SSFs funksjoner i SSHF - Bærekraftig driftsform for framtiden. Sluttrapport 26. mai 2015

Transkript

1 SSFs funksjoner i SSHF - Bærekraftig driftsform for framtiden Sluttrapport 26. mai 2015

2

3 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 5 Bakgrunn... 5 Mandat for utredningsarbeidet... 6 Gjennomføring av utredningsarbeidet Sammendrag og anbefaling Dagens løsning for Flekkefjord sykehus Gjennomgang av dagens modell Aktivitetsdata Trender innenfor helsesektoren Generelle trekk om utviklingen i helsetjenestene Erfaringer fra Skottland Styresak i Helse Sør-Øst RHF Sykehustalen 2015 av helse- og omsorgsminister Bent Høie Innspill fra faglig rådgivingsgruppe for sykehusstruktur til... Nasjonal helse- og sykehusplan Pasientens spesialisthelsetjeneste Forslag til ny spesialitetsstruktur for leger Alternative modeller for drift av Flekkefjord sykehus Modell med separate vaktlinjer i ortopedi og generell kirurgi Distriktssykehusmodellen Akuttsykehus med elektiv kirurgi Framtidas lokalsjukehus Desentralisert spesialisthelsetjeneste med kommunalt samarbeid Dagsykehus Modell med spesialist i mottaksmedisin Organisering av fødetilbudet Arbeidsgruppens vurderinger Ny spesialitet i mottaksmedisin Lokalbaserte spesialisthelsetjenester Kirurgitilbudet Fødetilbudet Tidsperspektiv... 40

4 7. Risiko og sårbarhetsanalyse Faglig kvalitet Helhetlige pasientforløp Samfunnsmessig bærekraft Tilgjengelighet Økonomi Oppsummering av risiko og sårbarhet Kilder Vedlegg Presentasjon av Flekkefjord sykehus Tynsetmodellen Forslag til fremtidig drift av kirurgisk/ortopedisk avdeling SSF... fra avdelingsleder Marcus Gürgen Kirurgiske prosedyrer som krever konferanse med grenspesialist SSA

5 1. INNLEDNING Bakgrunn Helsevesenet er i kontinuerlig utvikling. I årene fremover forventes det en betydelig endring i befolkningssammensetningen og etterspørselen etter helsetjenester. Medisinsk faglig og teknologisk utvikling vil muliggjøre nye behandlingsmåter, helsetilbud og pasientforløp. I tillegg vil samhandlingsreformen og andre samfunnsmessige endringer påvirke struktur og oppgavefordeling innen helsetjenesten. Sørlandet sykehus (SSHF) ønsker å være proaktive, analysere drivkreftene og planlegge for fremtidig virksomhet. Utviklingsplan 2030 Det er et krav fra Helse- og omsorgsdepartementet at alle tiltak og planprosjekter som ønskes gjennomført skal være tilstrekkelig forankret i en overordnet utviklingsplan. Før SSHF kan søke om midler til å gjennomføre investeringsprosjekter krever derfor Helse Sør-Øst at det foreligger en godkjent utviklingsplan. I august 2013 startet Sørlandet sykehus med utarbeidelsen av Utviklingsplan 2030, hvor hovedhensikten var å komme frem til et forslag til en helhetlig og langsiktig utviklingsplan som omfatter virksomheten og bygningsmassen til SSHF. Utviklingsplan 2030 skal fungere overordnet og peke ut retningen helseforetaket skal bevege seg i de kommende årene. Planen skal danne grunnlaget for helseforetakets treårige strategiplaner og alle større investeringer og organisatoriske valg skal være forankret i utviklingsplanen. Kvalitet og pasientsikkerhet står sentralt i Utviklingsplan Prosjektet har hatt et mål om mye dialog og full åpenhet. I Utviklingsplan 2030 presenteres det tre hovedmodeller for fremtidig sykehusstruktur/driftsmodell: 1. Videreføring av dagens struktur med tre somatiske sykehus 2. Ett hovedsykehus og to lokalsykehus 3. Ett sykehus 5. februar 2015 behandlet styret i Sørlandet sykehus Utviklingsplan 2030, hvor det ble vedtatt å videreutvikle en driftsmodell med tre sykehus, med hovedsykehus i Kristiansand. Utviklingsplan 2030 skal imidlertid oppdateres i henhold til Nasjonal helse- og sykehusplan når den kommer i løpet av høsten Endelig utviklingsplan vil dermed bli vedtatt i begynnelsen av Strategiplan Sørlandet sykehus samkjører arbeidet med strategiplan for perioden i SSHF med Utviklingsplan Et av målene i strategiarbeidet er å definere Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF) sine framtidige funksjoner og komme med et forslag til en driftsform som vil være bærekraftig også utover den kommende strategiperioden ( ). Styret vedtok Strategiplan i møtet 5. februar Arbeidet med å definere SSFs fremtidige funksjoner vil fortsette i planperioden. Arbeidet skal være ferdig innen sommeren 2015, mens endelig konklusjon trekkes når Nasjonal helse- og sykehusplan foreligger. Som et ledd i strategiarbeidet ble det satt ned en arbeidsgruppe som beskrev fremtidige funksjoner, inkludert vaktordninger, ved SSF i rapporten "SSFs funksjoner i SSHF - definere fremtidige roller og funksjoner". I rapporten ble det anbefalt å opprettholde vaktberedskapen innen alle fagområder i SSF på minimum et nivå som i dag. Arbeidsgruppen var imidlertid delt i synet på hva som var den beste strategiske tenkningen for perioden 2015 til 2017, nedenfor beskrevet som alternativ 1 eller alternativ 3. I alternativ 1 foreslo arbeidsgruppen at SSF drives med dagens vaktordning. Alternativet la opp til en «fredning» av Flekkefjord sykehus over en lengre planperiode, slik at ingen av de kirurgene som jobber ved SSF i dag fristes av å finne seg ny jobb. I alternativ 3 foreslo arbeidsgruppen å endre vaktordningen innenfor kirurgi og ortopedi til en egen 4-delt kirurgisk vakt, og en 4-delt ortopedisk vakt, samt å øke anestesivakten fra 3-delt til 4-delt. Det ble også foreslått en utvidet åpningstid ved poliklinikk og operasjonsstuer ved SSF, samt en økning av pasientgrunnlaget for SSF når det gjelder eksempelvis ortopedi, sårbehandling og amputasjoner. 5

6 Styringsgruppen har i ettertid gjennomført en konsekvensanalyse av arbeidsgruppe 5 sitt alternativ 3. Arbeidet med konsekvensanalysen konkluderte med at alternativet ikke kunne anbefales da modellen ikke var gjennomførbar i forhold til pasientgrunnlag, volum, kvalitet og kostnader. Som en konsekvens av dette, ble det satt ned en ny og bredere sammensatt arbeidsgruppe bestående av deltakere fra SSA, SSK og SSF. Gruppen fikk som mandat å definere SSFs funksjoner i SSHF for å sikre en bærekraftig driftsform for fremtiden også utover strategiperioden. Mandat for utredningsarbeidet Arbeidsgruppen har fått følgende mandat for arbeidet: Bakgrunn Behovet for etablering av dette mandatet/arbeidsgruppen har oppstått som følge av arbeidet med Strategiplan Der var det nedsatt en gruppe som skulle se på SSFs funksjoner i SSHF. Mandat, referater og rapporter fra dette arbeidet finnes på Det er imidlertid ikke endelig konkludert i etterkant av dette arbeidet. Konsekvensanalysen knyttet til gruppe 5 og alternativ 3 i rapporten fra gruppen, konkluderte med at dette alternativet ikke er gjennomførbart i forhold til pasientgrunnlag, volum, kvalitet og kostnader. Videre var konklusjonen at det burde settes ned en bredt sammensatt arbeidsgruppe som kan arbeide fram forslag til driftsform som vil være bærekraftig for framtiden. Følgende vedtak ble fattet av administrerende direktør i styringsgruppemøte for Strategiplan : "det nedsettes en arbeidsgruppe snarest (medio september) knyttet til videre funksjoner, utvikling og drift ved SSF (jf. foreslått tekst i pkt i strategiplan)". Den foreslåtte teksten i punkt i høringsdokumentet for Strategiplan er som følger: Det er viktig å finne løsninger som sikrer et godt tilbud og videre drift av SSF. Arbeidet med å definere SSFs framtidige funksjoner vil fortsette i planperioden. Det nedsettes en bredt sammensatt arbeidsgruppe bestående av deltakere fra SSA, SSK og SSF, som kan arbeide fram forslag til en driftsform som vil være bærekraftig utover kommende strategiplanperiode. Arbeidet skal være ferdig innen sommeren Samtlige funksjoner tilknyttet SSF må vurderes i en helhet. Dette gjelder både medisin, kirurgi, psykisk helse og medisinske servicefunksjoner. SSF har spesielle utfordringer knyttet til vaktordninger, rekruttering, pasientvolum og en utvikling som går mot stadig sterkere faglige spesialiseringer, spesielt grenspesialiseringer innen kirurgi. Bakgrunnsdokumenter: ROS-analyse og samfunnsanalyse utarbeidet i forbindelse med utviklingsplan 2030 Nasjonal helse- og omsorgsplan kap. 6.2 om videre utvikling av sykehusene. Premisser som alle utredninger skal kjennetegnes på Interne o Fødetilbud videreføres ved alle tre lokasjoner o Akuttmottak videreføres ved alle tre lokasjoner o Barnetilbud videreføres ved SSK og SSA o Trombolytisk slagbehandling ved alle tre lokasjoner Forutsetninger (definert i arbeid med utviklingsplan 2030) - forhold som legges til grunn for alle analyser uavhengig av valgte strategiske løsninger. o Opptaksområde o Demografi o Økonomiske rammer o Bygningsmessig kvalitet o Infrastruktur 6

7 Kriterier (definert i arbeid med utviklingsplan se vedlegg) - egenskaper ved strategiske områder som skal gi grunnlag for å sortere og prioritere alternative løsninger innbyrdes. o Faglig kvalitet o Tilgjengelighet o Samfunn o Økonomi o Sømløse pasientforløp (ikke vedtatt enda) Strategiplan skal kjennetegnes av at det er fokus på kvalitet og pasientsikkerhet på alle strategiske områder Arbeidsoppgaver Samtlige funksjoner tilknyttet SSF må vurderes i en helhet. Dette gjelder både medisin, kirurgi, anestesi, gynekologi/føde, psykisk helse og medisinske servicefunksjoner. Tjenestetilbudet skal vurderes ut fra Listerbefolkningens behov og ses i sammenheng med SSHFs samlede drift og tilbud. Det må være fokus på god koordinering og samarbeid internt på SSF og mellom ulike lokasjoner i SSHF. Det forutsettes at løsninger som velges er i tråd med nasjonale retningslinjer og kvalitetskrav fra Helse Sør-Øst. Modeller som velges må være robuste og kunne tilfredsstille krav til kvalitet i alle ledd, hver dag, hele året. Med dette som bakgrunn skal arbeidsgruppen: Beskrive eventuelt endrede funksjoner/oppgaver i pasientbehandlinger innenfor dagens økonomiske ramme for SSHF. Beskrive SSF sin funksjon/rolle iht. til kapasitetsutfordringer SSHF Beskrive nødvendig vaktberedskap og vaktordninger innen anestesi, kirurgi, medisin, gynekologi/ føde (herunder ansvarsforhold/beredskap/ opprettholdelse av kompetanse for å motta og stabilisere syke nyfødte barn), radiologi, laboratoriefag i et ukes- og årsperspektiv Drøfte utvikling knyttet til generell eller grenspesialisert kirurgi Utrede konsekvenser av eventuelt 5-dagers drift kirurgi Hvordan ivareta rekruttering? Utrede konsekvenser knyttet til behov for medisinske servicefunksjoner Utrede konsekvenser for utstyrsinvesteringer Utrede konsekvenser for sengetall og drift av sengeposter Gjennomføre ROS-analyse/Kostnadsanalyser: Dette skal gjennomføres underveis som en del av arbeidsmetodikken i arbeidsgruppen. Analyser gjort i forbindelse med Utviklingsplan 2030 må vurderes i denne sammenheng. Arbeidsgruppen skal foreslå: Driftsform som vil være bærekraftig utover strategiplanperiode Gjennomføring av utredningsarbeidet Arbeidsgruppens innfallsvinkel Arbeidsgruppen har med den tilgjengelige tiden konsentrert diskusjonen omkring noen sentrale områder i mandatet, områder som erfaringsmessig også er de mest kontroversielle. Dette innebærer at spesielt kirurgi er diskutert grundig da arbeidsgruppens vurdering er at dette området er sentralt i arbeidet med å finne en bærekraftig driftsform for sykehuset i Flekkefjord utover strategiplanperioden Erfaringer fra andre sykehus har blitt brukt som inspirasjon i arbeidet. Arbeidsgruppens prioritering har medført at ikke alle områder i mandatet er like grundig gjennomgått. Hovedfokus i mandatet er å finne en bærekraftig løsning for SSF som ivaretar kvalitet og pasientsikkerhet. For en arbeidsgruppe som for en stor del er sammensatt av fagpersoner, har derfor faglig kvalitet, helhetlige pasientforløp og god tilgjengelighet naturlig nok stått sentralt. Arbeidsgruppen har også hatt samfunnsmessig og økonomisk bærekraft med i sine vurderinger, men dette har imidlertid ikke vært det primære utgangspunkt i diskusjonene. Arbeidsgruppen har valgt å konsentrere sine økonomiske betraktninger i kapittel 7.5 til gruppens anbefalte driftsmodell. 7

8 Arbeidsgruppen har informert oppdragsgiver om sin prioritering og innfallsvinkel i arbeidet og har fått aksept for dette. Organisering Arbeidet vil kunne få konsekvenser utover SSF og arbeidsgruppen er derfor bredt sammensatt med representanter fra alle tre sykehuslokasjoner (SSF, SSK og SSA). Leder for arbeidsgruppen er Helge Torgersen fra Deloitte. Hein Enger Halvorsen fra Deloitte er prosjektstøtte i arbeidet. Ellers består arbeidsgruppen av følgende representanter: Klinikk Navn Tittel Avdeling Lokasjon Medisinsk klinikk Ole Rysstad Avdelingsleder Medisinsk avd. SSK Medisinsk klinikk Annette Echricht Solinski/ Jens Pallenschat Avdelingsleder Overlege Medisinsk avd. SSF Medisinsk klinikk Anne K. Tønnessen Solvang Overlege Medisinsk avd. SSF Medisinsk klinikk Arnstein Tveiten Overlege Nevrologisk avd. Kirurgisk klinikk Katrin Jahnke Avdelingsleder Anestesiavd./fødebarsel SSF Kirurgisk klinikk Randi Andersen Avdelingsleder Kvinneklinikken SSK Kirurgisk klinikk Paal Arnesen Avdelingsleder Ortopedisk avdeling SSA Kirurgisk klinikk Øystein Hjalmar Berg Avdelingsleder Ortopedisk avdeling SSK Kirurgisk klinikk Marcus Gurgen Avdelingsleder Kir. Avdeling/ortopedi SSF Kirurgisk klinikk Alf Ole Tysland Avdelingsleder Kir. Avdeling SSK Kirurgisk klinikk Paula Axelsen Avdelingsleder Kir. Avdeling/Kir. senger SSA Kirurgisk klinikk Kåre Løvstakken Overlege Anestesiavd. SSK Kirurgisk klinikk Grete Kruger Erdvik Avdelingsleder Anestesiavd. SSK Kirurgisk klinikk Christian Stremme Faglig ansvarlig for anestesi SSF Anestesiavd. SSF KPH Britt Randi Skoglund Galdal Enhetsleder DPS Lister, døgnpost SSF KPH Anne Marie Sand Bakken Enhetsleder/psykolog Med. Serviceklin. Venke Njølstad Avdelingsleder ABUP Lister, poliklinikk Med. service og radiologi SSF SSF Med. Serviceklin. Tone Mikalsen Avdelingsleder Radiologi SSK Med. Serviceklin. Inger Wenche Nilsen Avdelingsleder Radiologi SSA Med. Serviceklin. Brit Ingeborg Danielsen Avdelingsleder Medisinsk biokjemi SSK Org. avd Anne Grethe Vhile Personalsjef Personal og arbeidsmiljø Økonomiavd. Annlaug Øygarden Brekke Økonomisjef Økonomistab SSHF Brukerrepr. Åse Tønnessen-Sæbø 8

9 Brukerrepr. Tom-Atle Steffensen Verneombud Michael Goepel SSF Tillitsvalgt Kari Marie Løvland NSF, HTV SSF SSF Tillitsvalgt Torunn Tjørnhom Abrahamsen HTV DNJ SSF Tillitsvalgt Jens Siemsglüss DNLF SSF Tillitsvalgt Bente Liv Hagen NSF, HTV SSA SSA Kommunerepr. Inger Marethe Egeland (vara Elisabeth Urstad) Flekkefjord/ Lister Kommunerepr. Harry Svendsen Arendal/ Østre Agder Tilnærming og møtefrekvens Det er gjennomført seks arbeidsgruppemøter i perioden januar-mai Oversikt over møtefrekvens og formål med møtene fremgår av den følgende tabellen. Møtetidspunkt Formål 23. januar 2015 Etablere felles forståelse av mandatet 4. mars mars mars april 2015 Beskrive dagens driftsform Gjennomgå aktivitetsanalyser Vurdere alternative bærekraftige driftsformer Vurdere styrker og svakheter ved alternativene Anbefale bærekraftig driftsform(er) utover perioden mai 2015 Godkjenne arbeidsgruppens rapport Arbeidsgruppen innledet arbeidet med å sette seg godt inn i dagens driftsform, inkludert aktivitetsdata. Deretter ble det drøftet hva alternative bærekraftige driftsformer for Flekkefjord sykehus kunne være. De mest interessante driftsformene ble diskutert nærmere som grunnlag for arbeidsgruppens anbefaling. 9

