Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF

Transkript

1 Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Iverksetting av lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Stjørdal 14. februar 2013 INTERNREVISJONEN

2 2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon Sammendrag Innledning Bakgrunn og formål Omfang Revisjonsenheter Problemstillinger Revisjonskriterier Lovgrunnlag Interne styringsdokumenter Metode Dokumentanalyse Intervjuer og befaring Sentrale funn og vurderinger, seksjon for akuttpsykiatri, Hjelset Beskrivelse av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Vurdering, konklusjoner og anbefalinger Sentrale funn og vurderinger, seksjon Forsterket rehabilitering, Ålesund Beskrivelse av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Vurderinger, konklusjoner og anbefalinger Samlet vurdering Vedlegg... 22

3 3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: November mars Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: Helse Møre og Romsdal HF o Seksjon for forsterket rehabilitering, Ålesund sjukehus o Seksjon for akuttpsykiatri, Hjelset, Molde sjukehus Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Fra internrevisjonen: o Tone Opdahl Mo, revisjonsleder o Ellinor Wessel Pettersen Fagpersoner fra helseforetakene: o Gaute Nilsen, psykiater, Helse Nord-Trøndelag o Siw Sæther, psykiatrisk sykepleier, St. Olavs Hospital, Brøset o Stian Kambuås, sykepleier, St. Olavs Hospital, avd Østmarka o Line Lingen, psykiatrisk sykepleier, Helse Møre og Romsdal, Hjelset Helse Nord-Trøndelag: Gaute Nilsen St. Olavs Hospital: Stian Kambuås/Siv Sæther Helse Møre og Romsdal: Line Lingen Internrevisjonen: Tone Opdahl Mo

4 4 2. Sammendrag I en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fra september 2012 ble Helse Midt-Norge RHF, i likhet med de andre regionale helseforetakene, bedt om å gjøre rede for sitt arbeid med implementering av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A: Sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Denne lovendringen trådte i kraft med virkning fra 1. juli Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. I tillegg ba HOD om at de regionale helseforetakene gir en redegjørelse for hvordan de vurderer sikkerhet ved de regionale sikkerhetsavdelingene, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. Helse Midt-Norge RHF har bedt Internrevisjonen om å utføre denne gjennomgangen som en revisjon. Formål med revisjonen: 1. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 2. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. Revisjonen er gjennomført ved regional og lokal sikkerhetsavdeling Brøset ved St. Olavs Hospital, lokal sikkerhetsavdeling i Helse Møre og Romsdal (Ålesund), og ved akuttavdelinger i Helse Nord-Trøndelag (Namsos og Levanger), Helse Møre og Romsdal (Molde) og St. Olavs Hospital (Østmarka) Konklusjoner revisjon Helse Møre og Romsdal Seksjon akuttpsykiatri, Hjelset, Molde Det primære risikoområdet ved seksjonen ser ut til å være overbelegg av pasienter, noe som har vært et problem i noen tid. Denne situasjonen får konsekvenser på mange områder. God og kontinuering opplæring er viktige sikkerhetstiltak. Her har seksjonen et forbedringspunkt. Seksjonen/foretaket har en utfordring når det gjelder mangelfull lydisolert skjermingsrom. Det er ikke gjort spesielle tilpasninger når det gjelder materialbruk i lokalene. Dette kan innebære en risiko når det gjelder sikkerhet. Personalet har høy bevissthet om å begrense bruk av tvangsmidler og å arbeide for å forebygge tvangsbruk. Seksjonen har en praksis der det gjennomføres rutinemessig undersøkelse av pasienters bagasje og person. Dette er ikke tråd med gjeldende regelverk. Seksjonen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematiske risikovurderinger, melding og håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid knyttet til dette.

5 5 Seksjon forsterka rehabilitering, Ålesund Det er en risiko at inventar og materialvalg ikke er tilpasset aktiviteten og pasientgruppen ved enheten. Det dreier seg her om en gruppe pasienter med spesiell problematikk der det er av særlig viktighet at lokalene er sikkerhetsmessig forsvarlig utformet. Foretaket har en utfordring når det gjelder mangelfull lydisolert skjermingsrom. Seksjonen har fokus på opplæring og har etablert flere opplæringstiltak som er knyttet til sikkerhet, bl.a. undervisning i TAM (Terapeutisk mestring av konflikt) og planlagt opplæring i voldsrisikovurdering. Med bakgrunn i intervju har imidlertid internrevisjonen et inntrykk av at nødvendige og planlagte opplæringstiltak ikke alltid blir realisert på grunn av travelhet. Seksjonens praksis, som også er nedfelt skriftlig, når det gjelder rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje, personlig visitering og romundersøkelse, er ikke i tråd med regelverket, jf psykisk helsevernlov 4-6. Når det gjelder prosedyren for urinprøvetaking er denne etter vårt skjønn i samsvar med kravene i regelverket. Imidlertid er internrevisjonen av den oppfatning at punktet i husordensreglene om urinprøvetaking er for generelt utformet. Dersom dette punktet skal inntas i husreglene, bør det formuleres i tråd med prosedyren. Etter internrevisjonens vurdering bør de skriftlige husreglene ved seksjonen gjennomgås for å vurdere om disse tilfredsstiller kravene i regelverket. Revisjonen har vist at seksjonen har utfordringer knyttet til arbeidsmiljømessige og organisatoriske forhold. Ut fra det som er opplyst både fra ledelsen og ansatte, er det nå etablert tiltak for å løse denne situasjonen. Når det gjelder systematiske risikovurderinger, melding og håndtering av uønskede hendelser samt forbedringsarbeid, har seksjonen et forbedringspotensiale. Anbefalinger er beskrevet i kap 4.4 og Innledning 3.1 Bakgrunn og formål I en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fra september 2012 bes Helse Midt-Norge RHF, i likhet med de andre regionale helseforetakene, om å gjøre rede for sitt arbeid med implementering av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A: Sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Denne lovendringen trådte i kraft med virkning fra 1. juli Tidligere har ikke psykisk helsevernloven skilt mellom ulike sikkerhetsnivåer, og det har vært påpekt at dette innebærer en for stor risiko for rømning, gisseltaking og alvorlig voldsutøvelse mot pasienter og personell i avdelinger der særlig farlige pasienter oppholder seg. Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. I tillegg ber HOD om at de regionale helseforetakene gir en redegjørelse for hvordan de vurderer sikkerhet ved de regionale sikkerhetsavdelingene, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. Helse Midt-Norge RHF har bedt Internrevisjonen om å utføre denne gjennomgangen som en revisjon. Revisjonskomiteen og styret har vedtatt at prosjektet skal gjennomføres i

