Janne Dahle-Melhus Smittevernoverlege Stavanger kommune

Transkript

1 Janne Dahle-Melhus Smittevernoverlege Stavanger kommune

2 Muligheten til å forebygge alvorlig sykdom med stor utbredelse har vært forutsetningen for å innlemme en vaksine i det norske vaksinasjonsprogrammet I tillegg vaksinerer vi mot noen få, svært sjeldne sykdommer, som har så alvorlige konsekvenser at det likevel er riktig å vaksinere alle. (Tetanus, HiB og pneumokokkinfeksjon)

3 Direkte beskyttelse av den som er vaksinert Flokk-effekten beskytter dem som ikke kan (eller ikke vil) la seg vaksinere. Flokk-effekten er avhengig av høy deltakelse, et dårlig gjennomført program kan være verre en ikke noe -sykdommen vil spre seg, men saktere, slik at man blir gjennomsnittlig eldre før man blir syk. Dette øker faren for komplikasjoner

4 Helsesøstrene her i landet har ansvar for gjennomføringen av barnevaksinasjonsprogrammet. Dersom man skal avvike fra det fastsatte programmet skal lege fatte slik beslutning

5 Koppevaksinen kom i 1796 Metoden hadde neppe passert i etisk forskningsråd, men la grunnlaget for dagens kunnskap om vaksiner. Kopper er, som eneste infeksjonssykdom, fullstendig utryddet.

6 Kortversjonen: Den lange versjonen kan finnes her:

7

8

9 Inaktiverte vaksiner Levende, svekkede vaksiner Genteknologisk framstilte vaksiner

10 Hele eller deler av drepte bakterier og virus - kan være modifiserte så de gir bedre immunitet enn sykdommen (konjugerte polysakkaridvaksiner Alltid renset, fjernet så mye som mulig av unødvendige komponenter Kan ikke føre til infeksjoner Ikke farlige for noen, men kan ha dårligere effekt hos immunsupprimerte De fleste av vaksinene som er i bruk er inaktiverte

11 MMR, vannkopper, gulfeber, BCG, rotavirus Kan gi lett utgave av aktuell sykdom etter en inkubasjonstid Som hovedregel kontraindisert hos immunsupprimerte. Men, her dukker ofte de vanskelige risikovurderingene opp; bivirkningene vil (som regel) alltid være mindre farlige enn sykdommen.

12 Ved å sette inn deler av mikrobens genom i gjærsopp eller bakterier, får man fremstilt immunogene overflateproteiner fra aktuell mikrobe Proteinene renses ut (renfremstilles) og utgjør vaksinen Klassisk eksempel: Hepatitt B-vaksine Siste eksempel: HPV-vaksine, der proteinene er satt sammen til virus like particles. Forutsetter at man vet hvilke antigener som gir opphav til ønsket immunitet Inneholder ikke arvestoff. Kan ikke gi infeksjoner

13 Stoffer tilsatt for å sikre funksjon Adjuvans bedre immunresponsen Stabiliserende stoffer Konserverende stoffer sikre sterilitet Stoffer fra produksjonsprosessen Inaktiverende stoffer Rester av mediekomponenter etc.

14 Virus til vaksineproduksjon må dyrkes på levende celler Befruktede hønseegg brukes til fremstilling av influensavaksine og gulfebervaksine Tross rensing kan vaksinen inneholde proteiner fra egg. Forsiktighet ved bruk til personer med alvorlige, generelle allergiske reaksjoner mot egg Andre vaksiner er fremstilt ved dyrking på kyllingfosterceller: meslinger, kusma, TBE m.fl. Mye mindre risiko for innhold av eggeproteiner. Tåles av praktisk talt alle

15 Hepatitt A og B: trolig livslang Meslinger og rubella: livslang. To doser først og fremst for å plukke opp dem som har falt utenfor eller av noen grunn ikke responderte første gang Difteri, stivkrampe, polio: 10 år (minst) Kikhoste: 5 (- 10) år etter vaksine eller sykdom. Hyppig naturlig boostring opprettholder immunitet uten alvorlig sykdom. Sjeldnere naturlig boostring (Norge i dag) gjør at flere voksne blir syke. Boosterdoser aktuelt

16 15-30 minutter som vanlig rutine etter injeksjon Det kan være hensiktsmessig å skrive journal mens pasienten er på kontoret etter vaksinasjon - sikrer noen minutters ekstra tett observasjon - reduserer risikoen for å forveksle journaler eller glemme å skrive

