Sunnaas sykehus HF. Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. 1. mars 2013

Transkript

1 Sunnaas sykehus HF Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF 1. mars 2013

2

3 Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sunnaas sykehus HFs mål for Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Arbeidet med god virksomhetsstyring Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Sentrale saker behandlet i styret Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Sammendrag Positive resultater og uløste utfordringer Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Evaluering av egen virksomhet og organisering DEL II: RAPPORTERINGER Rapportering på oppdrag gitt i Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling Innsyn og konsernrevisjon Visjon og mål for Helse Sør-Øst Overordnede styringsbudskap Samhandlingsreformen Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Opplæring av pasienter og pårørende Habilitering og rehabilitering Beredskap og smittevern Forebygging E-helse Forskning Innovasjon Innkjøp og logistikk Bygg og eiendom Ledelse og lederutvikling Medvirkning til omstilling Nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell Redusert bruk av deltid Utdanning av helsepersonell Årlig medarbeiderundersøkelse Resultatkrav Avtalt aktivitetsnivå Styringsparametre fra oppdrag og bestilling Øvrige oppdrag gitt i løpet av 2012 [Brukes bare ved behov]... Feil! Bokmerke er ikke definert. 4. Rapportering på andre områder [Brukes bare ved behov]... Feil! Bokmerke er ikke definert.

4 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser Faglig og demografisk utvikling Forventet økonomisk utvikling Personell- og kompetansebehov Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Planer for innsatsområdene Pasientbehandling Forskning og innovasjon Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Virksomhetsutvikling gjennom mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring DEL IV: VEDLEGG...60

5 DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering Sunnaas sykehus HF har lagt bak seg det beste året siden helsereformen i Det er levert meget godt på de resultatkrav som er stilt fra Helse Sør-Øst (HSØ). Foretaket har nådd målsettingen om et positivt driftsresultat på 19,5 millioner kroner. Dette er en bekreftelse på at foretaket har lyktes godt med organisasjonsutviklingsprosessen som ble gjennomført i Sunnaas sykehus HF har som virksomhetsidé å være landets ledende foretak innen medisinsk rehabilitering. Foretaket ønsker å bidra som sterk premissleverandør i arbeidet med å sikre en bærekraftig utvikling av spesialisthelsetjenesten generelt og rehabiliteringstjenestene spesielt. Sykehuset dekker det regionale behovet for spesialiserte rehabiliteringstjenester i HSØ, men mottar også pasienter fra resten av landet. Antall utskrivelser i 2012 var 2787 hvor var fra HSØ, 101fra Helse Vest, 84 Helse Nord og 73 fra Helse Midt. Sykehusets målgrupper er pasienter med behov for rehabilitering etter ryggmargsskade, ervervet hjerneskade (moderat og alvorlig), alvorlig multitraume, alvorlig brannskade og andre nevrologiske sykdommer. Sykehuset har i dag klinisk aktivitet på Nesodden, i Askim og Oslo. Klinikken bruker det meste av ressursene på innlagte pasienter, men har også polikliniske tilbud og ambulante tjenester. TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser inngår også i foretaket. Kompetansesenteret er organisert under forskningsavdelingen. Regional koordinerende enhet (RKE) for rehabilitering i HSØ er lokalisert på Sunnaas sykehus HF, og er organisert som en enhet i foretakets samhandlingsavdeling. Ved utgangen av 2012 var det totalt 746 ansatte ved sykehuset fordelt på 523 brutto årsverk. 1

6 Etter organisasjonsutviklingsprosessen i 2012 fremstår foretaket med følgende organisasjon: Organisasjonskart Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Klinikk Forskningsavdelingen Samhandlingsavdelingen Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sunnaas sykehus HFs strategi mot 2020 og Langtidsplan (se del III) oppsummerer og tydeliggjør foretakets oppfølging av HSØ strategiske plan mot 2020, med et særlig fokus på rehabiliteringsfeltet. Gjennom strategier og mål identifiseres fremtidige utviklingslinjer, prioriteringer, nødvendige omstillingstiltak og holdningsendringer, slik at dette utgjør et samlet målbilde frem mot Klinikk, forskning og samhandling utgjør bærebjelkene i foretakets overordnede satsing og strategiske mål. Konkret innebærer dette evidensbaserte behandlingsprogram, tverrfaglig arbeidsform, fokus på nye pasientgrupper, kontinuerlig kvalitets-, pasientsikkerhets- og forbedringsarbeid, økning av foretakets forsknings- og innovasjonsarbeid, etablering av utprøvende enhet, god integrering av forskning i klinikken, videre utvikling av samhandlingsnettverk mot andre helseforetak, institusjoner og kommunehelsetjenesten og en ytterligere satsning på kunnskapsutvikling og overføring til alle foretakets interessenter. Denne satsingen vil tydeliggjøre og forsterke foretakets virksomhetsidé: Sunnaas sykehus HF er landets ledende sykehus innen spesialisert medisinsk rehabilitering og på høyt internasjonalt nivå Sunnaas sykehus HF har et særlig ansvar for å bidra til utvikling av rehabiliteringsfeltet knyttet til pasientbehandling, forsknings- og kunnskapsutvikling og samhandling 2

7 Visjon og verdier Sunnaas sykehus HF er en vei videre for pasienter, pårørende, ansatte og alle andre interessenter i sykehuset. En vei videre innebærer erkjennelsen av at det finnes flere muligheter veier å gå. Foretakets rehabiliteringstjenester skal, med utgangspunkt i respekt for den enkeltes verdier og valg, bidra til retning og veivalg for å fremme vekst og utvikling for den enkelte. Foretaket driver sin virksomhet verdibasert. Med basis i de tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt ønsker foretaket å legge særlig vekt på følgende verdier: Profesjonalitet - høy faglig kompetanse og nysgjerrighet i møtet med andre, trygghet på egen rolle og evne til å møte andre med medmenneskelighet og empati. Engasjement - vise en sterk interesse for arbeidsoppgavene, la seg utfordre og forplikte gjennom aktiv deltagelse i faglige utfordringer og arbeidsmiljø. Glede - spre glede gjennom optimisme og pågangsmot, bidra til å skape glede for pasienter, kolleger og brukere av sykehuset Sunnaas sykehus HFs mål for 2012 Til grunn for Sunnaas sykehus HFs strategiske plan 2020 og Langtidsplan , ligger HSØs plan for strategisk utvikling Sykehuset utarbeider årlige måldokumenter basert på disse dokumentene. Mer om langtidsplan og målarbeid i kapittel Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Mål og resultatstyring Det er gjennomført interne prosesser for utarbeidelse og rullering av strategi og langtidsplaner. På bakgrunn av vedtatte strategier og krav i Oppdrag- og bestilling fra HSØ, er det utarbeidet mål for Målene er lagt inn i malen for ledelsens gjennomgåelse, og grad av måloppnåelse risikovurderes hvert tertial. CARF (Commision Accreditation Rehabilitation Facilites)-akkreditering Sunnaas sykehus HF ble i 2012 akkreditert for tredje gang iht. kravene fra den amerikanske CARF-organisasjonen. Akkrediteringen er på høyeste internasjonale nivå og er på nytt gitt til Sunnaas sykehus HF for en periode på tre år. Alle behandlingsprogrammene i foretaket er akkreditert, og administrasjon, ledelse og styret inngår i granskningen. Eksterne tilsyn Det er gjennomført til sammen tre eksterne tilsyn i 2012; et fra Direktoratet for Samfunnssikkerhet og Beredskap (DSB) og to fra lokalt brannvesen. Ingen av tilsynene avdekket avvik. 3

