Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser Jan Olav Johannessen

Transkript

1 Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser Jan Olav Johannessen

2 Mental illness and substance use disorders account for 60% of the non-fatal burden of disease amongst young people aged (Public Health Group 2005) 75% of mental health problems occur before the age of 25 (Kessler et al 2005) 14% of young people aged 12-17, and 27% of young people aged experience a mental health problem in any 12 month period (Sawyer et al 2000, Andrews et al 1999, ABS 2008) 2

3 Økning i antall uføre? 3

4 Unge med problemer Sykdomsbelastning innenfor de største sykdomsgruppene blant åringer i Australia i DALY (disability-adjusted life years) viser tapte leveår med god helse, YLL (years of life lost) måler for tidlig død som skyldes sykdom eller skade, YLD tapte leveår på grunn av sykdom, uførhet eller skade (a). Gjengitt med tillatelse fra Australian Institute of Health and Welfare. Psykiske lidelser Skader Nevrologiske problemer og sanseforstyrrelser Arvelige sykdommer Kroniske luftveissykdommer Kreft Hjerte-/karsykdommer Muskel- og skjelettlidelser Fordøyelsessykdommer Tannhelse Smittsomme sykdommer og parasittsykdommer Diabetes Medfødte avvik Andre YLL YLD (a) Omfatter akutte luftveisproblemer, graviditetsproblemer, underernæring, ernærings- og stoffskifteproblemer, svulster, hudsykdommer og andre vanskelig definerbare tilstander 4

5 Det som presenteres i dag er: Vorlaufig Foreløpig Preliminary Provisional Preliminaire Preliminare Men ferdig fra arbeidsgruppen, og hvis alt går etter planen kommer papirutgaven før jul

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Faglig retningslinjearbeid hva er det? Et samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet og arbeidsgruppen Helsedirektoratet er, i følge Nasjonal helseplan ( ), eneste aktør som har mandat til å lage nasjonale faglige retningslinjer for helsetjenesten Arbeidsgruppen har bruker-, fag- og forskningskompetanse om psykoser 19

20 Nasjonale retningslinjer: Statens helsetilsyn Kliniske retningslinjer for utredning og behandling av schizofreni (2000) Helsedirektoratet nedsatte i 2009 en arbeidsgruppe som i løpet av 2011 skal utarbeide forslag til Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser (herunder schizofreni) for personer i alderen 13 år og oppover (arbeidstittel). 20

21 Arbeidsgruppen Bred klinisk erfaring Representasjon fra ulike yrkesgrupper og ulike nivå i tjenesten Minst to med vitenskapelig kompetanse Minst to fra bruker-/pårørendeorganisasjoner Habilitet som ikke påvirker troverdigheten av arbeidet Geografisk spredning Representerer spesialitet/faggruppe/organisasjon 21

22 Medlemmer i arbeidsgruppen Psykiater Jan Olav Johannessen Leder av arbeidsgruppen Psykiater Ingrid Melle Arnhild Almås, LPP Torbjørn Garberg, Mental Helse Psykologspesialist Roger Hagen Klinisk sosionom/spes.kons Anne Fjell Hdir v/karin Irene Gravbrøt Psykologspesialist Else-Marie Løberg Psyk. sykepleier Anne Martha Kalhovde, Cand. san., PhD stipendiat Klinisk sosionom John-Ole Jørgensen Sosionom, faglig rådgiver Petter Dahle Repr. Fra Legemiddelverket og Norsk almenlegeforening Seniorrådgiver Karin Irene Gravbrøt, Helsedirektoratet 22

23 For unge og eldre.. Egen Ungdomsgruppe, ledet av Else Marie Løberg, Medl: Jo Brøyn, Greta Jentoft, Rune Johansen Flere konsulentgrupper : Alderspsykiatri, Tvang, Jus, Spesielle pasientgrupper, Fysioterapi, Arbeid, Kunnskapssentret etc 23

24 Bakgrunn for og hensikt med retningslinjer i psykisk helsevesen. Retningslinjer bygges på en gjennomgang av forskningsresultater på dokumentert klinisk praksis og bidrar til en nasjonal standard Retningslinjer skal være en garanti for pasienter og familiemedlemmer for optimal utredning og behandling Retningslinjer skal bidra til at Fagpersoner og brukere skal ha en felles kilde til kunnskap, rettigheter og best mulig behandling Retningslinjer representerer muligheter for: Kvalitetskontroll og videre forskning Dokumentasjon i journal hvis behandlingen avviker fra nasjonale anbefalinger. 24

25 Målet Utarbeide en retningslinje som integrerer Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Fra klinikere Fra pasienter/brukere og pårørende og som danner grunnlag for mer ensartede og likeverdige tjenester, og understøtter god samhandling mellom brukere, tjenestenivåer og profesjoner 25

26 Målgrupper og resultatmål Hvem skal bruke retningslinjen? Hva er målsettingen med nye anbefalinger? 26

27 Faglige retningslinjers rettslige status I utgangspunktet ingen rettslig status = anbefalinger og råd MEN, ved at de gjenspeiler allment aksepterte faglige normer, kan de indirekte få rettslig betydning FORDI, den behandler som velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene (forsvarlighetskravet) må være forberedt på å dokumentere og 27 begrunne sine valg.

