NAV innhenter medisinsk dokumentasjon

Transkript

1 NAV innhenter medisinsk dokumentasjon - Erklæringer til NAV og sakkyndighetsrollen Ved koordinerende rådgivende overlege Nina Thunold Reime, NAV i Telemark - Møte med fastlegene, høsten 2017

2 INNTEKT STRUKTUR SOSIALT FELLESSKAP ARBEID SOM HELSE AKTIVITET MENING SELVFØLELSE Marie Jahoda

3 Overordnede mål i NAV NAV s mål: Flere i arbeid og aktivitet, færre på stønad Et velfungerende arbeidsmarked Rett tjeneste og stønad til rett tid IA-avtalens mål (inkluderende arbeidsliv): Reduksjon i sykefraværet Økt sysselsetting av personer med redusert funksjonsevne Økt sysselsetting for yrkesaktive over 50 år Folketrygdlovens formål: Gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall Bidra til utjevning av inntekt og levekår over den enkeltes livsløp og mellom grupper av personer. Bidra til hjelp til selvhjelp med sikte på at den enkelte skal kunne forsørge seg selv og klare seg selv best mulig til daglig NAV, Side 3

4 NAV s virksomhetsstrategi Arbeid først Pålitelig forvaltning Aktive brukere Kunnskapsrik samfunnsaktør Løsningsdyktig organisasjon Styrke arbeidsmarkedskompetanse Følge felles og tydelige krav til kvalitet og like arbeidsprosesser Styrke ferdighetene i veiledning og samhandling med bruker Øke kunnskap om hva som virker Utøve tydelig ledelse og helhetlig styring Styrke den arbeidsrettede brukeroppfølgingen Målrette kompetanseutvikling Legge til rette for medvirkning og tydeliggjøre brukers eget ansvar Videreutvikle og formidle vår kunnskap om tilstanden på arbeids- og velferdsområdet Videreutvikle partnerskapet Tydeliggjøre roller og styrke samarbeidet med arbeidslivet, legene og skoleverket Løse forvaltningsoppgaver i robuste miljøer Forsterke den systemrettede brukermedvirkningen Bidra aktivt til politikkutvikling og forenkling av regelverk Sammen styrke NAV som lærende organisasjon Ha fleksibel tiltaksportefølje og treffsikker bruk Tilby flere tjenester via telefoni og nett Fortsette å øke effektivitet og utvikle evnen til endring Utvikle nye IKTløsninger og sikre implementering NAV, Side 4

5 Hensikt med innhenting av legeerklæring NAV skal kunne vurdere om vilkårene for en ytelse er oppfylt Opplysninger om helse og funksjonsevne er et viktig bidrag til en best mulig oppfølging for å komme i arbeid, valg av evt. kvalifiseringstiltak og egnede tiltak for å kartlegge arbeidsevnen Saken må skriftliggjøres /dokumenteres på en god måte NAV, Side 5

6 Agenda Sakkyndighetsrolle hva innebærer det? Hva sier lovverket om innhenting av medisinske opplysninger og uttalelser? Hva med taushetsplikten? Hva bør lege/behandler vite om oppfølgingsmetodikk i NAV - og om vilkår for ytelser? Hvilken medisinsk informasjon har NAV egentlig behov for? NAV, Side 6

7 Sakkyndighetsrollen - Innhenting av medisinsk dokumentasjon Etter Folketrygdloven 21-3 og 21-4 er NAV gitt hjemmel til å innhente nødvendige opplysninger for saken Helsepersonell kan som sakkyndig uten hinder av taushetsplikt levere nødvendige opplysninger til NAV (Ftl. 21-4) Erklæringen skal være en objektiv og nøytral beskrivelse av den medisinske tilstand sett i forhold til den problemstilling NAV reiser NAV, Side 7