6 6 Formål med revisjonen: 1. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 2. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. 3.2 Omfang Revisjonsenheter Regional sikkerhetsavdeling: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. 10 regionale sikkerhetsplasser Lokale sikkerhetsavdelinger: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. Brøset har to regionale og en fylkesdekkende sikkerhetspost. Den fylkesdekkende posten dekker behovet for lokale sikkerhetssenger både for Sør- og Nord-Trøndelag. 8 sengeplasser Helse Møre og Romsdal HF: Voksenpsykiatrisk avdeling, Seksjon for forsterket rehabilitering Ålesund sjukehus. 6 sengeplasser Akuttavdelinger: Helse Nord-Trøndelag HF: Psykiatrisk klinikk, Akuttseksjonen sengepostavdelingen, Sykehuset Levanger. 12 sengeplasser. Helse Nord-Trøndelag HF: Psykiatrisk klinikk, Akuttsengepost, Sykehuset Namsos. 7 sengeplasser. St. Olavs hospital HF: Divisjon psykisk helsevern, Akuttseksjonen, avdeling Østmarka. 41 sengeplasser. Helse Møre og Romsdal HF: Psykiatrisk klinikk, Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Molde sjukehus. 12 sengeplasser Problemstillinger Sikkerhet er et sammensatt fenomen, og for å tydeliggjøre ulike sider ved begrepet kan man skille mellom fysisk, dynamisk og organisatorisk sikkerhet. Fysisk sikkerhet vil inneholde forhold knyttet til bygninger, gjerder, bruk av alarmer, slusesystemer og andre fysiske forhold. Med dynamisk sikkerhet menes relasjonelle forhold mellom ansatte og pasienter, måter man arbeider på, og hvilke tilnærminger og hvilken tenkning arbeidet innebærer. Her kommer personalets kompetanse og erfaring inn som et viktig element. De organisatoriske sikkerhetsforholdene er knyttet til rutiner og prosedyrer som etableres for å sørge for en sikker organisatorisk struktur rundt virksomheten og for at man sikrer drift innenfor lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Sikkerhetstenkning vil rette seg mot flere grupper: pasienter, medpasienter, personale og samfunnet for øvrig.

7 7 Med utgangspunkt i oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet er følgende problemstillinger formulert for revisjonen: 1. Hvordan har Regional sikkerhetsavdeling Brøset sikret iverksettelse av kap 4A i Lov om psykisk helsevern i tråd med formålet med de nye reglene? 2. Hvordan er sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen? 3. Hvordan er sikkerheten ved sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene? For å besvare problemstillingene, er følgende forhold undersøkt: Organisering av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet: Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak System for risikovurdering/håndtering av uønskede hendelser/forbedringsarbeid 3.3 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er standarden som den innsamlede informasjonen i revisjonen vurderes opp mot. Revisjonskriteriene i denne revisjonen er utledet fra følgende kilder: Lovgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Lov om psykisk helsevern (psykisk helsevernlov) - kap 4 og kap 4A Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernforskriften) Prop. 108 L ( ) Endringer i psykisk helsevernloven Inst. 371 L ( ) fra helse- og omsorgskomiteen Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) Et viktig utgangspunkt for etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er formålsbestemmelsen i psykisk helsevernlov ( 1-1): Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. Nærmere utdyping av regelverket som gjelder for lokale sikkerhetsavdeling og akuttavdelinger finnes i vedlegg Interne styringsdokumenter Oversikt over interne styringsdokumenter tilsendt internrevisjonen framgår i vedlegg 2.

8 8 3.4 Metode Dokumentanalyse Det er innhentet og analysert relevant dokumentasjon som belyser problemstillingene. Dokumentene har blitt benyttet som kildemateriale, underlag for videre undersøkelser og som revisjonskriterier. Dokumenter som er benyttet går fram av teksten Intervjuer og befaring Det er gjennomført intervjuer med personer på alle ledernivåer samt med et utvalg av ansatte fra de ulike personellgruppene. Det ble gjennomført intervjuer med til sammen 24 personer i de reviderte enhetene i Helse Møre og Romsdal. Det ble intervjuet personell med følgende funksjoner: Klinikksjef Avdelingssjef Seksjonssjef Teamleder/koordinator/fagansvarlig sykepleier Miljøpersonell (sykepleier/psykiatrisk sykepleier, vernepleier, hjelpepleier, sosionom o.l.) Behandlingspersonell (psykiater, lis-lege, turnuslege, psykologspesialist, psykolog) Videre er det gjennomført en befaring i hver enkelt enhet for å få et inntrykk og en vurdering av fysisk utforming av omgivelser og hvordan de fungerer. 4. Sentrale funn og vurderinger, seksjon for akuttpsykiatri, Hjelset 4.1 Beskrivelse av virksomheten Seksjon for akuttpsykiatri ved Hjelset utenfor Molde er en del av Klinikk for Psykisk Helsevern i Helse Møre og Romsdal. Klinikken er nylig blitt gjennomgående i helseforetaket og er inne i en prosess med ansettelse av nye ledere. Seksjon for akuttpsykiatri yter døgnbasert øyeblikkelig hjelp for ulike psykiske lidelser til den voksne befolkningen i Nordmøre og Romsdal. Seksjonen har 12 sengeplasser, og har en gjennomsnittlig liggetid på ca 10 dager. Enheten har i det siste hatt overbelegg på %. Seksjonen har i overkant av 40 årsverk fordelt på ca 50 ansatte. Det er opplyst at enheten har en stabil personalgruppe som beskrives som erfarne og trygge. Det er lav turnover ved seksjonen. Behandlingspersonell ved enheten er to overleger og en psykologspesialist. Det finnes stillingsinstruks for vakthavende lege, rapportansvarlig for døgnenheter, ansvarsvakt ved døgnenheter, retningslinje for pasientansvarlig lege/psykolog/behandler, retningslinje for pasientansvarlig miljøterapeut og pasientansvarlig miljøarbeider, prosedyre for faglig ansvarlig for vedtak, prosedyre for enhetsleder.

