Rabe et al. 2007) Emfysem Emfysem er en tilstand preget av obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning, men her foreligger tap av lungevev med dannelse av emfysembullae, homogent eller heterogent utbredt. De fleste KOLS pasientene har emfysem, men graden og utbredelsen av emfysem kan variere mellom pasientene RADS RADS (reactive airways dysfunction syndrome) er en tilstand med persisterende bronkial hyperreaktivtet etter en akutt, alvorlig eksponering, eller gjentatte høye eksponeringer for for eksempel svoveldioksid (SO 2 ), klorgass (Cl 2 ) eller lignende. Det er gitt mer utfyllende opplysninger om astma og KOLS i appendiks OLS- og yrkes-ols undersøkelsene Hensikten med OLS-undersøkelsen i smelteverkene var at: i) Utvikle et verktøy til de lokale BHT for målrettet, kvalitetssikret kartlegging av omfanget av OLS, ii) Kartlegge omfanget av forekomst av obstruktive lungesykdommer (OLS) hos arbeidstakerne i Elkem, dette ble i 1998 utvidet til også å gjelde øvrige norske smelteverk. De første verkene startet registrering i 1997, og undersøkelsene ble avsluttet i Tre av verkene ble nedlagt før avslutning av undersøkelsen, mens to av verkene avsluttet før 2002 av andre grunner. I alt deltok arbeidstakere i alderen år, og det ble totalt utført undersøkelser. 5

6 Yrkes-OLS undersøkelsen var en videreføring av OLS-undersøkelsen. Hensikten var at i) å gjennomføre en eksponeringskartlegging og ii) undersøke sammenhengen mellom eksponering og lungefunksjon samt symptomer blant de som hadde deltatt i OLSundersøkelsen. Hovedtrekkene av resultatene fra undersøkelsene er oppsummert Helle Laier Johnsens doktoravhandling: Lung function, respiratory symptoms, and occupational exposure. A fiveyear prospective study among employees in Norwegian smelters, Oslo (Laier Johnsen 2009). Selve avhandlingen er skrevet på engelsk, men det er også laget en norsk versjon (kan fås ved henvendelse til Norsk Industri). Dette er en stor undersøkelse, og det gjenstår fortsatt noen artikler som enten er under utarbeidelse eller som kommer senere. Med de resultatene som foreligger så langt er det sterke holdepunkter for at eksponering i smelteverksindustrien representerer en risiko for utvikling av KOLS, og at denne risikoen øker med eksponeringen. Hittil er det ikke undersøkt om det i tillegg foreligger økt risiko for astma. 3. Helseovervåkning: Spirometriundersøkelse Generelt Spirometri er en fysiologisk test som måler hvordan en person blåser ut eller trekker inn luft. Resultatet kan uttrykkes som et volum eller en luftstrøm (volum pr. tid). Undersøkelsen gir ikke alene noen klinisk diagnose, men er et nyttig verktøy både for diagnostikk av sykdom og som screeningverktøy ved helseovervåkning av befolkningsgrupper, slik som for eksempel yrkeseksponerte grupper. Spirometriundersøkelse stiller imidlertid bestemte krav til utførelse og utstyr. American Thoracic Society (ATS) og European Respiratory Society (ERS) hadde tidligere hver sine retningslinjer for standardisering av spirometri, men disse er nå samordnet (Miller et al. 2005). Retningslinjene i dette dokumentet er basert på fellesdokumentet fra ATS og ERS. ( Hva måles? Ved spirometri kan både volumer og luftstrøm uttrykkes ved flere variabler. De viktigste er forsert vital capacity (FVC) og forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (FEV 1 ). FVC er det maksimale volumet som kan blåses ut av lungene etter at vedkommende har fylt lungene maksimalt med luft mens FEV 1 er det volumet som blåses ut i løpet av det første sekundet av undersøkelsen. 6

7 Det er også en del andre parametere som kan måles ved spirometri, men de gir mindre pålitelige målinger og er derfor ikke aktuelle i BHT. Spriometri resultatene uttrykkes i liter ved kroppstemperatur (37 o C), og normaliseres i forhold til lufttrykk hvor målingen er gjort og mettet med vanndamp (disse beregningene utføres av spirometeret når lufttrykk og romtemperatur er gitt). Det stilles bestemte krav både til utstyr og utførelse, og ved undersøkelse av arbeidstakere ved norske smelteverk vil vi anbefale at de retningslinjene som er anbefalt av ATS og ERS, og som i store trekk er angitt nedenfor, følges Krav til utstyr Spirometre som kjøpes gjennom norske forhandlere skal følges av en bruksanvisning på norsk, og man må ha forsikring om at det er muligheter for service på spirometrene. Vanlig godkjennelse av NEMKO og tilsvarende dokumentasjon på kalibrering er en selvfølge. Belgspirometre er å foretrekke når man skal gjøre epidemiologiske undersøkelser, da disse er robuste og sjelden trenger ettersyn og service. De er også velegnet når målingene kan gjøres på ett sted og spirometret ikke behøver å flyttes rundt. Selv om et belgspirometer er år gammelt, kan det kvalitetsmessig være godt nok, bare man tilser at det er kalibrert og rengjort, at det ikke er morkne slanger, og at belgen er fri for lekkasjer. Gamle belgspirometre kan være tilstrekkelig, da disse lar seg kalibrere, noe nye spirometre uten belg ikke alltid gjør. Anbefalingene fra ATS og ERS sier imidlertid ikke noe om hvilken type utstyr som bør velges, bare at utstyret skal tilfredsstille følgende krav (Miller et al. 2005): - spirometeret må være i stand til å måle ekspirert volum i minst 15 sekunder. - Spirometeret må minst kunne måle et volum på liter (L) med en nøyaktighet på 3 % eller 50 ml og en luftstrømshastighet mellom 0 og 14.0 L/s. - Totalmotstanden mot luftstrømmen 14.0 L/s skal være < 0.15 kpa/ls). Dette er tekniske spesifikasjoner som produsenten/leverandøren skal oppgi og stå inne for Annet utstyr som følger spirometriundersøkelsen. i. Neseklyper ii. Pappmunnstykke eller plastmunnstykke med bakteriefilter. iii. Registreringsark. Evt. registreringsark for de spirometre som måtte ha dette! iv. Termometer. Viktig å ha termometer for innetemperatur. 7