8 Sakkyndighetsrollen - Krav til attester / erklæringer Det er stilt krav til attester/erklæringer i flere ulike lover (Folketrygdloven, Forvaltningsloven, Helsepersonelloven, ) Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l. Se spesielt 4 i denne forskriften «Innholdsmessige krav til attester, erklæringer o.l.» for en god beskrivelse av sakkyndighetsrollen (de to siste bildene i denne presentasjonen) Etiske regler for leger (del IV: Regler for legers utstedelse av attester og andre erklæringer) Legeforeningens nettkurs «Sakkyndig arbeid» (obligatorisk for alle spesialiteter) NAV, Side 8

9 Legens samfunnsoppdrag Legen har ulike roller som; - behandler, - sakkyndig og - forvalter av velferdsgoder Rollen har betydning for hvordan legen opptrer og for behandling av sensitiv informasjon. Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og rollen som sakkyndig. Legen har ansvar for å gi nødvendig og tilpasset informasjon om sin rolle og formålet med kontakten (Fra «Etiske regler for leger», I. Alminnelige bestemmelser, 2) NAV, Side 9

10 Sakkyndighetsrollen En sakkyndig = En person som har spesielle fagkunnskaper om et spesielt emne (f.eks. lege, legespesialist, psykologspesialist) Når en slik person - i kraft av sin faglige kompetanse - og etter et mandat/bestilling fra NAV - uttaler seg vedrørende bruker/pasient (etter nødvendige undersøkelser/kjennskap), opptrer vedkommende som sakkyndig Det stilles spesifikke krav til sakkyndighetsrollen Medisinsk faglige sakkyndige uttalelser tillegges ofte stor vekt når NAV skal vurdere hvorvidt vilkårene for en helserelatert ytelse er oppfylte eller ei NAV, Side 10

11 Sakkyndighetsrollen (fra «Etiske regler for leger») Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og sakkyndig Erklæringen skal bygge på nødvendig innhentet informasjon - og på så omfattende undersøkelser som formålet tilsier En legeerklæring skal gi tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt og skal være objektiv og nøytral i sin form. Relevante opplysninger må ikke forties eller fordreies. Erklæringen skal ikke inneholde informasjon som går utover formålet. Når medisinske dokumenter laget for andre formål brukes som vedlegg (f.eks. epikriser), skal det i særlig grad tas hensyn til taushetsplikten Erklæringens adressat, formål, legens forhold til angjeldende person og grunnlaget for legens kunnskaper om personen skal fremgå klart av en legeerklæring NAV, Side 11

12 Sakkyndighetsrollen - Erklæring bestående av beskrivelse, bedømmelse/vurdering (rasjonelt begrunnet), konklusjon og evt. anbefaling - Premissleverandør til NAV ang. medisinske forhold - Ikke beslutte eller innstille på om en ytelse skal innvilges eller avslås (det er NAV sin jobb) NAV, Side 12

13 God sakkyndighet - Når det er en god tråd i resonnementene, og vi har en rekke bestående av nøyaktige og korrekte faglige beskrivelser og vurderinger som er innbyrdes logisk forbundet, får vi en faglig argumenterende erklæring (en fremstilling av premissene som begrunner konklusjonen). Dette innbefatter et skjønn - Samsvar mellom beskrivende del og vurderingen og mellom vurderingen og konklusjonen - Etterprøvbart for pasient og mottaker (NAV) - Det skal fremgå om dokumentasjon stammer fra egne undersøkelser, pasientjournal, helseinstitusjon eller pasient (!!) NAV, Side 13

14 Medisinsk skjønn Faktagrunnlag Vitenskapelig og alminnelig anerkjent medisinsk kunnskap i medisinsk praksis Erfaringer med kliniske problemstillinger Evne til å avveie og integrere ulike faktorer og hensyn Den enkelte leges personlige vurdering («stemme») Bevissthet rundt egen skjønnsutøvelse (etikk) NAV, Side 14

15 Litt om oppfølgingsmetodikk og saksbehandling i NAV NAV, Side 15

16 Lover som regulerer saksgangen i NAV Forvaltningsloven (Fvl.) - Se særlig Fvl. 17 «Forvaltningsorganets utrednings- og informasjonsplikt». Folketrygdloven (Ftl.) - Se særlig Ftl. Kapittel 21 «Saksbehandlingsrundskrivet», og ang. innhenting av medisinsk dokumentasjon 21-3 «Medlemmets opplysningsplikt» og 21-4 «Innhenting av opplysninger og uttalelser» NAV-loven - 14 a «Vurdering av behov for bistand for å beholde eller skaffe seg arbeid og rett til aktivitetsplan» NAV, Side 16

17 Forvaltningsloven Denne loven styrer hvordan NAV utfører sin saksbehandling og fatter enkeltvedtak * 17: Forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes * Vedtak = En avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer NAV, Side 17

18 NAV-loven 14a Alle som henvender seg til NAV-kontoret, og som ønsker eller trenger bistand for å komme i arbeid, har rett til å få vurdert sitt bistandsbehov. Brukere som har behov for en mer omfattende vurdering av sitt bistandsbehov, har rett til å få en arbeidsevnevurdering. Brukeren skal få en skriftlig vurdering av: a) sine muligheter for å komme i arbeid b) hva slags arbeid som skal være målet c) behovet for bistand for å komme i arbeid d) om, og eventuelt hvor mye, arbeidsevnen er nedsatt e) hvilken type bistand som kan være aktuell for brukeren NAV, Side 18

19 14a - Brukeren har rett til: Behovsvurdering vurdering av behov for bistand til å komme i arbeid Arbeidsevnevurdering utarbeides ved behov for en mer omfattende vurdering Oppfølgingsvedtak etter 14a Den enkeltes behov for bistand skal sammenfattes i et oppfølgingsvedtak, som i tillegg skal beskrive: Brukerens mål => hva slags arbeid skal være målet Bistand som kan være aktuell for å nå målet Aktivitetsplan Dersom Behovsvurdering eller Arbeidsevnevurdering konkluderer med at bruker har et bistandsbehov fra NAV, så skal det utarbeides en Aktivitetsplan NAV, Side 19

20 Arbeidsevnevurdering (AEV) i NAV Lovpålagt oppfølgingsverktøy i NAV (for brukere som har behov for bistand rettet mot å beholde eller skaffe arbeid) Skal gi en vurdering av individets forutsetninger (både ressurser og begrensninger) i vid forstand - sett i relasjon til krav og forventninger i arbeidslivet. Den endelige konklusjonen blir da en helhetsvurdering av brukerens arbeidsevne I konklusjonen skal det også fremkomme hvilket bistandsbehov bruker har fra NAV og hvilke hensiktsmessige tiltak som bør iverksettes. Dette skal gi et godt grunnlag for videre oppfølging AEV danner grunnlag for vurdering av en rekke rettigheter for brukerne - både arbeidsrettede tiltak og ytelser (AAP, Uføretrygd, Kvalifiseringsprogram) Bygger på brukerens egenvurdering en ressursprofil som utarbeides av NAV i samhandling med brukeren selve arbeidsevnevurderingen, (konklusjonen), som er en helhetsvurdering basert på den samlede informasjonen om så vel brukeren som arbeidsmarkedet NAV, Side 20

21 Funksjonsevne og arbeidsevne Funksjonsevne: Beskriver individets evne til å fungere / muligheter til handling Er helserelatert og gjenspeiler seg ofte på andre arenaer enn arbeid; eksempelvis i hjemmet og i samfunnet generelt Arbeidsevne: Den enkeltes forutsetninger og potensiale til å møte de krav som stilles i arbeidslivet sett i forhold til individets helse, sosiale situasjon, ressurser, verdier, utdanning/kompetanse og arbeidserfaring. Arbeidsevnen finner vi i området hvor brukers ressurser og hindringer samsvarer med omgivelsenes krav og forventninger. Arbeidsevnen er relasjonell NAV, Side 21

