FERJEREDERIENES HÅNDTERING AV ULYKKER OG HENDELSER

Transkript

1 NHO SJØFART FERJEREDERIENES HÅNDTERING AV ULYKKER OG HENDELSER HOVEDRAPPORT ST

2 Type dokument: Rapport tittel: Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Kunde: NHO Sjøfart OPPSUMMERING: Denne rapporten omhandler ferjerederienes oppfølging av ulykker og hendelser. Analyser av hendelsesdata indikerer at rapporteringsgraden har blitt betydelig bedre de siste årene. Sammenlikningen av innrapporterte nestenulykker og antall ulykker viser likevel at bransjen som helhet har et potensial innenfor det å forbedre rapporteringen av nestenulykker. Inntil nylig har en vesentlig del av informasjonsgrunnlaget for sikkerhetsstyringen vært basert på antall hendelsesrapporter (absolutte tall) uten å ta hensyn til aktivitetsnivået. Dette har gitt et inntrykk av at sikkerhetsresultatene (knyttet til skipsulykker) har blitt dårligere de siste årene. Hvis man derimot tar hensyn til aktivitetsnivået, har antall grunnstøtinger, kontaktskader, og støt-/klemskader per million ferjeturer for de 7 største ferjerederiene vært relativt stabil de siste 4 årene. Kartleggingen av sikkerhetskulturen i bransjen viser klare indikasjoner på målkonflikter mellom økonomi og sikkerhet. Anbudskonkurransene ser ut til å påvirke i form av (1) bemanning, (2) opplevelse av tidspress, (3) kvalitet på fartøy og utstyr, samt (4) omfang av effektiv trening på beredskapssituasjoner. Kartleggingen av sikkerhetskulturen viser også at en betydelig andel av de sjøansatte ikke opplever rederienes håndtering og oppfølging av hendelser som rettferdig og rimelig. Det er flere indikasjoner på at oppfølgingen av hendelser og avvik innenfor hele styringskjeden (myndigheter, kunder, rederier) bidrar til en orientering mot «skyldfordeling», snarere enn læring. Det er variasjon mellom de ulike rederiene som inngår i undersøkelsen når det gjelder: (1) rapporteringsgrad og hendelser, (2) valg av tiltak for å følge opp hendelser, (3) de sjøansattes vurdering og oppfatninger av rederienes sikkerhetsarbeid, samt (4) graden av enighet mellom sjøansatte og administrativt ansatte på land. I rapporten foreslås det noen tiltak som retter seg mot (1) fartøyspesifikasjonene i anbudskonkurransene og kontraktene, (2) sanksjoneringsregimene som blir benyttet av aktørene i bransjen (Sjøfartsdirektoratet, Vegdirektoratet, Fylkeskommuner og rederier), (3) tilrettelegging for læring av hendelser og økt kompetanse innenfor fagområdet «human factors». Dokument nr. ST Forfattere Filreferanse ST ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser R.J. Bye, R. Ekle, K.M. Vikland, J.Chr. Rolfsen, A. Gilberg, T. Tovslid, K.A. Jenssen, T. Steiro Referanse til deler/utdrag av denne rapporten som kan føre til feiltolkning, er ikke tillatt. Rev. Dato Grunn for rev. Kontrollert Godkjent Utkast E. Blix K.R. Jensen Rapport E. Blix K.R. Jensen Forbedret begrepsbruk og ortografi R.J. Bye T.S. Johansen ST / Rev Side 2

3 Innhold 1 INTRODUKSJON Studiens formål og omfang Rapportens oppbygning METODE Forintervju og informasjonsinnhenting Spørreskjemaundersøkelsen Intervju Samlet analyse og rapportering NORSK INNENLANDSK FERJETRAFIKK Organiseringen av norsk innlands ferjetrafikk Tilsyn Rederier/operatører Ansatte UTVIKLING I SIKKERHETSRESULTATER OG RAPPORTERINGSPRAKSIS Oppsummering IVERKSATTE OG PLANLAGTE SIKKERHETSTILTAK Rederienes iverksatte tiltak Tiltak foreslått fra Vegdirektoratet OPPFATNING OM SIKKERHETSMESSIGE UTFORDRINGER I FERJEBRANSJEN Vurderinger fra bransjen (NHO Sjøfart) Vurderinger fra Vegdirektoratet Vurderinger fra Sjøfartdirektoratet SPØRRESKJEMAUNDERSØKELSEN Opplevd risiko Rederiets prioritering av sikkerhet Arbeidsmiljø og sikkerhetsklima om bord på fartøyene Arbeidspraksis Prosedyrer kvalitet og bruk Konsekvenser ved prosesdyrebrudd Markedsforhold Rapportering av hendelser Mulighetene til søvn og hvile Bemanning, kapasitet og ressurser Opplæring og mulighetene til trening ST / Rev Side 3

4 7.12 Regelverk Forslag til tiltak for å redusere antall personskader Forslag tiltak mot kollisjoner og kontaktskader Forslag til tiltak mot grunnstøtinger Oppsummering av funn fra spørreskjemaundersøkelsen INTERVJU BLANT SJØANSATTE Sikkerhetsutfordringer og antakelser om årsaker til ulykker og hendelser Rederiets oppfølging av ulykker og uønskede hendelser om bord på ferjene Myndigheter og regelverk Oppsummering av intervjuene HOVEDFUNN OG ANBEFALINGER Sikkerhetsutfordringer i ferjebransjen Rapportering Oppfølging av hendelser Vurdering av sikkerhetstiltak Sikkerhetskultur i ferjebransjen Tiltaksforslag REFERANSER ST / Rev Side 4

5 1 INTRODUKSJON Hvert år fraktes et stort antall kjøretøy og personer på norske ferjesamband. I 2012 var det for eksempel over 55 millioner personer som reiste med ferjer innenriks i Norge, og det ble transportert over 20 millioner kjøretøy. En viktig forutsetning for kontinuerlig reduksjon av risiko forbundet med ferjetransport er næringens evne til å lære av ulykker og hendelser. Safetec har på oppdrag fra NHO Sjøfart gjennomført en studie av ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser i et lærings- og forbedringsperspektiv. Denne rapporten dokumenterer dette arbeidet. 1.1 Studiens formål og omfang Prosjektet har som formål å undersøke ferjerederienes oppfølging av ulykker og hendelser, med særlig vekt på å belyse effekten av tiltak som blir iverksatt. Det er gjennomført en kartlegging av sikkerhetskulturen i et utvalg rederier, inkludert en vurdering av hvordan ulike aktører oppfatter og forholder seg til sikkerhetsfremmende tiltak. Prosjektet skal også være et bidrag i arbeidet med å forstå og beskrive oppfatninger om og holdninger til rapporteringskrav fra myndigheter og oppdragsgivere. Resultatene vil danne grunnlag for bedre forståelse av sikkerhetskulturen i ferjerederiene og til forbedringer av sikkerheten. Det er gjennomført følgende aktiviteter i prosjektet: Oppstartsmøte Forintervju og informasjonsinnhenting Spørreskjemaundersøkelse Intervju Analyser og rapportering Prosjektadministrasjon og QA Figur 1.1 under gir en oversikt over sammenhenger og leveranser mellom de ulike aktivitetene i prosjektet. Figur 1.1 Leveranser og sammenhenger mellom aktivitetene i prosjektet 1.2 Rapportens oppbygning Denne rapporten inkluderer: En overordnet beskrivelse av ferjebransjen Analyser av hendelsesdata og resultater fra tilsyn Analyser og resultater av spørreskjemaundersøkelse blant ansatte i de 7 største ferjerederiene Analyse og resultater av kvalitative dybdeintervju blant ferjeansatte En sammenfattende oppsummering og drøfting av funnene fra de ulike analysene, samt tilrådninger for videre retning i sikkerhetsarbeidet innenfor bransjen som helhet. ST / Rev Side 5

6 Kapittel 1 presenterer studiens formål, problemstillinger og omfang. Kapittel 2 gir en oversikt over metodene som er anvendt i denne studien. Kapittel 3 gir en forenklet beskrivelse av ferjebransjen, basert på informasjon fra dokumenter, samtaler med representanter fra bransjen og spørreskjemaundersøkelsen som ble gjennomført som en aktivitet i dette prosjektet. Kapittel 4 presenterer en analyse av farebildet i norsk innenlands ferjetrafikk, basert på en gjennomgang av historiske hendelsesdata og resultater fra tilsyn. Kapittel 5 gir også en oversikt over foreslåtte og innførte sikkerhetsfremmende tiltak. Kapittel 6 oppsummerer oppfatninger om sikkerhetsmessige sikkerhetsutfordringer i ferjebransjen fra NHO Sjøfart, Vegdirektoratet og Sjøfartdirektoratet. Kapittel 7 presenterer analyser og resultater fra spørreskjemaundersøkelsen. Kapittel 8 presenterer resultatene fra analysene av dybdeintervju blant ferjeansatte. Kapittel 9 oppsummerer hovedfunn og anbefalinger basert på de ulike delanalysene med utgangspunkt i rapportens hovedproblemstillinger. I tillegg presenteres videre retning i sikkerhetsarbeidet innenfor bransjen. ST / Rev Side 6

7 2 METODE Dette kapitlet presenterer de metodene som er anvendt i prosjektet; intervju, spørreskjemaundersøkelse, dokumentgjennomganger og statistisk analyse. 2.1 Forintervju og informasjonsinnhenting For å få en oversikt over bransjen og informasjon om tidligere hendelser, innførte sikkerhetstiltak og pågående utviklingsarbeid, ble det gjennomført en serie med forintervju med ulike aktører i bransjen. Dette inkluderte samtaler med sikkerhetsdirektører i ferjerederiene, representanter for NHO Sjøfart, Sjøfartsdirektoratet og Vegdirektoratet. I tillegg deltok en representant fra prosjektteamet på Ferjekonferansen Sentrale informasjonskilder i tillegg til intervju og samtaler har vært: Sjøfartsdirektoratets ulykkesdatabase (hendelsesdata) Ferjedatabanken (eksponeringsdata) Kartleggingsskjema og direkteforespørsler til rederiene (antall ansatte i ulike stillinger, implementerte sikkerhetstiltak) Saksdokumenter og møtereferater fra NHO Sjøfart Tidligere utgitte rapporter (Ref. 1, 2, 13) Sjøfartsdirektoratet har i tillegg bistått med enkelte analyser av hendelsesdata. Våre analyser har begrenset seg til beregninger av hendelsesfrekvenser for utvalgte hendelsestyper, normalisert med hensyn til antall ferjeturer. Disse resultatene har videre blitt brukt til sammenlikninger mellom rederier, og til å se på utviklingstendenser over tid. 2.2 Spørreskjemaundersøkelsen Formålet med spørreskjemaundersøkelsen har vært å kartlegge sentrale trekk ved sikkerhetskulturen om bord på fartøyer og i rederiene. Spørreskjemaet er utviklet og brukt gjennom mange år innen ulike transportbransjer (Ref. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11), og hovedvekten av spørsmålene er tidligere brukt i en tilsvarende undersøkelse om bord på bl.a. hurtigbåter (Ref. 12). Fordelen med bruk av et standardisert spørreskjema er at det muliggjør sammenlikning med andre deler av maritim sektor, og andre bransjer (bl.a. luftfart). I tillegg har noen nye spørsmål blitt utviklet for å kunne måle forhold knyttet til spesifikke operasjoner om bord på ferjene. Utarbeidelsen av disse spørsmålene var basert på forintervjuene og samtaler med sikkerhetsdirektørene i de enkelte rederiene. Hovedvekten av spørsmålene i spørreskjemaet er basert på en 5-punkts Likertskala, der respondentene blir bedt om å vurdere grad av enighet. Spørreskjemaundersøkelsen ble gjennomført elektronisk med bruk av Questback basert på e- postadresser oversendt fra rederiene. Informantene omfattet faste ansatte innenfor alle mannskapsgrupper om bord på ferjene, samt ansatte i administrasjonen i rederiene med ansvar for ferjedrift. Dette betyr at undersøkelsen ikke omfattet midlertidige ansatte og vikarer. Av en innrapportert populasjon på 3523 ble det sendt ut invitasjoner til 3031 personer (de som hadde e-postadresser). Denne populasjonen inkluderte også midlertidig ansatte og vikarer, da rederiene ikke hadde mulighet for å differensiere mellom ulike grupper i oversikten over e-postadresser. Totalt ble ST / Rev Side 7

8 det mottatt 1228 besvarelser, og 1105 av disse var fra fast ansatte. Det gir en svarprosent på 41% av utsendte og 35% av populasjonen. Dette innebærer en samlet andel relevante svar på 31 % av populasjonen. Se Tabell 2.1 under. Tabell 2.1 Oversikt over antall rapporterte fast ansatte innenfor ferjetransport, utsendte invitasjoner, antall respondenter og andeler svar INNRAPPORTERT POPULASJON UTSENDTE INVITASJONER RESPONDENTER Totalt Fast ansatt Midlertidig ansatt Antall Andel svar (av populasjonen) 35 % 31 % 4 % Andel svar (av utsendte) 41 % 36 % 4 % Hvis vi antar at utvalget er et tilfeldig utvalg av alle ansatte i ferjeselskapene, gir dette et konfidensnivå på 95 % og en feilmargin på 2,4 % (se Tabell 2.2). ST / Rev Side 8

9 Tabell 2.3) ved maks varians (0,5). Vi har imidlertid mottatt noen henvendelser fra ansatte som ikke har mottatt spørreskjemaet, i tillegg til at det ikke var komplette e-postadresselister oversendt fra selskapene. Feilmarginen med hensyn til sentraltendenser i dataene er forholdsvis store for enkelte grupper (se Tabell 2.2, Tabell 2.3 og Tabell 2.4). Vi har derfor tatt mindre hensyn til denne informasjonen i arbeidet med analysene. Tabell 2.2 Oversikt over antall fast ansatte innenfor ferjetransport, antall respondenter, svarprosent og feilmargin INNRAPPORTERT POPULASJON ANTALL RESPONDENTER ANDEL AV POPULASJON FEILMARGIN 1 +/- Skipsførere % 4,1 % Styrmenn % 6,6 % Kadetter % 40,5 % Maskinoffiserer % 5,8 % Øvrig maskinbesetning* % 14,9 % Kadetter/lærlinger maskin % 42,1 % Dekksarbeidere* % 5,1 % Dekkslærlinger % 29,8 % Cateringansatte % 11,4 % Rederiadministrasjon % 8,0 % Totalt (fast ansatte) % 2,4 % *Inkluderer også "Annet", hhv "Maskin annet" og "Dekk annet" % konfidensnivå og maksimal varians (50 %) ST / Rev Side 9

10 Tabell 2.3 Oversikt over antall fast ansatte innenfor hvert departement, antall respondenter, svarprosent og feilmargin INNRAPPORTERT POPULASJON ANTALL RESPONDENTER ANDEL AV POPULASJON FEILMARGIN +/- Bro % 3,6 % Maskin % 5,4 % Dekk % 5,1 % Catering % 11,4 % Rederiadministrasjon % 8,0 % Totalt (fast ansatte) % 2,4 % Tabell 2.4 Oversikt over antall sjøansatte per rederi INNRAPPORTERT POPULASJON ANTALL RESPONDENTER ANDEL AV POPULASJON FEILMARGIN +/- Fjord % 4,7 % Norled % 4,2 % Boreal Transport % 9,0 % Torghatten Nord % 5,7 % Fosen Namsos sjø % 8,2 % Bastø Fosen % 5,8 % Torghatten trafikkselskap % 14,2 % Totalt % 2,7 % Resultatene fra spørreskjemaundersøkelsen har blitt analysert med hensyn til signifikante forskjeller mellom ulike respondentgrupper. Følgende ulike grupper er blitt analysert opp mot hverandre: Departement om bord på fartøyene (bro, maskin, dekk, catering) Fartøyansatte og administrativt ansatte Rederier 2.3 Intervju Det ble gjennomført et begrenset antall dybdeintervju innenfor 2 utvalgte ferjerederier. Informantgruppen omfattet ansatte på ferjene, fordelt på departementene bro, maskin og dekk. Formålet med intervjuene var å få innsikt i ulike aktørers oppfatninger vedrørende regelverk, oppfølgingen av uønskede hendelser, iverksatte sikkerhetsfremmende tiltak og etablerte praksiser i forbindelse med daglige arbeidsoperasjoner. Det har ikke blitt utarbeidet generaliserte beskrivelser av ferjebransjen basert på intervjuene. Utgangspunktet har vært å analysere intervjuene med hensyn til variasjon og likheter i oppfatninger og meninger mellom de ulike informantene. Resultatet av disse analysene har deretter blitt brukt i en helhetlig kvalitativ analyse av resultatene fra spørreskjemaundersøkelsen (se Kapittel 7). Intervjuene ble gjennomført av et team bestående av 3 konsulenter. I alt ble det gjennomført 10 intervju med til sammen 15 informanter. 3 av intervjuene ble gjennomført som gruppeintervju. ST / Rev Side 10

11 Intervjuene hadde en varighet på minutter. Det ble anvendt en intervjuguide hvor følgende hovedtema ble berørt: 1. Arbeidspraksis om bord 2. Sikkerhetsmessige utfordringer og årsaker til ulykker og hendelser 3. Ledelse og sikkerhetsarbeid 4. Samhandling med myndigheter og andre Intervjuguiden ble brukt til å kontrollere om alle hovedtemaene ble berørt av informanten. Spørsmålene i guiden ble brukt som utgangspunkt for oppfølgingsspørsmål. Intervjuene kan klassifiseres som semi-strukturerte dybdeintervju, hvor det ble lagt vekt på hva informantene anså som relevante forhold i tilknytning til hvert tema. I Tabell 2.5 presenteres en oversikt over antall intervju og informanter i studien. Tabell 2.5 Oversikt over antall intervju og informanter fordelt på rederi og departement DEPARTEMENT REDERI 1 2 TOTALT Bro Maskin Dekk Catering Rederikontor Antall informanter Antall intervju Under intervjuene ble det tatt notater, hvor det ble lagt vekt på å gjengi informantenes begrepsbruk og enkeltformuleringer. Med unntak av 2 intervju ga informantene samtykke til at det ble tatt lydopptak av samtalen. I etterkant av intervjuene ble det utarbeidet rapporter basert på notater og opptak. I rapportene ble intervjuene inndelt i sekvenser i henhold til temainndelingen i intervjuguiden. Utdrag fra intervjuopptakene ble transkribert til bruk som eksempler på tematiske områder. 2.4 Samlet analyse og rapportering Aktiviteten innebar en samlet vurdering av resultatene fra forintervju og informasjonsinnhenting, analyse av hendelsesdata, spørreskjemaundersøkelsen og intervjuene. Resultatene fra de ulike delanalysene har blitt sammenholdt med sammenlignbare data fra andre bransjer. Funnene har blitt drøftet med referanse til relevant teori og tidligere forskning på sikkerhetsklima/kultur, rapportering og etterlevelse av prosedyrer og regelverk. Resultatene fra analysene samt våre vurderinger og tilrådninger er representert i denne rapporten. I presentasjonene av analyseresultatene har rederiene blitt anonymisert. Dette har blitt gjort ved å tildele rederiene en bokstavkode. Dette bidrar til anonymitet samtidig som leserne får muligheten til å sammenstille funn fra de ulike delanalysene. ST / Rev Side 11

