Omsorg og samspill på en sykehusavdeling. Anne Elisabeth Brandt

Transkript

1 Omsorg og samspill på en sykehusavdeling Anne Elisabeth Brandt

2 Tørre å tenke tanken Tørre å se Tørre å spørre Tørre å høre Tørre å varsle

3 Barn innlagt på sykehus Mistanke om omsorgssvikt - Sykdom, skade og sykehusinnleggelse påvirker omsorg og samspill - «Normal», «Risiko», «Omsorgssvikt» - Visse tegn man skal være obs på. - Bekymring.

4 Omsorg og samspill Mandat Helsepersonell skal først og fremst observere samspill og omsorg som en del av det helhetlige helsetilbudet til barnet. Barnevernets har ansvar for omsorgsvurdering. Care-Index, PCERA Vi kan få informasjon fra: Barnet selv Foreldrene Observere samspillet Andre Samspill Kommunikasjon og deltakelse i hverandre. Samspill består av blikkvekslinger, mimikk, imitasjoner og bevegelser. I tillegg rommer det emosjonelle uttrykk og regulering (Perry&Stern, 1975).

5 Barn innlagt på sykehus

6 Vanlig reaksjoner hos foreldre - Sjokk - Overveldelse og avmakt - Praktiske fokus - Eksistensielle spørsmål - Omveltning. - Tapsfølelse. - Ensomme Maleri: The Sick Child (1907) av Munch

7 Vanlige reaksjoner hos barna selv - Brudd med hverdagen deres- mye nytt å forholde seg til. - Stresset eller redd. - Savner venner, leker og ting de gjorde før. - Går glipp av myemye å ta igjen. - Kjeder seg. - Skremmende erfaringer noen blir til traumer. - Voldsomme reaksjoner.

8 Effekten av sykdom og skade på barnet

9 Familien preges - Kronisk sykdom gjør puslespillet nesten umulig a fa til a ga opp. - Foreldre som fungerer som «sykepleiere» - Reduksjon i det sosiale nettverket. - Reduksjon i arbeidsmulighet. - Påvirker familiens økonomi. - Tiden på sykehus og atskillelsen griper sterkt inn i hvordan en familie fungerer sammen og løser hverdagens oppgaver. - Fokuset og oppmerksomhet kretser omkring den som er syk. - Dette innvirker på foreldrenes mulighet for tid alene eller sammen, tid sammen med barnets søsken samt hvordan familien som helhet fungerer. Temperament Tilknytning Kognitive skader Traumer Barnet Miljøfaktorer SØS Psykisk helse Trygghet Evner/ utdanning/ jobb/ ressurser Nettverk Traumer Omsorgs -person

10 Sensitivitet Figur 1. Fordeling i sensitivitetsskåre hos mødre i de ulike gruppene ved måned og måned (Killen, K., Klette, T., & Arnevik, E., 2006) Tidsskrift for norsk psykologforening. Emosjonell involvering Barnesentrert, tonet inn på barnet mht fokus, tempo, behov, evner, interesse, humor, Anerkjennende og bekreftende, (spesielt viktig mht følelser) Kontingent + reparasjon Reagerer og kommenterer på barnets ansiktsuttrykk. Oppmuntrende og innrammende Tilpasser egne handlinger til barnet Ubehag: Tar barnet opp, fjerner kilden til ubehag effektivt -roer - benevner

11 Frakoplet emosjonelt utilgjengelig Gjennomgående passivitet, emosjonell avflatethet og uinteresse ovenfor barnet og dets interesse, signaler og behov. Mer opptatt av lekene i interaksjon Mekanisk (stelle, mate osv uten engasjement og egentlig fokus på barnet). Sjekker ikke ut med barnet, avventer ikke responser Lite øyekontakt, lite verbal utveksling Ser ikke barnets signaler, responderer ikke på initiativ og vokalisering. Bruker ikke barnets navn. Lite ledelse, f.eks bare framlegging av leker Lite i kontakt med barnets utvikling og kapasitet, ikke utviklingsadekvat tilnærming Kan vende barnet fysisk bort, følger ikke med (fare) 11

