Er der en rigtig behandling? Asbjørn Jokstad Institutt for Klinisk Odontologi Odontologisk Fakultet Universitet i Oslo

Transkript

1 Er der en rigtig behandling? Asbjørn Jokstad Institutt for Klinisk Odontologi Odontologisk Fakultet Universitet i Oslo

2

3 Riktig behandling består i... til riktig tid tilby en effektiv behandling for den riktige pasienten utført på den rette måten og oppnå best mulig resultat.

4 Stiller krav til at terapeuten besitter til riktig tid.. diagnostiske ferdigheter og kunnskap om effektiviteten av diagnostiske tester tilby en effektiv behandling. kunnskap om effektivitet/konsekvens av alternative behandlingsvalg for den riktige pasienten. evnen til pasientkommunikasjon, empati og rasjonell strategi for behandlingsvalg

5 Stiller krav til at terapeuten besitter utført på den rette måten.. minstekrav til tekniskmanuelle ferdigheter og klinisk erfaring og oppnå best mulig resultat. viljen til prioritering av pasientpreferanser og verdier ved evaluering av behandlingsresultatet

6 Behandling parametre Alder Personlighet Verdier Risikovurderinger Livsstil Holdning til risiko Holdning til munnhelse Besøksvaner Diett Kostnadsfaktorer Inntekt / Prioritering Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske kunnskaper: Behandling/ingen behand Biologiske kostnader Psykososiale kostnader Økonomiske kostnader Honorar / Prognose Worstcase scenarie

7 Enkelte av bildene er fotomanipulerte

8 Riktig behandling......til riktig tid.. diagnostiske ferdigheter og kunnskap om effektiviteten av diagnostiske tester Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske kunnskaper: Behandling/ingen behand Biologiske kostnader Psykososiale kostnader Økonomiske kostnader Honorar / Prognose Worstcase scenarie

9 Diagnostiske ferdigheter hva feiler disse pasientene? Partiell tannløs? Tannløs? Total tannløs?

10 Riktig behandling......tilby en effektiv behandling. kunnskap om effektivitet / konsekvens av alternative behandlingsvalg Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske kunnskaper Behandling/ingen behand Biologiske kostnader Psykososiale kostnader Økonomiske kostnader Honorar / Prognose Worstcase scenarie

12 Riktig behandling......tilby en effektiv behandling. kunnskap om effektivitet / konsekvens av alternative behandlingsvalg Hva betyr effektiv Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper behandling? Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske kunnskaper Behandling/ingen behand Biologiske kostnader Psykososiale kostnader Økonomiske kostnader Honorar / Prognose Worstcase scenarie

13 % Tannleger presenterer years

14 ..eller tannleger presenterer... Independent variables Age group Gender Male Female Material Amalgam Composites Glass ionom. Dentists #1 #2 Location Mandible Maxilla Bivariate odds ratios Bivariate significance * * * 95% Confidence intervals bivariate Multivariate København Mars Multivariate significance * * 95% Confidence intervals for multivariate

15 ..mens pasienten kan ha helt andre verdier og ønsker

16 Alternative behandlingsvalg Etsbro Konvensjonell bro Krone implantatforankret etter autotransplantasjon etter kjeveortopedisk forflytning Skallkrone/fasett, direkte fylling etter autotransplantasjon etter kjeveortopedisk forflytning Avtagbar protetikk Ingen behandling % Independent variables Age group Gender Male Female Material Amalgam Composites Glass ionom. Dentists #1 #2 Location Mandible Maxilla Bivariate 50 odds ratios Bivariate 95% Multivariate Multivariate 95% significance Confidence significance Confidence intervals intervals for 0 bivariate multivariate 20 years * * * * *