12 3 NORSK INNENLANDSK FERJETRAFIKK 3.1 Organiseringen av norsk innlands ferjetrafikk Norsk riksvegferjedrift har gått fra tilskuddsregime til anbudsregime. Gjennomsnittlig kontraktslengde er åtte år, men kortere på samband der det foreligger planer om bro, tunnel eller andre endringer som påvirker ferjedriften. Figur 3.1 illustrerer de viktigste aktørene etter konkurranseutsetting av ferjedriften (Ref. 1). Oppdragsgiver Leverandør Fylkeskommuner Samferdselsdepartement Rederier Vegdirektoratet Ansatte Sjøfartsdirektoratet Brukere Statens vegvesen regionkontorer Figur 3.1 Illustrasjon av aktører i ferjemarkedet. Kilde: Oslo Economics. Et mål i prosessen med konkurranseutsetting har vært å tydeliggjøre roller og ansvar for å sikre et tydeligere skille mellom forvaltning/myndighetsutøvelse og produksjon/tjenesteyting. Endringene har medført et kunde - leverandørforhold med forventninger og krav til det som skal leveres (Ref. 1). Statens vegvesens regioner representerte i perioden kjøpersiden av konkurranseutsettingen av riksferjene. Dette inkluderer blant annet utlysning av anbud der regionen for hver utlysning må foreta vurderinger av bl.a. trafikkutvikling, krav til materiell og rutetider. Vegdirektoratet gjennomfører en faglig vurdering av forslag til konkurransegrunnlag som regionen legger frem. Direktoratet avklarer videre innholdet i anbudet med samferdselsdepartementet, som gir politisk godkjenning av materiell, frekvens og åpningstid. Som et resultat av forvaltningsreformens overføring av ferjesamband blir innspill og ønsker fra fylkeskommunen tillagt større vekt/hensyntatt. 3.2 Tilsyn Innenriks ferjer er underlagt flere tilsynsregimer. Dette inkluderer (Ref. 13): Løpende tilsyn knyttet til opprettholdelse av fartøysertifikatene ST / Rev Side 12

13 Tilsyn med sikkerhetsstyringssystemet revisjon. Dette inkluderer både revisjoner av enkeltfartøyer og rederitilsyn Uanmeldte tilsyn, havariinspeksjon og begjærte tilsyn knyttet til endring/modifikasjonsarbeid e.l. Sjøfartdirektoratet har ansvar for alle tilsyn, inspeksjoner og sertifiseringer av ferjene, dvs. oppgaver som for en del andre fartøystyper blir utført av andre aktører. 3.3 Rederier/operatører I august 2014 var det totalt registrert 209 passasjerferjer i Sjøfartsdirektoratets tilsynsdatabase (Ref. 13). Disse ferjene eies av 27 ulike rederier. 15 av disse rederiene er imidlertid bare registrert med ett fartøy hver. Omlag 85 % av flåten eies av de syv største rederiene, hvorav igjen fire av disse tilhører ett og samme transportkonsern. Tabell 3.1 gir en oversikt over de syv største rederiene, hvor mange fartøy de opererer, antall ansatte på ferjene og antall administrative ansatte med ansvar for ferjedrift. Tabell 3.1 Antall aktive fartøy, fast ansatte på ferjer og antall ansatte i administrasjon med ansvar for ferjedrift hos de 7 største rederiene ANTALL AKTIVE FARTØY 2 ANTALL FAST ANSATTE PÅ FERJER 3 ANTALL ANSATTE I ADMINISTRASJONEN MED ANSVAR FOR FERJEDRIFT 3 Fjord 1 AS Norled AS Boreal Transport Nord AS Torghatten ASA: Torghatten Nord AS Fosen Namsos sjø AS Torghatten trafikkselskap AS Bastø Fosen AS Fordeling av markedsandeler mellom rederiene (Torghatten ASA defineres i denne sammenhengen som ett rederi): Fjord1 46%, Torghatten ASA 24%, Boreal 7%, Norled 23% (Ref. 14). 2 Status innenriksferjer Sdir 2014a 3 Innrapportert fra selskapene i forbindelse med denne undersøkelsen ST / Rev Side 13

14 3.4 Ansatte Basert på spørreskjemaundersøkelsen er gjennomsnittsalderen for de ferjeansatte beregnet til 48 år. Gjennomsnittsalderen er relativt høy innenfor alle departement (se Tabell 3.2). Figur 3.2 viser aldersfordelingen for de sjøansatte og de ansatte i administrasjonen på land. Tabell 3.2 Gjennomsnittsalder per departement DEPARTEMENT Bro Maskin Dekk Catering GJENNOMSNITTSALDER 48,7 (n=398) 49,4 (n=208) 45,8 (n=253) 45,0 (n=56) Figur 3.2 Aldersfordeling blant sjøfolk og administrativt ansatte Vi ser i Tabell 3.3 at 82 % av de sjøansatte har mer enn 10 års erfaring fra sjømannsyrket. Bare 5 % har mindre enn 3 års erfaring fra sjøen. Over halvparten av de sjøansatte (54 %) har jobbet på ferjer i mer enn 10 år. 67 % av skipsførerne har jobbet mer enn 10 år på ferjer. Blant de administrativt ansatte på land har nesten halvparten (45 %) jobbet med ferjetrafikk i mer enn 10 år (se Figur 3.3). 76 % av de ansatte i administrasjonen har imidlertid aldri jobbet om bord på en ferje. Tabell 3.3 Antall års erfaring fra sjømannsyrket DEPARTEMENT UNDER ETT ÅR 1 3 ÅR 3 10 ÅR MER ENN 10 ÅR VALID ANTALL Bro 0% 1% 9% 90% (n=435) Maskin 1% 3% 8% 88% (n=225) Dekk 2% 7% 18% 73% (n=280) Catering 2% 19% 39% 41% (n=59) ST / Rev Side 14

15 Tabell 3.4 Antall år med jobb om bord på ferjer DEPARTEMENT UNDER ETT ÅR 1 3 ÅR 3 10 ÅR MER ENN 10 ÅR VALID ANTALL Bro 2% 7% 36% 55% (n=435) Maskin 3% 13% 33% 51% (n=226) Dekk 4% 11% 28% 57% (n=279) Catering 7% 18% 33% 43% (n=61) Under ett år 1 3 år 3 10 år Mer enn 10 år Sjøansatte Administrasjon Figur 3.3 Antall år med erfaring som ferjeansatt og administrativt ansatt I forbindelse med spørreskjemaundersøkelsen oppga 22 % av skipsførerne at de arbeidet på en ferje hvor det normalt var bare en navigatør om bord. Dvs. at det store flertallet jobber på fartøy der det er flere enn én navigatør tilstede på fartøyet til enhver tid. Samlet oppgir 55% av de sjøansatte at de til daglig har tilleggsoppgaver utover de som ligger under det departementet de tilhører. Av Tabell 3.5 fremgår det at det er store forskjeller mellom departementene. Tabell 3.5 Andel sjøfolk med tilleggsoppgaver, fordelt per departement DEPARTEMENT ANDEL MED TILLEGGSOPPGAVER BILLETTERING CATERING BRO DEKK MASKIN ANNET N Bro 42% 2% 2% 40% 1% 65% (n=277) Maskin 15% 0% 0% 6% 11% 10% (n=208) Dekk 97% 85% 1% 38% 11% 7% (n=279) ST / Rev Side 15

16 4 UTVIKLING I SIKKERHETSRESULTATER OG RAPPORTERINGSPRAKSIS Fra 2004 fram til og med 2012 har det vært en betydelig økning i antall innrapporterte skipsulykker. Fra 2012 til 2013 har det vært en liten nedgang. Samtidig observerer vi en nedgang i antall innrapporterte personulykker. Figur 4.1 gir en oversikt over utviklingen i antall innrapporterte skipsulykker og personulykker i forbindelse med ferjetrafikken i Norge Personulykke Skipsulykke Figur 4.1 Antall ulykker, ferjer, fordelt på ulykketypegruppe, Kilde: Sjøfartsdirektoratet 2014a Hvis vi skiller mellom hendelser med ulik skadeomfang (se Figur 4.2), ser vi at økningen i antall innrapporterte skipsulykker er knyttet til hendelser med mindre eller ingen skader på fartøyet. Antall hendelser som har medført alvorlige skader på fartøyet ser ut til å ha vært stabilt i hele perioden. En mulig tolkning av dette er at økningen i antall hendelsesrapporter reflekterer en forbedret hendelsesrapportering i bransjen Mindre alvorlig skadet Ingen eller ukjent skade Alvorlig skadet Figur 4.2 Antall skipsulykker, ferjer, fordelt på skadeomfang, Kilde: Sjøfartsdirektoratet 2014a ST / Rev Side 16

17 En annen indikator på utviklingen av rapporteringsgraden er utviklingen i andelen av innrapporterte nestenulykker. I de fleste virksomheter er det rimelig å anta at det er flere nestenulykker enn ulykker, dvs. at det oppstår flere farlige hendelser uten skade, enn hendelser med skade. Ifølge samtaler med Sjøfartsdirektoratet er det ingen strenge krav til innrapportering av nestenulykker. Rederienes innrapportering er basert på «frivillighet», med tanke på å dele erfaringer og gi grunnlag for læring i bransjen som helhet. Figur 4.3 viser antall rapporterte nestenulykker (skipsulykker) per million ferjeturer. Som det fremgår av figuren har det vært en kraftig økning i løpet av de siste to årene. Alle rederiene har en forbedret rapporteringsfrekvens, men den kraftige økningen skyldes først og fremst en betydelig økning i rapporteringsfrekvensen i to rederier. 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 6,79 Totalt antall rapporterte nestenulykker - skipsulykker - per million tur 17,56 11,62 12,14 29,15 45, Figur 4.3 Antall innrapporterte nestenulykker (skipsulykker) per million ferjetur På tross av økningen i rapporteringsfrekvensen de siste årene, er det likevel relativt få nestenulykker som blir rapportert når vi sammenligner med antall innrapporterte ulykker. Det er rimelig å anta at det i de fleste bransjer vil være flere tilløp til ulykker (dvs. nestenulykker) enn det er ulykker. Figur 4.4 viser antall rapporterte nestenulykker per ulykke samme år. Figuren viser at antall rapporterte nestenulykker per ulykke i 2009 var 0,27. I 2013 var tilsvarende tall økt til 0,71, og hittil i år er det rapportert 0,97 nestenulykker per ulykke, dvs. omtrent like mange rapporterte nestenulykker som ulykker. Sammenlignet med rapporteringsgraden av nestenulykker blant offshore servicefartøy er dette fortsatt en liten andel. Tidligere undersøkelser viser at beredskapsfartøy og forsyningsfartøy rapporterer flere nestenulykker enn ulykker (Ref. 15). 44 Merk at datagrunnlaget for ferjeturer er til og med , men rapporterte nestenulykker er til og med ST / Rev Side 17

18 Figur 4.4 Antall rapporterte nestenulykker per rapportert ulykke (skipsulykker) for ferjer Blant skipsulykkene er det grunnstøtinger og kontaktskader som er de mest hyppige hendelsestypene (se Tabell 4.1). Det er også disse hendelsestypene som har medført flest alvorlige skader på ferjene (se Ref. 16, s 6). Tabell 4.1 Skipsulykker, ferjer, fordelt på ulykkestype: (Kilde:Sjøfartsdirektoratet 2014a) De fleste personskadene om bord har vært støt og klem skader og skader som følge av fall ombord (se Tabell 4.2). 86 % av skadene som er registrert i perioden 2004 fram til i dag berører besetningsmedlemmer. 13 % av skadene knyttes til passasjerer. I hele perioden har det vært 4 dødsulykker (2 besetningsmedlemmer og 2 passasjerer). To av dødsulykkene fant sted i Antall personskader har gått ned i hele perioden. Denne reduksjonen kommer i stor grad som en følge av reduksjon i antall arbeidsulykker, først og fremst knyttet til småskader. Med andre ord blir det rapportert færre skader med lav alvorlighetsgrad. ST / Rev Side 18

19 Tabell 4.2 Personskader, ferjer, fordelt på ulykkestype: (Kilde: Sjøfartsdirektoratet 2014a) Hvis vi tar hensyn til årlige variasjoner i aktivitetsnivået og ser på antall hendelser per million ferjeturer (se Figur 4.5 og Figur 4.6), ser vi at det har vært en økning i hendelsesfrekvensen for både grunnstøtinger og kontaktskader i perioden 2004 fram til i dag ( ). Personskadefrekvensen knyttet til støt/klem og fall har samtidig blitt redusert. Hvis vi derimot bare ser på passasjerskader, har det vært en økning i antall skadde passasjerer per million ferjeturer, hvis vi sammenligner perioden med perioden For perioden var det 2,9 passasjerskader per million ferjeturer. Passasjerskadefrekvensen for perioden 2009 fram til i dag er 4, Antall hendelser per million tur Antall grunnstøtinger Frekvens Støt og klem Frekvens Kontaktskader Frekvens Fall om bord Frekvens Figur 4.5 Grunnstøtinger, kontaktskader og støt/klem per million tur fordelt på år ST / Rev Side 19

20 Antall hendelser per million tur fordelt på to tidsperioder 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 18,10 15,99 11,40 11,11 7,31 5,87 4, Antall grunnstøtinger Frekvens Kontaktskader Frekvens Støt og klem Frekvens Fall om bord Frekvens 10,61 Figur 4.6 Grunnstøtinger, kontaktskader og støt/klem per million ferjetur fordelt på periodene og Hvis vi kun betrakter hendelsene blant de 7 største rederiene, er det samlet sett relativt liten variasjon i antall hendelser per million ferjeturer de fire siste årene ( / ) (se Figur 4.7) Totalt antall hendelser per million tur Grunnstøing Kontaktskader Støt og klem Figur 4.7 Grunnstøtinger, kontaktskader og støt/klem per million ferjetur for de 7 største ferjerederiene fordelt på år En sammenlikning av rederiene viser at det er relativt store forskjeller mellom hendelsesfrekvensene for noen utvalgte hendelsestyper (se Figur 4.8). Blant de syv største rederiene utmerker to rederi seg ved at de har en lavere hendelsesfrekvens enn gjennomsnittet for alle de tre hendelsestypene vi har sett på for perioden 2009 fram til i dag. ST / Rev Side 20

21 Antall hendelser per million tur, fordelt på rederi for perioden A B C D E F G Grunnstøting Kontaktskader Støt og klem Figur 4.8 Grunnstøtinger, kontaktskader og støt/klem per million ferjetur fordelt på 7 utvalgte rederi for perioden Utviklingen over tid innenfor hvert enkelt rederi, viser store forskjeller hva angår årlig variasjon i bl.a. kontaktskadefrekvensen (se Figur 4.9). Mens rederi D har hatt en tilnærmet konstant årlig kontaktskadefrekvens siden 2009, har for eksempel A, F og G. Rederi C har ikke hatt registrerte kontaktskader i løpet av de 3 siste årene Kontaktskader per million tur A B C D E F G Figur 4.9 Kontaktskader per million ferjetur, fordelt på 7 utvalgte rederi for perioden Den årlige grunnstøtingsfrekvensen har vært relativt stabil for de fleste rederiene. Unntaket er ett rederi (rederi F) som har hatt en økning, og ett rederi (rederi C) som har hatt en nedgang (se Figur 4.10). ST / Rev Side 21

22 Grunnstøtinger per million tur A B C D E F G Figur 4.10 Grunnstøtinger per million ferjetur, fordelt på 7 utvalgte rederi for perioden I tillegg til de hyppigste observerte skipsulykkestypene er det verdt å merke seg at det i løpet av de siste 4 årene har blitt registrert 2 hendelsestyper som ikke har blitt registrert tidligere. Disse «nye» hendelsestypene er maskinhavari og lekkasjer. Videre observerer vi at brann-/eksplosjonsfrekvensen har økt fra 0,3 per million ferjeturer i perioden , til 1,4 for perioden fra og med 2009 fram til i dag. Brann/eksplosjon kan anses som den kategorien av skipsulykker som i forbindelse med ferjetransport har det største potensialet for storulykker 5. Tilsvarende vil kontaktskader være blant de kategoriene av skipsulykker som vil ha minst storulykkespotensial. Figur 4.11 viser en sammenlikning av antall pålegg per tilsyn for fiskefartøy, lasteskip og passasjerskip. Ferjer representerer en undergruppe av passasjerskip. Figur 4.12 viser antall pålegg pr tilsyn for henholdsvis passasjerskip og ferjer for årene 2011 til og med Ferjene utgjør en undergruppe av kategorien passasjerskip, men som det fremgår av figuren, har ferjene færre pålegg per tilsyn enn hva som er gjeldende for hele gruppen av passasjerskip. 5 Storulykker defineres her som hendelser som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier. ST / Rev Side 22

23 Antall pålegg per tilsyn, utvalgte fartøygrupper 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1,76 1,68 1,69 1,65 1,47 0,93 0,98 0,981,00 1,02 0,99 1,00 0,82 0,87 0, * Grand Total Fiskefartøy Lasteskip Passasjerskip Figur 4.11 Antall pålegg per tilsyn fiskefartøy, lasteskip og ferjer Kilde:Sjøfartsdirektoratet Antall pålegg per tilsyn passasjerskip totalt og ferjer 1,20 1,00 0,80 0,98 1,00 1,02 0,99 1,00 0,69 0,67 0,67 0,69 0,68 0,60 0,40 0,20 0, * Grand Total Passasjerskip Ferjer Figur 4.12 Antall pålegg per tilsyn passasjerskip og ferjer Kilde: Sjøfartsdirektoratet 4.1 Oppsummering Utviklingen i antall innrapporterte ulykker og nestenulykker indikerer at rapporteringsgraden har blitt betydelig bedre innenfor ferjevirksomheten de senere årene. Den relativt kraftige nedgangen i antall rapporterte småskader (personskader) de siste årene kan imidlertid være en indikasjon på at rederiene har blitt mer restriktive angående innrapportering av personskader. Sammenlikningen av antall innrapporterte nestenulykker og antall ulykker viser at bransjen som helhet har et betydelig potensial innenfor det å forbedre rapporteringen av nestenulykker. Når de absolutte tallene for hendelser normaliseres med antall ferjeturer (per million ferjeturer) fremgår det at antall grunnstøtinger, kontaktskader og støt/klem samlet sett har vært relativt stabilt de 4 siste årene. Dette gjelder for de 7 største ferjerederiene. ST / Rev Side 23

24 Blant skipsulykkene er det grunnstøtinger og kontaktskader som er de mest hyppige hendelsestypene (per million ferjeturer). Grunnstøtingsfrekvensen har vært relativt stabil for de fleste rederiene. Unntaket er ett rederi som har hatt en økning og ett rederi som har hatt en nedgang. Det er store forskjeller hva angår årlig variasjon i kontaktskadefrekvensen (kontaktskader per million ferjeturer) innenfor hver enkelt rederi. Passasjerskadefrekvensen (skadde passasjerer per million ferjeturer) for perioden 2009 fram til i dag er høyere enn for perioden Brann-/eksplosjonsfrekvensen (brann/eksplosjon per million ferjeturer) har økt fra 0,3 per million ferjeturer i perioden , til 1,4 for perioden fra og med 2009 fram til i dag. Brann/eksplosjon kan anses som den kategorien av skipsulykker som vil ha det største potensialet for storulykker innen ferjetransport. I forbindelse med tilsyn har ferjene færre pålegg per tilsyn enn hva som er gjeldende for hele gruppen av passasjerskip. ST / Rev Side 24