17 Lokale reaksjoner Systemiske reaksjoner Systemiske reaksjoner etter spesielle vaksiner Uønskede hendelser som sannsynligvis ikke skyldes vaksinen

18 Kan sees etter alle vaksiner, men hyppighet varierer Vanlig etter vaksiner med aluminiumsadjuvans Kan komme samme dag eller etter 2-3 dager Kan til forveksling ligne erysipelas, men infeksjon som følge av vaksinasjon forekommer praktisk talt ikke i Norge Er ikke farlig, krever ikke behandling

19 Litt feber, vondt i hodet, uvelhet rapporteres (sjelden) etter alle typer vaksiner Anafylaktiske reaksjoner på vaksiner forekommer uhyre sjelden Vasovagale reaksjoner kan være mye mer langvarig og dramatisk enn vi tror. Ledsages ofte av hyperventilasjon, kramper hos opptil 25%

20 Svært få vaksiner er prøvd ut på gravide Teoretisk sett liten sannsynlighet for fosterskade, men dette er i liten grad undersøkt og dokumentert Hvis det er noe galt med barnet vil mor resten av livet lure på om vaksinen hadde skylden Risikoavveiing!

21 Tidlig vaksinasjon gir tidlig beskyttelse mot sykdom Nyfødte barn har langsommere og lavere immunrespons enn eldre Maternelle antistoffer kan drepe levende vaksinevirus (MMR) Immunsystemet modnes -konjugatvaksiner, færre doser jo større barnet er -bedre respons på meslingvaksine etter 12 månedersalder

22 Levende virusvaksiner setter i gang det uspesifikke infeksjonsforsvaret, med produksjon av interferon med mer. Det kan svekke effekten av andre levende vaksiner de neste ukene Mellom to levende vaksiner bør det derfor gå minst fire uker, spesialt hvis den første er MMR (meslinginfeksjon svekker immunresponsen) Fra BCG til levende virusvaksine bør det gå seks uker

23 Alle vaksiner kan injiseres samtidig, men på forskjellige stikksteder -registrering av skriking og stresshormonnivå taler for at to stikk ikke er verre for barnet enn ett Vaksiner må ikke blandes i samme sprøyte eller injiseres i samme stikk -minst 2,5 cm mellom deponeringsstedene i vevet

24 De anbefalte intervallene er minimumsintervaller -kortere intervaller vil ofte redusere effekten, spesielt langtidsbeskyttelsen «For lange» intervaller spiller ingen rolle for immuniteten -lengre intervall gir ofte bedre respons, kan føre til at personen er ubeskyttet lengre enn nødvendig

25 Består av immunologisk viktige deler av drepte viruspartikler Vanligvis inneholder vaksinen tre forskjellige virus Fordi viruset forandrer seg, må det lages ny vaksiner for hver sesong Vaksinen gir 50-90% beskyttelse mot laboratorieverifisert influensa (høyest hos barn og i år med høy match av vaksinekomponenter og sirkulerende virus

26 Komplikasjoner: -bringer grunnsykdommer i ubalanse -pneumoni -sekundærinfeksjoner Alvorlig sykdom og død -spesielt hos eldre -spesielle høyrisikogrupper Betydelig overdødelighet i perioder med høy influensaaktivitet

27 Flere undersøkelser viser at vaksinering av personalet reduserer dødeligheten på sykehjem under influensaepidemien Har mindre effekt på reduksjon av influensalignende sykdom hos pasientene I disse undersøkelsene har vaksinasjon av de eldre hatt mindre effekt på mortaliteten

28 Forverring av kroniske sykdommer

29 Temperatur og luftfuktighet

30 Skader, sår og uhell

31 Alkohol Trafikk

32 Beskytte den reisende mot sykdom Hindre at den reisende tar med seg smittsom sykdom hjem og smitter andre

33 Reisemål Reisens art Den som reiser - alder - livsstil og atferd

34 Risiko for smitte øker med reisens varighet Boligforhold/standard Grad av kontakt med lokalbefolkning Storby eller landsbygd Hensikten med reisen Utendørsaktiviteter Årstid

35 Barn Eldre Gravide Kroniske sykdommer Immunsvikttilstander

36 Vaksiner som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet Vaksiner som kreves til innreise til visse land Vaksiner mot sykdommer som er vanligere i andre land