10 2. SAMMENDRAG OG ANBEFALING Sørlandet sykehus har nedsatt en bredt sammensatt arbeidsgruppe som har fått i mandat å definere funksjoner i en bærekraftig driftsform for Flekkefjord sykehus, også utover dagens strategiplanperiode Gruppen har tatt utgangspunkt i dagens driftsform og utvalgte aktivitetsdata for både Flekkefjord sykehus og hele foretaket. Trender innen helsetjenesten og erfaringer med alternative driftsformer i andre helseforetak har også stått sentralt i arbeidet. Arbeidsgruppen fikk i utgangspunktet et bredt mandat og har i forståelse med oppdragsgiver valgt å konsentrere oppmerksomheten om de temaene som erfaringsmessig gir de største utfordringer i slike prosesser, og da spesielt om akuttfunksjonen i kirurgi. Arbeidsgruppen har med stor interesse merket seg at det med stor sannsynlighet blir lagt frem forslag om en ny spesialitet i mottaksmedisin i forbindelse med fremleggelsen av Nasjonal helse- og sykehusplan høsten Når endelig innhold i spesialiteten er definert og spesialiteten er besluttet implementert, anbefaler arbeidsgruppen at foretaket vurderer å gjøre SSF til en pilot i dette utviklingsarbeidet. Hvilke eventuelle konsekvenser innføring av denne nye vaktordningen vil ha for de andre vaktordningene i sykehuset, må avklares når innholdet i den nye spesialiteten er nærmere avklart. Arbeidsgruppen legger til grunn at sykehuset i Flekkefjord skal ha et bredt spekter av lokalbaserte spesialisthelsetjenester for å sikre desentral utredning og behandling. Dette innebærer akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnkontinuerlig vakt, et bredt spekter av dagkirurgi og polikliniske tjenester, samt et godt utbygd diagnostisk apparat innenfor laboratoriemedisin og røntgendiagnostikk. De lokalbaserte spesialisthelsetjenestene skal rettes mot vanlige og sammensatte lidelser der det er behov for breddekompetanse og nærhet til pasientene. Behovet for et indremedisinsk tilbud vil sannsynligvis bare fortsette å øke i takt med en voksende og aldrende befolkning. I arbeidsgruppens anbefaling inngår også at tilbudet innenfor psykisk helse og rusbehandling videreutvikles og styrkes ytterligere. Etter en lang diskusjon rundt det kirurgiske tilbudet ved Flekkefjord sykehus, samlet arbeidsgruppen seg om en anbefaling om at akutte kirurgiske operasjoner ved SSF begrenses til deler av døgnet og til et selektert utvalg av inngrep. Det anbefales imidlertid fortsatt en døgnkontinuerlig tilgjengelighet til generell kirurg/ortoped med tanke på vurdering av både inneliggende og nye pasienter. Denne vurderingskompetansen sikrer at pasientene blir vurdert lokalt og unngår unødvendige reiser til et større sykehus. Diagnostikk skal gjøres lokalt så langt det er mulig. Det gjenstår en detaljert beskrivelse av hvilke seleksjonskriterier som skal legges til grunn for den kirurgiske aktiviteten i sykehuset. Det er bred enighet i arbeidsgruppen om å opprettholde og videreutvikle det dagkirurgiske tilbudet i Flekkefjord. For å sikre en hensiktsmessig utnyttelse av personalressurser og infrastruktur anbefaler arbeidsgruppen at det også utføres elektiv kirurgi på utvalgte inneliggende pasienter. Innretningen på dette tilbudet bør ta utgangspunkt i helseforetakets samlede behov og dagens kompetanse ved sykehuset. Ved å fokusere driften rundt et begrenset antall elektive inngrep, kan sykehuset bygge opp god kompetanse og rutiner som sikrer effektiv drift og mer strømlinjeformede pasientforløp av god kvalitet. Arbeidsgruppen har også diskutert ulike modeller for organisering av fødetilbudet. Fødeavdelingen i Flekkefjord har god erfaring med seleksjon av kvinner til "riktig" fødeinstitusjon. Arbeidsgruppen vurderer dagens tilbud som godt og ser ingen faglige trender eller føringer som skulle tilsi at fødeavdelingen i Flekkefjord ikke skal kunne driftes videre. Arbeidsgruppen anbefaler at helseforetaket fokuserer på å videreutvikle og styrke dagens samarbeid mellom sykehusene. Spesialisthelsetjenestetilbudet i Flekkefjord må utvikles i spesielt nært samarbeid med sykehuset i Kristiansand. Det er et betydelig potensiale for tettere samarbeid rundt rekruttering, utdanning og utveksling av kompetanse, blant annet gjennom konfererings-, utdannings- og hospiteringsordninger. Samarbeidet med primærhelsetjenesten i Listerkommunene må også videreutvikles for å sikre gode, helhetlige og koordinerte pasientforløp. De foreslåtte løsningene anbefales som en bærekraftig driftsform i et fem års perspektiv. Arbeidsgruppens flertall er av den oppfatning at de erfaringer som høstes gjennom denne perioden og de nasjonale og regionale føringer som vil komme, eksempelvis Nasjonal helse- og sykehusplan, vil være avgjørende for den videre utvikling av det kirurgiske tilbudet ved SSF. Et mindretall i arbeidsgruppen er imidlertid skeptiske til bærekraften i det kirurgiske tilbudet i et lengre tidsperspektiv, spesielt med tanke på den pågående utviklingen med en stadig større grad av spesialisering innen de kirurgiske fag, og er av den oppfatning at det allerede nå kan legges til grunn at vesentlige deler av det kirurgiske tilbudet avvikles etter denne femårsperioden. 10

11 3. DAGENS LØSNING FOR FLEKKEFJORD SYKEHUS Gjennomgang av dagens modell Flekkefjord sykehus er en del av en helhet der Sørlandet sykehus HF (SSHF) skal ivareta trygghet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet til Agders befolkning. SSHF består av tre somatiske sykehus som er plassert i henholdsvis Flekkefjord, Arendal og Kristiansand. Psykiatrisk sykehusavdeling er lokalisert i Arendal og Kristiansand, mens distriktspsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske enheter ligger i Kristiansand, Mandal, Kvinesdal, Farsund, Flekkefjord, Arendal, Lillesand, Grimstad og Tvedestrand. Administrasjonen for SSHF ligger i Kristiansand. De kliniske funksjonene i SSHF er samlet i tre klinikker: Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Klinikk for psykisk helse. Gjennomgående støttefunksjoner dekkes av Medisinsk serviceklinikk og Driftsenheten. SSHF har en tverrgående klinikkledelse som gjelder alle lokalisasjoner. Innen klinikkene er det dels avdelinger med ansvar for virksomhet på tvers av geografi, og dels separate avdelinger for hver lokalisasjon innen samme fagområde. Sykehuset i Flekkefjord har i dag en indremedisinsk avdeling ved Medisinsk klinikk. Ved Kirurgisk klinikk har sykehuset avdelinger for gynekologi/obstetrikk, kirurgi, ortopedi, anestesi og operasjon, samt prehospitale tjenester. Ved Klinikk for psykisk helse har sykehuset i Flekkefjord avdelinger for barn og unges psykiske helse (Abup) og distriktspsykiatrisk senter (DPS), samt at sykehuset har radiologisk avdeling og medisinsk serviceavdeling (medisinsk biokjemi og blodbank, fysioterapi, ergoterapi) som en del av medisinsk serviceklinikk. Innenfor somatikktilbudet har Flekkefjord akutt indremedisinsk avdeling og en tre-delt anestesivakt, samt akutt kirurgisk og ortopedisk avdeling med felles vaktordning som er fem-delt. Det tilbys også elektiv døgnbehandling innenfor kirurgi og ortopedi. Flekkefjord har også dagkirurgi/ortopedi og dagbehandling/poliklinikk. I SSHFs Utviklingsplan 2030 beskrives dagens situasjon slik: "En hovedutfordring for Flekkefjord sykehus er å ha robuste fagmiljøer og kunne drive kvalitetsmessig og kostnadsmessig godt med et begrenset pasientvolum". Den 26. mars 2015 besluttet administrerende direktør i samråd med klinikksjef Kirurgi og fagdirektør at det ikke lengre skal utføres akutte bukoperasjoner ved Flekkefjord sykehus. Bakgrunnen for beslutningen er at sykehuset i Flekkefjord, etter foretaksledelsens mening, får for liten erfaring med å håndtere slike kompliserte operasjoner og at det dermed er en for stor risiko for feilbehandling. Foretaksledelsen bygger i denne sammenheng på at det har oppstått noen uheldige hendelser ved slike operasjoner i Flekkefjord det siste året. SSHF har derfor besluttet følgende: 1. Det innføres umiddelbart en konfereringsplikt med gastrokirurgisk vakt ved SSK om alle gastrokirurgiske problemstillinger. Dette gjelder også for pasienter innlagt i medisinsk avdeling SSF. 2. Det innføres umiddelbart at det ikke lenger skal utføres akutte laparotomier på Flekkefjord sykehus. Disse pasientene må overføres gastrokirurgisk vakt ved sykehuset i Kristiansand. Saken ble lagt frem som orienteringssak for styret 23. april Administrerende direktør redegjorde i styremøtet om at vedtaket om permanent innskrenkning av akutt bukkirurgi ved SSF ville bli omgjort til et midlertidig vedtak. Styret ga sin tilslutning til dette. I etterkant av beslutningen den 26. mars om stans i all akutt bukkirurgi, har tillitsvalgte og verneombud ved Sørlandet sykehus Flekkefjord kritisert måten saken er håndtert på. De tillitsvalgte mener blant annet at saken bryter med drøftingsplikten og i brev av 8. april 2015 til fylkeslegen og styret henvises det til brudd på Hovedavtalen 30, 31 og 32 og Helse Sør-Østs 12 prinsipper for medvirkning i omstilling. I et drøftingsmøte mellom foretaksledelsen og de tillitsvalgte den 30. april 2015 informerte foretaksledelsen om at det er bestemt å lage et mandat og sette ned en arbeidsgruppe som skal se på vedtaket om midlertidig stopp i bukkirurgi i Flekkefjord. For ytterligere informasjon om dagens modell ved SSF henvises det til vedlegget i kapittel

12 Aktivitetsdata Dette kapitlet gir en oversikt over aktivitetsdata for Sørlandet sykehus, herunder Flekkefjord sykehus, i Kapitlet har som formål å gi en overordnet oversikt over sykehusenes opptaksområder, befolkningsutvikling, pasientstrømmer, aktivitet ved sykehusene og befolkningens forbruk av sykehustjenester. Opptaksområde og befolkningsutvikling Alle sykehusene i Sørlandet sykehus har indremedisinsk og kirurgisk akuttfunksjon. Opptaksområdenes størrelse vil variere avhengig av hvilke spesialistfunksjoner det er snakk om. For de lokalbaserte spesialisthelsetjenestene, herunder typisk akutt indremedisin, er sykehusenes opptaksområder henholdsvis , og i Flekkefjord, Arendal og Kristiansand. Noen funksjoner tilbys ikke på alle sykehusene i helseforetaket og opptaksområdet er således større der funksjonene er samlet på færre sykehus, eksempelvis er karkirurgi, bryst/endokrin kirurgi og kirurgisk kreftbehandling samlet på sykehuset i Kristiansand. Sykehuset i Flekkefjord har lokalsykehusansvar for Listerkommunene, samt Lund og Sokndal i Rogaland. I 2014 bodde det omkring i disse kommunene. I perioden 2014 til 2030 antas befolkningen å øke med omkring 11 %, gitt Statistisk sentralbyrås demografiske framskrivning med middels vekst (MMMMalternativet). I 2030 vil befolkningen da utgjøre omkring Den eldre delen av befolkningen antas å øke relativt sett mer enn den yngre delen. Figurene nedenfor viser befolkningsutviklingen i Listerkommunene, samt Lund og Sokndal i perioden 2014 til Figur 1: Befolkningsutvikling i Listerkommunene, samt Lund og Sokndal. Kilde: Statistisk sentralbyrå (SSB), MMMM-alternativ. Pasientstrømmer Dette kapitlet gir en oversikt over hvor pasienter fra kommuner med Flekkefjord som lokalsykehus får utført sine spesialisthelsetjenester. Det er tydelig at pasienter med bostedsadresse i Flekkefjord og Kvinesdal får dekket en høy andel av sine øyeblikkelig hjelp innleggelser på Flekkefjord sykehus. Dette er naturlig da disse bor helt i nærheten av sykehuset. Pasienter med bostedsadresse i Sirdal, Lund og Sokndal, altså vest for Flekkefjord, får utført en større andel av sine øyeblikkelig hjelp innleggelser på sykehuset i Stavanger. Tilsvarende får pasienter med bostedsadresse i Hægebostad, Lyngdal og Farsund, altså øst for Flekkefjord, utført en større andel av sine øyeblikkelig hjelp innleggelser på sykehuset i Kristiansand. Det viser seg altså at en del pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp innleggelser og som i utgangspunktet tilhører opptaksområdet til SSF, men med bostedsadresse som grenser til opptaksområdet for et større 12

13 lokalsykehus, har en tendens til "lekke" til disse sykehusene. Det samme mønsteret i pasientstrømmer finner man både for akuttkirurgiske innleggelser og akutte indremedisinske innleggelser. Figuren nedenfor viser pasientstrømmer for alle akutte innleggelser fra kommunene med Flekkefjord som lokalsykehus. Det fremkommer tydelig at pasienter fra SSFs lokalsykehusområde lekker nordover til Stavanger og sørover til Kristiansand. Figur 2: Pasientstrømmer fra kommunene med Flekkefjord som lokalsykehus, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding Tilsvarende har pasienter med behov for planlagte innleggelser med bostedsadresse som grenser til opptaksområdet for et større lokalsykehus tendens til å "lekke" til disse sykehusene. Dette mønsteret gjelder for både planlagte indremedisinske og planlagte kirurgiske innleggelser. Den følgende figuren viser pasientstrømmer for alle planlagte innleggelser fra kommunene med Flekkefjord som lokalsykehus. Figur 3: Pasientstrømmer fra kommunene med Flekkefjord som lokalsykehus, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding

14 Tilsvarende mønster i pasientstrømmer finner vi også for pasienter med behov for poliklinisk behandling og dagbehandling. Aktivitet og DRG-produksjon I 2014 hadde Flekkefjord sykehus omkring 10 % av alle inneliggende heldøgnspasienter i Sørlandet sykehus. De inneliggende pasientene hadde gjennomsnittlig noe lavere DRG-vekt enn de inneliggende pasientene ellers i helseforetaket. De inneliggende pasientene på Flekkefjord sykehus utgjorde omkring 9 % av den samlede DRG-produksjonen i Sørlandet sykehus. Den totale aktiviteten (inneliggende heldøgn, dagbehandling og poliklinikk) ved Flekkefjord sykehus utgjorde omkring 9 % av helseforetakets totale aktivitet. Tilsvarende utgjorde sykehusets samlede DRGbidrag 9 % av den totale DRG-produksjonen i Sørlandet sykehus i Den følgende figuren gir en oversikt over hvordan aktiviteten fordeler seg mellom de ulike sykehusene i helseforetaket for inneliggende heldøgnspasienter, dagbehandling og poliklinikk. Oversikten viser at det er forskjeller i aktiviteten mellom de ulike sykehusene i helseforetaket. Dette skyldes at opptaksområdene er varierende og at det er forskjellige funksjoner i sykehusene. Figuren gir både en oversikt over antall sykehusopphold og DRG-produksjon. Dagbehandling er her definert som behandling av pasient ved innleggelse for dagbehandling eller poliklinisk dagbehandling. Figur 4: Aktivitet på sykehusene i SSHF, antall sykehusopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding Videre gis en mer detaljert oversikt over aktiviteten på de ulike avdelingene på sykehuset i Flekkefjord for inneliggende heldøgnspasienter. Som det fremgår av figuren er medisinsk avdeling den største på sykehuset med gjennomsnittlig 26 senger i Antall pasienter er avdelingsopphold. Beleggsprosent er kalkulert og baseres på drift 365 dager pr. år. Figur 5: Aktivitetsfordeling inneliggende heldøgnspasienter i Flekkefjord, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding 2014, DIPS uttrekk 2014 og representanter fra SSF 14

15 Sykehuset i Flekkefjord hadde i overkant av avdelingsopphold i Av disse ble omkring én fjerdedel innlagt på kirurgisk avdeling. Mer enn halvparten av disse pasientene ble gitt en kirurgisk DRG; det vil si at pasientene ble operert. Figuren til høyre viser at de fleste (seks av ti) av disse innleggelsene var ortopediske (HDG 08). Akutt bukkirurgi utgjør mindre enn 2 inngrep pr uke (HDG 06). Dette fremgår av figuren nedenfor som viser inneliggende heldøgnspasienter fordelt på avdelingene i Flekkefjord, samt en oversikt over hoveddiagnosegruppe for pasienter med kirurgisk DRG på kirurgisk avdeling. Figur 6: Inneliggende heldøgnspasienter fordelt på avdelingene i Flekkefjord, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding Utvikling i bruk av sykehustjenester Dette kapitlet gir en oversikt over utvikling i bruk av sykehustjenester i perioden 2003 til Utgangspunktet for analysene er det området hvor pasienten bor. Pasienter som tilhører et bestemt bostedsområde kan være behandlet ved et sykehus i et annet område. Befolkningen i lokalsykehusområder i Norge har generelt et høyere nivå av dag- og døgnopphold per innbygger enn befolkningen som tilhører middels til store sykehusområder. Lokalsykehusområdet Flekkefjord har allikevel ikke et vesentlig høyere forbruk av dag- og døgnopphold pr innbygger enn landssnittet. Forbruket av dag- og døgnopphold pr innbygger for sykehusområdet Kristiansand er en del lavere enn landssnittet. Utvikling i døgn og dagbehandling etter bostedsområdets sykehustilhørighet fremkommer av figuren nedenfor. Figur 7: Utvikling i bruk av dag- og døgnopphold per innbygger etter bostedsområdets sykehustilhørighet. Kilde: Samdata

16 Den samme utviklingen ser vi i døgn og dagopphold for akuttbehandling etter bostedsområdets sykehustilhørighet. Befolkningen i lokalsykehusområder har også her et generelt høyere nivå av dag- og døgnopphold for akuttbehandling per innbygger enn befolkningen som tilhører middels til store sykehusområder. Lokalsykehusområdet Flekkefjord har allikevel ikke et høyere forbruk av dag- og døgnopphold for akuttbehandling pr innbygger enn landssnittet. Forbruket av dag- og døgnopphold for akuttbehandling pr innbygger for sykehusområdet Kristiansand er også her en del lavere enn landssnittet. Utvikling i døgn og dagopphold for akuttbehandling etter bostedsområdets sykehustilhørighet fremkommer av figuren nedenfor. Figur 8: Utvikling i bruk av dag- og døgnopphold for akuttbehandling per innbygger etter bostedsområdets sykehustilhørighet. Kilde: Samdata Døgnprofil for øyeblikkelig hjelp innleggelser Her gis en oversikt over hvordan øyeblikkelig hjelp innleggelsene fordeler seg gjennom døgnet på de ulike sykehusene i helseforetaket, fordelt på henholdsvis medisinsk og kirurgisk klinikk. Generelt så blir det i gjennomsnitt lagt inn flest øyeblikkelig hjelp pasienter mellom kl. 08:00 og kl. 16:00. I tillegg legges også en del pasienter inn på kveldstid. Kun et fåtall pasienter legges inn på natten. Den følgende figuren gir en oversikt over når pasienter på medisinsk klinikk legges inn i sykehusene i løpet av døgnet. Figur 9: Døgnprofil for øyeblikkelig hjelp innleggelser på medisinsk klinikk, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding Tilsvarende gir den følgende figuren en oversikt over når pasienter på kirurgisk klinikk legges inn som øyeblikkelig hjelp i sykehusene i løpet av døgnet. Volumet av pasienter på kirurgisk klinikk er noe mindre enn volumet pasienter som legges inn på medisinsk klinikk. I gjennomsnitt legges inn omkring én pasient 16

