Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon.

Transkript

1 Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon

2 Symptomlindring dag 3 Aart Huurnink Stavanger

3 Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS skjema

4 Forekomst av symptomer Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt Smerter Depresjon Angst Delir ? Fatigue Dyspnoe Søvnløshet Kvalme ? Obstipasjon diare ? 21 anorexi

5 Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16, october15, 2009

6 Hvordan har du det i dag? Smerter i ro Smerter ved bevegelse Slapphet Kvalme Tungpust Munntørrhet Matlyst angst uro trist / deprimert ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig normal verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra verst tenkelig

7

8 symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid

9 God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

10

11 dyspnoe

12 forekomst Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke malign sykdom, slik som langtkommet hjerte og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

13 Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter

14 Årsaksmekanismer for dyspné Dyspné kan være direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) relatert til angst (panikkanfall) Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

15 Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon Laserbehandling ved endobronkial tumor Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske Ascitestapping Blodtransfusjon Antibiotika Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk Analgetika ved pleurale smerter

16 Dyspnøe: Oksygenbehandling: kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? hypoxi i hvile er dårlig prognose frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala, ev korridortest.

17 Oksygen? 3 former kontinuerlig long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi

18 Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: Ofte er det OK å starte mede 2,5 mg Morfin subkutant hos de som ikke står på opiater. Vurder effekt etter ½ time. Ellers: 5 10 mg morfin sc/10 20 mg po som startdose hos opioid naive øk opiatdosen med 50% hos opioid brukere

19 Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17:

20 Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon Ha utstyr og medikamenter tilgjengelig på pas. rom. Sykepleie: bruk mørke håndklær

21 Palliativ strategi ved KOLS Styrk pas egne strategier Evaluer og optimaliser basis behandling Vær forberedt for behandling av akutt forverring Phone to needle Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon med perifer ødem): evt. Furosemid 40 mg IV Skap tillitt og ro teamarbeid Takk til: Claes Lundgren, AHS Viool, Skelleftå Lasaret

22 Kan det være delir?

23 Delirium i palliasjon( 2001 Cassarett et al., Ann. Intern Med Forekomst % viktig fordi: gir angst og ubehag for pasienten pårørende opplever det som vanskelig, de klarer ikke lenger å kommunisere for noen pasienter er det et tegn på nærstående død viktig tid går tapt og det blir vanskelig pasienten kan ikke delta i avgjørelser

24 ICD 10 kriterier delir A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

25 2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke organiske psykoser

26 Årsaker til delir hos predisponerte eldre: Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22 29 %) Infeksjoner Kardiovaskulære sykdommer CNS sykdommer Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser Alkohol og benzodiazepinabstinens

27 Årsaker i palliativ setting Medikamenter: antikolinergika, opioder, antiepileptika, corticosteroider, benzodiazepiner, infeksjoner : UVI, pneumoni, sepsis dehydrering metabolsk svikt, organsvikt, hypoxi hjernemetastaser abstinens obstipasjon urinretensjon smerter, for eksempel pga frakturer (skjelettmetastaser eller fall) terminal delir

28 Diagnostisk utredning Vurder legemidler antikolinerge midler? Vurder oksygenering av hjernen kontroller elektrolytter, glukose, Hb Let etter infeksjonssykdommer Undersøk om pas. har skader eller falt utelukk urinretensjon, obstipasjon og andre årsaker til smerter

29 Vurder muligheter for behandling av årsak: Husk at delir ofte er multifaktoriell behandling av infeksjon/sepsis behandling av smerter, evt. feber væskebehandling ( i 1 2 døgn) dosereduksjon av medikamenter bl.a. ( legemidler med antikolinerg effekt) evt. opioidrotasjon oksygen ved hypoxi korrigere elektrolyttforstyrrelser (hypercalcemi) behandle anemi..

30 Symptomatisk behandling Symptomatisk medikamentell behandling: Haldol 0,5 2 mg po. inntil 4 ganger/døgn (Risperdal 0,5 2 mg ) Heminevrin (ikke hos respiratorisk og sirkulatorisk ustabile pasienter) Benzodiazepiner

31 Medikament Evidens -nivå Indikasjo n Døgndose (peroral) Kontraindikasjoner Bivirkninger Haloperidol (Haldol) Risperidone (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Klorpromazin (Largactil) A-B Delirium 0,8-28 mg Forlenget QT-tid Ekstrapyramidal e B Delirium 0,5-2 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 2,5-13,5 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium mg Nedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Kardiovaskulære hendelser Kardiovaskulære hendelser Ekstrapyramidal e, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) B Uro, agitasjon mg Kjent overfølsomhet Respirasjonsdepresjon Clomethiazol (heminevrin) C Uro, agitasjon 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon

32 I palliativ sammenheng 40 60% av tilfeller er delir en reversibel tilstand ofte ikke reversibel i terminal fasen utfordringen er å vite om delir kan behandles eller om det er en del av den naturlige dødsprosessen: viktig å diskutere målet med evt. tiltak når delir oppstår

33 Gjenkjenne terminal delir Eksempel: Pas med demens tvangspreget, urolig over lang tid, også om nettene. Satt i gang tiltak bl.a.1:1 kontakt, medikamentelle tiltak. En kommer egentlig ikke i mål. Lite effekt av Heminevrin. Pas fallerer veldig i løpet av noen måneder. Spørsmål om pas er terminal, ikke avklart Akutt endring: pustebesvær. Pas sitter i stolen og er urolig. Pas dør samme dag.

34 Prognose: Delir medfører økt mortalitet og lengre sykehusopphold selv hos tidligere friske pasienter. Hvis behandlet, vil delir vanligvis bedres innen et par uker 2/3 varer bare en dag. Vanlig med persisterende kognitive defekter

35 Tidlig intervensjon hjelper Intervensjon: Undervisning av personalet på kartlegging,preventive tiltak ( hvem er i risikogruppen, medikamentjusteringer), tidlig diagnostikk, og behandling, Samarbeid m. Pårørende Resultat: færre pasienter var delirøs på dag 7. Kortere liggetid Færre dødsfall

36 Sammendrag Delirium er vanlig hos kreftpasienter Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos akutt syke gamle Demente og skrøpelige er mest utsatt Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Delirium gir dårlig prognose som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling Delirium kan påvises med for eksempel CAM Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig Gjenkjenne terminal delir

37 Angst og uro

38 Årsaker til angst og uro Redd for symptomer Tidligere erfaringer med helsevesenet Tapsopplevelser Det å miste kontrollen Økonomi Bekymret for familien: klarer de seg? Redsel for døden

39 Hvordan komme på sporet av angst/uro Hva håper du på? Hva er du bekymret for? Hva er viktig for deg (nå) Det som skjer nå: hva gjør det med deg?

40 Hvor lenge kommer jeg til å leve? Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder? Er det reversible prosesser/årsaker? Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter. Ha et 1 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

41 Samhandling med pasient og pårørende Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp Føre var samtale: Kva tenkjer du om tida vidare? Kva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen

42 Tiltak Tiltak som behandler sykdommens årsak Tiltak som er symptomlindrende, og av og til symptomforebyggende Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden ( både den forventede og den ønskede )

43

44 Hva vet pasienten om sin situasjon Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene?

45 Åndelig omsorg for alvorlig syke pasienter kan forstås som det Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer Lytte il disse problemenes mening i pasientens livshistorie og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med problemene med utganspunkt i hans/hennes egen livssituasjon» Hans Stifoss Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie, s. 85

46 Åndelig omsorg Arbeidsmetoder i åndelig omsorg: Tverrfaglighet Familieorientering Forsiktig tilnærming Åpenhet for utvikling» Hans Stifoss Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie

47 Ser du meg, dokter? Det første møtet Pasientforventninger: Kvalitet av hotell service God medisinsk informasjon Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect) ( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006, Clausen G, Germany) Verdighet

48 Eldre pasientens vurdering av helse Helse betyr: å være i stand til Å være den person jeg er, var og vil være Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre Å føle meg vel og ha styrke Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, får informasjon og tillitt, får støtte og blir oppmuntret Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg, Intern. Journ. Older people nursing, 2006

49

50 Kvalme, oppkast og obstipasjon Aart Huurnink Spesialist i allmennmedisin Lindrende Enhet Boganes sykehjem

51 Kvalme/brekninger/oppkast en av de største utfordringene ved langtkommet kreft gjelder % av pasientene omtrent like mange er plaget med smerter reduserer matlyst gir dehydrering og elektrolyttforstyrrelser reduserer livskvalitet

52 Kvalme/brekninger/oppkast Kvalme Vanligvis vil kvalme foranledige brekninger og oppkast, men alle tre fenomener kan forekomme som isolerte symptomer Brekning Oppkast Vedvarende kvalme uten brekninger kan være like plagsomt som episoder med brekninger