37 For barn bør man vurdere å framskynde basisvaksinasjon i forbindelse med visse typer reiser (MMR fra ni måneder) Voksne som ikke er basisvaksinert Voksne og evt. barn som trenger boosterdoser -Boostrix-polio er mest aktuell (difteritetanus-polio-kikhoste)

38 Tilpasset vaksinasjonsprogram bør vurderes for reisemål utenfor vesten

39

40 Gulfeber -mange land krever gyldig vaksinasjonssertifikat av personer som kommer fra endemisk område Meningokokksykdom - Saudi-Arabia krever at pilegrimer til Mekka er vaksinert med mot meningokokk A,C,W135 og Y. (Menveo, Nimenrix. Sistnevnte er godkjent ned til 1 år)

41 Gulfeber Japansk encefalitt Denguefeber Rift valley fever Malaria

42

43

44 Jungelgulfeber spres fra aper til mennesker med ulike myggarter som vektor, forekommer som sporadiske tilfeller, som oftest hos skogarbeidere i regnskoger Urban gulfeber overføres fra person til person med myggarten Aedes aegypti. Kan forårsake store utbrudd Det finnes en mellomform av sykdommen, hvor ulike myggarter kan infisere både aper og mennesker. Dette er den vanligste formen i Afrika

45 tilfeller årlig, dødsfall Har aldri forekommet i Asia, men både vektorer og primater er tilstede Svært få turister og utenlandsarbeidere får sykdommen. Dette kan tilskrives en effektiv vaksine, det internasjonale regelverket for vaksinasjonssertifikat, samt at sykdommen oftest forekommer i områder med få turister.

46 Stamaril levende svekket virus -Er effektiv, men kan ha alvorlige bivirkninger, særlig hos eldre personer Bare lege som er autorisert gulfebervaksinatør har anledning til å utstede internasjonalt vaksinasjonssertifikat Alle leger ved kommunelegekontor og kommunale helsestasjoner er automatisk autoriserte vaksinatører Andre institusjoner må søke kommunelegen om autorisasjon

47

48 Endemisk i 106 land, 40 % av verdens befolkning bor i disse områdene WHO anslår at det i 201 var ca. 216 millioner tilfeller som forårsaket dødsfall 90 % av dødsfallene var i Afrika, 86% av dødsfallene var blant barn under 5 år. De siste årene har det vært rapportert mellom 30 og 40 tilfeller i Norge Første prioritet er å forebygge myggstikk Medikamentell profylakse

49

50 Insidensen av japansk encefalitt hos turister fra ikke-endemiske områder er estimert til 1/ Risikoen øker kraftig ved langvarig opphold på «landsbygda» Vurdering av vaksinering sees i sammenheng med type reise, sesong og oppholdstid Vaksine mot japansk encefalitt (Ixiaro) er foreløpig bare godkjent til voksne over 18 år.

51 TBE-virus i flavivirusgruppen Er påvist i flått i kystdistriktene i Agderfylkene, Telemark og Vestfold. Er trolig i ferd med å spre seg. 81 tilfeller i perioden 1994 til 2011, 80% innenlandssmittede Vaksinen anbefales til alle som ferdes mye i skog og mark i områdene der viruset er påvist. Vaksinen beskytter ikke mot borrelia

52

53 Afrika, Saudi-Arabia - mest gruppe A, i tillegg mye W-135, også andre serogrupper Europa, Latin-Amerika, New Zealand - gruppe B og C Vaksinasjon ved reise - pilegrimer til Saudi-Arabia - områder med pågående utbrudd - langvarig opphold i nær kontakt med lokalbefolkningen - barn har høyere risiko enn voksne

54 FHI anbefaler russekullet, samt de som fester sammen med russen og ungdom som skal på «party-reiser» å vurdere å vaksinere seg mot hjernehinnebetennelse.