8 Konsernrevisjon Det ble ikke gjennomført konsernrevisjoner ved sykehuset i Oppfølging av revisjonen Intern styring og kontroll i pasientforløp, herunder ventelistehåndtering, er prioritert. Implementering av handlingsplan ble kvalitetssikret gjennom oppfølging av prosjektet Glemt av sykehuset. Internrevisjon På grunnlag av lovkrav og risikoområder meldt i Ledelsens gjennomgåelse, blir det årlig utarbeidet et revisjonsprogram. Foretakets styre orienteres om vedtatt revisjonsprogram, og status for lukking av avvik rapporteres til styret gjennom ledelsens gjenomgåelse. Risikovurdering Ledelsens gjennomgåelse Ledelsens gjennomgåelse med identifisering av risikoområder og utforming av tilhørende handlingsplaner, gjennomføres hvert tertial etter en standard prosedyre. Hele foretaket blir involvert i prosessen. Styret behandler ledelsens gjennomgåelse hvert tertial. Styrets evaluering Sykehusets styre har gjennomført sitt arbeid i tråd med føringer gitt i veileder for styrearbeid i helseforetak. Kravene som her er beskrevet, samsvarer i stor grad med CARF-krav til styrarbeid Arbeidet med god virksomhetsstyring Etter organisasjonsutviklingsprosessen i 2011, har foretaket fortsatt implementeringen og videreutviklingen av de vedtatte endringene gjennom I dag er foretaket gjennomgående organisert med enhetlig ledelse på alle nivå i organisasjonen, med dertil definerte fullmakter. I forbindelse med organisasjonsutviklingsprosessen i 2011 ble det etablert én klinikk med tre seksjoner og et fjerde ledernivå med team i klinikken. Denne måten å organisere det kliniske arbeidet på har, i henhold til målet, ført til mer kontroll over og mer fleksibel bruk av ressurser,uten at dette har medført et for stort kontrollspenn for lederne på det operative nivået. Foretaket har høyt fokus på ledelse og lederutvikling. Et modulbasert lederutviklingsprogram for alle ledere på nivå tre og fire ble gjennomført i Det er planlagt nye moduler i Lederne i nivå to har gjennom høsten 2012 gjennomført et eget lederutviklingsprogram. Det er inngått lederavtaler på alle nivå i organisasjonen som forplikter den enkelte leder på leveranser innen ulike områder i sitt lederskap. Foretaket satser sterkt på de ansattes kompetanse. Det er gjennom 2012 utarbeidet et elektronisk nyansattprogram som alle nyansatte skal gjennomføre. Programmet gir en god presentasjon av foretaket, og en god introduksjon til arbeidet ved foretaket. 4

9 I 2012 er det utviklet et traineeprogram for sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Fire faste trainees og seks personer som allerede var ansatt i foretaket, er tilknyttet programmet som starter opp i Programmet går over to år hvor kandidatene får opplæring i de ulike fagområder innen spesialisert rehabilitering ved å rullere i de ulike seksjonene/teamene. Målet med programmet er å sikre spesialkompetanse innen spesialisert rehabilitering for sykehusets målgrupper. I tillegg vil traineeprogrammet bidra til økt fleksibilitet i klinikken. I samarbeid med Folkeuniversitet har Sunnaas sykehus HF utarbeidet et videreutdanningsprogram i rehabilitering for hjelpepleiere og helsefagarbeidere. De første hjelpepleierne vil være ferdig med programmet i løpet av våren Foretaket har hatt en massiv økning i antall master- og doktorgrader i løpet av de siste årene. (viser til innsatsområdet Forskning). I henhold til Oppdrag og bestilling 2012, har foretaket etablert en prosjektgruppe som skal gjennomføre en kartlegging av nåværende kompetanse i foretaket, og videre gjennomføre sårbarhetsanalyser med utgangspunkt i behovet for kompetanse på kort og på lengre sikt. Dette er et større arbeid som vil sluttføres i løpet av 1. tertial Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres tertialvis, og hele foretaket involveres i prosessen. Hensikten med ledelsens gjennomgåelse er å identifisere risikoområder og iverksette korrigerende tiltak for å fremme ønsket utvikling. Områder i Oppdrags- og bestillingsdokumentet og foretakets mål for 2012, ligger i verktøyet som benyttes. Malen oppdateres årlig. Risikobildet i Ledelsens gjennomgåelse for 3. tertial 2012 viser ett område med svært alvorlig konsekvens og stor sannsynlighet risiko: Kondemnabel bygningsmasse Følgende områder er vurdert med moderat (ubetydelig til alvorlig konsekvens og liten til stor sannsynlighet) risiko: DRG heldøgn Antall polikliniske konsultasjoner Epikrisetid Levering fra Sykehuspartner (SP) Svarprosent pasienttilfredshet Timeavtale med svarbrev Prevalens sykehusinfeksjon Involvering og oppfølging av medarbeiderundersøkelsen Sykefravær Ventetid Oppfølging etter konsernrevisjon PAS/EPJ 5