17 mellom kl. 00:00 og 08:00 på kirurgisk klinikk i Flekkefjord. I Arendal og Kristiansand legges det i snitt inn henholdsvis tre og seks pasienter på kirurgisk klinikk i tidsrommet mellom kl. 00:00 og 08:00. Figur 10: Døgnprofil for øyeblikkelig hjelp innleggelser på kirurgisk klinikk, antall avdelingsopphold. Kilde: Gruppert NPR-melding

18 4. TRENDER INNENFOR HELSESEKTOREN Sørlandet sykehus ønsker å være proaktive og analysere drivkreftene i den videre utvikling av foretaket. Det er derfor naturlig å se nærmere på noen aktuelle trender og drivkrefter. Generelle trekk om utviklingen i helsetjenestene I Sørlandet sykehus sin Utviklingsplan 2030 beskrives en rekke trender og trekk om den generelle utviklingen i helsetjenestene. Flere utviklingstrekk om helsetjenestene finner man også igjen i Sykehuset Innlandet sin nylig vedtatte utviklingsplan. Her gjengis noen av de mest sentrale utviklingstrekkene for helsesektoren slik disse er beskrevet i utviklingsplanene. Norge står foran en varig demografisk endring der andelen eldre stadig øker. Denne endringen i alderssammensetning vil føre til økt forekomst av aldersrelaterte sykdommer som kreft, diabetes og demens. I tillegg kan det forventes en økning i livsstilsrelaterte sykdommer som rusmisbruk, kols og fedme. Det kan også forventes økt forekomst av psykiske lidelser. Bedre behandlingsmetoder gjør at flere vil leve lenger med sykdom. Når balansen mellom antallet yrkesaktive og antallet eldre endres, trues grunnlaget for å gi gode og likeverdige helsetjenester til befolkningen. Mangel på nødvendig spisskompetanse vil være en av de største endringsdriverne i helsevesenet i årene framover. Statistisk sentralbyrå anslår at det i 2035 er et underskudd på sykepleierårsverk. På grunn av tiltakene i samhandlingsreformen vil også kommunen ha behov for betydelig styrking av kapasitet og kompetanse. En vellykket gjennomføring av samhandlingsreformen vil kreve at en stor andel av nyutdannede helsearbeidere rekrutteres til kommunen i stedet for spesialisthelsetjenesten. Dette kan gi spesialisthelsetjenesten ytterligere utfordringer med rekruttering. Spesialisthelsetjenesten vil oppleve at de økonomiske rammene blir strammere. Det kan fortsatt forventes en viss økning i tilførsel av ressurser på grunn av den økende etterspørselen etter helsetjenester. Det er likevel en erklært politisk målsetting at den økonomiske veksten i helsetjenesten først og fremst skal komme i kommunene. Den økonomiske situasjonen i foretaksgruppen Helse Sør-Øst er krevende. Siden sykehusreformen ble gjennomført i 2002 er det gjennomført betydelige omstillinger og effektiviseringer av driften. Effektiviseringen har i stor grad blitt gjennomført ved generelle kutt, reduksjon av sengetall og tilhørende årsverk, og en dreining av behandlingen fra døgn- til dagbehandling og poliklinikk. Helseforetakene vil også i fremtiden stå overfor krevende avveininger mellom bevilgninger til en stram daglig drift og til nødvendige investeringer til medisinsk teknisk utstyr og bygningsmessig utvikling og vedlikehold. Den faglige utviklingen i spesialisthelsetjenesten medfører økende grad av spesialisering. Dette er en utvikling som gjelder alle fagområder, både innenfor somatikk og psykisk helsevern. Mest tydelig har dette til nå vært innenfor de kirurgiske fag, der for eksempel ortopedi for en del år siden ble skilt fra generell kirurgi som egen hovedspesialitet og nå har egen vaktlinje ved de fleste sykehus. Innenfor indremedisinske fag har ikke utviklingen vært like tydelig, men det er også innenfor dette fagområdet en sterkere grad av spesialisering. Trenden om økende grad av spesialisering kommer til uttrykk ved at Helsedirektoratet nå foreslår å omgjøre alle grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin til hovedspesialiteter, jfr. kapittel 4.7. Dette bidrar sannsynligvis til høyere kompetanse og bedre behandlingsresultater innenfor de enkelte fagområder. Det blir imidlertid også mer utfordrende å møte pasienter med uavklarte eller sammensatte problemstillinger med en tilstrekkelig faglig bredde, særlig ved akutt alvorlig sykdom og alvorlige skader. Det er derfor en økende erkjennelse at kvalitet i behandlingen også er avhengig av teamarbeid, godt organiserte pasientforløp og samarbeid på tvers av fagområder. Dette gjør seg like gjeldende innenfor psykisk helsevern som innen somatikk. En utfordring er å skape fagmiljøer som er av en slik størrelse at de er robuste nok til å ha tilstedeværende kompetanse hele døgnet hele uka, og til å utdanne, rekruttere og beholde kompetente fagfolk over tid. Økt kunnskap og stadig mer avansert teknologi gir mer nøyaktig diagnostikk, og muligheter for mer effektiv, virkningsfull og skånsom behandling. Dette gjør at flere mennesker kan bli behandlet for flere sykdommer på en bedre måte enn tidligere. Norge har hatt en stor økning i bruk av ressurser på helse og er fremdeles i en utvikling der muligheter, forventninger og etterspørsel øker mer enn tilgangen på ressurser. Denne tendensen vil forsterkes i årene 18

19 som kommer, og helsetjenesten står derfor overfor store prioriteringsutfordringer. Målet er å gi befolkningen tjenester som oppleves gode og trygge innenfor økonomiske rammer som fortsatt vil oppleves som stramme. I tillegg til disse utfordringene vil den teknologiske utviklingen stille store krav til økt kompetanse og spesialisering, men vil også innenfor enkelte områder gi større muligheter for desentralisering av tjenester. Erfaringer fra Skottland Det bor rundt 5 millioner innbyggere i Skottland hvor 29 % av befolkningen bor i distriktene. I 1999 fikk Skottland selvstyre for helsesektoren da de ble uavhengige av Storbritannia. Helsesystemet i Skottland er hovedsakelig offentlig finansiert gjennom 100 % rammefinansiering. NHS Scotland styrer det offentlige helsetilbudet og er ansvarlig for både primær- og spesialisthelsetjenesten (European Observatory on Health Systems and Policies, 2012). Flere eldre, flere kronisk syke, ny teknologi og mangelen på spesialister i Skottlands distrikter førte til en økt helsepolitisk satsning innenfor distriktene på midten av 2000-tallet. NHS Scotland publiserte en rapport med tydelig budskap om at Skottland skulle maksimere helsetjenesten i distriktene og at de lokale sykehusene (Rural General Hospitals 1 ) skulle ha akuttilbud (NHS Scotland, 2005). Videre evalueringer av anbefalinger i rapporten fra 2005 illustrerte et behov for å tydeliggjøre hvilken type kompetanse og ulike pasientforløp Rural General Hospitals skulle ha (spesielt innenfor akuttbehandling) da det var mye ulik praksis på sykehusene (NHS Scotland, 2007). Det ble etter hvert tydelig at Rural General Hospitals måtte tilby et servicenivå som var likeverdig, men nødvendigvis ikke likt, for alle pasienter i Skottland. I NHS sin rapport fra 2007 ble det særlig lagt føringer på hvilken type elektiv- og akuttkirurgi Rural General Hospitals skulle tilby. Rural General Hospitals skulle primært gjennomføre elektiv kirurgi på dagtid, men noe akuttkirurgi skulle også tilbys. Hva som skulle være kjernevirksomheten innenfor akutt- og elektiv kirurgi illustreres i oversikten nedenfor: Emergency Surgical Workload Appendicectomy Caesarean Section Endoscopy (including injection of varices) Evacuation of retained products of conception Lacerations Initial fracture management and joint dislocations Repair of perforated ulcer Control of haemorrhage (including splenectomy) Resection and anastomosis of bowel Ruptured ectopic pregnancy surgery Planned Surgery Biopsy of lesions Cholecystectomy and/or exploration of common bile duct Circumcision Endoscopy Nail bed procedures Peri-anal procedures Resection and anastomosis of bowel Simple undescended testes repair Scrotal surgery including vasectomy Varicose veins surgery Chest drian Drainage of pericardium injury (for cardiac tamponade) plus suturing of penetrating injury Figur 11: Oversikt over hvilken type akutt- og elektiv kirurgi som skulle tilbys på Rural General Hospitals. Kilde: Delivering for Remote and Rural Healthcare - The Remote and Rural Steering Group, NHS Scotland, Rural General Hospitals er betegnelsen på lokalsykehus i Skottland. Det er totalt seks Rural General Hospitals, som skal sørge for et akutt helsetilbud til lokalbefolkningen. Samhandlingen med primærhelsetjenesten og andre sykehus er svært viktig for driften på Rural General Hospitals (NHS Scotland, 2005). 19

20 Den nye modellen for akutt- og elektivkirurgi i Rural General Hospitals viste seg etter hvert å ikke være forenelig med mangelen på spesialister som ville arbeide i distriktene. Dermed satt NHS Scotland opp en revidert bemanningsmodell for Rural General Hospitals (NHS Scotland, 2010). Den reviderte bemanningsmodellen øker tilstedeværelsen av leger med kompetanse tilpasset distriktene utover vanlig arbeidstid, mens ordinære spesialister vil være mer tilstede i det elektive arbeidet på dagtid. For å gjennomføre den reviderte bemanningsmodellen ble det tydelig at en ny utdanningsplan for leger med kompetanse tilpasset distriktene måtte på plass. I Skottland er de i gang med en hel del tiltak for å utdanne helsepersonell med kompetanse tilpasset distriktene. Flere av disse tiltakene er listet opp i en rapport (NHS Education for Scotland, 2013) og står i samsvar til de globale anbefalingene fra World Health Organisation (WHO, 2010). Det er samtidig satt i gang en del konkrete tiltak for å gjøre det mer attraktivt for helsepersonell å arbeide i distriktene. Styresak i Helse Sør-Øst RHF Hovedstadsprosessen, som ble oppsummert i Helse Sør-Østs styresak , var en del av det samlede omstillingsprogrammet for Helse Sør-Øst i etterkant av sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst. Formålet med omstillingene var å møte pasientenes behov, sikre en bærekraftig utvikling av hele foretaksgruppen (inkludert Sørlandet sykehus) og sikre kvalitet i tjenestene innenfor bevilgede ressurser. Det ble foreslått etablering av sykehusområder som et ledd i prosessen for å oppnå helhetlige pasientforløp med rett behandling på rett sted (Sørlandet sykehus utgjør ett sykehusområde). Innenfor sykehusområdene skulle tjenestene differensieres i lokalbaserte og mer spesialiserte tjenester. Dette var i tråd med prinsippet om å sentralisere det man må og desentralisere man kan. Innenfor hvert sykehusområde skulle det sikres et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å ivareta faglig kvalitet i de spesialiserte funksjonene, herunder kirurgiske og ortopediske akuttfunksjoner, samtidig som det skulle være nærhet til de alminnelige spesialisthelsetjenestene. Det siste er viktig for pasienter med kroniske og sammensatte behov for helsetjenester. De lokalbaserte spesialisthelsetjenestene skulle først og fremst være indremedisinsk akuttberedskap på døgnbasis, anestesileger i døgnberedskap, samt en enklere kirurgisk beredskap. I tillegg ble det lagt til grunn at lokalbaserte tjenester innen somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i større grad burde samordnes. Vedrørende samling av de mest spesialiserte funksjonene (regions- og flerområdefunksjoner), ble det forutsatt at Helse Sør-Øst vurderte behovet for samlokalisering mot ønsket om å sikre en mest mulig desentralisert helsetjeneste, der % av tjenestene tilbys i sykehusområdene. Samtidig skulle det sikres at oppbygging av funksjoner i sykehusområdene ikke bidro til utilsiktet kapasitetsoppbygging i regionen som helhet, eller et økt behov for legespesialister, noe som ville redusere andre regioners mulighet til å bygge opp tilsvarende funksjoner. Akuttfunksjoner i kirurgi og ortopedi, samt spesialiserte funksjoner innen andre fagområder, ble vedtatt samlet under én ledelse og fortrinnsvis på ett sted i hvert sykehusområde. En sentral diskusjon knyttet til samlingen av kirurgiske og ortopediske akuttfunksjoner, handlet om hvorvidt det var forsvarlig å ha sykehus med indremedisinske akuttfunksjoner uten kirurgiske akuttfunksjoner (lokalsykehus med tilpassede akuttfunksjoner). Sykehus med akuttfunksjoner kun i indremedisin har eksistert i flere år, også i Norge, blant annet ved Lovisenberg diakonale sykehus. Konklusjonen var at slike sykehus fungerte godt og det sentrale spørsmålet ble derfor ikke hvorvidt slike sykehusmodeller var forsvarlig, men under hvilke betingelser slike sykehus skulle etableres, herunder avstander til sykehus med kirurgiske/ortopediske akuttfunksjoner, samt hvilke pasienter som kunne legges inn på sykehus uten slike akuttfunksjoner. Hovedbegrunnelsen for å samle akuttfunksjoner innen kirurgi og ortopedi var de faglige anbefalingene om at det var ønskelig med et opptaksområde på mellom og for å sikre et tilstrekkelig volum i behandlingen. Et tilleggsmoment var at antall akuttinnleggelser innen kirurgiske fagområder på kveld og natt var vesentlig lavere enn for indremedisinske fagområder. Mange parallelle vaktløp gir dårlig ressursutnyttelse og sett i sammenheng med de rekrutteringsproblemene som var ved enkelte sykehus, ville en samling av slike funksjoner bidra til en bedre utnyttelse av de samlede personalressursene i regionen. 20

21 Sykehustalen 2015 av helse- og omsorgsminister Bent Høie Helse- og omsorgsminister Bent Høie sa i sin sykehustale for 2015 at regjeringen har som mål å legge frem Nasjonal helse- og sykehusplan innen utgangen av året. Helse- og omsorgsministeren mener det er viktig å ruste sykehusene for fremtiden. Norge opplever som andre land en vekst i kroniske sykdommer som diabetes, kols, hjerte- og karsykdommer, kreft og psykiske lidelser. Dette utfordrer helsepolitikken på flere områder folkehelsen, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I følge NHO kan Norges befolkning nærme seg 7 millioner mennesker i Samtidig vil over 17 % av befolkningen da være over 70 år. Eldre mennesker bruker sykehusene mer, men de har behov for andre tjenester enn yngre pasienter har. Mange vil trenge indremedisinsk hjelp når det haster for eksempel ved hjerneslag. Flere steder som har små sykehus, opplever nedgang eller stagnasjon i befolkningsgrunnlaget. Høie sier dette ikke må forlede oss til å tro at antall pasienter går ned, for de eldre blir boende igjen, når de unge flytter til de store byene. I dagens sykehusstruktur er de fleste akuttmottakene bygd opp rundt tilbud om indremedisin, kirurgi og anestesi 24 timer i døgnet. Denne organiseringen utfordres av at kirurgien sentraliseres. Dette er ikke en trend som kan velges bort den skjer i alle land og skyldes både den medisinske og teknologiske utviklingen, og det enkle faktum at øvelse gjør mester. Med dette som bakteppe påpeker Høie tre utviklingsmuligheter for framtidens sykehusstruktur. 1. Fortsette med dagens struktur og opprettholde akuttkirurgi også ved de minste sykehusene noen år til. 2. Følge tradisjonell medisinsk tenkning som sier at akuttfunksjonene i indremedisin alltid må være sammen med akuttfunksjoner i kirurgi. Når kirurgien sentraliseres, vil det bety vesentlig færre akuttmottak, og dermed vesentlig færre sykehus. 3. Opprettholde den desentraliserte sykehusstrukturen, men tilpasser akuttfunksjonene basert på befolkningsgrunnlaget. Det vil bety at vi kan opprettholde medisinsk akuttberedskap ved flere sykehus nærmere der pasienten bor. Helse- og omsorgsministeren påpeker at det å fortsette med dagens struktur i realiteten betyr seigpining gjennom mange vanskelige prosesser der kvaliteten vil lide underveis. Det vises til at mange små sykehus allerede sliter med å rekruttere fagfolk, og særlig innenfor kirurgi. Det betyr at det ikke er gitt hvilken kompetanse pasienten møter ved akutt sykdom, og vi vet at denne utviklingen vil fortsette og sannsynligvis forsterkes. Dersom alle akuttmottakene skal ha hele bredden av indremedisin, kirurgi og anestesi 24 timer i døgnet, så vil det kreve at pasientgrunnlaget er stort nok til at ressursene brukes fornuftig, og at det drives aktiviteter som gjør at ferdigheter og kompetanse opprettholdes. Høie konstaterer at det kreves et pasientgrunnlag på minst 60 til innbyggere for å drive akuttkirurgi. Helse- og omsorgsministeren sier samtidig at behovet for indremedisinsk spesialisthelsetjeneste vil fortsette å øke også rundt de minste sykehusene, fordi befolkningen der blir eldre og da har større behov for sykehustjenester. Han mener det derfor er viktig å vurdere hvorvidt akuttmottakene bør differensieres ytterligere. En mulighet her er at de minste sykehusene har spesialister til stede hele døgnet innenfor indremedisin og anestesi, og kirurger tilgjengelig på dagtid når det jobbes med planlagt kirurgi. I en slik situasjon kan de minste sykehusene ha et pasientgrunnlag på rundt 20 til innbyggere. I den situasjonen vil det være mulig å opprettholde en desentralisert sykehusstruktur med medisinsk akuttberedskap hele døgnet. Helse- og omsorgsministeren sier at samarbeidet mellom sykehusene må styrkes, og bruk av telekommunikasjon og videokonferanse mellom sykehusene må økes dersom denne modellen legges til grunn. Det må også arbeides videre med kvaliteten på de prehospitale tjenestene slik at pasientene kommer til rett sykehus. Videre vises det til at fem norske sykehus i dag har rene indremedisinske akuttmottak med støtte av anestesi, og kombinert med dagkirurgi. Modellen virker både ved store sykehus som Lovisenberg i Oslo, og ved små sykehus som Mosjøen sykehus. Høie avslutter sykehustalen med å poengtere at regjeringens anbefaling kommer i Nasjonal helse- og sykehusplan til høsten. 21

22 Innspill fra faglig rådgivingsgruppe for sykehusstruktur til Nasjonal helse- og sykehusplan Rådgivningsgruppen bestående av fagfolk innen anestesi, kirurgi, ortopedi og indremedisin ble nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i forbindelse med arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan. Rådgivningsgruppen gir departementet råd om faglige konsekvenser av de tre utviklingsretningene for norske sykehus som ble lansert av statsråd Bent Høie i Sykehustalen Rådene knyttet til de tre utviklingsretningene gjengis nedenfor. Modell 1: Videreføring av dagens struktur Modellen tar som utgangspunkt at man ikke gjør vesentlige endringer verken i lokalisering av sykehus eller oppgavedelingen mellom dem. I praksis betyr det at man opprettholder akuttfunksjoner i indremedisin og kirurgi ved de fleste sykehusene. Det er i hovedsak to forhold som etter rådgivningsgruppens vurdering gjør at dagens modell ikke oppfattes som egnet for fremtidig utvikling: 1. Norge har mange svært små sykehus. Lite pasientvolum gir liten trening og gjør det vanskelig å vedlikeholde kunnskap, kvalitet og praktisk ferdighet. Det gjelder alle diagnoser som ikke forekommer ofte, men i særlig grad alvorlige akutte tilstander og kirurgi. 2. Medisinsk spesialisering innen diagnostikk og behandling har gitt bedre kvalitet og bedre overlevelse, men krever mer spesialisert kunnskap, utstyr og organisering. Dette er særlig tydelig innen kirurgiske fag og avansert akutt medisin. Rådgivningsgruppen skriver videre at mange kirurger som arbeider i små norske sykehus fortsatt har generell kompetanse og kan utføre flere ulike inngrep med god kvalitet. Problemet er at det ikke utdannes nye generelle kirurger, den generelle kompetansen opprettholdes ikke og dagens modell med akuttkirurgi på så mange sykehus blir mindre og mindre stabil. På noen sykehus er det ikke lengre forutsigbart hvilken kirurgisk kompetanse som finnes på vakt. Det kan være gastrokirurg en dag og ortoped den neste. Kvaliteten i behandlingstilbudet blir varierende. Dette er et alvorlig varsel om at dagens modell ikke kan videreføres. Målet med helsetilbudet i Norge må være å sikre lik kvalitet og sikkerhet i pasienttilbudet. På mange steder vil pasienttilbudet være forlite til at trening, ferdigheter og kvalitet kan opprettholdes på det nivå dagens medisinske utvikling krever. Det eksisterer dermed et tidsvindu på kanskje 5-10 år som må brukes til å etablere fremtidens sykehusstruktur. Rådgivningsgruppen skriver at det ikke er et reelt alternativ å beholde dagens modell uten endringer. Modell 2: Sentralisering av akuttfunksjoner Denne modellen baserer seg på at (akutt)kirurgi krever en viss størrelse på opptaksområdet for at kirurger og teamene rundt skal ha tilstrekkelig trening og erfaring. Det finnes ingen objektiv norm for hvor stort opptaksområdet bør være, men ulike fagmiljø og utredninger har antydet som et minimum dersom man baserer seg på rent faglige kriterier. En tilleggsforutsetning i modellen er at akutt indremedisin og akutt kirurgi ikke kan drives uavhengig av hverandre alle sykehus med akuttfunksjon må ha begge. Selv om modellen er lett å forklare medisinsk og organisatorisk er det ikke gitt at den gir best medisinsk kvalitet først og fremst fordi lokal akuttberedskap svekkes betydelig. Dersom denne modellen innføres vil mer enn halvparten av landets sykehus være for små til å ha akuttfunksjoner. Det betyr en så dramatisk nedbygging av landets samlede akuttberedskap og samfunnsberedskap at gruppen oppfatter denne modellen som teoretisk og ikke praktisk gjennomførbar, og har derfor brukt lite tid på modellen. Modell 3: Sykehus med tilpassede oppgaver og akuttfunksjoner Nøkkelen til denne modellen ligger i organiseringen av akuttfunksjonene og en forutsetning om at også akuttfunksjonene kan differensieres i de minste sykehusene. Større enheter og subspesialisering er nødvendig for optimal pasientbehandling innenfor de kirurgiske fag. Rådgivningsgruppen skriver at enhver som utfører en praktisk aktivitet erfaringsmessig blir dyktigere når samme handling gjentas mange ganger og gjerne over lang tid. Alle blir flinkere av repetisjon og 22

23 rutine. Slik er det også for eksempelvis ortopeder og gastrokirurger som øker sin presisjon og reduserer feilmargin når det utføres et høyt antall inngrep av samme type. Dersom disse skal beherske et stort antall ulike kirurgiske inngrep må nødvendigvis dette føre til at antall operasjoner av hvert slag må reduseres. Rådgivningsgruppen skriver videre at planlagt kirurgi kan organiseres både sentralisert og desentralisert. Dagkirurgi kan være enkle inngrep der pasienten alltid reiser hjem, eller man kan overvåke pasienten over natten. Gruppen kan ikke se for seg en 24 timers indremedisinsk beredskap kombinert med planlagt kirurgi med overliggende pasienter uten kirurgisk vaktberedskap. Imidlertid er det mulig å differensiere på kirurgisk vaktberedskap for ivaretagelse av kirurgiske komplikasjoner og kirurgisk vaktberedskap for akutte tilstander. Gruppen har valgt å belyse modell 3 med to konkrete allerede eksisterende eksempel som de mener kan videreutvikles til å gjelde nasjonalt med tanke på organiseringen av akuttfunksjonen og sykehusstruktur: Erfaringer fra Helse Førde Helse Førde styrer sine sykehus faglig som om det var ett sykehus. Et viktig grep er at konfereringen ved innleggelse av pasienter er sentralisert i helseforetaket. Ettersom sykehusene har ulike funksjoner er det avgjørende at pasienten kommer på rett sykehus. Det er mange forhold som vil avgjøre hvor pasienten får sin primærbehandling. I tillegg til medisinske vurderinger er avstand, fremkommelighet og tilgang på transport avgjørende. Styrker ved konfereringsordningen er: Første medisinske vurdering gjøres av lege med høyere kompetanse. Kompetansen og kapasiteten i Førde brukes for alle tre sykehus. Legen som sitter sentralt og mottar innmeldingene gjør en totalvurdering av hva som faglig vil være best for pasienten. Helse Førde har videre retningslinjer for hvilke pasienter som behandles hvor. Pasienter med risiko for å utvikle intensivbehov, trenge kirurgisk behandling eller flere blodoverføringer og dermed en større blodbank, transporteres til Førde. Lokalsykehusene brukes til stabilisering når nødvendig. Hva kan vi lære av traumesystemet? Traumesystemet revideres og utvikles i ny versjon i 2015, og rådgivningsgruppen har vurdert dette arbeidet med tanke på overføringsverdi til andre områder. Gruppen mener det er en rekke ting som egner seg for generell utbredelse: 1. Tydelige kriterier for hvilke pasienter som skal til hvilket nivå i spesialisthelsetjenesten. 2. Tydelige krav til konferering og mobilisering av tilstrekkelige ressurser. 3. Definerte krav til hvilken plass det enkelte sykehus skal ha i behandlingen av denne pasientgruppen. 4. Klare regler for overflytninger. 5. Kvaliteten i systemet overvåkes via fagfellevurderinger (faglig revisjon). Rådgivningsgruppen mener at oppbyggingen og prinsippene fra nasjonal traumeplan bør overføres og brukes som utgangspunkt for funksjonsfordeling og kvalitetssikring av de ulike sykehusnivåer også for akutte indremedisinske- og akutte kirurgiske tilstander. De viser til at liknende oppbygging allerede er gjennomført i Helse Førde. Oppsummering og hovedkonklusjoner: Rådgivningsgruppen konkluderer med at modellen med økt oppgavedeling mellom sykehus og differensierte akuttfunksjoner (modell 3) er den som vil gi best kvalitet og sikkerhet for pasientene. Gruppen anbefaler at antall sykehus som driver akutt kirurgi utover skadepoliklinisk virksomhet (større kirurgi og traumemottak) reduseres betydelig i løpet av planperioden (10-15år). Med utgangspunkt i krav til teknologi, beredskap og kompetanse har rådgivningsgruppen vanskelig å se for seg at et sykehus kan ha akutt funksjon innen kirurgi med mindre enn mennesker i opptaksområdet. Et befolkningsgrunnlag fra mennesker og oppover kan være tilstrekkelig for å drive akutt indremedisin på døgnbasis. I regioner hvor værforhold og geografi gjør at avstanden blir altfor lang, må det settes inn ekstra ressurser for å dekke beredskapen, og det kan være nødvendig å gjøre unntak slik at man har akutt kirurgi selv om befolkningsgrunnlaget er under

24 Rådgivningsgruppen skriver at helseforetakene må ta ansvar og organisere løsninger gjennom samarbeid og rotasjonsordninger. Spesialistene på sykehusenhetene som deltar i akuttkirurgi og traumemottak, må få særskilte krav til kompetansebygging og vedlikehold. Små sykehus i distriktene har en viktig rolle med tanke på samfunnssikkerhet, beredskap og som lokale trygghetsbaser. Denne rollen bør videreføres, men da må de minste sykehusenes funksjon tilpasses slik at de blir levedyktige og bærekraftige. Det er ikke her pasientene med alvorlig akutt skade eller sykdom skal behandles, men sykehusene skal inneholde et tilbud til befolkningen for de vanlige og mindre akutte tilstander samt tilby for eksempel organspesifikk utredning og behandling både poliklinisk og som inneliggende. Pasientens spesialisthelsetjeneste Målet med samhandlingsreformen er bedre folkehelse og bedre helse- og omsorgstjenester på en bærekraftig måte. Strategiene er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp nærmest mulig der de bor. Rett behandling, til rett tid, på rett sted, gjennom en helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjeneste som er tilpasset den enkelte bruker. Bent Høie understreket behovet for å skape pasientens helsetjeneste også i Sykehustalen Han henviste blant annet til ekspertgruppen, bestående av pasienter som jobber med Nasjonal helse- og sykehusplan, sitt utsagn om at "i pasientens helsetjeneste merker vi ikke hvem som eier, drifter og betaler det må systemet ta seg av!". Helse- og omsorgsministeren sa videre at for å skape pasientens helsetjeneste må utfordringene møtes på en annen måte enn tidligere. Det må jobbes smartere, annerledes og pasienter og medarbeidere må involveres i større grad enn til nå. Det er vi godt i gang med, sa Høie. Arbeidsgruppen er opptatt av å skape pasientens spesialisthelsetjeneste. Flekkefjord sykehus har allerede i dag et godt samarbeid om den enkelte pasient på tvers av fagområder. Samarbeidet med kommunene og fastlegene fungerer også nært og godt. Pasienten må stå i fokus for de helsetjenestene som tilbys. Tjenestene må være koordinerte og helhetlige. De må sikre alle pasienter et godt og likeverdig helsetilbud. Tjenestene må også ivareta pasienter med flere lidelser. Arbeidsgruppen legger vekt på at pasientens spesialisthelsetjeneste også er en viktig føring for valg av et fremtidsrettet og bærekraftig tilbud i Flekkefjord. Forslag til ny spesialitetsstruktur for leger Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet gjennomført en vurdering av behovet for endringer i legers spesialitetsstruktur og -innhold. Oppdraget ble gitt i Det har vært en premiss fra departementet at forslaget skulle foreslå en fremtidsrettet spesialitetsstruktur, og at gjennomgangen skal ta opp i seg hovedretningen som ligger til grunn i Samhandlingsreformen, samt Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og Lov om folkehelsearbeid fra Helsedirektoratet kom med sin endelige anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet i rapporten "En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og innhold" i november Rapporten, sammen med en konsekvensvurdering av de foreslåtte tiltakene, ble sendt ut på høring tidligere på året. Etter en vurdering har Helsedirektoratet tatt hensyn til en del av høringsinnspillene og fremla sin endelige anbefaling i november Helsedirektoratets hovedgrep, slik det fremgår av utredningen, har vært å etablere en modell for spesialitetsstruktur som både ivaretar behov for breddekompetanse og spisskompetanse. Selv om utviklingen går i retning av mer spesialisering, krever både pasientenes behov og sykehusstrukturen i Norge at breddekompetanse ivaretas og styrkes. Helsedirektoratet framholder at dette er viktig både for den store gruppen pasienter i sykehus med flere og sammensatte sykdommer og for å ivareta de behovene som små og mellomstore sykehus har. Videre pekes det på behovet for å sikre gode, helhetlige forløp både innen spesialisthelsetjenesten og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. De følgende delkapitlene tar sikte på å beskrive innholdet i forslag til spesialitet knyttet til behovene i akuttmottakene og forslag til ny spesialitetsstruktur innenfor de kirurgiske fagene. Det henvises ellers til rapportene fra Helsedirektoratet for flere detaljer rundt disse temaene og andre temaer som ikke er gjengitt her. 24

25 Forslag til spesialitet knyttet til behovene i akuttmottakene Helsedirektoratet går inn for å etablere en spesialitet som er innrettet mot behovene i akuttmottakene. Helsedirektoratet betegner dette som en ny spesialitet i mottaks- og indremedisin. Behovet for en slik spesialitet tar utgangspunkt i vurderinger av pasientenes nåværende og fremtidige behov, samt dagens utfordringer med organisering, ledelse, faglig ansvar og tilgjengelig kompetanse i akuttmottakene. Spesialiteten tilrås å bli en egen full spesialitet med minimum 6,5 års utdanning. Helsedirektoratet drøfter i rapporten hvilken kompetanse som er særlig viktig i et norsk akuttmottak der et flertall av pasientene er indremedisinske, og ofte med sammensatte problemstillinger. Siden det også vektlegges å ha spesialiteter som er tilpasset EUs spesialitetsstruktur, er det konkludert med at det bør være en spesialitet med solid diagnostiseringskompetanse både for indremedisinske og andre pasientgrupper, samt kompetanse i å behandle mange av de vanligste indremedisinske sykdommene. I tillegg tilrås det at denne spesialiteten får særlig kompetanse i pasientlogistikk, organisasjon og ledelse. Helsedirektoratet understreker at en særdeles viktig kompetanse som bør være til stede (eller nokså umiddelbar tilgjengelig) for akuttmottaket, er vurderingskompetanse, som kan skilles fra behandlingskompetanse. Vurderingskompetansen innebærer å vurdere følgende: Trenger pasienten innleggelse? Trenger pasienten annen spesialisert kompetanse? Kan dette vente til neste dag i eget sykehus, eller må pasienten sendes umiddelbart til annet sykehus der denne kompetanse finnes? God vurderingskompetanse vil også føre til at pasienter som ikke trenger innleggelse, kan dra hjem eller få behandling i akuttmottaket, eventuelt henvises til videre oppfølging hos fastlegen. Dette er alle kompetanser som den nye spesialiteten i mottaks- og indremedisin foreslås å inneholde. Forslaget om en spesialitet i mottaks- og indremedisin har ikke som formål å dekke behovet for all kompetanse de forskjellige sykehus må ha i beredskap gjennom døgnet, men er innrettet først og fremst mot den aktiviteten som finner sted i selve akuttmottaket, og da som supplement til den kompetanse LIS i vakt bidrar med. Det enkelte sykehus må derfor selv gjøre en kritisk gjennomgang av hvilken annen spesialistkompetanse som må være tilgjengelig utenom arbeidstid. Helsedirektoratet skriver at den antatt viktigste konsekvensen av å ta i bruk den nye mottaks- og indremedisinske spesialiteten, er at pasienter raskere blir diagnostisert riktig og videresendt dit hvor pasienten kan få best oppfølging. Direktoratet sier at dette med all sannsynlighet vil føre til redusert antall innleggelser, mer målrettet pasientforløp med adekvat og kvalitativ god behandling. Arbeidsgruppen er kjent med at det pågår en diskusjon om både innhold og navn på den nye spesialiteten. Endelig avklaring på dette er ventet å komme i forbindelse med fremleggingen av ny Nasjonal helse- og sykehusplan. De politiske signalene som har kommet, tyder på at det kommer til å bli flertall for en slik ny spesialitet. Forslag til ny spesialitetsstruktur innenfor kirurgi Helsedirektoratet foreslår å omgjøre alle grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin til hovedspesialiteter. Det foreslås at de kirurgiske grenspesialiteter barnekirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, thoraxkirurgi og urologi gjøres om til kirurgiske hovedspesialiteter. Spesialiteten generell kirurgi utgår og inngår som en del av spesialiteten gastroenterologisk kirurgi. Direktoratet skriver at da dagens struktur med grenspesialiteter innen medisin og kirurgi ble besluttet, var sykehusene ganske annerledes enn i dag. Spesialitetsstrukturen var tilpasset sykehusstrukturen med indremedisinske og kirurgiske storavdelinger der legene arbeidet i et faglig fellesskap, og med felles vaktordninger. Spesialitetene generell indremedisin og generell kirurgi ble ervervet etter 6 års tjeneste i en slik storavdeling, og grenspesialisering ble oppnådd etter ytterligere to års tjeneste i spesialiserte seksjoner. I dag finnes slike medisinske og kirurgiske storavdelinger bare i små og mindre middelstore sykehus. De større sykehusene har seksjoner der grenspesialistene i hovedsak har sine oppgaver rettet mot seksjonenes inneliggende og polikliniske pasienter. For indremedisinen sin del, og etter hvert også i større grad for kirurgiske fag, ser vi en sterk dreining av virksomheten fra døgnbehandling til dagbehandling eller poliklinisk behandling. Denne utviklingen har bidratt til at den felles faglige aktiviteten stort sett begrenser seg til det som skjer på vakt i akuttmottakene, mens den elektive pasientbehandling finner sted i seksjonerte og spesifikke fagmiljøer. Et annet utviklingstrekk er at medisinen både blir mer og mer spesialisert, men også mer omfattende. De er ikke lenger mulig for en lege å beherske alt innen egen spesialitet, langt mindre både å beherske generalistkompetanse og spisskompetanse. Fra flere spesialiteter kommer det krav om grenspesialisering, og i noen grenspesialiteter kommer krav om ytterligere subspesialisering. 25