28 Utarbeiding av retningslinjer Retningslinjer for retningslinjer Helsedirektoratets metodebok Internasjonalt fokus Struktur og prosess (AGREE) Kunnskapsbasert praksis Gjennomsiktighet i arbeidet ved involvering av ulike interessenter (referansegruppe, høringer) Implementering Evaluering og oppdatering 28

29 Vurdering av kunnskapsgrunnlag for kliniske anbefalinger i retningslinjer

30 Gradering av anbefalinger VI SKAL: Vurdere vitenskapelig dokumentasjon opp mot kliniker- og brukererfaringer samt kontekstuelle forhold (kunnskapsbasert praksis) Hjelpe brukeren til å se i hvilken grad en kan stole på studiene retningslinjen bygger på Gradere styrken i anbefalingene for å vise i hvilken grad vi har tillit til anbefalingene Graderingssystem: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 30

31 Guidelines International Network (GIN) 31

32 Kunnskapsbasert praksis (Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholdt B, Reinar LM, 2007) 32

33 Kunnskapsbasert praksis defineres som: Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på 1) systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap 2) erfaringsbasert kunnskap 3) pasientens ønsker og behov 4) i den gitte situasjonen. 33

34 1) Kvalitet i forskning: bare effektstudier? Hvor mye kan RCT-studiene fortelle oss? Personer med psykoselidelser Pasienter i behandling RCT 34

35 2) Erfaringsbasert kunnskap Den enkelte klinikers erfaring Oppsummerte klinikererfaringer ekspertrapporter formell konsensus 35

36 3) Pasientens ønsker og behov Oppsummerte brukererfaringer: Brukerundersøkelser Kvalitative studier av brukeres opplevelser Den enkelte brukers: Kunnskap Erfaringer Ønsker Behov 36

37 4) Kontekst Jus Etikk Helseøkonomi Organisering av tjenestene Kulturelle faktorer Prioriteringsmessige hensyn 37

38 Graderingssystemer Kvalitetsvurdering og gradering av forskning Gradering av anbefalinger Det skal være synlig i retningslinjen hva vi bygger anbefalingene på: - Evidenshierarki - System for graderinger 38

39 Evidenshierarki 39

40 System for gradering av anbefalinger 40

41 Anbefalingen: Gradering av forskningsgrunnlag ihht SIGN (1-4): Arbeidsgruppens totale vurdering av styrken i det vitenskapelige grunnlaget (svak, moderat, god): Gradering av anbefaling ihht SIGN og European Health Committee (A,B,C,D): Forskningsbasert kunnskap 1.Omfang av forskningsbasert kunnskap (Kommenter hvorvidt det er mangel på relevant forskning) Referanser: 2. Overførbarhet og generaliserbarhet (Er forskningen relevant for de aktuelle populasjonene det gis anbefalinger for?) 3. Konsistens (Gir forskningsgrunnlaget entydige svar?) Arbeidsgruppens totale vurdering av styrken i det vitenskapelige grunnlaget (svak moderat god): Gradering av forskningsbasert kunnskap ihht SIGN (Nivå i evidenshierarkiet, 1 4): Klinisk erfaring, brukerkunnskap og kontekst 4. Klinisk betydning (Vurdering av intervensjonens effekt og gevinst sett i forhold til andre intervensjoner, og i lys av kostnader og eventuelle risikoer) 5. Kliniske erfaringer (Er det kliniske erfaringer, f.eks bivirkninger, som tilsier at konklusjoner fra forskningen bør modifiseres?) 6. Brukerpreferanser og brukerkunnskap (Har brukere erfaringer med intervensjonen som tilsier at konklusjonen fra forskning bør modifiseres?) 7. Andre faktorer (Er det spesielle forhold i Norge som bør påvirke anbefalingen? F. eks lovverk eller organisering av tjenestene) Arbeidsgruppens endelige gradering av anbefaling (A, B, C, D) 41

42 Fra European Health Committee 42

43 Avgrensning og formål Retningslinjens overordnede mål er klart beskrevet De(t) kliniske spørsmål i retningslinjen er klart beskrevet Pasientgruppen retningslinjen gjelder er klart beskrevet 43

44 Involvering av interessenter Arbeidsgruppen som har utarbeidet retningslinjen har med personer fra alle relevante faggrupper Pasientenes synspunkter og ønsker er forsøkt inkludert Retningslinjens målgruppe er klart definert Retningslinjen har blitt utprøvd i målgruppen 44

45 Metodisk nøyaktighet Systematiske metoder ble brukt for å søke etter kunnskapsgrunnlaget Kriteriene for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er tydelig beskrevet Helsemessige fordeler, bivirkninger og risiko er tatt i betraktning ved utarbeidelse av anbefalingene Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget Retningslinjen er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering Prosedyre for oppdatering av retningslinjen er 45 beskrevet

46 Klarhet og presentasjon Anbefalingene er spesifikke og entydige De ulike muligheter for håndtering av tilstanden er klart beskrevet De sentrale anbefalingene er lette å identifisere Retningslinjen er støttet med verktøy for bruk i praksis 46

47 Anvendbarhet Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av anbefalingene er drøftet Potensielle kostnadsmessige implikasjoner ved å følge anbefalingene er tatt i betraktning Retningslinjen inneholder viktige vurderingskriterier for monitorering/ evalueringsformål 47

48 Redaksjonell uavhengighet Retningslinjen er redaksjonelt uavhengig av den bidragsytende instans Det er redegjort for interessekonflikter for arbeidsgruppens medlemmer 48

49 Aktuell situasjon; utfordringer. Store geografiske forskjeller Mangel på kunnskap om psykoser og psykoseutvikling Tilbud om behandling i hovedsak rettet mot sen oppdagelse og behandling 49

50 Implementeringsprosess; utfordringer Retningslinjer skal Bidra til at vitenskaplig litteratur skal oversettes til anvendbare begrep 50

51 Nasjonale retningslinjer. Innhold: Brukermedvirkning Beskrivelse av roller, funksjoner og rettigheter Forebygging Behandling Oppfølgning Samarbeid mellom førstelinjeog spesialisthelse tjeneste 51

52 Hovedgrep Fasespesifikk tilnærming Dimensjonell psykoseforståelse Behovstilpasset behandling Standardisert Utrednings- og behandlingslinje Helhetlig perspektiv Behandlingsresultat-perspektiv 52

53 bizarre delusions delusions hearing voices suspiciousness isolation problems with concentration anxiety sleeping problems the Domino-effect

54 54

55 Symptom-Disability Gap in Early Psychosis Disability Symptoms Providing access during usually prolonged phase when major psychosocial disability develops (Agerbo et al 2003)

56 bizarre delusions delusions hearing voices suspiciousness isolation problems with concentration anxiety sleeping problems the Domino-effect

57 Nasjonale retningslinjer Innhold, forts. Faseorientering i utredningog behandling Ultra high risk Very early onset/prodromalfase Første episode psykose Langvarige forløp Utredningsinstrumenter Behandlingstilbud 57

58

59 Psykosestadier og forebyggingsnivåer Symptomer Premorbid Prodromal Psykose Remisjon Tilbakefall Psykose Sykdomsstart Forebygging Primær Episodestart Tilbakefall Sekundær Tertiær 59

60 Tidlig forløp av psykose. Ulike faser. Fødsel Premorbid fase B Første sykdomstegn E F Prodromalfase A D Psykosestart Aktiv ubehandlet fase C Første behandling Aktiv behandlet fase Remisjon Remisjonsfase Første tegn på tilbakefall Prodom for tilbakefallsfase Psykosesymptomer Tilbakefalls fase A = Varighet av ubehandlet psykose (VUP) B = Varighet av ubehandlet lidelse C = Varighet av behandlet psykose D = Varighet av psykose E = Varighet av aktiv lidelse F = Tid til remisjon 60

61 Aktuell situasjon; utfordringer; Kostnadseffektivitet ved TI og TAU Behandlingskostnader: En prosent av brutto nasjonalprodukt i vestlige land En av ti viktigste årsaker til uførhet i verden(who 1996) Norge: Treatment As Usual; 7 milliarder pr år Ett liggedøgn OUS,Ullevål, Akuttavd (2010, pers. komm.),; kr England EIP: 50 million kostnadsreduksjon pr år Redusere med 40 mill. på kort sikt Redusere 18 mill ytterligere på lang sikt. Australia: Dagens tilbud; fjerner 13 % av de samlende konsekvensene av schizofreni Optimal behandling: fjerne 22% av konsekvensene 61 Andrews et al 2004

62 Nasjonale retningslinjer bidrar til: Strukturert reformarbeid i forhold til Tidlig oppdagelse Tidlig behandling Tilgang på behandling Behandlingsprogrammer tilpasset den enkelte pasient og familiemedlemmer i forhold aktuell sykdomsfase Edwards & McGorry,

63 Nasjonale retningslinjer. Innhold, forts. Behandlingselementer Individuell behandling Medikamentell og psykoterapeutisk Inklusjon og samarbeid med nære omsorgspersoner/familie Somatisk helse, inkl tannhelse Livskvalitet: Bolig,økonomi,arbeid, skole og helsebringende aktiviteter Tverrfaglighet i forbygging, behandling og rehabilitering 63

64 Evidensnivå Brukermedvirkning Gradering 4 Behandling og oppfølging av pasienter/brukere bør baseres på deres egne valg og prioriteringer og bidra til økt mestring og deltakelse i samfunnet. A 3 Intervensjonsprogrammer, som Brukermedvirkning i praksis, bør tas i bruk for å bedre helsepersonellets og pasienters/brukeres kompetanse om brukermedvirkning. B 4 Foresatte til pasienter/brukere mellom 16 og 18 år må få den informasjon de har rett til slik at de kan utøve sin foreldrerolle på en god måte. Samtidig må den unges behov for uavhengighet ivaretas. A 3 Rutiner for samarbeid med pårørende bør tilpasses det forholdet de har til pasienten, og fokusere på kunnskapsutveksling, veiledning og støtte. B 64

65 Evidensnivå 3 2b Generelle prinsipper for god praksis Gradering Det må tilrettelegges for en god dialog og en god relasjon mellom pasient/bruker og fagperson. C Kontinuitet i behandling og oppfølging av pasienter/brukere med psykoselidelser er sentralt og bør opprettholdes også i perioder med tilbaketrekning. A 65

66 Evidensnivå Psykose i ulike faser Gradering 1b Psykiske lidelser, herunder psykoselidelser, utvikler seg i stadier eller faser, og utredning, behandling og oppfølgning må være fasespesifikk og individuelt tilpasset. A 1b Alle regionale helseforetak bør ha en strategisk plan for systematiske informasjons- og antistigmatiltak. A 4 Spesialisthelsetjenesten bør ha særlige utrednings- og behandlingsopplegg for pasienter som ikke kommer ut av førstegangspsykose innen tre måneder. B 66

67 Evidensnivå 1b Samtidige lidelser (komorbiditet) Samtidige psykiske tilstander skal identifiseres og behandles for å redusere negativ innvirkning på behandlingsresultat og pasientenes prognose. Gradering A 67

68 Evidensnivå 2b 3 1b Utredning Utredningen bør skje i henhold til en utredningsog behandlingslinje som inneholder en anbefalt tidsakse for de ulike utredningsinstrumentene. Utredning av psykoser hos unge må ta hensyn til deres utviklings- og evnenivå, samt til at variasjonen i symptom- og fungeringsnivå er større, og at det kliniske bildet er mer differensiert i denne aldersgruppen. Utredningen må ta hensyn til at kognitive vansker er vanlig ved psykose, og ses hos en majoritet av pasienter/brukere med schizofrenidiagnose, samt informere pasienter og pårørende når det er aktuelt. Gradering A B A 68

69 2b Utredning forts B Pasienter med førstegangspsykose bør kartlegges for kognitive vansker med et testbatteri som fanger opp mest mulig relevante kognitive funksjoner. 69

70 2a Pasienter med psykose og samtidig rusbruk må utredes med fokus på både rus og psykose samtidig. B 1b Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol anbefales gjort med CAGE eller AUDIT. A 3 Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller legemidler anbefales gjort med verktøyet DUDIT B 3 Kartlegging av rusmiddelbruk ved bruk av urin-, blod-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type kartlegging, spesielt i akuttavdelinger. Urinprøve bør anvendes rutinemessig ved første kontakt/innleggelse. B 70

71 3 Ved rusinduserte psykoser bør primærpsykose vurderes dersom psykosesymptomene vedvarer etter en måned ved fravær av stoffbruk, og ved gjentatte episoder eller varighet av rusutløst psykose på mer enn 6 måneder. Oppfølging over tid er viktig for å bekrefte eller avkrefte gyldigheten av diagnoser fra akutte psykoseepisoder med samtidig rusbruk. B 71

72 3 Det bør gjøres en kartlegging av pasientenes/brukernes bosituasjon, familie og nettverk, økonomi, ernæring, helse og eventuelt kriminalitet, for eksempel ved bruk av EuropASI B 72

73 2b Voldsrisikovurdering A Ved mistanke om risiko for voldsutøvelse bør V-RISK-10, BVC eller HCR-20 anvendes for å kunne si noe om voldsrisiko på kort sikt. 73

74 1b Somatisk helse A Somatisk helsetilstand må vurderes jevnlig og følges opp med minst en årlig kontroll. 74

75 2b Tannhelse B Det bør legges til rette for rutinemessige tannlegebesøk. Når legemidler med antikolinerg effekt brukes, må pasientene få informasjon om viktigheten av regelmessig rengjøring av tennene. Det kan også vurderes å oppmuntre til bruk av spyttstimulerende midler som selges reseptfritt i apotek. 75

76 Evidensnivå 4 Behandling generelle forhold Kommunen bør gjennomføre en grundig kartlegging av de individuelle hjelpebehovene til personer med psykoselidelser ut fra pasientens/brukerens personlige mål, ressurser og livssituasjon. Gradering D 76

77 1b Tidlig intervensjon og VUP A Behandling må settes inn så tidlig som mulig i sykdomsforløpet slik at varighet av ubehandlet psykose blir så kort som mulig. Varighet av ubehandlet psykose (VUP) bør ikke overstige 4 uker. 77

78 1b 3 grunnleggende behandlingstiltak i kombinasjon A Behandlingen bør inneholde en individuelt tilpasset kombinasjon av evidensbaserte virksomme elementer, som -legemiddelbehandling, -psykoedukativt (kunnskapsformidlende) familiesamarbeid -kognitiv terapi. 78

79 4 Bare psykososial behandling til ungdom D Det er begrenset forskning om behandling av unge med psykoselidelser. Foreløpig anbefales det å bruke psykososiale behandlingsmetoder for voksne for denne gruppen, men metodene må tilpasses den unges utviklingsnivå og kontekst. 79

80 4 Samtidig rusbruk D Ved psykose og samtidig rusbruk anbefales den samme bredden av kunnskapsbasert psykososial behandling og legemiddelbehandling som for personer med psykose. 80

81 Evidensnivå Familiesamarbeid Gradering 1b I en tidlig fase av en psykoseutvikling bør nære familiemedlemmer kontaktes snarest mulig, innen tre dager, for et samarbeid med behandlingspersonalet. Dette må skje i samsvar med regelverk som regulerer hvilken informasjon som skal og kan gis til pårørende. A 1b I en tidlig fase av en psykose bør pasient og nære familiemedlemmer inviteres til et psykoedukativt (kunnskapsformidlende) familiesamarbeid i en enkeltfamiliegruppe. A 1a I et langvarig psykoseforløp bør nære familiemedlemmer inviteres til et samarbeid når pasienter som har vedvarende symptombelastninger, får tilbakefall og/eller når familien rapporterer om vedvarende belastninger. A 1a Pasienter som, på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad, har behov for hjelp over lengre tid, bør få tilbud om å delta sammen med nære familiemedlemmer i en psykoedukativ (kunnskapsformidlende) flerfamiliegruppe. A 81

82 Evidensnivå 1a Kognitiv atferdsterapi Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykotiske symptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser av psykoselidelsen. Gradering A 82

83 Evidensnivå 2a Psykodynamisk psykoterapi Psykodynamiske behandlingstilnærminger kan anvendes av helsepersonell for å forstå erfaringene til pasienter med psykoselidelser, både i deres eget følelsesliv og i forholdet til andre mennesker. Etter individuell vurdering kan tilpasset støttende psykodynamisk psykoterapi, etter fasespesifikke prinsipper, tilbys i ikke-psykotisk fase. Gradering B 83

84 Evidensnivå Miljøterapi Gradering 2b Miljøet i døgnenheter for pasienter med psykoselidelser bør være støttende, preget av struktur og orden og liten grad av aggressivitet. A 2b Miljøterapi som involverer og engasjerer pasientene i behandling og aktiviteter, bør etterstrebes. A 1b Miljøet i døgnenheter bør undersøkes ved hjelp av jevnlige målinger med Ward Atmosphere Scale (WAS) for å se om miljøet er preget av de elementer pasienter med psykoselidelser har best effekt av. A 84

85 Evidensnivå 1a Kunst- og musikkterapi Musikkterapi fremmer tilfriskning, og behandlingen bør starte i så tidlig fase som mulig med henblikk på å redusere negative symptomer. Behandlingen må utføres av terapeuter med en godkjent utdanning i musikkterapi. Gradering A 85

86 Evidensnivå 1b Kognitiv trening Kognitiv trening anbefales, som en del av en helhetlig tilnærming, for oppøving av ferdigheter rettet mot daglige aktiviteter og yrkesdeltakelse. Gradering B 86

87 Evidensnivå 4 Andre tiltak ved kognitive vansker Ved kognitive vansker bør det legges til rette for relevante hjelpemidler, praktisk hjelp og tilrettelegging i arbeid og skole. Gradering D 87

88 Evidensnivå 2a Fysisk aktivitet, trening og fysioterapi Informasjon om betydningen av fysisk aktivitet, samt å motivere og tilrettelegge for aktivitet og trening, bør inngå som en viktig del av en helhetlig behandling. Gradering B 88

89 Evidensnivå 1a Sosial ferdighetstrening Pasienter med psykoselidelse som mangler sosiale ferdigheter tilknyttet hverdagslivets aktiviteter, bør tilbys trening i sosial interaksjon og i andre ferdigheter som er nødvendige for å mestre et selvstendig liv utenfor en institusjon. Gradering A 89

90 Evidensnivå Behandling av pasienter med langvarige behov Gradering 3 For pasienter/brukere med langvarige hjelpebehov er det viktig at oppfølgingen skjer på regelmessig basis og den bør utføres av fast personell. C 4 Kommunen bør påse at pasientenes/brukernes rettigheter med hensyn til inntekt og økonomi er sikret, og bør tilby hjelpetiltak i form av økonomisk forvaltning dersom behovene tilsier det. B 3 Pasienter/brukere bør få støtte til å opprettholde og eventuelt styrke sitt personlige nettverk. B 4 Pasienter/brukere bør få bistand slik at de kan delta i kultur- og fritidsaktiviteter. B 4 Kommunen bør tilrettelegge for meningsfylte aktiviteter for personer med alvorlige psykiske lidelser. D 90

91 Evidensnivå 1a Behandling med legemidler Generelle forhold. Pasienter med en diagnostisert psykotisk lidelse bør tilbys og motiveres til å prøve ut et adekvat gjennomført behandlingsforsøk med legemiddel med antipsykotisk effekt. Gradering A 91

92 1a Virksom dosering for pasienter som har hatt flere psykotiske episoder, ligger vanligvis i et doseringsområde som tilsvarer 1-3 definerte daglige døgndoser. Det bør ikke gis doser over denne øvre grensen uten etter nøye vurdering og begrunnelse. Dosering ved vedlikeholdsbehandling bør normalt ligge i nedre område. A 92

93 1b For enkelte pasientgrupper gjelder særlige forsiktighetsregler når det gjelder preparatvalg, dosering og vaktsomhet for bivirkninger. Dette gjelder: pasienter som kommer til behandling for første gang barn og ungdom eldre og pasienter med somatiske sykdommer gravide og ammende kvinner pasienter med samtidig rusmisbruk pasienter fra forskjellige etniske grupper pasienter med psykisk utviklingshemming pasienter med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/ autisme/asperger A 93

94 1b Pasienter med såkalte høyrisiko -tilstander (prodromal, UHR, ARMS) bør ikke rutinemessig tilbys behandling med antipsykotiske legemidler. A 94

95 Evidensnivå 3 Førstegangsbehandling medikamenter Pasienter som kommer til førstegangsbehandling, bør i utgangspunktet tilbys antipsykotika i tablettform. Gradering B Valget av legemiddel bør tas av behandler og pasient i felleskap. Dersom pasienten ønsker det, bør også pårørende tas med på råd. Pasienten må på forhånd få god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene. I denne valgprosessen bør det tas med i vurderingen i hvor stor grad det enkelte legemidlet kan føre til ekstrapyramidale bivirkninger, metabolske forstyrrelser eller andre bivirkninger. 95

96 1b Før behandlingen startes bør pasienten få tilbud om en somatisk undersøkelse. Denne undersøkelsen inkluderer: A egen- og familiehistorie for diabetes og hjertesykdom registrering av blodtrykk, vekt, KMI, sentrale metabolske mål (blodlipider) EKG dersom dette er anbefalt i preparatomtalen for det valgte preparatet, eller sykehistorie/undersøkelse indikerer mulig hjertesykdom hos pasienten 96

97 1b Ved oppstart bør dosen være i den lavere delen av doseringsintervallene i preparatomtalen og deretter økes gradvis, men ikke over bivirkningsgrensen (ekstrapyramidale). A Etter oppstart bør et preparat prøves ut i antatt optimal dosering i minst 4-6 uker. Effekten av den igangsatte behandlingen bør monitoreres nøye og resultatene journalføres. 97

98 1a Hurtig økning av dosen (rask nevroleptisering) bør ikke brukes. A 1a Samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun brukes i perioder hvor det skiftes fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser). A 98

99 Evidensnivå Vedlikeholdsbehandling medikamenter Gradering 1a Etter behandling av den første psykotiske episoden bør pasienten informeres om at risikoen for tilbakefall er svært stor dersom behandlingen avsluttes i løpet av de neste ett til to år. A 1a Pasienter som er til førstegangsbehandling for en psykotisk episode, og som fyller diagnosekriteriene for schizofreni, bør tilbys vedlikeholdsbehandling i to år. A 3 Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (opp til fem år). Pasientens kliniske status, inkludert symptomer og bivirkninger, samt behov for fortsatt behandling, bør evalueres grundig minst en gang årlig. B 99

100 1b Dersom pasienten likevel ønsker å avslutte legemiddelbehandlingen, bør det skje ved gradvis nedtrapping med nøye oppfølging av tidlige tegn på tilbakefall. A 1b Etter avsluttet legemiddelbehandling bør pasienten følges opp for tegn på tilbakefall i minst to år. A 1b Vedlikeholdsdosen bør være lavest mulige effektive dosering, og vanligvis lavere enn dosering i akuttfasen. Dosering utenfor standard doseringsintervaller bør begrunnes. B 1b Periodevis (intermitterende) legemiddelbehandling bør ikke brukes rutinemessig. Unntaket er når pasienter ikke aksepterer kontinuerlig behandling. B 100

101 Evidensnivå 1a Behandling av tilbakefall Ved tilbakefall eller akutt forverring av en psykotisk lidelse bør det startes legemiddelbehandling etter de samme prinsippene som ved oppstart første gang. Pasientens erfaringer, virkninger og bivirkninger, inkludert subjektive opplevelser under bruk av antipsykotiske legemidler, nå og tidligere, bør være en sentral del av vurdering i forkant av preparatvalg. Gradering A 101

