1 INNLEDNING 2 SAMMENDRAG

Transkript

1 Helse- og omsorgsplan Rullering

2 Innhold 1 INNLEDNING SAMMENDRAG TEMAPLANER SENTRALE DOKUMENTER NØKKELTALL FRA KOSTRA BRUKERINVOLVERING UTFORDRINGER I HELSE-OG OMSORGSTJENESTENE VERDIGRUNNLAGET TJENESTEPROFIL DAGENS TJENESTER Velferdsteknologi Folkehelse Frivillige som ressurs Lavterskel aktivitetstilbud til eldre mennesker med begynnende kognitiv svikt FriskLIV Kongsberg Habilitering og rehabilitering Individuell Plan (IP) Psykisk helse og rus Legevakt Legetjenester Dag- og aktivitetstilbud Avlastning (funksjonshemmede og eldre) Hjemmebaserte tjenester Lindrende omsorg Demensomsorg Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Omsorgslønn Boliger Institusjon HØRING

3 1 INNLEDNING Kongsberg kommune er opptatt av å legge til rette for en fremtidsrettet helse- og omsorgstjeneste. Denne planen viser hvordan vi sikrer en videreutvikling av etablerte tjenester, samtidig som den viser veivalg og muligheter slik at innbyggerne kan leve gode liv til tross for funksjonsnedsettelse og sykdom. Gjennom samhandlingsreformen har kommunene fått økt ansvar og flere oppgaver. Reformen innebærer økt satsning på forebyggende tjenester, folkehelsearbeid og overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Samhandlingsreformen står for rett behandling på rett sted til rett tid. Helse og omsorg har videreutviklet sine tjenester de siste årene med nye tiltak og nye arbeidsformer med tanke på dette. Det er oppnådd gode faglige og økonomiske resultater gjennom en dreining av ressurser fra institusjonsbasert omsorg til mer forebyggende tjenester i hjemmet og til dag- og aktivitetstilbud. Kommunene har plikt til å etablere kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp fra Kongsberg skal sammen med Rollag og Flesberg kommuner etablere dette tilbudet ved legevakten i 2017, i nybygde lokaler ved Kongsberg sykehus. I mellomtiden kjøper kommunene øyeblikkelig hjelpstilbud fra sykehuset etter avtale. Helse- og omsorgsplanen vil være hele kommunens, men ikke minst helse og omsorg sitt strategiske utviklingsdokument, med årlig rullering og forankring i kommunens budsjett- og handlingsplan. Planen har søkt en enkel form som gjør den lesevennlig overfor målgruppen som er innbyggere, brukere, pårørende, ansatte, politikere, fag- og interesseorganisasjoner. Planen omhandler primært perioden , men vil også være førende for kommunens fremtidige satsning i et lenger perspektiv. Helse- og omsorgsplanen omhandler det helhetlige helse- og omsorgstilbudet til kommunens innbyggere, uavhengig av alder, diagnose og bosted. Dette betyr at planen favner alle brukergrupper, eksempelvis personer med funksjonshemning, psykiske lidelser, demens, samt unge og eldre innbyggere. 2 SAMMENDRAG Befolkningsutviklingen i Kongsberg viser at andel eldre innbyggere er jevnt økende i årene fremover, men den største veksten i den eldre befolkningen kommer rundt Mange av disse ønsker kommunen å møte med ulike forebyggende tiltak, slik at egenmestring kan opprettholdes så lenge som mulig. Innbyggerne skal møtes med tilrettelagte tiltak med mål om aktive liv i eget hjem, uavhengig av alder og sykdom. Den lille gruppen som har behov for heldøgns omsorg skal også sikres dette, som en naturlig del av et helhetlig tjenestetilbud. Planen inneholder de sentrale veivalgene for å nå kommunens egne målsettinger og sikre at kommunen utvikler sine tjenester i tråd med nasjonale føringer. Veivalgene i planen innebærer: At det forebygges mer fremfor å vente til behandling er påkrevet At velferdsteknologi inkluderes som en naturlig del av tjenestene 3

4 At det i større grad tilrettelegges for tjenester i hjemmet At det satses på boliger fremfor institusjoner At brukererfaring og frivillighet gis større plass At kunnskap, nytenkning og involvering preger internt og eksternt samarbeid Det fremmes følgende konkrete anbefalinger for 2016: Forslag til tiltak: 1. Hovedsatsningen til Helse og omsorg i 2016 blir Nymoen helse- og aktivitetssenter hvor det skal etableres tilbud innen helsehjelp, rehabilitering, aktivisering og ernæring. Tilbudene skal utvikles i samarbeid med frivillige, lag og foreninger, slik at disse ressursene supplerer og utfyller de kommunale ressursene på en optimal måte. Bruk av ny teknologi skal vektlegges i utviklingen av senteret og senteret skal bidra til flere alternative tjenester for hjemmeboende innbyggere. 2. Analoge trygghetsalarmer byttes ut med digitale løsninger f.o.m Investeringskostnad 2016 kr ,- 3. Tiltakene søkes innarbeidet i budsjett- og handlingsplan Helse- og omsorgsplan tas for øvrig til orientering, men vil være førende for det videre arbeidet. Planen rulleres årlig med ny behandling våren Historikk Nedenfor vises oversikt over tidligere foreslåtte og vedtatte tiltak i forbindelse med den politiske behandlingen av Helse- og omsorgsplanen: Vedtatte og gjennomførte tiltak i henhold til Helse- og omsorgsplanen Drift / investering Status Solstad : Etablering av 2 langtidsplasser og 4 trygghetsplasser. Husleie inkl. Drift Solstad 2 etasje er blitt benyttet til langtidsplasser i forbindelse med nedleggelsen av Bjørkebo. IKT verktøy i henhold til IKT planen. Investering Lagt inn midler på investeringsbudsjettet. Glitre Bofellesskap trinn 2, E725. Investering/drift Ferdigstilt Omgjøring personalrom til pasientrom på Tislegård Opptrappingsplan for Skinnarberga helsehus (Sak 80/11). Investering Ferdigstilt høsten Investering/drift Vedtak er fulgt opp og gjennomført. Helse- og omsorgsplanen Investering 7,6 mill kr i invest.budsjettet sammen med boligplanen. Omsorgsboliger i Hvittingfoss, E726 Investering / drift Ferdigstilt Etablering av FriskLIV Kongsberg Innenfor eksisterende ramme Frisklivsentralen er etablert med en rekke tiltak. 4

