Uhensiktsmessig legemiddelforskrivning til eldre: Prevalens, kriterier, og en intervensjon for å redusere den

Transkript

1 Uhensiktsmessig legemiddelforskrivning til eldre: Prevalens, kriterier, og en intervensjon for å redusere den Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn 1

2 Karl Evang Helsedirektør i perioden Våre moderne legemidler er det største fremskritt verden har opplevd. 3

3 Om legemidler: 3

4 Agenda: Kriterier for god legemiddel forskrivning? Hvordan forbedre kvaliteten på forskrivning? Kollegabasert Terapi Veiledning Utviklingen av NorGep- kriteriene 4

5 Kvalitetsindikatorer Effekt Sikkerhet Kost /nytte Pasientens preferanser Være evidensbasert Vise korrelasjon mellom farmakologi og klinisk utkomme Være anvendelig i allmennpraksis Omfatte legemidler som er relevante, dvs tilgjengelige for forskrivning En så omfattende indikatorliste finnes ikke pr dags dato! 5

6 Kriterielister Beers (USA 1991, oppdatert 1997, 2003 og 2012): Legemiddel- og diagnosespesifikk Socialstyrelsen (Sverige 2004, oppdatert 2010) Laroche (Frankrike 2007): Legemiddel- og diagnosespesifikk START (Irland 2007, oppdatert 2014): Legemiddel- og diagnosespesifikk, anbefalt vurdert behandling STOPP (Irland 2007, oppdatert 2014): Legemiddel- og diagnosespesifikk, anbefalt unngått behandling NORGEP (Norge 2009): Legemiddelspesifikk Priscus (Tyskland 2010): Legemiddelspesifikk Alle disse kriterielistene er basert på konsensus! Målt mot en «gullstandard» har listene dårlig evne til å avdekke suboptimal behandling (lav sensitivitet, 32%) og de har derfor begrenset ekstern validitet. (Wallerstedt S, Läkartidningen 2016) 6

7 Metoder for å endre forskrivning Individorienterte tiltak Praksisbesøk med forskjellige former for opplegg Tilbakemelding om egen praksis Selvevaluering Refleksjon Èn-til-èn kontakter Møter på legesenter Møter i etterutdanningsgrupper Møter på sykehusavdelinger Kurs og konferanser. Forskrivning av legemidler er et populært tema Trykksaker: Tilsendte brosjyrer er vel i dag i mer og mer legemiddelindustriens arena. 7

8 Eksempler på individorienterte tiltak som er basert på praksisbesøk KTV - Kollegabasert terapiveiledning KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter fastlegen mottar en kunnskapsbasert, faglig oppdatering på sitt kontor i arbeidstiden (KTV-modellen) SKIL - Senteret skal støtte og veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekontor gjennom tverrfaglige nettverk og kollegagrupper (KTV-modellen) Legemiddelgjennomganger - Generelt tiltak som er anbefalt. Egen takst i normaltariffen 8

9 Metoder for å endre forskrivning Individorienterte tiltak initiert av forskriveren selv Regionale legemiddel-informasjonssentre. RELIS tilbyr telefonservice med råd om både pasientspesifikke og generelle problemstillinger om legemidler Tjenesten er hyppig brukt: Leger (63%), farmasøyter (25%). Spørsmålene som stilles, dreier seg oftest om legemidlers effekt, bivirkninger og interaksjoner 9

10 Metoder for å endre forskrivning Individorienterte tiltak initiert av forskriveren selv Enklere, men ikke desto mindre svært utbredt blant allmennleger er «Norsk elektronisk legehåndbok» (NEL) NEL gir direkte tilgang til guidelines og norske retningslinjer Økende grad supplert med referanser Er ikke gratis (Kr 7500,- per år) 10

11 Uhensiktsmessig legemiddelforskrivning til eldre: Prevalens, kriterier, og en intervensjon for å redusere den Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn 11