12 Film 12

13

14 Invadering Kontinuerlig strøm med stimuli og aktivitet - mat, leker, ord, fysisk kontakt Barnet har ingen mulighet til å påvirke tempo, fokus eller valg i interaksjonen Overser signal om barnets fokus/interesse, kan fjerner ting barnet er interessert i Insisterende ut i fra egne interesser, kan manipulere barnets kropp til å gjennomføre aktiviteter ( vis at du kan.. ) Fysisk hindre barnet i å oppnå noe det vil Ikke-kontingent: ikke tilpasning fra den voksnes side. Barnet kan vise ubehag ved å snu seg bort fra, tegn på vegring, kan uttrykker negativ affekt 14

15 RETNINGSLINJE BUK: Observasjon av samspill mellom barn og nære omsorgspersoner Omsorgsbetingelser Foreldrenes forhold til rusmidler Foreldrenes psykiske helse Har familien alvorlige økonomiske vansker? Skadelige boforhold? Hvordan er samarbeidet mellom mor og far? Er foreldrene til stede for barnet i avdelingen i den grad som forventes ut fra alder, utviklingsnivå og aktuelle situasjon? Forstår og dekker foreldrene barnets grunnleggende behov? Ser de når barnet er sultent, trenger hvile eller bleieskift? Om barnet er varm/kald, trenger mer klær? Gir foreldre støtte og beskyttelse i samsvar med barnets utviklingsnivå? Dekkes grunnleggende hygieniske behov? Utrykker foreldrene bekymring for barnet, hjemmesituasjonen og lignende? Evner foreldrene å prioritere barnets mest grunnleggende behov fremfor egne? Kontakt med barnet, og hjelp til regulering Ser foreldrene på barnet når de steller, mater, snakker med eller vender de oppmerksomheten mot andre ting? Er foreldrene forsiktige og tålmodig i håndteringen av barnet? Hvordan reagerer foreldrene når barnet gråter og er vanskelig å roe? Hvordan takler foreldrene stressende situasjoner? Oppfatning av barnet Snakker foreldrene om barnet på en positiv måte? Bruker de barnets navn, han/hun eller det? Samarbeid med avdelingen/helsepersonell Holder foreldrene avtaler? Hvordan tar foreldrene imot veiledning? Framstår foreldrene påfallende frustrerte eller aggressive? Viker foreldrene unna på spørsmål som de fleste ikke har problemer med å svare på?

16 Spedbarn er passivt og/eller apatisk viser få utviklingsadekvate initiativ eller unngår blikkontakt vegrer å ta til seg føde manglende tilvekst som resultat av feil- eller underernæring ( failure to thrive, der sykdom alene ikke kan forklare tilstanden) betydelig forsinket psykomotorisk utvikling (som ikke forklares av medisinsk tilstand alene) fremstår som engstelig eller redd, mimikkløs og virker stiv i kroppsbevegelser er mye sint og direkte avviser omsorg og berøring sover og gråter mer enn normalt er vanskelig å trøste/roe vender seg mye bort fra foreldre i samspill tilpasser seg den voksne på en overdrevent smidig måte Småbarn og skolebarn viser regulerings- eller kontaktvansker eller manglende tilvekst er ukritisk og ureservert i kontaktform har forsinket språklig eller kognitiv utvikling er sosialt og emosjonelt umodne er overdrevent innyndende og klamrende eller pleasing (klenging pa foreldrene kan ogsa være en normal reaksjon på sykehusinnleggelsen) gir liten respons på helsepersonells initiativ gråter ikke eller søker ikke trøst hos voksne når de skulle vært skremt eller skader seg kombinasjon av utrygg årvåkenhet med høy grad av føyelighet systematisk ivaretar voksnes behov framfor egne systematisk viser trassig, aggressiv eller opponerende atferd, fiendtlighet eller som krenker eller skader andre barn eller dyr regredierer

17 Samspillet Omsorgspersonen gir ofte ordre til barnet, og i mindre grad utfyllende forklaringer. Tilbakemeldinger på barnets atferd gis ofte i en absolutt og noe kommandopreget form. Omsorgspersonen er lite sensitiv overfor barnet og framstår som styrende. Forelderen reagerer negativt på barnets atferdssignaler og signaliserte følelsestilsander, for eksempel med kjedsomhet, misforståelser eller usikkerhet, eller reagerer ikke på barnets atferds og følelsessignaler i det hele tatt. Forelderen følger ikke barnets initiativ, men sin egen rytme. Forelderen opprettholder et ensidig fokus i tolkning av barnet, for eksempel bekymring og sykdomsfokus, eller at barnet ensidig har negative intensjoner. Samspillet mellom omsorgspersonene og barnet preges av distanse og frykt. Foreldrene avviser barnet. Foreldrene har urealistiske forventninger til barnet. Foreldrene gjør narr av barnet. Foreldrene nekter barnet å komme til orde. Foreldrene truer barnet.