9 9 4.2 Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Seksjonen er bemannet med 10 personer på dag, 8 personer på kveld og helg, og 5 personer på natt. Dette beskrives som passe bemanning hvis seksjonen har 100 % belegg, men er for lavt hvis det er overbelegg, som det har vært i lengre tid. På dagtid er det merkantilt personell og ellers ansvarsvakt som tilkaller personell når man har for lav bemanning. Det leies inn vikarer fra en vikarpool, og av og til beordres faste ansatte til å jobbe overtid. På slutten av året har innleie av ekstra personell måttet godkjennes av seksjonsleder av økonomiske årsaker. Bemanningen er dimensjonert for 12 inneliggende pasienter. Med overbelegg (14-15 pasienter) er det for mange pasienter i forhold til ansatte, og i intervju uttrykkes bekymring over at dette gjør at pasientene får et dårligere tilbud. Det blir vanskelig å ta med pasientene ut og gjøre andre ting enn å være i avdelingen, og det blir vanskelig å gi pasientene den tid og oppmerksomhet de trenger. Bemanningen vurderes som for lavt dimensjonert på helg, også ved normalt belegg. Det beskrives som et problem for ansvarsvakt i helgene å både ivareta posten og arbeide for å skaffe bemanning. Det er ikke utarbeidet opplæringsplan for seksjonen. Det er planer om å lage en langsiktig kompetanseplan, men dette har vært utsatt fordi det har vært svært travelt pga overbelegg. Det sies generelt sett at opplæring ikke er satt i system i seksjonen, og at opplegget for opplæring ikke er godt nok. Det opplyses i intervju at seksjonen har en egen opplæringsansvarlig. Nyansatte går to opplæringsvakter før de går inn i vanlig turnus. Etter oppstart er det mye opp til en selv å spørre andre eller sette seg inn i det man trenger å vite. Man går i full turnus i 3 mnd før man får ansvarsvakt. Opplæring for mer erfarent personell beskrives som mangelfull. Miljøpersonalet gir uttrykk for at de ønsker regelmessig internundervisning. Internundervisning har vært gjennomført i perioder, men dette gjøres ikke for tiden. Det opplyses at det er litt opp til den enkelte å ta ansvar for at de har den nødvendige kunnskapen. Samtidig blir det understreket fra de ansatte at de selv har et ansvar for å sette seg inn i de systemene som brukes. Det gis uttrykk for at det generelt er for dårlig opplæring i elektroniske systemer, herunder elektronisk pasientjournal. Det påpekes at mangel på kunnskap om datasystemene kan være en risikofaktor. Miljøpersonalet deltar i et opplegg for å lære kartlegging av suicidalitetsfare. Dette skal gjennomføres for hele personalgruppen. Det foreligger ikke noe opplæringsprogram for ansatte når det gjelder voldsrisikovurderinger. I intervju kommer det fram at dette savnes. Personalet ønsker seg mer trening i hvordan de skal bruke reimlegging når dette er nødvendig som tiltak. Det gjennomføres to halvårlige fagseminarer som er todelte: En fagdel om et aktuelt tema, og en del om prosedyrer, strukturelle forandringer mm.

10 Bygningsmessige forhold Akuttseksjonen vurderes bygningsmessig sett som relativt romslig. Vanlige pasientrom fungerer godt og alle pasientrom har eget bad. På grunn av overbelegg er imidlertid flere rom enn pasientrom tatt i bruk til pasienter, noe som gjør fleksibiliteten i bruk av lokalene mindre enn ønskelig. Bygningsstandard beskrives omtrent som i et vanlig hjem, med vanlige materialer, og ingen spesiell forsterkning. Det påpekes ønsker om mer gjennomtenkt møblering ut fra sikkerhetstenkning, for eksempel fastmonterte ovner o.l. Skjermingsenheten har tre rom og stue/oppholdsrom. Stuen brukes periodevis til pasientrom og dette gjør det trangt, spesielt hvis det er flere pasienter på skjerming. Det påpekes problemer med støy og mangelfull lydtetting. Dette kan bidra til uro, og er spesielt problematisk når det er mange pasienter innlagt. Mangelfull lydtetting kan også bidra til at det blir vanskelig å ivareta taushetsplikt. Det er ikke tilsendt noe skriftlig materiale som omhandler bygningsmessige forhold ved seksjonen Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet I beskrivelsen av hvordan de ser på sikkerhet peker de intervjuede på fysisk sikkerhet, det å ha nok personell og riktig kompetanse, og hvordan man opptrer i ulike situasjoner sammen med pasientene. Det påpekes at man har gode rutiner og er trygge på kunnskapen og rutinene for å ivareta sikkerhet. Sikkerhetstenkningen beskrives som del av det faglige arbeidet gjennom tilnærmingen til pasienter og oppgaver. Det å være i forkant i situasjoner, å være trenet til å gjenkjenne signaler før noe skjer og behandle pasientene med respekt beskrives som en viktig del av det. Det sies at det er viktig å være bevisst på kroppsspråket, og det er også en bevissthet omkring kjemien mellom pasient og pleier. Det beskrives videre som å ha blikket på at noe kan skje og ta pasienten ut av situasjonen, å roe ned, og eventuelt tilby medikamenter når det er relevant. Det påpekes at det er en utfordring å få til gode pasientsituasjoner når det er overfylt i avdelingen på grunn av den ekstra uroen det medfører. Det er særlig vanskelig når det er mange personer samtidig på skjermingsenheten. Når det gjelder tilsendt skriftlig materiale er det i prosedyre Sikkerhetsrutiner etablert rutiner for ivaretakelse av sikkerhet for personell. Det er flere punkter om forebygging av uønsket adferd fra pasienter, dvs sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Det pekes i intervju på at lovverket kan bli forskjellig fortolket og praktisert. Det er fokus på det hver dag, men det blir mer diskutert på et praktisk plan og ikke relatert direkte til bestemte lovbestemmelser. Det blir sagt at det ikke er lett å svare bastant på om virksomheten alltid praktiseres innenfor lovverket.

