Senfølger etter kreftsykdom: Medisinske og Psyko-sosiale utfordringer

Transkript

1 Senfølger etter kreftsykdom: Medisinske og Psyko-sosiale utfordringer Sophie D. Fosså, Alv A. Dahl, Jon H. Loge Nasjonalt Kompetansesenter for Langtidsstudier etter Kreftbehandling Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet

2 Målgruppe: Fastleger Sykepleiere Sosionomer NAV personalet Pasienter Pårørende

3 Mest gunstig forløp av kreft Levetid før kreft Aktiv oppfølging Vanlig liv Diagnose Behandling Levetid etter kreft 5-10 år 5-60 år

4 Treatment Surgery Chemotherapy x Radiotherapy x

5 Bedret langtidsoverlevelse p.g.a. - Økt forventet levetid generelt - Økt insidens av cancer - Bedret multimodal behandling (kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi, hormonbehandling, immunterapi) med bedret overlevelse

6 Virkningsmekanismer A: av cytostatika Direkte skade på DNA (også strålebehandling) Metabolsk skade Antimetabolitter, enzymanaloger Mitosehemmere Induksjon av apoptose B: av målsøkende medikamenter Hemmer cellens spesifikke intracellulære signalveier eller reseptorer Cetuximab (lymfom), Herceptin (mamma), Sunitinib (nyre)

7 Epidemiologisk bakgrunn I samfunnet er det et økende antall personer med en kreftdiagnose Ca.60% av kreftpasienter lever i >5 år og antall langtids-overlevende øker, p.g.a: - Økt forventet levetid - Økt insidens av cancer - Bedret multimodal behandling (kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi, hormonbehandling, immunterapi)

8 Ca.60% av kreftpasienter lever i >5 år og antall langtids-overlevere øker Number of >=5 year cancer survivors in Norway 1998: : All sites Year

9 Prevalence of adult-onset cancer types among 5 year survivors Cancer of Norway (per ): More females than males among long-term survivors Melanoma (10%)

10 Spørsmål: 1.Lever 5 årsoverlevere etter kreftde fleste er helbredet like lenge som alders- og kjønnslike individer uten kreft? 2. Er deres helsetilstand på samme nivå som hos kontrollpersonene uten en sykehistorie av kreft?

11 Health Effects and Cancer Type Percentage Melanoma Gynecological Colon Head & Neck Prostate Sarcoma Leukemia Lymphoma Sellin 2006 Hodgkin's disease

12 Somatiske aspekter: A: Livstruende B: Livskvalitet C: Co-faktorer Sekundærkreft Kardiovaskulære senfølger A Endockrine senfølger Nevrotoksiske senfølger B Livsstil: Fysisk aktivitet, Røyking, BMI Genetiske polymorfismer C

13 Sen-effekter etter kreft Multiple årsaker Selve kreftutviklingen Ny kreft Infertilitet? Behandling Ny kreft Hjertesvikt etter mediastinal strålebeh./adriamycin Polynevropati Infertilitet Fatigue Levesett 1 Røyking Alkohol Fysisk aktiv 1 Sammenligning med normalbefolkning nødvendig Andre 1 Alder Medfødt genetikk

14 A : 1.Ny kreft

15 Examples* First cancer Second cancer O/E 1 EAR 2 Childhood Hodgkin Testis Breast Colorectal All All p< per Conclusion: Risk increase documented, age- dependency *New Malignancies among Cancer Survivors SEER Eds Curtis et al ( 2006)

16 Mortalitet etter Hodgkins lymfom Causes, not HD HD Sec. Cancer Aleman et al, 2003

17 Risiko for nye solide krefttyper blant pasienter med Hodgkin sykdom Kumulativ risk (%) Alle typer kreft Brystkreft Mave-tarm kreft Lungekreft År etter Hodgkin sykdom Dores,J Clin Oncol,2002,20;