12 Avhandlingen består av tre artikler: I II III 12

13 Artiklene vil bli presentert i følgende rekkefølge: II III I 13

14 II III Baseline data: Prevalens-studien 14

15 Kollegabasert TerapiVeiledning (KTV): tidslinje for prosjektet Randomisering Baseline data Intervensjon Analyse Antibiotika Kontroll for medikasjon av eldre Medikasjon av eldre (> 70år ) Kontroll for antibiotika Retrospektivt (1 år) datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret II Smågruppevirksomhet basert på refleksjon over egne data. Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret Analyse av prosjektdata Ledet av trenede kollegakonsulenter Evalueringsrapport Tilbakemelding til deltagerne Sommer 2005 Høst 2005 Vinter 2005 Høst 2006 Vår

16 Første uttrekk av data (baseline data) fra legenes elektroniske pasientjournaler (EPJ) og Reseptregisteret (NorPD; Norwegian Prescription Database) CD-rom plater med skreddersydd uttrekksprogram for leges journalsystem ble brukt til å hente ut spesifiserte, retrospektive data (12 mndr.) Når legepopulasjonen var definert, ble lege- og pasient kontakt-data sammenstilt med korresponderende forskrivningsdata fra NorPD Pasienters personnummer og legens helsepersonellregister nummer koples og gis et studie-id nummer Alle data ble oppbevart på server uten tilgang til internett 16

17 Etikk og personvern Alle uttrekk av data fra legenes EPJ og sammenstilling av data med NorPD var basert på skriftlig, informert samtykke fra samtlige deltagende leger Studien var godkjent av Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og av Norsk senter for forskningsdata (NSD) Dispensasjon fra taushetspliktbestemmelsene for å kunne sammenstille identifiserbare pasientdata fra EPJ med data fra Reseptregisteret, var godkjent av Helsedirektoratet 17

18 De 13 anbefalingene i eldre-armen av KTV 13 uhensiktsmessig legemiddelforskrivninger til eldre (70 år +) Heretter omtalt som PIPs: Potentially Inappropriate Prescriptions De 13 anbefalingene handler om enkeltpreparater som bør unngås og om grupper av legemidler som ikke bør kombineres 18

19 Artikkel II 19

20 Hva måler vi? En eller flere forskrivninger i løpet av et år for et medikament som finnes på indikatorlista regnes som ett «treff». Forskrivning i løpet av en mnd. av 2 legemidler som sammenfaller med indikatorlista, indikerer samtidig bruk og regnes som et «treff» Et treff er en potensielt uheldig forskrivning, eller: Potentially Inappropriate Prescription (PIP) I KTV er «forskrivninger» egentlig ordinasjoner som er innløst på apotek. 20

21 Prevalensstudien - resultater II forskrivninger til > pasienter 70 år av forskrivningene var PIPs (24,7 PIP/100 pasienter/år). Høyest andel PIPs hos leger som - hadde vært mange år i praksis - var spesialist i allmennmedisin - jobbet i solopraksis - og hadde mange eldre pasienter Inngrodde vaner? Pasienter med mange og sammensatte lidelser? 21

22 Artikkel III 22

23 KTV prosjektet, tidslinjen Randomisering Baseline data Intervensjon III Analyse Antibiotika Kontroll for medikasjon av eldre Medikasjon av eldre (> 70 år) Kontroll for antibiotika Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret Smågruppevirksomhet basert på refleksjon over egne data. Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret Analyse av prosjektdata Ledet av trenede kollegakonsulenter Evalueringsrapport Tilbakemelding til deltagerne Sommer 2005 Høst 2005 Vinter 2005 Høst 2006 Vår

24 Hvem gjorde intervensjonsjobben? III Prescription Peer Academic Detailers (Rx-PADs) KollegaKonsulenter (KoKo-er) 24

25 Pedagogisk intervensjon III 1. KoKo presenterer og diskuterer anbefalingene i etterutdanningsgruppa. Legenes forskrivning hentes NorPD og danner grunnlag for individuelle forskrivningsrapporter som sendes legene 2. KoKo leder refleksjon i etterutdanningsgruppa. Hver leges forskrivningsdata blir presentert (triade-teknikk) og mulige forbedringer blir diskutert 3. Regionale dagsseminarer i regi av Rognstad og Straand 4. Ett år etter hentes legenes forskrivning påny fra NorPD. Ny forskrivningsrapport sendes legen 5. KoKo leder ny refleksjon i etterutdanningsgruppa som i punkt 2 25