22 Arbeidsevne individets muligheter Arbeidsevnen er relasjonell og dynamisk! NAV, Side 22

23 Skjematisk framstilling av Arbeidsevnevurdering (AEV) Omgivelsesforhold På arbeidsplass; på arbeidsmarkedet/i bransje; i dagliglivet Individforhold Arbeidserfaring Utdanning/ kompetanse/ ferdigheter Interesser/ fritid Personlige muligheter og utfordringer Sosiale og materielle forhold Helse Konklusjon = helhetsvurdering= Arbeidsevnevurdering NAV, Side 23

24 Dokumentere funksjonsevne i erklæring Ofte forveksler helsepersonell funksjonsevne med beskrivelse av symptomer, diagnose, gjennomført utredninger/ behandling I stedet for å beskrive individets evne til å fungere / muligheter til handling Erklæringene går ofte ensidig på problemer/begrensninger Fokuser også på å få frem ressurser / evner og muligheter! Prøv å tegne et bilde av personen («narrativet»), og beskriv det du kjenner til av omgivelsesforhold som kan påvirke funksjonsevnen Helsepersonellet skal ikke konkludere om pasientens arbeidsevne til ethvert arbeid eller grad av arbeidsuførhet (det er NAV sin jobb) NAV, Side 24

25 Hvilken dokumentasjon har NAV behov for? Beskrive oppstått sykdom / skade / lyte, og hvordan den påvirker funksjonsevne Beskrive behandling (både tidligere og evt. nåværende behandling) og effekt av denne. Bedømme om videre behandling vil være hensiktsmessig og vurdere prognose Bedømme/vurdere muligheten for forbedring av funksjonsevne (få frem ressurser og evner) - gi innspill til tiltak som vil kunne bedre arbeidsevnen Bedømme varighet av sykdom/skade og nedsatt funksjonsevne Bedømme/vurdere årsakssammenheng mellom sykdom / skade / lyte og redusert funksjonsevne NAV, Side 25

26 Utdypende fra lov og forskrift ang. innhenting av medisinsk dokumentasjon og krav til erklæringer Fra Folketrygdloven, Helsepersonelloven og Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l. NAV, Side 27

27 Lovverk Innhold med forbehold om feiltolkninger - Jeg er ingen jurist ;-) NAV, Side 28

28 Folketrygdloven 21 Innhenting av opplysninger og uttalelser 21 «Saksbehandlingsrundskrivet»: 21-3 Medlemmets opplysningsplikt 21-4 Innhenting av opplysninger og uttalelser 21-4 c Nærmere om innhenting av opplysninger og uttalelser NAV, Side 29

29 Folketrygdloven 21-3 Medlemmets opplysningsplikt En person som krever en ytelse, plikter å gi de opplysninger og levere de dokumenter som er nødvendige for at NAV skal kunne vurdere om vedkommende har rett til ytelsen Dersom NAV finner det nødvendig, kan bruker pålegges å la seg undersøke eller intervjue av den lege eller annen sakkyndig som etaten bestemmer NAV, Side 30

30 Folketrygdloven 21-4 Innhenting av opplysninger og uttalelser NAV har rett til å innhente de opplysninger som er nødvendige for å vurdere om vilkårene for en ytelse er oppfylt (eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder) De som blir pålagt å gi opplysninger, erklæringer og uttalelser, plikter å gi nødvendige opplysninger uten hinder av taushetsplikt Helsepersonell plikter etter krav fra NAV å undersøke eller intervjue en pasient og gi de erklæringer og uttalelser som er nødvendige for å kunne vurdere rettigheter og plikter etter loven. Ved innhenting av opplysninger gjelder reglene i 21-4 c Plikten til å gi erklæringer og uttalelser gjelder uten hensyn til om behandleren har hatt stønadsmottakeren som pasient fra før Arbeids- og velferdsdirektoratet fastsetter godtgjørelsen for uttalelser og erklæringer. Det kan ikke kreves betaling fra pasienten i forbindelse med innhenting av erklæringer og uttalelser NAV, Side 31