25 5 IVERKSATTE OG PLANLAGTE SIKKERHETSTILTAK 5.1 Rederienes iverksatte tiltak Ferjerederiene har i løpet av de siste årene implementert en rekke tiltak for å redusere antallet ulykker om bord på fartøyene. Et sentralt fellesinitiativ innenfor bransjen er opprettelsen av Sikkerhetsforum i regi av NHO Sjøfart. Formålet med sikkerhetsforum er å sørge for erfaringsoverføring mellom rederiene angående økt kunnskap om farer, risiko og årsaker til hendelser, samt mulige effektive tiltak som vil bidra til å øke sikkerheten om bord på ferjene. Sikkerhetsforum opererer bl.a. med en såkalt «beste praksisliste» over tiltak som medlemsrederiene har innført. Tiltakene som beskrives på listen omfatter alt fra konkrete rutiner i det daglige arbeidet, tekniske løsninger og policyformuleringer (se Tabell 5.1). Tabell 5.1 Beste praksisliste utarbeidet av Sikkerhetsforum, NHO Sjøfart BESTE PRAKSIS Ledelse Behandle sikkerhet på ledermøter Beskrive sikkerhetsarbeidet i årsberetning Kommunisere arbeidet på hjemmesider intranett Kommunisere arbeidet på hjemmesider internett Ledelsen deltar på sikkerhets-inspeksjoner/ revisjoner om bord Egen granskning av hendelser Skipsfører må til adm dir for å rapportere om hendelsen Jevnlige møter med skipsførere om risikovurdering og skipshandling Jevnlige møter med maskinoffiser om risikovurdering, drift og forebyggende vedlikehold Jevnlig utsendelse av HMS rapport Sikkerhetsutvalg Intern opplæring av offiserer om ledelse og økonomi Prosedyrer Jevnlig gå gjennom alle ankomstprosedyrer i samarbeid med navigatører - reduksjon og forenkling Jevnlig arbeid med etterlevelse av prosedyrer, særlig øvelser av nødprosedyrer Egen "utsjekk" prosedyre for offiserer med utpekte personer pr fartøy som står for utsjekken Minimums opplæringstid Begrensinger ved dårlig vær tas med i prosedyrene Jevnlig gå gjennom vedlikeholdsprogrammet med særlig oppmerksomhet til kritiske komponenter Teknisk Sklifendere på kaier God siktlinje og kameraovervåkning Varsel ved deviasjon fra kurs/ fart Bølge-, vind og strømmålere Kultur Samle skipsførere for diskusjoner rundt sikkerhet ST / Rev Side 25

26 Erfaringsoverføring av hendelser Erfaringsoverføring av nesten ulykker Ledelsen kommuniserer ønsket kultur og handler i tråd med denne Annet Simulatortrening Mentorordning for nye navigatører Utarbeide relevant statistikk om hendelser Farvanns sårbarhetsanalyser vedrørende hvert samband og fartøy I forbindelse med denne undersøkelsen har vi innhentet informasjon fra sikkerhetsdirektørene i rederiene for å få en oversikt over hva hvert enkelt rederi har utført. Samlet sett er det innført en rekke ulike tiltak i de forskjellige rederiene (se Tabell 5.2). Hvis vi sammenligner tiltakene på tvers av rederiene er det til dels store forskjeller i hvilke type tiltak som blir vektlagt. Noen av rederiene skiller seg ut ved at hovedvekten av tiltakene handler om å etablere rutiner og aktiviteter som til sammen danner grunnlag for en løpende forbedringsprosess. Dette innbefatter aktiviteter som innhenting av informasjon om hendelser og farer, og kunnskapsbaserte modifikasjoner av prosedyrer, teknologi og utstyr. Disse rederiene har bl.a. forbedret sin granskingsmetodikk, med fokus på menneskelige, organisatoriske og tekniske aspekt, for å avdekke de bakenforliggende årsakene. I tillegg har de innført et økt fokus på bruk av risikovurderinger i det daglige arbeidet. Disse rederiene har også involvert verneombudene i større grad med tanke på forebygging av personellskader. Andre rederier har i større grad vektlagt forbedringer og forenklinger av konkrete prosedyrer, innføring av tekniske løsninger for varsling, samt opplæring, trening og utsjekk. 2 rederier gjennomfører årlige kapteinsamlinger hvor operative utfordringer blir adressert. Ett rederi har tidligere gjennomført slike samlinger, men avviklet ordningen da den ble vurdert som for ressurskrevende. Ett rederi utmerker seg ved at de har innført et sanksjoneringssystem ved prosedyrebrudd. Prosedyrebrudd får konsekvenser for de sjøansatte som ikke har fulgt prosedyrene. Oppsummert kan en skille mellom 3 ulike hovedstrategier i rederienes forbedringsarbeid: Prosessorientert (fokus på forbedringsprosessen Forbedringsorientert (fokus på konkrete tiltak) Sanksjoneringsbasert (bruk av straff ved brudd på prosedyrer) Forskjellene mellom rederiene kommer også til uttrykk ved at noen innførte tiltak i ett rederi kan stå i motsetningsforhold til tiltak innført i et annet rederi. Ett rederi har f.eks. innført en policy om at navigatørene skal ha lavere terskel for å innstille ruter, mens et annet rederi har en policy om at kapteinene skal prioritere rutetidene. ST / Rev Side 26

27 Tabell 5.2 Liste over iverksatte tiltak basert på informasjon fra sikkerhetsdirektørene i 7 ferjerederier Tiltak Antall rederier GPS styrt varslingssystem implementert på ferjer 1 Revisjon av opplæring og utsjekksrutiner spesielt håndtering av nødsituasjoner 1 Minimum opplæringstid /utsjekk 1 Simulatortrening for offiserer 1 Gjennomgang av vedlikehold på kritiske komponenter og oppfølging av vedlikehold 1 Oppfølging fra avvik til vedlikehold 1 Månedlige sikkerhetsmøter Drift KS 1 Forenkling av styringssystem/bokbase 1 Manøvrer varsel bro, seilingsled, farlig område 1 Overvåking UP/driftssjefer 1 Granskningsmøter/årsak/EO/konsekvens 1 Operative inspeksjoner 1 Kapteinsamlinger 2 Ship Log 1 Oppdatere og forbedre ankomstprosedyrene 3 Føringer for å prioritere rutetidene 1 Føringer for lavere terskel for innstilling av ruter, back up fra rederiet 1 Formelt sanksjoneringssystem ved brudd på prosedyrer 1 Forbedret gransking og gjennomgang av hendelser 1 Forbedre verne- og miljøarbeidet og oppgradere verneutstyr 1 Risikovurdering av arbeidsoperasjoner 1 Evaluering og forbedring av prosedyrer for risikofulle operasjoner 1 Forbedring av brovaktrutinene Tiltak foreslått fra Vegdirektoratet Vegdirektoratet har arbeidet med å utforme standardiserte krav i spesifikasjonene for anbudskonkurranser. Initiativet kan sees på som en respons på at pris i praksis har vært det sentrale konkurransekriteriet i forbindelse med anbudskonkurranser. Forslaget til endringer av kravspesifikasjonene inkluderer krav til: Ankomstprosedyre med logging og varsling Manøvrering Dimensjonerende vær- og sjøtilstander Kravet til ankomstprosedyre innebærer at alle ferjer som benyttes i sambandet skal ha detaljerte ankomstprosedyrer som er tilpasset ferje og samband. Ankomstprosedyrene skal i oppbygging og utforming være standardisert med unntak av det som er spesifikt for ferje og samband. Videre er det krav om årlige uanmeldte operative inspeksjoner for å kontrollere at prosedyrer blir fulgt og at systemene fungerer. Inspeksjonene skal også adressere bruk av nød/reservesystem med fokus på kritiske komponenter. Alle ferjer skal ha installert systemer for varsling på broen. Systemet skal gi varsling via høyttaler på bro ved (1) start av manøverprosedyre for innseiling (ankomstprosedyre), (2) dersom ferjen ikke følger ankomstprosedyren, som for eksempel hvis logget hastighet overstiger spesifisert maksimum ST / Rev Side 27

28 hastighet i ankomstprosedyren, og (3) dersom hastigheter overstiger maksimalhastigheter beskrevet i ankomstprosedyren. Alle ferjer skal i tillegg være utstyrt med et system som kontinuerlig logger hastighet og posisjon og melder dette til rederikontor/sikkerhetssjef. På rederikontoret skal de kunne overvåke posisjon og hastighet på skjerm for alle ferjene i sambandet og alle avvik i forhold til ruteplan og prosedyrer skal indikeres/varsles og lagres. Lagrede data skal også ha sporbarhet opp mot mannskap. Når det gjelder kravene til manøvrering innebærer dette at fartøy skal ha «tilstrekkelig propulsjonskraft og manøvreringsevne til at man med fullastede ferjer kan trafikkere sambandet, opprettholde ruteplan, samt manøvrere og legge til samtlige kaier i sambandet under alle vær- og sjøtilstander som kan påregnes for sambandet». Forenklet sagt innebærer dette et krav om at ferjen skal være dimensjonert slik at man kan forutsette at den kan håndtere alle vær- og sjøtilstander som kan forventes i et gitt område. Dimensjonerende vær- og sjøtilstander innebærer at konkurransegrunnlaget og kontrakten inneholder en absolutt grenseverdi for såkalt "Ekstraordinære værforhold", og hvor en seiling kan innstilles uten at rederiet blir stilt økonomisk ansvarlig (dvs. at rederiet kan benytte Force Majeure klausulen). ST / Rev Side 28

29 6 OPPFATNING OM SIKKERHETSMESSIGE UTFORDRINGER I FERJEBRANSJEN 6.1 Vurderinger fra bransjen (NHO Sjøfart) NHO sjøfart er en kombinert arbeidsgiver- og bransjeforening. Foreningen ivaretar medlemsrederienes interesser overfor fagforeninger, myndigheter og andre nasjonale og internasjonale interessenter. NHO Sjøfart har den siste perioden lagt ekstra vekt på arbeidet med å bidra til at ferje- og lokalfarten får redusert antall uønskede hendelser, slik som kontaktskader og grunnstøtinger. Representanter fra NHO Sjøfart gir uttrykk for et behov for økt forståelse for det faktiske nivået på sikkerhetsarbeidet ute i flåten, og er særlig interessert i etterlevelse av prosedyrer og de ISM-systemer som rederiene har. De er særlig opptatt av hvordan sikkerhet kan styres på en slik måte at næringen er i stand til å forebygge, fange opp og håndtere mulige storulykker. I samtaler trekker foreningen frem en del tema som er særlig interessante i sikkerhetssammenheng. NHO Sjøfart er opptatt av utformingen av kaianleggene. Representanter fra foreningen gir utrykk for at det hos Vegdirektoratet er liten forståelse for at det må være sammenheng mellom krav til ferjestørrelse i anbudet og utformingen på kaianlegg og terminaler. Det ble hevdet at mangler ved kaianleggene var en viktig del av årsaksbildet bak kontaktskader og det uttrykt undring over at oppdragsgiver (Statens Vegvesen) ikke er bevisst slike sammenhenger. Foreningen trekker også frem andre forhold knyttet til anbud og anbudsprosesser, for eksempel regimet knyttet til bøtelegging og at dette kan skape incentiver for avgjørelser som ikke nødvendigvis styrker sikkerheten. Det blir også pekt på at tiltak for å øke sikkerheten (for eksempel styrke bemanningen om bord utover minimumskravene) per definisjon vil føre til at rederiet taper anbudet fordi andre rederier ikke legger seg på samme linje bemanningsmessig. Foreningen mener kravene i anbudskonkurransene legger for mye vekt på tekniske forhold og for lite på menneskelige faktorer, for eksempel brobesetning. Bransjen mener det kunne vært stilt krav til to mann på broen som standard, og at dette ville bidra til å heve sikkerheten i næringen. 6.2 Vurderinger fra Vegdirektoratet Statens vegvesen har ansvaret for drift og forvaltning av riksvegferjene, totalt 17 samband. De øvrige om lag 100 ferjesambandene i Norge er Fylkesvegsamband eller kommunale samband. Vegdirektoratet har et sentralt ferjeteam, som koordinerer regionenes oppfølgingsarbeid mot kontraktene og rederiene, og som også bistår fylkeskommunene i oppfølging av kontrakter. I samtaler med representanter fra ferjeteamet, er det en tydelig bevissthet omkring storulykkepotensialet knyttet til ferjedrift og ferjetemaet følger hendelser i næringen tett. En generell observasjon er at det er stor variasjon i hendelsestyper, alt fra svikt i releer som gjør at ikke propellen slår i revers til grunnstøtinger som følge av manglende utkikk på brua. Det blir trukket frem at en mulig overliggende faktor kan være sikkerhetskulturen i næringen. Sikkerhetskultur kan for eksempel handle om på hvilken måte rederiene håndterer åpenbare målkonflikter mellom å seile etter oppsatt rute eller kansellere med de økonomiske konsekvenser det kan få for rederiet. Vegvesenet mener slike målkonflikter må håndteres på rederinivå og ikke dyttes ned på hver enkelt kaptein. Det ble trukket frem eksempler på at dette hadde vært tema på kapteinsmøter og hvor det ble lagt stor vekt på hvor kostbart det ville være å ikke seile etter ruta. Det fremheves at rederiene må skille mellom den dialogen direktoratet har med rederiet som kontraktspart og den dialogen rederiet har med de seilende. ST / Rev Side 29

30 Sikkerhetskultur kan også bli preget av at næringen de siste årene har vært gjennom store endringer i form av oppkjøp og fusjoner. Ferjeteamet beskriver hvordan Statens vegvesen er opptatt av å være en god kontraktspart som påvirker sikkerheten i riktig retning gjennom gode virkemidler i konkurransesammenheng. Ferjeteamet beskriver at direktoratet i dag har en langt klarere forståelse enn tidligere av betydningen av innkjøpsrollen opp mot sikkerhet og risiko, og er opptatt av at konkurransegrunnlaget og sanksjonsapparatet bygger opp under sikker drift. Direktoratet har utviklet en anbudsmal som brukes på alle riksveisamband og til en viss grad ved utlysning av fylkessamband. Ferjeteamet er videre opptatt av muligheten for at sikkerhet kan gis større og tydeligere vekt i vurderingen av anbud. Fra næringens side blir det trukket frem at det i Statens vegvesen er manglende forståelse for betydningen av selve kaianlegget. Ferjeteamet ser ikke at kaiutforming er den største utfordringen sikkerhetsmessig og mener at dette ikke er en stor bidragsyter til risikobildet. Det ble også fremhevet at det var krav om at fartøyet skulle passe til kai. Ferjeteamet ga klart utrykk for forventninger om at tilbyderne skulle kunne levere trygt til eksisterende kaianlegg. Dersom utlysningen krevde økning i størrelse / kapasitet over en viss grense, ble det også gjort en gjennomgang av kaianlegget og eventuelle behov for utbedringer. Ferjeteamet pekte på sin side på at det kunne virke som det var for lite fokus på en del kritiske komponenter, for eksempel vedlikehold eller motorkraft i kombinasjon med mannskapets avgjørelse om å seile / ikke seile. 6.3 Vurderinger fra Sjøfartdirektoratet Som tidligere omtalt (se 3.1) har Sjøfartsdirektoratet ansvar for alle inspeksjoner og sertifiseringer av ferjene, dvs. oppgaver som for en del andre fartøystyper blir utført av andre eksterne aktører. Sjøfartsdirektoratet utfører revisjonsaktivitet på de enkelte ferjene og hos rederiene (se Kapittel 4 for resultater). Beredskapsvakt hos Sjøfartsdirektoratet mottar rapporter om avvik/hendelser. Sjøfartsdirektoratet leverer jevnlig analyser av hendelsesdata som blir distribuert til rederiene og sikkerhetsforum i regi av NHO Sjøfart. I løpet av de siste årene har Sjøfartsdirektoratet bidratt i utarbeidelsen av flere rapporter som adresserer sikkerheten om bord på innenriksferjene (se bl.a. Ref. 16). Ifølge en rapport fra 2011 er mange av skipsulykkene på ferje knyttet til ankomstfasen av seilasen (Ref. 16). Rapporten som omhandler kontaktskader og grunnstøtinger slår bl.a. fast at 60 % av kontaktskadene er en direkte konsekvens av «menneskelige faktorer», og at årsaker som oftest rapporteres er at «fartøyet holdt for høy fart, vakthavende navigatør glemte å koble inn forre propell eller at man har undervurdert vind- og strømforhold» (Ref. 13, s 10). Som en bakenforliggende årsak fremheves «rederienes manglende evne eller vilje til å lære av ulykkene», og at «fokus syntes å ligge på å utbedre skader og rette på de tilsynelatende direkte årsakene til ulykken». Fra Sjøfartsdirektoratets side blir det fremholdt at de er av den oppfatning at rederiene har «tatt tak i problemstillingene, men dette har så langt ikke gitt utslag i innrapporterte hendelser» (Ref. 13, s 10). Eksempler på innførte tiltak som blir fremhevet av Sjøfartdirektoratet er opprettelsen av sikkerhetsforum i regi av NHO Sjøfart, og tekniske løsninger for bedre kontroll med fartøyene i ankomstfasen. I samtaler med representanter fra Sjøfartsdirektoratet blir imidlertid økningen i antall kontaktskader de senere årene forklart med at rapporteringen har blitt betydelig bedre. Ifølge informantene i ST / Rev Side 30

31 Sjøfartsdirektoratet er innføringen av ISM i 1998 en mulig forklaring på dette. I tillegg blir det pekt på organisatoriske endringer som har ført til mer «profesjonelle rederier». Det ble vist til at det tidligere var vanligere i forbindelse med inspeksjoner å finne mangler og avvik ved rederienes systemer for å håndtere og følge opp avvik, inkludert krav til erfaringsoverføring mellom fartøy. En annen mulig årsak til forbedret rapporteringspraksis, som ble nevnt av informantene, er utbredelsen av telefoner med kamera de siste årene. Dette medfører at ulykker og nestenulykker raskt blir offentliggjort på sosiale medier. Hvis hendelsene ikke blir varslet til beredskapsvakten i Sjøfartsdirektoratet, er det store muligheter for at noen tar et bilde som publiseres på nettet. Beredskapsvakten i Sjøfartsdirektoratet tar kontakt med rederiene hvis de ikke mottar rapporter. Informantene hevdet i intervjuet at underrapportering har vært et tema som Sjøfartsdirektoratet lenge har vært opptatt av, og som de har kommunisert ut mot rederiene. Utgangspunktet for oppmerksomheten mot underrapportering startet med resultatene fra en analyse av hendelsesrapportering innenfor sjøfarten (Ref. 17, 18). Dette ble et viktig tema etter hvert også i Vegdirektoratet. Ifølge informantene har det vært mange diskusjoner mellom rederier, Vegdirektoratet og Sjøfartsdirektoratet om hva som skal defineres som en kontaktskade. Det ble hevdet at det ikke har vært noen endring i hva som skal betraktes som en kontaktskade de siste 2 årene. Informantene mente også at de organisatoriske endringene innenfor ferjebransjen har hatt betydning både for omfanget av hendelsesrapporteringen og sikkerhetsarbeidet i rederiene generelt. Overgangen fra fylkeskommunale selskaper til store konsern ble ansett å ha bidratt til et større fokus på sikkerhet og hendelsesrapportering. Endringen innebærer at rederiet må drive virksomheten i konkurranse med andre aktører, og ikke ut fra budsjetterte midler fra fylkeskommunene. Det ble vist til at ferjerederiene i lang tid hadde vært fylkeskommunale selskaper, og at kontaktskader var «en del av jobben». I tillegg til økt fokus og oppmerksomhet har skadene på fartøyene kommersielle konsekvenser for rederiene. Skadene koster rederiene både i form av egenandeler på forsikringer og tap på grunn av at ferga blir satt ut av drift for en periode. Et annet aspekt ved de organisatoriske endringene som informantene fremhevet var nedgraderingen av riksveier til fylkeskommunale veier. Dette har medført at ansvaret for kravspesifikasjonene overfor rederiene har blitt flyttet fra et høyt kompetent miljø i Statens vegvesen til fylkeskommunene. Ifølge informantene innebar denne endringen en svekkelse av ferjekompetansen hos bestiller. Sjøfartsdirektoratet har ifølge informantene lenge vært opptatt av å formidle at det er et behov for økt kompetanse hos innkjøperne, samt kravspesifikasjoner som omfatter flere forhold enn pris på tjenesten. Det ble hevdet at det tidligere bare ble stilt krav til pris, og at konsekvensene av dette kunne være at det ble satt inn en billig ferje som ikke nødvendigvis passet til sambandet. Kompetansen blant innkjøpere varierer fortsatt fra fylke til fylke. Mangel på kompetanse kommer til uttrykk ved at de ikke forstår de spesifikke utfordringer og variasjoner som er mellom ulike samband. På spørsmål om informantenes oppfatninger om sanksjoneringsregimene innenfor bransjen, ble det hevdet at dette var et tema som har blitt mye diskutert mellom de involverte aktørene. Det ble hevdet at Sjøfartsdirektoratet, til tross for at det ikke er juridisk mulig, har en policy der de ikke utsteder overtredelsesgebyr på basis av det som er skrevet i en rapport om sjøulykke. Unntaket er hvis det dreier seg om at noen har vært beruset. Det ble imidlertid bemerket at en rapport kan utløse en inspeksjon, dvs. at en inspektør blir utsendt på grunn av en rapport. Inspektøren kan i den forbindelse gi overtredelsesgebyr basert på funn. ST / Rev Side 31