18 Omsorgssvikt Na r foreldre eller foresatte som har omsorgen for barnet påfører fysisk eller psykisk skade eller forsømmer det så alvorlig at barnets fysiske og/eller psykiske helse og utvikling er i fare (Kempe 1979) - Fysisk mishandling - Psykisk mishandling - Seksuelt misbruk - Omsorgssvikt/ vanskjøtsel

19

20 Flere saker de siste årene der helsevesenet ikke har oppdaget mønstre, også dødsfall etter 5 og 10 kontakter med sykehus/helsestasjon/lege. Lett å tenke at andre tar affære. Familien unnlater å komme tilbake. Redd for å ta feil. Lojaliteten vår må være hos barnet!

21 Barn som er spesielt utsatt - Bor med person som ikke er i biologisk familie. - Omsorgspersoner med rusproblematikk. - Omsorgspersoner med psykiske problemer. - Omsorgspersoner som har vært utsatt for overgrep selv. - Omsorgspersoner som har problemer i yrkeslivet. - Unge foreldre. - Kronisk syke eller funksjonshemmede barn. - Krevende barn. Lav utdannelse, arbeidsløshet og økonomiske problemer (Saur, 1999) Berger LM(Gilbert, Widom, et al., 2009). Partnervold øker risikoen for vold mot barn (Seidel, 1995)(Herrenkohl, Sousa, Tajima, Herrenkohl, & Moylan, 2008). Vitne til vold selv utsatt (42%, Moore & Pepler, 1998) Familiestørrelse (M. Straus, Gelles, & Steinmetz, 1980), Store belastninger med sykdom eller problematferd hos barnet. Lav fødselsvekt prematur fødsel (alle former for barnemishandling (Spencer et al.,2005). Barn med funksjonshemming (Hibbard & Desch, 2007 & Spencer et al, 2005) Studien viste en overhyppighet av alle former for barnemishandling; fysisk mishandling, seksuelt misbruk, emosjonell mishandling og omsorgssvikt for barn med cerebral parese, atferdforstyrrelser (moderat og alvorlig), psykologiske problemer, tale- og språkvansker, moderate og alvorlige lærevansker. Barn med atferdforstyrrelse og barn med lærevansker hadde høyest risiko for alle former for mishandling (også ond sirkel).

22 De vanligste skadene er bløtdelsskader (blåmerker og sår), brudd og hodeskader- OBS! Blåmerker (Maguire et al, 2005), - Blåmerker hos ikke-mobile barn - Blåmerker utenom benete fremspring - Blåmerker som dannet et mønster - Flere store blåmerker. Brudd - I lange rørknokler hos små barn. - Bøttehankbrudd i lange rørknokler. (v/risting slenges armer og ben kraftig). - Ribbensbrudd (hardt grep av store hender rundt barnets brystkasse-nye og gamle brudd v/gjentatte episoder. Forekommer hyppig sammen med påført hodeskade hos små barn. Spesielt bakre ribbensfrakturer. Hodeskader - hyppigst under 2 år (risting og/eller treffskade). - Shaken Baby Syndrom - subduralblødninger, blødning i øyebunnen, ribbensbrudd og brudd i de lange rørknoklene. Skade på hjernevev. Symptomer på hodeskader kan være generelle uten ytre tegn: - kramper og anfall - pustebesvær og pustestans - oppkast og spisevansker - irritabilitet Dødelighet på over 10%, og nevrologisk senskader hos 60-70% av de overlevende (K. M. Barlow, Thomson, Johnson, & Minns, 2005; Keenan, Hooper, Wetherington, Nocera, & Runyan, 2007; King, MacKay, & Sirnick, 2003).