8 3.4. Krav til måling av FEV 1 og FVC Startpunktet er helt avgjørende for beregning av FEV 1. Her ligger store muligheter for feil ved bruk av billig apparatur. Her ligger muligheter for feil på fra 1-50 %! Startpunktet og stigningen på kurven må alltid kontrolleres! Krav til volum-tid kurver: Størrelse på utslaget minst 5 mm pr. liter ved diagnostisk bruk, minst 10 mm pr. liter for validering av målefunksjoner. EN SPIROMETRI ER ALDRI TILSTREKKELIG DOKUMENTERT UTEN GRAFISK FREMSTILLING - VOLUM-TID-KURVER OG EVENTUELT FLOW-VOLUM-KURVER Krav til standardisering ved gjentatte spirometrier: Dette er aktuelt i BHT. Det bør være minst en person som har opplæring i å utføre undersøkelsen, og som har ansvaret for å gjennomføre undersøkelsene i sammenheng med helseovervåkningen Kalibrering. i. Kalibrering av spirometriapparatet skal minst gjøres daglig med kalibreringssprøyte. Hver uke (fast dag) gjøres en biologisk kalibrering ved at bedriftssykepleier/tekniker utfører undersøkelsen helst v.h.a. samme person hver gang. ii. Instrument av flow-sensor type er mer ustabil i forhold til belgspirometre og må kalibreres oftere. Ved større temperaturendringer i løpet av dagen (>2 o C) må det kalibreres på nytt. iii. Spørsmål vedrørende kalibrering - ta kontakt med forhandler/firma. iv. Spirometre skal kalibreres og kontrolleres etter den anbefalte metode fra produsenten for det enkelte apparat! 3.6. Praktisk utførelse av spirometrimålingene. Godkjent spirometer (se pkt. 3.3). Kalibreringssprøyte Termometer 8

9 Begynn med å forandre dato, værelsestemperatur og gjør en kalibrering. (Se eget pkt. om kalibrering). Kalibrering gjøres ellers etter gjeldende prosedyrer for de ulike spirometer. Leverandør gir informasjon hvis uklarhet. Spirometrien utføres i henhold til gjeldende retningslinjer fra ATS/ERS ( ). Undersøkelsen har tre faser: i) maksimal inspirasjon ii) kraftig (maksimal) utblåsning iii) fullstendig utblåsing til testen avsluttes. Spirometrien utføres med registrering av flere forserte ekspirasjoner. i. Personen skal sitte når undersøkelsen utføres. ii. Personen skal ikke bruke klær som strammer. iii. Undersøkelsespersonens fødselsdato, alder, høyde/vekt og kjønn og etniske gruppe noteres samt undersøkelsestidspunkt. Noter ned hvis u.s. personen er gravid. Hvile 15 min. før undersøkelsen. (Tiden brukes til informasjon). iv. Forklar, eventuelt demonstrer prosedyren og informer om at det er lungekapasiteten som skal måles. a) Sett på neseklype. b) Lungene skal fylles helt med luft. c) Bit over munnstykket. Leppene lukkes godt rundt munnstykket slik at lekkasje ikke oppstår. d) Utåndingen skal skje så kraftig, hurtig og lenge som mulig (intens, oppmuntrende heiing fra instruktøren under selve ekspirasjonen er av største betydning). v. Minst tre tilfredsstillende forsøk skal være gjort før prøven avsluttes. Tilfredsstillende i denne sammenheng innebærer at instruktøren føler seg overbevist om at vedkommende har ytt sitt beste. Se også på flow-volum eller volum-tid kurven. vi. Repeterbarhet. Det skal utføres minst tre FVC målinger, og differansen mellom beste og nest beste måling både for FVC og FEV 1 skal være <150 ml ( < 100 ml dersom FVC 1.0 L). Dersom disse kriteriene ikke tilfredsstilles, skal det utføres inntil 8 tester. Undersøkelsen avsluttes når avslutningskriteriene er tilfredsstilt. Dersom kriteriene for tilfredsstillende test ikke er oppnådd selv om det er utført 8 undersøkelser, noteres 9

10 vii. den testen som gav høyeste verdi. I følge retningslinjene til ATS/ERS anbefales det at det noteres at vedkommende ikke klarte å gjennomføre spirometriundersøkelse som tilfredsstilte test kriteriene. Feilkilder: Dersom resultatet avviker vesentlig fra tidligere resultater, kan det enten skyldes helsetilstanden til den som ble undersøkt eller det kan skyldes feil ved selve målingen. Det første tilfelle vurderes av lege, mens feil ved selve målingen kan skyldes apparatet eller feil utførelse. Feil ved apparatet kan gi både for høye og for lave verdier, mens instruksjonsfeil som regel gir for lave verdier. Størrelsesordenen på de ulike feilkilder er: Feilkilder på apparatet: 2-10 % Feilkilder på instruktør: 1-50 % Feilkilder på personfeil: % 3.7. Reversibilitetstesting. Indikasjonen for reversibilitetstesting avgjøres av den som har det medisinske ansvaret for undersøkelsen. Ved rutinekontroller i BHT av personer som er eksponert for inhalerbare stoffer bør det rutinemessig gjøres reversibilitetstesting dersom FEV 1 /FVC-ratio < 70 %. Dette forutsetter frivillighet av den arbeidstakeren. Korttidsvirkende 2 -stimulatorer og ipratropium (muskaringreseptor aantagonist) bør ikke være brukt de siste 4 timene før undersøkelsen. Orale teofyllin-preparater og langtidsvirkende 2 -stimulatorer bør ikke vært brukt de siste 12 timene før testen Fremgangsmåte Den undersøkte skal ha utført minst tre tilfredsstillende FVC manøvre. Det anbefales å gi 4 inhalasjoner á 100 g salbutamol spray (korttidsvirkende 2 -stimulator) med kammer. Alternativt en annen korttidsvirkende 2 -stimulator i ekvipotent dose eller ipratropium 160 g (40 g 4). Etter korttidsvirkende 2 -stimulator utføres det ny spirometri etter min, mens ny måling gjøres 30 min etter reversibilitetstest med ipratropium. Resultatet skal bekreftes med minst tre FVC-manøvere (som beskrevet under pkt. 3.6) Positiv reversibilitets test En positiv reversibilitets test er definert som: En økning i FEV 1 eller FVC på >12 % av baseline (måleresultatene før inhalasjon av bronkodilator) og på >200 ml (Pellegrino et al. 2005). 10

11 Tolkning av resultatet er klinikerens ansvar. I følge GOLD-kriteriene foreligger det KOLS dersom forholdet FEV 1 /FVC < 0.7 etter reversibilitetstesting (Rabe et al. 2007). Vi vil legge til at testen kan være nyttig for klinikeren i andre situasjoner i tillegg til diagnostisering av KOLS Referanseverdier ( normalverdier ). Det er mange faktorer som har betydning for FEV 1 og FVC. De viktigste i en uselektert befolkning er høyde, alder, kjønn og røykevaner. I tillegg har personer som rapporterer luftveissymptomer lavere verdier enn symptomfrie. Etnisitet har også betydning, for eksempel gir referanseverdiene som er utviklet i Norge (Gulsvik et al. 2001;Langhammer et al. 2001) høyere forventningsverdier enn de som er utviklet i sentral Europa (Quanjer et al. 1993). Felles for alle referanseverdiene er at de er basert på et utvalg av personer som aldri har røykt og ikke rapporterer luftveissymptomer. Valg av forskjellige referanseverdier kan gi opptil 10 % forskjell i forventede verdier for FEV 1 og FVC. Generelt er det anbefalt at en bør hente referansene fra en populasjon som er mest mulig lik den populasjonen en undersøker med hensyn til kjønnsfordeling, alder og etnisistet. Av norkse referansepopulasjoner kan nevnes Hordalandsundersøkelsen og HUNT-undersøkelsen (Gulsvik et al. 2001; Langhammer et al. 2001). Imidlertid kan det også være aktuelt å bruke referanseverdier som er mye brukt, for eksempel den europæiske ECSC (Quanjer et al. 1993). For øvrig finnes det egne referanseverdier for barn, men det er ikke aktuelt for bedriftshelsetjenestene. Dersom er bruker GOLD-definisjonen av KOLS, faller problemstillingen med valg av referanseverdier helt bort (FEV 1 /FVC < 0.7 etter reversibilitetstesting). 4. Spørreskjema Spørreskjemaene som ble brukt i OLS-undersøkelsen har bare mindre forandringer i forhold til et spørreskjema som i sin tid ble brukt blant elektrolysearbeidere i aluminiumsindustrien. Den vesentligste forskjellen er at et intervjuskjema som ble brukt i aluminiumsindustrien ble fylt ut av den enkelte i OLS-undersøkelsen. Denne forskjellen er ikke vesentlig. Skjemaet kan besvares på kort tid, og sikrer at relevante helseopplysninger oppdateres. Det er kanskje enda viktigere at eksponeringshistorikken oppdateres. Det anbefales derfor at en følger samme opplegg som i OLS-undersøkelsen: Førstegangsskjema og Overvåkningsskjema ved første helseundersøkelse Overvåkningsskjema ved hvert senere besøk. Skjemaene er vedlagt (Vedlegg 9). 11

12 5. Lagring av data Det er viktig at hver BHT fortsetter å registrere spirometriresultatene for den enkelte arbeidstaker slik det er vanlig praksis ved vedkommende BHT (i papirjournal eller på data, f.eks. Spirare, Profdoc eller annet elektronisk journalsystem). For OLS-prosjektet ble det i 1996 inngått en avtale mellom Elkem-bedriftene og AMS (Aluminiumindustriens Miljøsekretariat) om felles innkjøp av programvare fra AMS. Programvaren tillater at alle data (etter anonymisering m.h.p. personopplysninger) kan samles og vurderes under ett. Det anbefales at avtalen videreføres for alle bedriftene som har deltatt i OLS-undersøkelsen. Videre må databasen oppdateres på bakgrunn av de erfaringene som ble ervervet gjennom OLS- og yrkes-ols-undersøkelsen. For eksempel kan eksponeringsmatrisen fra yrkes-ols undersøkelsen implementeres. I tillegg kan det legges inn melderutiner om avvik og lignende. Dette arbeidet bør gjøres av en gruppe der bl.a. en (to?) representant(er) fra brukerne er med. Eget appendiks om inndeling av jobbkategorier vedlegges (Appendiks 3). 12

13 6. Eksempler på spirometriresultater Volum tid og flow volum kurver. Eksempel 1. Kvinne 32 år, høyde 159 cm, frisk. Vurdering: Helt normal spirometri. Ingen endring etter reversibilitetstest. 13

14 Eksempel 2. Mann 18 år, høyde 176 cm, kjent astma. Vurdering: Flow-volum kurven viser lett grad av hengekøye -form. FEV 1 øker kraftig etter reversibilitetstest. Passer bra med astma, men er ikke diagnostisk alene. Pasienten har nok hostet under utførelse av reversibilitetstesten. Dette kommer bare fram på Flow-volum - kurven, ikke Volum-tid -kurven. 14

15 Eksempel 3 Kvinne 45 år, høyde 165 cm. De siste tre årene plaget med residiverende hoste med slim, feberepisoder, behandlet med gjentatte antibiotikakurer. Også nattlige oppvåkninger. Ved auskultasjon pipelyder over begge lunger. Anamnestisk pollenallergi. Røyker 5-10 sigaretter daglig. Vurdering: Obstruktive spirometriverdier. FEV 1 /FVC-ratio stiger fra 69 % til 75 % etter reversibilitetstest. FEV 1 stiger 0,4 L (26 % fra utgangsverdi, 14 % i forhold til forventningsverdien). Diagnose: astma. 15

16 Eksempel 4. Mann 71 år, høyde 173 cm. Aldri røykt, behandlet for høyt blodtrykk, ikke kjent B- natriuretisk protein normalt. Blir litt tungpusten når han går i slake motbakker. Vurdering: Hans FEV 1 /FVC-ratio etter reversibiltetstest er 66 %. Etter GOLD definisjonene har han en mild KOLS. En kunne også tenke på hjertesvikt på basis av hypertensjon, men normal BNP taler mot det. 16

17 Eksempel 5. Mann 79 år, høyde 179 cm, kroppsmasseindeks 15 kg/m2. Dagligrøyker siden 20 års alderen, tungpusten når han går, selv i flatt terreng, men ubesværet i pusten i hvile. Lite eksaserbasjoner. Vurdering: Alvorlig KOLS: ut fra spiroverdiene og GOLD-klassifiseringen moderat KOLS, men en ser av volum-tid kurven av FVC er målt før kurven flater ut. Hans virkelige FVCverdi er derfor høyere enn den som er målt, og dermed FEV 1 /FVC-ratio lavere enn det oppgitte. Han har imidlertid ekspirert i 6 sek. Lav kroppsmasseindeks taler for en dårlig prognose, mens lite eksaserbasjoner trekker i motsatt retning. 17

18 Eksempel 6. Mann 50 år, høyde 184 cm. Aldri røykt, raskt økende tungpust siste 6-9 mnd. Åpen lungebiopsi viste lungefibrose. Vurdering: Restriktiv ventilasjonsinnskrenkning (Lav FVC, FEV1 og høy FEV1/FVC). Alvorlig prognose. 18

19 Eksempel 7. Kvinne 45 år, høyde 173 cm. Nevromuskulær sykdom som har vart i flere år. Vurdering: Restriktiv ventilasjonsinnskrenkning pga. nedsatt evne til inspirasjon. Dette kommer enda tydeligere fram når spirometri tas i liggende stilling. 19

