Somatiske problemstillinger ved spiseforstyrrelser. Tori Flaatten Halvorsen PMU 2014

Transkript

1 Somatiske problemstillinger ved spiseforstyrrelser Tori Flaatten Halvorsen PMU 2014

2 Dødsfall: Dødsfall bulimi x 2 ifht. jevnaldrende anoreksi x 6 ifht. jevnaldrende Dødsårsak av anoreksi: 80 % somatiske årsaker (som oftest cardiovaskullær årsak) og 20 % suicid Risikofaktorer før død: langvarig sykdom, alvorlig undervekt, kronisk hypokalemi, kronisk hypoalbuminemi og EKG forandringer Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011;68(7):

3 Død av somatisk årsak Reernæringssyndrom - cardiovaskullær kollaps ved rask reernæring og rehydrering ved svært alvorlig undervekt - (skjer sjelden ved reernæring utenfor sykehus)- OBS fosfatfall som første tegn! Hjerteinfarkt og hjerterytmeforstyrrelser Interkurrentsykdom som normale vanligvis tåler godt (OBS diare, rusmidler, medikamenter). OBS de alvorlig undervektige: leucopeni kombinert med lite symptomer på infeksjoner.

4 Tre kategorier Plager i pasientens hverdagsliv Gjelder ALLE Reversible skader på kroppen Gjelder MANGE Irreversible skader på kroppen Gjelder FÅ

5 Plager i hverdagslivet Slapphet E O Søvnproblem E Konsentrasjonsproblem E Detaljfokusert E Irritabilitet E Depressive tanker E Angst og tvang E Nedsatt sexlyst E Svimmelhet og besvimelse E O Nedsatt kroppstemperatur E Magesmerter, obstipasjon, vekslende avføring E og reflux O Hodepine E O Ødemer O Hevelse over spyttkjertlene O Hudblødninger periorbitalt O Lagunohår E Treningsskader E T Mens.forst. E O T Kroppsforakt og feiltokning av kroppsstørrelse E =energiunderskudd O=oppkast, Avf/V-midler T=overtrening

6 Reversible skader Manglende menstruasjon (OBS ved p.piller skjules dette) - retter seg ved høynok fettprosent over tid Nedsatt fertilitet retter seg ved høy nok fettprosent over lengre tid Nedsatt immunforsvar og mangeltilstander Mage- og fordøyelsesplager

7 (Delvis) Irreversible somatiske skader Nedsatt lengdevekst ved anorexi i vekstalder (IGF-1 svært lav ved lav vekt) Benskjørhet (blant annet grunnet lavt østrogen, lav IGF-1 og høy kortisol) Tannemaljeskader Nyresvikt (tubullær atrofi, fibrose, hypertrofi i glomeruli) Ruptur av magesekk eller øsofagus Treningsskader (komplikasjoner ved tretthetsbrudd og vanlige andre brudd)

8 Monitorering i allmennprakis VEKT BT/puls (lav puls og BT ved sult), EKG (Qtc-tid < 0,45 for kvinner og <0,43 for menn - lite sensitivt) Cor/pulm, ødemer (temperatur og urin) Blodprøver

9 Blodprøver Hematologi: Hb, hct, leukocytter med diff, trc (obs høy ved blødning fra tarm ved avf. midler), MCV/MCH (benmargsdeprivasjon grunnet lav energi samt ernæringsmangel) SR Bilirubin og LD (høye ved lettgradig hemolyse ved lav vekt) Ernæringsstatus: ferritin, vitamin B12, folat i erythrocytter, INR, vitamin D og thiamin Elektrolytter og nyrefunksjon: Na, K (OBS oppkast og avf. midler, gi event. Kaleroid opp til 2x3), ionisert Ca, Mg (OBS avf.midler), fosfat, klorid, Zink, GFR, kreatinin Lever: ALAT (leverparenkymet kan være påvirket ), ASAT, albumin (OBS hypoalbuminemi grunnet lav syntese av protein) og INR (leverens koagulasjonssyntese samt vitamin K)

10 Blodprøver ikke-fastende glukose Stoffskifte: TSH, T4 (T3 vil ofte være lav og T4 subnormale verdier) Vurder utredning for cøliaki, melkeintoleranse og matallergi og andre sykdommer OBS - ikke kolesterol-prøver da kolesterol vil kunne være høy fordi pasienten ikke har nok energi til å bryte ned kolesterol, pedagogisk problem å forklare pasienten at de må spise mer energirikt dvs. fett!

11 Utredninger Bentetthetsmåling for de som er eller har vært alvorlig undervektige, gjenta etter 1-2 år? Gjerne et bentetthetslaboratorie der fettprosent også måles Tannlegeundersøkelse (legehenvist?) Videre undersøkelser (Ecco-cor, MR-caput, UL-genitalia...)

12 Innleggelse ikke enighet her heller... Store elektrolyttforstyrrelser: kalium <2,8 ASAT/ALAT > systolisk BT<70-80, puls <40-50 og BMI <14-15 vekttap på mer enn 30% siste 3 mnd.

13 Vitamin-tilskudd 1 stk multivitamin med jern (godt egnet for de som spiser for lite jern i kosten) og trankapsel (omega-3) 2 stk av kombipreparat : 500mg kalsium med 200 IE vitamin-d for de alvorlig undervektige og/eller benskjørhet Thiamin 100mg im. for de svært alvorlig undervektige Fluor for de som kaster opp spesielt

14 Benskjørhet Skyldes blant annet lav østrogen, høy kortisol og lav IGF-1 Erfaringsmessig store forskjeller Bentettheten kan øke igjen ved normal vekt over tid. Pasientene skal ha Kalsium og vitamin D-tilskudd Ingen har vist at p-piller øker bentettheten, men en liten undersøkelse der p-plasteret kan ha en gunstig effekt*. Østrogenfri p.pille bør unngåes da dette muligens kan redusere bentetthet Bisfosfanater - fortsatt uenighet - veldig lang halvveringstid så uaktuelt for kvinner i fertil alder. Spesialist-vurdering!!! * Bergstrom I, Crisby M, Engstrom AM, et al. Women with anorexia nervosa should not be treated with estrogen or birth control pills in a bone-sparing effect. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92(8): * Misra M, Katzman D, Miller KK, et al. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 2011;26(10):2430-8

15 Prevensjon og p-piller P-piller dekker til at pasienten ikke menstruerer - forklar dette for pasienten! Pasienten trenger prevensjon hvis de er seksuelt aktive og ikke ønsker barn. Kan være vanskelig å få pasientene til å bruke det fordi de er redd for vektoppgang. Østrogenholdige p-piller/plaster/ring er mest gunstig da østrogenfrie p-piller ser ut til å gi tendens til reduksjon av bentetthet. Vanskelig for pasienten å ta p.piller fordi de er redd for vektoppgang og humør-påvirkning

16 Tannskade Unngå overforbruk av sure drikker - særlig før sengetid (OBS lightbrus) - bruk sugerør. Skyll med vann etter inntak av sure drikker, frukt og etter oppkast-episoder Bruk myk tannbørste samt fluorskylling 2 ganger daglig eller Fluortabletter 2 tabletter à 0,25 mg Regelmessig kontakt med tannlege og fortell om spiseforstyrrelsen

17 Viktig budskap: Det aller meste kan repareres! Takk til Oda Vigdal for bruk av hennes bilder