102 Evidensnivå Behandling av pasienter med dårlig behandlingsrespons på legemiddelbehandling 1a Pasienter med schizofrenidiagnose som ikke har hatt tilfredsstillende behandlingsrespons på minst to forskjellige antipsykotika (hvorav minst ett AGA), gitt i tilstrekkelig lang tid og i tilstrekkelige doser, bør tilbys behandling med klozapin. Gradering A 102

103 Evidensnivå Bolig og boforhold Gradering 3 Kommunene bør tilby varige boliger framfor midlertidige boligløsninger. Pasientenes/brukernes egne ønsker og mål bør tillegges stor vekt ved tildeling. B 4 Kommunen bør tilby tilrettelagte boliger til pasienter/brukere som er i behov av særskilt oppfølging og støtte for å mestre et liv i egen bolig. Det bør tilbys boliger med fellesareal og bemanning på heldøgnsbasis dersom behov tilsier det. B 2 Pasienter/brukere med psykoselidelser bør ikke tilbys boliger i bomiljøer preget av sosial uro og kriminalitet. Sammensetting av beboere er et hensyn som bør tillegges stor vekt. A 103

104 Evidensnivå Skole, arbeid og arbeidsrettede tiltak Gradering 2 Tiltak knyttet til arbeid bør være en sentral del av behandlings- og oppfølgingstilbudet til pasienter/brukere med psykoselidelser. B 1a Arbeidsrettede tiltak i samsvar med IPS-modellen anbefales. A 104

105 Evidensnivå Samhandling og ansvarsdeling Gradering 4 Spesialiserte psykoseteam bør ha tilstrekkelig kompetanse, mengde- og breddeerfaring med denne pasientgruppen slik at kompleksiteten knyttet til differensialdiagnostiske vurderinger og samtidige lidelser ved psykose fanges opp. D 1a Det anbefales at personer med alvorlige psykiske lidelser, som har store og sammensatte behov for ulike typer av tjenester, og som ikke greier å nyttiggjøre seg det ordinære tjenestetilbudet, tilbys behandling og oppfølging etter ACTmetodikk. A 4 Skriftlig kriseplan bør utarbeides for å sikre at tiltak raskt blir iverksatt hvis en krise oppstår. D 105

106 Etisk begrunnelse: 4 En person er til fare for seg selv og andre på grunn av betydelige psykotiske symptom kan ha behov for akutt medisinering, eventuelt som injeksjon. Dersom akutt medisinering har vært nødvendig bør pasienten etterpå gis en klar og forståelig begrunnelse for bakgrunnen for dette, og gis en mulighet til å fortelle om og diskutere sine egne opplevelser av situasjon. Både bakgrunnen for akuttmedisineringen og pasientens opplevelse av denne bør journalføres. A (etisk begrunnelse) 106

107 107

108 Slik kan det f eks se ut: BEHANDLINGSLINJE VED FØRSTEGANGSPSYKOSE Førstegangspsykose (F20-F29) Dag 1 (AMC2) Dag 2&3 (A3) Rekvirere blodprøve Rekvirere MR Somatisk undersøkelse Urinprøve Få tildelt Primærkontakt Skundærkontakt Behandler Oppstart miljørapport og IP Kontakt med pårørende Medisinvurdering Infopakke Innen 1 uke Bør være utført PANNS MR AUDIT/DUDIT GAF Kontakt familiepoliklinikk Ev. barnesamtale Innen 2 uke Tentativ behandlingsplan 3-kant samtale pårørende Innen 1 mnd Innen 3 mnd SCID I eller MINI VUP EEG Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon Ev. MMPI Ved utskrivelse Miljørapport Epikrise IP med krisplan Avklart videre behandlingssansvar medisinsk oppfølging ansvarsgruppe Somatisk oppfølging ev. bivirkninger Anamnese (inkl. rus og sosial) Revurdere behandlingsplan Oppsummerende notat m/ vurdering (F10-F19) Samarbeidsinstanser bør være kontaktet (minimum 3 uker før planlagt utskrivelse) Følger i utgangspunket samme behandlingslinje med noen unntak Avklare om det er snakk om intoksikasjon SCID/MINI avventes til min 6 uker etter siste rusinntak Restriktiv ift. medisiner Må avklares i forhold til psykiske symptomer om de skal henvise til PUT/Gausel Miljøterapi iht. Gunderson Aktivitetsgruppe Kognitiv terapi Psykoedukativ gruppe Individuell samtaleterapi 108

109 Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dag 1-3 Innen 1 uke Innen 2 uker Innen 1 mnd 3 måneder 1 år 2 år Ved utskrivelse fra spes.h.tj. Anamnese og status Rekvirere blodprøver og MR Somatisk under-søkelse, EEG ved mistanke om epilepsi Urinprøve Måle høyde, vekt, livvidde Gi skriftlig informasjon Kontakte pårørende etter avtale Medisinvurdering Vurdere barnesamtale Oppstart tverrfaglig behandlingsplan PANNS GAF VUP AUDIT DUDIT MR Familiesamarbeid Evt. Barnesamtale Vurdere mulige samarbeidsinstanser Rett til IP, evt. oppstart IP SCID I Tentativ tverrfaglig behandlingsplan EEG ved indikasjon Somatisk oppfølging av evt. bivirkninger Revurdere tverrfaglig behandlingsplan Samarbeidsinstanser er kontaktet (minimum 3 uker før utskrivelse) Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon PANNS Evt. MMPI Vurdere remisjon PANNS GAF PANNS GAF Vurdere remisjon PANNS GAF Epikrise i hånden Kriseplan Avklarte anbefalinger om videre behandling og oppfølging til: F 20 F 29 F 10 F 19 Følger samme linje bortsett fra: Avklare om det er intoksikasjon SCID I avventes til minimum 6 uker etter siste rusinntak Medikamentell behandling, se tabell xxx Pårørende/ familie Fastlege Kommunale tjenester NAV Skole/arbeid Evt.IP Evt. ansvarsgruppe Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppf E.-M. Løberg,