20 Eksempel 8. Mann 53 år, høyde 186 cm. Fjernet venstre lunge pga. lungekreft. Før pulmektomi Kontroll etter ett år (neste side). 20

21 Vurdering: Ved undersøkelsen før operasjonen ble spirometrimålingen avbrutt for tidlig. For øvrig påfallende liten forskjell i FEV 1 før og etter pulmektomi. 21

22 Eksempel 9. Kvinne 78 år, høyde 177 cm. Stridor og tungpust. Rtg.thorax viste atelektase av ve.overlapp og volumreduksjon ve. lunge. Bronkoskopi viste betydelig forsnevring av ve. hovedbronkus. Vurdering: Pasienten har en sentral luftveisobstruksjon i tillegg til atelektase. Den sentrale luftveisobstruksjonen gir redusert PEF (42 %), atelektasen betyr mye for reduksjon av FVC, mens hun ikke har nevneverdig obstruksjon. Det kan tilføyes at stenose i ve. hovedbronkus og okklusjon av overlappsbronkus skyldes småcellet lungekreft. Poenget er at kombinasjonen av stridor og redusert PEF skal gi mistanke om sentral obstruksjon. Det er ikke uvanlig at slike pasienter får diagnosen astma. 22

23 8. Forkortelser Forkortelse, symbol, m.v. Engelsk Norsk ATPS Ambient temperature and pressure, saturated with water vapour Omgivelsestemperatur og trykk, mettet med vanndamp BTPS Body temperature and pressure saturated with water vapour Legemstemperatur og trykk, mettet med vanndamp CC Closing capacity Lukningskapasitet, eller det lungevolum hvorved en vesentlig del av de små luftveier antas å være lukket CV Closing volume Lukningsvolum, eller lukningskapasitet minus residualvolum FEV 1 FEV% Forced expiratory volume in one second FEV 1 expressed as a percentage of VC or FVC Forsert ekspiratorisk volum i et sekund FEV 1 uttrykt som present av VC eller FVC FVC Forced vital capacity Forsert vitalkapasitet MVV Maximum voluntary ventilation Maksimal voluntær ventilasjon P B Pressure, barometric Barometertrykk PEF Peak expiratory flow Toppstrømningshastighet RV Residual volume Residualvolum SD Standard deviation Standardavvik STPD Standardized temperature (0 ºC) and pressure (101.3 kpa), dry Standardisert temperatur (0 ºC) og trykk (101.3 kpa), tørr TLC Total lung capacity Total lungekapasitet VC Vital capacity Vitalkapasitet 23

24 9. Vedlegg spørreskjemaer 9.1. Førstegangsundersøkelse 24

25 9.2 Overvåkningsskjema 25

26 9.3 Spirometri og jobb skjema 26

27 Appendiks 1: Obstruktiv lungesykdom. 1. Astma 1.1. Klinikk Astma defineres i dag som en inflammatorisk sykdom i bronkiene. Tidligere var sykdommen definert rent klinisk som en lidelse med variabel luftstrømsobstruksjon. Det er konsekvensene av den variable obstruksjonen som dominerer klinisk, manifesterer seg med symptomer og lungefunksjon som varierer over tid. Ofte har pasientene ledsagende allergi, men dette behøver ikke være den direkte årsaken til pasientens astma. Sykdommen debuterer ofte i barne- eller ungdomsårene. Symptomene forsterkes ofte ved fysisk anstrengelse, kuldeeksponering, røyking og øvre luftveisinfeksjoner. Røyking regnes derimot ikke som en viktig årsak til sykdommen. Ellers preges sykdommen av at den varierer over kortere eller lengre perioder Patologi I bronkiene finnes det tegn til inflammasjon i slimhinne med økt antall granulocytter (særlig eosinofile) og lymfocytter sammenlignet med friske (som har nesten bare makrofager). I mange deler av bronkialtreet er det avstøtning av epitelet. Basalmembranen er fortykket og det er hypertrofi av glatt muskulatur. I tillegg er det gjerne økte slimmengder i lumen Respirasjons fysiologi. Spirometri viser ofte et obstruktivt mønster med redusert FEV 1 /FVC-ratio, men kan (i gode perioder) være helt normal. Undersøkelsen er derfor ikke en sensitiv metode for diagnose av astma. Ved obstruksjon vil det ofte foreligge en positiv reversibilitetstest, men ikke alltid. Døgnvariasjon kan derimot påvises dersom en utfører gjentatte PEF-målinger flere ganger daglig. Da kan en i tillegg undersøke effekten av behandlingstiltak, og om det for eksempel er en sammenheng med yrkeseksponering. Mange av pasientene har økt bronkial reaktivitet (bronkial hyperreaktivitet) mot uspesifikke stimuli. Det finnes standardiserte tester for dette (for eksempel metakolintest ), men disse testene er heller ikke diagnostiske. Måling av NO i ekspirasjonsluft vil som regel gi høyere verdier hos pasienter med astma enn hos friske. Imidlertid er det betydelig overlapping av resultatene for denne testen også, slik at den er heller ikke diagnostisk. Pasienter med astma har som regel normal gassdiffusjonstest. 27

28 1.4. Behandling. Astma er en kronisk sykdom og behandlingstiltak har som regel et langsiktig perspektiv. I noen tilfeller kan en identifisere en årsak til sykdommen (jfr. Yrkesastma, se dette). Da er det viktig å fjerne årsaken. Som regel finner en ikke noen årsak. I slike tilfeller er det nødvendig å finne andre behandlingstiltak. Etter innføringen av forebyggende behandling med inhalasjonssteroider, evt. kombinert med langtids- 2 -stimulator, har pasienter med astma nærmest fått en ny hverdag sammenlignet med tidligere tider. Astma er nå en ganske sjelden årsak til akutt innleggelse i sykehus Yrke og astma. Yrke kan ha betydning for pasienter med astma på to måter. For det første kan en pasient med astma ha et yrke der vedkommende er eksponert for stoffer som provoserer bronkokonstriksjon og forsterker symptomene av etablert sykdom. I slike tilfeller vil plagene manifestere seg tidlig etter ansettelse, gjerne fra første arbeidsdag. For det andre kan eksponeringer i yrket indusere bronkial inflammasjon og dermed føre til astma hos en person som var lungefrisk på forhånd. Mekanismen for yrkesindusert astma kan være spesifikk, dvs. immunologisk sensibilisering for (et) bestemt(e) stoff(er) i arbeidsmiljøet, eller uspesifikk, dvs. uten sensibilisering. Symptomene blir ofte mest uttalt etter avsluttet arbeidsdag, og de melder seg gjerne første gang flere måneder etter oppstart i vedkommende jobb Prognose Astma er en kronisk sykdom med variabelt forløp. Det finnes i dag gode behandlingstiltak som har god effekt hos de fleste, selv om det finnes enkelt tilfeller som er vanskelig å behandle. Langtidsprognosen er imidlertid god: pasienter med astma har tilnærmet en normal forventet levetid. 28

