Mosjøen 26/10-17 Psykologspesialist Ann-Heidi Nebb

Transkript

1

2

3 HVORDAN BLI GOD PÅ MI? Et kurs / workshop i MI er nyttig, men ikke tilstrekkelig for å integrere metoden hos den enkelte helsearbeider og implementere MI på et arbeidsfelt Evidentbasert kunnskap: opplæring i kombinasjon med veiledning på egen samtalepraksis gir best resultat, feks gjennom koding av innspilte samtaler (MISC, MITI, CLAMI). (Miller. 2004)

4 Elementer i MITI Globale dimensjoner: På en 1 5 pkt skala Ment å fange opp det totale inntrykket etter to dimensjoner: Teknisk dimensjon Lokke frem endringssnakk Nedtone status quo snakk Relasjonell dimensjon Partnerskap Empati Atferdsregistrering Hvor en teller antall ytringer i forhold til: o Informasjon o Overtale o Overtale med tillatelse o Spørsmål o Enkle og komplekse refleksjoner o MI-adherent: ü ü ü Bekrefte Søke samarbeid Understreke autonomi o MI- non-adherent ü ü Overtale Konfrontere

5 SKÅRINGSARK GLOBAL SKÅRE TEKNISK KOMPONENT Lokke frem endringssnakk Lav Høy Nedtoning av status quo snakk Lav Høy RELASJONELL KOMPONENT Partnerskap Lav Høy Empa@ Lav Høy ENDRINGSMÅL / MÅLATFERD

6 Det globale inntrykket: I hvilken grad klarer behandleren å navigere i samtalen? Lokker frem endringssnakk og Nedtoner sustain talk / status quo snakk I hvilken grad vektlegger behandleren relasjonen i samtalen? Betoner partnerskap og Viser empati

7 Denne gruppen N=16 Globale skårer (gjennomsnir) Lokke frem: 3 Nedtone status quo: 3.1 Partnerskap: 3.1 EmpaX: 3.1

8 I hvilken grad Er behandleren «on-model»? Bekrefter Søker samarbeid Understreker autonomi Er behandleren «off-model»? Overtaler Konfronterer

9 Understreke Autonomi Søke samarbeid Bekre\e

10 BEKREFTELSE En ytring som fremhever noe positivt om klienten, om styrker, innsats/ anstrengelser, intensjoner eller verdier Må være mer en en "heia-gjeng" Bekreftelse må referere til spesifikk atferd eller pasient karakteristika Ønsket å heve terskelen, støtte-uttalelser gir ikke lenger MI+ fordi det sannsynligvis ikke er drivende for Endringssnakk Behandleren kan ha mange gjentagelser / "script" som dermed mister sin styrke når de blir brukt ofte Du gjorde en god jobb med idemyldring I dag Du er den typen person som tar sitt ansvar seriøst, som ønsker å gjøre det rette MINT Nordisk TNT Berlin ChrisXna Näsholm, AneRe Søgaard Nielsen, Karin Nylind, Nina Elin Andresen

11 SØKE SAMARBEID Starter når behandler ber om tillatelse, handler om "power-sharing, fordeler maktbalansen og innflytelsen på samtalen mellom partene Når en forhandler frem et fokus eller agenda i samtalen Når behandler aktivt engasjerer klienten til å bestemme agenda/mening/retning i samtalen Som regel åpne spørsmål Jeg har kartleggingsres. her. Er du interessert I å gå igjennom dem? Hvordan kan jeg hjelpe deg med dette? 2015 MINT Nordisk TNT Berlin ChrisXna Näsholm, AneRe Søgaard Nielsen, Karin Nylind, Nina Elin Andresen

12 AUTONOMI Ytringer som har et klart fokus på at klienten har ansvar for å ta beslutninger, og valg Fremhever klientens følelse av kontroll, frihet til å velge, selvbestemmelse Ja, du har rett. Ingen kan tvinge deg til å det er helt opp til deg, du er den eneste som kan bestemme dette Differensiere fra mestringstillit: "You can do it" - mestringstillit "It is Your choice to do or not" - Autonomistøtte

13 Denne gruppen N=16 Bekre\e: personer hadde en eller flere bekre\elser Søke samarbeid: personer hadde en eller flere søke samarbeid StøRe autonomi: person hadde 2 støre autonomi

14 I hvilken grad Tilfører ny mening? utvider klientens perspektiv aktivt og gjennomgående gjennom bruk av komplekse refleksjoner Tilfører informasjon? Ber om lov til å gi informasjon? Blir for ivrig og glemmer dette?

15 Argumentere Overtale

16 Denne gruppen N=16 Overtalelse 5 personer hadde en eller flere overtalelser Konfrontasjon 1 konfrontasjon Overtalelse med Xllatelse 14 personer hadde en eller flere OT 4 mangler målacerd

17 MÅLATFERD «Hvilken atferd forsøkte jeg å påvirke hos min klient?» Prøve å hente frem en endring hos klienten i forhold til et spesifikt problem, det vil si en atferd hos klienten som kan forandres I hvilken grad klarer terapeuten å styre sine intervensjoner i retning av målatferden Handler om terapeutens evne til å forsterke og utløse endringssnakk hos klienten Nebb Psykologspesialist Ann-Heidi

18 Klientperspektiv: det utgår fra det klienten skal gjøre Fokus på noe klienten kan gjøre (ikke være): å begynne å trene versus å være veltrent Retning: begynne, slutte, fortsette, vedlikeholde, øke, minske, oftere, sjeldnere En atferd hos klienten som hun selv kan forandre. Å søke seg jobb versus å få en jobb Skiller seg fra mål. Gjennom å gjøre den endring som mer målatferden kan klienten oppnå målet sitt, feks kan klienten ved å slutte å røyke (atferd) oppnå røykfrihet (målet). UiT

19 MÅL BEHANDLERSKÅRER Begynnende MI ferdigheter Gode MI ferdigheter Relasjonell 3,5 4 Teknisk 3 4 % KR 40% 50% R:S 1:1 2:1 Total MI Total MI - - -

20 feedback 1lbakemelding på en MI forenelig måte

21 FEEDBACK UEorske 1lby ueorske / U-T-U Før gjennomgang av samtale: Ucorsk om det er noe rådgiveren spesifikt ønsker Xlbakemelding på. Underveis: LyRe eller kode ENer å ha samtalen: Hva synes du fungerte bra? Hva er du fornøyd med? Ucorsk også hva rådgiver selv synes er sine egne utviklingsområder Gi Xlbake/Xlby fra koding eller observasjoner som du / dere tenker er Xl nyre for rådgiveren. TilsluN: Ucorsk hva rådgiveren tar med seg fra Xlbakemeldingene og på hvilken måte dere kan være en del av hans/hennes utviklingsplan.

22 FREMGANGSMÅTE 2 eller 3 SAMTALER i hver av de TO GRUPPENE Terapeuten får innlede kort om bakgrunn for samtalen. Ønsker å få feedback på.? Alle i gruppen lyrer Xl - og skriver MI kommentarer Xl hver samtale (en ad gangen) Gir feedback Xl terapeuten - behandlerens styrker runder i gruppen - områder for videre utvikling? Terapeuten kan velge noen slike kommentarer. Hvilken erfaring sirer terapeuten igjen med? ERer mal U-T-U

23

24 Come as you are; leave as you want to be

25 ET SPRÅK FOR ENDRING Selvpersepsjonsteorien, Daryl Bem En måte å lære mer om seg selv på er å øke bevisstheten på hva vi gjør og særlig lyre Xl hva vi selv sier når vi snakker om oss selv. Vi oppdager hva vi tenker når vi hører oss selv snakke. Det såkalte tenke høyt - prinsippet som mange terapeuxske retninger bygger på. Det innovaxve i MI er dets anerkjennelse av at hvor villig vi er hva vi tror vi klarer og hvor klar vi er Xl å endre er sterkt påvirket av hva vi hører oss selv si (Xl oss selv og Xl andre) om det dilemma vi står overfor

26 KONTINUUM av KLIENTES UTTALELSER, ENer Farbring Kompasskurs Mot endring Bort fra endring Endringsprat Forberedende; ønske, evne, grunn, behov Mobiliserende; AkXvering Nøytralt Nøytralt snakk som er på siden av emnet/ saken (småprat) Status Quo Ønske om statusquo, mangler Xltro Xl evne, ingen grunn Xl forandring, eller behov Dissonans En ulyd i relasjonen

27 MOTIVERENDE INTERVJU Starter ikke med en teori knyret Xl psykopatologi (hvordan ble personen syk ) Det eneste karakteris@ka ved klienten som trengs er at vedkommende er å gjøre en endring Som eksplisir er definert som normalt, og er en del av hvordan vi tenker at de fleste endringer av komplekse acerdsendringer fakxsk skjer (jfr. modell for endring/endringshjulet) BASERER SEG PÅ KOGNITIV DISSONANSTEORI I MI handler det om å uworske og løse ambivalens. Målet er å redusere dissonansen/ uoverensstemmelsen. Velge side BEHANDLING

28 MILLER OG ROSE (2009) EN RELASJONELL KOMPONENT HoldningsseR/ spirit EN TEKNISK KOMPONENT Hente ut og forsterke endringssnakk. Nedtone status quo

29 Client/Extratherapeutic Factors (87%) Feedback Effects 15-31% Treatment Effects 13% Alliance Effects 38-54% Model/Technique 8% Therapist Effects 46-69% Duncan, B. (2010). On becoming a better therapist. Washington DC: American Psychological Association Model/Technique Delivered: Expectancy/Allegiance Rationale/Ritual (General Effects) 30-?%

30 1. En finner effekt av MI over et bredt område av problemacerd (moderat effektstr) 2. Å koble MI Xl annen akxv behandling kan øke effekten 3. Effekten av MI varierer i stor grad (bl.a. store terapeut forskjeller) 4. Klientens endringssnakk predikerer acerdsendring 5. Terapeuten har stor betydning på klientens endringssnakk 6. Klientens opprerholdendesnakk og motstand predikerer redusert sjanse for endring 7. Terapeuten har stor betydning på klientens opprerholdendesnakk og motstand 8. MI-fidelity predikerer klientens endringssnakk og acerdsendring 9. MI kan måles relaxvt pålitelig 10. MI er mulig å lære 11. Feedback og veiledning har stor betydning i forhold Xl å lære MI 12. Betydning for klientresponsen: for de som er mindre klar Xl å endre (personer som allerede er i handlingsfasen profirerer ikke ); Bedre respons i minoritetspopulasjoner; få personlighets eller diagnosxske prediktorer for ikke-respons(altså robust og fleksibel) Typisk er problem av gangen! Synergieffekter - den andre behandlingen virker bedre gjennom økt gjennomføring av behandling og adherence. Effektene legges Xl hverandre. Lenger varende effekt sammen med andre behandlingsmetoder.

31 Kompetansesenter rus Nord-Norge VIKTIGHETEN AV TERAPEUTENS EMPATI (MI SPIRIT) FREMKALLE KLIENTS ENDRINGSSNAKK SENKE /REDUSERE TERAPEUTENS MI-INKONSISTENTE ATFERD (få bort det som er off-modell) REDUSERE KLIENTENS MOTSTAND NÅR DU IKKE VET HVA DU SKAL GJØRE - LYTT ArFkkel: Miller & Rollnick (2014). The effecfveness and ineffecfveness of complex behavioral intervenfons. Impact of treatment fidelity. Contemporary clinical Trials, 37 (2)

32 TOWARDS A THEORY OF MOTIVATIONAL INTERVIEWING, Miller&Rose (2009). American Psychologist, 64 (6). Terapeutens empax & holdningsser MI trening Terapeutens MI-konsistente metodikk Klientens forberedende Endringssnakk og redusert motstand Forpliktelse Xl acerdsendring Acerdsendring

33 MI s RELASJONELLE KOMPONENT Det er betydelig evidens for betydningen av den relasjonelle komponenten i MI-teorien Stort sammenfall m Samarbeid fellesfaktorene Medfølelse/ Compassion MI-SPIRIT Aksept Lokke frem

34 I MI forstår en empax som en ferdighet som kan øves opp (ikke et personlighetstrekk) høyt korrelert med varme

35 TOWARDS A THEORY OF MOTIVATIONAL INTERVIEWING, Miller&Rose (2009). American Psychologist, 64 (6). Terapeutens empax & holdningsser MI trening Terapeutens MI-konsistente metodikk Klientens forberedende Endringssnakk og redusert motstand Forpliktelse Xl acerdsendring Acerdsendring

36 Kompetansesenter rus Nord-Norge Kan skille MI fra ikke-mi ved bruk av MITI Kan systemaxsk idenxfisere endringssnakk ved bruk av CLAMI Er det en sammenheng? Ja, mer konsistent MI è mer endringssnakk FakXsk påvirker de hverandre gjensidig; mer endringsnakk è mer MI-konsistet terapeut

37 Kompetansesenter rus Nord-Norge APODACA (2014): Hvilke kommunikasjonsferdigheter øker sannsynligheten for ENDRINGSSNAKK; OPPRETTHOLDESSNAKK; (NØYTRALT) Terapeutens acerdsskåre fulgt av èendringssnakk Åpent spørsmål 41% Bekre\else 40% Kompleks refleksjon 37% Enkel refleksjon 37% Lukket spørsmål 23% Gi informasjon 15% Terapeutens acerdsskåre fulgt av è OPPRETTHOLDENDESNAKK Bekre\e 5% Lukket spørsmål 7% Gi info 7% Enkel refleksjon 16% Kompleks refleksjon 16%

38 Kompetansesenter rus Nord-Norge OPPSUMMERING AV APODACA S FUNN (basert på to sammenlignbare studier med to ulike populasjoner) Åpne spørsmål, enkle -og komplekse refleksjoner frembringer høy grad av både endringssnakk og opprerholdendesnakk Bekre\elser lokker frem veldig lav grad av opprerholdesessnakk; kan også frembringe ganske mye endringssnakk Lukkede spørsmål og informasjonsgivning frembringer stort ser bare nøytralt snakk; lir endringssnakk; og svært lite opprerholdelsessnakk KLINISK RELEVANS: Være mer komfortable med opprerholdende snakk, ucorske heller enn å unngå det! Bra, særlig Xdlig i samtalen/forløpet OppreRholdendesnakk (saksmotstand) representerer ambivalensen. Skille mellom det og motstand (relasjonell motstand) som har negaxv effekt på endring av målacerd. TEKNIKK (MI-oppskri\ / skript) versus RELASJONSKOMPONENTEN (lyre, reflektere og være genuine)

39 TOWARDS A THEORY OF MOTIVATIONAL INTERVIEWING, Miller&Rose (2009). American Psychologist, 64 (6). Terapeutens empax & holdningsser MI trening Terapeutens MI-konsistente metodikk Klientens forberedende Endringssnakk og redusert motstand Forpliktelse Xl acerdsendring Acerdsendring

40 Motivational Hill Bestemt seg! Forberedende endringsssnakk Forpliktende endringssnakk Ønsker, evne, grunner og behov Forpliktelse, Er klar, Tar steg

41 Kompetansesenter rus Nord-Norge Noen forskningsresultater (Amrhein) viser at forpliktelsessnakk gjør det! OG det forberedendesnakket predikerer forpliktelsessnakket. Sterkt forpliktelsessnakk på sluren av Xmen er den sterkeste prediktoren av avholdenhet er år senere At det blir mer forpliktelsessnakk utover i Xmen sier både noe om at det foregår god MI og predikerer at klienten kommer Xlbake Andre studier viser at mengden endringssnakk (per se) predikerer acerdsendring HYPOTESEN: KLIENTER SNAKKER SEG INN / ELLER UT AV ENDRING OG DU SOM LYTTER HAR STOR PÅVIRKNING PÅ DETTE

42 OBS. Relasjonsmotstand (DISCORD) predikerer dårligere ucall Kompetansesenter rus Nord-Norge Differansen mellom sustain talk & Discord på den ene siden og endringssnakk på den andre predikerer outcome bedre ENN andelen endringssnakk i seg selv Konsekvens; betydningen av å nedtone status Quo snakk har blir større. Gjennom å dempe status Quo snakk Endre momentum i status Quo snakk Xl endringssnakk

43 Eksempel nedtone status Quo Person: Jeg har jo drukket hele min liv, så jeg aner ikke hvor jeg skulle starte hvis jeg skulle slune å drikke. A) Dempende håndtering: Du er li` bekymret for hvordan det skal gå om du skal endre drikkingen din. B) Endre momentum Fl endringssnakk: Det høres ut som om, du innimellom overveier å drikke mindre og kunne tenke deg li` hjelp eller inspirasjon Fl hvordan du kan endre drikkingen din Eks: hentet fra Gregers Rosdahl og Helene Kjeldsen

44 TOWARDS A THEORY OF MOTIVATIONAL INTERVIEWING, Miller&Rose (2009). American Psychologist, 64 (6). Terapeutens empax & holdningsser MI trening Terapeutens MI-konsistente metodikk Klientens forberedende Endringssnakk og redusert motstand Forpliktelse Xl acerdsendring Acerdsendring

45 Kompetansesenter rus Nord-Norge Bruk av kun selvhjelpsmateriell (bok/film) for å lære MI = lav MI kompetanse Kun 2 dagers kurs har ingen effekt på fakxsk evne Xl å hente ut endringssnakk, kun på opplevelsen av egne evner. Samme nivå erer 4 mnd som før kurset Undervisning+Feedback + veiledning; kun disse kursdeltakerne lærte MI på en slik måte at deres samtale hadde målbar effekt på klientens språk (og økende mengde endringssnakk) (Miller, 2004) Metaanalysen Xdl.referert; ikke like kategorisk. Læring som en prosess, med mulighet Xl gradvis å Xlpasse MI Xl egen praksis gjennom trening og feedback

46 SPIRIT: Gi slipp på ekspert rollen LYTTE: begrenset bruk av komplekse refleksjoner FOKUS: Ikke noe klart mål. Ikke Xlstrekkelig guiding HØRE: Går glipp av mulighetene Xl å forsterke ES DISTRAKSJON: FaktainnhenXng; sirer fast i motstand Kompetansesenter rus Nord-Norge TREGHET : Beveger seg ikke Xl planlegging når K er der. (forsøke teste ut om K er klar) PLANLEGGING: Bruke fremkallingsferdighetene også her FORPLIKTELSE: klare å komme frem Xl YES INTEGRASJON: Fleksibilitet i å bruke MI med andre behandlingsmetoder

47 FREMME ENDRINGSSNAKK VED Å VEKTLEGGE DEN ENE SIDEN AV AMBIVALENSEN Den ene delen av deg og den andre delen av deg Ikke så mye For det meste Ikke helt Akkurat nå En gang i mellom Av og Xl Nå og da LiRe grann / lir Ville /vil kunne/kan Eventuelt Så mye

48 NOEN momenter ved Status Quo AutomaXsert reflektering: Reflekterer (forsterker) SQ automaxsk lyret uten kompass. