Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter Samandrag

Transkript

1 Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter 2013 Adressa til verksemda: Garnestangen 71, 5264 Garnes Tidsrom for tilsynet: 21. februar 2013 Kontaktpersonar i verksemda: Arvid Møll 1. Samandrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 21. februar 2013 tilsyn med Garnes ungdomssenter. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta 8 og internkontrollforskrifta 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling. Institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret. Institusjonen pliktar å sørgje for at bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sjukdom. Det blei gitt to avvik under tilsynet: Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart. Legemiddelhandteringa i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett. Avvika omfattar mangelfull styring av medikamenthanteringa. Fylkesmannen har ikkje funnet at det har skjedd feil ved handtering av legemiddel i institusjonen. Dato: 9. april 2013 Hilde Ordemann tilsynsleiar Ivar Skjolden revisor Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift. 1

2 Innhald 1. Samandrag Innleiing Omtale av verksemda Gjennomføring Kva tilsynet omfatta Funn Vurdering av styringssystemet i verksemda Regelverk Dokumentunderlag Deltakarar ved tilsynet... 6

3 1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Garnes Ungdomssenter 21. februar Revisjonen inngår som ein del av Fylkesmannen si planlagde tilsynsverksemd i inneverande år. Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn etter barnevernlova 2-3 fjerde ledd, jf. 2-3b. Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta 8 og internkontrollforskrifta 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda Garnes Ungdomssenter består av fire einingar; Vestlivegen, 123-huset, Mjeldheimskleiva og Trappehuset. Det er to avdelingsleiarar i tiltaket, ein for Trappehuset og ein for dei andre einingane. Alle einingar er godkjende for plasseringar etter barnevernlova 4-4, 5.ledd, 4-12, 4-24 og Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt ut 23. januar Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Under tilsynet blei fem personar intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart dagen for tilsynet gjennomført intervjuar, opningsog sluttmøte. 4. Kva tilsynet omfatta Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta 8 og internkontrollforskrifta 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret. Dette inneber mellom anna at institusjonen skal sørgje for at helsa til nye bebuarar vert kartlagt. Endringar i helsetilstand må fangast opp under opphaldet, og institusjonen pliktar å sørgje for bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sjukdom. Dersom bebuarar går på

4 faste medisinar, skal institusjonen ha rutinar som sikrar at handtering av medisinar er forsvarleg. 5. Funn Avvik 1: Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart. Avvik frå: Internkontrollforskrifta 7 og 12 a) og rettigheitsforskrifta 8. Avviket byggjer på følgjande observasjonar: Det er ikkje eins oppfatning i institusjonen kven som har ansvar for handtering av legemiddel ved den einskilde avdeling. Det er utpeikt ein ansvarleg for handtering av medikament ved institusjonen. For leiarar er det ikkje klart kva ansvar som i praksis ligg til denne funksjonen. Det er og uklart kva ansvar den einskilde avdelingsleiar har når det gjeld handtering av medikament. Etter føreliggande rutine for institusjonen «System for medikamentforvaltning» er ikkje det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa plassert hos leiar. Det er etter denne rutinen heller ikkje klart kva ansvarsdeling det er mellom avdelingsleiarar og medisinansvarleg. I prosedyrar er brukt nemninga medisinansvarleg. Ansvaret gjeld handtering av medikament, og det må vurderast om det er grunn til å endre nemninga. Avvik 2: Legemiddelhandteringa i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett. Avvik frå: Internkontrollforskrifta 7 og 12 h) og rettigheitsforskrifta 8. Avviket byggjer på følgjande observasjonar: Det ligg føre rutinar for legemiddelhandtering i institusjonen. Leiinga ved institusjonen går gjennom nye rutinar med personalet. Leiinga har ikkje systematisk gjennomgått eksisterande rutinar. Leiinga har heller ikkje rutine for å kontrollere om tilsette er kjent med korleis dei einskilde deler av legemiddelhandteringa skal gå føre seg. Leiinga har ikkje avdekka at ansvarstilhøve når det gjeld medisinhandtering er uklårt. 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda Krav til styring ved institusjonen går fram av kvalitetsforskrifta 12, jf. barnevernlova 2-3 og 5-7. Dette inneber mellom anna at det skal gå klart fram korleis ansvar, oppgåver om mynde er fordelt. Innanfor tilsynstemaet er ansvarstilhøve ved institusjonen klarlagt med unnatak av handtering av medikament. Leiinga skal sørgje for personell med tilstrekkeleg kompetanse og nødvendig opplæring. Institusjonen har tilsett psykolog, sjukepleiar, vernepleiar og barnevernfagleg personell. Det er ikkje eit krav om at institusjonen skal ha tilsett helsepersonell, men fleire gjev i intervju uttrykk for at denne kompetansen er naudsynt i medikamenthandteringa. Institusjonen samarbeider i fleire einskildsaker med barne- og ungdomspsykiatrien. Avklaring av barna sin psykiske helse, mellom anna ved å sørgje for diagnostisering, er svært viktig for å gje barna eit betre utgangspunkt inn i vaksenlivet. Institusjonen har såleis ein svært viktig rolle. Denne må institusjonsleiinga vere bevisst ved å leggje til rette for eit tett og godt samarbeid med

5 barne- og ungdomspsykiatrien både i einskildsaker og generelt. Tilsette står stadig i situasjonar der det ville vore nyttig med eit betre og tettare samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien. Institusjonen har oversikt over områder i verksemda der det er fare for svikt. Det er gjort implisitte risikovurderingar innanfor tema for tilsynet. Institusjonen kan vurdere å ha større bevisstheit kring det som gjeld vurdering og handtering av risiko for svikt. Leiinga har ikkje systematisk gjennomgått styringa (internkontrollen) for å sikre at den fungerer som føresett når det gjeld medikamenthandteringa. Fylkesmannen har ikkje funnet at det har skjedd feil ved medikamenthandteringa på institusjonen. 7. Regelverk FNs barnekonvensjon om barns rettar av 20. november Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner (kvalitetsforskrifta) Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettigheitsforskrifta) 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet: Organisasjonskart Prosedyre for medisinsk tilsyn og behandling ved inntak Prosedyre for medikamenthandtering Prosedyre for medisinsk tilsyn og behandling Prosedyre vedkomande særleg smittsame sjukdomar Utdrag av institusjonsplanen: Målgruppe, målsetting og metodikk Dokumentasjon som blei gjennomgått: Kontrollskjema, medisin gitt ungdom Kontrollskjema, fellesmedisin gitt ungdom Kontrollskjema, medisinlager Kontrollskjema, medisin lagt i dosett Medikamentkort

6 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Arvid Møll Leiar X X X Heine Andreassen Grete Padøy Julie Jacobsen Avdelingsleiar Vestliveien, Indre Arnaveg 123 og Mjeldheimskleiva Avdelingsleiar Trappehuset Miljøterapeut, Trappehuset X X X X X X Sverre Heldal Medisinansvarleg X X X Frå Fylkesmannen deltok: Ivar Skjolden, Helga Arianson og Hilde Ordemann, tilsynsleiar