5 Andre forslag til tiltak Forebyggende team for eldre. Tiltaket ble vedtatt i behandling av Helse- og omsorgsplan den , men ikke prioritert i vedtatt budsjett- og handlingsplan samme periode. Rådmannen foreslår ikke å avsette 3 årsverk til dette tiltaket, men heller en videreutvikling av dag- og aktivitetstilbud for eldre. 3 TEMAPLANER Temaplaner er en del av kommunens styringssystem. Helse- og omsorgsplan har status som temaplan og følger den struktur som våre plansystemer 1 legger opp til. Temaplaner er planer for bestemte tjenester, temaer eller sektorer. Temaplan skal bidra til utdypende analyser av tjenesteområdene, hvilke utfordringer kommunen står overfor og hvilke valg som bør tas. Temaplanene skal fungere som forberedende dokumenter og prosesser til arbeidet med budsjett og handlingsprogram. Temaplanen legges frem for råd- og fagutvalg før sluttbehandling i kommunestyret. En arbeidsgruppe har bidratt til utarbeidelse av Helse- og omsorgsplan : Kommunalsjef for Helse og omsorg Hilde Enget (leder) Seksjonsleder Forebygging og rehabilitering Anne Sissel Hove (medlem) Seksjonsleder Forvaltningsavdelingen Erna Vebostad (medlem) Fra Eldrerådet, Lars Tyldum(medlem) Fra Funksjonshemmedes råd, Wenche Haukeli (medlem) Norsk sykepleierforbund Heidi Smedstad Hvaal (medlem) Fagforbundet Knut-Helge Klonteig (medlem) 4 SENTRALE DOKUMENTER 1. Nasjonale føringer og beslutninger Omsorg 2020 St.meld nr 19, Folkehelsemeldingen St.meld nr 29, Morgendagens omsorg St.meld nr 25, Mestring, muligheter og mening St.meld nr 45, Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstjenestene St.meld nr 47, Samhandlingsreformen Demensplan 2015 St.meld nr 26 Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Helse og omsorgstjenesteloven Folkehelseloven, Pasient- og brukerrettighetsloven Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse SSB;KOSTRA tall 2. Kommuneplanen for Kongsberg 1 Ref. sak om Kommuneplanstrategi sak 11/2365, behandlet i formannskapet

6 Boligsosial handlingsplan Ruspolitisk handlingsplan Andre vedtak Listen er ikke uttømmende. 5. NØKKELTALL FRA KOSTRA Innledning Nedenfor vises fordelingen netto driftsutgifter per kommunale enhet, vist i regnskapstall : Videre i dette kapittelet gis det en overordnet beskrivelse av pleie og omsorg i Kongsberg. Beskrivelsen er basert på Statistisk sentralbyrås Kostra statistikk for Sykehusinnleggelser omtales også basert på samhandlingsstatistikk fra Helsedirektoratet. Tallene angir ingen eksakt sannhet, men viser statistikk om ressursbruk, prioriteringer og måloppnåelse. Pleie- og omsorgstjenestene beskrives og sammenliknes med et utvalg kommuner: Oppegård, Lillehammer, Gjøvik, Ringerike, Nedre Eiker, Lier og Sandefjord. Disse kommunene er valgt bl.a. fordi de strukturelt har mye til felles med Kongsberg. I statens inntektssystem for beregning av rammetilskudd til kommunene har disse kommunene et beregnet utgiftsbehov på om lag samme nivå, litt under landsgjennomsnittet. Kongsberg har imidlertid et høyere inntektsnivå enn sammenlikningskommunene landsgjennomsnittet. I tillegg sammenliknes det med landsgjennomsnittet (ekskl. Oslo) og gjennomsnittet for Kommunegruppe 13 i Kostra (kommunegruppen med kommuner med om lag eller flere innbyggere, unntatt de fem største bykommunene). De fleste brukerne av pleie og omsorgstjenesten er eldre, dvs. personer i aldersgruppen fra 67 år og oppover. I 2014 var 64 pst. av tjenestemottakerne på Kongsberg 67 år eller eldre. 36 pst. av tjenestemottakerne var under 67 år i Det er i denne gruppen vi finner noen av de mest ressurskrevende brukerne. Ressurser 6

7 Kongsberg kommunes netto utgifter til pleie og omsorg var 413,6 mill. kroner i 2014, noe som tilsvarer kroner per innbygger. Kongsberg kommune brukte 30,5 pst. av totale netto driftsutgifter til pleie og omsorg. Dette er på nivå med gjennomsnittet for kommunegruppe 13 og hverken høyt eller lavt sammenliknet med kommuneutvalget. Figuren nedenfor viser hvordan netto driftsutgifter er fordelt mellom utgifter til institusjoner, hjemmetjeneste og aktivisering. I Kongsberg går 47 pst. av driftsutgiftene til institusjoner. Dette er relativt høyt, kun Oppegård og Molde ligger høyere. Gjennomsnittet for kommunegruppe 13 er 45 pst. Institusjonsandelen i netto driftsutgifter i Kongsberg har gått ned over tid, fra 53 pst. i Fra 2013 til 2014 er nedgangen på 1,4 prosentpoeng. Fra 2013 til 2014 er andelen driftsutgifter knyttet til hjemmetjenesten uforandret, mens andelen driftsutgifter til aktivisering har økt. Kompetanse og årsverk i brukerrettet tjeneste Figurene nedenfor viser andel årsverk med fagutdanning og gjennomsnittlig antall årsverk per bruker i pleie og omsorg. 7

8 I 2014 hadde 77 pst. av årsverkene i brukerrettede tjenester godkjent fagutdanning i Kongsberg. Dette er en økning på to prosentpoeng fra 2013, et godt resultat som følger av målrettet satsing på å øke fagkompetansen blant de ansatte. Kongsberg ligger nest høyest i kommuneutvalget og over gjennomsnitt for landet og for kommunegruppe 13. Kongsberg bruker i gjennomsnitt 0,50 årsverk per bruker i pleie og omsorg, dvs. at hvert årsverk i gjennomsnitt dekker to brukere. Resultatet er på nivå med landsgjennomsnittet. De fleste sammenlikningskommunene ligger i intervallet 0,46-0,51. Hjemmetjeneste 1041 innbyggere mottok tjenester i hjemmet i Kongsberg i pst. av disse var under 67 år og 41 pst. var 80 år eller eldre. Figuren nedenfor viser antall mottakere av hjemmetjenester per 1000 innbyggere i Kongsberg og sammenlikningskommunene. I Kongsberg mottok 367 av 1000 innbyggere i aldersgruppen 80 år og eldre hjemmetjenester. Dette er om lag på nivå med Ringerike, Gjøvik ligger høyere, mens øvrige kommuner og kommunegruppene ligger lavere. Ringerike og Gjøvik bruker en vesentlig større andel av pleie- og omsorgsutgiftene på hjemmetjeneste sammenliknet med Kongsberg. Kommuner som bruker en like stor eller større andel av pleie- og omsorgsutgiftene på institusjoner har alle lavere dekningsgrad i hjemmetjenesten (Oppegård, Molde og Lillehammer). Profilen er den samme for innbyggere i aldersgruppen år. Kongsberg ligger relativt høyt med tjenester til 71 av 1000 innbyggere i denne aldersgruppen. Figuren nedenfor viser de siste fire års utvikling i bistandsbehov blant Kongsbergs hjemmetjenestemottakere. 8