110 Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dag 1-3 Innen 1 uke Innen 2 uker Innen 1 mnd 3 måneder 1 år 2 år Ved utskrivelse fra spes.h.tj. PANNS GAF VUP AUDIT DUDIT MR Familiesamarbeid Evt. Barnesamtale Vurdere mulige samarbeidsinstanser Rett til IP, evt. oppstart IP SCID I Tentativ tverrfaglig behandlingsplan EEG ved indikasjon Somatisk oppfølging av evt. bivirkninger Revurdere tverrfaglig behandlingsplan Samarbeidsinstanser er kontaktet (minimum 3 uker før utskrivelse) Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon PANNS Evt. MMPI Vurdere remisjon PANNS GAF PANNS GAF Vurdere remisjon PANNS GAF Epikrise i hånden Kriseplan Avklarte anbefalinger om videre behandling og oppfølging til: F 20 F 29 F 10 F 19 Følger samme linje bortsett fra: Avklare om det er intoksikasjon SCID I avventes til minimum 6 uker etter siste rusinntak Medikamentell behandling, se tabell xxx Anamnese og Anamnese og status Rekvirere status blodprøver og Rekvirere MR Somatisk blodprøver under-søkelse,og ved MREEG mistanke om Somatisk epilepsi Urinprøve under-søkelse, Måle høyde, vekt,ved livvidde EEG Gi skriftlig informasjon om mistanke Kontakte epilepsi pårørende etter avtale Urinprøve Medisinvurdering Måle høyde, Vurdere vekt, livvidde barnesamtale Oppstart Gi tverrfaglig skriftlig behandlingsinformasjon plan Kontakte pårørende etter avtale Medisinvurdering Vurdere barnesamtale Oppstart tverrfaglig behandlingsplan Pårørende/ familie Fastlege Kommunale tjenester NAV Skole/arbeid Evt.IP Evt. ansvarsgruppe Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppf E.-M. Løberg,

111 Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dag 1-3 Innen 1 uke Innen 2 uker Innen 1 mnd 3 måneder 1 år 2 år Ved utskrivelse fra spes.h.tj. Anamnese og status Rekvirere blodprøver og MR Somatisk under-søkelse, EEG ved mistanke om epilepsi Urinprøve Måle høyde, vekt, livvidde Gi skriftlig informasjon Kontakte pårørende etter avtale Medisinvurdering Vurdere barnesamtale Oppstart tverrfaglig behandlingsplan PANNS GAF VUP AUDIT DUDIT MR Familiesamarbeid Evt. Barnesamtale Vurdere mulige samarbeidsinstanser Rett til IP, evt. oppstart IP SCID I Tentativ tverrfaglig behandlingsplan EEG ved indikasjon Somatisk oppfølging av evt. bivirkninger Revurdere tverrfaglig behandlingsplan Samarbeidsinstanser er kontaktet (minimum 3 uker før utskrivelse) Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon PANNS Evt. MMPI Vurdere remisjon PANNS GAF PANNS GAF Vurdere remisjon PANNS GAF Epikrise i hånden Kriseplan Avklarte anbefalinger om videre behandling og oppfølging til: F 20 F 29 F 10 F 19 Følger samme linje bortsett fra: Avklare om det er intoksikasjon SCID I avventes til minimum 6 uker etter siste rusinntak Medikamentell behandling, se tabell xxx Pårørende/ familie Fastlege Kommunale tjenester NAV Skole/arbeid Evt.IP Evt. ansvarsgruppe Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppf E.-M. Løberg,

112 Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dag 1-3 Innen 2 uker Innen 1 mnd 3 måneder 1 år 2 år Ved utskrivelse fra spes.h.tj. PANNS SCID I PANNS GAF Tentativ VUP tverrfaglig GAF AUDIT behandlingsvup DUDIT plan MR AUDIT Familiesamarbeid DUDIT Evt. BarneMRsamtale Vurdere mulige Familiesamarbeidsinstanser samarbeid Rett til IP, evt. oppstart IP Evt. Barnesamtale Vurdere mulige samarbeidsinstanser Rett til IP, evt. oppstart IP EEG ved indikasjon Somatisk oppfølging av evt. bivirkninger Revurdere tverrfaglig behandlingsplan Samarbeidsinstanser er kontaktet (minimum 3 uker før utskrivelse) Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon PANNS Evt. MMPI Vurdere remisjon PANNS GAF PANNS GAF Vurdere remisjon PANNS GAF Epikrise i hånden Kriseplan Avklarte anbefalinger om videre behandling og oppfølging til: Innen 1 uke F 20 F 29 F 10 F 19 Følger samme linje bortsett fra: Avklare om det er intoksikasjon SCID I avventes til minimum 6 uker etter siste rusinntak Medikamentell behandling, se tabell xxx Anamnese og status Rekvirere blodprøver og MR Somatisk under-søkelse, EEG ved mistanke om epilepsi Urinprøve Måle høyde, vekt, livvidde Gi skriftlig informasjon Kontakte pårørende etter avtale Medisinvurdering Vurdere barnesamtale Oppstart tverrfaglig behandlingsplan Pårørende/ familie Fastlege Kommunale tjenester NAV Skole/arbeid Evt.IP Evt. ansvarsgruppe Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppf E.-M. Løberg,