53 Årsaker til kvalme/oppkast Medikamenter: de fleste kan gi kvalme cytostatika, opioider, NSAID, antibiotika, digitalis Lokale tilstander i GI traktus: svelg/øsofagus, gastritt/ulcus, dårlig ventrikkeltømming, tarmobstruksjon, obstipasjon Stor lever, ascites, tumores i abdomen

54 Årsaker til kvalme/oppkast Intrakranielle årsaker: hjernemetastaser, hjernetumor, meningeale metastaser Dehydrering Metabolske årsaker: hypercalcemi, uremi, ketoacidose infeksjoner smerter

55 Årsaker til kvalme/oppkast Relatert til kakeksi Påvirkning av vestibularisapparatet Behandlingsrelatert (medikamenter, strålebehandling) Betinget kvalme Psykisk

56 Anamnese Tidspunkt for debut Hvor ofte, intensitet, hvor lenge, døgnvariasjon Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet) Væskeinntak siste døgn Andre symptomer fra mage/tarm Andre ledsagende symptomer

57 generelle tiltak Unngå utløsende årsak(er) Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små måltider, nøytral mat ) Ro og hvile God behandling av øvrige symptomer, f eks smerte Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv væske om nødvendig Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller utløse kvalme

58 Kvalme/brekninger/oppkast Behandle årsak hvis mulig: behandle smerter justere/ fjerne medikamenter Vurder laxantia optimalisere tarmfunksjon - kirurgi? PEG-sonde, stent, stomi korrigere ev. metabolske forstyrrelser behandle angst vurder steroider ved hjerne/levermetastaser vurder stråleterapi

59 kvalmebehandling Gi kvalmestillende medikamenter regelmessig Evaluer igangsatt behandling Seponer kvalmestillende som ikke har effekt og prøv et annet med annen virkningsmekanisme Ved delvis effekt: forsøk å øke dosen Ved utilstrekkelig effekt: tilføy annet med med annen virkningsmekanisme

60 Kvalme/brekninger/oppkast Lindrende behandling med medikamenter: Ingen medikamenter dekker alle mekanismer noen medikamenter virker på flere mekanismer dopaminantagonist er førstevalg gi metoklopramid ved redusert tarmmotilitet, men ikke ved tarmobstruksjon vurder antihistamin/antikolinergicum ved bevegelsesrelatert kvalme

61 1.valg Dopaminantagonist: Afipran mg x 4 5, Haldoperidol 1 5mg/d,

62 Dopaminantagonister Gjennom sin virkemåte er dopaminantagonister egnet til å behandle kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptor-triggersonen Eksempler på dette er kvalme ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme Aktuelle valg er metoklopramid (evidensnivå A) og haloperidol (evidensnivå B). Metoklopramid bør ikke brukes ved sterk mistanke om passasjehinder i tarmen.

63 Dopaminantagonister Metoclopramid kan gis som sc. infusjon mg/d, (bruk ev. 100 mg/ml) Haloperidol er velegnet sammen med morfin i sc. sprøytepumpe, dose opp til 1-5 (10) mg/d Klorpromazin/levopromazin kan også gis sc. Kombiner gjerne med metoklopramid ved redusert tarmmotilitet Ved redusert tarmmotilitet uten obstruksjon kan også cisaprid (Prepulsid) t/mixt mg x 3 ha gunstig effekt

64 antihistaminer Spesielt ved bevegelsesrelatert kvalme (opioid indusert) bør antihistaminer forsøkes prometazin= Phenergan kan gis både po og som inj. Cyclizin= Marzine tabl. Injeksjonspreparatet Valoid kan fås på registreringsfritak. Meklozin=Postafen/Peremesin fins kun som tabletter

65 antikolinergika Skopolamin plaster kan forsøkes som alternativ til antihistaminer ved bevegelsesrelatert kvalme. Tilleggseffekt/bivirkning er redusert sekret i luftveiene som kan utnyttes ved surkling/sliming Settes bak øret og skiftes hvert 3.døgn, dose 1mg/3d. skopolamin kan også gis parenteralt 0,2-1 mg/d eller per os 0,3-1,2 mg/d kan forsøksvis kombineres med antihistaminer

66 Antikolinergika Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen (evidensnivå C) Eksempler er skopolamin og butylskopolamin