9 Hjemmetjenestemottakere i aldersgruppen 0-66 år har det høyeste bistandsbehovet, dette ligger forholdsvis konstant over tid. Bistandsbehovet i aldersgruppene over 66 år har økt i fra 2011 til 2014, spesielt for aldersgruppen 80 år og eldre. Dette må ses på som en konsekvens av det pågående omstillingsarbeidet der antall institusjonsplasser er redusert, flere har fått tilbud om tjenester på lavere trinn i omsorgstrappen og da i hovedsak i hjemmetjenesten. Deler av veksten i bistandsbehov kan også skyldes større oppmerksomhet rundt registering og oppdatering av tidligere registeringer av bistandsbehov innenfor pleie og omsorg de siste årene. Andelen hjemmetjenestemottakere med omfattende bistandsbehov i aldergruppen 0-66 år i Kongsberg skiller seg lite fra sammenlikningskommunene og Kongsberg ligger på samme nivå som kommunegjennomsnittene. Når det gjelder aldersgruppen år har 10,3 pst. av tjenestemottakerne omfattende bistandsbehov i Kongsberg. Dette er lavt, kun Oppegård og Sandefjord ligger lavere. I den eldste aldersgruppen (80 år og eldre) er andelen hjemmetjenestemottakere med omfattende bistandsbehov høyere. Kun Gjøvik, Øvre Eiker og Lier, kommuner som bruker en større andel av sine samlede pleie- og omsorgsressurser i hjemmetjenesten, har tyngre brukere enn Kongsberg. I Kongsberg var gjennomsnittlig kostnad per hjemmetjenestemottaker kroner i Dette er en økning på i overkant av kroner fra 2013, noe som kan skyldes en økt andel brukere med omfattende bistandsbehov. Dette samsvarer med statistikk som viser at gjennomsnittlig antall tildelte uketimer hjemmesykepleie har økt med 12 pst. fra 5,9 timer per uke i 2013 til 6,6 timer per uke i Gjennomsnittlig kostnad per hjemmetjenestemottaker i Kongsberg i 2014 ligger om lag på nivå med kommunegjennomsnittene og hverken høyt eller lavt i forhold til sammenlikningskommunene. Institusjoner Kongsberg kommune hadde i alt 301 beboere i bolig til pleie og omsorgsformål i Av disse var 17 pst. under 67 år, 18 pst år og 65 pst. 80 år og eldre. Kommunen hadde ved utgangen av året 145 langtids institusjonsplasser, 40 korttidsplasser og 6 plasser i avlastningsbolig (Lundeløkka). Figuren nedenfor viser andel innbyggere 80 år og eldre som bor i institusjon eller bolig med heldøgns bemanning. Dette gir til sammen et inntrykk av dekningsgrad for heldøgns omsorg for innbyggere i denne aldersgruppen. 9

10 Figuren viser at 3 pst av Kongsberg kommunes innbyggere 80 år og eldre bor i bolig med heldøgns bemanning. Dette er relativt få sammenliknet med øvrige kommuner og også under kommunegjennomsnittene. Figuren viser også andel innbyggere i aldersgruppen 80 år og eldre som bor i institusjon. I Kongsberg gjelder dette 11 pst. av innbyggerne i denne aldersgruppen. Dette er en høyere andel enn de fleste sammenlikningskommunene, men noe lavere enn kommunegjennomsnittene. Tre kommuner ligger høyere enn Kongsberg: Oppegård. Lillehammer og Molde. Dette er de samme kommunene som brukte størst andel av pleie- og omsorgsutgiftene til institusjoner. Til sammen har Kongsberg en dekningsgrad for heldøgsomsorg for innbyggere 80 år og eldre på 14 pst. Seks av ni sammenlikningskommuner samt kommunegjennomsnittene ligger høyere, som i hovedsak skyldes Kongsbergs lave dekningsgrad på omsorgsboliger med heldøgnsbemanning. Figuren nedenfor viser andel beboere med omfattende bistandsbehov i institusjon. Det framgår av figuren at de aller fleste beboere i langtidsopphold i alle kommuner har et omfattende bistandsbehov. Kongsberg ligger høyest sammen med Lillehammer, Gjøvik, Øvre Eiker og Lier. Alle disse kommunene har færre institusjonsplasser per innbygger i aldersgruppen 80 år og eldre og bruker en mindre andel av totale pleie- og omsorgsutgifter på institusjon. 10

11 Kongsberg har nest høyest andel institusjonsbeboere i korttidsopphold med omfattende bistandsbehov, 58 pst. av denne gruppen har omfattende behov. Andelen med omfattende bistandsbehov har økt betydelig de siste fire årene, 35 pst. med omfattende bistandsbehov i 2011 til 61 pst. i 2013 og 58 pst. i Denne veksten kan knyttes til innføring av samhandlingsreformen og kommunenes ansvar for utskrivningsklare pasienter, men økt oppmerksomhet knyttet til registering og oppdatering av bistandsbehov spiller også inn. 22 pst. av institusjonsplassene i Kongsberg er satt av til tidsbegrenset opphold (korttidsplasser), 17 pst. er avsatt til skjermet enhet for demente og 4 pst. er satt av til rehabilitering. 57 pst. av plassene er ordinære plasser til langtidsopphold. Andelen plasser i skjermet enhet for demente har økt med 4 prosentpoeng fra 13 pst. i Dette har vært en av målsettingene med å rendyrke Tislegård sykehjem til det ene sykehjemmet som ivaretar demente med behov for skjerming. Samhandlingsdata Som følge av Samhandlingsreformen har kommunene overtatt ansvaret for utskrivningsklare pasienter. Kommunene har også i perioden betalt en andel av kostnadene knyttet til somatiske innleggelser av kommunens innbyggere på sykehus. Kongsberg er en sykehuskommune, nedenfor vises data knyttet til innleggelser og reinnleggelser av innbyggere fra Kongsberg kommune og øvrige kommuner som har Kongsberg sykehus som nærmeste sykehus. Figurene nedenfor viser antall sykehusinnleggelser per 1000 innbyggere fra 2012 til Kongsberg har med få unntak flere innleggelser per 1000 innbyggere enn øvrige kommuner. Dette kan skyldes at Kongsberg har en sykere befolkning enn nabokommunene, men dette kan ikke bekreftes f.eks. i Folkehelseinstituttets folkehelseprofil for kommunen. En annen forklaringsfaktor kan være at Kongsberg er vertskommune for sykehuset, befolkningen har lettere tilgang til sykehuset og det blir flere innleggelser. Oppsummert Pleie- og omsorgstilbudet i Kongsberg er inne i en omfattende omstrukturering av tjenestetilbudet, noe som også synliggjøres i dataene som presenteres: Dekningsgraden i hjemmetjenesten er relativt høy og bistandsbehovet økende. Samhandlingsreform og avvikling av institusjonsplasser bidrar til å forklare dette. 11