26 De små sykehusene har lenge slitt for å beholde sine akuttmottak, særlig akuttkirurgisk beredskap. Omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter innen kirurgi kan i noen tilfeller forsere den allerede pågående utviklingen. Et kompenserende tiltak kan være å etablere en akuttkirurgisk vaktkompetanse på toppen av alle kirurgiske spesialiteter. Dette konseptet har i seg noen utfordringer. De fleste pasienter som innlegges i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp, og hvor kirurgiske inngrep er tidskritisk, har skader/sykdommer i buken. Det er også en utvikling i retning av at en akutt abdomen ikke bør åpnes av andre enn gastroenterologiske kirurger, idet det det vil være uklart hva som er årsak til sykdommen, og kirurgen bør kunne håndtere det som avdekkes. Dette samsvarer med at de kirurgiske fagmiljøer mener gastroenterologisk kirurgi skal være den vaktbærende spesialitet. Det vil også være mer hensiktsmessig at disse kirurgene tilegner seg den tilleggskompetanse som er nødvendig for å ha generell kirurgisk vakt, enn at alle de andre kirurgene skal ha tilstrekkelig gastroenterologisk kompetanse for å kunne ha vakt. Ut fra hensynet til kvalitet og pasientsikkerhet anses dette som riktig. Dette kan få konsekvenser for de mindre sykehusene. For å ha et vaktlag av gastrokirurger må det være minst 4-6 -stillinger. Samtidig ønsker ikke sykehusene og bytte ut sin urolog, sin karkirurg eller sin brystendokrinkirurg med flere gastroenterologiske kirurger. Det er også en utfordring at mye av den gastroenterologiske kirurgien har blitt sentralisert. Behovet for, og ønsket om, å ha mange kirurger ved et mindre sykehus kan derfor fort komme konflikt med hvilke arbeidsoppgaver som faktisk finnes ved sykehuset. De mindre sykehusene som har vurdert konsekvensen av omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter, har blant annet bemerket at konsekvensene vil være svært avhengig av hvilke krav som vil stilles til fremskutt kompetanse i akuttmottak. Videre vil det være avhengig av om del 2 i de nye indremedisinske hovedspesialitetene, inkludert mottaks- og indremedisin gir vaktkompetanse svarende til det som i dag defineres som overlegevaktkompetanse i generell indremedisin. En annen bekymring er knyttet til økt vaktbelastning for overleger. Det resonneres her med at hvis kun gastroenterologiske kirurger vil ha nødvendig vaktkompetanse og overleger skal gå i mer fremskutt vakt, vil dette gi store problemer med å rekruttere og beholde gastroenterologiske kirurger ved små og mellomstore sykehus. Det er derfor viktig at de sykehus som har kirurgisk akuttmottak også har et antall LIS med tilstrekkelig kompetanse til å ha fremskutt vaktansvar, med gastroenterologisk kirurg i spesialistvakt. Konsekvenser for funksjonsfordeling og sykehusstruktur Helsedirektoratet understreker at forslag om ny spesialitetsstruktur må sees i sammenheng med departementets arbeid med Nasjonal helse- og sykehusplan. En rød tråd i dette arbeidet, og også i arbeidet med ny spesialitetsstruktur, er at pasientens behov skal settes i sentrum. Da er det naturlig at det også vil være nødvendig å se på sykehusstrukturen og organiseringen av tjenestene i dette lys. Helsedirektoratet har vurdert eventuelle konsekvenser for sykehusstruktur og ser at den foreslåtte spesialitetsstrukturen både kan understøtte og motvirke sentraliseringstendensen. Når det gjelder pasienter med indremedisinske symptomer og sykdommer, vil de møte en langt bredere og mer helhetlig kompetanse, også på små sykehus med de foreslåtte tiltakene. Når det gjelder kirurgi, har det over lang tid vært en sterk tendens til reduksjon i antall sykehus med akuttkirurgisk beredskap. At gastroenterologiske kirurger blir vaktbærende kan i noen grad medvirke til ytterligere sentralisering, men her blir det avgjørende at læringsmålene i del 2 blir utformet slik at pasienter møter god vurderingskompetanse og kan få utført kirurgiske inngrep av kirurger som har rett kompetanse. 26

27 5. ALTERNATIVE MODELLER FOR DRIFT AV FLEKKEFJORD SYKEHUS Arbeidsgruppen gjennomførte en idedugnad med tanke på hva som kan være alternative driftsmodeller for sykehuset i Flekkefjord. Modellene er forenklet og oppsummert i nedenstående figur. Listen er på ingen måte uttømmende verken når det gjelder å beskrive antall alternativer eller innholdet i disse. Listen har imidlertid vært et nyttig hjelpemiddel i arbeidsgruppens arbeid. For nærmere beskrivelse av alternativene henvises til kapittelhenvisningene i kolonnen til høyre for modellene. Kapittel 5 gir en oversikt og beskrivelse av noen av de alternative sykehusmodellene som har vært diskutert i arbeidsgruppen. Rekkefølgen indikerer omfanget av det akuttkirurgiske tilbudet, der det første alternativet har det mest omfattende akuttkirurgiske tilbudet. Modell med separate vaktlinjer i ortopedi og generell kirurgi Som et ledd i SSHFs strategiarbeidet presenterte arbeidsgruppe 5 i forrige runde en modell med forslag til Flekkefjord sykehus sine fremtidige funksjoner, inkludert vaktordninger. Den foreslåtte modellen, alternativ 3, bestod av en separat 4-delt vaktordning for henholdsvis akutt indremedisin, akutt kirurgi og akutt ortopedi. Modellen bestod samtidig av døgntilbud innenfor elektiv kirurgi og elektiv ortopedi. Arbeidsgruppen foreslo videre en utvidet åpningstid ved poliklinikk og operasjonsstuer, samt at pasientgrunnlaget ved Flekkefjord sykehus økes innenfor enkelte områder som for eksempel ortopedi, sårbehandling og amputasjon. For nærmere beskrivelse av modellen henvises det til rapporten fra arbeidsgruppe 5 i strategiplanarbeidet "SSFs funksjoner i SSHF - definere fremtidige roller og funksjoner." Styringsgruppen gjennomførte en konsekvensanalyse av arbeidsgruppe 5 sitt alternativ 3, hvor konklusjonen ble at modellen ikke kunne anbefales. I konsekvensanalysen kom det frem at modellen ikke var gjennomførbar i ut i fra pasientgrunnlag, volum, kvalitet og kostnader. 27

28 Distriktssykehusmodellen Sykehuset på Tynset har tatt i bruk en sykehusmodell, som de selv kaller distriktssykehusmodellen, som faglig sett ligger mellom nærsykehus 2 og det allsidige akuttsykehuset. Innhold og organisering av Tynsetmodellen tar høyde for at fagmiljøene blir små og avstanden til nærmeste (store) sykehus er lang, ofte både i reisetid og kilometer. Tynset har akutt indremedisin, anestesi og kirurgisk og ortopedisk beredskap, laboratorieservice og bildediagnostisk tilbud, samt fødestue. Kirurgisk akuttberedskap organiseres med utgangspunkt i kompetansen som i dag ligger i generell kirurgi eller gastrokirurgi og utgjør vurderingsberedskapen i sykehuset. Denne breddekompetansen sikrer vurdering av pasienter, observasjon og behandling av enkelte tilstander etter avklarte retningslinjer utarbeidet i samarbeid med overordnede sykehus. Videre sikres samarbeid med indremedisin og anestesi, og stabilisering før evt. transport til behandling på høyere omsorgsnivå. Ortopedisk akuttberedskap organiseres separat som en del av den samlede kirurgiske beredskap og tilbud. Kirurgi og ortopedi sikres elektivt (må ha et tilstrekkelig elektivt volum til å understøtte akuttvirksomheten). Det vil være naturlig at fødetilbud, ambulansetjenesten, DPS, BUP og TSB/LAR (poliklinikk-nivå) også lokaliseres til/i distriktssykehusene. Det legges til grunn at så langt som mulig skal diagnostikk gjøres lokalt. Tynset-modellen har en solid kontaktflate, herunder en nødvendig utveksling av personell mellom distriktssykehusene og overordnet sykehus. En viss grad av gjensidig ambulering vil være nyttig og vil gi et bredere poliklinisk tilbud. Videre har modellen en lokal ledelse med myndighet til å styre driften og ivareta den viktige samhandlingen med primærhelsetjenesten, intern samhandling lokalt og med miljøer på høyere omsorgsnivå. Tynset-modellen tilfredsstiller også kravet til å ha sykepleierstudenter, legestudenter og turnusleger. For å sikre forutsigbarhet for befolkningen, innleggende lege, prehospitale tjenester og samarbeidende sykehus foreligger det seleksjonskriterier som beskriver sykehuset i Tynset sitt tilbud. Disse må være gjenstand for kontinuerlig utvikling, og tilpasses den lokale situasjonen. Seleksjonskriteriene er utarbeidet i et samarbeid mellom kliniske miljøer i Sykehuset Innlandet og St Olavs Hospital som et ledd i arbeidet med å samordne spesialisthelsetjenesten i Fjellregionen, og har vært på høring hos fjellregionens fastleger og kommuneleger. Generelt legges det til grunn at så langt som mulig skal diagnostikk gjøres lokalt. Om akutt indremedisin Alle indremedisinere ved SI Tynset har kompetanse gjennom spesialiteten generell indremedisin i kombinasjon med grenspesialitet Innleggelse for primær vurdering av uklar tilstand gjøres på SI Tynset Der diagnostikk tilsier videre utredning eller endelig behandling på høyere nivå, skal pasienter flyttes over til St. Olav/SI/OUS De fleste tilstander/situasjoner innenfor akutt indremedisin blir primært behandlet på Tynset, med unntak av mistanke om subarachnoidalblødning og hematologisk malignitet Eksempler på tilstander/situasjoner innenfor akutt indremedisin som primært ivaretas på Tynset er ustabil angina, atrieflutter, supraventrikulær tachycardi, ventriekkeltachycardi, hjertesvikt, KOLS-forverring, pneumonier, lungeemboli, akutt dyspnoe, TIA og slag Om kirurgi og ortopedi Alle personer med akuttkirurgisk problemstilling der det ikke antas å være stor alvorlighetsgrad (potensielt livstruende) og hast i forhold til behandling skal legges inn i SI Tynset Der diagnostikk tilsier videre utredning eller endelig behandling på høyere nivå, skal pasienter flyttes over til St. Olav/SI/OUS Alle kirurger ved SI Tynset har vurderingskompetanse gjennom spesialiteten generell kirurgi i kombinasjon med grenspesialitet I noen tilfeller skal pasienten ikke legges inn på Tynset: 2 Definert som sykehus med indremedisinske akuttfunksjoner, anestesilege i døgnberedskap, elektiv kirurgi og kompetanse innenfor visse akuttkirurgiske prosedyrer som ikke er avhengig av spesialist i kirurgi. 28

29 o Multitraumatiserte pasienter o Isolert alvorlig hode-/cns-skade o Sannsynlig alvorlig sykdom i abdomen o Antatt behov for akutt laparotomi Eksempler på tilstander/situasjoner innenfor akutt ortopedi som primært gjennomføres på Tynset er hverdagstraumatologi og lav- og mellomenergitraumer. Rekruttering av overleger på Tynset I 1997 innførte Tynset en spesiell rekruteringsmodell for overleger da det var vanskeligheter med å rekruttere overleger på vanlige vilkår. Rekrutteringsmodellen for overleger på Tynset er en turnusordning med 2 ukers aktiv tjeneste og tre til fire ukers periode med avspasering, faglig påfyll, kurs, ferieavvikling med mer. I avspaseringsperioden forplikter overlegen seg til å ha jevnlig elektronisk kontakt med sykehuset. Den første avspaseringsperioden etter 1. juni defineres som sommerferie (det betyr at sykehuset har full aktivitet hele året, også om sommeren) Legenes aktive arbeidstid i 100% stilling er 2 uker dagarbeid, med tilhørende hvilende vakt og aktivt arbeid på kveld/natt og helg. Legene lønnes etter totallønnprinsippet, slik at utrykning på hvilende vakt, og andre godtgjørelser i henhold til overenskomsten, inngår i den faste lønna. Ekstra godtgjørelse betales kun når en lege må arbeide utover oppsatt plan etter avtale. Tynset har om lag 20 slike overlegehjemler. Det gir en god faglig bredde over en seks ukers periode. Alle legene har generell kompetanse i sitt hovedfag (indremedisin, kirurgi, ortopedi, radiologi og anestesi), i tillegg en eller flere grenspesialiteter. Det er LIS-hjemmel i indremedisin, ellers ingen LIS. Akuttsykehus med elektiv kirurgi Det er flere eksempler på sykehus med fullverdig indremedisinsk avdeling (både akutt og elektiv virksomhet), samt elektiv kirurgisk og ortopedisk virksomhet (innlagt kirurgi og/eller dagkirurgi). Kongsberg, Nordfjord, Mosjøen og Lovisenberg Diakonale sykehus er slike eksempler. Lovisenberg sykehus har lokalsykehusansvar med øyeblikkelig hjelp funksjon innen indremedisin for bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, Sagene og St. Hanshaugen med Sentrum, vel en fjerdedel av byens befolkning, eller omkring innbyggere. Lovisenberg Diakonale sykehus har ingen øyeblikkelig hjelp funksjon innenfor kirurgi; disse pasientene sendes til Oslo universitetssykehus. Sykehuset har allikevel stor aktivitet innenfor planlagte ortopediske operasjoner, samt planlagte operasjoner innen øre-nese-hals og generell kirurgi. Kirurgene ivaretar tilsyn i indremedisinsk avdeling. Andre eksempler på sykehus med spesialister til stede hele døgnet innen indremedisin og anestesi, og kirurger tilgjengelig på dagtid når det jobbes med planlagt kirurgi er Mosjøen og Kongsberg sykehus. Også Helse- og omsorgsminister Bent Høie viser til denne modellen med akutt indremedisinsk avdeling og elektiv kirurgisk avdeling i Sykehustalen Høie sier at fem norske sykehus i dag har rene indremedisinske akuttmottak med støtte av anestesi, og kombinert med dagkirurgi. Han viser til at modellen fungerer godt både for store sykehus som Lovisenberg og mindre sykehus som Mosjøen. Videre understreker Helse- og omsorgsministeren at en slik modell fortsatt kan legge til rette for opprettholdelse av en desentralisert sykehusstruktur der de minste sykehusene fortsatt kan ha et pasientgrunnlag på 20 til innbyggere. Det elektive kirurgiske innholdet i slike sykehus kan omfatte både innlagt kirurgi og dagkirurgi innenfor de fleste opererende spesialiteter avhengig av tilgjengelig kompetanse og kapasitetsbehov i foretaket. Kirurgien kan ivaretas av leger primært lokalisert til sykehuset, praktiserende avtalespesialister eller ambulerende leger fra annet sykehus i foretaket. Framtidas lokalsjukehus Oppdraget til utviklingsprosjektet "Framtidas lokalsjukehus" ved Nordfjord sjukehus var å utforme en sykehusmodell som er fremtidsrettet, og som gir et trygt tjenestetilbud til befolkningen i Nordfjordregionen, samtidig som modellen har overføringsverdi til andre lokalsykehus. Innholdet i modellen skulle være tilpasset behovene til innbyggerne i Nordfjordregionen, ut i fra befolkningsstørrelse, 29

30 alderssammensetning og forbruk av spesialisthelsetjenester. Prosjektet ble finansiert av Helsedirektoratet og gjennomført av Helse Vest RHF. Sykehuset skal gi et spesialisthelsetjenestetilbud til pasientgrupper som i fremtiden vil ha stort behov for helsetjenester lokalt. Dette gjelder ifølge Nasjonal helse- og omsorgsplan de store pasientgruppene med kroniske og sammensatte problemstillinger, ofte eldre, som i størst mulig grad må få koordinerte og sammenhengende tjenester i nærheten av der de bor. Nordfjord sjukehus skal sikre en bærekraftig helsetjeneste med god kvalitet. Det var blant annet behov for en helhetlig og tverrsektoriell tenkning rundt utviklingen av helsetjenestene. For Nordfjord sjukehus innebar dette å bygge et robust og bærekraftig lokalsykehus som bidrar til at Ressursene som er lokalisert til lokalsykehuset blir organisert og utnyttet på en kostnadseffektiv måte som kommer pasientene til gode Kompetansen blir utviklet i tråd med nye behov på en måte som stimulerer til rekruttering Helsetjenestene er samordnet innenfor spesialisthelsetjenesten, og at det er tette samarbeidsrelasjoner mellom de store og mindre sykehusene Helsetjenestene henger godt sammen på tvers av forvaltningsnivåene Helsetjenestene er kunnskapsbaserte og trygge Tjenestene blir utviklet innenfor de økonomiske rammene En slik bærekraftig og robust løsning er spesielt viktig for et lite lokalsykehus som Nordfjord sjukehus med et avgrenset opptaksområde. Sykehuset skal ha et godt tilbud for døgnbehandling innen indremedisin og en indremedisinsk sengepost. Videre har sykehuset indremedisinsk akuttberedskap med tilgjengelig anestesilege. Det er medisinske støttetjenester innen radiologi og laboratorietjenester tilgjengelig hele døgnet. Sykehuset har et omfattende tilbud om ulike typer dagbehandling og poliklinisk behandling. Vedlagte illustrasjon er hentet fra Helse- og omsorgsdepartementets besøk i Helse Førde i forbindelse med planleggingen av ny Nasjonal helse- og sykehusplan. Illustrasjonen viser at selv om døgnfunksjonene for kirurgi og føde ble avviklet, ble det opprettet en rekke nye tilbud innenfor poliklinikk og dagbehandling. Samlet sett gjorde dette at Nordfjord-befolkningen fikk dekket en langt større del av sitt behov for spesialisthelsetjenester ved lokalsykehuset enn tidligere. For en mer detaljert oversikt over tilbudet ved sykehuset henvises det blant annet til sluttrapporten om "Utviklingsprosjektet ved Nordfjord sjukehus" fra mars Figur 12: Nordfjord sjukehus. Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet. Fra Norge rundt reisen i arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan

31 Desentralisert spesialisthelsetjeneste med kommunalt samarbeid Arbeidsgruppen har videre diskutert ulike former for drift av desentraliserte spesialisthelsetjenester som legger opp til ett tett samarbeid/samdrift med primærhelsetjenesten. Alta helsesenter og Hallingdal sjukestugu på Ål er gode eksempler på slike modeller. Alta helsesenter har ansvar for å gi tilbud til Altas befolkning om opphold i sykestue, der sykehusinnleggelse ikke er nødvendig. Sykestua bidrar i stor grad også til å redusere antall liggedøgn på sykehus, ved å motta pasienter som kan behandles på et lavere nivå i helsetjenesten. Målet er at sykestua skal være en trygghetsfaktor, og gi et godt helse - og behandlingstilbud for kommunens innbyggere og andre som gjester kommunen. Alta Helsesenter skal videreutvikles og vil i 2017 ha en sengeenhet som en del av Finnmarkssykehuset HF. Det vil være indremedisinere til stede på dagtid, mens vaktordningene på kveld og natt vil ivaretas av allmennleger. Hallingdal sjukestugu på Ål er en del av Ringerike sykehus og Vestre Viken HF. Enheten har en somatisk sengeavdeling, poliklinikk og dialyseavdeling. Også her ivaretas vaktordningen av allmennlege. I tillegg er det bildediagnostikk, laboratorietjenester og psykiatri i tilknytning til enheten. Dagsykehus Det finnes også ulike eksempler på dagsykehus med et bredt tilbud av polikliniske tjenester og dagbehandling, gjerne i samdrift med kommunale helsetilbud. Sykehusene har imidlertid ingen døgnaktivitet slik som de andre modellene. Eksempler på slike dagsykehus er Røros sykehus som er en del av St. Olavs hospital HF. Sykehuset leverer dagkirurgitjenester, polikliniske tjenester og laboratorieog røntgenservice. Det dagkirurgiske tilbudet er langt mer omfattende enn eget opptaksområde skulle tilsi. Det gjennomføres ca inngrep årlig. Dette er et betydelig bidrag til den samlede kapasiteten i helseforetaket og bidrar således også til reduserte ventetider og ventelister. Et annet eksempel er Rjukan sykehus som er en del av Sykehuset Telemark HF. Sykehuset kalles nå dagsykehus, og vil levere polikliniske tjenester og dagbehandling. Modell med spesialist i mottaksmedisin Den nye foreslåtte spesialiteten i mottaksmedisin har vært diskutert som en alternativ løsning for sykehusdriften i Flekkefjord. Det henvises til kapittel 4.7 for en nærmere beskrivelse av den foreslåtte spesialiteten. Den endelige politiske behandling vil avklare både innretning og innhold i den nye spesialiteten. Det er imidlertid slått fast at spesialitetens innhold skal være relevant både for store og små sykehus. Det er ingen tvil om at den nye spesialiteten innebærer en styrking av kompetanse i akuttmottaket. Den nye spesialiteten kan bidra til raskere utredning og diagnostikk, og således økt kvalitet for pasientene. I utgangspunktet kan denne løsningen appliseres på de fleste andre modeller som er beskrevet i dette kapitlet, da forslaget om ny spesialitet først og fremst knytter seg til det akuttmedisinske tilbudet. Det er ulike måter å applisere den på, blant annet avhengig av hva som til syvende og sist blir innholdet i spesialiteten: Et alternativ kan være å innføre en ny vaktlinje for mottakslegene i tillegg til dagens vaktlinjer. Dette vil styrke akuttmottaksfunksjonen og redusere aktiviteten på vakttid for de andre vaktlinjene. Sistnevnte kan enten hentes ut som en kostnadsreduksjon og/eller en aktivitetsøkning på dagtid (i den grad det er pasientgrunnlag for det). Et annet alternativ kan være at mottakslegene tar ansvaret for alt vaktarbeid og at de andre spesialitetene kun har overlege i bakvakt. Et tredje alternativ er at med en mottakslege i vakt kan indremedisin kun ha en overlege i bakvakt og at den kirurgiske aktiviteten begrenses til kun elektiv kirurgi, fortrinnsvis dagkirurg, slik at mottakslegen kan ta seg av vurderingskompetansen på vakttid, dvs. at det trengs hverken kirurg eller anestesilege i vakt. Det henvises til kapittel 6.1 for arbeidsgruppens vurderinger av hvor egnet en slik spesialitet vil kunne være for sykehuset i Flekkefjord. 31