26 26

27 Forskrivningsrapport 1 Før intervensjonen 27

28 Forskrivningsrapport 1 Før intervensjonen 28

29 Forskrivningsrapport 2. - ett år etter 29

30 Hovedresultater III Group Patients (%) exposed to one or more PIPs PIPs per 100 patients (95% CI) PIPs per 100 prescriptions (95% CI) Intervention group Baseline 9278 (19.9) 27.3 (24.9 to 29.6) 2.3 (2.2 to 2.4) Follow-up 7655 (16.9) 22.4 (21.2 to 23.8) 1.8 (1.7 to 1.9) Reduction 1623 ( 3.0) 4.9 ( 5.8 to 3.9) 0.5 ( 0.6 to 0.4) Control group Baseline 6427 (18.6) 25.8 (23.4 to 28.1) 2.2 (2.0 to 2.2) Follow-up 5977 (17.2) 24.2 (22.8 to 25.6) 1.9 (1.8 to 2.0) Reduction 450 ( 1.4) 1.6 ( 2.6 to 0.6) 0.3 ( 0.4 to 0.2) Change after intervention Absolute 1173 ( 1.6) 3.3 ( 4.6 to 1.9) 0.3 ( 0.4 to 0.2) Relative (%) ( 16.8 to 6.9) 13.0 ( 17.3 to 8.6) 30

31 Artikkel I 31

32 Kan Delphi-prosessen gi orakelsvar? 32

33 Hvordan skape konsensus? «Nominal group technique» («ekspertgruppe») Delphi prosess Invitert til å delta n = 140 Aksepterte å delta n = 57 Fullførte 3 runder n = 47 Spesialist i klinisk farmakologi n = 14 Spesialist i geriatri n = 17 Spesialist i allmennmedisin n = 16 33

34 Delphi-metoden I Angi klinisk relevans av anbefalingen: «Andelen forskrivninger av legemiddel X til eldre (70 år +) skal være så lav som mulig!» Runde 1 - Hva mener du nå? ( 0-100) Runde 2 - Feedback: «Ditt skår var.» «Gruppens gjennomsnittskår var.» «Hva skårer du nå?» (0-100) Runde 3 -. Prosessen stoppes etter kriterier som fastsettes på forhånd antall runder oppnådd enighet eller stabilitet av resultat Campbell et al. J Clin Pharm Ther,

35 Beregning av anbefalingens kliniske relevans og enighet om anbefalingen Klinisk relevant dersom median skår 66,7-100 Enighet IQR < 33,33 Uenighet IQR 33,33 Inter Quartile Range: Den numeriske differansen mellom 25 og 75 centilen (kvartilen), et uttrykk for variabiliteten Rasmussen h, Søndergaard J, Kampmann J, Andersen M General practitioners prefer prescribing indicators based 35 on detailed information on individual patients: a Delphi study Eur J Clin Pharmacol 2005;61:237-41

36 Resultater I Av 37 foreslåtte kriterier var det enighet om at 36 var klinisk relevante for allmennpraksis: 21 enkelt-legemidler 15 kombinasjoner av legemidler Størst innbyrdes enighet blant geriaterne Størst innbyrdes uenighet blant allmennlegene NorGeP-kriteriene er vist på side 44-5 i avhandlingen 36

37 Diskusjon I II III 12,1 % reduksjon av PIPs motsvarer at ca 1600 pasienter ikke lenger ble utsatt for en potensielt farlig forskrivning Så godt som alle indikatorene viste signifikant reduksjon etter intervensjonen Fokusgruppe-intervjuer med deltakende leger (ikke del av denne ph.d) bekreftet at legene vurderte denne etterutdanningen til å være svært klinisk relevant Deltakende legers baseline-forskrivning ble sammenlignet med alle norske allmennleger (fra NorPD). Man fant ingen forskjell. Dette tolkes som at legene som deltok i KTV var representative for hele populasjonen av norske allmennleger Konklusjon: Studien har høy ekstern validitet 37

38 Konklusjon Tilbakemelding om egen praksis og refleksjon i etterutdanningsgrupper kan endre og forbedre allmennlegers forskrivningspraksis Metoden anbefales til framtidig kvalitetsforbedring av allmennlegers forskrivningspraksis 38