10 Korrigerende tiltak følges opp i samsvar med tilhørende handlingsplan. Ledelsens gjennomgåelse behandles tertialvis av foretakets styre Sentrale saker behandlet i styret Oppdragsdokument driftsavtale 2012 ble behandlet og tatt til etterretning i styremøte 21. desember Endelig budsjett for 2012 ble styrebehandlet og godkjent i styremøte 29. februar. Budsjettprosess 2013 Økonomisk Langtidsplan ble behandlet i Styret den 23. mai og godkjent med følgende vedtak: 1. Styret godkjenner økonomisk langtidsplan (ØLP) slik det fremgår av presentasjon i møtet 23. mai Styret påpeker at inntektsmodellen ikke fordeler midler til forskning og undervisning i forhold til den reelle forsknings- og undervisningsaktiviteten i foretaket. Styret ber Helse Sør-Øst RHF i det videre arbeid med modellen ta hensyn til dette. 3. På grunn av fremskyndet avhending av Helsehuset Askim, vedtar Styret å utsette salg av Løktabakken 11 i Drøbak. Styret ber administrasjonen om en konsekvensvurdering av utsettelse av salg og kostnader ved å legge aktivitet til Drøbak som erstatning i byggerperioden, samt en helhetlig vurdering av situasjonen vedrørende eiendomssalg. 4. Styret ber administrasjonen om å tilskrive Frogn kommune slik til at kommunestyret blir orientert om styrets vedtak og foretakets posisjon i forhold til salgsprosessen. Styret forutsetter at det sikres god involvering fra brukere og ansatte i den videre prosessen. I styremøtet 26.september ble styret orientert om prosessen rundt budsjett langtidsbudsjett desember ble saken igjen behandlet i styret og tatt til etterretning. Budsjett langtidsbudsjett ble endelig behandlet og godkjent i styremøte 19. desember. Økonomi/løpende styring og oppfølging Styret har gjennom hele året hatt fokus på oppfølging av budsjett og den økonomiske situasjonen ved foretaket. Det legges fram egen sak med virksomhetsstatus til hvert møte, både med målekort og skriftlige vurderinger. Ledelsens gjennomgåelse presenteres tertialvis. Regnskap Regnskap for 2011 og årsberetning 2011 ble godkjent i styremøte 28. mars. Strategiplan Sunnaas sykehus HF strategisk langtidsplan Styret vedtok strategiplanen i styremøte 29. februar og ber i vedtaket om at administrasjonen operasjonaliserer strategien i henhold til treårsperspektivet som er lagt til grunn for økonomisk handlingsplan. I styremøtet 19. desember vedtok styret strategisk langtidsplan

11 Ny behandlingstjeneste locked-in syndrom I styremøte 28. mars tok styret til etterretning at nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom etableres ved foretaket som en offisiell nasjonal tjeneste i spesialisthelsetjenesten. Dette er et område hvor Sunnaas sykehus HF i praksis har hatt denne funksjonen for den kliniske virksomheten i flere år. Tjenesteavtaler mellom Oslo kommune og helseforetakene i Oslo området Styret godkjente i møtet 26. september fremlagte avtaler for koordinerte tjenester, utdanning og forskning samt IKT for Sunnaas sykehus HF. Eiendomsutvikling på Sunnaas sykehus HF Nesodden Prosjektforslag, konseptfase for nytt tverrbygg, innenfor fastlagt ramme iht. økonomisk langtidsplan. Saken ble sendt til HSØ for behandling og godkjenning. 30. oktober ble saken om avhending Askim sykehus behandlet. Styret ber om at HSØ samtykker, og at likviditet som frigjøres skal kunne brukes ved øvrig eiendomsutvikling. I HSØs styremøte 22. november ble det vedtatt salg av Askim sykehus til Askim kommune og aksept for nytt tverrbygg på Sunnaas sykehus HF Nesodden. 4. desember ble saken vedr. Løktabakken 11, Drøbak (kalt sykestua) behandlet. Styret vedtok å beholde eiendommen inntil videre som beredskapsareal for funksjoner/aktiviteter i forbindelse med byggeperiode på Nesodden. CARF-akkreditering Styret ble i møtet 25. april informert om at Sunnaas sykehus HF på nytt skal vurderes for fornyet akkreditering i mai. I juni mottok sykehuset rapporten som bekreftet nye tre år med akkreditering av alle rehabiliteringsprogram, av administrasjonen og styret. Pasientadministrativt system Sunnaas sykehus HF Etter HSØs konsernrevisjon høsten 2011 og våren 2012 (prosjekt Glemt av sykehuset ) ble to nye regionale styringsparametre utarbeidet. Ett av dem er antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle. Nye prosedyrer er tatt i bruk i klinikken, og det ble iverksatt dugnadstiltak for rydding og lukking av gamle dokumenter i DIPS. Styret tok saken til etterretning i styremøtet 20. juni. Sykefravær - tiltaksplan Foretaket hadde økende sykefravær høsten Det ble derfor iverksatt tiltak for å senke fraværet. Sykefraværet ved foretaket nådde en topp i mars med 10,0 %. Sykefraværet falt til 8,0 % i april og var 6,9 % i mai. Foretaket har fortsatt høyt fokus på sykefravær gjennom de tiltak som ble igangsatt. Styret tok saken til orientering i styremøtet 20. juni og orienteres om parameteren i Virksomhetsstatus månedlig. Instruks for styret og administrerende direktør Reviderte instrukser ble behandlet og vedtatt i styremøtet 4. desember. 7

12 I foretaksmøtet 2. november ble Arne Rui innsatt som styreleder for Sunnaas sykehus HF, etter Stein-Are Agledal. Georg Smedhus gikk inn som nytt styremedlem etter Afshan Rafiq Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Ledelsen og tillitsvalgte har i 2012 reforhandlet en tilleggsavtale til hovedavtalen. Avtalen regulerer samarbeid og medvirkning iht. til de ulike beslutningsnivåer i foretaket. Utkast til avtale var ett av temaene på foretakets årlige samling for ledere, tillitsvalgte og verneombud i mai Etter diskusjon ble avtale formelt inngått og iverksatt fra august Avtalen skal evalueres av partene i løpet av Signalene så langt er at partene er fornøyde med hvordan avtalen regulerer det formelle samarbeidet og medvirkningen i foretaket. 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Leveranse i henhold til Oppdrag-og bestilling 2012: Sunnaas sykehus HF har iht. Oppdrag- og bestillingsdokumentet for 2012 levert meget godt på de resultatkrav som er stilt. Unntaket er et avvik på antall DRG. Spesielt viktig i 2012 har vært målsettingen om et positivt driftsresultat på 19,5 mill. kroner. Resultatet ble 24,7 millioner eksklusiv nedskriving av Askim. Dette gjør at foretaket etter en total organisasjonsutvikling i 2011 har lykkes med å omstille organisasjonen til en drift som gir rom for fremtidige investeringer. CARF- akkreditering (Commision Accreditation Rehabilitation Facilites):I mai 2012 ble Sunnaas sykehus HF akkreditert for tredje gang iht. kravene fra den amerikanske CARForganisasjonen. Alle behandlingsprogrammene i foretaket er akkreditert. Administrasjon, ledelse og styret inngår i granskningen. Sikkerhet og kvalitet i pasientbehandling: De nasjonale føringene for økt fokus på pasientsikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen er helt i tråd med foretakets mål og strategier både på kort og lang sikt. Foretaket følger opp den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen med relevante områder. Bl.a. er pasientsikkerhetsvisitter innført som en fast ordning, og her får den øverste ledelsen møte ansatte i klinisk arbeid. I 2012 er det gjennomført ti visitter og hver visitt oppsummerer med tre forbedringsområder. Den kontinuerlige pasienttilfredshetsundersøkelsen viser at over 90 % av pasientene er meget godt fornøyd med tilbudet de får. For å kunne ivareta lovkravet om kvalitet og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten på en best mulig måte, har foretaket revidert mandat og sammensetnining av det sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget. Det er også vedtatt en gjennomgående organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i foretaket. 8