32 Organisering av fødetilbudet Fødetilbudet ved SSF kan til en viss grad organiseres relativt uavhengig av de andre funksjonene som legges til sykehuset. Dagens fødeavdeling er avhengig av at vaktordningen for anestesileger opprettholdes. Fra fødemiljøet er det også et sterkt ønske om at akuttfunksjonen i kirurgi opprettholdes, men det fremholdes at dette ikke er absolutt nødvendig for å opprettholde fødeavdelingen. Dette kapitlet gir en oversikt over alternative former for organisering av fødetilbudet ved SSF. Den følgende figuren gir en overordnet oversikt over hvilke fødetilbud som kan være aktuelle for de alternative modellene for sykehusdrift (se kolonnen til venstre). Det henvises til kapittel 6.4 for arbeidsgruppens vurderinger av disse alternativene for Flekkefjord sykehus. Veilederen Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen fra Helsedirektoratet beskriver kvalitetskrav knyttet til fødetilbudene, herunder krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon. Her gjengis de viktigste kvalitetskravene som stilles til henholdsvis følgetjeneste og beredskap, fødestue og fødeavdeling. Kvinneklinikk er ikke beskrevet her da dette ikke er en aktuell driftsmodell i Flekkefjord. Følgetjeneste og beredskap Helsedirektoratet skriver blant annet i veilederen at beredskap i sammenheng med følgetjenesten innebærer organisering av vaktberedskap med kvalifisert helsepersonell. Tjenesten skal omfatte en reel mulighet til å følge for eksempel kvinner i aktiv fødsel og gravide med risikotilstander til fødeinstitusjon. For kvinner i distriktene er det en trygghet å vite at de kan få en kvalifisert faglig vurdering før de for eksempel reiser med egen transport til fødestedet. De fleste fødende vil kunne reise selv til fødeinstitusjonen uten bruk av følgetjeneste. Vaktberedskap med tilbud om en vurdering av om kvinnen er i aktiv fødsel eller av andre årsaker har behov for vurdering vil kunne forhindre unødvendige transporter og transportfødsler. Det legges til grunn et behov for en døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste der det er halvannen times reisevei til fødestedet. Følgetjenesten skal organiseres i samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, med prehospitale tjenester som legevakt og ambulanse og den kommunale jordmortjenesten. Det kan etableres interkommunale avtaler og avtaler mellom tjenestenivåene for å løse oppgaven med følgetjeneste for fødende. Følgetjenesten med vaktberedskap skal omfatte jordmor eller lege med tilstrekkelig kompetanse innen fødselshjelp. Det betyr at jordmor eller lege gjør opp klinisk status ved fødsel eller andre hendelser hos 32

33 gravide (f.eks. vannavgang, blødning, premature rier), har dialog med fødeenhet eller fødestue og vurderer egnet transport; ambulanse - bil/båt/fly og om det er behov for følge av jordmor eller lege. Dersom denne vurderingen finner sted utenfor kvinnens hjem må vurderingen gjøres i lokaler som er tilrettelagt for fødselshjelp. Fødestue Helsedirektoratet skriver i veilederen at fødestue er et fødetilbud til friske kvinner med et normalt svangerskap som ønsker å føde der. Jordmødrene tilbyr svangerskapsomsorg og gjør en fortløpende vurdering og seleksjon i samarbeid med kvinnens fastlege og spesialisthelsetjenesten ved behov. I distriktet representerer fødestuene en jordmorfaglig beredskap og kompetanse for alle gravide, fødende og barselkvinner, også for dem som ikke føder på fødestuen. Jordmødrene på fødestuene kan ivareta beredskap og følgetjeneste og tilby barselopphold og -oppfølging til kvinner som føder på fødeavdeling eller kvinneklinikk. Fødestuemodellen forutsetter god samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Kvinner som kan føde på fødestuer: Frisk første eller flergangsfødende Et normalt svangerskap Bærer et foster i hodeleie Ingen kjente sykdommer som kan medføre komplikasjoner Tidligere normale svangerskap og fødsler Fødselen starter spontant mellom fullgåtte svangerskapsuker og dager Fødselen er definert som lavrisiko når riene starter og er fortsatt normal frem til etter barnets fødsel Kvinner med følgende tilstander skal som hovedregel henvises til fødeavdeling eller kvinneklinikk, men kan etter spesiell vurdering i samarbeid med fødeavdeling eller kvinneklinikk føde på fødestue (relative seleksjonskriterier): Tenåringsgravide Moderat overvekt, BMI > 27 Uspesifikke forhold som psykiske eller psykososiale problemstillinger Fødeavdeling I veilederen til Helsedirektoratet står det at fødeavdelingene er fødeinstitusjoner av svært ulik størrelse. Enhetene skal ta hånd om kvinner med normale forløp og pasienter med moderat risiko tilpasset avdelingens kompetanse. Et nært samarbeid med kvinneklinikk, herunder drøfting av tvilstilfeller i forhold til seleksjon, er en grunnleggende forutsetning. De minste fødeavdelingene bør vurderes omgjort til fødestuer. Seleksjonen og kravene til fødeavdelinger vil blant annet avhenge av om det er barneavdeling eller ikke ved sykehuset. Pasienter med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling, eller et høyere nivå, under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen: Hypertensiv sykdom, mild og moderat preeklampsi Overvektige pasienter (BMI > 30 og < 35) Undervektige pasienter (BMI < 19) Estimert fostervekt > 4500 g Trombofilier med moderat risiko Tidligere alvorlig komplikasjon under svangerskap eller fødsel Induksjoner Kvinner som er omskåret Førstegangsfødende > 35 år Overtidig svangerskap Pasienter som har kjent mindre liv over flere dager Langvarig vannavgang uten klar risiko for infeksjon Kostregulert diabetes Insulinkrevende diabetes kan etter vurdering/i samråd med kvinneklinikk føde på fødeavdeling med neonatalavdeling 33

34 Preterm fødsel ned til uke dager ved fødeavdeling uten barneavdeling, ved fødeavdeling med neonatalavdeling vil grensen være lavere, avhengig av neonatalavdelingens kompetanse. Fødeavdelingen skal ha en forsvarlig vaktordning. Dette innebærer ifølge veilederen: Vakthavende gynekologspesialist skal være tilstede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel. I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter. Vaktordningene skal følge vanlige prinsipper, lov og avtaleverk, og fordeles likt blant avdelingens leger med unntak av de som kan påberope seg rett til fritak fra vakt ihht. overenskomsten mellom Spekter og Den norske legeforening Vaktordningen skal som en hovedregel ikke være hyppigere enn firedelt. Unntak fra dette kan bare aksepteres i kortere perioder. Det må sikres et tilstrekkelig antall leger til ordningen slik at det er mulig å ta hensyn til behovet for regulert fravær i form av ferier, avspasering og tid til faglig oppdatering/fordypning, herunder avtalefestede permisjoner og kurs For fødeavdelinger der forekomsten av aktivt arbeid under vakt ikke krever det, kan hovedregelen være en ordning med hvilende vakt i hjemmet basert på en utrykningstid på inntil 30 min Det er viktig at det etableres et robust, kompetent miljø som oppebærer nødvendig faglige kvalifikasjoner samt framstår som rekrutteringsattraktivt, og at man derigjennom reduserer behovet for vikarstafetter Fødeavdelingens behov for faglige støttefunksjoner må være sikret Anestesiavdelingen må ha vaktordninger for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov Anestesipersonalet har sammen med jordmor og gynekologspesialist ansvaret for gjenopplivning av nyfødte, dersom sykehuset ikke har egen barneavdeling Anestesiavdelingen skal kunne tilby epidural under fødsel Klinisk kjemisk avdeling samt blodbank skal ha døgnvakt Det henvises ellers til veilederen for nærmere informasjon om kvalitetskrav og organisering av fødetilbudene. 34

35 6. ARBEIDSGRUPPENS VURDERINGER Dette kapitlet beskriver arbeidsgruppens vurderinger av de mest sentrale områdene som knytter seg til et bærekraftig og fremtidsrettet pasienttilbud for Flekkefjord sykehus. Arbeidsgruppen har valgt å ikke drøfte og beskrive styrker og svakheter for hver av de alternative modellene for SSF, men heller samle vurderingene av de mest sentrale problemstillingene i dette kapitlet. Kapitlet omhandler blant annet arbeidsgruppens vurdering av ny spesialitet i mottaksmedisin, lokalbaserte spesialisthelsetjenester, kirurgi- og fødetilbudet. Arbeidsgruppen drøfter i kapittel 6.5 også tidsperspektivet som ligger til grunn for vurderingene og anbefalingene. Arbeidsgruppen har i sin anbefalte driftsmodell for Flekkefjord sykehus etter beste evne forsøkt å ivareta faglig kvalitet, helhetlige pasientforløp, god tilgjengelighet, samt samfunnsmessig og økonomisk bærekraft. I risiko og sårbarhetsanalysen har arbeidsgruppen med utgangspunkt i disse kriteriene identifisert risikoer og sårbarheter knyttet til den foreslåtte driftsmodellen, jfr. kapittel 7. Ny spesialitet i mottaksmedisin Helsedirektoratets forslag til etablering av ny spesialitet i mottaks- og indremedisin har fått stor oppmerksomhet i arbeidsgruppen. Den nye spesialiteten vil sikre god diagnostiseringskompetanse både for indremedisinske- og andre pasientgrupper, samt kompetanse i å behandle mange av de vanligste sykdommene, ikke minst de indremedisinske. En slik spesialitet i mottaks- og indremedisin vil også sikre god vurderingskompetanse i akuttmottaket. Helsedirektoratet legger imidlertid ikke opp til at spesialiteten nødvendigvis skal dekke behovet for all akuttkompetanse de ulike sykehusene må ha i beredskap gjennom døgnet. Annen tilgjengelig spesialistkompetanse utenom arbeidstid på Flekkefjord sykehus må derfor tilpasses både det endelige innholdet i den nye spesialiteten, samt den øvrige driften ved sykehuset. Arbeidsgruppen vurderer den nye spesialiteten som svært aktuell for sykehuset i Flekkefjord, spesielt med tanke på at Helse- og omsorgsdepartementet i brev fra mars 2015 har gitt Helsedirektoratet beskjed om å innrette videre prosess for at de nye spesialistene skal kunne delta i de små sykehusenes vaktlag. Arbeidsgruppen anbefaler at Flekkefjord sykehus vurderes som en aktuell pilot ved innføring av den nye spesialiteten. En slik modell vil for eksempel kunne implementeres ved at spesialister som allerede er på sykehuset i dag omstilles og omskoleres til den nye spesialiteten. Samtidig må nye spesialister innen mottaksmedisin utdannes med tanke på fremtiden. Det er imidlertid krevende for arbeidsgruppen å ta nærmere stilling til den nye spesialiteten da innholdet ikke endelig er definert, navnet på spesialiteten ikke endelig avklart og det er heller ikke endelig besluttet hvorvidt spesialiteten innføres. Arbeidsgruppen anbefaler ledelsen å vurdere den nye spesialiteten i mottaks- og indremedisin nærmere når endelig innhold er definert og spesialiteten besluttet implementert. SSF kan gjerne være en pilot i dette arbeidet. Hvilke konsekvenser innføring av denne nye vaktordningene vil ha for de andre vaktordningene i sykehuset, må avklares når innholdet i den nye spesialiteten er nærmere definert og vedtatt. Lokalbaserte spesialisthelsetjenester Arbeidsgruppen anbefaler at sykehuset i Flekkefjord skal ha et bredt spekter av lokalbaserte spesialisthelsetjenester for å sikre desentral utredning og behandling. Dette er tjenester rettet mot vanlige og sammensatte lidelser der det er behov for breddekompetanse og nærhet til pasientene. "Lokalbaserte spesialisthelsetjenester" er både av Helse Sør-Øst og andre nasjonale utredninger definert som akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnkontinuerlig vakt, et bredt spekter av dagkirurgi og polikliniske tjenester, samt et godt utbygd diagnostisk apparat innenfor laboratoriemedisin og røntgendiagnostikk. I de lokalbaserte spesialisthelsetjenestene inngår også tilbud innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), distriktspsykiatrisk senter (DPS) og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Det er i de aller fleste tilfeller de indremedisinske tilstandene som haster. Det gjelder for eksempel hjerteinfarkt, hjerneslag, epileptiske eller astmatiske anfall som ikke går over av seg selv. I tillegg vil antakeligvis behovet for et indremedisinsk tilbud bare fortsette å øke fordi befolkningen blir eldre. Eldre mennesker bruker sykehusene mer, men de har behov for andre tjenester enn de yngre pasientene. Tilbudet til de akutte indremedisinske tilstandene vil hele tiden måtte tilpasses nye behandlinger og nye 35

36 rutiner. Innenfor slagbehandling er det en rivende utvikling i behandlingstilbudet. De ulike sykehusenes rolle i dette arbeidet vil kunne endres, men alt tyder på at SSF også vil spille en rolle her i overskuelig fremtid. Arbeidsgruppen anbefaler altså omfattende poliklinisk virksomhet, dagkirurgi og et godt tilbud av diagnostiske tjenester, herunder bildediagnostikk og laboratorium. Det er også naturlig at tilbudet om diagnostikk og oppfølging av kreftpasienter videreføres slik det er i dag. Store deler av kreftbehandlingen, herunder cellegiftbehandling og lindrende behandling kan ivaretas lokalt i Flekkefjord og i tett samarbeid med sykehuset i Kristiansand. Disse lokalbaserte spesialisthelsetjenestene vil dekke en stor del av Listerbefolkningens behov for kontakt med spesialisthelsetjenesten, ikke minst for kronikere og eldre. Det er enighet om å videreutvikle og styrke dagens tilbud innen psykisk helse og rusbehandling i tråd med regjeringens politikk om at tilbudet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal prioriteres i Arbeidsgruppen anbefaler videre å styrke samarbeidet på tvers av avdelinger og lokasjoner i helseforetaket. Det er et betydelig potensiale for tettere samarbeid rundt rekruttering, utdanning og økt utveksling av kompetanse, blant annet gjennom konfererings-, utdannings- og hospiteringsordninger, spesielt for sårbare faggrupper. Sentrale elementer som kan inngå i et tettere samarbeid, er utarbeidelse av fells prioriterings- og driftsrutiner, felles ventelister og samarbeidsrutiner. Samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i Flekkefjord fungerer godt og det anbefales at dette videreutvikles for å sikre pasientene så gode og koordinerte helsetjenester som mulig. Det anbefales også å styrke samarbeidet på tvers av psykiatri og somatikk i spesialisthelsetjenesten, samt styrke samarbeidet med kommunenes akutte ambulante team (AAT). Dette vil sikre pasientene tilgang på god kompetanse, mer robuste fagmiljø og helhetlige pasientforløp. Kirurgitilbudet Det kirurgiske tilbudet i Flekkefjord har vært et omdiskutert tema i arbeidsgruppen. De følgende kapitlene beskriver arbeidsgruppens prosess, vurderinger og anbefalinger for det akuttkirurgiske tilbudet på sykehuset. Arbeidsgruppen har også foretatt vurderinger av den elektive kirurgivirksomheten. Akuttfunksjon i kirurgi Arbeidsgruppen har særlig vurdert akuttfunksjonen i kirurgi ved Flekkefjord sykehus. Gjennom gruppearbeid og diskusjon har arbeidsgruppen blant annet kommet frem med nedenstående konsekvenser av en nedlagt akuttfunksjon i kirurgi ved sykehuset. Det er ikke nødvendigvis enighet om disse punktene og som det fremgår, er også samme begrunnelse noen ganger sett på både som en styrke og svakhet ved å nedlegge akuttkirurgien. Listen er på ingen måte uttømmende for den dialogen som har vært i gruppen, men uttrykker de mest brukte begrunnelsene. Gruppearbeidet om dette temaet foregikk før ledelsens beslutning den 26. mars 2015 om stopp av akutte laparotomier ved Flekkefjord sykehus. Tabell 1: Konsekvenser av nedlagt akuttfunksjon i kirurgi ved Flekkefjord sykehus. Arbeidsgruppen er nødvendigvis ikke enige om alle punktene slik de fremgår av figuren. Fordeler med nedlagt akuttfunksjon i kirurgi Økt faglig kvalitet for de selekterte pasientene ved samling av kirurgiske miljø i Kristiansand Tilgjengelige grenspesialister i Kristiansand Ortopedi opereres av ortopeder Mer robuste vaktsystemer Ulemper med nedlagt akuttfunksjon i kirurgi Pasientgrunnlaget innen indremedisinske fag svekkes ved større selektering (f.eks. akutt abdomen) Redusert nærhet for pasienten Lengre transport for både større og mindre sykdommer/skader Større faglig utrygghet for medisinske leger i Flekkefjord 36