32 Til tross for at ansatte i rederiene er klar over at en rapport kunne utløse en inspeksjon, var informantene av den oppfatning at hendelser ble rapportert. En årsak til dette var publiseringer på sosiale medier. En annen årsak som ble fremhevet var egeninteressen til de ansatte for å få om bord politi for gjennomføring av promilletest i etterkant av hendelser, for å få avklart og dokumentert at ruspåvirkning ikke har vært et relevant aspekt ved hendelsen. Informantene var opptatt av å understreke at Sjøfartsdirektoratet bare gir overtredelsesgebyr i etterkant av en lengre prosess, basert på en dialog med rederiet. Informantene hadde også synspunkter på bøteleggingspraksisen hos kjøperne av ferjetjenestene i forbindelse med bl.a. regularitetsavvik. Det ble gitt uttrykk for at sanksjonene burde bli rettet mot rederiene og ikke båten. Eksempelvis kunne dette innebære at man bøtela for avvik på regulariteten over en viss periode, istedenfor for hvert enkelt tilfelle med avvik. ST / Rev Side 32

33 7 SPØRRESKJEMAUNDERSØKELSEN 7.1 Opplevd risiko 71 % av sjøfolkene oppgir at de i løpet av sin karriere på sjøen har vært involvert i en eller flere situasjoner som kunne ha utviklet seg til en alvorlig ulykke. 21 % har opplevd en slik situasjon i løpet av de siste månedene. Ikke overraskende slår denne erfaringen ut i hvordan de ulike respondentene vurderer spørsmålene i spørreskjemaundersøkelsen. Både de som oppgir å ha opplevd en hendelse i løpet de siste 12 månedene, og de som har opplevd en slik hendelsene i løpet av alle årene de har jobbet på sjøen, er mer kritisk i sine vurderinger sammenliknet med de som ikke har opplevd en slik hendelse. Med unntak av tre spørsmål i undersøkelsen, er det statistiske signifikante forskjeller mellom de som har opplevd en hendelse og de som ikke har det 6. Hvis vi sammenligner ansattgruppene i ulike rederier, ser vi at ett rederi (rederi G) har en statistisk signifikant større andel ansatte som oppgir at de har opplevd en hendelse i løpet av de siste månedene. Figur 7.1 under viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land for de 5 spørsmålene som måler opplevd risiko. Figur 7.1 Opplevd risiko Når vi sammenlikner grupper i utvalget er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene mellom: Brobesetning og øvrige departement om bord Dekk og øvrige departement om bord 6 De tre spørsmålene hvor det ikke er statistisk signifikante forskjeller mellom de som har opplevd en hendelse og de som ikke har det omhandler hvorvidt respondentene merker anbudskonkurransen mellom rederiene i min arbeidshverdag, om de mener at regelverk og myndighetskrav for ferjetrafikken har negative konsekvenser for sikkerheten i bransjen, og om tidsperioden fra vunnet anbud til oppstarten av et nytt ferjesamband er tilstrekkelig med hensyn på tilgjengelig tid til nødvendige forberedelser. ST / Rev Side 33

34 Dekk og øvrige departement om bord Sjøansatte og administrativt ansatte på land Rederier Sammenliknet med andre departement vurderer bropersonell det som mindre sannsynlig at de selv, noen andre ansatte om bord, eller passasjerer vil bli utsatt for en ulykke på fartøyet i løpet av de neste 12 månedene. Ansatte på dekk vurderer det som mer sannsynlig at de selv blir utsatt for en ulykke, sammenlignet med andre besetningsgrupper om bord. I tillegg opplever de mindre trygghet. Catering er mest bekymret når de tenker over risikoen forbundet med arbeidet om bord. Administrativt ansatte på land anser det som mer sannsynlig at noen i mannskapet på fartøyene skader seg, sammenlignet med de sjøansatte. 7.2 Rederiets prioritering av sikkerhet Figur 7.2 viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land for de 8 spørsmålene vedrørende rederiets prioritering av sikkerhet. Figur 7.2 Rederiets prioritering av sikkerhet Bare 55 % av de sjøansatte mener at sikkerheten har førsteprioritet i rederiet de jobber. 23 % er uenige i dette. Sammenliknet med andre bransjer er dette en lav andel. I hurtigbåtundersøkelsen (Ref.12) var 77 % enige i at sikkerhet hadde førsteprioritet. I en tilsvarende undersøkelse om bord på offshore servicefartøy (beredskap, forsyning og ankerhåndtering) mente hele 91 % at sikkerheten hadde førsteprioritet i det rederiet hvor de jobbet (Ref. 6). ST / Rev Side 34

35 18 % av de sjøansatte er enige i at det å følge sikkerhetsrutinene ikke blir verdsatt i det rederiet hvor de jobber. 64 % er uenige. Sammenlignet med hurtigbåtansatte (41 %) er andelen som er enige betydelig lavere. 63 % av de sjøansatte er uenige i at rederiet går på akkord med sikkerheten for å holde rutetidene. 87 % av de administrativt ansatte er uenige. Andelen uenige i hurtigbåtundersøkelsen var 68 % (Ref.12). Hver 4. sjøansatt (24 %) er enig i at rederiet de jobber i går på akkord med sikkerheten for å redusere kostnadene. Andel som er enige blant administrativt ansatte er 9 %. I hurtigbåtundersøkelsen var tilsvarende andel for sjøansatte 22 %. 22 % av de sjøansatte er uenige i at ledelsen i rederiet setter pris på at de ansatte tar opp forhold som kan ha betydning for sikkerheten. Andelen uenige i hurtigbåtundersøkelsen var 11 %. I overkant av halvparten av de sjøansatte (54 %) er enige i at de opplever å ha støtte av ledelsen i rederiet dersom de prioriterer sikkerheten i alle situasjoner. 79 % av de administrativt ansatte opplever å ha støtte av ledelsen. Hver 4. sjøansatt (24 %) er av den oppfatning at så lenge arbeidet blir gjort, bryr ikke rederiet seg noe med hvordan de gjør arbeidet. Denne andelen er litt lavere enn i hurtigbåtundersøkelsen (31 %). Når vi sammenlikner grupper i utvalget er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene for noen av spørsmålene mellom: Brobesetning og øvrige departement om bord Dekk og øvrige departement om bord Sjøansatte og administrativt ansatte på land Rederier Sett under ett er det små forskjeller mellom ulike besetningsgrupper og departement i forbindelse med vurderingen av rederienes sikkerhetsprioriteringer. Ansatte på bro er i større grad uenige i at rederiet går på akkord med sikkerheten for å holde rutetidene, sammenliknet med andre departement. I tillegg er de broansatte, kanskje ikke overraskende, i større grad enige i at de opplever å ha støtte av ledelsen i rederiet dersom de prioriterer sikkerheten i alle situasjoner. Ansatte på dekk skiller seg ut ved at de representerer det departementet om bord hvor de i større grad er enige i at rederiet går på akkord med sikkerheten for å holde rutetidene, og hvor de i mindre grad opplever å ha støtte fra rederiet. Når vi sammenlikner sjøansatte og administrativt ansatte er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene for alle 8 spørsmål. Gjennomgående vurderer de administrativt ansatte rederiets sikkerhetsprioriteringer som bedre enn de sjøansatte. To rederier (rederi A og B) skiller seg ut med relativt store forskjeller i oppfatninger mellom sjøansatte og administrativt ansatte. De sjøansatte i ett av rederiene (rederi A) skiller seg fra de sjøansatte i de øvrige rederiene ved at de på 6 av de 8 spørsmålene vurderer rederiets sikkerhetsprioriteringer som bedre, sammenliknet med de andre. Ett rederi (rederi G) skiller seg ut ved at de sjøansatte vurderer rederiets sikkerhetsprioriteringer til å være dårligere i 5 av 8 spørsmål, sammenlignet med sjøansatte i andre rederier. ST / Rev Side 35

36 7.3 Arbeidsmiljø og sikkerhetsklima om bord på fartøyene Spørsmålet som måler jobbtrivsel viser at bare 2 % av de sjøansatte oppgir at de ikke trives i jobben. Gjennomsnittsverdien for jobbtrivsel er statistisk signifikant høyere for sjøansatte rederi A, sammenliknet med sjøansatte i andre rederier. Som vi ser av Figur 7.3, er 72 % av de sjøansatte enige i at sikkerheten er godt ivaretatt på det fartøyet de jobber. Denne andelen er noe lavere enn i hurtigbåtundersøkelsen (Ref.12), hvor hele 90 % av de sjøansatte mente sikkerheten er godt ivaretatt på det fartøyet de jobbet. Sjøansatte i to av rederiene (rederi A og E) er i større grad enige i at sikkerheten er godt ivaretatt på det fartøyet de jobber, sammenlignet med andre rederier. Sjøansatte i ett rederi (rederi G) er i mindre grad enige i dette, sammenlignet med ansatte i andre rederier. 69 % av de sjøansatte er uenige i at det å ta opp sikkerhetsspørsmål blir av de fleste om bord sett på som unødvendig mas. Det er ingen statistisk signifikante forskjeller mellom departement og rederier. 63 % av alle sjøansatte er uenige i at det forekommer situasjoner hvor det er nødvendig å utsette seg for fare for å få jobben gjort. I forbindelse med dette spørsmålet er det store forskjeller mellom departement om bord. Mer enn hver 4. dekksarbeider (28 %) er enig i at det er nødvendig å utsette seg for fare. Det er ingen statistiske forskjeller mellom rederier. 71 % av de sjøansatte er uenige, og 14 % er enige i at det hender at jeg føler seg presset til å fortsette å jobbe, selv om sikkerheten er truet. Andelen som er uenig er noe høyere enn i hurtigbåtundersøkelsen (Ref. 12). Ansatte i catering føler seg i mindre grad presset til å fortsette å jobbe, selv om sikkerheten er truet. Figur 7.3 Vurdering av sikkerhetsklima Som vi har sett (se 7.1) vurderer dekksarbeiderne det som mer sannsynlig at de selv blir utsatt for en ulykke, sammenlignet med andre besetningsgrupper om bord. I tillegg opplever de mindre trygghet. Dette er den personellgruppen som er mest direkte eksponert for farer om bord i det daglige arbeidet. Tabell 7.1 under viser hvor ofte matroser på dekk opplever et lite utvalg av farlige eller ubehagelige situasjoner. ST / Rev Side 36

37 Tabell 7.1 Hyppighet av situasjoner blant dekksarbeidere Hvor ofte har du opplevd situasjoner der du nesten har blitt påkjørt av biler i forbindelse med lasting og lossing? Hvor ofte har du opplevd situasjoner hvor passasjerer ikke har forhold seg til dine anvisninger i forbindelse med lasting og lossing? Hvor ofte har du opplevd situasjoner hvor passasjerer har uttrykt seg negativt mot deg forbindelse med lasting og lossing? Aldri Sjeldnere enn månedlig Månedlig Ukentlig Daglig Antall 21% 49% 14% 11% 5% (N=280) 4% 14% 20% 25% 38% (N=279) 4% 28% 26% 29% 14% (N=280) 7.4 Arbeidspraksis Figur 7.4 under viser gjennomsnittvurderingene for sjøansatte for de 4 spørsmål som berører arbeidspraksis om bord. Figur 7.4 Arbeidspraksis om bord 64 % er enige i at kollegene alltid benytter nødvendig verneutstyr. Dette er omtrent den samme andelen som i hurtigbåtundersøkelsen (61 %, Ref. 12). 67 % er enige i at alle arbeidsoppgaver som kan medføre risiko alltid blir utført i henhold til prosedyrene. Denne andelen er noe lavere enn i hurtigbåtundersøkelsen, hvor 73 % var enige i dette. 21 % er enige i at hensynet til trafikantene gjør at de som jobber om bord på ferjene av og til må bryte sikkerhetsrutinene. 85 % av de sjøansatte er enige i at de alltid bruker high-visibility/godkjent arbeidsantrekk i forbindelse med lasting og lossing av biler. De ansatte på bro er i mindre grad enige i dette, sammenliknet med ansatte i andre departement. Dekksansatte er i større grad enige i dette, sammenlignet med andre. Når vi sammenlikner undergrupper i utvalget er det få statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene for disse spørsmålene. De forskjellene som måles er knyttet til rederi i forbindelse med vurderingen av hvorvidt hensynet til trafikantene gjør at de som jobber om bord av og til må bryte sikkerhetsrutinene. I tillegg mener ansatte i catering i større grad at de jobber i henhold til prosedyrer. ST / Rev Side 37

38 Figur 7.5 gir gjennomsnittvurderingene for navigatører, maskinansatte og matroser for de 3 spørsmål som berører anløp ved ferjekai. Figur 7.5 Praksis ved anløp ved ferjekai 71 % av de broansatte mener at manøvreringen i forbindelse med anløp ved ferjekai alltid er i tråd med gjeldende prosedyrer. 15 % er uenige. 66 % av de broansatte mener at hastigheten i forbindelse med anløp ved ferjekai alltid er i tråd med gjeldende prosedyrer. 16 % er uenige. Sammenholder vi derimot dette med de maskinansattes vurderinger, mener mer enn hver 4. maskinansatt (28 %) at hastigheten ikke er i tråd med gjeldene prosedyrer. Hver 4. maskinansatt (28 %) er også uenig i at oppgavene i forbindelse med anløp ved ferjekai alltid blir utført i tråd med gjeldende prosedyrer. Halvparten er enige (51 %). Blant dekksarbeiderne er 16 % uenige i at oppgavene alltid utføres i tråd med prosedyrene Det er ingen statistisk signifikante forskjeller mellom rederiene når det gjelder disse spørsmålene vedrørende anløp ved ferjekai. ST / Rev Side 38

39 Tabell 7.2 viser en oversikt over hvor hyppig navigatørene på ferjen har seilt selv om de kunne tenkt seg å innstille ferjeavgangen på grunn av vær, tekniske feil, mangler ved ferjeleie, tretthet, eller sikkerheten til mannskapet. Tabell 7.2 Seiling og egen sikkerhetsvurdering. Kun Bro Har det forekommet at du kunne ha tenkt deg å utsette eller innstille en ferjeavgang (men likevel seilt) på grunn av... Aldri Sjeldnere enn månedlig Månedlig Ukentlig Daglig Antall vanskelige værforhold? 41% 54% 5% 0% 0% (N=429) tekniske feil ved ferjen? 49% 44% 6% 1% 1% (N=429) feil/mangler med ferjeleiet? 57% 39% 3% 1% 0% (N=425) tretthet? 65% 27% 5% 3% 0% (N=426) vurderinger av sikkerheten til mannskapet om bord? 74% 20% 2% 1% 2% (N=426) Med unntak om situasjoner med tretthet og vurderinger av sikkerheten til mannskapet, oppgir om lag halvparten av navigatørene at det har hendt at de har seilt selv om de kunne tenkt seg å innstille ferjeavgangen. De fleste av disse tilfellene skjer relativt sjelden (sjeldnere enn månedlig). 7.5 Prosedyrer kvalitet og bruk Figur 7.6 under viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land for 4 av spørsmålene vedrørende kvalitet og bruk av prosedyrer. Med andre ord ser vi nærmere på de samme temaene som vi undersøkte i foregående underkapittel. Figur 7.6 Prosedyrer- kvalitet og bruk 70 % av de sjøansatte og 81 % av de administrativt ansatte er enige i at rederiet de jobber i har et oversiktlig system for prosedyrer og andre retningslinjer. Matroser er litt mer fornøyd enn øvrige besetningsgrupper. Det er ingen statistisk signifikante forskjeller på tvers av rederier. Hver 3. sjøansatt (35 %) er enig i at rederiets krav til effektivitet gjør at de noen ganger må bryte prosedyrene. Halvparten er uenige (52 %). 6 % av de administrative ansatte er enige, og 22 % vet ikke. Det er ingen statiske signifikante forskjeller mellom departement om bord. Gjennomsnittsverdiene for ST / Rev Side 39

40 vurderingene av hvorvidt kravet til effektivitet medfører prosedyrebrudd viser at de sjøansatte i rederi A i mindre grad er enige i dette. Ansatte i rederi D er i større grad enige i dette sammenliknet med ansatte i andre rederier. 20 % av de sjøansatte er enige i at hensynet til passasjerene gjør at de noen ganger bryter prosedyrene. Hver 4. dekksarbeider er enig dette (27 %). 30 % av de administrativt ansatte oppgir at de ikke vet. De sjøansatte i rederi A er i mindre grad enige i dette, sammenliknet med ansatte i andre rederier. Ansatte i rederi G er i større grad enige, sammenlignet med andre ferjeansatte. Hver 4. sjøansatt (24 %) er enig i at rutetidene på de ferjestrekningen de seiler medfører at de noen ganger bryter prosedyrene. Hvis vi ser bort fra cateringpersonell, er det ingen statistiske signifikante forskjeller mellom departement om bord. De sjøansatte i rederi A utmerker seg igjen ved at de i mindre grad er enige. Figur 7.7 viser hva sjøansatte og administrativt personell på land oppgir som årsaker til prosedyrebrudd. En omtrent like stor andel med sjø- og landsansatte oppgir at de alltid følger prosedyrene (33 % og 31 %). Denne andelen er relativt lav. Figur 7.7 Årsaker til prosedyrebrudd. N=1079 De hyppigste oppgitte årsakene til at man unnlater å følge prosedyrene er 7 : 1. Prosedyrene stiller for detaljerte krav (36 %) 2. Prosedyrene/retningslinjene virker ikke etter sin hensikt (36 %) 3. Det er for mange prosedyrer (35 %) 4. Arbeidet går raskere unna (24 %) 5. Jeg opplever at jeg blir presset til å bryte prosedyrene (10%) 7 Respondentene hadde mulighet til å oppgi inntil 3 årsaker. Prosentverdien angir andelen respondenter som har angitt årsaken. ST / Rev Side 40