13 Fra tre til én klinikk Hovedfokus på organisasjonsutviklingen i 2011 var sammenslåingen av tre klinikker til én klinikk med vel 500 ansatte. Målsettingen var å få en tydeligere lederstruktur, uttak av stordriftsfordeler, samt bedre ivaretakelse og utnyttelse av den tverrfaglige kompetansen. På alle områdene har prossessen gitt positive resultater. Spesielt gjelder dette tilpasningen av driften til budsjett og sykefraværet som har falt betydelig i klinikken gjennom Pasientbehandling Sunnaas sykehus HF har som målsetting å utvikle tilbud til pasienter som har særskilt kompliserte rehabiliteringsbehov. Det er sendt flere søknader med forslag om nasjonale behandlingstjenester, og i 2012 fikk Sunnaas sykehus HF i oppgave å etablere nasjonal behandlings -tjeneste for pasienter med hjernestammeskader (locked-in syndrom). Utenom formaliserte nasjonale oppgaver har foretaket som målsetting i størst mulig grad å gi et tilbud til pasienter med særskilt kompliserte rehabiliteringsbehov fra andre helseregioner innen ordningen Fritt Sykehusvalg. Forskningsaktivitet Gjennom 2012 har forskningsaktiviteten ved Sunnaas sykehus HF vært meget høy. Totalt er fem disputaser gjennomført, 30 internasjonale publikasjoner er presentert, og foretaket har fortsatt 18 pågående PHD prosjekter. Det er ansatt fem fagpersoner (tre psykologer og to leger) på postdoktornivå i kombinerte stillinger forskning/klinikk. Tildeling av eksterne forskningsmidler var spesielt god fra Extrastiftelsen. Det har videre vært satset på en sterkere tilknytning til Universitetet i Oslo, samt Høgskolen i Oslo og Akershus og Norges idrettshøgskole. Foretaket har fortsatt fem gjesteprofessorer, fordelt på tre fra Karolinska Instituet i Stockholm, en fra Gøteborgs Universitetet og en fra Syd-Danske Universitet i Odense. Foretaket forventer å oppnå mellom 25 og 30 NIFU poeng for Sunnaas sykehus HF har i dag det største forskningsmiljøet innenfor rehabiliteringsfeltet i Norge, og forsknings- og fagutviklingsbudsjettet utgjør totalt 5,6 % av foretakets totale budsjett. Innovasjon Foretaket har siden august 2011 satset spesielt på innovasjonsarbeidet gjennom ansettelse av egen strategi- og innovasjonssjef. Denne satsingen har gitt betydelig effekt blant annet gjennom tilførsel av midler fra eksterne kilder. I tillegg er foretaket medlem av Oslo Medtech og har på kort tid opparbeidet et stort nettverk hvor det allerede er iverksatt flere samarbeidsprosjekter. Innovasjonsarbeidet inngår som et spesielt prioritert område i foretakets fremtidige strategi. Internasjonal aktivitet Mange fagpersoner har gjennom året deltatt aktivt med presentasjoner fra forskningen ved foretaket på ulike internasjonale fagkongresser. Foretaket arrangerer også et årlig Sunnaas Rehabilitation Hospital International seminar in Rehabilitation. Deltakende nasjoner er Russland, Kina, Palestina, Israel, USA, Sverige og Norge. Vertskapsrollen går på rundgang mellom deltakende nasjoner, og i 2012 var seminaret lagt til Israel. Gjennom dette nettverket er det iverksatt flere samarbeidsprosjekter som administreres fra Sunnaas sykehus HF, blant annet egne prosjekter i Kina, Palestina og Russland. Det er etablert forskningssamarbeid mellom de syv nevnte nasjoner, hvor det i 2012 ble iverksatt et felles forskningsprosjekt om spesialisert 9

14 rehabilitering av hjerneslagpasienter, hvor pasientene følges opp under rehabiliteringsprosessen og ett år etterpå i de forskjellige land. Samarbeidet med Karolinska Institutet har resultert i oppstart av en studie av fallskader blant ryggmargsskadde i Norge versus Sverige. Sunnaas sykehus HF har også vært representert, som norsk delegat, til den europeiske spesialistkomité for fysikalsk og rehabiliteringsmedisin, og har fått den første norske utnevnelse som medlem av European Academy for Physical and Rehabilitation Medicine. Samhandling Foretaket etablerte i 2007 en egen samhandlingsavdeling som har utviklet seg raskt bl.a. gjennom ansvaret for regional koordinerende enhet rehabilitering med ansvar for alle henvisninger fra fastleger til rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med HSØ. Gjennom 2. halvår 2012 flyttet Sunnaas sykehus HF Raskere tilbake poliklinikk til Samhandlingsarenaen Aker. Det er iverksatt en prosess med å etablere en egen poliklinikk på Aker, samt regional kompetansetjeneste rehabilitering. Sistnevnte er et oppdrag Sunnaas sykehus HF har fått fra HSØ. Eiendomsutvikling I november 2012 ble det vedtatt i HSØs styret at foretaket kan iverksette et forprosjekt for bygging av ny sykehusfløy på Nesodden. Nybygget vil ha en total kostnad på ca. 230 millioner kroner hvorav Sunnaas sykehus HF bidrar med 50 % gjennom egen kapital. Oppstart for byggeprosessen er planlagt i løpet av 2. halvår Som en del av foretakets strategi vil det i fremtiden bli satset på to lokaliseringer Nesodden og Oslo/Aker. Askim sykehus ble første januar 2013 solgt til Askim kommune. Sykestua i Drøbak vil inntil videre være beredskapsareal i forbindelse med nybygging på Nesodden. Uløste utfordringer i 2012 Regional samling av tilbudet til pasienter med traumatiske hjerneskader (TBI pasienter) Dagens tilbud til TBI pasienter er fordelt med 16 senger på Sunnaas sykehus HF og to senger på Sørlandet sykehus HF (SSHF). Målgruppen her er kompleks og lavfrekvent og er definert som et regionalt tilbud som burde vært samlet på et sted. Det er etablert dialog både med SSHF og HSØ rundt saken. Tilsvarende dialog er også etablert med Oslo Universitetssykehus HF (OUS)som leverer pasientene til nevnte rehabiliteringssenger. Utagerende pasienter Ved å øke tilbudet til TBI pasienter, der foretaket tar imot pasientene i en veldig tidlig fase etter skade, erfarer foretaket en tiltagende økning av pasienter med utagerende adferd. I de fleste tilfeller håndteres dette internt, men i helt ekstreme tilfeller er det nødvendig med et samarbeid med psykiatrien. Dette har lenge vært et manglende ledd i behandlingskjeden for disse pasientene, og sykehuset arbeider nå med å etablere et tettere samarbeid med Psykiatrisk klinikk ved OUS om disse pasientene. 10