37 Enklere rekruttering av kirurger og ortopeder Større erfaring med utvalgte prosedyrer som f.eks. laparotomier Kan bygge opp gode elektive forløp og spesialisere seg på utvalgte pasientgrupper ved Flekkefjord Mindre nært samarbeid mellom indremedisinere og kirurger Vanskeligere å rekruttere leger til Flekkefjord Kan skape større utrygghet i befolkningen Arbeidsgruppen har vært delt i sitt syn på fremtidig akuttkirurgi i Flekkefjord. Flere av arbeidsgruppens medlemmer har argumentert sterkt for at sykehuset fortsatt bør ha akuttfunksjon innen kirurgi, ikke minst med tanke på avstandsbetraktninger og den usikkerhet som kan skapes i befolkningen. Samtidig har andre medlemmer argumentert for at avstand i seg selv ikke er et tilstrekkelig argument for ikke å samle akuttfunksjonen innen kirurgi i Kristiansand med tanke på hva det kan bety for kvaliteten («kvalitet trumfer avstand»). Det legges spesielt vekt på at en samling av akuttfunksjonen til SSK vil gi et mer robust, bredere og bærekraftig tilbud til befolkningen i Listerregionen. Det er i denne sammenheng pekt på at trender og de fleste utredninger over lang tid har gått i retning av behov for større grad av sentralisering av kirurgien som en konsekvens av den medisinske og teknologiske utvikling. Som et svar på dette viser enkelte medlemmer av arbeidsgruppen til en rapport fra Kommunenes Interesseforening for lokalsykehus som konkluderer med at sentralisering bygger på gale premisser og at små sykehus ikke er dårligere eller dyrere enn store sykehus. Til tross for denne uenigheten kan det synes som om behovet for å ha døgnkontinuerlig kirurgisk vurderingskompetanse ved SSF har stor oppslutning i arbeidsgruppen. Vurderingskompetanse kan innebære å vurdere om pasienten trenger innleggelse, om pasienten trenger annen spesialisert kompetanse, om tilstanden gjør at pasienten kan vente til neste dag i eget sykehus, eller om pasienten må sendes umiddelbart til annet sykehus der denne kompetansen finnes. God vurderingskompetanse vil også føre til at pasienter som ikke trenger innleggelse, kan dra hjem eller få behandling i akuttmottaket, eventuelt henvises til videre oppfølging hos fastlegen. Kirurgisk vurderingskompetanse vil sikre samarbeidet med indremedisin og anestesi, og stabilisering før eventuell transport til behandling på høyere omsorgsnivå. Med dette som utgangspunkt og med bakgrunn i erfaringene fra Sykehuset Innlandet divisjon Tynset, kan det tenkes et alternativ der dagens vaktordning i kirurgi/ortopedi videreføres og ivaretar kirurgisk vurderingskompetanse i akuttmottaket ved SSF. I noen grad vil det være litt forskjellig kompetanse på overlegevakten ved sykehuset avhengig av om det er en ortoped eller generell kirurg som har vakt. Dette vil måtte være avgjørende for hva som skal behandles lokalt og hva som bør videresendes. Det bør være lav terskel for samråd med spesialist på seksjonerte avdelinger i Kristiansand. Dersom erfaringene fra Tynset legges til grunn, vil det bety at diagnostikk gjøres lokalt så langt det er mulig. Videre vil det bety at alle pasienter med akuttkirurgisk problemstillinger der det ikke antas å være stor alvorlighetsgrad (potensielt livstruende) og hastverk for behandling, legges inn på Flekkefjord sykehus. Der diagnostikk tilsier videre utredning eller behandling på høyere nivå, skal pasienten overføres til SSK, SUS eller OUS. Flekkefjord sykehus vil da sørge for at pasientene er stabilisert før transport. For å sikre forutsigbarhet for befolkningen, innleggende lege, prehospitale tjenester og samarbeidende sykehus, må det foreligge seleksjonskriterier som beskriver tilbudet i Flekkefjord. Kriteriene må være gjenstand for kontinuerlig utvikling og tilpasses den lokale situasjonen i Flekkefjord. Seleksjonskriteriene må utarbeides og forankres i samarbeid med avdelingene i klinikken, kommunene og prehospital tjenester. Seleksjonskriteriene vil gi føringer for hva som skal behandles i Flekkefjord og hva som ikke skal behandles der. Her kan for eksempel vedtaket fra den 26. mars om akutte laparotomier og konfereringsplikt ved gastrokirurgiske problemstillinger legges inn. For nærmere informasjon om seleksjonskriteriene i Tynset henvises til kapittel 5.2 og vedlegg 9.2. På arbeidsgruppemøtet den 29. april 2015 presenterte avdelingsleder for kirurgisk/ortopedisk avdeling i Flekkefjord et forslag til fremtidig drift av kirurgisk/ortopedisk avdeling på sykehuset. Forslaget er i sin helhet gjengitt i vedlegg 9.3. Forslaget innebærer blant annet døgnkontinuerlig vurderingskompetanse for kirurgiske og ortopediske tilstander ivaretatt av dagens vaktordning med ortopeder/generelle kirurger. Tidsrommet for når akutte kirurgiske inngrep gjennomføres begrenses, og det utarbeides 37

38 seleksjonskriterier for hvilke kirurgiske pasienter som skal behandles i Flekkefjord. Arbeidsgruppen har ikke gått inn i detaljene i forslaget, men kun forholdt seg til hovedtrekkene i forslaget. Etter en samlet vurdering har arbeidsgruppen samlet seg om anbefalingen om at kirurgiske operasjoner ved SSF begrenses til deler av døgnet og til et selektert utvalg av inngrep. Det anbefales fortsatt døgnkontinuerlig tilgjengelighet til generell kirurg/ortoped med tanke på vurdering av både inneliggende og nye pasienter. Løsningen anbefales som en bærekraftig driftsform i et fem års perspektiv, se også kapittel 6.5. Arbeidsgruppen ser det som hensiktsmessig å ha døgnkontinuerlig vurderingskompetanse for kirurgiske og ortopediske tilstander for å sikre befolkningen nærhet til tjenestene, tilsyn hos innlagte pasienter og forhindre unødvendige ambulansetransporter til andre sykehus. Om det er generell kirurg eller ortoped i vakt vil legge føringer for hva som skal behandles og hva som bør videresendes. Arbeidsgruppen forutsetter at det etableres et tett samarbeid mellom sykehusene i helseforetaket der vurderingsvakten har plikt til å konsultere spesialist/grenspesialist i Kristiansand etter nærmere fastsatte retningslinjer. Det finnes allerede eksempler på slike avtaler i helseforetaket. For eksempel skal vakthavende overlege SSA ved visse prosedyrer på vakttid konferere med grenspesialist dersom prosedyren ligger utenfor eget grenområde, jfr. kapittel 9.4. Arbeidsgruppen anbefaler videre at tidsrommet der kirurgisk/ortopedisk avdeling opererer øyeblikkelig hjelp avgrenses til dagtid og kveldstid, eksempelvis til kl. 20. Det spesifikke tidsrommet for tilgang på akuttkirurgi bør defineres med utgangspunkt i interne drøftinger i kirurgisk klinikk. Det vil i prinsippet være operasjonsberedskap også på kveld/natt på grunn av elektiv kirurgisk virksomhet og keisersnittberedskap på sykehuset. Det vurderes allikevel som hensiktsmessig å begrense tidsrommet for akuttkirurgi. Dette knytter seg blant annet til bedre muligheter for konferering med andre internt i sykehuset på dagtid/kveldstid samtidig som en større del av ressursene kan benyttes på dagtid dersom aktiviteten på natten begrenses. Pasienter med antatt behov for kirurgisk øyeblikkelig hjelp operasjon utenfor perioden for akuttkirurgi vil bli vurdert av vurderingsvakten og eventuelt sendt videre til SSK/SUS/OUS. Dette vil kun gjelde noen få pasienter og SSF vil da sørge for at pasienten er stabilisert før transport. Arbeidsgruppen har merket seg de erfaringer som er gjort med seleksjonskriterier på Tynset og anbefaler at det settes i gang en prosess for å utarbeide tilsvarende kriterier for Sørlandet sykehus der det fremgår hva som skal behandles og hva som ikke skal behandles ved SSF. Kriteriene må være gjenstand for kontinuerlig utvikling og tilpasses den lokale situasjonen. Arbeidsgruppen har ikke definert nærmere hvilke akuttkirurgiske problemstillinger som ikke skal behandles i Flekkefjord. Dette bør defineres med utgangspunkt i interne drøftinger i kirurgisk klinikk og forankres i samarbeid med avdelingene i klinikken, kommunene og prehospital tjeneste. Også traumebehandlingen må bli en del av denne drøftingen. Tynset valgte en modell der multitraumene sendes direkte til hovedsykehuset, mens hverdagstraumatologi og lav- og mellomenergitraumer fortsatt legges inn i Tynset. For Flekkefjord må det finnes en modell som tilpasses de lokale forhold og reiseavstander. Arbeidsgruppen har altså samlet seg om anbefalingen at kirurgiske operasjoner ved sykehuset i Flekkefjord begrenses til deler av døgnet og til et selektert utvalg inngrep. Videre anbefales kirurgisk døgnkontinuerlig vurderingskompetanse. Forslaget utnytter den infrastruktur, kapasitet og kompetanse som i dag er i Flekkefjord. Arbeidsgruppen vurderer driftsmodellen å være bærekraftig i et fem-årsperspektiv. Gruppen har imidlertid ikke klart å enes om hva som er bærekraftig i et lengre perspektiv. Det pågår en rivende utvikling innenfor de kirurgiske fagene og forutsetningene for å kunne tilby gode helsetjenester endrer seg stadig. Det er derfor enighet om at sykehuset må være utviklingsorientert, høste erfaringer fra driften, tilpasse seg overordnede føringer og arbeide videre med å stake ut en kurs i tråd med utviklingen innenfor de kirurgiske fagene. Et mindretall i gruppen med utgangspunkt i overlegemiljøet ved SSK, er av den oppfatning at utviklingstrekkene er så klare at det allerede nå kan legges til grunn at vesentlige deler av det kirurgiske tilbudet avvikles etter denne femårsperioden. 38

39 Elektiv kirurgi Arbeidsgruppen har videre vurdert den elektive kirurgiske virksomheten ved sykehuset i Flekkefjord. Det er bred enighet i arbeidsgruppen om å opprettholde og videreutvikle det dagkirurgiske tilbudet ved sykehuset. For en hensiktsmessig utnyttelse av personalressurser og infrastruktur anbefaler arbeidsgruppen at det også er en viss form for elektiv kirurgi på inneliggende pasienter. Et elektivt tilbud til inneliggende pasienter bør ta utgangspunkt i helseforetakets samlede behov og dagens kompetanse ved sykehuset i Flekkefjord. Blant annet har helseforetaket for tiden lange ventelister for en del ortopediske inngrep. Det kan derfor være hensiktsmessig å konsentrere den elektive aktiviteten rundt noen slike inngrep. Det kan også være aktuelt å øke aktiviteten på områder som sårbehandling og ortogeriatri; sistnevnte i samarbeid med geriater fra medisinsk avdeling i Flekkefjord. Ved å fokusere driften rundt noen elektive inngrep kan sykehuset bygge opp god kompetanse og rutiner som sikrer effektiv drift og mer strømlinjeformede pasientforløp. Det er en forutsetning at de kirurgiske avdelingene i helseforetaket øker samarbeidet, spesielt med tanke på innføring av felles ventelister innen utvalgte områder. Det er en klar oppfordring fra arbeidsgruppen om økt samarbeid mellom avdelingene i kirurgisk klinikk, også utover innføring av felles ventelister. Blant annet arbeider de ansatte til dels på tvers mellom Arendal og Kristiansand. Dette bør også være mulig i større omfang mellom Flekkefjord og Kristiansand. Kirurgisk klinikk må selv komme frem til en hensiktsmessig samarbeidsløsning, men arbeidsgruppen ser det som en styrke at avdelingene har en tettere kontakt sammenlignet med i dag. Bortsett fra rent faglig vil et tettere samarbeid også være en styrke med tanke på rekruttering og utdanning av leger og annet helsepersonell i Flekkefjord. Fødetilbudet Arbeidsgruppen har diskutert ulike modeller for organisering av fødetilbudet. I dag har Flekkefjord sykehus en fødeavdeling. Alternativene er en fødestue eller en følge- og beredskapstjeneste. Disse alternativene beskrives nærmere i kapittel 5.8. Fødeavdelingen i Flekkefjord har et godt samarbeid med kvinneklinikken i Kristiansand og fødeavdelingen i Arendal. Fødeavdelingen i Flekkefjord driftes i samsvar med nasjonal veileder i fødselshjelp og veilederens kriterier for organisering av fødetilbud. Avdelingen har noen få unntak fra veilederen. Dersom disse unntakene fjernes, vil en liten del av kvinnene som i dag får tilbud i Flekkefjord måtte sendes til Kristiansand. For å drifte en fødeavdeling er det ønskelig med kirurg i beredskap hele døgnet. Dette er imidlertid ikke et absolutt krav for drift av fødeavdeling. Arbeidsgruppen foreslår døgnkontinuerlig tilgjengelig kirurgisk vurderingskompetanse. Dette vil derfor ikke være til hinder for at fødeavdelingen kan videreføres i Flekkefjord. Fødeavdelingen i Flekkefjord har svært god erfaring med seleksjon av kvinner til "riktig" fødeinstitusjon. Arbeidsgruppen vurderer dagens tilbud som godt og ser ingen faglige trender eller føringer som skulle tilsi at fødeavdelingen i Flekkefjord ikke kan driftes videre. Arbeidsgruppen anbefaler samtidig at fødeavdelingen vurderer ytterligere tiltak som kan styrke tilbudet og gjøre det mer attraktivt. For de ansatte i avdelingen innebærer dette for eksempel innføring av regelmessige rulleringsordninger i samarbeid med kvinneklinikken i Kristiansand. Dette kan bidra til god kompetanse- og erfaringsutveksling på tvers av sykehuslokalisasjonene i helseforetaket. Det er også ønskelig fra et faglig perspektiv å styrke samarbeidet med kommunehelsetjenesten for å sikre god og helhetlig oppfølging av kvinnene i Listerregionen. Det kan være økonomiske argumenter for en omgjøring av fødeavdelingen til en fødestue eller en beredskaps- og følgetjeneste. Arbeidsgruppen har ikke beregnet driftsøkonomiske konsekvenser av alternative modeller for drift av fødetilbudet siden gruppens anbefaling er å videreføre dagens fødeavdeling. Dersom det av økonomiske grunner er ønskelig å vurdere alternativer til en fødeavdeling i Flekkefjord så må det foretas nærmere økonomiske og faglige vurderinger av disse alternativene. 39

40 Tidsperspektiv Arbeidsgruppen har samlet seg om en driftsmodell for Flekkefjord sykehus og vurderer denne som bærekraftig i et fem-års-perspektiv, dvs. perioden til og med Arbeidsgruppen har imidlertid ikke klart å enes om hva som er bærekraftig i et lengre perspektiv. Spesielt gjelder dette det kirurgiske området der det pågår en rivende utvikling i retning av stadig større grad av spesialisering. Forutsetningene for å kunne tilby gode helsetjenester er i stadig utvikling og sykehuset må derfor fortsette å være utviklingsorientert og arbeide videre med å stake ut en kurs i tråd med den medisinskfaglige utviklingen i de kirurgiske fagene. Driften ved sykehuset må også tilpasses eventuelle nasjonale og regionale føringer i perioden, herunder føringer i Nasjonal helse- og sykehusplan. 40

41 7. RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE Arbeidsgruppen har foretatt en risiko og sårbarhetsanalyse med utgangspunkt i de fem vurderingskriteriene slik de fremkommer av Sørlandet sykehus sin Utviklingsplan 2030 og av mandatet for dette prosjektet. Dette innebærer at arbeidsgruppen har belyst og drøftet følgende fem områder: faglig kvalitet, helhetlige pasientforløp, samfunn, tilgjengelighet og økonomi med fokus på å identifisere risikoer og sårbarheter knyttet til den foreslåtte driftsmodellen for Flekkefjord sykehus. Arbeidsgruppens vurderinger fremgår av kapitlene som følger og oppsummeres i en matrise i kapittel 7.6. Tilnærmingen i dette kapitlet bygger på den fremgangsmåten som er valgt i forbindelse med arbeidet med Utviklingsplan Faglig kvalitet Faglig kvalitet har fokus på innholdet i tjenestene og forutsetningene for at tjenestene skal ha høy faglig kvalitet. I utviklingsplanen vises det til flere sentrale element som inngår i vurderingsgrunnlaget, dette er blant annet volum (øvelse, kontinuitet, kapasitet), tjenestespekter (både bredde og spesialisering), gode beredskapsløsninger, rekruttering og fagmiljø (robusthet, fagutvikling, forskning) og evne til å levere enhetlige, likeverdige og kvalitativt gode tjenester. Tilgjengelighet og nærhet til tjenestene holdes i denne sammenheng adskilt fra faglig kvalitet og håndteres i sin helhet under tilgjengelighet. Arbeidsgruppens foreslåtte modell viderefører i noen grad dagens driftsmodell i Flekkefjord. Driftsmodellen innebærer at sykehuset skal ha døgnkontinuerlig kirurgisk vurderingskompetanse. Som tidligere beskrevet innebærer vurderingskompetanse å vurdere om pasienten trenger innleggelse, om pasienten trenger annen spesialisert kompetanse, om tilstanden gjør at pasienten kan vente til neste dag i eget sykehus, eller om pasienten må sendes umiddelbart til annet sykehus der denne kompetansen finnes. Kirurgisk vurderingskompetanse i Flekkefjord vil etter arbeidsgruppens vurdering ivareta nærheten og samarbeidet med indremedisin og anestesi, i tillegg til å sikre stabilisering før eventuell transport til behandling på høyere omsorgsnivå. En utfordring vil være at kompetanse på vurderingsvakten vil variere avhengig om det er en ortoped eller generell kirurg i vakt. Dette vil måtte være avgjørende for hva som skal behandles lokalt og hva som skal videresendes. Arbeidsgruppen legger til grunn at diagnostikk skal gjøres lokalt så langt det er mulig. Det legges allikevel til grunn at noen akuttkirurgiske problemstillinger ikke skal behandles i Flekkefjord. Å samle enkelte akuttkirurgiske inngrep er i samsvar med den øvrige utviklingen med økende grad av spesialisering innenfor området. Selv om noen pasienter må transporteres til annet sykehus, vil de bli ivaretatt på et sykehus med en større bredde av spesialistkompetanse. Klare seleksjonskriterier som beskriver det akuttkirurgiske tilbudet i Flekkefjord og god kommunikasjon mellom prehospitale tjenester og samarbeidende sykehus vil redusere usikkerheten for hvor pasienter skal transporteres. Arbeidsgruppen anbefaler videre at tidsrommet der kirurgisk/ortopedisk avdeling opererer øyeblikkelig hjelp avgrenses til dagtid og kveldstid. Det vil dermed være en viss risiko for at enkelte pasienter kommer utenfor tiden for akuttkirurgisk tilbud. Pasienter med behov for kirurgisk øyeblikkelig hjelp operasjon vil bli vurdert av vurderingsvakten og eventuelt sendt videre til SSK/SUS/OUS. Det antas imidlertid at flere pasienter vil kunne ligge til overvåkning til neste dag. Arbeidsgruppens forslag om å konsentrere den elektive kirurgiske virksomheten om utvalgte pasientforløp i SSF, gjerne med tilgang av pasienter også fra andre deler av helseforetaket, vil kunne innebære en form for spesialisering og kvalitetshevning for disse pasientgruppene. Sentralisering av deler av den kirurgiske virksomheten kan medføre at det vil være utfordrende å rekruttere generalister i kirurgi til sykehuset i Flekkefjord. Det kirurgiske miljøet i Flekkefjord er relativt lite og sårbart og det antas at sentralisering av deler av den kirurgiske virksomheten ikke vil styrke rekrutteringskraften i Flekkefjord. Arbeidsgruppen foreslår et styrket samarbeid på tvers av avdelingene i kirurgisk klinikk. Dette kan på den annen side virke styrkende for rekrutteringen i Flekkefjord. Samtidig kan begrensede akuttkirurgiske åpningstider være rekrutterende da enkelte leger ønsker mer normal arbeidstid. Den foreslåtte driftsmodellen innebærer en viss risiko for at kirurgisk/ortopedisk LIS-praksis i Flekkefjord ikke vil bli godkjent. Dersom spesialistutdannelsen sees under ett i helseforetaket kan dette allikevel sikre fortsatt utdanning av LIS i deler av utdanningsforløpet i Flekkefjord. Det legges til grunn at dagens vaktordninger videreføres. Sykehuset i Flekkefjord opprettholder døgnkontinuerlig kirurgisk vurderingskompetanse og operasjonsberedskap på grunn av den elektive virksomheten. Dette medfører en videreføring av små vaktteam med risiko for periodevis høy 41