29 2. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) 2.1. Klinikk KOLS defineres som en sykdom som kan forebygges og behandles (Rabe et al. 2007). Sykdommen har ofte ekstrapulmonale effekter som har stor betydning for sykeligheten. Luftveisobstruksjonen er som regel progressiv og assosiert til en inflammatorisk respons på skadelige partikler og gasser (fritt etter GOLD 2008). Klinisk er det betydelig variasjon mellom pasientene. Noen plages mye av kronisk hoste, ofte med oppspytt. I tillegg er det mange som plages med dyspné, særlig ved fysisk anstrengelse. Noen av pasientene sier de er symptomfrie, selv om de har sterkt redusert lungefunksjon. I tillegg til den kroniske (ofte progressive) komponenten opplever mange perioder med forverring av symptomene. Noen får samtidig (alvorlig) respirasjonssvikt. Slike episoder er ofte utløst av infeksjoner, og er ledsaget av økt dødelighet. Mange har kronisk hjerte-/karsykdom som ofte blir underdiagnostisert, men andre kroniske sykdommer slik som osteoporose og depresjon er også vanlig. KOLS pasienter har vesentlig høyere hyppighet av kreft enn friske jevnaldrende, dette gjelder særlig for lungekreft. Sykdommen debuterer sjelden før 40-års alderen, og de fleste pasientene har røykt i mange år før de ble syke. Den kan også være assosiert til eksponering for partikler og gasser i andre sammenhenger, slik som yrke og (kanskje) generell luftforurensning Patologi Ved KOLS finner en også inflammasjon i bronkiene, men den er gjerne mer uttalt lenger perifert enn ved astma. Cellebildet i slimhinnene er mer preget av makrofager og nøytrofile granulocytter. Videre er det gjerne kjertelhypertrofi, økt antall begerceller og slim i lumen. Det er gjerne også litt økning av tykkelsen på basalmembran og lett muskelhypertrofi, men i mindre grad enn ved astma. I motsetning til astma har KOLS pasientene ofte områder med plate-epitelmetaplasi og parenchymtap med dilatasjon av alveolene samt tap av støttevev (emfysem). Pasientene har ofte systemisk inflammasjon. Det er mulig at mye av komorbiditeten henger sammen med dette Respirasjonsfysiologi. KOLS pasientene er alltid obstruktive, selv etter reversering med 2 -stimulator eller ipratropium. De fleste er hyperinflaterte med økt total lungekapasitet (TLC), men ved ekspirasjon får de som regel tidlig kollaps av luftveiene. Derfor er forsert vitalkapasitet (FVC) ofte redusert selv om TLC er økt. Lungefunksjon varierer mindre enn ved astma, selv 29

30 om den som regel forverres ved eksaserbasjoner. Siden pasientene ofte har parenchymsvinn er gassdiffusjonen ofte redusert (i motsetning til astma) Behandling. Det viktigste tiltaket er at pasienter som røyker slutter med det. For de som allerede har sluttet å røyke er den viktigste behandlingen symptomatisk. Bronkodilatatorer, både 2 - stimulatorer og muskarinreseptorantagonister (ipratropium og tiotropium), kan ofte ha god symptomatisk effekt, sannsynligvis ved å redusere hyperinflasjonen. Dette reduserer ofte pasientenes dyspné. Behandling med inhalasjonssteroider, gjerne kombinert med muskarinreseptoragonister og 2 -stimulator, reduserer hyppigheten av eksaserbasjoner, men ingen av disse medikamentene har vist noen sikker effekt på mortalitet. Ved kronisk respirasjonssvikt kan langtids oksygenbehandling bedre overlevelsen, men dette er bare aktuelt for de dårligste pasientene. Ved eksaserbasjoner med akutt respirasjonssvikt har det vist seg at såkalt non-invasiv overtrykksventilasjon bedrer overlevelsen, men det er ikke kjent om dette har noen betydning på lang sikt. Lungetransplantasjon og volumreduserende kirurgi er også behandlingsalternativer for noen få utvalgte pasienter Yrke og KOLS. I motsetning til astma er det sannsynligvis ingen spesifikke yrkeseksponeringer som kan gi KOLS. Yrkeskomponenten dreier seg sannsynligvis om tilleggsbelastning som forsterker pågående inflammasjon i luftveiene, evt. representerer den eneste kilden for partikler/gasser som gir sykdommen. I de fleste tilfeller dreier det seg om å påvise den økte reduksjon i lungefunksjon på et preklinisk stadium. Pasienter med klinisk manifest KOLS er som regel for syke til å klare å jobbe i dagens arbeidsliv, men unntak finnes Prognose. I motsetning til astma har pasienter med KOLS en betydelig overdødelighet sammenlignet med jevnaldrende. I Norge har dødeligheten av KOLS steget jevn de siste 20 årene og var i ,3 ganger høyere enn i 1988 (i samme periode sank dødeligheten av hjerteinfarkt med 54 %). I 2007 fikk ca 1900 personer KOLS som underliggende dødsårsak. I den såkalte TORCH-studien (6000 KOLS-pasienter som ble fulgt i 3 år) døde 911 pasienter: 35 % av respirasjonssvikt/pneumoni, 26 % av hjertesykdom og 20 % av kreft (19 % døde av ulykker og andre sykdommer). Redusert vekt (BMI < 20 kg/m 2 ), lav lungefunksjon, liten fysisk prestasjonsevne og mye dyspné er prognostisk ugunstige faktorer. VS