11 11 I henhold til opplysninger i intervju og prosedyre Sikkerhetsrutiner undersøkes pasientens bagasje, klær og sko rutinemessig ved innleggelse og etter permisjoner. Denne rutinen gjennomføres for alle pasienter. Personalet informerer pasientene om at det er rutine og henviser til husreglene. Pasienten får ikke bagasjen med seg inn før den er undersøkt. Som begrunnelse for denne praksisen henvises det til risikoen for at det skal komme inn gjenstander i seksjonen som kan brukes til selvskading eller til å skade en annen pasient eller personale, eller at det kan komme inn medikamenter. Besøkendes vesker/lommer sjekkes ikke. Det innhentes skriftlig samtykke og gjøres vedtak om urinprøvetaking ved mistanke om rusmiddelbruk Det fremkommer i intervju at det største ansvaret for at pasienten får informasjon om rettigheter og klageadgang ligger på den som fatter vedtaket, dvs. behandleren. Behandleren informerer pasienten om rettigheter og journalfører som oftest at informasjon er gitt. Den dagen vedtak er gjort om for eksempel skjerming, skal pasienten ha fått informasjon muntlig. Dette skjer i de aller fleste tilfellene. Pasientene får også skriftlig kopi av vedtaket dagen etter, med muntlig informasjon om mulighet til å klage. Det finnes skriftlig informasjon om klagemulighet, men det oppgis at pasientene ikke så ofte blir gitt slik informasjonen skriftlig. Miljøpersonalet bistår pasientene med å skrive klager. Kontrollkommisjonen besøker seksjonen hver 14. dag Andre sikkerhetsmessige tiltak Det påpekes at det kan være en utfordring for de nye som begynner i seksjonen å få god nok kjennskap til prosedyrer for sikkerhet. De som har jobbet lenge i seksjonen kjenner rutinene godt. Det påpekes at seksjonen har gode rutiner for ivaretakelse av sikkerhet, og er trygge på sine kunnskaper. Pasienter som kommer til seksjonen møtes av vakthavende lege, som er lis-leger eller turnuslege, og en fra miljøpersonalet. Det gjøres vurdering av suicidalfare ved innleggelse, men bare for pasienter som henvises på grunnlag av suicidalfare. Dette er behandlernes ansvar. Kurs i vurdering av suicidalitet er obligatorisk for alle behandlere. Vurderingen som gjøres er utgangspunktet for planlegging av videre oppfølging av pasienten og for vurdering av om permisjon er mulig. Kartlegging av suicidalitetsfare gjøres av miljøpersonalet. Kurs i kartlegging av suicidalitetsfare er et tilbud til miljøpersonalet, og seksjonen er i ferd med å gjennomføre kursing av hele personalet i dette. Vurdering av voldsrisiko er behandlernes ansvar, og det gjøres etter at pasienten har vært innlagt noe tid. Pasienter som er kjent som voldelige vurderes av personell som har skolert seg i voldsrisikovurdering (HCR-20). Det er relativt få pasienter ved seksjonen som vurderes med tanke på voldelighet. Det skjer utagering, men det er mindre enn tidligere, noe som blant annet knyttes til at pasientene møtes på en annen måte enn før og at det er større bevissthet om gode faglige tilnærminger i utvikling av relasjonen til pasientene. Det opplyses at man ikke er helt på plass enda når det gjelder system for voldsrisikovurdering De intervjuede er ikke kjent med om det finnes prosedyrer eller retningslinjer for vurdering av voldsrisiko.

12 12 Prosedyrer for sikkerhet ligger i EQS. Det som er tilsendt i denne revisjonen er følgende: Prosedyre Sikkerhetsrutiner Sikkerhetsrutiner ved behov for skjermingsrom. Generelle retningslinjer for alt personell og studenter Prosedyre Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko Prosedyre Voldsrisiko retningslinje for kartlegging og vurdering 4.3. Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Vurdering av risikoområder i seksjonen slik det fremkom i intervju: Manglende samsvar mellom oppgaver og ressurser pga stort overbelegg. Overbelegget vurderes som en belastning i forhold til ivaretakelse av sikkerhet både for personale og pasienter Oppfølging av pasienter som er vurdert som suicidale. Dette var tidligere en stor institusjon med felles alarmsystem og backup. Nå har enheten ikke backup som før på grunn av nedskjæring og omstrukturering. De har et alarmsystem, men må stole mest på det som de har innenfor fire vegger. Dette gir økt sårbarhet når det gjelder personalsikkerhet. Det er ikke opplegg for systematisk risikovurdering i seksjonen. Når det gjelder melding av uønskede hendelser får seksjonssjef beskjed hvis det skjer noe som ikke burde skjedd. Den formelle kanalen er at det skal skrives melding i EQS. Dette brukes til å melde, men det vurderes at det kommer for få avviksmeldinger fra ansatte i seksjonen. Det sies at den uformelle kanalen er mest effektiv. Ansatte gir muntlige tilbakemeldinger til seksjonsleder, som tar det opp på personalmøter. Det som kommer inn brukes til forbedringsarbeid. Det er ikke opplegg for systematisk innhenting av erfaringer/innspill far pasienter/pårørende. Når det gjelder skriftlige prosedyrer på dette området vises det til avviksmeldingssystemet i EQS. 4.4 Vurdering, konklusjoner og anbefalinger Vurdering Utgangspunktet for revisjonen var en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle regionale helseforetak hvor de ønsker en vurdering av sikkerhet ved psykiatriske avdelinger i regionen. Internrevisjonen har derfor gjennomgått de inkluderte enhetene med tanke på å vurdere hvordan ulike sider av virksomheten bidrar til sikkerheten i enheten. Internrevisjonens inntrykk etter befaring og intervjuer er at lokalene på Hjelset virker godt egnet til bruken ved normalt pasientbelegg. Alle pasienter har enerom med eget bad og lokalene er relativt romslige. Materialbruk beskrives som i et vanlig hjem, og det er ikke tatt spesielle forholdsregler for å tåle fysisk utagering. Selv om man ikke vurderer dette som et problem i den daglige virksomheten i og med at voldelig utagering skjer sjelden, mener internrevisjonen at dette likevel kan utgjøre en generell risikofaktor i virksomheten. Akuttavdelingen i psykisk helsevern har etter vårt skjønn en iboende risiko i seg for at det kan

