Roar Dyrkorn, spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi. Avd for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital Moholt legesenter

Transkript

1 Roar Dyrkorn, spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi Avd for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital Moholt legesenter

2 Startet i 2006 Utadrettet informasjonsvirksomhet Klinisk farmakologisk undervisning til allmennpraktikere og medarbeidere i samarbeid med RELIS-Midt-Norge Tillegg til informasjon fra industrien I tråd med avdelingens visjon

3 Hva ønsker vi å oppnå? St.melding Nr 18; («Legemiddelmeldingen») Riktigere bruk av legemidler til beste for den enkelte pasient og samfunnet Styrking av faglige vurderinger knyttet til legemiddelbehandling

4 Modulbasert Moduler tilpasset målgruppene En modul til et kort lunsjmøte flere moduler kan settes sammen Også tilpasset klinisk emnekurs for allmennleger Moduler kun til leger: Moduler til annet helsepersonell Grunnleggende farmakokinetikk Eldre og legemidler Rusmiddeltesting på riktig måte Hurtigtester for påvisning av rusmidler i urin Retningslinjer for rusmiddelanalyser RELIS Kilder til legemiddelinformasjon Grunnleggende farmakokinetikk Levermetabolisme CYP-systemet Kirale legemidler Eldre og legemidler Legemidler ved svangerskap Legemidler ved amming Legemidler ved nedsatt nyrefunksjon Legemidler ved nedsatt leverfunksjon Legemiddelanalyser har det noen hensikt? Nasjonal antibiotikaveileder luftveisinfeksjoner i allmennpraksis Forgiftninger praktiske råd Førerkort og medikamenter/rusmidler NOAK nye antikoagulasjonsmidler Rusmiddeltesting på riktig måte Elektroniske kilder til legemiddelinformasjon

5 Dagens situasjon En rekke publikasjoner viser at feil bruk av legemidler og legemiddelbivirkninger kan tilbakeføres til så mye som 5-10% av alle sykehusinnleggelser på indremedisinske avdelinger i Norge og Sverige forekomsten av legemiddelrelaterte innleggelser trolig enda høyere hos eldre 2015 brukte Norge over 20 milliarder kroner på legemidler Årlig forbruk av reseptbelagte legemidler blant personer 70 år: Ca. 90 % får utlevert legemidler Ca. 60 % får utlevert mer enn 5 ulike legemidler Ca. 20% får utlevert > 10 ulike legemidler Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret (2010)

6 Kliniske retningslinjer på Helsebiblioteket Vanedannende Reumatologisk Obestias Muskel- og skjelettsmerter Kliniske retningslinjer: ca. 100 sider Kliniske retningslinjer: ca. 6 stk sider Kliniske retningslinjer: 30 sider Psykiatri Osteoporose KOLS Lungelidelser Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjon Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Ekspertgrupper og «task forces» Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Industrisponsorer Kliniske retningslinjer: 16 stk sider Kliniske retningslinjer: ca. 20 stk sider Kliniske retningslinjer: 12 stk sider Kliniske retningslinjer: 6 stk sider Kliniske retningslinjer: 124 sider Kliniske retningslinjer: «utallige» Med tillatelse fra Linn Getz SÆRDELES UTFORDRENDE FOR FASTLEGENE Å VÆRE OPPDATERT PÅ ALT DETTE!

7 Articles in Medline The volume of evidence is overwhelming NOT ALL EVIDENCE IS OF EQUAL QUALTY In 1992, internists needed to read an estimated 17 articles every day of the year in order to keep up with the literature The volume of published articles since then has increased exponentially Made more difficult because not all evidence is of equal quality (i.e. difficult to identify those studies that are particularly important) Creates a virtually impossible problem for practicing physicians SOURCES: Davidoff et al BMJ 1995; 310: 1085;

8 Fakta om industriens legemiddelinformasjon Solhaug HR, Indermo H, Slørdal L et al. Skriftlig legemiddelreklame til å stole på? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: [PubMed] Fortolkning. Bare halvparten av påstandene som ble fremhevet i reklamen var korrekte og inneholdt klinisk relevant informasjon. Få påstander var direkte gale, men en betydelig andel gav et overdrevet positivt bilde av det aktuelle preparatet. Skriftlig legemiddelreklame fremstår derfor som en uegnet kilde for faglig oppdatering.

9 Gladsø KH, Garberg HR, Spigset O et al. Skriftlig legemiddelreklame fremdeles ikke til å stole på? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: FORTOLKNING Drøyt halvparten av påstandene i reklamene ble funnet å være korrekte og klinisk relevante. Resultatet samsvarer med en metodologisk identisk studie basert på reklamemateriell innsamlet i Den refererte litteraturen var av varierende kvalitet og ofte finansiert av legemiddelprodusentene. Funnene tilsier at målgruppen bør være skeptisk til denne typen markedsføring.