23 Obs

24 Helsepersonell er i en særstilling - Reaksjon for å forebygge nye og ofte alvorligere skader. - For barna som med sannsynlighet har blitt mishandlet i løpet av året, kommer svært få på grunn av skader og symptomer direkte forårsaket av vold (Gilbert, Widom, et al., 2009). Følgende trekk ved sykehistorien kan gi mistanke om mishandling (Hettler & Greenes, 2003): - Skademekanismen stemmer dårlig overens med skadens omfang. - Beskrivelse av hendelsesforløpet endrer seg. - Skademekanismen stemmer ikke med barnets motoriske ferdigheter. - Ingen beskrevet hendelse som forklaring på skade Viktig med en grundig undersøkelse av hele barnet og nøyaktig dokumentasjon av funn. Det er også viktig å vurdere allmenntilstand, vekst og utvikling samt forhold som klær, hygiene og tannstatus.

25 Tegn hos barnet Barnet er stivt/anspent/skvetten Angst/depresjon uro hos barnet Barnet vil ikke søke naturlig trøst hos omsorgspersonen Dissosiativ atferd Reaksjoner på påkjenning: Hyler/skriker. Høyt stressnivå Flykter/slåss- framstår veldig redd (frykt). Apatisk/stille lammet. Sammensatt symptombilde. Vesentlig risiko for utvikling av PTSD (Black, Harris-Hendriks, & Kaplan, 1992; Kilpatrick et al., 2003). Vold assosieres med både psykiske og somatiske helseproblemer. Voldserfaringer i barndommen medfører også en høy risiko for igjen å bli utsatt for vold som voksen (Coid et al., 2001). På sikt kan det å ha vært utsatt for vold også resultere i egen voldelig atferd. (Bengtson, Steinsvåg, & Terland, 2004).

26 Faksimile Dagbladet

27 Sterke negative omsorgserfaringer påvirker selve hjerneoppbyggingen kan medføre følelsesmessig ustabilitet som varer hele livet overdrevne fryktreaksjoner kan bli en del av hjernestrukturen alarmhjerne kronisk stress - endres systemet helt fra fosterlivet de første fem årene, inkludert svangerskap, er ekstremt avgjørende for et menneskes fysiske, psykiske og sosiale fungering. Tidlig omsorgssvikt har stor betydning for læringsevnen. Å leve med frykt skader hjernen og kan redusere et menneskets levealder med 20 år. Barndommen varer livet ut (Kari Killen) Når delene av hjernen forbundet med emosjoner dominerer, reduseres språkdelene Dette kan medføre økt aggresjon og sinne som mestringsstrategi. Redusert hukommelse og læringskapasitet kan også bli resultatet av alvorlig omsorgssvikt (B. Perry, 2006) Foto: Journal of Neuroscience. 27

28

29 Prosedyre Hvordan helsepersonell skal forholde seg ved mistanke om overgrep mot barn Omfatter alle situasjoner hvor sykehusets personell blir bekymret for, eller fatter mistanke om at barn kan være utsatt for mishandling, overgrep eller omsorgssvikt i eller utenfor sykehuset. Helsepersonell har plikt til av eget tiltak og uten hinder av taushetsplikten, å gi opplysninger til barneverntjenesten. Helsepersonelloven 33. Lov om barnevernstjenester ( 4-10, 4-11 og 4-12). Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker ( 4-24). (Skriftlig og muntlig) Den behandlende avdeling eller aktuelle fagpersoner skal vurdere og drøfte mistanken. Ved melding til barnevern eller politi, skal dette dokumenteres i journalen. Normalt bør foreldrene orienteres dersom barnevernet blir varslet. Samarbeid med omsorgspersoner bør prioriteres høyt fordi en melding til barnevern eller politi kan ha negativ påvirkning på relasjonene i familien. MEN dersom dette kan utsette barnet for ytterligere skade, skal foreldrene ikke informeres. Likeså hvis mistanke om mishandling og/eller misbruk er rettet mot foreldrene, bør informasjon om dette overlates til barnevern eller politi. Det er ikke alltid sykehus innleggelse og det å gi opplysninger til barneverntjenesten vil gi barnet tilstrekkelig beskyttelse raskt nok. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet for å forhindre ytterligere alvorlige skade på person. Atferdsvansker et viktig tegn Prosedyren skal sikre at alle avdelinger ved sykehuset følger samme framgangsmåte i de tilfeller det foreligger grunn til å vurdere bekymringsmelding til barnevernet eller melding til politi. Kilde: Bl.a Helsebiblioteket.no

30 Hver dag spart for vonde opplevelser teller.. Hist-sept 13 Brandt 30

31 Takk for meg! Anne Elisabeth Brandt Nevropsykolog Barne-og ungdomsklinikken, St.Olavs Hospital Hist-sept 13 Brandt 31