15 Rehabiliteringstilbud til overlevere av kreft med god prognose Sunnaas sykehus HF har gjennom 2012 satt fokus på manglende rehabiliteringstilbud for kreftoverlevere med god prognose. Det har vært dialog med miljøet på OUS, kreftforeningen, kreftregisteret, HSØ og andre brukerorganisasjoner. Konklusjonen er entydig og konstaterer at kreftpasienter i Norge ikke har et tilfredsstillende rehabiliteringstilbud. Foretaket vil følge opp saken videre gjennom 2013, og da i en mer forpliktende dialog med HSØ. Standardisering, forenkling og digitalisering av skriftlig arbeid Etableringen av SP har gitt effekt på mange områder, men effekten av de store investeringene i IKT har ikke gitt forventede resultater. Effektiviseringsgevinstene av de verktøyene HFene har, er ikke gode nok. Mangelen på standardisering er en vesentlig del av utfordringsbildet. Kostnadene til IKT-investeringene er store og belaster også HFenes årlige budsjetter. For Sunnaas sykehus HF dukker det stadig opp økonomiske overraskelser som blir særlig utfordrende når budsjettet allerede er vedtatt og forpliktet. Spesielt gjelder dette prising fra SP på tjenester som ikke er relevante for foretaket, men hvor foretaket likevel må være med på finansieringen. Finansieringssystemet Sunnaas sykehus HF har siden reformen i 2002 påpekt at DRG-finansieringen av rehabilitering ikke er tilpasset en pasientgruppe som har liggetid i sykehus over flere måneder. Tilsvarende er DRG-finansieringen lite egnet som incitament for økt poliklinikk og økt bruk av telemedisin i oppfølging av pasientene. Foretaket har gjennom sitt internasjonale nettverk kjennskap til at flere land nå har tatt i bruk et eget finansieringssystem for rehabilitering. Dette gjelder bl.a. Australia, New Zealand og Sør Afrika. Australia har benyttet dette nye finansieringssystemet i ti år og det fungerer meget bra. Foretaket planlegger tettere kontakt med nettverk i Australia for å øke kunnskap om dette finansieringssystemet. Målsettingen er å få prøvd ut en pilot i Norge. Ansettelse av klinisk ernæringsfysiolog Sunnaas sykehus HF har vært i dialog med Institutt for Klinisk Ernæringsfysiologi ved Universitetet i Oslo, og blitt enige om å samarbeide om en stilling som klinisk ernæringsfysiolog ved foretaket, med bistilling ved UiO og bruk av studenter i avslutningsfasen ved Sunnaas sykehus HF. Man håper å effektuere en slik ansettelse i 2013, og tror en slik stilling og samarbeidsavtale vil ha stor klinisk betydning, og samtidig gi et betydelig potensial for forskning Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2012 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Målet for ventetid i Sunnaas Sykehus HF 2012 var 60 dager. Foretaket oppnådde en gjennomsnittlig ventetid på 68 dager med en median ventetid på 52 dager. De to 11

16 foregående årene har det vært en positiv utvikling av ventetider etter å ha hatt stort fokus på rydding og kvalitetssikring av bruk av det pasientadministrative systemet. Etter omlegging av organisasjonsoppsett i DIPS i mai 2012, endrede henvisningsrutiner og ny NPR- melding, ble data trukket ut på en annen måte. Dette medførte at konverterte data, som tidligere ikke har kommet frem i rapporter, ble inkludert. Foretaket fikk en kraftig økning i registrert ventetid fra april til juni. Disse dataene er nå ryddet. Foretaket har gjennom 2012 fulgt opp konsernrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Det er utarebeidet en egen handlingsplan, og det fremdeles er enkelte områder hvor det ikke er innarbeidet gode nok retningslinjer og rutiner. Handlingsplan for oppfølging av området ble behandlet i styret , og tiltak vil være implementert 1. tertial Foretaket har registrert to fristbrudd i løpet av Dette er fristbrudd som skyldes feilkoding og feil oppfølging av henvisningsrutine. Begge pasienter (ikke rettighetspasienter) har fått tilbud og foretaket har sørget for at denne type avvik ikke skal forekomme. Dette er kvalitetssikret gjennom egen handlingsplan. Foretaket har per i dag ingen pasienter på venteliste med fristbrudd. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år Foretaket hadde ingen ventende over ett år i Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Internt mål for å redusere sykehusinfeksjoner i 2012 var 3 %. Prevalensundersøkelsen gjennomføres fire ganger årlig. Undersøkelsen for tredje tertial ble ufullstendig grunnet manglende innrapportering. Gjennomføring av prevalensundersøkelsene vil bli kvalitetssikret i Akkumulert etter andre tertial viste prevalensundersøkelsen 3,5 %. Det arbeides kontinuerlig med forebyggende tiltak, og foretaket har bl.a. vedtatt et totalforbud mot bruk av håndsmykker i pasientrettet arbeid. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Etter gjeldende definisjon på indikator får 41 % av våre pasienter timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Det er ønskelig fra foretakets side å få en avklaring på hvilke pasienter som skal ha svarbrev. Denne indikatoren må gjennomgås og defineres opp mot gjeldene praksis for registrering av pasienter som overføres direkte fra annen spesialisthelsetjeneste. Pasienter direkte fra annet sykehus har foretaket ingen praksis på å sende svarbrev til, da disse pasientene ofte ikke er medisinsk klarerte når de henvises til Sunnaas sykehus HF. De er likevel inkludert i datagrunnlaget for indikatoren. Det er ønskelig å ekskludere pasienter som ikke er medisinsk klarert fra rapporten, og at dette nedfelles som nytt kriterium i definisjonskatalogen. Foretaket vil ta saken videre til forvaltningsforum i HSØ. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 12