13 13 skje voldelige hendelser og det er viktig at det gjøres risikovurderinger med tanke på forebygging av mulige hendelser og konsekvenser av slike. Slik internrevisjonen vurderer det, har foretaket en utfordring når det gjelder dårlig lydisolert skjermingsrom. Ut fra det som er opplyst skaper dette problemer både når det gjelder ivaretakelse av de dårligste pasientene og kravene til ivaretakelse av taushetsplikt. Etter internrevisjonens vurdering er dette en lite tilfredsstillende situasjon. Basert på tilsendt dokumentasjon og intervjuer ser det ut til at akuttenheten i hovedsak har god bemanning ved normalt pasientbelegg. Dette både med tanke på antall ansatte og når det gjelder erfaring, kompetanse og stabil personalgruppe. Revisjonen har imidlertid vist at enheten har en utfordring når det gjelder overbelegg av pasienter. Dette har for det første medført stort arbeidspress på personale og jevnlig innleie av ekstra personell. For det andre skaper overbelegg problemer i forhold til romkapasitet, noe som har medført at andre rom enn ordinære pasientrom må tas i bruk. For det tredje kan stort overbelegg over tid gå ut over ivaretakelsen av pasientene. Etter internrevisjonens vurdering kan konsekvensene av overbelegg representere en trussel for sikkerheten i enheten. Internrevisjonen har merket seg at seksjonen har et opplæringsopplegg knyttet til suicidalvurderinger. Dette mener vi er et viktig sikkerhetstiltak og er sentralt for å sikre at personalet har god kunnskap om hvordan man kan forebygge alvorlige hendelser og ivareta pasientsikkerhet. Ut over dette kan det se ut som at seksjonen har en vei å gå når det gjelder opplæringstilbudet til personalet. Opplæring av personalet er viktige tiltak for å ivareta sikkerheten i en akuttseksjon. Dette gjelder både for nytilsatte og for mer erfarne ansatte. Sikkerhetstenkningen beskrives som del av det faglige arbeidet på flere måter, dels gjennom oppmerksomhet rettet mot ivaretakelse av pasientenes rettsikkerhet, og dels gjennom den tilnærmingen de ansatte har til pasienter og oppgaver. Internrevisjonens inntrykk er at personalet har høy bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler og å arbeide for å forebygge tvangsbruk. Det formidles fra personalet at det å møte pasientene med respekt, å ha kunnskap til å kunne handle forebyggende for å møte mulige urolige situasjoner, og det å arbeide for å utvikle gode relasjoner mellom personale og pasienter er viktige elementer i tenkningen. Dette synes å være en filosofi som er vel forankret i personalgruppa. Dette er svært positivt og viktig som utgangspunkt for å sørge for at miljøet i seksjonen har en god sikkerhetstenkning som del av den faglige tenkningen. Det foreligger skriftlige prosedyrer knyttet til sikkerhetsrutiner, noe som er positivt for å sikre felles praksis og lette innkjøringen av nye ansatte i en felles sikkerhetstenkning. Seksjonens praksis, som også er nedfelt skriftlig, når det gjelder rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje, klær og sko, er ikke i tråd med regelverket, jf psykisk helsevernlov 4-6. Her fremgår det at Ved begrunnet mistanke om at medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemiddel eller farlig gjenstand vil bli forsøkt eller er innført i institusjon for døgnopphold, kan den faglig ansvarlige med henblikk på dette vedta at pasientens rom og eiendeler skal undersøkes samt at det skal foretas kroppsvisitasjon av pasienten. Dersom det er mulig, skal undersøkelse av pasientens rom og eiendeler skje i pasientens nærvær eller i nærvær av den nærmeste pårørende eller en annen person som pasienten har utpekt. I kommentarene til denne bestemmelsen er det uttrykkelig sagt at det ikke er anledning til å fastsette regler for rutinemessig ransaking av bagasje eller pasientrom eller kroppsvisitasjon, f. eks i institusjonens husordensreglement.

14 14 De øvrige rutinene som er beskrevet i prosedyren Sikkerhetsrutiner synes å være i samsvar med regelverket. Andre sikkerhetsmessige forhold av spesiell betydning er vurdering av suicidalitet og voldelighet. Dette ser det ut til å være etablerte og innarbeidete rutiner for, og det er også utviklet skriftlige prosedyrer for dette. Når det gjelder systematiske risikovurderinger, melding og håndtering av uønskede hendelser samt forbedringsarbeid, har seksjonen et forbedringspotensiale. Konklusjoner Det primære risikoområdet ved seksjonen ser ut til å være overbelegg av pasienter, noe som har vært et problem i noen tid. Denne situasjonen får konsekvenser på mange områder. God og kontinuering opplæring er viktige sikkerhetstiltak. Her har seksjonen et forbedringspunkt. Seksjonen/foretaket har en utfordring når det gjelder mangelfull lydisolert skjermingsrom. Det er ikke gjort spesielle tilpasninger når det gjelder materialbruk i lokalene. Dette kan innebære en risiko når det gjelder sikkerhet. Personalet har høy bevissthet om å begrense bruk av tvangsmidler og å arbeide for å forebygge tvangsbruk. Seksjonen har en praksis der det gjennomføres rutinemessig undersøkelse av pasienters bagasje og person. Dette er ikke tråd med gjeldende regelverk. Seksjonen har et forbedringspotensiale når det gjelder systematiske risikovurderinger, melding og håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid knyttet til dette. Anbefalinger Psykiatrisk klinikk/helseforetaket bør sette inn tiltak for å løse problemene knyttet til overbelegg i seksjon for akuttpsykiatri. Psykiatrisk klinikk/helseforetaket bør vurderer mulige endringer i lokalene som benyttes til skjermingstiltak for pasienter slik at risiko knyttet til materialbruk reduseres. Psykiatrisk klinikk/helseforetaket bør vurdere mulighetene for å bedre lyd- og støyforholdene i lokalene som benyttes til skjermingstiltak slik at det nødvendige behovet for ro og diskresjon for pasientene sikres. Seksjonen bør gjennomføre et systematisk arbeid for å sikre at personellet får den nødvendige opplæringen til å utføre en forsvarlig og sikker jobb. Dette gjelder både ved nyansettelser og for å sikre videre kompetanseutvikling i ansattegruppen.