41 7.6 Konsekvenser ved prosesdyrebrudd Figur 7.8 under viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land for de 4 spørsmålene vedrørende konsekvenser ved prosedyrebrudd. Figur 7.8 Konsekvenser ved prosedyrebrudd. 38 % av de sjøansatte er uenige i at det får konsekvenser for de det gjelder når noen om bord på ferjene bryter en prosedyre. 25 % er uenige. 30 % av de sjøansatte er enige i at rederiets håndtering av regelbrudd er konsekvent og lik for alle. 51 % av de administrativt ansatte mener det samme. 31 % av sjøfolkene er uenige. Hver 3. (32 %) sjøansatt mener at rederiets reaksjon på regelbrudd er rettferdige. 52 % av de administrativt ansatte mener det samme. 21 % av de sjøansatte er uenige. 37 % av de sjøansatte er uenige i at rederiets reaksjon på regelbrudd virker negativt på sikkerheten om bord på fartøyene. 63 % av de administrativt ansatte er uenige. Når vi sammenlikner grupper i utvalget er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene mellom: Sjøansatte og administrativt ansatte på land Rederier Det er altså ingen statistiske signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene mellom departementene om bord. Derimot viser undersøkelsen et stor sprik mellom sjø og land. Det er også relativt små forskjeller på tvers av rederier. Sjøansatte i ett av rederiene skiller seg ut ved at de i større grad vurderer rederiets håndteringen av prosedyrebrudd som mer positivt, sammenliknet med andre rederier. ST / Rev Side 41

42 7.7 Markedsforhold Figur 7.9 viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land for de 4 spørsmålene vedrørende markedsforhold. Figur 7.9 Markedsforhold 70 % av de sjøansatte og 67 % og de i landansatte er enige i at de merker anbudskonkurransen mellom rederiene i sin arbeidshverdag. Halvparten av de administrativt ansatte (49 %) er enige i at sikkerheten på fartøyene blir ivaretatt i anbudene. 33 % oppgir at de ikke vet om den blir ivaretatt. Blant sjøfolkene mener 34 % at sikkerheten ikke blir ivaretatt. En like stor andel sjøfolk mener imidlertid at sikkerheten blir ivaretatt. 32 % av respondentene, inkludert både sjøfolk og landansatte, er uenige i at tidsperioden fra vunnet anbud til oppstarten av et nytt ferjesamband alltid er tilstrekkelig med hensyn til tilgjengelig tid til nødvendige forberedelser. 31 % oppgir at de ikke vet. Svarfordelingen mellom sjøfolk og administrativt ansatte er sammenfallende. På spørsmålet om hvorvidt lengden på tidsperioden mellom vunnet anbud og oppstart av et nytt ferjesamband påvirker sikkerheten om bord på ferjene, er det også en relativt stor andel av respondentene (33 %) som oppgir at de ikke vet. 28 % oppgir at de er enige at lengden på tidsperioden på virker sikkerheten. Når vi sammenlikner grupper i utvalget er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene mellom: Brobesetning og øvrige departement om bord Cateringpersonalet og øvrige departement om bord Sjøansatte og administrativt ansatte på land Rederier Brobesetningen er i større grad enig i at de merker anbudskonkurransen mellom rederier i sin arbeidshverdag. Cateringpersonalet er i større grad uenig, sammenlignet med andre departement, i at de merker anbudskonkurransen mellom rederier i sin arbeidshverdag. Det er statistisk signifikante forskjeller mellom sjøansatte og administrativt ansatte på land i forbindelse med spørsmålet om hvorvidt sikkerheten blir ivaretatt i anbudene, og om sikkerheten om bord påvirkes av lengden på tidsperioden mellom vunnet anbud og oppstart av samband. De ST / Rev Side 42

43 administrativt ansatte er i større grad enige i at sikkerheten blir ivaretatt i anbudene. Videre er de i mindre grad enige i at sikkerheten om bord påvirkes av lengden på tidsperioden mellom vunnet anbud og oppstart av samband. Forskjellene mellom sjøansatte og administrativt ansatte i disse vurderingene er størst i rederi A og rederi B. Det er generelt store forskjeller mellom de Sjøansatte i de ulike rederiene. Ansatte i rederi B oppgir i større grad enn ansatte i andre rederier at de merker anbudskonkurransene i sin hverdag. Ansatte i 3 rederier (rederi A, C og G) merker anbudskonkurransene i mindre grad enn sjøansatte i andre rederier. Sjøansatte i (rederi G) er i større grad uenige i at sikkerheten blir ivaretatt i anbudene, sammenlignet med andre rederier. 7.8 Rapportering av hendelser Figur 7.10 viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og administrativt ansatte på land når det gjelder 3 av de 4 spørsmålene vedrørende hendelsesrapporterting. Figur 7.10 Rapportering Målt på en skala fra 1 til 5, hvor 1 er aldri og 5 er alltid, oppgir 38 % av de sjøansatte at de alltid rapporterer mindre uhell. Den tilsvarende andelen for landansatte er 35 %. 32 % av de sjøansatte oppgir at de alltid rapportert nestenulykker eller tilløp. 36 % av de sjøansatte er enige i at de får gode tilbakemeldinger fra rederiet på forhold de rapporterer. Tilsvarende andel blant administrativt ansatte er 47 %. På hurtigbåtene i hurtigbåtundersøkelsen oppga 63 % av de sjøansatte at de fikk gode tilbakemeldinger (Ref.12). Sammenholdt med resultatene med den tidligere hurtigbåtundersøkelsen (Ref. 12), ser en at gjennomsnittverdien for vurderingen av rapproteringsgraden av mindre uhell er den samme for ST / Rev Side 43

44 sjøansatte på både hurtigbåt og ferjer (4,0). Gjennomsnittverdien for vurderingen av rapporteringsgraden av nestenulykker er lavere blant sjøansatte på hurtigbåter (3,4), enn på ferjer (3,8) 8. Hvis vi sammenlikner grupper i utvalget er det statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittsverdiene mellom: Brobesetningen og øvrige departement om bord Cateringpersonalet og øvrige departement om bord Sjøansatte og administrative ansatte på land Rederier Brobesetningen vurderer rapporteringsgraden for mindre uhell til å være bedre, sammenlignet med andre departement om bord. Cateringpersonalet vurderer rapproteringsgraden av nestenulykker eller tilløp til ulykker til å være bedre, med andre departement om bord. Administrative ansatte på land vurderer rapporteringsgraden av både mindre uhell og nestenulykker eller tilløp til ulykker til å være bedre, sammenliknet med de sjøansatte. I tillegg er de mer fornøyd med tilbakemeldingene fra rederiene enn de sjøansatte. Ett rederi (rederi A) utmerker seg ved at de sjøansatte vurderer rapporteringsgraden av mindre uhell til å være bedre, sammenliknet med sjøansatte i andre rederier. Sjøansatte i rederi A er mer fornøyd med tilbakemeldingene på rapporter, sammenlignet med kolleger i andre rederier. Ansatte i rederi G er minst fornøyd med tilbakemeldingene. Figur 7.11 viser hva sjøansatte og administrativt personell på land oppgir som årsaker til at avvik og nestenulykker ikke alltid blir rapportert. En omtrent like stor andel med sjø- og landsansatte oppgir at de alltid rapporterer avvik og nestenulykker (53 % og 51 %). Denne andelen er relativt lav. Sammenlignet med en tilsvarende undersøkelse innenfor luftfart, oppga 71 % av innlandshelikopterflygere at de alltid rapporterte avvik og nestenulykker (Ref.11). 8 Forskjellene er ikke testet med hensyn på statistisk signifikans. ST / Rev Side 44

45 Figur 7.11 Årsaker til at avvik og nestenulykker ikke blir rapportert De hyppigste oppgitte årsakene til at man unnlater å rapportere er at: 1) Det skjer uansett ingen forbedringer på bakgrunn av rapporten (20%) 2) Det er ingen tradisjon for å rapportere nestenulykker (14%) 3) De er redde for at informasjonen kan bli brukt mot dem (13 %) 4) Det er for mye å gjøre, slik at de aldri får tid til å skrive rapporter (11%) 5) Det kan føre til negative reaksjoner fra kolleger (10%) 7.9 Mulighetene til søvn og hvile Figur 7.12 under viser gjennomsnittvurderingene for sjøansatte når det gjelder de 8 spørsmålene i undersøkelsen vedrørende trøtthet, søvn og hvile. ST / Rev Side 45

46 Figur 7.12 Mulighetene til søvn og hvile Undersøkelsen viser at 14 % av sjøfolkene er uenige i at de får tilstrekkelig søvn og hvile til å utføre alle arbeidsoppgavene på en sikker måte. 16 % av sjøfolkene er enige at det hender at jeg er så trøtt i arbeidstiden at det kan gå ut over sikkerheten. Sammenliknet med tilsvarende undersøkelse på hurtigbåter (Ref.12) er andelene som er uenige i at de får tilstrekkelig søvn og hvile, og at det er lagt godt til rette for hvile betydelig lavere. For eksempel var 27% av de hurtigbåtansatte uenige at det følte seg uthvilt når de var ferdig med hviletiden. Tilvarende andel på ferjene er 14 %. 63 % av de sjøansatte er enige i at de får arbeidet gjennomført i løpet av fastsatt arbeidstid, og at de overholder hviletidskravene. Det er en litt større andel enn i hurtigbåtundersøkelsen (Ref.12). Brobesetningen ble spurt om det hadde hendt at de kunne tenkt deg å utsette eller innstille en ferjeavgang på grunn av trøtthet, men seilte likevel. 35 % hevdet at dette hadde skjedd, men bare 7 % hevdet at det skjedde månedlig eller oftere (se Figur 7.13). ST / Rev Side 46

47 Figur 7.13 Seiling og trøtthet Hvis vi ser på alle spørsmålene som måler opplevd trøtthet og mulighetene til hvile, er det flere statistisk signifikante forskjeller mellom de ulike gruppene i utvalget. Målt på en skala for grad av enighet, hvor 1 er helt uenig og 5 er helt enig, er det statistiske signifikante forskjeller mellom: Maskinbesetningen og øvrige departement Bro og øvrige departement Rederier Hvis vi sammenlikner de ulike departementene, skiller maskindepartementet seg fra de øvrige på 7 av 8 spørsmål som omhandler søvn og hvile. Maskinbesetningen opplever i større grad enn andre departement at de ikke får tilstrekkelig søvn og hvile, at de ikke er lagt godt til rette for hvile, at de ikke får utført alle pålagte arbeidsoppgaver i løpet av fastsatt arbeidstid, og at hviletidsbestemmelsen ikke alltid blir overholdt. Hele 24 % av maskinbesetningen er for eksempel uenige i at de får tilstrekkelig søvn og hvile til å utføre alle arbeidsoppgavene på en sikker måte. Brobesetningen er, sammenlignet med øvrige departementet, enig i at de får tilstrekkelig hvile, og at det er lagt godt til rette for dette. Ett rederi (rederi A) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er enige i at de får tilstrekkelig hvile og at det er lagt godt til rette for dette. Ett rederi (rederi G) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er uenige i at de får tilstrekkelig hvile, og at det er lagt godt til rette for dette. Ett rederi (rederi E) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er enige i at hviletidsbestemmelsene alltid blir overholdt Bemanning, kapasitet og ressurser Figur 7.14 viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og landansatte når det gjelder de 3 spørsmålene vedrørende bemanning og ressurser til vedlikehold og kontroll av fartøy. ST / Rev Side 47

48 Figur 7.14 Bemanning og ressurser. 63 % av de sjøansatte er uenige i at bemanningen om bord på ferjene i deres rederi er tilstrekkelig til at sikkerheten ivaretas. 19 % av de sjøansatte er enige i at bemanningen er tilstrekkelig. Blant de landansatte mener 72 % at bemanningen er tilstrekkelig. 13 % er uenige. 62 % av de sjøansatte er uenige i at rederiet gir fartøyene muligheter for tilleggsbemanning etter behov. 13 % av de sjøansatte er enige i at de får muligheter til dette. Tilsvarende fordeling blant landansatte er henholdsvis 23 % og 54 %. 53 % av de sjøansatte er uenige i at tid og ressurser til vedlikehold og kontroll av fartøy og utstyr er tilstrekkelig. 16 % av de administrativt ansatte mener det samme. Hvis vi ser på alle spørsmålene som måler kompetanse, opplæring og trening er det flere statistisk signifikante forskjeller mellom ulike grupper i utvalget. Målt på en skala for grad av enighet, hvor 1 er helt uenig og 5 er helt enige, er det statistiske signifikante forskjeller mellom: Navigatører og øvrige besetningsmedlemmer Sjø- og landsansatte Rederier Navigatører er i større grad enn andre stillingsgrupper uenige i at bemanningen om bord på ferjene i deres rederi er tilstrekkelig for at sikkerheten ivaretas. Sjøansatte er i stor grad uenige i at bemanningen er tilstrekkelig, at de har muligheter til tilleggsbemanning, og at tid og ressurser til vedlikehold er tilstrekkelig. Administrativt ansatte er forholdvis i liten grad uenige i at vedlikeholdsressursene, bemanningen, og mulighetene til tilleggsbemanning er tilstrekkelig. To rederier (rederi D og G) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er uenige i at bemanningen om bord på ferjene i deres rederi er tilstrekkelig for at sikkerheten ivaretas, og at tid og ressurser til vedlikehold er tilstrekkelig. Forskjellene i oppfatninger mellom sjøansatte og administrativt ansatte er statistisk signifikant i 3 av de 7 rederiene (rederi A, D og G) Opplæring og mulighetene til trening Figur 7.15 under viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og landansatte når det gjelder de 6 spørsmålene vedrørende kompetanse, trening og opplæring. ST / Rev Side 48

49 Figur 7.15 Kompetanse, opplæring og trening, Undersøkelsen viser at 57 % av sjøfolkene er enige i at de får tilstrekkelig med trening i å håndtere potensielt kritiske situasjoner. 74 % av sjøfolkene er enige i at de alltid får gjennomført de beredskapsøvelsene vi skal/er pålagt. 75 % er trygg på at alle om bord på den ferjen hvor de jobber har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidsoppgavene sine på en sikker måte. En like stor andel av de administrative ansatte på land (74 %) er trygg på at alle om bord på den ferjen har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidsoppgavene sine på en sikker måte. 55% av de sjøansatte mener at de har tilstrekkelig tid til opplæring av ansatte om bord. Blant de administrative ansatte på land er halvparten (49 %) enige i dette. 59 % av de sjøansatte mener at de nyansatte får tilstrekkelig opplæring for å kunne jobbe sikkert. 55 % av de på land er av samme oppfatning. Sammenligner vi med resultatene med den tidligere hurtigbåtundersøkelsen (Ref. 12) ser en at en mindre andel av både sjøansatte og landansatte mener at det er tilstrekkelig tid til opplæring av ansatte om bord og at de nyansatte får tilstrekkelig opplæring for å kunne jobbe sikkert. Hvis vi ser på alle spørsmålene som måler kompetanse, opplæring og trening er det flere statistisk signifikante forskjeller mellom ulike grupper i utvalget. Målt på en skala for grad av enighet, hvor 1 er helt uenig og 5 er helt enig, er det statistiske signifikante forskjeller mellom: Maskinbesetningen og øvrige departement Dekk og øvrige departement Rederier Maskinbesetningen er større grad enn andre departement uenige i at nyansatte får tilstrekkelig opplæring for å kunne jobbe sikkert og at de alltid får gjennomført de beredskapsøvelsene vi skal/er pålagt. I tillegg er de i mindre grad trygg på at alle om bord på den ferjen de jobber har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidsoppgavene sine på en sikker måte. ST / Rev Side 49

50 Dekkbesetningen er i større grad enn andre departement enige i at de får tilstrekkelig med trening i å håndtere potensielt kritiske situasjoner og at de alltid får gjennomført de beredskapsøvelsene de skal/er pålagt. I tillegg er de mer trygg på at alle om bord på den ferjen de jobber har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidsoppgavene sine på en sikker måte. Ett rederi (rederi A) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er enige i at de har tilstrekkelig tid til opplæring av ansatte om bord, at nyansatte får tilstrekkelig opplæring for å kunne jobbe sikkert og at de alltid får gjennomført de beredskapsøvelsene de skal/er pålagt. Ett rederi (rederi G) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er uenige i at de får tilstrekkelig med trening i å håndtere potensielt kritiske situasjoner 7.12 Regelverk Figur 7.16 viser gjennomsnittvurderingene for sjø- og landansatte når det gjelder 2 av de 3 spørsmålene vedrørende regelverk. Figur 7.16 Regelverk Hver 5. sjøansatt er uenig i at Regelverket for ferjetrafikken er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen. 52 % er enige i at det er tilstrekkelig. Litt i overkant av halvparten (56 %) av de landansatte er av samme oppfatning. Hver 3 sjøansatt (32 %) er enig i at regelverk og myndighetskrav for ferjetrafikken har negative konsekvenser for sikkerheten i bransjen. 34 % er uenige i dette. Tilsvarende andeler blant landansatte er henholdsvis 13 % og 48 %. Hvis vi ser på alle spørsmålene som omhandler regelverk, er det flere statistisk signifikante forskjeller mellom ulike grupper i utvalget. Målt på en skala for grad av enighet, er det statistiske signifikante forskjeller mellom: Maskinbesetningen og øvrige besetningsgrupper Sjøansatte og administrative ansatte på land Rederier Maskinbesetningen er i større grad uenig i at regelverket for ferjetrafikken er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen, sammenlignet med andre besetningsgrupper. Ett rederi (rederi A) utmerker seg ved at de sjøansatte i større grad er enige i at regelverket er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen, sammenlignet med andre besetningsgrupper. Sjøansatte i to av rederiene (rederi D og F) er i større grad enn sjøansatte i andre rederier uenige i at regelverket er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen. ST / Rev Side 50

51 Sammenliknet med landansatte i administrasjonen er sjøansatte i større grad uenige i at regelverket for ferjetrafikken er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen, og i større grad enige i at regelverk og myndighetskrav for ferjetrafikken har negative konsekvenser for sikkerheten i bransjen. Her er det imidlertid store forskjeller fra rederi til rederi. Forskjellene i oppfatninger mellom sjøansatte og administrasjon er bare statistisk signifikant i to rederier (rederi D og F). Respondentene hadde også mulighetene til å skrive egne kommentarer vedrørende eventuelle forbedringer av dagens myndighetskrav og regelverk. Hele 265 respondenter benyttet denne muligheten. Tabell 7.3 viser hvor mange fra hvert departement som har benyttet anledning til å svare på dette åpne spørsmålet. Tabell 7.3 Antall respondenter fordelt på departement forbedringer av dagens myndighetskrav og regelverk DEPARTEMENT Bro 81 Maskin 13 Dekk 100 Catering 3 Administrasjon (land) 65 ANTALL RESPONDENTER Kommentarene berører følgende hovedtema: Bemanning Oppfølging av regelverk (bedre tilsyn fra Sjøfartsdirektoratet) Forenkling av regelverk Strengere krav til fartøy Spesifikke krav til ferjeoperasjonene Opplæring Lengde på vakter Alle forslagene/kommentarene, fordelt på departement om bord, er gjengitt i vedlegg D Bemanning er det temaet som de fleste er opptatt av. 139 respondenter har kommentarer som omhandler bemanningen om bord på ferjene. Her er noen eksempler på kommentarer: «Bemanningen blir presset av rederiet. Myndighetene må ha bedre kontroll på bemanningen.» (Ansatt på bro) «Bemanningsforskriften blir brukt for alt det er verdt for å holde bemanningen på et minimum, der Sjøfartsdirektoratet fraskriver seg ansvar ved å vise til at det er opptil rederi i samspill med tillitsvalgte/ skipsførere å fastsette bemanning. Rederiet viser da som regel bare til en godkjent sikkerhetsbemanning fra Sjøfartsdirektoratet. Dette fører til ansvarsfraskrivelse i to ledd.» (Ansatt på bro) «Sikkerhetsbemanningen på ferjer og hurtigbåter er for liten. Det bør være styrmann på alle hurtigbåter i nordområdene. Dette fordi vi store deler av året kjører i total mørke. Vanskelige værforhold og lange ruter. Det bør også settes krav til bemanning i alle anbud som blir lyst ut.» (Ansatt på bro) «Bemanningen på fartøyene er satt for lav for å ivareta arbeidsoppgavene til sikkerhetsbemanningen i en nød situasjon. Anbudsordningen presser rederiene til å gå med minimumsbemanning, Dette for å redusere driftskostnadene. Ved anbud bør tilbyderne sette ST / Rev Side 51