12 Dekningsgraden i institusjonstjenesten er fortsatt relativt god, men kommunen har relativt få plasser i omsorgsboliger med heldøgnsbemanning til eldre innbyggere. Andelen spesialiserte plasser til demente øker. Andel ansatte i brukerrettet tjeneste med fagkompetanse øker. 6. BRUKERINVOLVERING Brukerne av tjenestene og deres pårørende er en viktig ressurs. Den enkeltes mulighet for å påvirke eget liv og egen helse står sentralt i samhandlingen rundt hvordan tilbudet skal innrettes. I stortingsmelding 29 (Morgendagens omsorg) står det at brukernes medvirkningsansvar og den enkeltes ressurser til selv å påvirke eget liv og egen helse skal forsterkes og fremmes. Større grad av egenomsorg er viktig for å gi den enkelte bedre helse og livskvalitet, men er også av stor betydning for en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste. Brukere av helse- og omsorgstjenester skal ha et tilbud som er tilpasset deres behov. Bruker skal involveres i beslutningsprosessen og utforming av eget tjenestetilbud. Tjenestene skal være helhetlige, faglig forsvarlige og utført med kompetanse. Kongsberg kommune har etablert systemer for bruker- og innbyggermedvirkning, både lovpålagte krav og ikke-lovpålagte krav. Eksempler på ikke-lovpålagte krav er brukerutvalg ved sykehjemmene og regelmessig gjennomføring av bruker- og innbyggerundersøkelser. Resultater fra siste års undersøkelser viser at brukerne opplever høy grad av tilfredshet og god kvalitet på tjenestene. Men resultatene peker også på forbedringsområder som er viktig for tjenesten å jobbe videre med i sitt kvalitetsutviklingsarbeid. Tjenesten følger systematisk opp resultatene med konkrete tiltak på de ulike tjenestestedene. Brukermedvirkning på systemnivå: Eldrerådet (lovpålagt) Funksjonshemmedes råd (lovpålagt) Brukerutvalg ved sykehjemmene (ikkelovpålagt) Dialogmøter og arbeidsgrupper (ikkelovpålagt) eks ved utarbeidelse av temaplaner. Brukerundersøkelser (ikke-lovpålagt) eks innen hjemmetjenesten og sykehjemmene. Brukermedvirkning på individnivå: Medvirkning i utforming eller endring av tjenestetilbudet (lovpålagt) Individuell plan (lovpålagt) Koordinerende grupper har en sentral rolle for ivaretakelse av individuell plan (ikkelovpålagt, vedtatt av kommunestyret) Helse og omsorg driver utadrettet informasjonsvirksomhet for å gjøre tilbudene mer kjent for brukere av tjenesten, deres pårørende og innbyggerne: Informasjonsmøter / pårørendemøter (både felles og på individnivå) Pårørendeskolen i demensomsorgen Informasjonstavler på tjenestestedene Felles epostadresse (Skavangertun og Hvittingfoss sykehjem) Publikasjoner av brosjyrer 12

13 Informasjon om tjenestetilbud og kontaktinformasjon på kommunens hjemmeside Helse og omsorg på Facebook fra 1. september 15. Kommunale tjenester erstatter ikke manglende sosialt nettverk. Familie og nærpersoner vil derfor være en viktig ressurs også i fremtiden. Utgangspunktet er at de fleste ønsker å gjøre en innsats når deres nærmeste får behov for bistand. Ved tildeling av tjenester må roller, oppgaver og gjensidige forventninger mellom pårørende og hjelpeapparatet avklares. STRATEGIER: Forsterke brukerutvalgene til også å inkludere hjemmetjenestene. Bruker- og innbyggerundersøkelser brukes aktivt for å utvikle og forbedre tjenestetilbudene. Det etableres bruker- og pårørendeveiledning i nye Nymoensenteret. 7. UTFORDRINGER I HELSE-OG OMSORGSTJENESTENE Befolkning og demografi Aldersgruppen år er det såkalte etterkrigskullet og vokser jevnt i årene fremover. De over 80 år holder seg stabilt, antatt økende fra Det er viktig å understreke at ikke alle eldre vil etterspørre kommunale tjenester. Men samtidig må kommunen forholde seg til at man erfaringsmessig vet at eldre innbyggere over 67 år etterspør flere og et større omfang av tjenester enn tidligere. Kommunen må derfor sikre et tilbud som er bærekraftig over tid. Befolkningsfremskriving i Kongsberg kommune: 13

14 år år Over 90 år Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen innebærer ny kommunerolle. Utvikling av tjenestene har som mål å hindre sykehusopphold, hvor forebyggende tiltak skal vektlegges og kommunene skal ivareta mer av før- og etterbehandlingen. Pasientenes helsetjeneste forutsetter tett samarbeid mellom kommuner og sykehus, og krever nye samarbeidsformer. Det er etablert ulike samarbeidsarenaer mellom Kongsberg kommune og Kongsberg sykehus (Vestre Viken helseforetak) og det er inngått samarbeidsavtaler innenfor de ulike fagområdene, i tråd med målsettingen. Samarbeidet foregår både på leder/systemnivå og på individ/fagnivå og det er etablerte rutiner som sikrer forutsigbarhet i samhandlingen. Målsettingen i samarbeidet er gode pasientforløp, et kontinuerlig arbeid i stadig utvikling. Kommunale tilbud etter utskrivning fra sykehus (Kilde: Elektroniske meldinger fra VVHF) 2014/ Hjemmet m Skinnarberga Bolig m Sykehje Kontroll utskrevet til: tjenester helsehus bemann Annet m Død sum januar februar mars april mai juni juli august september oktober november desember totalt:

15 Det føres oversikt over tjenesteutviklingen i Helse og omsorg. Antall brukere av tjenester er forholdsvis stabilt over tid, men de med omfattende behov øker. Disse fikk tidligere sitt tilbud på hhv sykehus og sykehjem. Denne oversikten viser at de fleste pasienter blir skrevet ut til tjenester i eget hjem etter endt sykehusopphold. I 2012, som var innføringsåret av samhandlingsreformen, ble 1 av 3 pasienter overført til et korttidsopphold på Skinnarberga helsehus. I 2014 er andelen redusert til 1 av 5. Dette har vært mulig fordi kommunen har satset på alternative tiltak på lavere nivå, herunder ambulerende team rehabilitering, kompetansetiltak i hjemmetjenesten og dag- og aktivitetstilbud. Gjennom et differensiert tilbud kan kommunen hjelpe flere, tidligere og til en lavere kostnad. Kommunen får flere utskrivningsklare pasienter fra sykehuset, en jevn økning siden Andelen overliggere har også økt i samme tidsrom. Konklusjonen er allikevel at kommunen ivaretar nye oppgaver og nytt ansvar som følge av samhandlingsreformen. Det jobbes kontinuerlig med endrings- og utviklingstiltak for å sikre pasientene riktig tilbud både før og etter sykehusopphold. Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene Kommunen har plikt til å etablere tilbud om døgnopphold for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp innen Plassene er et tilbud til pasienter som trenger innleggelse for behandling, observasjon og pleie og som kan behandles av lege med allmennmedisinsk kompetanse og følges opp av sykepleiere. Tilbudet vil etableres ved legevakta, og i samarbeid med Rollag og Flesberg kommuner. Kommunene vil kjøpe disse tjenestene av Kongsberg sykehus i 2016, inntil legevaktens nye lokaler i tilknytning til sykehuset står innflyttingsklart i Denne prosessen er prosjektorganisert av Kongsberg kommunale eiendom (KKE) og involverer helseforetaket og helse- og omsorgstjenesten. Ressurskrevende tjenester Staten har en tilskuddsordning for brukere med sammensatte og omfattende behov under 67 år. Behovene innebærer spesifikk kompetanse blant ansatte, eksempelvis medisinsk eller miljøterapeutisk kompetanse på høgskolenivå 2. Kongsberg kommune hadde i 47 ressurskrevende tjenester i Ordningen innebærer at utover kommunens egenandel, som er 1, 043 millioner kroner, dekker staten 80 pst av lønnskostnadene knyttet til tjenestetilbudet den enkelte bruker. Kompetanse og innovasjon For å sikre en bærekraftig omsorgstjeneste med god kvalitet også i fremtiden, er det nødvendig med faglig omstilling i omsorgstjenestene som krever endret kompetanse, nye arbeidsmetoder og nye faglige tilnærminger. Den faglige omstillingen er først og fremst knyttet til sterkere vektlegging av rehabilitering, tidlig innsats, aktivisering, nettverksarbeid, samarbeid med pårørende og frivillige og bruk av velferdsteknologi. En satsning på kompetanse- og rekrutteringstiltak de siste årene, har bidratt til en økning av fagkompetansen i Helse og omsorg. Kongsberg ligger godt an sammenliknet med andre kommuner 3, det er en målsetting at denne trenden fortsetter. Et viktig satsningsområde for kommunen er å øke antall heltidsstillinger. Det jobbes sammen med tillitsvalgt hvor dette er tema. Å prøve ut nye tiltak og ideer i samarbeid med tillitsvalgte vil kunne gi kommunen nyttige erfaringer, og ikke minst skape en kultur hvor man finner 2 Forskrift om medisinhåndtering og bruk av tvang (kap 9 i Helse- og omsorgstjenesteloven) 3 Se kap 5 Nøkkeltall fra KOSTRA 15

16 gode løsninger på felles utfordringer. Å tenke innovasjon innebærer ikke bare bruk av teknologiske virkemidler i omsorgstjenesten, men også i forhold til hvordan vi utfører arbeidsoppgaver og hvordan arbeidet organiseres til beste for våre innbyggere. 8. VERDIGRUNNLAGET Livskvalitet og egen mestring er Helse og omsorg sitt overordnede verdigrunnlag. Ansatte har som fokus at målrettet kvalitetsarbeid fremmer livskvalitet og egen mestring hos brukerne. De som mottar tjenester skal ha tett dialog med en fagperson for å nå de målene som er viktige for dem. Ledelsen har pådriveransvar for at tjenestene gis i tråd med verdigrunnlaget og ansatte har selvstendig ansvar for å yte helsetjenester i henhold til lov- og regelverk. Målet skal være økt mestring hos bruker gjennom økt fokus på enkeltmenneskets ressurser og muligheter, fremfor dialognoser og funksjonsnedsettelser. Retten til å velge, medvirke og ta ansvar for eget liv er grunnleggende i samhandlingen med de som mottar tjenester. Åtte prinsipper for gode omsorgstjenester Helse og omsorg har systematisert sitt kvalitetsutviklingsarbeid i tråd med åtte prinsipper for gode omsorgstjenester 4. Prinsippene danner grunnlag for forbedringsarbeid i tjenestene og er en del av våre kvalitetsprosedyrer. Kvalitetsutvikling settes årlig på dagsorden i felles ledersamling, hvor også alle tillitsvalgte og verneombud deltar. Her presenteres gode eksempler på kvalitetsutviklingsarbeid på den enkelte arbeidsplass og det deles ut en kvalitetspris til beste bidrag. De åtte prinsippene: 1. bygger på et helhetlig menneskesyn 2. er basert på medbestemmelse, respekt og verdighet 3. er tilpasset brukernes individuelle behov 4. viser respekt og omsorg for pårørende 5. består av kompetente ledere og ansatte 6. vektlegger helsefremmende aktivitet og forebyggende tiltak 7. er fleksibel, forutsigbar og tilbyr koordinerte og helhetlige tjenester 8. er lærende, innovativ og nyskapende 9. TJENESTEPROFIL BEON-prinsippet BEON står for Beste Effektive Omsorgs Nivå og er et førende prinsipp i tjenesteutviklingen. Ved å ha ulike nivåer av tjenestetilbud, vil kommunen kunne gi rett tilbud, på rett sted, til rett tid. 4 Utarbeidet av HOD, Pensjonistforbundet, Kirkens Bymisjon, KS, NSF, FF og FO. 16

17 Figur: BEON, også kalt omsorgstrappa: Trinn 0 Velferdstek Legevakt Fastlege Vaksiner Arbeidstilbud Dagtilbud u/vedtak Trinn 1 Velferdstek. Demensteam Pårørendeskole Bedre dag koordinator Frivillighetssentralen Fritidskontakt Friskliv Fysioterapi Ergoterapi Hjelpemidler Trygghetsalarm Varmmat Koordinerende tjenester Dagtilbud u/vedtak Trinn 2 Velferdstek Hjemmetjenester Omsorgsbolig u/bemanning Demensteam/ kontakt Omsorgslønn Psykisk helse og rus team Dagtilbud m/vedtak Inn på tunet BPA Trinn 3 Velferdstek. Hjemmetjenester Omsorgsbolig Ambulerende team rehabilitering Dagtilbud Korttidsopphold BPA Trinn 4 Velferdstek Hjemmetjenester Avlastningsopphold Korttidsopphold Rehabiliteringsopphold Omsorgsbolig m/bemanning Dagtilbud BPA Trinn 5 Velferdstek Hjemmetjenester Langtidsopphold Omsorgsbolig med heldøgns bemanning Trinn6 Velf.tek Spesialplasser Kjøpte plasser Strategier: For at brukerne skal få større innflytelse over egen hverdag, må kommunen tilrettelegge for valgfrihet gjennom et større mangfold av tilbud. Det legges opp til en sterkere vektlegging av mestring, rehabilitering, forebygging og bruk av velferdsteknologi. Dette vil også gi en bærekraftig og fremtidsrettet helse- og omsorgstjeneste. 10. DAGENS TJENESTER 10.1 Velferdsteknologi Velferdsteknologi kan være en av driverne som skaper innovasjon i helse- og omsorgstjenestene. Den åpner for nye måter å organisere omsorg på, og kan legge til rette for nye arenaer for samvirke med brukeren selv, nærmiljøet, pårørende, frivillige, ideelle aktører og næringslivet. Økt bruk av velferdsteknologi i helse- og omsorgstjenestene kan bidra til: forbedre brukernes mulighet til å mestre egen hverdag øke brukernes og pårørendes trygghet, og avlaste pårørende for bekymring øke brukernes og pårørendes deltakelse i brukernettverk og mulighet til å holde løpende kontakt med hverandre og med hjelpeapparat Bruk av velferdsteknologi gir mennesker mulighet til å mestre eget liv og helse, og bidrar til at flere kan bo lenger i eget hjem til tross for nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan 17

18 videre bidra til å forebygge eller utsette institusjonsinnleggelse. Teknologi som skaper større trygghet hos brukeren kan også avlaste pårørende for unødvendig bekymring. Teknologi vil aldri kunne erstatte menneskelig omsorg og fysisk nærhet. Omsorgstjenestene vil både i dag og i framtida være arbeidsintensive og avhengige av det konkrete møtet mellom mennesker. Velferdsteknologien kan imidlertid understøtte en ny utvikling og være ett av flere tiltak for å endre disse tjenestenes innretning, med større vekt på hjelp til selvhjelp, selvstendighet, sosial deltakelse, aktiv omsorg og hverdagsrehabilitering. Velferdsteknologi inndeles i: Trygghets- og sikkerhetsteknologi (eks trygghetsalarm), Kompensasjons- og velværeteknologi, Teknologi for sosial kontakt, Teknologi for behandling og pleie. Nasjonale planer og strategier gir føringer for bruk av IKT i kommunene; NOU nr Innovasjon i omsorg KS «Strategi og handlingsplan for IKT i helse- og omsorgstjenestene i kommunene» og «ekommune 2012» Helse- og omsorgsdepartementet: «Samspill 2.0» Stortingsmelding 29 (2012/2013) «Morgens dagens omsorg» Helsedirektoratets anbefalinger på det velferdsteknologiske området (2014) Ny nasjonal standard på velferdsteknologi ble offentliggjort i oktober Den legger føringer for at trygghetsalarmsystemet i kommunene skal full - digitaliseres innen utgangen av Under denne omleggingen er det viktig å finne områder hvor ny teknologi og nye arbeidsprosesser kan medvirke til å frigjøre tid, opprettholde kvaliteten for brukerne, bidra til økt selvhjulpenhet og egenmestring, samt forbedre arbeidsmiljøet for de ansatte. Ved gode velferdsteknologiske løsninger, rettes fokuset mot mer forebyggende og helsefremmende tiltak og tjenester. Det er innført flere velferdsteknologiske løsninger de siste årene : Omsorgsboliger med smarthusteknologi i Hvittingfoss Ulike former for varslingssystemer og alarmer Nettbaserte medisinkurs for ansatte IPAD i hjemmetjenesten og institusjonstjenesten (Mobil omsorg) Elektronisk medisinkabinett på flere sykehjem Doseposer ved administrering av medikamenter i hjemmetjenesten Utprøving av ulike velferdsteknologiske løsninger/piloter. STATUS UTFORDRINGER STRATEGIER Det er vedtak på 429 trygghetsalarmer (mars 2015) Varslingsanlegg på institusjoner Trygghetsalarmsystemet må byttes ut for å tilfredsstille nasjonal standard innen Systemet skal bygges ut til å kunne ivareta andre henvendelser enn rene oppkall, for eksempel fallalarmer og andre alarmer som utløses sensorisk. Det er utdaterte varslingsanlegg ved flere sykehjem. Fortløpende utprøving av sensorer tilknyttet trygghetsalarmsystemet, dette administreres av Hjelpemiddeltjenesten og legevakten. Starte utfasing av gamle varslingsanlegg i kommunen for å bedre kvaliteten og ressursutnyttelsen. 18

19 Skinnarberga, Skavangertun og Solstad har medisinkabinett Kommunen deltar i forsknings - prosjektet «Digitalt tilsyn» på Skinnarberga helsehus. (Avtale ut 2017) Sikre optimal bruk av kabinettet. Utprøving og videreutvikling av teknologiske løsninger er tid- og ressurskrevende. Frigjøre ressurser til kartlegging og oppfølging underveis. Gjennomføre kursing for kvalitetssikring av medisinhåndtering. Supplere nattilsyn med digitalt verktøy i samarbeid med ansatte, pasienter og pårørende. Sensorer på institusjon prøves ut. Kommunen deltar i 3-årig program i samarbeid med Kongsbergregionen Opplæringstiltak er en del av kompetanseutviklingen i enheten Frigjøre ressurser til utprøving. Behov for kursing er fortløpende. Teste ut ulike piloter. Les mer om det 3-årige programmet om velferdsteknologi på Søke ulike tilskudd for finansiering. Stram prioritering av hvilke områder som velges ut og de ressurser som benyttes. Ansatte involveres i utviklingen av velferdsteknologiske løsninger. Kompetansetiltakene tilpasses, da kunnskapsnivået er varierende Folkehelse Formålet med Folkehelseloven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse. Folkehelsetanken skal ligge til grunn når det utvikles boligfelt, næringsvirksomhet, barnehager, veiutbygging kultur eller helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at folkehelse ikke lenger kun bare er helsetjenesten sitt ansvar, men hele kommuneorganisasjoens ansvar. Hovedmålet med folkehelsearbeid er flest mulige gode leveår for innbyggerne. For å nå dette målet er det viktig å etablere sunne vaner hos de unge, og legge til rette for at disse vanene enkelte kan følge med inn i voksenlivet. Denne målsettingen skal prioriteres i alle kommunens planer, gjennom tiltak og utforming av tjenestetilbud (slik som denne planen). Folkehelseprofilen for Kongsberg 2014 er totalt sett positiv i forhold til landet og fylket. Folkehelseinstituttet beskriver at det generelt sett står bra til i Kongsberg kommune med hensyn til levekår, miljø, skole, levevaner og helse og sykdom. Dette trekket er vedvarende over flere år. Tallene for hjerte-karsykdom behandlet i sykehus og personskader behandlet i sykehus, ligger imidlertid noe over gjennomsnittet. Videre er det noe mer psykiske symptomer og lidelser i primærhelsetjenesten samt høyere legemiddelbruk ved psykiske lidelser. Disse tendensene ser vi også igjen på sykefraværstallene (og årsaker til fravær). 19

20 Arbeidslaget som jobber med Folkehelse5 i Kongsberg kommune har et særlig ansvar for å skaffe oversikt over helsetilstanden til befolkningen i Kongsberg, jmf folkehelseloven 5. Det består av medlemmer fra alle enhetene. Arbeidslaget har gjort en analyse helseutfordringer i Kongsberg kommune, denne analysen danner grunnlag for folkehelsetiltak i alle temaplaner. De overordnede og absolutt viktigste faktorene for god folkehelse er: Å ha et sosialt nettverk der man føler tilhørighet og støtte fra. Å være i arbeid eller skole der man føler mestring og unngår mobbing. Høyere utdanning og sosioøkonomisk nivå. Følelse av inkludering/tilhørighet i lokalsamfunnet. I tillegg til de overordnede målene, så anbefaler arbeidslaget at kommunen har hovedfokus på å legge til rette for: Bedre psykisk helse. Økt fysisk aktivitet. Dette ivaretar Helse og omsorg bla. gjennom opprettelse av, og økning innenfor, de forebyggende og aktiviserende tjenestene som fremgår av denne planen Frivillige som ressurs Frivilligheten er en avgjørende kraft i samfunnet. Frivillige organisasjoner er en ressurs for å inkludere ulike grupper i aktiviteter som gir sosial kontakt og nettverk, og de kan nå mennesker som det offentlige ikke når. Det at folk engasjerer seg og tar ansvar i nærmiljøet, bidrar til å bygge felleskap og reduserer ensomhet. Frivilligheten skaper glede, trivsel, tilhørighet, fremmer helse og demokrati. Mennesker som er aktive i frivillige organisasjoner har bedre helse og er mer tilfredse med livet. I Norge deltar om lag halvparten av befolkningen i en eller annen form for frivillig innsats. Det ligger store muligheter i å engasjere flere i frivillig arbeid på helse- og omsorgssektorens område. Deltakelse i frivillig arbeid skjer imidlertid ikke av seg selv, men må framelskes, dyrkes og vedlikeholdes gjennom systematisk rekruttering, organisering, koordinering, opplæring, motivasjon og veiledning. Bedre dag-koordinator stilling skal sikre økt frivillig aktivitet med målsetting om å rekruttere og beholde frivillige i helse- og omsorg. Frivillighet Norge og Helse- og omsorgsdepartementet har gått sammen for å lage en ny nasjonal møteplass for folkehelse som skal styrke samarbeidet mellom frivillige organisasjoner og myndigheter (Meld. St. 19, ) Lavterskel aktivitetstilbud til eldre mennesker med begynnende kognitiv svikt Kongsberg kommune etablerte i 2013 et lavterskel treffsted og aktivitetstilbud til personer med begynnende kognitiv svikt på Gamle Badet, i samarbeid med Åpent Verksted. Tilbudet består av en kommunal ansatt og frivillige ressurser. Frivillige rekrutteres via Åpent verksted, Pårørendeskolen eller andre kanaler. 5 Arbeidslag for folkehelse skal aktivt virke til at fremming av folkehelse er førende prinsipp i Kongsberg kommune, jmf formålet i Folkehelseloven. 20

21 STATUS UTFORDRINGER STRATEGI Frivillige lag og foreninger bidrar i dag med et betydelig antall, og har et stort mangfold av aktiviteter. Videreutvikle samarbeid med frivillig sektor. Frivilligsentralen og HO: Eksempler på samarbeidstiltak er frivillige til Glitre bo, frivillige inn på sykehjem og div. enkeltstående aktiviteter. Rekruttering av frivillige, engasjere og motivere slik at de blir værende over tid for å sikre stabilitet. Tilrettelegge for og sikre at mennesker i definerte risikogrupper gis tilpassede tilbud. Inkludere frivillige i utviklingsarbeid og prosjekter i kommunen, med forankring i planverkene. Utarbeide en overordnet strategi for frivillighet/frivillig arbeid i helse og omsorg. Helse og omsorg påskjønner de frivillige gjennom et arrangement på FN sin internasjonale dag for frivillig arbeid den 5. desember hvert år. Videreutvikle samarbeidet med Frivilligsentralen. Samarbeid med frivillige om likemannsarbeid. Økende pågang på lavterskeltilbud (eks. Gamle badet) Sikre god oppfølging og opplæring av frivillige. Utarbeide et felles opplæringsopplegg for frivillige i kommunen FriskLIV Kongsberg Dagens helseutfordringer domineres av sykdommer som kreft, diabetes, kroniske lungesykdommer, hjerte- og karsykdommer, muskel- og skjelettlidelser, og psykiske plager og lidelser. Dette er sykdommer som har sammenheng med den enkeltes levevaner, sosiale forhold og det samfunnet vi lever i og som i stor grad kan forebygges og/eller mestres ved hjelp av tiltak som fremmer sunne levevaner. Frisklivsentralene er en helsefremmende og forebyggende helsetjeneste som skal bidra til å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen med utgangspunkt i folkehelseprofilen og de føringene som til enhver tid er gjeldene. Sentralene tilbyr hjelp til endring av levevaner, primært gjennom veiledning og tilpassede tiltak for fysisk aktivitet, bedre kosthold og tobakksavvenning. De retter seg mot personer som har økt risiko for, eller allerede har sykdommer eller utfordringer knyttet til fysisk og psykisk helse. Det finnes i dag frisklivssentraler i om lag 200 kommuner, og også i vår kommune. Målet er at flere innbyggere skal tilbys kurs i mestring av depresjon, mestring av belastning og forebygging og tidlig intervensjon ved søvnvansker. Det krever en opprustning av frisklivssentralene med tanke på personell og kompetanse, det er særlig behov for psykologkompetanse. Frisklivssentralene skal videreutvikles for å fremme fysisk og psykisk helse, forebygge og mestre sykdom. Friskliv Kongsberg ble etablert i 2013 og administreres av en fast 50 % stilling, mens tilbudene på timeplanen gjennomføres av ulike faggrupper i helse- og omsorgstjenesten. Timeplanen innebærer gruppetilbud i fysisk aktivitet, kostholds kurs «Bra Mat», snus- og røykesluttkurs, kurs i depresjonsmestring (KID) og i kurs i belastningsmestring (KIB), styrke balansegruppe, gruppetilbud KOLS. Oppfølgingen av deltakere pågår over 12 uker, som starter og avsluttes med en helsesamtale som baseres på motiverende intervju (MI). Timeplanen ligger tilgjengelig på kommunens hjemmeside 21

22 STATUS UTFORDRINGER STRATEGI Kongsberg har etablert et variert tilbud. Økt pågang og etterspørsel krever økte ressurser. Igangsette flere lærings-/mestringstiltak, selvhjelpsgrupper, og flere diagnosespesifikke grupper (hjerte-/kar, diabetes, slag etc.). Dreining av ressurser nedover i omsorgstrappa i tråd med BEON-prinsippet, vil gi flere et tilbud tidligere og til en lavere kostnad. Tilbudene er tilpasset voksne som målgruppe. Barn vil være en fremtidig større målgruppe. Videreutvikle tilbudene til innbyggere i alle aldre. Friskliv informerer om sitt tilbud gjennom flere kanaler, men er ikke tilstrekkelig godt nok kjent. Tilbudene er ikke godt nok kjent. Økt informasjons- og erfaringsdeling ut til innbyggerne, med også målgruppen fastleger, sykehus og interesseorganisasjoner Habilitering og rehabilitering I Kongsberg Kommune jobbes det på tvers av enheter og i tett samarbeid med eksterne aktører om habilitering og rehabilitering. Rehabilitering defineres som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats. Målsetting: oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Habilitering som begrep benyttes der skade oppstår før 18 års alder. Habilitering Flest mulig i alle aldersgrupper skal mestre sin egen livssituasjon. Kongsberg skal ha hensiktsmessige lavterskeltiltak for barn og unge, med målrettet arbeid for de som «faller mellom to stoler». Tverrfaglig samarbeid skal styrkes for tidlig å kunne intervenere når problemer og utfordringer oppstår. En rekke helse og omsorgstjenester gis til barn og voksne med habiliteringsbehov. Lundeløkka avlastningsbolig er gitt et mandat for utarbeidelse av en plan for å sikre god og riktig kompetanse ved eventuelle vedtak om helsehjelp for barn. Planen utarbeides i tett samarbeid med hjemmetjenesten i kommunen. Formålet er å sikre at rett kompetanse nyttes i forhold til barn og unge og deres sykdomsbilde, og ha et godt tverrsektorielt samarbeid klart. Antall barn med behov for hjemmetjenester er økende, samarbeidet på tvers av seksjoner/enheter må videreføres og videreutvikles. Kommunens satsning på habilitering siden forrige rullering: Flere fysioterapeuter med driftstilskudd behandler barn med habiliteringsbehov på Institutter, samarbeid mellom kommunale og private fysioterapeuter er etablert. 22