15 15 Psykiatrisk klinikk/seksjonen bør endre praksis og skriftlige rutiner når det gjelder undersøkelse av pasienters bagasje m.m. slik at dette samsvarer med regelverket. Seksjonen bør sette fokus på meldekultur, klargjøring av kriterier for melding og håndtering av uønskede hendelser, og på forbedringsarbeid knyttet til dette. 5. Sentrale funn og vurderinger, Seksjon forsterka rehabilitering, Ålesund 5.1 Beskrivelse av virksomheten Seksjon for forsterket rehabilitering i Ålesund er en spesialisert seksjon under voksenpsykiatrisk avdeling i Helse Møre og Romsdal. Seksjonen åpnet i 2008, med bakgrunn i at både Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal skulle ha fylkesdekkende sikkerhetsplasser. Styret i Helse Møre og Romsdal vedtok så i januar 2012 at Ålesund skal være foretaksdekkende innen sikkerhetspsykiatri og langtidsrehabilitering. På revisjonstidspunktet ble det oppgitt at det var 6 sengeplasser for forsterket rehabilitering i Ålesund. Det skal vurderes hva slags antall sengeplasser som er passe ut fra dagens og antatt framtidig behov. I Molde (Hjelset) var det på revisjonstidspunktet 9 sengeplasser ved seksjon for rehabilitering. Av disse er 4 sikkerhetsplasser. Målgruppen for seksjon forsterka rehabilitering er mennesker som har ulike psykoselidelser, angstlidelser, rusproblemer, tilpasningsforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og problemer med vold og utfordrende atferd. Enheten er opptatt av å bidra til å gi pasientene et helhetlig tilbud med vekt på rehabilitering og relasjonsbygging. Enheten har i 2012 hatt et gjennomgående belegg på 2-4 av de 6 plassene. På revisjonstidspunktet hadde enheten 3 inneliggende pasienter og oppfølging av 7 tidligere pasienter som bor i egen bolig. Enheten har tre skjermingsplasser som er hyppig brukt. Det er en ansvarsvakt på hver vakt. Enheten har en egen beskrivelse for hva ansvarsvakt omfatter. Det varierer hvor raskt man blir satt på ansvarsvakt som nyansatt. I ferieperioder har det hendt at det har vært vanskelig å skaffe nok kvalifisert personell og da kan nyansatte ha blitt satt på ansvarsvakt svært raskt. Det opplyses at dette kan oppleves som utrygt. Enheten ledes av seksjonsleder som har vært i stillingen siden våren En teamleder ivaretar delegerte ledelsesfunksjoner for seksjonsleder og en fagutviklingssykepleier følger opp kurs, videreutdanning, sikkerhetsgrupper, dokumentasjon mm. Enheten har en psykiater og en psykolog i 100 % stilling. Begge ble ansatt i Det fremheves som positivt at enheten nå har stabil ledelse og behandlingspersonell. Seksjonen har 31 ansatte totalt. Nær halvparten av de ansatte (14 personer) har vært der siden enheten startet sin virksomhet i Det har kommet 3-6 nye ansatte årlig i årene etter dette. Det påpekes at det i perioder har vært stor turnover i seksjonen. Kjønnsfordelingen blant ansatte er ca 60 % menn og 40 % kvinner. Det fremheves som positivt at enheten har rekruttert relativt mange menn. Bemanningsfaktoren er 4:1, dvs. 4 ansatte pr pasient.

16 16 Enheten har arbeidsbeskrivelse for fagsykepleier og teamleder. Det foreligger en EQSprosedyre om ansvarlig sjukepleiar/vernepleiar. For øvrige personellgrupper foreligger ingen stillingsbeskrivelser. 5.2 Ulike aspekter ved sikkerhet Bemanning, kompetanse og opplæring Det er ikke mottatt skriftlig dokumentasjon knyttet til kompetanse og opplæring. Gjennomgangen nedenfor er basert på intervjuer og beskrivelser fra ledelsen i forkant av revisjonen. Det er gjennomført en kartlegging av kompetanse i seksjonen når det gjelder utdanning, kurs og erfaring. I sammenheng med dette har det vært arbeidet med en plan for hva slags kompetanse enheten ønsker å prioritere for å styrke personalet i fremover. Det som prioriteres er videreutdanning i psykisk helsearbeid, opplæring i verktøy for voldsrisikovurdering (VIVO 1 og 2, HCR-20), samt å øke kompetansen innen sikkerhet, rus, miljøterapi og den terapeutiske samtalen. Det er etablert fagråd i seksjonen, og det er utarbeidet et verdigrunnlag. Ledelsen arbeider aktivt med rekruttering og er opptatt av å styrke enhetens formelle kompetanse, og legger også stor vekt på personlig egnethet. Det er etablert et opplegg for opplæring av nyansatte. Fadderordning for nyansatte er planlagt, men er ikke rutinemessig gjennomført. Det oppgis i intervju at det har vært for hektisk til å få til dette. Ansatte opplever at de får mye ansvar selv for å tilegne seg nødvendig kunnskap. I intervju kommer det fram at det forventes at de ansatte skal sette seg inn i de delene av lovverket som gjelder for virksomheten. Det gis ikke undervisning i dette. De ansatte vet hvor de kan finne lovtekstene på data. Det henvises også til overlegen som en som har god oversikt over lovverket og som de kan spørre. Det er et opplegg for internundervisning hver 14. dag. Legene og psykologene i avdelingen samt eksterne forelesere holder undervisning om relevante temaer for avdelingen og gjerne etter innspill fra ansatte. I perioder har det ikke vært gjennomført internundervisning på grunn av travelhet i seksjonen. Enheten har et opplegg for opplæring i TAM (Trening i mestring av aggressivitet). Dette verktøyet er utviklet av to av de ansatte, og vurderes i intervju som et godt redskap for håndtering av pasienter, både når det gjelder relasjonsbygging og håndtering av vold. Det er satt opp TAM-undervisning hver uke. Vaktarbeidet er organisert slik at alle ansatte får mulighet til å gjennomføre denne opplæringen. Arbeidspress og sykefravær har ført til at man i perioder ikke har klart å gjennomføre TAM-opplæring. Det planlegges opplæringstiltak for voldsrisikovurdering. Enheten skal ta i bruk START (Short Term Assessment of Risk and Treatability). Dette er et integrert rehabiliteringsverktøy som brukes blant annet på Brøset. Miljøpersonalet beskriver dette som viktig å komme i gang med for å ha bedre verktøy til å strukturere arbeidet rundt pasientene og vurdere risiko. Opplæringen skal skje på Brøset, men oppstart har vært utsatt flere ganger på grunn av sykefravær og arbeidspress.