52 klare detaljerte krav av hva som forventes av spesifikke krav til fartøyenes operasjonsevne og bemanning. Da får vi likere konkurransevilkår mellom rederiene og sikrere fartøy.» (Ansatt på dekk) «Sikkerhetsbemanningen bør økes, det er så å si umulig å ivareta sikkerheten hvis en uønsket hendelse med brann og evakuering skulle oppstå. Dette med kun 5 mann i besetning og passasjerantall på inntil 299.» (Ansatt administrasjon) «På grunn av anbudsregler og veldig trang økonomi vil rederiet alltid prøve å redusere bemanning og vedlikeholdskostnader, har inntrykk av at direktoratet alltid godtar ei nedbemanning. Ansvaret for sikkerhetsbemanninga bør ligge hos direktoratet.» (Ansatt administrasjon) Sjøfartsdirektoratet oppfølging av regelverket i forbindelse med både saksbehandling og tilsyn blir adressert av relativt mange respondenter (47 respondenter). Her er noen eksempler på kommentarer: «Gi færre dispensasjoner og forvente at rederne etterkommer krav om oppgradering av fartøy og utstyr. Mye er gått ut på dato i henhold til ny teknologi etc.» (Ansatt administrasjon) «Myndighetene må følge sitt eget regelverk og slutte å gi dispensasjoner. Gammelt materiell MÅ skiftes ut. Nytt materiell må ha krav om tilstrekkelig motorkraft pluss litt ekstra å gå på i ekstreme tilfeller. Mange av de nye ferjene som blir levert har for liten motorkraft og gir ikke mannskapene "noe å gå på" dersom uhellet er ute, ved dårlige vær forhold e.l. Dette kan resultere i flere- og/eller mer alvorlige hendelser enn nødvendig.» (Ansatt administrasjon) «Regelverket er i og for seg ok i de fleste tilfeller, men Sjøfartsdirektoratet har helt feil fokus ved revisjon om bord. De er mest opptatt om vi har skrevet hvor mange søppelsekker vi har kastet i kontaineren på kaien i dagboken, og om vi har produktdatablad på Zalo osv. At mange av ferjene er gamle vrak i fra 70- tallet, bryr de seg lite om. Jeg føler at de henger seg mest opp i saker som ikke normalt kan føre til alvorlige hendelser.» (Ansatt administrasjon) «Sjøfartsmyndighetene må begynne å kontrollere tingenes tilstand. De kontrollerer kun permer og prosedyrer. Derfor mye tekniske driftsavbrudd. Inspektørene må ha teknisk kompetanse.» (Ansatt på dekk) 7.13 Forslag til tiltak for å redusere antall personskader Deltakerne i spørreskjemaundersøkelsen hadde mulighet til selv å formulere forslag til tiltak for å redusere antallet personskader om bord. 669 av respondentene benyttet denne muligheten. Tabell 7.4 viser hvor mange fra hvert departement som har benyttet anledning til å svare. Tabell 7.4 Antall respondenter fordelt på departement forslag til tiltak for å redusere antall personskader DEPARTEMENT Bro 267 Maskin 104 Dekk 183 Catering 18 Administrasjon (land) 97 ANTALL RESPONDENTER Vi har valgt å kategorisere forslagene i følgende temaområder: Bemanning om bord Rutetider (mer tid ved havneanløp) ST / Rev Side 52

53 Bedre opplæring Risikovurderinger og holdninger Muligheten til hvile (skiftordning, vaktordninger, øvelser i hvileperioder) Bedre utstyr og kvalitet på ferjene De fleste forslagene, både fra sjøansatte og administrativt ansatte, omhandler dimensjoneringen av bemanningen om bord. Økt bemanning blir sett på som en forutsetning for at ansatte er i stand til å utføre alle pålagte oppgaver på en forsvarlig og sikker måte. Knappe rutetider, fastsatt av kunde, blir også fremhevet av mange som en utfordring som ikke er forenelig med sikker utførelse av arbeidsoppgaver. Følgende forslag adresserer bemanning og rutetider: «Mer mannskap. Rederier har en forståelse av at sikkerhetsbemanning og driftsbemanning skal være lik. Sikkerhetsbemanningen er som oftest realistisk og grei, det er driftsbemanningen som er vanskelig å få igjennom, der daglige gjøremål e ofte høyere enn selve jobben, men med tanke på sikkerhet er den ivaretatt. Realistiske rutetider- kort kailigge på 4-5 minutter gjør at fart til og fra kai ofte blir fortere enn prosedyre. Dette for å holde rutetidene.» (Ansatt på dekk) «Få inn nok bemanning og forby noen og utføre farlige oppgaver uten at man er to personer. Ofte holder maskinisten på med vedlikeholdsarbeid om natten uten at det er andre til stede på ferjen. Matroser som står i stiger uten at det er flere til stede.» (Ansatt i administrasjon) «Rutetidene bør være realistiske. Ikke som i dag hvor de er umulig å gjennomføre.» (Ansatt på dekk) «Mindre tidspress ved ankomst og avgang. På min rute er ankomst og avgangstid den samme, med andre ord ikke innlagt tid til lasting og lossing. Dette fører til «råkjøring» til og fra kai, med fare for uønskede hendelser. Også dekksmannskap blir eksponert for farlige situasjoner i forbindelse med lasting og lossing pga. manglende terminaltid.» (Ansatt på bro) 7.14 Forslag tiltak mot kollisjoner og kontaktskader Deltakerne i spørreskjemaundersøkelsen kunne også formulere forslag til tiltak for å redusere antallet kollisjoner og kontaktskader. 723 av respondentene benyttet denne muligheten. Tabell 7.5 viser hvor mange fra hvert departement som har benyttet anledning til å svare. Tabell 7.5 Antall respondenter fordelt på departement forslag til tiltak slik at kollisjoner/kraftige sammenstøt mellom ferjer og fysiske strukturer DEPARTEMENT Bro 291 Maskin 110 Dekk 203 Catering 19 Administrasjon (land) 100 ANTALL RESPONDENTER Vi har valgt å kategorisere forslagene i følgende temaområder: Rutetider, terminaltid og fart Mer moderne ferjer (større maskinkapasitet) og bedre teknisk utstyr (automatisk varsling) Bemanning (to navigatører på bro) Bedre skolerte navigatører (mer trening, mindre bruk av vikarer) Bedre opplæring ST / Rev Side 53

54 Muligheter til hvile (kortere vakter, pauser etc.) Holdninger og etterlevelse av regelverk Vedlikehold Her er noen eksempler på foreslåtte tiltak: «Forbedre rederienes økonomi og forbedre opplæring. Skyldes nesten alltid teknisk svikt eller at det er en vikar som utfører feil prosedyre. Forbedring av ferjeleiene og modernisering av ferjene slik at de kan legge automatisk til kai ville være ønskelig og ville spart overfartstid.» (Ansatt i administrasjon) «Unngå knappe rutetider! Sette opp rutetidene slik at ein har god til manøverprosedyre, billettsalg og lossing/lasting. Er tidene for knappe vil dei fleste gjere sitt for å holde tidene, einaste måten i praksis er då å gå med større fart og vere effektiv/ (litt for) rask ved kaitillegg.» (Annsatt i administrasjon) «Maskinkraften blir ofte satt til et minimum for å spare brennstoff. Feregen designes og utrustes m.h.t. fart og forbruk. Lite fokus er satt til manøvrering til og fra kai under ulike værforhold». (Ansatt i administrasjon) «Romsligere rutetider. Det er for liten tid ved kai når det er mye trafikk. Sen i rute rapporterer til rederi/oppdragsgiver og legger press på mannskap.» (Ansatt på dekk) «Faste folk i faste stillinger. Det er utrolig viktig at man har folk som er godt kjent med sambandet og skipet for å kunne ta de riktige avgjørelsene når det står om sekunder. Min erfaring er at menneskelig feil gjøres langt oftere hos personer som ikke har erfaring nok med fartøyet. Det kan være nytt mannskap eller vikarer som bare er ombord en sjelden gang og i tillegg er godt oppe i 60-70åran. Alt for mange eldre personer i fergefarta som er gått ut på dato. Både på broa og i maskinen. Ser og hører dårlig. Finner de ikke brillene i farta så tar de ofte feil. Ser også at enkelte ikke hører alarmer. Enkelte frekvenser er vanskelig for mange eldre å høre. Mange slipper for lett gjennom på legesjekk. Har vært fergefører i snart 15 år, så jeg har vært borti mye rart. Spesielt i sommersesongen børstes det støv av mange sjøfolk som har gått ut på dato. Bare de har papirene i orden, så er det ikke så nøye med resten.» (Ansatt på bro) «Bedre krav til backupsystemer (Framdrift), Vindmålere på kai og ombord. Bedre krav til maskinkraft på nye ferger. (Det var mer kraft i de gamle fergene som ikke er "miljøvennlig").» (Ansatt på bro) «Ruteproduksjon er lagt opp slik at man blir sein i rute. Krav om minimumstid på anløp bør settes i regelverk.» (Ansatt på bro) ST / Rev Side 54

55 7.15 Forslag til tiltak mot grunnstøtinger 654 respondenter benyttet muligheten til å fremme forslag til tiltak mot grunnstøting. Tabell 7.6 viser hvor mange fra hvert departement som har benyttet anledning til å svare. Tabell 7.6 Antall respondenter fordelt på departement forslag til tiltak mot grunnstøting DEPARTEMENT Bro 256 Maskin 86 Dekk 198 Catering 18 Administrasjon (land) 96 ANTALL RESPONDENTER Forslagene kan inndeles i følgende temaområder: Uthvilt og kompetent bemanning på bro Dimensjonering av bemanning Ferjemateriell og teknisk utstyr Brovaktsrutiner/prosedyrer Opplæring og trening Her er gjengis et lite utvalg av forslag innenfor de ulike tematiske områdene: «Det må stilles større krav til brovakt og bevisstgjørelse av brovaktfunksjon. Etter å ha undersøkt dette selv, viser det seg at det er mange matroser ikke en gang vet hvordan de har fått brovaktsertifikat og langt mindre hva oppgaven som brovakt går ut på. Bare det at brovakten skifter fra å sitte i en stol på broen i en nesten bevisstløs tilstand, til å reise seg og f.eks. spørre hvor vi er, hvor går vi og følge med på kartmaskinen, vil igjen aktivisere føreren til å være bevisst på hvor en går. Til og med i dag med alt som er av kartmaskiner, GPS og radar, så har en opplevd at fartøyet grunnstøter fordi en detalj i tilværelsen er forandret. Det være seg et ytterlys på et hus eller en stake som er borte.» (Ansatt på bro) «Øke bemanningen slik den var inntil for få år siden. Alltid to mann på bro.» (Ansatt på bro) «Dobbelt maskineri med minimum to propeller og to uavhengige driftssystem. Har ikke opplevd kollisjon med kai. Kun nesten med enmotors anlegg.» (Ansatt på bro) «Krav om to radarer 10 cm og 3 cm. I tillegg skal det være minst en kartmaskin om bord med oppdaterte kart. Forbudt å seile i kartet uten at det er innlagt ei planlagt rute. Seilingsplan må gjennomgås før seilasen starter.» (Ansatt på bro) «Få skikkelig utstyr som virker. Gassferjene lever sitt eget liv. Motoren stopper i hytt og pine uansett værforhold. Alt for ustabilt utstyr.» (Ansatt i maskin) «Mer fokus på BRM og bruk av navigasjonsutstyr på bro.» (Ansatt i maskin) «Merking av innseilingsleder, indirekte belysning, muddring av havner. Flere fartøy bør få ECDIS navigasjonshjelpemiddel. Øke bemanningen. Vi må se på nye tekniske løsninger for eksempel krav til at alle fartøy blir utrustet med nøddropp av anker fra bro. Det har berget vårt fartøy fra flere grunnstøtinger.» (Ansatt på dekk) «Nyere ferjemateriell og mannskap. Ferjer i dag er alt for gamle og har for mye tekniske problemer. Mesteparten av registrerte ulykker i ferjefarten skyldes teknisk svikt på gamle ferjer. Krav om alder på ferjemateriell. Har en nyere materiell kan en få inn godt ungt mannskap som er ivrige, observante og dyktige i jobben.» (Ansatt på dekk) ST / Rev Side 55

56 «Skjerpede rutiner rundt vakthold og rutiner på bro. Unngå kilder til forstyrrelse som for eksempel mobiltelefonbruk. Fokus på ordentlig utkikk.» (Ansatt på dekk) «Mer fokus på viktigheten med å følge med når man seiler. Tørre å gi beskjed på natt om man er trøtt.» (Ansatt i catering) «Øke bemanningen på bro, fortrinnsvis med en ekstra navigatør, men en matros hjelper også. Dersom en stort sett er to stk. på bro kan mange hendelser unngås. Etter den store nedbemanningen de siste årene blir en stort sett alene på bro. Den ene navigatøren må spise, gå på toalettet og utføre kontorarbeid, mens den andre er på bro. Matrosene har mer enn nok å gjøre på dekk og billetering.» (Ansatt i administrasjon) «Det sier seg selv at med så liten bemanning som mange ferjer har i dag, så er det noen oppgaver som blir prioritert bort. At man da for eksempel går på grunn fordi man ikke har utkikk som ser at det kommer til å gå galt, eller fordi navigatøren er så sliten etter å ha stått på broen hele dagen fordi han er eneste navigatør, det burde ikke komme som noen overraskelse på noen.» (Ansatt i administrasjon) 7.16 Oppsummering av funn fra spørreskjemaundersøkelsen Bare vel halvparten av de ansatte på ferjene opplever at sikkerhet har førsteprioritet i det rederiet de jobber. Sammenlignet med bl.a. hurtigbåt og offshore servicefartøy er dette en lav andel. Sammenlignet med hurtigbåt er det også en lavere andel som er uenig i at rederiet setter pris på at de ansatte tar opp forhold som har betydning for sikkerheten. Hver 4. sjøansatte mener at rederiet de jobber for går på akkord med sikkerheten for å redusere kostnadene. Like mange er av den oppfatning at rederiet ikke bryr seg om hvordan arbeidet blir gjort så lenge det blir utført. Det er store forskjeller mellom de administrativt ansatte på land og de sjøansatte når det gjelder vurderingen av rederiets sikkerhetsprioriteringer. De landansatte vurderer rederiene til å prioritere sikkerheten mer, sammenliknet med de sjøansatte. Størst forskjeller mellom sjø- og landansatte finner vi i rederi A og B. Imidlertid vurderer de sjøansatte i rederi A prioriteringen av sikkerheten som bedre, sammenliknet med kolleger i andre rederier. Rederi G er det rederiet hvor de sjøansatte vurderer prioriteringen av sikkerheten som dårligst. Det er også forskjeller mellom departementene om bord. De på dekk vurderer rederiene til å prioritere sikkerheten i mindre grad, sammenliknet med de øvrige departementene. Undersøkelsen viser at en svært stor andel av de sjøansatte trives godt i jobben sin. Bare 2 % oppgir at de ikke trives. 72 % av de sjøansatte mener at sikkerheten er godt ivaretatt på fartøyet de jobber. Sammenlignet med hurtigbåtansatte (90 %) er denne andelen betydelig lavere. 71 % av de sjøansatte er uenige i at det hender at de føler seg presset til å jobbe, selv om sikkerheten er truet. Til sammenlikning er det flere sjøfolk om bord på hurtigbåter som oppgir at de opplever press. Hver 4. dekksarbeider mener at det forekommer situasjoner hvor det er nødvendig å utsette seg selv for fare. Spørsmålene som måler arbeidspraksis, dvs. bruk av verneutstyr og prosedyrer, indikerer at en relativt stor andel ikke bruker verneutstyr og følger prosedyrer. Disse andelene er henholdsvis den samme og litt lavere enn på hurtigbåter. Det er små forskjeller mellom rederier og departement om bord. ST / Rev Side 56

57 Mer spesifikke spørsmål knyttet til anløp ved ferjekai viser at hver 4. maskinansatt mener at oppgavene som utføres ikke alltid er i tråd med prosedyrene. Like mange er av den oppfatning at hastigheten ikke alltid er i tråd med prosedyren. Det er store forskjeller mellom ulike departement om bord når det gjelder vurderingene av anløp ved ferjekai. Det er imidlertid ingen statistiske signifikante forskjeller på tvers av ulike rederier. Hver 3. sjøansatt mener at rederiets krav til effektivitet gjør at de noen ganger må bryte prosedyrene, og hver 4. sjøansatt er av den oppfatning at rutetidene på de ferjestrekningene de operer medfører at de noen gange må bryte prosedyrene. Dekksarbeiderne utmerker seg ved at hver 4. ansatt mener at hensynet til passasjerene gjør at de noen ganger må bryte prosedyrene. Spørsmålene som måler oppfatninger om rederienes oppfølging av prosedyrebrudd og avvik viser 1/3 av de sjøansatte er enige i at rederiets håndtering av regelbrudd er konsekvent og lik for alle. Omtrent samme andel er enig i at rederiets reaksjon på regelbrudd er rettferdig. Det er ingen statistiske signifikante forskjeller mellom departement. Bare ett rederi (rederi A) skiller seg ut fra de øvrige, ved at de vurderer rederiets håndtering av prosedyrebrudd som mer positivt, sammenliknet med andre rederier. Hele 70 % av sjøfolkene oppgir at de merker anbudskonkurransen mellom rederiene i sin arbeidshverdag. Hver 3. sjøansatt mener at sikkerheten ikke blir ivaretatt i anbudene, og hver 3. administrativt ansatt oppgir at de ikke vet hvorvidt sikkerheten blir ivaretatt i anbudene. Om lag halvparten av både sjøfolkene og de administrativt ansatte oppgir at de alltid rapporterer avvik og nestenulykker. Sammenliknet med tilsvarende målinger i andre, er denne andelen lav. Når det gjelder oppfatninger om kvaliteten på tilbakemeldinger fra hendelsesrapporter, oppgir bare 36 % at de får gode tilbakemeldinger fra rederiet. Det er til dels store forskjeller mellom rederiene angående vurderinger av rapporteringsgrad og tilfredshet med tilbakemelding på rapporter. Spørsmålene som omhandler trøtthet og hvile viser at 63 % av de sjøansatte er enige i at de får gjennomført arbeidet i løpet av arbeidstiden, og at hviletidskravene blir overholdt. Sammenlignet med hurtigbåtundersøkelsen, er dette et bedre resultat. Imidlertid ser det ut til at maskinbesetningen har større utfordringer enn andre mannskapsgrupper når det gjelder tid til å utføre pålagte oppgaver, tilrettelegging for hvile, og omfang av søvn og hvile. Hver 4. ansatte i maskin oppgir at de ikke får tilstrekkelig søvn og hvile til å utføre arbeidsoppgavene på en sikker måte. 63 % av de sjøansatte er uenige i at bemanningen om bord er tilstrekkelig til at sikkerheten ivaretas. En like stor andel er uenig i at rederiet gir fartøyene muligheter til tilleggsbemanning ved behov. Halvparten av de sjøansatte er uenige i at tid og ressurser til vedlikehold av fartøy og utstyr er tilstrekkelig. På spørsmålene vedørende bemanning er det store forskjeller i vurderingene mellom sjøansatte og administrativt ansatte på land. Litt i overkant av halvparten (57 %) av de sjøansatte er enige i at de får tilstrekkelig med trening i å håndtere kritiske situasjoner. Omtrent like mange er enige i at de har tilstrekkelig med tid til opplæring av ansatte om bord. Ansatte i maskin er i større grad enn andre uenige i at nyansatte får tilstrekkelig opplæring til å kunne jobbe sikkert, og at de alltid får gjennomført de beredskapsøvelsene de er pålagt. Hver 3. sjøansatt er enig i at regelverket og myndighetskrav for ferjetrafikken har negative konsekvenser for sikkerheten i bransjen. Ansatte i maskin er i større grad uenige i at regelverket for ferjetrafikken er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten i bransjen. ST / Rev Side 57