55 I praksis brukes kun meningokokk A+C+W135+Y konjugatvaksine. Menveo er godkjent til bruk fra alder to år (kr. 469,70) Nimenrix er godkjent fra alder 1 år (kr. 457,50) Det finnes også en ren meningokokk C- vaksine, NeissVac-C. Denne kan brukes til vaksinering av nærkontakter til pasienter med bekreftet meningokokk C-sykdom

56 Hepatitt B HIV Hepatitt C Gonore Klamydia syfilis

57 En av verdens store pandemier med ca dødsfall pr. år. Ca. 40% av verdens befolkning har vært smittet med hepatitt B, og 350 millioner lever med kronisk hepatitt B 82% av landene i verden har innført hepatitt B vaksine i sine vaksinasjonsprogrammer I Norden, Storbritannia og Nederland vaksinerer man selektivt

58 Land med lav forekomst av hepatitt B (dvs. blant annet at hepatitt B-prevalensen i befolkning er antatt å være < 2%) anses per 2010 å være: hele vestlige Europa (inkludert Hellas og Kypros) deler av sentrale og østlige Europa: Estland, Latvia, Polen, Ungarn, Slovakia, Slovenia, Tsjekkia Nord-Amerika: USA, Canada (unntatt urbefolkning i Alaska, Nord-Canada og Grønland) Latin-Amerika: Argentina, Chile, Cuba, Uruguay Oseania: Australia, Ny Zealand Asia: Japan

59

60 Helsepersonell som skal arbeide i mellom- og høyendemisk område Personer som kan utsette seg for risikosituasjoner (ubeskyttet sex, stoffmisbruk, særlig i Sørøst-Asia Barn på langtidsopphold Voksne på langtidsopphold Gis på 0, 1 og 6 måneder, kan gis på hurtigskjema, men det anbefales da en fjerde dose.

61 Antistoffmåling etter vaksinasjon viser om personen har dannet antistoff og bør begrenses til tidsrommet 1 3 måneder etter tredje dose (etter fjerde dose i firedoseprogram). Beskyttende nivå av anti-hbs er 10 IU/l. Anti-HBs > 100 IU/l korrelerer med langtidsbeskyttelse. Antistoffmåling anbefales for personer som trenger å vite at de har respondert på vaksinen. Det gjelder særlig: Nærkontakter til kroniske smittebærere, inkl. barn av smitteførende mødre Personer som har risiko for smitteeksponering i sitt yrke Andre personer med spesiell risiko for hepatitt B-smitte (stoffmisbrukere, menn som har sex med menn, personer som selger seksuelle tjenester) Personer med sykdommer som gjør dem mer utsatt for hepatitt B-smitte eller konsekvenser av hepatitt B Personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)

62 Forekommer i mer enn 150 land og WHO har estimert at personer dør årlig på grunn av rabies. I 99% av tilfellene har den syke vært eksponert for rabiessmittet hund. Kan også finnes i flaggermus og rev (Svalbard) Preeksponeringsprofylakse er kun aktuelt i spesielle tilfeller Posteksponeringsprofylakse er aktuelt etter bitt ta kontakt med lokalt helsevesen Alle som blir bitt av flaggermus (også i Norge) skal ha posteksponeringsprofylakse

63

64 Hepatitt A Tyfoidfeber Kolera Andre salmonelloser E.coli-diaresykdom

65 Mat- og vannbåren Utbredt i hele verden utenfor Europa Forebygging - stek, kok, skrell eller glem Havrix ren Hep. A vaksine Twinrix kombinert Hep. A og B

66 Gjennomgått infeksjon gir ikke kronisk bærersykdom, men varig immunitet Vanlig reisesykdom Vaksinasjon anbefales ved reise til alle ikkevestlige land Unngå smittespredning ved hjemkomst Unngå sykdom på reise

67 ETEC 40% Salmonella 5-10 % Campylobacter 5-10% Rotavirus, andre virus Dukoral drikkevaksine beskytter ca. 50% mot ETEC, og anbefales ikke på denne indikasjon alene. Kolera er en lite aktuell turistsykdom, da det skal store mengder bakterier til for å bli syk.

68 Salmonella typhii Febersykdom Liten smittedose Mat- og drikkevannshygiene Smitterisiko ved langvarig opphold i de fleste ikke vestlige land, spesielt ved langvarig kontakt med lokalbefolkningen Vaksinen (oral) gir ca 70% beskyttelse innen to uker etter avsluttet vaksinering, varer i 3 år Vibrio cholerae Diarèsykdom Stor smittedose Mat- og drikkevannshygiene Vaksine gir ca 85 % beskyttelse de første seks månedene Sjelden turistsykdom, indisert ved opphold under dårlig hygieniske forhold, for hjelpepersonell under krig eller naturkatastrofer, personer uten magesyre

69 Rammer 30-50% av alle reisende til utviklingsland Er den hyppigste årsaken til turistdiarè