67 5HT-3 serotoninantagonister 5HT-3 antagonister på det norske marked: ondansetron = Zofran, dose 4-8 mg x 2, kan gis som tabl, smeltetabl, mixt, supp. og inj. granisetron = Kytril, dose 3-9 mg/d som infusjon tropisetron = Navoban, 2-5 (10) mg daglig iv, 5 mg kapsler Brukes mot cytostatika- eller stråleindusert kvalme (evidensnivå A) Kan også være mer effektive enn metoklopramid for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese (evidensnivå A) -høy dose metoklopramid har også 5HT3 antagonist effekt

68 Andre medikamenter mot kvalme Anxiolytica: Diazepam ved angst 5-15 mg/d po/supp ved betinget kvalme Levomepromazin (Nozinan) Har svært bred reseptoraffinitet (effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk Virker sederende Initialdose 12,5 25 mg sc. Når kvalmen er brutt, kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i tablettform (evidensnivå

69 Steroider Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika (evidensnivå B) Brukes som symptomatisk behandling ved hjernemetastaser (høy dose) (evidensnivå C) Ved kachexi/anorexi og ved senkvalme etter cytostatikabehandling forsøksvis ved levermetastaser/abdominal carcinomatose Forsøkes ofte ved kvalme som ikke responderer på andre

70 Annen behandling Ved kvalme/brekninger forårsaket av inoperabel tarmobstruksjon/subileus vurder: Sandostatin (octreotid) sc. 0,3 mg/d I terminalfasen: Butylscopolamin (Buskopan) mg/døgn sc alt. Scopolamin 0,8-2,4 mg/d sammen med morfin til god smertelindring kombinert med haloperidol 2,5-5(10) mg/d

71

72 Obstipasjon Forstoppelse er et vanlig problem hos gamle og hos pasienter som bruker opioider: eldre hjemme: ca 20% eldre på sykehus > 60% kreftpasienter med morfin: 80-90%

73 Obstipasjon: Forlenget passasjetid > 3,5 dager Utspilt abdomen, oppblåsthet Smerter, ubehag eller pressfornemmelse med diffus lokalisasjon (viscerale smerter) Allmennsymptomer: Dårlig matlyst, kvalme, hodepine, vond smak i munnen Evt paradoksal obstipasjonsdiaré, med eller uten inkontinens

74 Obstipasjon 6-8 liter væske sirkulerer daglig gjennom tynntarm Resorberes i distale tynntarm og tykktarm Normal passasjetid i tynntarm er 3 timer Normal passasjetid i tykktarm er 2-3 dager Jo lenger passasjetid, jo mer væske absorberes Passasjetid avhenger av væskeinntak, matsammensetning og fysisk aktivitet Opiater forlenger passasjetiden

75 Årsaker til obstipasjon Opioider Andre medikamenter, bl.a. antikolinergika, serotoninantagonister, antidepressiva, diuretika Andre sykdommer: slagsekvele, Parkinson, Hypothyreose, uremi hypercalcemi, hypokalemi, Sykdommer som gir mekanisk obstruksjon

76 Opioiders virkning på mage-tarmfunksjon Forsinker passasjen gjennom magesekken reduserer normal peristaltikk gir økt væskeresorpsjon fra tykktarmen øker tonus i ileocoecal og anal sphinkter

77

78 Kostråd ved obstipasjon Drikke rikelig (> 2 l/d) Fiberrik kost (grovt brød, knekkebrød, rå grønnsaker og frukt) Sviskejuice, surmelksprodukter (Biola ), yuoghurt Tørkede frukter: svisker, rosiner, fikener binder væske i tarmen Regelmessige toalettvaner, regelmessig mosjon Unngå: loff, kaker, ris, egg, blåbær, bananer, søt melk og kakao

79 Avførende medisin Bløtgjørende: lactulose (Duphalac, Levolac, Lactulose) virker etter 1-2 døgn alt. macrogol (Laxabon, Movicol) Kombinasjon anbefales, start gjerne både per.os og rectalt hvis manifest obstipasjon Peristaltikkøkende: picosulfat (Laxoberal) virker etter 8-12 timer olje-glycerol klyster virker i løpet av 1 time bisakodyl (Toilax, Dulcolac) sennapreparater (Pursenid, Senokot)

80 Opioider og tarmfunksjon gi alltid obstipasjonsprofylakse gi kostråd gi råd om drikke gi råd om mosjon Vurder evt preparater med perifer opioidantagonist effekt: Relistor ( Naltrexon) Targiniq ( Oxycodon/Nalokson )

81 Phone to needle responstid 1. Ny oppstått problem 2. Akutt funksjonsvikt /endring 3. En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra henvisningen mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

82 Takk for oppmerksomheten