17 17 I løpet av revisjonsbesøket kom det fram at enheten har vært igjennom en vanskelig periode når det gjelder personellsituasjonen. Arbeidet i seksjonen karakteriseres som krevende, og det sies at det er slitasje blant personalet. Det har i lengre tid vært et høyt sykefravær ved enheten. I 2011 lå fraværet på 18 %, mens det i september 2012 er nede på 8 %. Ledelsen oppgir at det arbeides systematisk med tiltak som skal bedre situasjonen, bl.a. godt sammensatte vaktlag med tilstrekkelig kompetanse og erfaring, etablering av sikkerhetsgrupper og kompetanseheving Bygningsmessige forhold Seksjon for forsterket rehabilitering ligger i samme bygg som de andre enhetene i avdeling for sjukehuspsykiatri i Ålesund. Det er 6 sengeplasser ved enheten, og tre av disse er skjermingsplasser. Pasientene har enerom, og enheten har en romslig stue. Det er et eget rom med reimseng. Enheten holder til i bygninger som er en ombygd tidligere åpen avdeling. De fysiske omgivelsene beskrives av personalet som ikke optimale. Det som fremheves er lyd- /støyproblemer, særlig knyttet til opphold i skjermingsrom. Det er ikke mulig å skjerme pasienter fra hverandre med hensyn til støy. Det er også problemer med støy som kan virke skremmende på andre pasienter utenfor enheten, og det kan være problemer med å overholde taushetsplikt. Det blir også sagt at inventaret i seksjonen ikke er egnet for disse pasientene. Materialvalg og utforming vurderes som ikke godt tilpasset den virksomheten som er der nå, og er ikke laget for å tåle utagerende atferd. Det er etablert en sikkerhetsgruppe som høsten 2012 utarbeidet konkrete forslag til forbedring av sikkerhetsmessige forhold både inne på skjermingsenheten og i resten av enhetens lokaler. Det foreligger foreløpig ikke budsjett eller framdriftsplan for endringene. Dokumentasjon av bygningsmessige forhold: Det er mottatt en oversikt over planer om utbedringer i skjermingsenhet og postmiljø (mottatt i etterkant) Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet De opplysningene som kom frem på dette området er særlig knyttet til det arbeidet som skjer i sikkerhetsgruppa. Gruppa har en relativt bred deltakelse fra de ansatte og bidrar til å ha et fokus på sikkerhet i avdelingen. Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet knyttes dermed til det å innarbeide en større systematikk og rutine i arbeidet sett fra et sikkerhetsmessig ståsted, og blant annet å få en mer systematisk opplæring i vurdering av voldsrisiko Etterlevelse av regelverk I intervju formidles en oppfatning om at ansatte har relativt god kunnskap om lovverk og at enhetens praksis er innenfor eksisterende lover og regler. Det formidles høy bevissthet om å gi pasientene informasjon om rettigheter og klageadgang. Pasientene får muntlig informasjon om sine rettigheter, og det finnes også skriftlig informasjon om samme tema. Det er tett kommunikasjon med kontrollkommisjonen og fylkeslegen. Pasientene får hjelp av miljøpersonalet til å skrive klage hvis de ønsker det. Det gis internundervisning om systemet rundt rettighetsinformasjon og klageadgang til personalet.

18 18 Enheten har rutine for å snakke med pasientene i etterkant av bruk av tvangsmidler for å få informasjon om vedkommendes opplevelse av hendelsen. Enheten har utarbeidet husregler blant annet for bagasjegjennomgang og personlig visitering, bruk av kommunikasjonsmidler, brev og pakker, besøk, og romundersøkelse. Det gjennomføres rutinemessig gjennomgang av pasienters bagasje ved innleggelse og i forbindelse med utgang alene. Pasienter bes om samtykke, men hvis dette ikke gis blir bagasjen holdt tilbake. Husordensreglene beskriver også at det gjennomføres rutinemessige kontroller av pasientrom, og at besøkende blir oppfordret til å vise frem vesker og lignende til personalet. Pasientene kan disponere egen mobiltelefon på rommet, men hvis den brukes til å filme eller å ta bilder av medpasienter eller personale blir den inndratt. Mobilene blir innlåst om natten. Det fremgår av husordensreglene at det ved mistanke om rus skal tas urinprøve og/eller alkotest. Det er en egen EQS-prosedyre for urinprøve i forbindelse med rusmiddelbruk. Innholdsmessig stemmer denne prosedyren med regelverket. I prosedyren står det at pasienten kan bli bedt om samtykke til at urinprøve tas og at urinprøve ved tvang skal kun gjøres når det er strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Det er utarbeidet en egen prosedyre for mottak av rusede/utagerende pasienter. Her står det blant annet at alle pasienter skal ha gjennomgang av bagasje. Pasienten forespørres om samtykke. Hvis dette ikke gis, kontaktes bakvakt for å vurdere vedtak Andre sikkerhetsmessige tiltak Det er etablert en sikkerhetsgruppe med bred deltakelse fra de ansatte. Gruppen gjør prosedyrearbeid og arbeid knyttet til sikkerhetsatferd, og bidrar til at det er et fokus på sikkerhet i det daglige. Det fremheves i intervju at dette oppleves som et godt tiltak for å bedre det systematiske sikkerhetsarbeidet i seksjonen og gi det bred forankring blant de ansatte. Det gjøres vurderinger av volds- og suicidalitetsrisiko i forbindelse med innleggelse av pasienter, men dette gjøres ikke systematisk og rutinemessig. Prosedyrer for dette er under utarbeidelse. Ansatte går med alarm for å sikre tryggest mulige arbeidsforhold. Det er utarbeidet en egen prosedyre for dette, som gjelder for alle ansatte i voksenpsykiatrisk avdeling, sykehusseksjonene. De som skal bruke alarm er miljøpersonell i de lukkede seksjonene og på forsterket rehabilitering. Her går alle med natt-alarm. Det oppgis at det er utarbeidet egen prosedyre for rom hvor det er vedtatt skjerming for å sikre de fysiske omgivelsene slik at farlige episoder unngås. EQS-prosedyrer som relaterer seg til dette punktet: Anmelding av straffbare tilhøve Farlig gjenstander på avveie forebygge selvskade på pasient. Hindre skade på pasient og personale. Alarminstruks gjelder sikring av arbeidsforhold for de ansatte. Mottak av rusede/utagerende pasienter.