23 Manuell terapeut er knyttet til helsestasjon for økt tidlig innsats. En turnusfysioterapistilling er gjort om til fast stilling for å sikre kontinuitet i tjenesten. Det er gjennomført prøveprosjekt knyttet til aktivitet og overvekt barn, prosjektet evalueres og har gitt kunnskap om videre utprøving. STATUS UTFORDRINGER STRATEGIER Habiliteringsbarn med langvarige og komplekse behov ivaretas i kommunen. Tverrfaglig tjeneste - trygghet som skal dekkes på en samordnet, forutsigbar og faglig forsvarlig måte. Etablere Tverrfaglig habiliteringsteam på systemnivå. Teamet utløses i enkeltsaker. Tverrfaglig kompetanseheving. Etablering med fokus på første innsats 0 3 år. 0,5 årsverk ergoterapi er avsatt til barn og unge. Forebygging nedprioriteres. Resurser brukes på tilrettelegging, hjelpemidler, behandling og å opprettholde brukers funksjonsnivå. Kommunen har for få ergoterapiresurser for å kunne ivareta hjelpemiddelbehovet for barn og unge. Øke med ett årsverk ergoterapi øremerket barn, for å kunne møte behovet og opprettholde et godt samarbeid med andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Rehabilitering Helhetlig tverrfaglig rehabilitering er ikke knyttet til alder eller diagnose, men handler om personer med behov for omfattende og langvarige, men tidsbegrensete tjenester/tiltak innenfor alle livsfaser og livsarenaer. Rehabiliteringen i kommunen inngår i en tverrfaglig samarbeidsstruktur. Diagnose (sykdomsforløp) og funksjonsnivå, avgjør hvilket rehabiliteringstilbud som gis. Både hjemmerehabilitering og rehabilitering ved Skinnarberga helsehus innebærer at brukerne får kyndig tverrfaglig utredning og individuelt tilpasset rehabiliteringsopplegg for å kunne mestre daglige aktiviteter utfra egne forutsetninger, ønsker og behov. Kommunen skal ivareta brukerne gjennom hele rehabiliteringsprosessen. Rehabilitering i hjemmet er en strategi for å møte det økende behovet for helse og omsorgstjenester og sikre at de som kan, får mulighet til å bo hjemme lenger. 1.januar i 2013 ble ambulerende team rehabilitering (ATR) iverksatt. Teamet er tverrfaglig sammensatt og består av fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier og hjelpepleier. ATR ivaretar de tverrfaglige tjenestene og samhandlingen med bruker/pårørende og andre kommunale tjenester i overgangen mellom sykehus/institusjon og hjem, samt bidrar til at de med akutt funksjonstap får rask hjelp i eget hjem. Teamet skal sikre en innsats for å forebygge og begrense ytterligere sykdom og funksjonstap. Brukerne skal oppleve en sammenhengende, trygg og virkningsfull rehabiliteringsprosess som er preget av kontinuitet og effektiv ressursutnyttelse. 23

24 Ergoterapeuter og fysioterapeuter ivaretar sammen med ordinær hjemmesykepleie de brukerne som ikke har behov for tverrfaglig oppfølgning. Kommunens satsning på rehabilitering siden forrige rullering: Saksbehandlerstilling innen rehabilitering er opprettet ved dreiing av ressurs Ambulerende rehabiliteringsteam er opprettet (ved dreiing av ressurser). Reduksjon av 4 institusjonsplasser innen rehabilitering på Skinnarberga helsehus STATUS UTFORDRINGER STRATEGIER Kommunen har i dag hjemmerehabilitering og rehabiliteringsplasser på institusjon, men mangler dagtilbud. For å sikre helhetlig pasientforløp innen rehabilitering, er det behov for å etablere nytt trinn; rehabilitering som en del av dagtilbudet. Omstillingsprosessen knyttet til Skinnarberga helsehus har målsetting om å videreutvikle tilbudet, i dette ligger etablere dagtilbud innen rehabilitering. Denne prosessen pågår i ATR er etablert og forhindrer opphold på sykehus og sykehjem. Rett definisjon av målgruppe til enhver tid slik at effekten blir optimal. Øke ressursene i ATR ved å dreie ressurser fra høyterskel- til lavterskeltilbud. Rehabilitering har fått et større fokus når tjenester tilrettelegges i eget hjem gjennom ATR og økt kompetanse hos ansatte. Det er et fortsatt et stort gap mellom det tjenestetilbudet som gis i eget hjem og det som tilbys i institusjon. Hverdagrehabilitering blir fokusområde for hjemmetjenesten i årene fremover, både mht kompetansetiltak, arbeidsmetoder og rekruttering av nye medarbeidere. Fysioterapi Fysioterapitjenesten i Kongsberg kommune består av fysioterapitjeneste for barn og unge, samt fysioterapi for voksne og eldre. Kongsberg kommune har både kommunalt ansatte fysioterapeuter og fysioterapeuter med driftsavtale, som er selvstendig næringsdrivende ved fysikalske institutter. Mange av disse har hatt driftsavtale siden 1984 (innføringen av kommunehelsetjenesteloven) og det er et generasjonsskifte på gang nå når flere er i ferd med å trappe ned sin virksomhet. I denne forbindelse er det utarbeidet en felles plan for fysioterapitjenesten for de neste fem årene hvor status, utfordringer og tiltak beskrives. Både selvstendig næringsdrivende og kommunale fysioterapeuter har kurativ fysioterapibehandling i alle aldersgrupper som sitt kjerneområde. De kommunalt ansatte fysioterapeutene yter behandlingen i pasientens eget hjem, i skole, helsestasjon, barnehage og i institusjon. Når pasienten bor hjemme og er vurdert medisinsk til å kunne reise ut på institutt, prioriteres instituttbehandling pga tilgang på bl.a. utstyr. De kommunale fysioterapeutene er som følge av lov- og avtaleverk de eneste som kan behandle i kommunale institusjoner, helsestasjon mv. samt drive forebyggende 24