17 I henhold til våre rutiner skal alle enheter ha gjennomført etterarbeidet etter medarbeiderundersøkelsen. Alle ansatte blir invitert på gjennomgang av resultatene for den enkelte enhet og gjennomfører oppfølging etter modell fra den regionale verktøykassen. Handlingsplanene som utarbeides skal rapporteres til sentralt arbeidsmiljøutvalg i løpet av første kvartal året etter. Sunnaas sykehus HF oppnådde i 2012 et dårligere resultat på dette området enn i 2011 (64 % svarte positivt på dette i 2011, kun 49 % i 2012). Dette er et overraskende resultat fordi alle enheter i foretaket gjennom flere år har gjennomført medarbeiderundersøkelsen, og det påfølgende oppfølgingsarbeidet. Tiltak for å bedre resultatet av opplevd involvering er bevisstgjøring om begrepsbruk, slik at ledere, tillitsvalgte og verneombud er nøye med alltid å betegne dette arbeidet for oppfølging av medarbeiderundersøkelsen. Det planlegges informasjonsmøter på enhetsnivå i forkant av medarbeiderundersøkelsen 2013, der en vil repetere og evaluere resultatet av handlingsplanen for Målet er (i tillegg til status for handlingsplanen 2012) å minne ansatte på at de faktisk har vært involvert i oppfølgingen av forrige medarbeiderundersøkelse. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Foretaket leverer et resultat på ca 24,7 eksklusiv verdinedskrivning av Askim bygg. Det er et positivt budsjettavvik på ca 5,6 mill. Pr er det nedskrevet bygg i størrelsesorden på ca 73,4 mill og resultat for 2012 med nedskriving er ca. 48,8 millioner 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering Organisasjonsutvikling Sunnaas sykehus HF har i løpet av 2012 langt på vei nådd sine mål for organisasjonsutvikling og omstilling, som ble satt høsten 2010: Legge grunnlag for en klinisk virksomhet som er robust nok å tilpasse seg endringer innenfor rehabiliteringsfeltet regionalt, nasjonalt og internasjonalt Skape et økonomisk handlingsrom for fremtidige investeringsbehov, først og fremst innenfor eiendom Fra januar 2012 fikk foretaket full uttelling av omstillingen i form av redusert bruk av månedsverk. Foretaket tok ned nødvendig antall månedsverk noe som har ført til foretakets positive resultat for driftsåret Dette var avgjørende for videre investering i bygg. Foretaket har nå god likviditet inn mot byggeprosessen som starter i Foretaket har lykkes i å skape en organisasjonskultur som gjør at ansatte jobber sammen for felles mål. 13

18 DRG og antall polikliniske konsultasjoner Poliklinikk Foretaket har lavere aktivitet i poliklinikken en budsjettert. Tiltak ble iverksatt først i mai og siden i oktober. Tiltakene hadde noe virkning, men ikke gode nok til å klare nedjustert estimat fra august. Fra 2013 er det iverksatt ytterligere tiltak der enhetsleder er ansatt og følger aktiviteten nøye. DRG sørge-for heldøgn Sommeren 2012 var det uvanlig lite nyskadde pasienter med behov for rehabilitering ved Sunnaas sykehus HF. Dette er bra for samfunnet, men har medført at foretaket aldri klarte å ta igjen avviket på rundt 150 DRG. Epikrisetid Foretaket hadde tidlig i 2012 lav epikrisetid. Igjennom høsten har foretaket arbeidet aktivt for å øke andel epikriser som er sendt ut innen syv dager. For 2012 er 85,1 % sendt innen syv dager. Sykefravær Foretaket hadde et stigende sykefravær høsten Det høye fraværet fortsatte inn i de første månedene i Siste halvår har sykefraværet vært lavt. Det vil si ca 6 %. Spesielt gledelig er det at klinikken har et lavere sykefravær enn foretaket totalt. Sykefraværet for november var på 6,6 % og for 2012 var det 7,5 %. DEL II: RAPPORTERINGER Rapportering på oppdrag gitt i 2012 Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling har vært et meget godt år for Sunnaas sykehus HF: CARF akkreditering sommer

19 Høy kvalitet på pasientbehandling, forsknings- og samhandling aktivitet Vedtak i om oppstart av prosess med nybygg på Nesodden Gode resultater på krav i oppdrags og bestilling fra Helse Sør-Øst (HSØ) Etter større organisasjonsendringer i 2011, er foretaket langt på vei til å nå målene som ble satt. Det vil si: Legge grunnlag for en klinisk virksomhet som er robust nok å tilpasse seg endringer innenfor rehabiliteringsfeltet regionalt, nasjonalt og internasjonalt Skape et økonomisk handlingsrom for fremtidige investeringsbehov, først og fremst innenfor eiendom Oppdrag og bestilling 2012 til Sunnaas sykehus HF inneholder følgende overordnede mål og mål for virksomheten i 2012: Innsyn og konsernrevisjon Mål 2012 Sunnaas sykehus HF skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret Konsernrevisjonen i HSØ gjennomførte revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet høsten 2011, og rapporten forelå i desember Handlingsplaner med tiltak, ansvar og tidsfrister er utarbeidet og behandlet av foretakets styre. Oppfølging av handlingsplanen ble rapportert tertialvis til styret gjennom ledelsens gjennomgåelse. Endringer av praksis er gjennomført i tråd med handlingsplaner. For å sikre oppfølging av krav til ventetider og fristbrudd, ble det også høsten 2012 nedsatt en innsatsgruppe. Resultatet ble en kvalitetssikring av oppfølgingen av handlingsplanen etter konsernrevisjonen. Det er ikke gjennomført noen konsernrevisjoner ved foretaket i Visjon og mål for Helse Sør-Øst Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Mål 2012 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager Se punkt nedenfor. Foretaket har selv satt 60 dager som sitt mål for gjennomsnittlig ventetid for 2012 for alle avviklede pasienter alle tjenesteområder, uavhengig av rett/ikke rett 15