58 Hvis vi sammenholder de mest sentrale funnene i spørreskjemaundersøkelsen er det klare indikasjoner på at målkonflikter mellom økonomi og sikkerhet er en sentral utfordring for bransjen. I tillegg er det klare indikasjoner på at det i enkelte rederier er svært ulike oppfatninger om sikkerhetsrelaterte forhold mellom sjøansatte og administrativt personell på land. Flere av resultatene indikerer også mangel på overensstemmelse mellom prosedyrebeskrivelser og faktisk arbeidspraksis. Fritekstbesvarelsene viser at dimensjoneringen av bemanningen om bord og opplevelse av tidspress kan være sentrale forklaringer på mangelen på overenstemmelse mellom prosedyrer og arbeidspraksis. For ansatte i maskin framstår dårlige betingelser for muligheter til hvile som en sentral utfordring. ST / Rev Side 58

59 8 INTERVJU BLANT SJØANSATTE Intervjuene er gjennomført i to rederier på samband i 3 forskjellige fylker. Alle intervjuene ble foretatt om bord på ferjene. Det er forskjeller på de ulike sambandene med tanke på værforhold, ferjetype, passasjervolum og rutetider. Dette påvirker hva man er opptatt av. Variasjoner innen de tema som ble berørt i intervjuene forekommer, men på et generelt nivå er det allikevel mye som går igjen på tvers av rederi og samband. Solid erfaring og lang fartstid til sjøs er en fellesnevner blant de som ble intervjuet. Mange har erfaring fra andre typer fartøy, eksempelvis fiske, cruise, hurtigrute og valget om å begynne i ferjedrift er ofte begrunnet ut fra familiære hensyn: Mer rolig på ferje enn andre fartøy, f.eks. supply og cruise, og dessuten er jeg ikke lenge bort fra familien Andre rutiner og skiftordningen førte til et helt nytt liv, mye mer hjemme er to dager borte i det lengste Stilling og ansvarsområder om bord på ferjen har betydning for relevansen av spørsmålene som ble stilt under intervjuene. Samlet sett ble alle tema besvart, og i enkelte intervju ble noen spørsmål mer utfyllende besvart enn andre. Mange spørsmål henger sammen og går over i hverandre, noe som også viste seg i at det samme tema kunne dukke opp og bli besvart flere ganger i løpet av intervjuene. 8.1 Sikkerhetsutfordringer og antakelser om årsaker til ulykker og hendelser Med lang fartstid til sjøs og erfaring fra andre typer fartøy, er det klare oppfatninger blant de som ble intervjuet om hva som er spesielt med ferjedrift. Det som går igjen er at det er mange ankomster og avganger i løpet av en dag, og at dette innebærer sikkerhetsmessige utfordringer: Det kan være snakk om 44 ankomster i løpet av en dag, noe som gjør at det sikkerhetsmessig er mye større sjanse for at det smeller sammenlignet med for eksempel en tanker. I et annet intervju er det en som understreker ytterligere dette med de sikkerhetsmessige utfordringene med kontaktskader og frekvens på ankomster: Vi har vært i møte med rederi for å få støt mot kai ned mot null, men det er nesten ikke realistisk; i løpet av et år er nesten en million ankomster. Farer om bord på ferjene Hva som anses som de største farene om bord på ferjen varierer med informantenes arbeidsoppgaver om bord. Navigatører fremhever kollisjon med ferjeleie og kontaktskader: Størst fare på brua er utfordringer med kollisjon mot ferjebru har opplevd dette en del ganger. I disse tilfellene har det vært en blanding av teknisk - og menneskelig svikt. I samtlige intervju ble utfordringer i forbindelse med dårlig vær påpekt. Flere opplever at dårlig vær fører til pressede arbeidssituasjoner, og at spesielt det å legge til kai er en kritisk operasjon når værforholdene er dårlige. Sannsynligheten for kontaktskader antas å være større når været er dårlig grunnet sikt, vind og strøm. I tillegg kan motsol utgjøre et problem. Selv på de nye og moderne ferjeleiene er det utfordringer ved å legge til kai ved bestemte strøm- og vindretninger. ST / Rev Side 59

60 Enkelte informanter var opptatt av forskjellene mellom gassferjer og dieselferjer. Gassferjene er teknologisk sett mer avanserte båter enn de gamle dieselferjene, og det tar tid for navigatørene å få den nye teknologien «i ryggmargen»: Jeg har mange års erfaring både fra ferje og hurtigbåt, og med min erfaring brukte jeg ett år før jeg kunne sitte så rolig som jeg gjør nå for å behandle båten. Det oppleves å være et gjennomgående problem at gassferjene er bygd med for lite motorkraft, og at dette er en gjenganger på alle samband: Det skulle egentlig vært bare krav om M1, så hadde vi sluppet værproblemet. Reserveferga har nok maskinkraft, ingen ting stopper den: vær og storm er ikke noe problem, der har du så mye å hjelpe deg med at det går bra. Turnusordningen en uke på og en uke av kommer også opp som tema, spesielt med tanke på tillegging i dårlig vær: Jeg merker godt når det er dårlig vær for eksempel når jeg kommer om bord: det går 2-3 døgn før du får flyt i dette styret med kaitillegging. For matrosene på dekk ble ombordkjøring og avkjøring trukket frem som betydelig sikkerhetsmessig utfordring. Dette er en gruppe som har direkte kontakt med passasjerene, noe som viser seg å by på en del farlige situasjoner: Ferjene har en spesiell type last, vi har last på hjul og det er litt stress på dekk knytta til last og loss, det er en viss forskjell på en ferje og en godsbåt som går på kysten: vi har ansvar for mange folk, og det kan være utfordringer; mye merkelige folk, jeg har opplevd at matros blir påkjørt med vilje, for at passasjeren ikke vil parkere der han ble anvist. Matrosen fikk vondt i hofta, jeg tror han til og med ble sykemeldt: jeg sa han skulle anmelde, men det ville han ikke. De på dekk mest utsatt, det skjer heldigvis ikke så ofte, men enkelte har syndromet om å komme først av. Vi har jo et system med tanke på plassering det er ikke alle som forstår, og andre vil ikke forstå. Stort sett går det greit, men det kan jo skje. Alle vil på land, og alle skal først av poenget er å stå først. I et annet intervju ble det også fortalt om episoder med matroser som har blitt påkjørt av passasjerer: Det var en matros om bord her som ble påkjørt av passasjer. Han politianmeldte saken, men den ble henlagt på grunn av bevisets stilling. En annen ble påkjørt og fikk lårhalsbrudd For maskinister er opplevelser av fare knyttet til det å jobbe alene: Mest fare i hverdagen er når jeg jobber med ting alene i maskinrommet: klemfarer etc. Noen vil si gass, men det mener jeg vi har god kontroll på På en del ferjer er maskinisten mye alene. Ifølge de maskinistene som ble intervjuet er det en sikkerhetsmessig utfordring at ingen av de andre på ferjen har tilstrekkelig teknisk kompetanse: Den største utfordringen når tekniske problemer oppstår er at ingen andre forstår det tekniske. Jeg springer fort for å få den opp fortest mulig. Det vanskeliggjør feilsøk hvis en ikke har noen som forstår det tekniske ST / Rev Side 60

61 Tidspress Tidspress som følge av knappe rutetider var et gjennomgående tema i intervjuene: Vi skal holde rutene og får bøter hvis vi er for seine: det går mer på at vi kjøre hardere og bruke mer bunkers mest i form av økte utgifter ikke sikkerhet. Vi holder rutene, så det går på kostnad, men ikke sikkerhet. På dårlig vær enest, blir presset til å gå lengst mulig. Hvis for dårlig vær, får ikke bot men hvor går grensa? Det ligger et ønske om å gå lengst mulig. Legger den ene ferga still og de andre går er det da fordi at ferjene er for dårlige? Men det er magefølelsen til skipperen som bestemmer med tanke på å innstille ved dårlig vær. Skipperen er suveren. Mange anløp og press på å holde tidsskjema fører til at det til tider blir hektisk. De som jobber på samband med et høyt antall ankomster i løpet av et skift, mener det er mer avslappet på andre ferjeruter som ikke har så kort overfart og mange anløp: Mange ganger rekker vi ikke avgangen. Jeg har sagt fra til rederiet for lenge siden at avgangen skulle vært hver halvtime, men det er hvert tjuende minutt. Det kan bli stressende iblant. Med litt mer fleksibilitet i anløpstidene kunne vi rukket alle avgangene. En annen uttrykker det slik: Her gjelder det å komme seg over, i full galopp få folk på land og få folk om bord. Mange ganger rekker vi ikke avgangen. Når det er dårlig vær så er det mange ganger vi ikke rekker avgangene. Kan bli stressende med lite tid: har gitt beskjed til rederiet at burde hatt 30 min, men ikke blitt hørt. Selv om de fleste mente at det eksisterer tidspress på å rekke rutetidene, så var det også unntak: Ingen som sier noe om vi ikke rekker tid i dette rederiet vi stresser ikke på tid, det er ingen som sier noe om dette. For 25 år sida så stressa vi for å rekke rutetider, men den tida er forbi for lenge siden. Ligger vi litt etter på rute, så tar vi det igjen i løpet av dagen, så er det ikke noe problem. Det er en gjennomgående bevissthet om betydningen av å holde rutetiden, og at det kan medføre høye kostander på drivstoff i tillegg til slitasje på utstyr: Jeg kjører av og til litt hardt for å holde ruta, men vi har jo ankomstprosedyre som vi forholder oss til. Må jo prøve å ta igjen ruta. Har opplevd å være så sein, at når reserveferga kom så måtte vi bytte/hoppe over en tur. Det var teknisk problem med den ene ferga. I et annet intervju ble følgende sagt om rutetider, tidspress og kostander: Vi skal spare bunkers... men kanskje blir det stor trafikk, og du kan bomme på dette; for eksempel ikke forventet at det var så mye trafikk på denne tiden av døgnet. Da henger du etter, må øke forbruk for å rekke rute og da er det du har spart tidligere på dagen bortkasta. Prosedyrer og regler ble også trukket frem i forbindelse med dette temaet: ST / Rev Side 61

62 Vi må ikke gå på akkord med prosedyrene, det er et valg vi tar om vi vil være for seine eller ikke. Anbud og anbudsordning Alle informantene mente at anbudsregimet fører til at rederiene fokuserer på pris, og ikke nødvendigvis på kvalitet og sikkerhet. Informantene hevdet at anbudskonkurransene medførte kostnadskutt som i praksis innebar lavere bemanning, knappe rutetider og tidspress, færre kompetansefremmende tiltak, dårligere kvalitet på fartøy og utstyr. Bemanning var et tema som engasjerte informantene i intervjuene. Alle informantene hevdet at bemanningen om bord var tilstrekkelig i forbindelse med normal drift, dvs. situasjoner hvor det ikke skjedde noen betydelig avvik i de daglige driftsoperasjonene. Flere av informantene ga imidlertid uttrykk for at bemanningen var utilstrekkelig hvis uforutsette hendelser oppsto. Det ble pekt på at de ikke var nok folk om bord til å håndtere alle oppgavene i forbindelse med beredskapssituasjoner. På spørsmål om fastsettelsen av sikkerhetsbemanningen ombord, var det bred enighet om at den ikke var tilstrekkelig, og at det handlet om at rederiene skal spare penger: Bemanning, bemanning, bemanning: synes det er lite sikkerhetsbemanning på ferga har meldt det inn til rederiet, at det er annerledes sammenlignet andre fartøy, men blir ikke hørt. Tar innsparinger der de kan bli tatt, og de blir tatt på mannskap på båter; aldri administrasjonen. Må tenke helheten med tanke på å spare kostander, og ikke bare på båtene men sånn er hverdagen. Og det virker veldig urimelig på oss, vi har vært med og bidratt i mange år, men det blir ansatt flere på land nye direktører. Enklere å sette på land en motormann, som de ikke ser hver dag for han seiler ute på kysten, men de på kontoret ser de hver dag. En mann for oss har jo så utrolig mye å si: vil gjerne hatt en ekstra på dekk, ville vært en annen situasjon både drift - og sikkerhetsmessig, og spesielt sikkerhetsmessig: for eksempel ved en brann der vi må evakuere: maskinisten er i kontrollrommet, kaptein på brua og styrmann på dekk, så må vi kanskje ha røykdykker; han skal ha en hjelper, det bør være tre røykdykkere. Styrmann skal lede operasjonen. Brannvesenet sier det skal være mer enn en, men vi har ikke mulighet til å etterleve det vi. Noen skal løpe etter brannapparat og andre skal rigge utstyr. Vi har måttet endre alarminstruksen etter nedbemanningen for å få den godkjent. Vi har måttet snu den på hodet og endre om på rekkefølgen for at det som skal skje blir korrekt hvis ikke hadde vi fått den i retur fra Sjøfartsdirektoratet. Da har vi kommet langt, når må forandre for å tilpasse en situasjon som vi ikke klarer å håndtere men som ser tilforlatelig ut på papiret. Det var flere som snakket om utfordringer i forbindelse med redusert bemanning: La oss si at vi får en brann i nærhet av gasstanken: da må vi rigge til kjøling, evakuere folk og med så få folk. Rigge til slanger for kjøling, trenger to mann til det trekke slanger. Dette er Sjøfartsdirektoratet si skyld, at de ikke skjønner det. Sitatene over beskriver eksempler på behovet for større sikkerhetsbemanning, og det er en gjennomgående oppfatning at nedbemanninger de senere årene er en sikkerhetsutfordring. De som snakket om dette, var samtidig klar på de var opptatt av at rederiet skal gå godt og tjene penger og at ønskene de kom med var realistiske: Jeg har ville hatt mest mulig folk hvis det skjer noe, men jeg vil ikke overdimensjonere. ST / Rev Side 62

63 Dette er en oppfatning som går igjen, uavhengig av rederi. Uenigheten ser ut til å omhandle hvor kostnadene skal reduseres. En informant mente at sikkerhetsstyring og fastsettelse av bemanning burde være basert på et samarbeid mellom de ulike aktørene i næringen: Det bør være et samarbeid mellom oss, rederi og sjøfartsmyndighet som i fellesskap skal få til en bemanning og et sikkerhetssystem som alle er tjent med. Mennesker er lasta vår, og det er det som er vårt ansvar. Vi har flere hundre om bord nedbemanning går utover sikkerheta. En av de som ble intervjuet, trakk frem Sjøfartsdirektoratets rolle med tanke på nedbemanning og sikkerhet: Det var ei ferje ute i fjordene her som ble nedbemanna, og da sa Sjøfartsdirektoratet at det var så mye fiskere og sjøfolk ute i fjordene der ferga gikk, så skjedde det noe der gjorde det ikke noe om en mann var borte for da var det med en fisker som hadde toppkompetanse. Det er en måte å se sikkerhet på. Her er det mange vinklinger. En annen informant fortalte at rederiet oppfordrer til å bruke passasjerer ved behov: Det går fantastisk bra så lenge det ikke skjer noe, rederiet ønsker også at vi kan bruke passasjerer hvis behov. Enkelte trakk frem at ansvaret for sikkerheten burde flyttes fra rederiene og over til myndighetene, at dette ville være enklere for rederiene i anbudene: Det burde vært et krav i anbudene om at det for eksempel skal være M1, det skal være 5 personer: de skulle stilt krav som hadde vært så tydelige, slik at rederiene ikke hadde behøvd å spekulere med tanke på pris. Sjøfartsdirektoratet og oppdragsgiver skulle stilt krav sammen til anbud. Også andre trekker frem Sjøfartsdirektoratets rolle opp mot fylkeskommunen i anbudsordningen: Kunne hatt krav i anbud fra fylkeskommunen om at det stilles krav til så og så mye bemanning. Men da må Sjøfartsdirektoratet inn i bildet, for fylkeskommunen har ikke kompetanse i det hele tatt Sjøfartsdirektoratet må inn og fortelle fylkeskommunen hva de krever her, stille krav om maskinkraft på ei ferje det er veldig viktig, med tanke på hvor går ferga: er det er veldig rolig område eller er det et vanskelig område Det var en utbredt oppfatning om at fraværet av krav til bemanning i anbudene, bidro til at rederiene kuttet kostnader gjennom bemanningsreduksjon: Den ene skal ha gjort jobben gratis; det skal ikke koste noe for oppdragsgiver, rederiet har lagt inn en pris, som selvsagt er altfor dårlig så de taper penger. Dette går igjen i alle samband, da er det jo pressa ned til det minste, og da er det jo bemanning det går på. Så når du gjør en tabbe da, så kommer de om bord og kontrollerer deg: det faller tilbake til deg uansett En informant mente at sikker drift med lav bemanning var betinget av at de hadde erfarne sjøfolk på ferjene: Årsaken til at det er slik i ferjefarten gjennom mange år, er at det har ikke vært noen ulykker - vært få ulykker. Og når det er stilt og rolig og ingen ting skjer, ja da skjer det heller ikke noen med sånne ting, men hadde det blitt mange ulykker nå, da hadde det ST / Rev Side 63

64 kommet på agendaen bemanning og sikkerhetsutstyr og ditt og datt og hele pakke. Men i og med at det er vante folk, som har holdt på i mange år, og håndterer stort sett det som er og dermed så skjer det svært sjelden noe, og da er det heller ingen grunn til å gjøre noen ting med noen ting. En gjennomgående oppfatning er at myndighetene burde stilt krav til sikkerhetsrelaterte kurs. Dette begrunnes med at rederiene er opptatt av å spare penger, og gir derfor ikke tilbud om kurs såfremt det ikke ligger som et krav fra Sjøfartsdirektoratet: Brann og førstehjelp får vi aldri nok opplæring i. Myndighetene må stille krav til at vi har behov, hvis ikke blir det ikke gjort - for rederiene vil spare penger. Hvis det koster penger så blir det gjerne fjernet. Så lenge det ikke er påkrevd, så blir det ikke kurs. Det er mindre krav til kurs i ferjenæringa sammenligna med andre næringer som cruise og offshore. Flere av informantene etterlyser kompetansefremmende tiltak: Situasjoner som kan være farlig er mannskap som ikke har erfaring med fartøy: det er store krefter i sving ved anløp og mye vær og vind: tror det kan være mye av årsaken til uhell som har skjedd. Jeg har vært med på kontaktskade med en som har vært med på opplæring, det kan jo skje. Tyngde i erfaring og det å beholde ro er viktig: jeg har jobba på hurtigbåt og der var det mye øvelse med simulator, mange raske avgjørelser som skal tas, og da er det viktig å reagere samt beholde roen. De fleste om bord har kunnskap om det som går på oppgaver i for eksempel alarminstruks og det som har med det å gjøre. De de trenger å kunne, det kan de, men sikkerhet er kunnskap kan gjerne grave litt mer i det: en slik båt er komplisert. En informant mente at man innenfor ferjebransjen stilte alt for lite krav til kompetanse. De tar inn folk på ferjene som ikke har kompetanse: tar inn noen som har stått i ei pølsebu på land og så blir lettmatros. Har ikke opplevd dette andre steder (cruise). Følgende sitat omhandler hvordan bemanningsreduksjon legitimeres av innføring ny teknologi, men hvor mannskapet ikke blir trent i å kunne håndtere det nye utstyret: Utstyret vi har er meget bra, men det er for lite folk til å bruke det: dette må gå ihop, har du bra utstyr så må du ha noen til å betjene det. Har vært med på at kom nytt sikkerhetsutstyr om bord og båten ble nedbemannet og det utstyret var forhåndsgodkjent uten at det var foretatt øvelse på det ute i havet: Godkjent for redusering av bemanning, uten at det var krav om at det skulle prøves. Jeg snakker om evakueringsstrømpe lå en reduksjon av bemanning i å velge dette, automatisk. 8.2 Rederiets oppfølging av ulykker og uønskede hendelser om bord på ferjene Samtlige av de som ble intervjuet mente at hverdagen om bord på ferjene er endret som følge av innføringen av krav til dokumentasjon og rapportering: Hverdagen om bord for oss i ferjene er veldig endra med alle krav om prosedyrer og regelverk. Nesten slik at skipperen må ha en sekretær til å sitte og passe på alle papirene som kommer inn og svare på ditt og datt, og slik har det blitt og det gjelder ikke bare i ferjedrift, men over alt. Før var skipperen skipper og da var det båten og ST / Rev Side 64

65 drifta av den han var opptatt av og mannskapet, og sikkerheten. Ellers var det minimalt med dokumenter og det gikk jo da også, kanskje det var bedre, for da hadde du tid til å konsentrere deg om det du skulle konsentrere deg om Før i tida ble vi lært opp og gikk gradene fra dekk ble lært opp uten prosedyrer, til slutt var du godkjent som matros og så videre og videre men nå er det at bare du kan prosedyrer og skrive de. Har jo et system her, hvor vi skriver inn øvelser og så videre, og der er det sånn at bare du er god til å skrive så er jo alt i den skjønneste orden. Men det å dokumentere handler om å være god på data, har ikke noe med å kjøre båt å gjøre. Enkelte fortalte at de må ta hviletid og fritid i bruk til rapportering. Følgene sitat er fra en styrmann: Sitter der ei helg og skriver 100 sider ei stund gikk det over stokk og stein. Fritida på land gikk med på å skrive rapporter og få underskrifter og sette i permer. Men det har roa seg ned litt med rapportering. Det blir litt for mye papir, halvparten av jobben er å fylle ut papir. Kravet om rapportering oppleves også å slå uheldig ut med tanke på effekten av å skulle lære av det som blir rapportert: Du bryr deg ikke: får navnet på papiret og setter det i en perm, for å bli ferdig. I et annet intervju var kapteinen opptatt av at poenget med rapportering nettopp var å lære og skape forbedringer: Poenget er å skape forbedringer som andre kan lære av, det er absolutte poenget. Jeg er ikke noe redd for å fortelle om mine feil til mine kolleger. Jeg tar opp med min navigatør og de andre skiftene. Den samme kapteinen forteller at reglene og prosedyrene ved rapportering av nestenulykker har en tendens til å slå negativt ut: Ved rapportering av nestenulykker, så skulle jeg ønske at du slipper å ha en haug med dritarbeid etterpå. Alt som kan plukkes fra hverandre, settes tilbake til prosedyrer som ikke var fulgt fordi det er en prosedyre på alt. Blir masse styr av det. Kan nesten være slik at hvis det er en nestenulykke som en tør å rapportere så kan en se litt annerledes på det. At du ikke blir skutt med en gang, da er det ikke poeng med det, og da er det ingen som vil gjøre det. Også følgende sitat tar opp rapportering av nestenulykker: Det er slik at rapportering fører til merarbeid, så det blir ofte en vurderingssak hva som er verdt å melde inn av nestenulykker. Ut fra intervjumaterialet ser det ut til at praksis med å rapportere nestenulykker er knyttet til tidligere erfaringer og hendelser enten på nåværende ferje/rederi eller tidligere arbeidsforhold. Flere av informantene mener at de har en god praksis på rapportering, men at de samtidig var bevisst på hvordan de formulerte seg i rapporten for å unngå problemer. Det er en gjennomgående oppfatning at negative opplevelser, for eksempel at rederiet er ute etter å finne en syndebukk, fører til at folk vegrer seg for å rapportere nestenulykker: ST / Rev Side 65

66 Prosedyrer fra rederiene er fraskriving av ansvar, den som sitter igjen med ansvaret er skipperen om bord. Enkelte informanter mente at det virket som det viktigste for rederiene var at styringssystemene sikret at de ikke hadde noe juridisk ansvar i forbindelse med eventuelle ulykker om bord. De fortalte videre at mannskapet på ferjene kommer sist når det gjelder å få informasjon som omhandler sikkerhet, endringer i regelverk: De skal ha ryggen fri, det føler jeg. Det kan være utfordrende å få full backup fra rederiet jeg føler at det er adskilt mellom sjø og land. Vi er de siste som får vite noe, informasjon kommer sist til oss for å hekte oss ut, jeg vet ikke. Eller om de ikke tenker på oss i det hele tatt for å få implementert det sikkerhetsmessige i styringssystemene. Flere av de som ble intervjuet mente at sikkerhetsansvaret nå har forflyttet seg fra rederiet til mannskapet på ferjene: Det er krav i prosedyrer med tanke på at rederiene har sikkerhetsansvaret. Mye kom på grunn av Scandinavian Star, slik at plassere ansvar på rederiene men nå tar de oss på det, og har ikke ansvar selv lenger alt går på oss. Det var ikke tenkt sånn, men det har blitt slik. Det har blitt prosedyrer på den minste sak på ferga, må sitte å granske, er ikke sjøfolk lenger, mer enn i bibelen. En annen styrmann sier følgende: Men det er jo ikke slik lenger, som det var tenkt med innføringen av ISM, de dekker seg bak et vell av prosedyrer- de har produsert så mye prosedyrer at de dekker seg bak det. Et felles synspunkt blant informantene er at det er klare retningslinjer for hva som skal rapporteres hvis det oppstår en hendelse: Regelverket er helt klinkende klart ringer først nødnummer til rederiet, og hvis det er noe som skjer så skal vi ringe til Sjøfartsdirektoratet. Så blir enige med rederiet om når vi skal ringe Sjøfartsdirektoratet og hvem som skal ringe Sjøfartdirektoratet og gi beskjed videre. Vi har klare retningslinjer på hva vi skal rapportere, har TQM som viser hva vi skal gjøre. Rapporterer med en gang vi rekker det på avvikssystemet: beskriver hva som har skjedd, og hva planlegger å gjøre går inn til rederiet. Kan føre inn mer etterhvert. Når det kommer til iverksettelse av tiltak, har informantene ulike opplevelser. Flere mener at det må skje en hendelse før det skjer en endring, gjerne på forhold som de allerede har meldt inn forbedringer på. I tillegg tar det ofte tid før ting som er rapporter og som skal følges opp av hovedverneombud blir fulgt opp, og det faktisk skjer noe: Pengene er i fokus, kostnadene skal holdes nede. Rederiene øker mengden krav og papirmengde, uten at det fører til høyere sikkerhet mer regelverk gir ikke større sikkerhet. Det blir mye papirarbeid og det stjeler av hviletid og fritid. En annen forklaring på at det tar tid med en del endringer, er at mye av ferjefarten er underlagt internasjonale lover og regler: Det går ikke så fort med endringer, det er ikke bare her i Norge det er jo internasjonale lover og regel og IMO når det gjelder sjøfart. ST / Rev Side 66

67 Andre forteller at når de selv kommer med forslag til forbedringer av prosedyrer, så blir de hørt av rederiet: Bunkersprosedyre er endra, jeg endra den selv og rederiet godtok den. Kan komme med endringer på teknisk, der har de ikke kunnskap: vi forklarer endringene, med hjemmel i lover og regler. Rederiet er mest opptatt av det utad, for oss er det det mest naturlig, mer i det skjulte så gjør vi de grepene som trengs. Når gjort endring, så tar det tid etter som det skal inn til Sjøfartdirektoratet og så videre. Jeg synes at ingen ting skal gjøres vanskeligere enn de er. 8.3 Myndigheter og regelverk Forholdet til Sjøfartdirektoratet blir av informantene oppfattet å være bra. Dette gjelder de lokale kontorene, som de forholder seg til: De kommer når de er tilkalt, eller når vi er på verksted, eller på uanmeldt kontroll. Mange ganger i året at vi har kontakt. Når de har andre oppdrag ute i fjordene her, så de må ta ferga vår for å komme seg dit da tar vi en kaffe. Det at en del besøk fra Sjøfartsdirektoratet er uanmeldt, er akseptert: De dukker opp uanmeldt, med de er greie. De går gjennom det som er, og er det noe så får vi avvik det går greit. En av forklaringene på at de opplever at kontakten med Sjøfartsdirekoratet er bra, er at de har jobbet til sjøs tidligere: De er kompiser, dette er folk som har jobbet om bord før de er vanlige sjøfolk. Også følgende sitat understreker tilliten til kompetansen til Sjøfartsdirektoratet: De er flinke folk, han ene er tidligere sjømann har forståelse, veldig greie folk, de vet hva som foregår. De har forståelse og tar opp det vi kommer med. Selv om relasjonene til Sjøfartsdirektoratet beskrives som bra, var det også flere som forteller eksempler på forhold de ikke er fornøyde med. Noen mente at personlige relasjoner mellom sjøfolk, rederi og inspektører kunne påvirke utfallet av inspeksjoner og søknadsprosesser: Godkjenninger er personavhengig og avhengig av hvor du er i landet for eksempel godkjenning av for eksempel ny båt. Ikke samme regler, går på personer. Går på yttergrenser av hvordan tolker regelverket, om du viser litt sunn fornuft det er alltid fint å ha med i tolkning av det meste. Det er det ikke alle som har: her står det, slik skal det være. Et annet eksempel er Sjøfartsdirektoratets rolle i forbindelse med fastsettelsen av sikkerhetsbemanningen. Enkelte mente at Sjøfartsdirektoratet generelt godkjenner en alt for lav sikkerhetsbemanning: Men slik det er nå så har ikke Sjøfartsdirektoratet de kravene vi vil at de skal ha, det er jo Sjøfartsdirektoratet som har satt standarden for sikkerhetsbemanninga. Sjøfartsdirektoratet har vært for slepphendte med godkjenning av sikkerhetsbemanning [ ], synes de godkjenner for enkelt bemanningsreduksjon. ST / Rev Side 67

68 Enkelte mente at Sjøfartsdirektoratet bidro til å legitimere rederienes nedbemanning: Sjøfartsdirektoratet gir jo godkjennelse på nedbemanning av fartøy slik at rederen skal spare penger. Og det er den gjengen der som gjør tilsyn om bord, på det samme opplegget de har sagt er greit, det klarer dere. En av informantene mente at Sjøfartsdirektoratet lar seg presse av rederiene: Rederiene presser på, det har blitt slik at rederiene setter opp hvor mange mann de vil ha og Sjøfartsdirektoratet gjennomfører ønsket, det har blitt slik. 8.4 Oppsummering av intervjuene Det var flere tema og problemstillinger som var gjengangere blant informantene. De med antatt størst betydning for sikkerheten om bord omhandlet dimensjoneringen av sikkerhetsbemanningen, kvalitet på fartøy og utstyr, mannskapets samlede kompetanse, og fastsettelse av rutetider. Alle informantene i undersøkelsen ga uttrykk for at fastsatt sikkerhetsbemanning var for liten med tanke på håndtering av eventuelle beredskapssituasjoner. Hvis det for eksempel oppstår brann vil de ifølge informantene ikke være mange nok om bord til å dekke alle sikkerhetsoppgaver og funksjoner. Tidspress på å holde rutetider er særlig problematisk i dårlig værforhold. Disse problemene forsterkes ytterligere der motorkraft ikke er tilpasset samband. Det er en utbredt oppfatning at innføringen av anbudskonkurranser har resultert i knappere rutetider, og at rederiene har kuttet kostnader knyttet til bemanning, fartøy utstyr, og kompetansefremmende tiltak. Flere av informantene mente at Sjøfartdirektoratet godkjente en alt for lav sikkerhetsbemanning på ferjene. Intervjuene indikerer liten grad av eierskap til sikkerhetsstyringssystemene i rederiene. Flere opplever prosedyrene og kravene til dokumentasjon som noe som først og fremst skal frita rederiet for juridisk ansvar i forbindelse med eventuelle ulykker om bord. Flere informanter påpeker at det kan være forskjell mellom praksis, både om bord og på rederikontoret, og det som beskrives i prosedyrer og rapporter. Flere opplever at oppfølgingen av hendelser og nestenhendelser først og fremst handler om å fordele «skyld». Dette blir oppfattet som en fraskriving av sikkerhetsansvaret fra rederienes side. ST / Rev Side 68

69 9 HOVEDFUNN OG ANBEFALINGER Basert på resultatene fra de ulike delanalysene i denne studien har vi valgt å drøfte funnene ved studiens hovedproblemstillinger knyttet til rapportering, oppfølging av hendelser og iverksettelse av tiltak. Denne drøftingen er lagt til grunn for våre anbefalinger til tiltak som kan fremme sikkerheten i bransjen. I vår analyse og vurdering av ferjebransjen har vi anlagt et systemisk perspektiv der vi har sett på samspillet mellom ulike aktører. Med utgangspunkt i Rasmussens (Figur 9.1, Ref. 19) modell av det sosio-tekniske system for risikostyring, kan en forstå strategiske ledelsesvalg i de enkelte rederiene som en konsekvens av markedsforhold og kundepreferanser, samt krav og forventninger fra regulerende aktører. Figur 9.1 Rasmussens modell av det sosio-tekniske system for risikostyring ST / Rev Side 69

70 9.1 Sikkerhetsutfordringer i ferjebransjen Basert på analysene av hendelsesdata, spørreskjemaundersøkelsen og intervjuene er det indikasjoner på flere aspekter ved ferjedriften som virker fremmende på både regelbrudd 9 og menneskelige feilhandlinger 10 i de daglige operasjonene. Våre definisjoner på regelbrudd og menneskelige feilhandlinger bygger på Reason (Ref. 20) og Wiegmann & Shappell (Ref. 21). Figur 9.2 illustrerer noen mulige systemiske sammenhenger, basert på analysene av spørreskjemadata og intervju, som bidrar til å fremme regelbrudd og menneskelige feilhandlinger innenfor ferjedriften. Bemanningsnivået i forhold til oppgavemengden oppleves som en utfordring for de fleste sjøansatte. Bemanningen av ferjene påvirkes av kostnadshensyn i forbindelse med anbudskonkurranser, og Sjøfartdirektoratets godkjenning og fastsettelse av sikkerhetsbemanning. Opplevd tidspress framstår som en utfordring blant sjøansatte. Dette kan bidra til å fremme feilbeslutninger, kognitive og motoriske glipp, samt tilbøyelighet til å bryte prosedyrer (i form av f.eks. «short cuts»). Spørreskjemaundersøkelsen viser for eksempel at halvparten av navigatørene rapporterer at det har hendt at de har seilt selv om de kunne ha tenkt seg å innstille en ferjeavgang på grunn av sikkerhetshensyn. Opplevd tidspress påvirkes av bemanningen, oppgavefordelingen, bøteleggingssystemet ved forsinkelser og fastsettelsen av rutetidene. Ifølge mange informanter er kvaliteten på ferjene og utstyr om bord en utfordring. Mange ferjer er gamle og ikke nødvendigvis tilpasset det spesifikke sambandet. Kvaliteten på fartøy og utstyr, samt omfanget av vedlikehold på fartøyene, påvirkes av kostnadshensyn og spesifikasjoner i forbindelse med anbudskonkurranser og Sjøfartsdirektoratets tilsynsvirksomhet. Liten omfang av effektiv trening på ulike beredskapssituasjoner fremheves som en utfordring av flere aktører. Omfanget av trening påvirkes av kostnadshensyn og spesifikasjoner i forbindelse med anbudskonkurranser. 9 Regelbrudd (violations) defineres som planlagte handlinger som avviker fra prosedyrer og regelverk (Ref.21,21). Årsaken til regelbrudd kan være at: (1) Den som skal utføre aktiviteten kjenner ikke til, eller har feilaktig oppfatning av prosedyrene/regelverket, eller (2) Den som skal utføre aktiviteten kjenner prosedyrene, men velger å ikke følge dem. Årsakene til dette kan være ulike, og ikke nødvendigvis klandreverdig. 10 I vår omtale av menneskelige feilhandlinger benytter vi de samme definisjonene for typer av menneskelige feilhandlinger og regelbrudd som blir brukt innenfor HFACS-taxonomien; ferdighetsbaserte feil ( skill-based Errors ), feilvurderinger ( Judgment and Decision-Making Errors ), feiloppfatninger ( Misperception Errors ) og regelbrudd ( Violations ). Ferdighetsbaserte feil betegner handlinger som ikke utføres i overensstemmelse med intensjonen for handlingen. Dette omhandler ofte automatiserte handlinger, og omfatter både motoriske og kognitive prosesser. Eksempler på ferdighetsbaserte feil er når navigatør gjør en utilsiktet feil i forbindelse med håndteringen av fartøyet. Feilvurderinger betegner bevisste vurderinger som er utilstrekkelig eller uriktig for den aktuelle situasjonen/forholdet som vurderes. Feilvurderinger kan ofte være en konsekvens av bl.a. manglende kunnskap og erfaring. Feiloppfatninger betegner situasjoner hvor sanseinntrykk behandles på en feilaktig måte. Eksempler på feiloppfatninger er visuelle illusjoner, romlig desorientering ( spatial disorientation ) eller feilbedømming i forhold til faktorer som posisjon eller hastighet. ST / Rev Side 70

71 Figur 9.2 Aktører og systemiske sammenhenger mellom forhold som virker fremmende på regelbrudd og menneskelige feilhandlinger Basert på Rasmussens (Ref. 19) modell av det sosio-tekniske system for risikostyring, kan en forstå strategiske ledelsesvalg i de enkelte rederiene som en konsekvens av markedsforhold og kundepreferanser, samt krav og forventninger fra regulerende aktører. 9.2 Rapportering Våre analyser av hendelsesdata indikerer at det er en betydelig underrapportering, spesielt når det gjelder nestenulykker. Selv om det har vært en stor forbedring i rapporteringsgraden de siste årene, er det sannsynligvis fortsatt et potensial for forbedringer. Spørreskjemaundersøkelsen indikerer også at det er en betydelig underrapportering i bransjen. Våre undersøkelser viser at det er en del «etablerte incentiver» innenfor ferjebransjen, og trolig sjøfart generelt, som bidrar til å opprettholde en relativt høy terskel for at noe rapporteres. Dette er et systemisk utfordring som ikke kan løses av enkeltrederier alene, men fordrer samarbeid mellom rederi, kunder og regulatorer. Den potensielle koplingen mellom rapportering og sanksjoner reflekterer implisitt at rapportering ikke bare omhandler tilgang til informasjon for å lære, men også som utgangspunkt for å fordele skyld. En frikopling mellom skyldfordeling og informasjonsinnhenting er en minimumsforutsetning for et godt rapporteringssystem. Dette er blitt innført i luftfart for flere år tilbake. Våre undersøkelser viser at sjøansatte er bekymret for at det som blir rapportert kan bli «brukt mot dem». Et annet incentiv som ser ut til å svekke rapporteringsviljen er at antall rapporter har relativt stor oppmerksomhet i forbindelse med sikkerhetsstyringen på alle nivå av styringskjeden i bransjen. Samtidig som det oppfordres til å rapportere, blir et høyt antall rapporter innenfor en ulykkeskategori ansett som et problem, og hvor det fremsettes krav og forventninger om en reduksjon. Dette representerer en form for dobbeltkommunikasjon som svekker rapporteringsviljen. ST / Rev Side 71