17 100 Alternative behandlingsvalg Beuchat et al., 1999 Creugers Hansson Marinello Thompson Pröbster, 1997 Briggs et al., 1996 Etsbro DF/endo/perio status? 2 eller 3 ledd? Metall / ikke metall Connect, Fibrekor, Fibreflex, Fibrespan, Glasspan, Ribbond, SplintIt!, Stick Optimal overflatepreparering? Tann Metall / ikke metall Bittforhold? Optimal sement? % Independent Bivariate variables odds 60 ratios Age group Gender Male Female 2.42 Material Amalgam Composites 1.12 Glass ionom Dentists #1 # Location Mandible Maxilla 1.55 Bivariate significance 95% Confidence intervals bivariate Multivariate Multivariate significance 95% Confidence intervals for multivariate * * years * * *

18 100 Alternative behandlingsvalg Scurria et al., 1998 Creugers et al., 1994 Glantz Jokstad Karlsson Palmqvist Öwall Fast bro DF/endo/perio status 2 eller 3 ledd? Metallkeram/helkeram? Legering / keram / Optimal tannpreparering? Bittforhold? Optimal sement? % Independent Bivariate variables odds 60 ratios Age group Gender Male Female 2.42 Material Amalgam Composites 1.12 Glass ionom Dentists #1 # Location Mandible Maxilla 1.55 Bivariate significance 95% Confidence intervals bivariate Multivariate Multivariate significance 95% Confidence intervals for multivariate * * years * * *

19 100 Alternative behandlingsvalg Kjeveortopedisk forflytning Åpning og lukning av luker mulig Sabri, J Am Dent Assoc 1999 Autotransplantasjon Mest aktuellt for ungdom i vekst Nethander, Int J Prosthodont 1995 Thomas et al., Br J Orthodontics 1998 Schliephake et al., Dtsch Zahnärztl Z 1999 % Independent Bivariate variables odds 60 ratios Age group Gender Male Female 2.42 Material Amalgam Composites 1.12 Glass ionom Dentists #1 # Location Mandible Maxilla 1.55 Bivariate significance 95% Confidence intervals bivariate Multivariate Multivariate significance 95% Confidence intervals for multivariate * * years * * *

20 100 Alternative behandlingsvalg Krone Skallkrone Direkte fylling % Independent Bivariate significance Confidence significance Confidence Bivariate 95% Multivariate Multivariate 95% variables 60 odds intervals intervals for ratios bivariate multivariate Age 50group years * * Gender Male Female Material Amalgam Composites Glass ionom * Dentists #1 # Location Mandible Maxilla 1.55 * * DF/endo/perio status Metallkeram / helkeram /galvano / dakdap? Legering høyedel, lavdel? Keram Low fusing, presset, sintret, Aloksid? Kompositt plast Mikrofill, hybrid, høyfiller? Optimal tannpreparering? Optimal sement?

21 100 Alternative behandlingsvalg Scholander, 2000 Noack et al., 1999 Meffert, 1997 Andersson Gotfredsen Jemt Ödman Entannsimplantat Diameter? Benkvalitet/kvantitet GTR? Implantattype? Astra, Calcitek, Corevent, Friatec, IMZ, ITI, Nobelbiocare, Sterioss? Sement skrue? % Independent Bivariate variables odds 60 ratios Age group Gender Male Female 2.42 Material Amalgam Composites 1.12 Glass ionom Dentists #1 # Location Mandible Maxilla 1.55 Bivariate significance 95% Confidence intervals bivariate Multivariate Multivariate significance 95% Confidence intervals for multivariate * * years * * *

23 Tannleger tilbyr gjerne Etsbro Entannsimplantat Konvensjonell bro

24 ...glansbilder?

25 Realiteten kan imidlertid være mht. etsbro Perfekt resultat%? Gråtone %? Translucens Opak %? Gingivitt %?

26 og før eller senere Løsning og/eller sekundærkaries %?

27 Realiteten kan være mht. bro Keramfraktur? Perfekt resultat? Gingival gråtone? Tannhalseksponering? Gingivitt? Sekundærkaries? Gingivaretraksjon?

28 Realiteten kan være mht. implantat Perfekt resultat? Opak pga akse? Eksponert fikstur? Eksponert fikstur? Gingivaretraksjon? Nekrose nabotann?

30 1000 KR. Økonomisk kostnader over tid teoretisk modell År Svakheter med modell: Kostnader ikke inflasjonsjustert Mulighet for erstatning ikke alltid tilstede Basert på gjennomsnittsdata ikke enkelte tannlege

32 Worst case scenarier Hvor ofte i din praksis?

33 Riktig behandling......for den riktige pasienten. evne til pasientkommunikasjon, empati og rasjonell strategi for behandlingsvalg Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske kunnskaper: Behandling/ingen behand Biologiske kostnader Psykososiale kostnader Økonomiske kostnader Honorar / Prognose Worstcase scenarie

34 Er det sannsynlig at disse pasientene vil velge samme behandlingsforslag?

35 Hvordan karakterisere pasienter? Synspunkter/verdivalg/personlighetsprofil Ulf Håkestam, Bjørn Söderfeldt m.fl. : 3 hovedgrupper med fokus på: Helse Utseende Holdbarhet Felix Lutz: 5 hovedgrupper: Orally: functional presentable healthy beautiful metalfree Ruth Freeman, British Dental Journal

36 Hvordan karakterisere pasienter? Synspunkter/verdivalg/personlighetsprofil Gjenspeiles av standpunkt til f.eks: Total rehabilitering eller minst mulig? Krav til holdbarhet 1år 30 år? Krav om faste eller avtagbare proteseløsninger? Forventninger til behandling? Risikovurdering iatrogen skade : videre prognose for tennene? Pasientens økonomi.

37 1000 KR. % Riktig behandling......for den riktige pasienten. evne til pasientkommunikasjon, empati og rasjonell strategi for behandlingsvalg Independent variables Age group Gender Male Female Material Amalgam Composites Glass ionom. Dentists #1 # Location 20 years Mandible Maxilla Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Bivariate Bivariate 95% significance Confidence odds ratios intervals bivariate * * * %? %? Multivariate Multivariate significance * * København Aarskursus Mars % Confidence intervals for multivariate gingivitt %? %? København Aarskursus Mars København Aarskursus Mars År København Aarskursus Mars 2000

38 Riktig behandling......utført på den rette måten.. minstekrav til tekniskmanuelle ferdigheter og klinisk erfaring Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter Empati + Kliniske ferdigheter Kliniske kunnskaper: Biologiske kostnader Økonomiske kostnader Psykososiale kostnader Worstcase scenarie

39 Riktig behandling......og oppnå best mulig resultat. viljen til prioritering av pasientpreferanser og verdier ved evaluering av behandlingsresultat Tannlege:pasient relasjon Toveis kommunikasjon Persepsjons egenskaper Diagnostiske ferdigheter + Empati + Kliniske ferdigheter % years Kliniske kunnskaper: Biologiske kostnader Økonomiske kostnader Psykososiale kostnader Worstcase scenarie

40 Budskap Toveis kommunikasjon er vesentlig Tannlege og pasientvurderinger er ikke like Behandlingsforslag må derfor beskrives utfra pasientens ønsker og verdivalg Forhold til risiko og adferd varierer Det er kliniske resultater fra egen praksis som er relevante å presentere ikke hva som er beskrevet i literaturen Ikke tilby pasienten glansbilder Tannerstatninger går før eller senere i stykker

41 Er der en rigtig behandling? JA! For den enkelte pasient som vurderer en behandling som formålstjenlig i en bestemt behandlingssituasjon og gitt tid og sted og som blir utført på en måte som resulterer i mer gavn enn skade.

42 Riktig behandling består i... til riktig tid tilby en effektiv behandling for den riktige pasienten utført på den rette måten og oppnå best mulig resultat.