113 BEHANDLINGSLINJE VED FØRSTEGANGSPSYKOSE Førstegangspsykos e (F20-F29) Dag 1 (AMC2) Dag 2&3 (A3) Rekvirere blodprøve Rekvirere MR Somatisk undersøkelse Urinprøve Innen 1 uke Få tildelt Primærkontakt Skundærkontakt Behandler Oppstart miljørapport og IP Kontakt med pårørende Infopakke Innen 2 uke Bør være utført PANNS MR AUDIT/DUDIT GAF Kontakt familiepoliklinikk Ev. barnesamtale Tentativ behandlingsplan 3-kant samtale pårørende Innen 3 mnd SCID I eller MINI VUP EEG Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon Ev. MMPI Ved utskrivelse Miljørapport Epikrise IP med krisplan Avklart videre behandlingssansvar medisinsk oppfølging ansvarsgruppe Somatisk oppfølging ev. bivirkninger Anamnese (inkl. rus og sosial) Serumsmåling etter 2 og 4 uker Medisiner Innen 1 mnd Revurdere behandlingsplan Angstdempende Alopam Lyrica Oppsummerende notat m/ vurdering Samarbeidsinstanser bør være kontaktet (minimum 3 uker før planlagt utskrivelse) Antidepressiva SSRI: Cipralex Remeron Antipsykotisk Risperdal startdose 0,5mg 3 dager 1 mg 1 uke 1,5 mg 2 uke 2 mg Maxdose 8 uker Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? Zyprexa startdose 5mg Gradvis opptrapping til 20 mg Maxdose 8 uker Gradvis opptrapping til 600 mg Maxdose 8 uker Gradvis opptrapping til 600 mg Maxdose 8 uker Seroquel startdose 50mg Leponex startdose 12,5mg Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? 113

114 BEHANDLINGSLINJE VED FØRSTEGANGSPSYKOSE Førstegangspsykos e (F20-F29) (F10-F19) Avgiftning + Dag 1 (AMC2) Dag 2&3 (A3) Rekvirere blodprøve Rekvirere MR Somatisk undersøkelse Urinprøve Antidepressiva SNRI Få tildelt Primærkontakt Skundærkontakt Behandler Oppstart miljørapport og IP Kontakt med pårørende Infopakke Innen 2 uke Bør være utført PANNS MR AUDIT/DUDIT GAF Kontakt familiepoliklinikk Ev. barnesamtale Innen 1 mnd Tentativ behandlingsplan 3-kant samtale pårørende Innen 3 mnd SCID I eller MINI VUP EEG Nevropsykologisk screening WAIS ved indikasjon Ev. MMPI Ved utskrivelse Miljørapport Epikrise IP med krisplan Avklart videre behandlingssansvar medisinsk oppfølging ansvarsgruppe Somatisk oppfølging ev. bivirkninger Anamnese (inkl. rus og sosial) Serumsmåling etter 2 og 4 uker Medisiner Abstinens behandling Angstdempende Atarax Lyrica Innen 1 uke Revurdere behandlingsplan Angstdempende Alopam Lyrica Oppsummerende notat m/ vurdering Samarbeidsinstanser bør være kontaktet (minimum 3 uker før planlagt utskrivelse) Antidepressiva SSRI: Cipralex Remeron Antipsykotisk Risperdal startdose 0,5mg 3 dager 1 mg 1 uke 1,5 mg 2 uke 2 mg Maxdose 8 uker Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? Zyprexa startdose 5mg Gradvis opptrapping til 20 mg Maxdose 8 uker Gradvis opptrapping til 600 mg Maxdose 8 uker Gradvis opptrapping til 600 mg Maxdose 8 uker Seroquel startdose 50mg Leponex startdose 12,5mg Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? Ingen effekt på positive og negative symptomer eller bivirkninger? 114

115 115

116 Trinn i bedringsprosessen ved psykose Helbredet: Ingen symptomer, ingen behandling Recovery/frisk: Remisjon 2 år, kan fortsatt bruke medisiner/motta behandling Remisjon/tilfriskning: Alle diagnostiske tegn så svake at de ikke påvirker fungering siste 6 måneder Oppløsning av symptomene: Symptomer og andre sykdomstegn er så svake at de ikke virker inn på fungering Respons: Symptomreduksjon 116

117 117

118 Resultatmål (i tekst): Alle norske psykiatrihelsetjenester skal kjenne sine behandlingsresulater for første-episode psykose. Mål for helsetjenestene i norske helseforetak: 70% av FEP i remisjon etter 1 år, målt ved disse kriterier, og 80% etter 2 år. (Evidens 1a, Anbefaling A) 118

119 Symptomer Diagnostiske symptomer «Normalitet» Diverse andre symptomer Diagnosegrense Remisjon 6 måneder Recovery Tid 119

120 Hovedtema i retningslinjene Diagnostisk kunnskap Very Early Onset Early Onset Varighet av Ubehandlet Psykose Diagnoser Samtidige lidelser Somatisk status Tannhelse Traumer og sårbarhet Differensialdiagnoser Utredningsinstrumenter For ungdom, voksne og eldre Evidensbaserte behandlingstilbud Medikamentell behandling Graviditet Individuell behandling/kognitiv terapi Familietilbud 120

121 Faser i en implementeringsprosess Anerkjenne ny praksis En positiv innstilling til ny praksis Prosessen skal bidra til at den fjerner et problem man ønsker å kvitte seg med OG HVA ER PROBLEMET? 121

122 122

123 Hva er PROBLEMET? Mangelfull behandling? Manglende sammenhengende tjenestenettverk? Reinnleggelser? Gjennomtrekk av fagfolk? 123

124 Hvorfor retningslinjer Garanti for pasienter og familiemedlemmer for optimal utredning og behandling Felles kilde til kunnskap, rettigheter og best mulig behandling for fagpersoner og brukere Gir muligheter for kvalitetskontroll og videre forskning Praksis som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene (forsvarlighetskravet) må være dokumentert og begrunnet E.-M. Løberg,

125 Tidlig intervensjon retningslinjetekst Gir: - bedre prognose - redusere selvmordsfaren. - muligheter for unngå psykoseepisoder E.-M. Løberg,

126 Det gjelder å følge de riktige sporene.. 126