Tverrfagleg samarbeid i kommunehelsetenesta, utfordringar og erfaringar

Transkript

1 Tverrfagleg samarbeid i kommunehelsetenesta, utfordringar og erfaringar Sofie Rosager, fastlege og helsestasjonslege Berit Skjerdal, helsesøster Leikanger Side 1 -

2 Førebyggande helsearbeid barn og unge Kommunen skal tilby helsefremjande og førebyggande tenester. Helsestasjon/skulehelseteneste/HFU 0-20 år Formål: Fremme psykisk og fysisk helse Fremme gode sosiale og miljømessige forhold Forebygge sjukdom og skade - Side 2 --

3 Helsefremjande og førebyggande arbeid Svangerskapskonsultasjonar Helsekonsultasjonar av barn Vaksinasjonsprogram Foreldrerettleiing Skulehelseteneste Helsestasjon for ungdom Smittevern Reisevaksinasjon 3 - Side 3 -

4 Samarbeidspartnarar Skule Barnehage Fastlege Spesialisthelsetenesta PPT BUP Barnevern Familievernkontor Psykisk kommunehelseteneste Koordinerande eining Konsulent for menneske med nedsatt funksjonsevne - Side Side 4 -

5 Hensikt: Tverrfagleg samarbeid Gjennom eit case vise korleis tverrfagleg samarbeid i ein kommunen kan fungere Erfaringar og utfordringar - Side 5 -

6 Knut, 3.klasse Case KMI 27 tilsvarande iso-kmi >35 : alvorleg fedme Eldre stesøsken ; stort fråver, trøytt, manglar niste/gymklede/lekser - Side 6 -

7 Kartleggingssamtale Familiehistorikk Mor KMI 29, lagt på seg 7 kg siste år etter oppstart med antidepressiva Far tidlegare KMI > 50, fedmeoperasjon 2 år sidan Mor utan jobb siste 10 år Far sjukemeldt sidan operasjonen Psykososialt stress: Mor isolerer seg Vert ikkje mobba Opplever at han ikkje «heng med» i fysisk aktivitet - Side 7 -

8 Kartleggingssamtale forts. Fritidsaktivitetar Smerter i kne Andpusten «Heng ikkje med» Kosthald Store porsjonar Et framfor TV Søt drikke Heimesituasjon Skjermtid 4 timar /dag Vert køyrt til skulen - Side 8 -

9 Samtykke til samarbeid - Side 9 -

10 Anamnese Mage-tarmproblem (dyspepsi) Økt svette Intertrigo Andpusten Tretthet (søvnapnø) Muskel-skjelett plager Psykisk helse (mobbing) Vekthistorikk hjå barn og familie Familiære disposisjoner - Side 10 -

11 Klinisk undersøkelse Acanthosis nigricans (type 2diabetes?) Forstørrede tonsiller (søvnapne?) Tyreoidea forstørret? (hypotyreose?) Øm buk (gastroøsofageal refluks?) Stor lever (fettlever?) Bøyde leggbein (tibia vara?) Begrenset hofteleddsbevegelighet (epifysiolyse?) Akne (hyperandrogenisme?) Hirsutisme/økt behåring (polycystisk ovariesyndrom?) Pubertetsstadium Blodtrykk (bruk korrekt målemetode og mansjettstørrelse.) Midjemål/ livvidde (Midjemål benyttes for å følge grad av fedme over tid hos enkeltindivid.) - Side 11 -

12 Paraklinisk undersøkelse Fastende lipider (total-kolesterol, triglycerider, HDL, LDL) Fastende (venøs) P- glukose, peroral glucosebelastning, HbA1c Leverfunksjonstester (ASAT og ALAT) Endokrinologiske tester : Dette er ikke nødvendig med mindre det foreligger kortvoksthet eller annen indikasjon på endokrin sykdom. - Side 12 -

13 Når bør fastlegen vurdere henvisning til spesialist? Fedme (tiltaksnivå 3: KMI isokmi 30) med én eller flere av følgende tilleggsfaktorer: Familiær disposition Insulinresistens, nedsatt glukosetoleranse, type 2diabetes Hypertensjon Dyslipidemi Andre kliniske/biokjemiske tegn på utvikling av følgesykdommer Svært rask økning i vekt Alvorlig bekymring for vektutviklingen Alvorlige psykososiale belastninger Mistanke om medisinsk årsak til fedmen: kortvoksthet, dyskrine trekk, forsinket psykomotorisk utvikling, synsforstyrrelser og hodepine (lesjon i sentralnervesystemet) Vedvarende overspising og søken etter mat Fedme fra før 2 års alder - Side 13 -

14 Om oppfølging av fedme Behandling av fedme representerer behov for langtidsoppfølging. Det bør på bakgrunn av familieopplysninger, kartlegging av familiens hverdagsvaner og kliniske og biokjemiske funn utarbeides en kartleggings og oppfølgingsplan Fastlegen er ansvarlig for utarbeidelse i samarbeid med familien. Det bør etableres et samarbeid fastlege / helsesøster slik at helsesøster også benytter planen i sin oppfølging. Oppfølgingsplanen kan utarbeides som del av en individuell plan dersom pasienten har fedme med mange tilleggsfaktorer - Side 14 -

15 Her kan eg ikkje stå aleine eg treng hjelp! Tilbakemelding til helsesøster I samarbeid med fagpersonar/brukar vurdere behov for: Ansvarsgruppe Personleg koordinator Individuell plan - Side 15 -

16 Moglege samarbeidspartnarar: Foreldre/barn Fastlege til barnet (og fastlege til foreldre?) Helsesøster Skulefysioterapeut Kontaktlærar Gym-lærar SFO Idrettsforeining Frisklivssentral NAV Barnevern Barneavdeling BUP - Side 16 -

17 Kva kan fysioterapeuten bidra med? Funksjonsvurdering Aktivitet og deltaking Fysisk form og funksjon Muskelsmerter (t.d. sekundære plager i kne og hofter) Kroppsbilete Rettleiing i forhold til skule, generell aktivitet og gymtilbod Lågterskel aktivitetstilbod Gruppeaktivitet Individuelt tilbod - Side 17 -

18 Ansvarsgruppe Samordne tiltak kring personar som har behov for langvarige og koordinerte tenester Sikre brukarmedverknad Sikre utveksling av informasjon, planlegging av tiltak og evaluering saman med brukar/pårørande Ansvar Handling Organisering Oppgåver Møtestruktur - Side 18 -

19 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet 7-1. Individuell plan Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og hvilke oppgaver koordinatoren skal ha. - Side Side 19 -

20 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 16. Pasientens og brukerens rettigheter Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. 18. Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter 1 utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-5 og psykisk helsevernloven Side 20 --

21 Andre aktuelle problemstillingar Behov for samhandling og koordinering er avgjerande ikkje diagnose. Downs syndrom CP PUH Psykiske vanskar Rus Skulevegring Alvorleg kronisk sjukdom td Cancer - Side 21 --

22 Oppsummering Helsestasjonstenesta er ein viktig instans for å fremje barn og unges fysiske og psykiske helse Samarbeid på systemnivå og direkte samarbeid på individnivå Tverrfaglege møteplassar Prosedyrar og rutinar for tverrfagleg samarbeid må gjerast kjende og implementerast i organisasjonen Heilskapeleg og koordinert tilbod ikkje stykkevis og delt - Side 22 --