18 Kappefelt : Hodgkin slymfom lungeskjerm

19 Second solid non-germ cell cancer (Epidemiology) 20yrs New ca :70 yrs 40%vs20% 35yrs New ca: 70 yrs 30%vs15% Cumulative risk (%) of developing a second solid non-germ cell cancer for seminoma or non-seminoma and the general male population Travis/Fosså JNCI 2005

20 Relative risk of second solid cancer after treatment of testicular cancer at an age of 35 years (~ patients, ) 4 Within radiation field 3 RR *REF 1 0 All *General population 1. Stomach 5. Colon 2. Pancreas 6. Rectum 3. Bladder 7. Mal.melanoma 4. Kidney 8. Lung Travis/Fosså, JNCI 2005

21 Radiotherapy of SEMINOMA stage Gy Gy

22 Second cancer incidence in 5 year TC survivors* ( N=2707) Multivariate Cox Regression Analysis Hazard ratio Ref All differences p <0.05 compared to Ref. Multivar.Cox regr.analysis: 1: Surgery only (Ref); 2: Subdiaphragm. RAD only; 3: Subdiaphr.+mediast.RAD; 4: PVB / BEP; 5: Smoking; All p<0.05 Trend (<0.001) for positive dose-effect relationship Belt-Dusebout(2007);28,4370

23 Second solid cancer: Impact of Calendar year of Diagnosis (O/E 1 ) Testis (1 y surv) Hodgkin (5 y surv) 3 Breast Supradia. Infradia p< Similar results from Netherlands (2007) 4 2 Travis,JNCI (2005),97, HodgsonJCO(2007),25, Belt-Dusebout JCO(25,28,4370

24 Relative risk (RR) of second cancer and initial treatment of TC (Diagnosis at age 35 years) # Cases RR 95% CI Radiotherapy ( ) Chemotherapy only ( ) Radioth. & Chemoth ( ) Radiotherapy only (sites in field) ( ) 2.9 ( ) Travis, JNCI 2005; 97, 1354

25 Hva gjør vi med problemet Forebygge Riktig behandling Redusere andre risikofaktorer (sigarettrøyking, soleksponering, ernæring, HRT ) Screening sekundær cancer? Brystkreft: år, bestråling mot thorax, årlig kontroll fra 8-10 år Andre? Tidlig diagnostikk Utrede tidlig ved cancer suspekte symptomer/funn

26 A: 2. Hjerte-kar sykdom

27 Mortality due to Cardiac/Cardiovascular disease (CVD) Cancer type SMR 1 Childhood Hodgkin Testis 1.2* 4 Breast 1.12** 5 1 p<0.05 except Breast; *For diagn. age <35 years **After radioterhapy, Left vs Right: RR: Mertens JCO (2001)19: Swerdlow JNCI (2007) 99:186 4 Fosså JNCI (2007)99:533 5 Hooning IJROBP (2006) 64:1081

28 Incidence of CVD in 5 year TC survivors ( N=2707) Multivariate Cox Regression Analysis 4,0 3, Hazard ratio 2,0 1,0 1.0 Ref , Differece compared to Ref. p <0.05 Multivar.Cox regr.analysis: 1: Surgery only (Ref); 2: Subdiaphragm. RAD only; 3: Subdiaphr.+mediast.RAD; 4: PVB / BEP; 5: Smoking; All ( except 2) p<0.05 Trend (<0.001) for positive dose-effect relationship Belt-Dusebout(2007);28,4370

29 Hva gjør vi med problemet kardiovaskulær sykdom? Forebygge Riktig behandling Redusere andre risikofaktorer (sigarettrøyking, hypertoni, kolesterol, overvekt, fysisk inaktivitet ) Screening Årlig kontroll hos egen lege med fokus på informasjon, symptomer og funn fra CVD Regelmessig kardiologisk oppfølging? Tidlig diagnostikk Lav terskel for utredning av symptomer/funn Erstatning???: NEI

30 B: Endokrine senfølger

31 Hypothyroidism after Breast Cancer compared to controls (HUNT-2) Block Manuell Block CT-Based Reinertsen, submitted

32 TCSs: Endocrine Gonadal function % Endocrine hypogonadism in long-term TCSs Controls Surgery Rad. Chem+ Chem only only 850 >850 Treatment- and cancer-related biochemical hypogonadism in 10-16% Clinical relevance? Clinical hypogonadism in 4-5% Optimal substitution? Nord, Eur.Urol.(2003),44,322

33 Hypogonadisme hos 294 menn behandlet for malignt lymfom relatert til behandlingsgruppe % Normale kjønnshormoner Unormal testosteronproduksjon (lav testosteron og eller høy LH) 0 Lav Middels Høy Behandlingsgrupper: etter forventet skade på testikkelvevet; lav, middels og høy forventet skade.

34 Effect of different cytostatic drugs on longterm recovery of spermatogenesis Good Moderate Poor Adriamycin Vincristine Cyclophosphamide Methotrexate BEP Chlorambucil Cisplatin ABVD Mechlorethamine Thioguanin 6-Mercaptopurine Prednisone Androgens Oestrogens Procarbazine MOPP BEP: Cisplatin, Etoposide, Bleomycin (TC),ABVD: Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Darcabazine (HL), MOPP: Nitrogen mustard, Vinblastin, Procarbazine, Prednisone (HL) Meirow,Hum.Reprod.(1995)10;2017

35 Reproduction rate after Cancer : Males versus Females and AGE 0,6 0,4 Males (2122) 0,2 0 Females (3124) Months since cancer diagn. 0,6 Females 0,6 Males 0,4 30 yr (876) 0,4 30 yr (1135) 0,2 0,2 0 >30 yr (2248) Months since cancer diagn. >30 yr (994)

36 B: 2. Andre somatiske seneffekter Polynevropati / Ototoksisitet Redusert tannhelse Muskel og ledd problemer

37 # Pts Cispl. (mg) No Cispl. 850 >850 Self-rep. Raynaud Nerve conduct.velocity Normal After cisplatin: Reduced # Pts. Self-Reported Peripheral sensoric 20 neuropathy NUCG 2002

38 TCSs:Increasing Ototoxicity 100 with increasing Severity groups (%) Hearing impairment - reporte 80 cumulative cisplatin dose or 40 increasing intensity (20%) Severity groups (%) Tinnitus Tinnitus Severity groups (%) No chemotherapy 4 cycles 5 cycles Hearing loss ( audiometry) Hearing impairment - audiom 0 Dose intensive No chemotherapy 4 cycles 5 cycles No chem. Very much (audiometry: 4. quartile) Quite a bit (audiometry: 3. quartile) A little (audiometry: 2. quartile) Not at all (audiometry: 1. quartile) Dose intensive Cum.dose/Intensity 0 No chemotherapy 4 cycles No chem. 5 cycles Cum.dose/Intensity Dose intensive Brydøy, submitted

39 Muskelatrofi/fibrose etter kappefelt Fra Kvaløy S

40 Benskjørhet (osteoporose) Mangel på kjønnshormoner Brystkreft Prostatakreft Barnekreft Underlivskreft Aktivitetshåndboken Helsedirektoratet, 2009

41 Foreløpig konklusjon: Hos 20-30% av tumorfrie kreftoverlevende er sykdommen og behandlingen etterfulgt av delvis livstruende tilstander med nedsatt somatisk helse. Hva gjør vi med problemet? Informasjon og preventive tiltak Før behandling ( for eks.sædbank) og under oppfølgning Pasientens ansvar Forebygge Redusere behandlingsintensitet-hvis mulig Redusere andre risikofaktorer (sigarettrøyking, hypertoni, kolesterol, overvekt, fysisk inaktivitet ) Screening Mammografi etter mediastinal strålebehandling Årlig kontroll hos egen lege med fokus på informasjon, symptomer og funn fra CVD Tidlig diagnostikk Lav terskel for utredning av symptomer/funn SPØRSMÅL????

42 Psychosocial long-term sequelae Comparison with general population important Statistical (p-value) versus clinical significance (effect size)

43 Psykososiale forhold Arbeidsliv Angst, kreftspesifikk angst Depresjon Personlighet Kognitive funksjoner Seksualitet (Fatigue) (Livskvalitet)

44 Psychological distress No more than in the general population Except major medical problems cranial radiation No excess risk for hospitalisation for psychiatric disorder Except survivors of brain tumours Zeltzer et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008,17(2): Ross et al. N Engl J Med 2003;349:650-57

45 Psychological distress in Long-term Cancer Survivors Fatigue Cases Males Females Hodgkin 1 24% 27% Breast (stage II) 32% Testicular 16% Norm 3 11% 13% Anxiety Cases Males Females Hodgkin 1 20% 2 28% Breast (stage II) 4 25% Testicular 2 19% Norm 3 12% 2 20% 1 Loge,JCO(1999);17:253 2 Fosså,JCO(2003);21: Loge,J Psycho Som Res(1998);45:53 4 Reinertsen/Dahl,in prep.

46 Mer angst, mindre depresjon Angst er en reaksjon på trussel og fare Å ha hatt kreft er en vedvarende trussel Depresjon er en reaksjon på tap Kreftoverleverne har bearbeidet sitt tap og fått et nytt perspektiv

47 Kognitive forandringer ( 20%?) Høyere kognitive funksjoner kan være endret som følge av cellegift-behandling (chemo-brain) Svekket hukommelse Vansker med å finne ord Vansker med flere oppgaver samtidig Dårligere innlæring Nevropsykologiske tester Metodisk vanskelig forskning

48 Arbeidsliv DNR undersøkelsen Primærdiagnose år Primærbehandling for 1-5 år siden Ikke residiv Kurativ behandling av brystkreft stadium 1 og testikkel/prostatakreft Matchede kontroller fra befolkningen

49 DNR undersøkelsen - arbeidsevne Arbeidsevne: fysiske, mentale og sosiale ressurser Like god hos menn med kreft som hos kontrollene Dårligere hos kvinner med kreft enn hos kontrollene Menn med kreft bedre enn kvinner Ingen kjønnsforskjell hos kontrollene

50 DNR undersøkelsen andre forhold Ingen forskjell i levekår 17% endrer arbeidssituasjon pga kreft Kvinne, nervøs, kortere arbeidstid Ingen forskjell i jobbstress eller engasjement Kreftpasientene hadde noe dårligere helse anstrengte seg mer Evne til å stå i arbeid på lengre sikt?

51 Hva er fatigue (trøtthet)? En subjektiv opplevelse av energimangel Mentalt og/eller fysisk En normal opplevelse Rett etter fysiske og psykiske anstrengelser Et symptom Ved somatiske og psykiatriske tilstander Uspesifikt med hensyn på årsak som blodtrykk Del av sykdomsatferd Trøtt observert atferd hos pattedyr Del av infeksjonsberedskap mediert av cytokiner

52 Kronisk fatigue (> 6 måneder): 3 grupper overlevere og friske kontroller % chronic fatigue Normal controls (N=2323) Hodgkinsurvivors I (N=457) Hodgkinsurvivors II (N=53) Testicular survivors (N=791) Loge / Fosså, 1999 / 2003

53 Hva rapporterer kreftoverleverne? Ofte uforberedt på opplevelsen Belastende Andre kreftpasienter: mer belastende enn smerte! Begrensende Livsutfoldelse Livskvalitet Gjeninntreden i arbeidsliv Skaper usikkerhet Frykt for tilbakefall f.eks.

54 Seksualitet parforhold Parforholdets kvalitet Tidligere funksjon Reaksjoner på sykdommen Endrete roller og funksjon Nedsatt fruktbarhet

55 Seksualitet generelle forhold Generelt må seksuelle problemer vurderes i forhold til situasjonen før kreften Personrelaterte tidligere etablerte faktorer Erfaringer og holdninger Alder Kroppsoppfatning Somatisk og psykisk helse

56 Seksualfunksjon: Problemvurdering Problem Stort 24% 24% Middels 26% 34% Lite/ganske lite/ 50% 42% ikke probl. Meget/for det meste utilfreds 52% 60%

57 Personlighet - nervøsitet Høyt nivå av nevrotisisme (angst/ sårbarhet) er forbundet med: Dårlig helse Somatiske plager Bivirkninger Redusert fysisk funksjon Seksuelle problemer Bruk av medisiner Overforbruk av alkohol

58 Posttraumatisk vekst Positive forandringer som følge av markerte traumer som kreft Relasjoner til andre Nye muligheter Personlig styrke Åndelig/eksistensiell endring Verdsetting av livet PTGI-instrumentet 21 spørsmål

59 Pasientens ansvar Livsstil Anbefalt kontakt med helsevesenet

60 Oppfølging for senvirkninger utfordringer og muligheter

61 Informasjon til pasienter Hvor mye skal informeres om senvirkninger? Ved start behandling Ved avsluttet behandling Ved kontroller (hadde jeg bare visst ) Vet lite om pasientpreferanser Lage (kreft)pasienter ut livet? Kronifiserer??? Kreft = en kronisk sykdom riktig informasjon? Når er optimalt tidspunkt for informasjon om senvirkninger? Aktualisert v/ barnekreft

62 Hva vet og ønsker pasientene? Barnekreftoverlevere: 10% vet ikke at de har hatt kreft Preferanser (5 studier US/UK) US: spesialister i primær-helsetjeneste UK: spesialister på sykehus GP manglet tilstrekkelig kompetanse Kontroller mistet relevans over tid Ubesvarte spørsmål Hva ønsker våre pasienter? Hva gir best compliance? Hvilken modell ( seneffektklinikker vs fastlege) gir best helsegevinst?

63 Identifiserte barrierer Pasienten Kunnskapsmangel senvirkninger / risikofaktorer Vanskelig adgang til journalopplysninger Vet ikke nok om viktighet av forebygging / livsstilfaktorer Sykdomsoppfatning; 5års-merket / kurert / redsel for mer kreft Helsepersonell Planer foreligger ikke Kjenner ikke til senvirkninger Manglende kommunikasjon over nivåene Journaler / med. info blir borte System-begrensninger Modeller er ikke utviklet og testet tilstrekkelig Manglende finansiering dyre tester Manglende forskningsbasert kunnskap Mangler Guideline / handlingsprogrammer

64 Anslagsvis 20-30% av kreftpasienter utvikler helsereduserende seneffekter, delvis med tidlig død til følge, særlig etter multimodal behandling og behandling i ung alder (Risikogrupper) Seneffektene (ny kreft, kardiovaskulære problemer) blir ofte av klinisk betydning først etter år når pasienten ikke lenger kontrolleres av onkologer (Fastlegens betydning)

65 Late effects: Multimodal etiology Not all late effects are treatment -related Cancer Curative Treatment Late effects Doctor s responsibility C: Co-Factors: Patient s responsibility Life Style Tobacco Alkohol Diett Physical activity Milieu Occupation Climate Social INTERACTION Norm.Pop.data Other factors Age Gender Hormones Genetics Immune defense

66 Utfordringer 1. ETIKK: Hvilken informasjon skal pasienten/pårørende ha før, under og etter behandlingen? 2. FOREBYGGING: Mindre behandlingsintensitet, men oppnåelse av høye helbredelsesrater 3. HELSEHJELP / BEHANDLING: Organisering, Seneffektklinikker? Fastlege? Spesialist? Internett? 4. FORSKNING: - Forekomst av senfeffekter etter nyere behandling - Årsaksmekanismer (behandling, miljø, genetiske aspekter) - Meget gode forutsetninger for denne type forskning i de skandinaviske land (populasjonsregistre, begrenset emigrasjon, unikt personnummer)

67 Målgruppe: Fastleger Sykepleiere Sosionomer NAV personalet Pasienter Pårørende

68 Takk for oppmerksomheten