19 19 Rom hvor det er vedtatt skjerming sikre fysiske omgivelser ved vedtak om skjerming slik at farlige episoder unngås. 5.3 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Seksjonen henviser til meldesystem for melding av uønskede hendelser i EQS. Det oppgis at dette brukes i varierende grad. Ansatte gir uttrykk for at de ikke opplever at saker som meldes inn blir fulgt opp. Ledelsen har etablert rutiner for oppfølging av meldte saker og de prioriteres i forhold til alvorlighetsgrad og konsekvens, men det kan virke som om tilbakemelding til de som har meldt saken har vært mangelfull. Det gjennomføres ikke systematisk risikovurdering i seksjonen. 5.4 Vurderinger, konklusjoner og anbefalinger Vurdering Utgangspunktet for revisjonen var en henvendelse fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle regionale helseforetak hvor de ønsker en vurdering av sikkerhet ved psykiatriske avdelinger i regionen. Internrevisjonen har derfor gjennomgått de inkluderte enhetene med tanke på å vurdere hvordan ulike sider av virksomheten bidrar til sikkerheten i enheten. Seksjon for forsterket rehabilitering i Ålesund tar blant annet imot pasienter som har særlige problemer med vold og utagering. Dette er derfor en enhet som har et spesielt behov for å fokusere på sikkerhet og å ha bygninger, personell og en praksis som er godt tilpasset pasientene med denne problematikken. Inventaret beskrives av de intervjuede som uegnet for pasientgruppen i seksjonen. Videre fremkommer det at materalvalg og utforming ikke er slik at det kan tåle utagerende atferd. Etter internrevisjonen vurdering er det en risiko at inventar og materialvalg ikke er tilpasset aktiviteten og pasientgruppen ved enheten.. Det dreier seg her om en gruppe pasienter med spesiell problematikk der det er av særlig viktighet at lokalene er sikkerhetsmessig forsvarlig utformet. Slik internrevisjonen vurderer det, har foretaket en utfordring når det gjelder dårlig lydisolert skjermingsrom. Ut fra det som er opplyst skaper dette problemer både når det gjelder ivaretakelse av de dårligste pasientene og kravene til ivaretakelse av taushetsplikt. Etter internrevisjonens vurdering er dette en lite tilfredsstillende situasjon. Internrevisjonen har merket seg at det foreligger et forslag til forbedringstiltak for skjermet enhet. Etter internrevisjonens vurdering har seksjonen fokus på opplæring og har etablert flere opplæringstiltak som er knyttet til sikkerhet, bl.a. undervisning i TAM (Terapeutisk mestring av konflikt) og planlagt opplæring i voldsrisikovurdering. Med bakgrunn i intervju har imidlertid internrevisjonen et inntrykk av at nødvendige og planlagte opplæringstiltak ikke alltid blir realisert på grunn av travelhet. Opplæring av personalet er viktige tiltak for å ivareta sikkerheten i en sikkerhetsavdeling og bør ha høy prioritet. Seksjonens praksis, som også er nedfelt skriftlig, når det gjelder rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje, personlig visitering og romundersøkelse, er ikke i tråd med regelverket, jf psykisk helsevernlov 4-6. Her fremgår det at Ved begrunnet mistanke om at medikamenter,

20 20 rusmidler, rømningshjelpemiddel eller farlig gjenstand vil bli forsøkt eller er innført i institusjon for døgnopphold, kan den faglig ansvarlige med henblikk på dette vedta at pasientens rom og eiendeler skal undersøkes samt at det skal foretas kroppsvisitasjon av pasienten. Dersom det er mulig, skal undersøkelse av pasientens rom og eiendeler skje i pasientens nærvær eller i nærvær av den nærmeste pårørende eller en annen person som pasienten har utpekt. I kommentarene til denne bestemmelsen er det uttrykkelig sagt at det ikke er anledning til å fastsette regler for rutinemessig ransaking av bagasje eller pasientrom eller kroppsvisitasjon, f. eks i institusjonens husordensreglement. Når det gjelder prosedyren for urinprøvetaking er denne etter vårt skjønn i samsvar med kravene i regelverket. Imidlertid er internrevisjonen av den oppfatning at punktet i husordensreglene om urinprøvetaking er for generelt utformet. Dersom dette punktet skal inntas i husreglene, bør det formuleres i tråd med prosedyren. Etter internrevisjonens vurdering bør de skriftlige husreglene ved seksjonen gjennomgås for å vurdere om disse tilfredsstiller kravene i regelverket. Med bakgrunn i dokumentasjon og opplysninger i intervju synes det som at seksjonen har tilstrekkelige personellressurser til å løse de oppgavene i skal. Revisjonen har imidlertid vist at seksjonen har utfordringer knyttet til arbeidsmiljømessige og organisatoriske forhold. Ut fra det som er opplyst både fra ledelsen og ansatte, er det nå etablert tiltak for å løse denne situasjonen. Eksempel på tiltak er større fokus på kompetanseheving og etablering av sikkerhetsgruppe. Etter internrevisjonens vurdering er det viktig at ledelsen holder fortsatt fokus på den personellmessige situasjonen i seksjonen og at dette har høy prioritet. Når det gjelder systematiske risikovurderinger, melding og håndtering av uønskede hendelser samt forbedringsarbeid, har seksjonen et forbedringspotensiale. Konklusjoner Det er en risiko at inventar og materialvalg ikke er tilpasset aktiviteten og pasientgruppen ved enheten. Det dreier seg her om en gruppe pasienter med spesiell problematikk der det er av særlig viktighet at lokalene er sikkerhetsmessig forsvarlig utformet. Foretaket har en utfordring når det gjelder mangelfull lydisolert skjermingsrom. Seksjonen har fokus på opplæring og har etablert flere opplæringstiltak som er knyttet til sikkerhet, bl.a. undervisning i TAM (Terapeutisk mestring av konflikt) og planlagt opplæring i voldsrisikovurdering. Med bakgrunn i intervju har imidlertid internrevisjonen et inntrykk av at nødvendige og planlagte opplæringstiltak ikke alltid blir realisert på grunn av travelhet. Seksjonens praksis, som også er nedfelt skriftlig, når det gjelder rutinemessig undersøkelse av pasientens bagasje, personlig visitering og romundersøkelse, er ikke i tråd med regelverket, jf psykisk helsevernlov 4-6. Når det gjelder prosedyren for urinprøvetaking er denne etter vårt skjønn i samsvar med kravene i regelverket. Imidlertid er internrevisjonen av den oppfatning at punktet