31 Folketrygdloven 21-4 c Nærmere om innhenting av opplysninger NAV skal oppgi formålet med opplysninger og erklæringer mv. som innhentes Det skal videre opplyses om hjemmelen for innhentingen - og om klageadgangen Adgangen til innhenting av opplysninger etter 21-4 omfatter ikke innhenting av fullstendig pasientjournal (*). Det kan imidlertid kreves spesifiserte eller redigerte utdrag av journalen når dette anses nødvendig Opplysninger, uttalelser og erklæringer etter 21-4 skal gis uten ugrunnet opphold. Svartiden bør normalt ikke overstige 3 uker for erklæringer som ikke krever egen legeundersøkelse av pasienten, og 6 uker for erklæringer som krever slik undersøkelse NAV, Side 32

32 Taushetsplikt og «nødvendige opplysninger» Taushetsplikt: o Helsepersonell kan som sakkyndig uten hinder av taushetsplikt levere nødvendige opplysninger til NAV (*). (Se bl.a. Ftl. 21-3, 21-4 og 21-4 c, samt Forskriften - for hva det innebærer å opptre som sakkyndig, og hva som vurderes som nødvendige opplysninger) o Helsepersonellovens 27: «Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for utlevering av opplysninger når helsepersonellet opptrer som sakkyndig» Erklæringen skal være så utfyllende og tydelige at formålet oppfylles (krav til fullstendighet og objektivitet), men skal samtidig bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet Legen /spesialisten må altså kjenne til mandatet / bestillingen fra NAV Ved spesialisterklæringer skal det alltid foreligge en skriftlig bestilling og et mandat fra NAV NAV, Side 33

33 Taushetsplikt og «nødvendige opplysninger» - Dersom pasienten ikke samtykker til utlevering av relevante opplysninger, får helsepersonellet vansker med å oppfylle krav om å være nøyaktig, objektiv og korrekt (Helsepersonelloven og Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l.) - Helsepersonellet må da opplyse at erklæringen kun bygger på avgrenset materiale, eller at man ikke kan avgi erklæring, og årsaken til det. - Folketrygdlovens 21.3 Medlemmets opplysningsplikt. Kravet om ytelse kan avslås dersom pasienten nekter å avlevere nødvendige opplysninger for saken. Det kan også bli avslag pga. feilaktig eller utilstrekkelig beslutningsgrunnlag - Sensitive opplysninger: Man bør kontakte pasienten om at man utleverer slike opplysninger, men man har ikke anledning til å fravike kravet til fullstendighet og objektivitet. Dersom noe holdes tilbake, skal man opplyse om det. NAV, Side 34

34 Helsepersonelloven - Opplysninger som sakkyndig Taushetsplikt etter helsepersonelloven er ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget og har betydning for dette. Den som opptrer som sakkyndig, skal gjøre pasienten oppmerksom på oppdraget og hva dette innebærer. Loven stiller også krav til å være varsom, nøyaktig og objektiv når attester, legeerklæringer o.l. utstedes. De skal være korrekte og bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet NAV, Side 35

35 Forholdet mellom utredning hos fastlege og spesialist på forespørsel fra NAV Fastlegen (eller annen behandler) har ansvar for behandling og utredning, og NAV skal ikke overta dennes rolle i dette arbeidet. NAV kan ikke kreve at fastlegen skal henvise til spesialist for nærmere utredning NAV kan imidlertid be om fastlegens vurdering av om ytterligere utredning eller behandling er aktuelt. Fastlegen vurderer om det er behov for dette, og i så tilfelle er det fastlegen som henviser til spesialist på vanlig måte NAV kan innhente spesialisterklæring når NAV har behov for ytterligere medisinsk dokumentasjon i forbindelse med saksbehandling, oppfølging og vedtak i sak. Spesialisten er da sakkyndig for NAV NAV, Side 36