10

11 Hvordan vil vi endre på i dagens situasjon? Etablere et system for å vedlikeholde og øke legemiddelkompetansen til forskrivende leger å arbeide for at nasjonale faglige retningslinjer og anbefalinger blir implementert

12 Det var Jerry Avorn ved Harvard-universitetet ( som først lanserte begrepet og metoden da han sammen med kollega Soumerai publiserte en kontrollert randomisert studie om metoden i New England Journal of Medicine (NEJM) i Hans grunnleggende ide var; fritt oversatt: Tenk om vi kunne ta i bruk legemiddelindustriens kommunikasjonsferdigheter og markedsføringsferdigheter til å bedre legers forskrivningspraksis ved å presentere dem for de nyeste og beste behandlingsregimer både produsentuavhengig, kunnskaps- og non-profitt-basert.

13

14 AUSTRALIA Independent Not-for-Profit Evidence Based Ca. 70 % av australske allmennleger mottar 3 kampanjer årlig innen forskjellige terapiområder

15 Academic Detailing = kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) Man tar for seg et terapiområde og danner en fokusgruppe bestående av en eller flere anerkjente spesialister innen det aktuelle terapiområdet samt kliniske farmakologer, farmasøyter og representanter for fastlegene. Man diskuterer seg deretter fram til et destillat av det som foreligger av kunnskapsbasert viten på området. Det produseres informasjonsmateriell basert på konsensus i fokusgruppen, som oftest en ca 4 A4 siders brosjyre (ikke ulikt det legemiddelindustrien lager). Kliniske fasilitatorer er leger eller farmasøyter som er spesielt kurset i metoden De som skal besøke legene med destillerte budskapet drilles i hvordan det skal presenteres. Kvalitetssikrer at alle får samme budskap presentert. Man inngår avtaler med legene om en oppdateringsvisitt av ca. 20 minutters varighet i legens kontortid. Man gjennomgår konsensus for behandlingsstrategi på det aktuelle terapiområdet med legen. Legen kan stille spørsmål som kan besvares der og da eller man kommer tilbake med dokumentasjon og svar. Dialogen i en-til-en møtet er vesentlig.

16 En-til-en besøk i 20 minutter Vi har gjennomført mange lunsjbesøk i på legekontor med faglige oppdateringer før vi begynte med KUPP Disse besøkene ble ofte forstyrret av trafikk inn og ut av møterommet, ringende telefoner og gjennomføring av telefonsamtaler noe som lett tar bort oppmerksomheten fra budskapet som kommuniseres. Sier at forskningen viser en-til-en møter med legen helst på dennes kontor er den beste metoden for å endre praksis Når man har en-til-en dialog er det vanskelig å sjekke mobilen, lese e-post, glane ut av vinduet eller til og med falle i søvn

17 Etter E. Roughead Delivery of the intervention program within the theoretical frameworks Transtheoretical model of stages of change Pre-contemplation Awareness raising Promotion, Advisory letters Social Cognitive theory Contemplation Knowledge building Guidelines, Evidence summaries and reviews, Lectures Preparation Skill development Case studies, Clinical audits, Academic detailing, Opinion leaders, Action Motivation Incentives, Peer education, Feedback, Maintenance Reinforcement Supportive policy, Opinion leaders, Peer education, Feedback Reflection, Rehearsal, Self-efficacy, Trial, Repetition Med tillatelse; Wiley-Blackwell, fra boka: Drug Utilization Research: Methods and Applications, May 2016,

18 Det best dokumenterte og det mest effektive tiltak for å endre forskrivningsadferd blant fastleger

19

20

21

22 Økonomi cost/benefit? Debra Rowett, DATIS/NPS, personlig meddelelse: NPS claims $500,000,000 savings in 15 years of operation but that is across all activities We have not published our cost savings in over a decade, but NPS commissioned Deloitte to undertake a cost saving analysis: It foreshadows that when reductions in hospitals, adverse events, lost productivity from disabaility and other costs including medications the savings are more like $9.00 for every dollar spent.

23 Flere og flere land tar i bruk KUPP- metoden USA, Australia, Canada Brasil Argentina Pakistan Nepal Nederland Sverige Danmark Og nå også NORGE!