20 Det redegjøres samlet for ovenstående punkter: Målet for ventetid i Sunnaas sykehus HF i 2012 var 60 dager. Foretaket har de siste par årene hatt en positiv utvikling av ventetider etter å ha hatt stort fokus på rydding og kvalitetssikring i bruk av det pasientadministrative systemet. Etter omlegging av organisasjonsoppsett i DIPS i mai 2012, endrede henvisningsrutiner og ny NPR- melding, trekkes data på annen måte. Dette har ført til at konverterte data som tidligere ikke har kommet frem i rapporter trekkes med. Dette medførte en kraftig økning i registrert ventetid fra april til juni. Disse dataene blir nå ryddet. Foretaket har ingen ventende over ett år, og gjennomsnittlig ventetid pr er 68 dager med median ventetid på 59 dager. Det gjenstår fremdeles en del rydding, samt en definisjonsavklaring på koding av ulike behandlingstilbud, blant annet gruppeopphold og enkelte oppfølgingsprogram. Ingen fristbrudd Foretaket har registrert to fristbrudd i løpet av Dette er fristbrudd som skyldes feilkoding og feil oppfølging av henvisningsrutine. Begge pasienter (ikke rettighetspasienter) har fått behandlingstilbud, og foretaket har sørget for at denne type avvik ikke skal forekomme. Dette kvalitetssikres gjennom egen handlingsplan. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden Målet er integrert som en del av foretakets langtidsplan for Mål 2012 Helseforetaket blir fulgt opp i fht eget delmål om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 % Internt mål for å redusere sykehusinfeksjoner i 2012 var 3 %. Prevalensundersøkelsen gjennomføres fire ganger årlig. Akkumulert etter andre tertial viste prevalensundersøkelsen 3,5 %. Det arbeides kontinuerlig med forebyggende tiltak, og foretaket har bl.a. vedtatt et totalforbud mot bruk av håndsmykker i pasientrettet arbeid. Foretaket skal gjennomføre internrevisjon innen området tidlig i Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden Målet er integrert som en del av foretakets langtidsplan for Mål 2012 Helseforetaket skal prioritere implementering og opplæring i bruk av ny PAS-modul for å sikre at måloppnåelse blir registrert og rapportert 16

21 41 % av pasientene mottar timeavtale sammen med bekreftelse på henvisning. Det arbeides for å forbedre rapporteringen. Systemet pr. i dag skiller ikke mellom pasienter som legges inn sømløst fra andre sykehus som en del av et behandlingsforløp, og pasienter som henvises fra fastlege Overordnede styringsbudskap Intern kontroll og risikostyring Mål 2012 Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter skal helseforetaket påse at kravene til styring og ledelse følges opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket. CARF-akkreditering Sunnaas sykehus HF ble for tredje gang gransket av Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) organisasjonen i mai Resultatet ble tre nye år med CARFakkreditering av alle rehabiliteringsprogram. Foretakets styre er en del av akkrediteringen. En godkjenning for tre år er den høyeste graderingen CARF-organisasjonen gir. Foretaket er svært tilfreds med tilbakemeldingene i CARF-rapporten, som beskriver både sterke sider og forbedringsområder i virksomheten. Rapporten bidrar til det kontinuerlige forbedringsarbeidet, og følges opp med en tiltaksplan, som blir evaluert av CARF-organisasjonen ved neste granskning i Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Som ledd i det systematiske arbeidet foretaket skal utføre i henhold til 2-1 a tredje ledd og 3-4-a i spesialisthelsetjenesteloven, er det i 2012 innført en gjennomgående organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i foretaket. Dette innebærer at mandat for sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg er evaluert, og det er etablert tilsvarende forankring i klinikken og i seksjonene. Retningslinjer for arbeidet er utarbeidet og styret er orientert. Internrevisjon Foretaket har gjennomført interne revisjoner etter et fastsatt revisjonsprogram. Revisjonsprogrammet er utarbeidet på bakgrunn av myndighetskrav og risikoområder som er rapportert i ledelsens gjennomgåelse og i avvikssystemet. Revisjonsprogrammet har i 2012 hatt spesiell fokus på legemiddelhåndtering. Interne rutiner for legemiddelhåndtering er revidert og er i samsvar med nasjonale føringer. Foretakets styre orienteres om status for lukking av avvik etter interne revisjoner tertialvis i ledelsens gjennomgåelse. Journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til at trygg pasientbehandling skal gjennomføres på en forsvarlig måte Det er etablert opplæringsprogram for nyansatte, studenter og vedlikeholdsprogram for andre ansatte. Foretaket har deltatt aktivt i regionalt standardiseringsarbeid, ref. Glemt av sykehuset. Minimum én gang per år skal styret har en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik 17

22 Foretaket gjennomfører tertialvis risikovurdering gjennom Ledelsens gjennomgåelse. Etter at risikoområder er vurdert, utarbeides det tiltaksplaner for å følge opp områder med høy og moderat risiko. Ledelsens gjennomgåelse blir gjennomgått med foretakets styre etter hvert tertial. Ved omstilling av virksomheten, herunder innføring av ny teknologi og organisasjonsendringer, må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha, også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige overvåkingsrutiner og forebyggende tiltak for å redusere risiko Foretaket har en godt implementert metode for risikoanalyse. Metoden benyttes systematisk ved identifisering av mulige risikoområder. Risikovurdering er lagt inn i prosedyrer som benyttes til ledelsens gjennomgåelse, vernerunder, arbeidsmiljø m.m. Feil som begås skal ses i sammenheng og inngå i et systematisk forbedringsarbeid. Rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter skal systematisk følges opp for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn Foretaket har et elektronisk system for å melde uønskede hendelser. Meldingene behandles fortløpende og effektiv saksbehandling rapporteres i Ledelsens gjennomgåelse. Trendutvikling av pasienthendelser er analysert minimum hvert tertial. I 2012 ble det rapportert 771 uønskede hendelser, en nedgang på 89 meldinger fra I 2012 er det gjennomført to tilsyn ved foretaket fra kommunalt brannvesen og et tilsyn fra Direktoratet for Samfunnssikkerhet og Beredskap (DSB). Ingen avvik ble avdekket under tilsynene. Foretaket har mottatt tilbakemelding fra tilsynsmyndigheter i tre pasientrelaterte saker med pålegg om forbedret praksis. Påleggene er fulgt opp med endret praksis. Forespørsler fra Statens helsetilsyn og andre tilsynsmyndigheter skal følges opp og besvares innenfor de fristene som er satt Foretaket har hatt fire forespørsler fra Statens helsetilsyn i Anmodninger om dokumentasjon og vurderinger er fulgt opp innenfor de fristene som var gitt. Regjeringens eierskapspolitikk Det forventes at foretaket arbeider systematisk med sitt samfunnsansvar; at det har en strategisk orientert tilnærming til området. Regjeringen mener at slike virksomheter evner å gripe de muligheter som oppstår, samtidig som de gjennom ansvarlighet reduserer risiko for uheldige hendelser som kan svekke tjenestenes kvalitet og foretakets omdømme. Slike virksomheter vil være mest attraktive for den best kompetente arbeidskraften, de mest fornøyde brukerne og et lokalsamfunn som legger til rette for virksomheten. Sunnaas sykehus HF er seg sitt samfunnsansvar bevisst. Foretaket har gjennom flere år hatt høy fokus på kvalitet i tjenestene, og har siden 2006 vært akkreditert gjennom CARF. Sunnaas sykehus HF er etter Nesodden kommune, den største arbeidsgiveren i kommunen, og har derfor stor betydning for lokalmiljøet. Foretaket har som mål å fremstå som en trygg og attraktiv 18