42 vaktbelastning hvor mye av arbeidstiden benyttes til vaktarbeid fremfor dagtid. Det kan legges til rette for rotasjonsordninger og ambulant virksomhet som kan redusere disse utfordringene. Arbeidsgruppen antar også at begrensede åpningstider der kirurgisk/ortopedisk avdeling opererer øyeblikkelig hjelp kan lette vaktbelastningen slik at en større del av ressursene kan benyttes på dagtid. Arbeidsgruppen foreslår en videreføring av fødeavdelingen i Flekkefjord. Dagens fødetilbud vurderes som godt, avdelingen selekterer godt og det er ingen faglige trender eller føringer som tilsier at fødeavdelingen ikke kan driftes videre. Avdelingen vil imidlertid fortsatt være relativt liten, noe som kan gjøre avdelingen sårbar for ferieavvikling i visse perioder. Tidligere erfaringer rundt ferieavviklingen på fødeavdelingen er allikevel gode. Helhetlige pasientforløp Helhetlige pasientforløp krever funksjonell organisering, riktig dimensjonering og innretning av tjenestene og god samhandling både internt og eksternt. Sentrale dimensjoner som framgår av utviklingsplanen knyttet til helhetlige pasientforløp er: Organisering og samarbeid mellom primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og andre som gjennomfører diagnostikk og behandling (ekstern samhandling). Organisering av tilbudene pasientene mottar innenfor helseforetaket (intern samhandling). Dagens driftsmodell i Flekkefjord har et godt og nært samarbeid med kommunehelsetjenesten og fastlegene. Arbeidsgruppen legger fremdeles opp til at sykehuset i Flekkefjord skal ha et bredt spekter av lokalbaserte spesialisthelsetjenester, gjerne med et utvidet spekter av polikliniske tjenester, for å sikre desentral utredning og behandling. Samarbeidet med kommunehelsetjenesten vil derfor fortsatt være viktig. Det anbefales å styrke samarbeidet ytterligere, blant annet når det gjelder psykiatri- og fødetilbudet. I Flekkefjord er det et godt samarbeid om den enkelte pasient på tvers av fagområder. At sykehuset fortsatt skal ha kirurgisk vurderingskompetanse innebærer at nærheten og samarbeidet med indremedisin og anestesi ivaretas i arbeidsgruppens forslag til driftsmodell. Samlet sett vil derfor forutsetningene for å tilby helhetlige og koordinerte pasientforløp både internt i sykehuset og i forhold til kommunehelsetjenesten, være mer eller mindre som i dag med bakgrunn i arbeidsgruppens foreslåtte modell. Arbeidsgruppen påpeker imidlertid viktighet av å jobbe for et styrket samarbeid på tvers av lokasjoner i helseforetaket. Det er et betydelig potensiale for tettere samarbeid rundt rekruttering, utdanning og økt utveksling av kompetanse, blant annet gjennom konfererings-, utdannings- og hospiteringsordninger. Samfunnsmessig bærekraft Endringer i tjenestetilbudet kan ha samfunnsmessige konsekvenser som det er viktig å ta i betraktning når man vurderer hva som er en optimal helsetjeneste for befolkningen. Lokalsykehus er en viktig samfunnsaktør der endringer i tjenestetilbudet kan få ringvirkninger utover selve behandlingen. Lokale arbeidsplasser, næringsutvikling, stedsidentitet og trygghetsfølelse i befolkningen er noen stikkord. Arbeidsgruppens forslag opprettholder i det alt vesentlige dagens driftsmodell, ikke minst når det gjelder tilbudet til eldre og kronikere. Det legges opp til en minimal redusert kirurgisk virksomhet, spesielt på natten. Trygghetsfølelsen i befolkningen knyttet til tilgjengeligheten på akuttkirurgi kan reduseres ved at noen akuttkirurgiske inngrep skal utføres i Kristiansand. På den annen side kan vissheten om kirurgisk vurderingskompetanse i døgnberedskap på sykehuset fortsatt være en trygghet for befolkningen og i stor grad motvirke denne effekten. I og med at aktiviteten i det all vesentlige fortsatt skal foregå i Flekkefjord vil ikke de foreslåtte endringene medføre store konsekvenser for arbeidsplasser og det lokale næringslivet. Den fysiske nærheten mellom sykehuset og kommunene vurderes å være av positiv betydning for samarbeidet og dette vil ikke endres som følge av forslaget om ny driftsmodell i Flekkefjord. Det legges til grunn at dagens samarbeid der kommunene i nærområdet får god og enkel tilgang på sykehusets kompetanse videreføres. Modellen vil medføre noe flere transporter av pasienter med behov for akuttkirurgi til Kristiansand. Ved at det opprettholdes et betydelig desentralisert tilbud vil transportbehovet imidlertid ikke øke vesentlig. Det legges heller ikke til grunn flytting av arbeidsplasser og således vil ikke det totale transportbehovet ha en stor negativ effekt for den enkelte, samfunnet eller miljøet. 42

43 Tilgjengelighet Alle pasienter skal ha tilgang på spesialisthelsetjenester innen forsvarlig avstand og reisetid. Tilgjengelighet og avstand kan imidlertid ha ulik betydning for ulike pasientgrupper. Det er for eksempel ønskelig at pasienter med hyppige behov, herunder kronikere og pasienter innen psykisk helsevern og rus, skal ha hensiktsmessig avstand og nærhet til behandlingen. Arbeidsgruppen legger til grunn at sykehuset i Flekkefjord skal ha et bredt spekter av lokalbaserte spesialisthelsetjenester for å sikre desentral utredning og behandling. Dette er tjenester rettet mot vanlige og sammensatte lidelser der det er behov for breddekompetanse og nærhet til pasientene. Lokalbaserte spesialisthelsetjenester innebærer blant annet videreføring av akuttfunksjon i indremedisin. Akuttmottak for antatt indremedisinske tilstander sikrer nærhet til akuttbehandling for flertallet av de sykdomstilstander der det haster mest. Det gjelder for eksempel hjerteinfarkt, hjerneslag, epileptiske eller astmatiske anfall som ikke går over av seg selv. En større andel eldre i befolkningen vil forventes i særlig grad å øke behovet for indremedisinske tjenester, også akuttilbud, og nærhet til sykehustilbudet vil være av særlig betydning for denne gruppen. Når det gjelder tilgjengelighet til akuttjenester i kirurgi vil avstand og reisetid i få tilfeller ha stor betydning for liv og helse. I visse akutte situasjoner vil det måtte gjøres en avveining mellom kort transport til lokalsykehuset, evt. for stabilisering, og lang transport direkte til et hovedsykehus med en større bredde i kompetansen og et større apparat til å ta hånd om pasienten. Kirurgisk vurderingskompetanse i døgnberedskap og visse akuttkirurgiske operasjoner på dagtid og kveldstid i Flekkefjord kan også bidra til at pasientene unngår unødvendig reising. God vurderingskompetanse vil blant annet medføre at pasienter som ikke trenger innleggelse, kan dra hjem eller få behandling i akuttmottaket, eventuelt henvises til videre oppfølging hos fastlegen. Dette vil sørge for god tilgjengelighet og nærhet til de kirurgiske tjenestene samtidig som pasienter med et mer spesialisert behov får tilbud om dette i Kristiansand. Økonomi Økonomi er et av vurderingskriteriene i utviklingsplanen. Arbeidsgruppen har i denne sammenheng vurdert de driftsøkonomiske konsekvensene av forslaget til driftsmodell i Flekkefjord. Som tidligere beskrevet så viderefører arbeidsgruppens foreslåtte modell i noen grad dagens driftsmodell, men det legges til grunn at sykehuset kun skal ha kirurgisk vurderingskompetanse og visse akuttkirurgiske inngrep deler av døgnet. Dette innebærer at dagens vaktordning i kirurgi/ortopedi videreføres. På grunn av den elektive virksomheten videreføres også operasjonsberedskap for å kunne ta eventuelle reoperasjoner på kveldstid og natten. I tillegg videreføres beredskapsordninger innen indremedisin og anestesi. Driftsmodellen opprettholder således dagens vaktordninger og ressursbruk. Selv om arbeidet på natt blir noe mindre, antas kostnadene knyttet til dagens beredskapsordninger å bli mer eller mindre uendret i Flekkefjord. Det legges til grunn at sykehuset i Kristiansand har kapasitet til å absorbere aktivitetsøkningen som følger av arbeidsgruppens forslag om overføring av enkelte kirurgiske pasienter. Dette gjelder både kapasitet på operasjonsstue, postoperativ og sengepost. Dersom det skulle vise seg at bemanningen på sengeposten i Kristiansand blir marginal, kan dette løses ved å overføre noen flere elektive pasienter fra Kristiansand til Flekkefjord. For å frigjøre plass på sengeposten i Kristiansand kan pasienter også sendes tidligere tilbake til Flekkefjord etter behandling i Kristiansand. Eventuelt så må bemanningen mellom de ulike driftsstedene justeres i henhold til aktivitetsoverføringen. Det er ikke planlagt med noen form for aktivitetsøkning i helseforetaket samlet sett, men en aktivitetsoverføring mellom driftsstedene. Bemanningskostnadene vil derfor i det alt vesentlige være som i dag og uforandret med bakgrunn i arbeidsgruppens forslag til driftsmodell. Å samle en del av akuttkirurgien i Kristiansand medfører at enkelte pasienter må transporteres lengre. Kostnadene ved ambulansetjenesten vil i stor grad være en fast kostnad knyttet til beredskap og antall og lokalisering av stasjoner. Antall kjørte ambulansekilometer vil øke ved at noen flere kirurgiske innleggelser overføres til nabosykehusene, men kun et fåtall pasienter antas å bli berørt og kostnadene forbundet med dette ansees derfor som relativt marginale. Ambulansekostnadene er på bakgrunn av dette heller ikke tatt inn som en vesentlig kostnadsdriver i vurderingen. 43

44 Arbeidsgruppen anbefaler et godt desentralt tilbud av diagnostiske tjenester, herunder bildediagnostikk og laboratorium i Flekkefjord. Disse tjenestene må tilpasses de øvrige spesialisthelsetjenestene på sykehuset. Det antas at kostnadene knyttet til de medisinske støttetjenestene ikke endres betydelig som følge av arbeidsgruppens foreslåtte driftsmodell. De driftsøkonomiske konsekvensene av de foreslåtte endringene er samlet sett marginale sammenlignet med dagens driftsmodell. Arbeidsgruppens primære fokus har ikke vært å foreslå en driftsmodell for Flekkefjord sykehus som løser helseforetakets økonomiske utfordringer. Endringer som ville kunne redusert kostnadsnivået, er mer omfattende organisatoriske grep som stengning av hele avdelinger eller begrensning av enkelte funksjoner til færre steder, for eksempel ved å samle fødetilbudet i Kristiansand. Den viktigste faktoren i det økonomiske omstillingsarbeidet vil nok fortsatt være hverdagsrasjonalisering. Økonomi har vært med som et kriterium for valg av anbefalt driftsmodell for Flekkefjord. Økonomi har imidlertid ikke vært arbeidsgruppens primære utgangspunkt og det er derfor ikke regnet på økonomiske konsekvenser av ikke anbefalte driftsmodeller i Flekkefjord. Arbeidsgruppen ønsker å understreke kompleksiteten og usikkerheten i slike økonomiske vurderinger. Det er mulig å gjøre grundigere beregninger av de foreslåtte endringene i nært samarbeid med sykehusene. Beregningene vil fortsatt måtte bygge på en rekke forutsetninger og vil fortsatt være beheftet med betydelig usikkerhet. Vurderingen er at dette neppe endrer konklusjonen om at de driftsøkonomiske konsekvensene av de foreslåtte endringene samlet sett er marginale sammenlignet med dagens driftsmodell. Dersom det skal gjøres mer detaljerte økonomiske vurderinger av arbeidsgruppens foreslåtte driftsmodell eller andre alternative driftsmodeller, ønsker arbeidsgruppen å påpeke viktigheten av å vurdere samtlige økonomiske drivere av betydning. Dette gjelder blant annet transportkostnader, samfunnsøkonomiske vurderinger, bemanning og vaktordninger, potensielle effektiviseringsgevinster, samt vurderinger av et eventuelt bortfall av inntekter ved at gjestepasienter ikke lengre benytter seg av et tilbud i helseforetaket eller nye kostnader ved at egne innbyggere blir gjestepasienter i naboforetakene. 44

45 Oppsummering av risiko og sårbarhet Arbeidsgruppen har foretatt en risiko og sårbarhetsanalyse med utgangspunkt i de fem vurderingskriteriene slik de fremkommer av Sørlandet sykehus sin Utviklingsplan De ulike områdene er vurdert med utgangspunkt i dagens modell. Dette betyr at arbeidsgruppen har foretatt en vurdering av hvorvidt risiko og sårbarheten knyttet til den foreslåtte driftsmodellen kan antas å øke sammenlignet med dagens driftsmodell med utgangspunkt i de fem områdene: faglig kvalitet, helhetlige pasientforløp, samfunn, tilgjengelighet og økonomi. Sammenlignet med dagens driftsmodell vurderer ikke arbeidsgruppen at det er knyttet noen større risiko eller sårbarhet til noen av forslagene i den anbefalte driftsmodellen for Flekkefjord. Arbeidsgruppens vurderinger kan oppsummeres i figuren nedenfor. Vurdering av risiko og sårbarhet for utvalgte områder sammenlignet med dagens driftsmodell Vesentlig lavere Lavere Uendret Høyere Vesentlig høyere Faglig kvalitet Helhetlige pasientforløp Samfunnsmessig bærekraft Tilgjengelighet Økonomi Skala for vurdering av risiko og sårbarhet sammenlignet med dagens driftsmodell Vesentlig lavere Lavere Uendret Høyere Vesentlig høyere Figur 13: Prosjektgruppens vurdering av risiko og sårbarhet for utvalgte vurderingskriterier. Det fremgår av figuren at arbeidsgruppen vurder risikoen og sårbarheten ved den foreslåtte driftsmodellen som mer eller mindre uendret for områdene: helhetlige pasientforløp, samfunnsmessig bærekraft, tilgjengelighet og økonomi. Risiko og sårbarhet knyttet til faglig kvalitet antas å reduseres som følge av arbeidsgruppens forslag. For nærmere beskrivelse av arbeidsgruppens vurdering av risiko og sårbarhet knyttet til disse områdene henvises det til beskrivelsene i kapittel 7.1 til kapittel

46 8. KILDER European Observatory on Health Systems and Policies. (2012). Health Systems in Transition United Kingdom (Scotland). Faglig rådgivningsgruppe for sykehusstruktur til Nasjonal helse- og sykehusplan (2015). Faglige konsekvenser av alternativer for sykehusstruktur. Helse Vest RHF. (2013). Framtidas lokalsjukehus. Utviklingsprosjektet ved Nordfjord sjukehus. Helsedirektoratet. (2014). Nasjonale faglige retningslinjer. IS Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak Helsedirektoratet. (2014). Rapport. IS Fremtidens legespesialister. En gjennomgang av legers spesialitetsstruktur og -innhold Helsedirektoratet. (2014). Rapport. IS Fremtidens legespesialister. Konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur for leger Jensen, Bjarne (2014). Helsereformer på feil premisser. NHS Education for Scotland. (2013). Supporting Remote and Rural Healthcare. NHS Scotland. (2005). Building a Health Service - Fit for the Future. NHS Scotland. (2007). Delivering for Remote and Rural Healthcare - The Remote and Rural Steering Group. NHS Scotland. (2010). Final Report of the Remote and Rural Implementation Group. Sørlandet sykehus HF. (2014). Årsrapport Sørlandet sykehus HF. (2014). Konsekvensvurdering av Arbeidsgruppe 5 alternativ 3, til Strategiplan Notat til styringsgruppen for Strategiplan Sørlandet sykehus HF. (2014). Notat til styringsgruppen for Strategiplan Konsekvensvurdering av Arbeidsgruppe 5 alternativ 3, til Strategiplan Sørlandet sykehus HF. (2014). Rapport arbeidsgruppe 5 strategiplan SSFs funksjoner i SSHF - definere fremtidige roller og funksjoner. Sørlandet sykehus HF. (2015). Notat: Innskrenking av gastrokirurgi ved SSF. Sørlandet sykehus HF. (2015). SSHF Utviklingsplan Prosjektrapport versjon Sørlandet sykehus HF. (2015). sshf.no. Hentet fra Sørlandet sykehus HF. (2015). Strategiplan for Sørlandet sykehus HF. Sørlandet sykehus HF. (2015). Utviklingsplan 2030 versjon 1.0. Sørlandet sykehus HF. (2015). Hentet fra Sykehuset Innlandet (2014). Utviklingsplan for Sykehuset Innlandet. For fremtidens pasienter. WHO. (2010). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention - Global policy recommendations. 46

47 9. VEDLEGG Presentasjon av Flekkefjord sykehus 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 Tynsetmodellen 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74

75 75

76 76

77 Forslag til fremtidig drift av kirurgisk/ortopedisk avdeling SSF fra avdelingsleder Marcus Gürgen 77

78 78

79 79

80 80

81 81

82 82