31 Appendiks 2: Helseovervåkning av obstruktiv lungesykdom (OLS) 1. Innledning. Helle Laier Johnsen viste i sin avhandlig at forekomsten av luftveissymptomer var høyere og lungefunksjonen lavere både blant linjeoperatører og andre operatører (eksponerte) arbeidere enn blant ueksponerte (Johnsen et al. 2008c; Johnsen et al. 2008b). Videre ble det vist at linjeoperatørene i FeSi-Si og SiC industrien hadde større årlig fall i lungefunksjon enn ueksponerte (Soyseth et al. 2007). Det ble også vist at det årlige fallet i lungefunksjonen økte med støveksponeringen i SiMn-, FeMn- og FeCr-industrien og blant ikke-røykere i FeSi- Si industrien (Johnsen et al. 2010). En longitudinell analyse av sammenhengen mellom obstruksjon og eksponering tyder på at forekomsten av obstruksjon øker med eksponeringsgraden og at obstruktive personer har et markant raskere årlig fall i FEV 1 enn ikke-obstruktive (Soyseth et al. 2010). Disse funnene tilsier at det bør legges opp en strategi for å forebygge forekomsten av OLS i smelteverksindustrien. Det viktigste tiltaket er selvsagt å redusere eksponeringen. Dette omfatter alt fra redusert produksjon og utslipp av støv til arbeidsatmosfæren til bedre beskyttelse av den enkelte (for eksempel åndedrettsvern). I tillegg må det legges opp en strategi for å identifisere personer som har fått OLS eller som har økt risiko for utvikling av sykdommen, jfr. Kjemikalieforskriften ( Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstaker gjennomgår egnet helseundersøkelse hvis arbeidstaker kan utsettes for farlige kjemikalier på en slik måte at det kan forårsake helseskade ). 2. Hvilken variabel er aktuell å bruke for helseovervåkning? 2.1. Årlig fall i FEV 1 Vi har således flere holdepunkter for en sammenheng mellom eksponering i smelteverksindustrien og forekomsten av obstruktiv lungesykdom. Det sterkeste holdepunktet for en slik sammenheng har vi fordi årlig fall i FEV 1 øker med eksponeringen. Denne relasjonen gir sterke holdepunkter for en årsakssammenheng mellom eksponering og lungefunksjon. Det er alminnelig akseptert at økt årlig fall i FEV 1 er en risikofaktor for utvikling av KOLS (Rabe et al. 2007). Imidlertid er det vanskelig å overvåke ansatte ut fra årlig fall i FEV 1 : I følge ATS/ERS-kriteriene for godkjenning av en spirometriundersøkelse skal forskjellen mellom beste og nest beste FEV 1 -måling være 150 ml eller mindre. Dersom FEV 1 har falt 150 ml fra ett år til neste, kan dette bety at det årlige fallet er 150 ml/år. I så fall har vedkommende en dramatisk økning av årlig fall av FEV 1 og har meget høy risiko for utvikling av KOLS (gjennomsnittlig fall i FEV 1 for alle ansatte var omkring 30 ml/år). 31

32 Imidlertid er ikke 150 ml mer enn det en kan tillate i forskjell i FEV 1 mellom to målinger på samme tidspunkt). En kan få noe sikrere data dersom en observerer individene over flere år med gjentatte målinger. Slike observasjoner kan likevel være vanskelig å tolke. De vil kreve egne regneprogrammer. Selv da vil resultatene være beheftet med mye usikkerhet. Det årlige fallet i FEV 1 er således en mindre egnet variabel for helseovervåkning. NIOSH (det amerikanske National Institute for Occupational Safety and Health) har utviklet et eget program, Spirola, for vurdering av om det årlige fallet i FEV 1 er signigficant økt. Spesielt interesserte kan finne programmet på FEV 1 /FVC-ratio Den neste aktuelle observasjonsparameteren er FEV 1 /FVC-ratio. I en studie som ennå ikke er publisert fant vi at forekomsten av obstruksjon definert som FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 eller FEV 1 /FVC-ratio < LLN 2 økte med eksponeringen og at disse personene hadde tilnærmet dobbelt så stort årlig fall i FEV 1 som gjennomsnittet, dette gjalt særlig personer som fikk registrert obstruksjon for første gang. Både assosiasjonene til eksponering og til årlig fall i FEV 1 var tilnærmet uavhengig av om grensen for obstruksjon ble satt ved 0,7 eller LLN. LLN må regnes ut i hvert tilfelle basert på opplysninger om kjønn og alder, mens en obstruksjonsgrense for FEV 1 /FVC-ratio på 0,7 er enklere bruke enn LLN. En kan kanskje innvende at personer som når denne grensen allerede er obstruktive, hvilket en skulle forebygge. I denne gruppen var gjennomsnittlig FEV 1 89 % med standard deviasjon 13 %. Dette betyr at flertallet av disse personene hadde normal FEV 1, og som hovedregel på ingen måte måtte betraktes som pasienter. I løpet av fem år var det 53 arbeidstakere som utviklet FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 og samtidig hadde FEV 1 < 80 % av forventet (n=267), d.v.s. at 19,9 % av de som utviklet obstruksjon hadde nedsatt FEV 1. Dette utgjør imidlertid bare 1,4 % av alle undersøkte FEV 1 i prosent av forventet. En kunne også tenke seg å bruke FEV 1, uttrykt i prosent av forventet, som overvåkningsparameter. Imidlertid er det FEV 1 /FVC-ratio som er grunnlaget for definisjonen av obstruksjon og klassifisering av KOLS. Dessuten er tolkningen av FEV 1 avhengig av valg 2 LLN (lower limit of normal): den nedre 5 % persentilen for FEV 1 /FVC-ration, som er alders- og kjønns-justert. 32

33 av referanseverdier. Ved klinisk betydningsfulle avvik vil disse to kriteriene i stor grad dekke hverandre. Det var i alt 337 (8,6 %) som hadde FEV 1 < 80 % av forventet ved start av OLSundersøkelsen, mens 266 (5,8 %) fikk påvist FEV 1 < 80 % av forventet for første gang i løpet av OLS undersøkelsen. Til sammen var det således 564 (14,5 %) personer som fikk påvist FEV 1 < 80 % av forventet i løpet av OLS-undersøkelsen. Av disse var 275 (48,8 %) obstruktive i løpet av OLS-us, d.v.s. at det var 289 (7,4 %) som hadde FEV 1 < 80 % i løpet av OLS-undersøkelsen uten å være obstruktive, mens 68 personer (2,1 %) som hadde FEV 1 < 70 % i løpet av OLS-undersøkelsen uten å være obstruktive Symptomer Sammenhengen mellom eksponering og luftveissymptomer er bare analysert for førstegangsundersøkelsen. Denne analysen indikerte at linjeoperatørene hadde noe mer symptomer enn de ueksponerte. Det foreligger derfor holdepunkter for at forekomsten av luftveissymptomer øker med eksponeringer. Andre undersøkelser har vist at luftveissymptomer har en prognostisk betydning for den enkelte. Ut fra et forebyggende synspunkt er der derfor gode grunner til å ta med symptomregistrering i helseovervåkningen av ansatte i smelteverksindustrien. 3. Valg av overvåkningsparameter og definisjon av avvik Spirometri En overvåkningsparameter som skal brukes i rutinearbeid bør være enkel å måle, og den bør være sensitiv nok til å fange opp alle i målgruppen. Målsettingen må være å identifisere personer som har etablert KOLS og personer som er i ferd med å utvikle KOLS. Det er derfor naturlig å bruke FEV 1 /FVC-ratio som overvåkningsparameter og sette en avviksgrense på 0,70. Det vil være noen personer som har FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 som ikke har KOLS: dels fordi deres FEV 1 /FVC-ratio blir høyere enn 0,7 etter reversibilitetstest, og dels fordi noen av disse personene vil ha FEV 1 /FVC-ratio > LLN. En avviksgrense på LLN er imidlertid vanskelig å håndtere, og forskjellen mellom LLN og 0,7 er meget liten i arbeidsdyktig alder Symptomer Med hensyn til symptomregistreringen er det vanskeligere å definere avvik. Forekomsten av de forskjellige symptomene varierte omkring 20 %. Det er ikke rimelig å oppfatte alle disse som syke. En må heller se på dette som generelle risikofaktorer på lik linje med høyt blodtrykk, høye blodlipider og røyking. 33