23 arbeidsplass og en betydelig aktør i kommunen som innbyggerne opplever som verdiskapende for lokalmiljøet. Dialogen og samarbeidet med kommunen er under stadig utvikling. I januar 2012 etablerte Sunnaas sykehus HF en felles bedriftshelsetjeneste med Nesodden kommune. Prosjektet åpner for muligheten for flere samarbeidsområder i fremtiden. Sunnaas sykehus HF står foran en større byggeprosess. Målet er at prosessen skal gjøres i tett samarbeid med kommunen, slik at en unngår unødvendig problemer for omgivelsene. Foretaket har også mål å bli miljøsertifisert i løpet av Mål 2012 Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene som følger av regjeringens eierskapspolitikk Sunnaas sykehus HF er kjent med kravene som følger av regjeringens eierskapspolitikk. Dette innbærer at foretaket integrerer sosiale og miljømessige hensyn i sin daglige drift utover det å overholde eksisterende lover og regler. Kjernen i begrepet samfunnsansvar omhandler hvilket ansvar virksomheten forventes å påta seg for mennesker, samfunn og miljø som påvirkes av virksomheten. Samfunnsansvaret består også i å styre virksomheten innefor de rammer en er tildelt, sørge for gode og trygge arbeidsplasser, utvikle tjenester av høy kvalitet og på den måten fremme en positiv utvikling av det totale tjenestetilbudet. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene til samfunnsansvar, særlig på områdene menneskerettigheter, arbeidstakerrettigheter, miljø/klima og arbeidet mot korrupsjon. Helseforetaket skal ha retningslinjer og rutiner for å operasjonalisere og ivareta samfunnsansvaret både i strategisk og operasjonell virksomhetsstyring Sunnaas sykehus HF har utarbeidet overordnede etiske retningslinjer, som er bygget på de regionale etiske retningslinjer i HSØ, HMS-mål og handlingsplaner, rutiner for rekruttering etc. som ivaretar kravet til samfunnsansvar, herunder de områder som er nevnt i punktet over. Helseforetaket skal bidra til moderasjon i lederlønningene og være kjent med og følge retningslinjene for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper fastsatt 31. mars 2011 Sunnaas sykehus HF har implementert og styrebehandlet retningslinjer for lederlønninger i statlige foretak og selskaper. Lønnsoppgjør for ledere gjøres innenfor de samme rammene som for øvrige ansatte ved foretaket. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse i Dokument 3:2 ( ) Sunnaas sykehus HF er kjent med lederlønnsundersøkelsen, og har en bevisst holdning til utviklingen av lederlønninger. Viser til punkt over. 19

24 Samhandlingsreformen Mål 2012 Det er behov for mer kunnskap om samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. NPR har forbedret kodeverkene for rapportering av henvisende enhet/enhet det henvises til. Nye koder skal tas i bruk og rapporteres i tråd med spesifikasjon. Det skal sikres at det er mulig å identifisere behandlingssted i rapporterte data Sunnaas sykehus HF rapporterer på gjeldende NPR-melding. Sunnaas sykehus HF skal bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade iht. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a og følger opp den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene, jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven Forebyggingsperspektivet for Sunnaas sykehus HF vil primært være å forbygge ytterligere komplikasjoner som følge av den skade eller sykdom den enkelte pasient har. Dette innbærer at tiltakene er basert på beste praksis, og at opplæring av pasienter og pårørende står sentralt. Veiledningsplikten overfor kommunene har gjennom mange år vært ivaretatt ved oppfølging av den enkelte pasient fra Sunnaas sykehus HF til kommune. Videokonferanse og ambulante tjenester brukes aktivt i dette arbeidet. Behovet for kunnskap/kompetanse er stort. Sunnaas sykehus HF vil, som en følge av samhandlingsreformen, videreutvikle kompetanseformidling innen relevante områder for våre pasienter. Dette skal videreutvikles i Det er startet opp et arbeid med å etablere Regional kompetansetjeneste Rehabilitering, som vil ha stor betydning for hele rehabiliteringsfeltet, og skal ha som ambisjon å gjøre noe for alle pasientgrupper med behov for rehabilitering. Tilbudet i Sunnaas sykehus HF skal tilpasses i forhold til etableringen av nye tilbud i kommunene Rehabiliteringstilbudet ved Sunnaas sykehus HF er rettet mot de mest komplekse og krevende pasientene med behov om rehabilitering. Det skal innebære at de er relativt lavfrekvente, med behov for den tverrfaglige, sammensatte kompetansen foretaket har og graden av intensitet i tilbudet. Etablering av nye tilbud vil skje i dialog med flere aktører som det regionale foretaket, kommuner og brukerorganisasjoner. Forskning og innovasjon for å understøtte helhetlige og koordinerte tjenester i tråd med samhandlingsreformens målsettinger skal styrkes, jf. Helse- og omsorgsdepartementets Strategi Forskning og innovasjon for bedre samhandling Sunnaas sykehus HF har gjennom 2012 arbeidet målrettet for å etablere en kultur for innovasjon, og har vektlagt samhandling med kommunene i flere av prosjektene som er søkt etablert. 20