24

25 I forbindelse med lansering av den nye legemiddelmeldingen fikk vi midler til å gjennomføre en pilot. Den ble gjennomført på riktigere bruk av NSAIDs våren 2015

26 Fastlegenes evaluering Vi besøkte 213 fastleger i Trondheim og Tromsø Svarprosent på evalueringsskjema 79% (169 fastleger) 92 % mente det var passende med minutter møte i kontortiden 98 % mente de fikk svar på det de lurte på angående NSAIDs 99 % mente emnet NSAIDs var relevant for deres praksis 92 % svarte at oppdateringsvisitten om NSAIDs i stor eller til en viss grad ville gjøre at de endret praksis på området 90 % vurderte KUPP-metoden som godt egnet til praksisnær produsentuavhengig legemiddelinformasjon 100 % sa at de gjerne ville ta imot tilbud om nye kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter etter KUPP-metoden

27 Endring i forskrivning KUPP - NSAIDs Resultater fra reseptregisteret april - juni 2014 april - juni 2015 Diklofenak (inkl. kombinasjoner) Endring Tromsø 7,2 5,9-17,8 % Bodø 10,1 9,6-4,7 % Trondheim 8,8 5,8-34,4 % Bergen 9,8 9,3-5,3 % Hele landet 9,5 9,0-5,6 % april juni 2016 Endring ,5-23,8 % 8,9-11,9 % 5,1-42,3 % 8,6-12,4 % 8,5-10,9 % Gjennomsnittlig prevalens (brukere per 1000) for diklofenak (inkludert kombinasjon med misoprostol)

28 Endring i forskrivning KUPP - NSAIDs Resultater fra reseptregisteret april - juni 2014 april - juni 2015 Naproksen (inkl. kombinasjoner) Endring Tromsø 3,8 5,3 38,8 % Bodø 4,8 5,2 9,4 % Trondheim 4,7 8,3 76,8 % Bergen 3,6 4,0 12,0 % Hele landet 4,1 4,9 19,0 % april juni 2016 Endring ,9 55,1 % 6,4 33,6 % 9,2 97,3 % 4,7 31,2 % 5,7 39,6 % Gjennomsnittlig prevalens (brukere per 1000) for naproksen (inkludert kombinasjon med esomeprasol)

29 KUPP 2 november, desember og januar 2015/16

30 Foreløpig rapport fra KUPP- kampanjen Riktigere bruk av antibiotika vinter 2015/2016 Målgruppe på ca. 450 leger. Vi besøkte 455 fastleger. Svarprosent på evalueringsskjema 73,9% (336 fastleger) 96 % mente det var satt av passe tid til oppdateringsvisitten (20 minutter) 94 % mente de fikk svar på det de lurte på om emnet 100 % mente temaet var relevant 67 % svarte at oppdateringsvisitten til en viss grad eller i stor grad vil føre til endring i deres forskrivning av antibiotika 99 % mente at riktig valg av antibiotika kan være med på å redusere antibiotikaresistens 97 % vurderte kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter som en godt egnet metode for faglig oppdatering 98,5 % sa at de ville si ja til tilbud om kunnskapsbasert oppdateringsvisitt innen et annet terapiområde.

31 Hovedfunn AB-kampanjen Fenoksymetylpenicillin (J01CE02) januar - april 2015 januar - april 2016 Endring i prosent Tromsø 73,6 75,0 +1,9 % Bodø 96,2 77,9-19,0 % Trondheim 80,0 84,9 +6,2 % Bergen 110,0 106,0-3,6 % Nord-Trøndelag 96,4 102,7 +6,5 % Østfold 116,2 105,1-9,5 % Hele landet 102,9 95,8-6,9 % Gjennomsnittlig forbruk (DDD per 1000 innbyggere per måned) av fenoksymetylpenicillin i tilsvarende periode før og etter KUPP Det er en økning i forbruket av fenoksymetylpenicillin på 5,6 % i intervensjonskommunene, mens det har vært en nedgang i alle kontrollkommunene/fylke (samlet nedgang 7,6 %) og i landet samlet. Ciprofloksacin var en av substansene som det tydeligst ble advart mot i KUPP-kampanjen. Samlet er det en nedgang i forskriving av ciprofloksacin i intervensjonskommunene på 21,2 % i perioden, sammenlignet med en nedgang på 12,5 % i kontrollkommunene.

32 Med utgangspunkt i estimert ressursbruk ovenfor har vi beregnet følgende behov for å kunne bredde KUPP nasjonalt med tre kampanjer årlig: - Helseregion Nord: 537 fastleger behov for 2 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Midt: 661 fastleger behov for 2 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Vest: 951 fastleger behov for 3 årsverk til kliniske fasilitatorer - Helseregion Sør-Øst: 2434 fastleger behov for 7 årsverk til kliniske fasilitatorer

33 Hva skjer videre med KUPP? Alle regionale avdelinger for klinisk farmakologi og de 4 RELIS-sentra er engasjert og driver KUPPing. Vi har innen utgangen av året besøkt ca fastleger en-til en i kontortiden Evalueringene er fremdeles like gode! Statsbudsjettet 2018: 2.25 Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (Kupp) Det foreslås 3 mill. kroner i 2018 for å fortsette Kupp-kampanjen på antibiotika samt å starte en kampanje på diabetes 2-behandling.

34 Never give up TV-reklame fra NPS Takk for oppmerksomheten!