34 Spørreskjemaet som ble brukt i OLS-undersøkelsen var nærmest identisk med et skjema som ble utviklet i aluminiumsindustrien på 1980-tallet. Den gang ble det laget for å undersøke forekomsten av yrkesrelatert astma. Siden arbeidsmiljøet i smelteverkene har mange likhetstrekk med elektrolysehallene i aluminiumsindustrien, kan det være grunn til å anvende noen av erfaringene derfra i overvåkningen av ansatte ved smelteverkene. I aluminiumsindustrien ble yrkesrelatert astma definert som kombinasjonen av tetthet i brystet og piping som blir borte eller bedrer seg når en er borte fra arbeid i flere dager hos en person som ikke har hatt astma før ansettelse. Dette svarer til bekreftende svar på spørsmål 1 og 2 samt 5a i overvåkningsskjema, og Nei eller Ja, som barn på spørsmål 4 i førstegangskjema. Det kan være god grunn til å ha en registrering av personer som rapporterer dette, også i smelteverksindustrien. 4. Hvordan bør overvåkningen legges opp? Personer som er heltidsansatt i produksjonslinjen hadde et raskere fall i FEV 1 enn de øvrige ansatte. Derfor bør disse følges opp hyppigere med spirometrimålinger enn de som er ueksponert og de som ikke er fulltidseksponert i produksjonslinjen. Videre bør en ha en registrering av alle ved ansettelse. I OLS-undersøkelsen ble alle undersøkt årlig. Dette er ikke nødvendig i forhold til kravene i Kjemikalieforskriften. Resultatene fra yrkes-olsundersøkelsen tyder på at det er et dose-respons forhold mellom eksponering og lungefunksjon. Derfor er det naturlig å ha en oppfølging også av andre operatører. Tentativt vil en foreslå at linjeoperatørene undersøkes årlig, mens andre operatører undersøkes annet hvert år. Ikke eksponerte undersøkes bare ved ansettelse, og følges eventuelt slik hver enkelt BHT selv bestemmer. Nasjonalt KOLS råd har foreslått at BHT kan bidra i arbeidet med diagnostisering av KOLS ved å tilby spirometri undersøkelse av røykere uavhengig av eksponering. 5. Hvilke tiltak er aktuelle? Det er ikke gjort noen intervensjonsundersøkelser som kan gi grunnlag for anbefaling av tiltak ved mistanke om yrkesrelatert luftveissykdom. Råd om tiltak ved avvik blir derfor bare skjønnsmessig, og ikke evidensbasert slik en har ved de fleste andre behandlingstiltak. Det er likevel god grunn til å anbefale følgende: - Ansatte som ligger utenfor tiltaksgrensen må få informasjon om sin tilstand: personer som røyker må informeres om sammenhengen med røyking. 34

35 - Personer som har symptomer på yrkesrelatert astma bør undersøkes nærmere på dette, og det bør vurderes hvilke tiltak som kan være aktuelle (medikamentell behandling, omplassering eller vurdering hos spesialist, evt. andre tiltak). - Personer som har FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 bør gjøre en reversibilitetstest. De som fortsatt har FEV 1 /FVC-ratio < 0,7 har etter GOLD-kriteriene KOLS. I tillegg til det som er nevnt ovenfor må det vurderes om vedkommende bør omplasseres til et renere arbeidsmiljø derom vedkommende arbeider i en støveksponert del av bedriften. - Det sendes melding til Arbeidstilsynet ved mistanke om arbeidsrelatert sykdom (Skjema 154b) med kopi til NAV. Hvis arbeidstaker samtykker skal arbeidsgiver orienteres. Husk også at arbeidstaker bør sende melding til arbeidsgivers yrkesskadeforsikring. Alle disse tiltakene må skje i samarbeid mellom den enkelte og lege. Ved omplasseringer må arbeidsgiver, evt. også NAV, trekkes med. Disse sakene er som regel sammensatte, og krever et samarbeid mellom de aktuelle partene VS 35

36 Appendiks 3: Kvalitativ eksponeringsklassifikasjon Den kvalitative eksponeringsklassifikasjonen baserer seg på deltakernes jobbfunksjon(er) i året før helseundersøkelsen, jevnfør spørreskjemaet hvor opp til 3 jobbtitler/jobbfunksjoner kunne registreres for hvert år den enkelte deltok i undersøkelsen. Deltakerne ble ut fra disse jobbfunksjoner inndelt i tre grupper: i) linje operatører var arbeidstakere som arbeidet fulltid i produksjonslinjen inne i ovnshusene/produksjonsbyggningene. For eksempel råstoffoperatører, tappere, ovnskjørere, ildfast arbeidere, mantelsveisere, utstøpere, ferdigvare arbeidere m.m. ii) iii) ueksponerte arbeidstakere var arbeidstakere som ikke var eksponert i produksjonen (fulltids kontor ansatte eller lignende), andre operatører representerer resten av arbeidsstokken, det vil si de som arbeidet med lasting lossing og lasting, de som arbeidet med vedlikehold og andre som var deltids eksponert i produksjonslinjen, som for eksempel formenn. Med denne inndelingen fikk vi mulighet for å sammenligne en gruppe som var fulltids eksponert (linje operatører) med en gruppe som var fulltids ueksponert (ueksponerte). Klassifikasjonen av jobbfunksjonene ble utført av to personer med utbredt kjennskap til smelteverksindustrien; yrkeshygieniker Siri Merete Hetland og Erle Grieg Astrup som også har yrkeshygienisk kompetanse. Den kvalitative eksponeringsklassifikasjon ble brukt til tverrsnittsanalysene av lungefunksjon og luftveissymptomer ved første gangs undersøkelsen, samt til longitudinelle analyser av sammenhengen mellom jobbfunksjon og årlig fall i lungefunksjon (Johnsen et al. 2008c; Johnsen et al. 2008b; Soyseth et al. 2007). Senere ble det utarbeidet en kvantitativ jobbeksponeringmatrise (Johnsen et al. 2008a). Figur 1 illustrerer ved et boksplot sammenhengen mellom støveksponering og jobbklassifikasjon. Medianen for totalstøveksponeringen er illustrert ved den sentrale sorte linje i boksen. Øvre og nedre avgrensning av boksen svarer til den nedre (25 %) og øvre (75 %) kvartil, dette betyr at boksen representerer halvparten av støveksponerings verdiene. Ekstremverdiene (1.5 interkvartil spennvidden) er avbildet med linjer utfra boksen. 36

37 Figur 1 Totalstøveksponering for linjeoperatører, andre operatører og ueksponerte i de deltakende smelteverk og relaterte virksomheter. Tids-vektet median GM total støv eksponering 9,0 Outliers are hidden Extreme values are hidden 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Non-exposed employees Non-line operators OPERATØRER Line operators 37

38 Appendiks 4: Norsk sammendrag av smelteverksstudien Lungefunksjon, luftveissymptomer og yrkeseksponering i norske smelteverk En prospektiv studie over 5 år Helle Laier Johnsen Medisinsk avdeling, Akershus Universitetssykehus, Lørenskog Lungemedisinsk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo SAMMENDRAG Målsetting: Hovedmålet for studien var å kartlegge om det finnes en økt risiko for utvikling av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) hos arbeidstakere i norsk smelteverksindustri med dagens yrkeseksponering for røyk, støv og gasser. Metode: I alt 3924 arbeidstakere i aldersgruppen år deltok i studien. Deltakerne ble undersøkt årlig i en fem års periode fra 1996 til 2003 (i alt helseundersøkelser). Ved hver undersøkelse ble det gjort lungefunksjonstest (spirometri) og fylt ut et spørreskjema med spørsmål om jobbfunksjon, luftveissymptomer og røykevaner for foregående år. Ved førstegangsundersøkelse fylte deltakerne ut et spørreskjema med spørsmål om tidligere yrkeseksponering, astma, allergi og tidligere røykevaner. Arbeidstakerne ble klassifisert i tre grupper: i) linje operatører, fulltids eksponerte inne på verket; ii) ueksponerte, fulltids kontoransatte; iii) andre operatører, delvis eksponerte, resten. De 24 smelteverkene og tilknyttede arbeidsplasser som deltok i undersøkelsen ble inndelt i 4 produksjonsgrupper: i) ferrosilisium og silisium-metall produksjon (FeSi/Si-metall); ii) silisiummangan, ferromangan og ferrokrom produksjon (SiMn/FeMn/FeCr); iii) silisiumkarbid produksjon (SiC); iv) annen produksjon (produksjon av: titanoksid (TiO 2 ), jern, kalsiumkarbid (CaC 2 ), elektrode (karbon) produksjon og Ceramite produksjon). En jobbeksponeringsmatrise (JEM) for FeSi/Si-metall og SiMn/FeMn/FeCr produksjonene ble konstruert basert på 2619 personbårne totalstøv eksponeringsmålinger, utført på verkene i perioden 1995 til Sammenhengen mellom jobbfunksjon og forekomsten av luftveissymptomer samt mellom jobbfunksjon og nivå av lungefunksjon ved oppstart av studien ble beregnet. Longitudinelle analyser (analyser av endring over tid) av sammenhengen mellom årlig fall i lungefunksjon og 38

39 eksponering, uttrykt henholdsvis ved jobbfunksjon og ved JEM en, basert på de målte eksponeringsdata, ble gjennomført ved hjelp av multivariate longitudinelle analyser (analyser av mange faktorer samtidig, muliggjør kontroll for eksempel for røyking). Resultater: Gjennomsnittsalderen av deltakerne ved førstegangsundersøkelsen var 38.6 år, 88.5 % av deltakerne var menn. Analysene av dataene fra førstegangsundersøkelsen viste at de som var eksponert i arbeidet hadde større forekomst av luftveissymptomer og lavere lungefunksjon enn de som ikke var eksponert. De som rapporterte om tidligere yrkeseksponering for støv, røyk og gasser hadde økt forekomst av luftveissymptomer. For arbeidstakere med tidligere eksponering for røyk, støv og gasser var odds ratio for tungpust, hoste og hoste med oppspytt (sliming) 1.4 (95 % konfidens intervall (KI): ), 1.4 ( ) og 1.3 ( ) sammenlignet med arbeidstakere uten tidligere eksponering. En odds ratio på 1.4 betyr en 40 % økning i forhold til de uten slik eksponering, 1.3 en 30 % økning osv. Ved førstegangsundersøkelsen var forsert ekspiratorisk volum i et sekund (FEV 1, det vil si den mengde luft man klarer å puste ut i løpet av det første sekundet av lungefunksjonsundersøkelsen) for linje operatører og andre operatører henholdsvis 87 ml (95 % KI: ) og 65 ml (12-118) lavere enn FEV 1 for ueksponerte. Forekomsten av luftveisobstruksjon var 4.7 % for ueksponerte, 7.5 % for andre operatører og 8.3 % for linje operatører. Luftveisobstruksjon ble definert som: FEV 1 /forsert vital kapasitet (FVC, det totale volumet luft man puster ut) lavere enn 5 % persentilen av forventet verdi. De longitudinelle analyser av data for arbeidstakere fra samtlige smelteverk og relaterte arbeidsplasser av sammenhengen mellom lungefunksjon og yrkeseksponering uttrykt ved hjelp av jobbklassifikasjonen (linje operatør, annen operatør, ueksponert) viste en økt årlig fall i lungefunksjon (FEV 1 ) på henholdsvis 7.5 ml/år og 18.1 ml/år for en 1.8 m høy linje operatør i FeSi/Si-metall og SiC produksjonene når vi sammenlignet med ueksponerte arbeidstakere. Median av geometriske gjennomsnitt (GM) for totalstøv eksponering var 2.3 mg/m 3 (10-90 % persentilene: ) i FeSi/Si-metall verkene og 1.6 mg/m 3 ( ) i SiMn/FeMn/FeCr verkene. De longitudinelle analysene i FeSi/Si-metall og SiMn/FeMn/FeCr produksjonene viste en sammenheng mellom totalstøv eksponering og økt årlig fall i lungefunksjon. I FeSi/Si-metall produksjonen var denne sammenheng dog kun signifikant for ikke røykere. Vi fant således at for en 1.8 m høy arbeidstaker med gjennomsnittlig støveksponering så var det økte årlige fall i 39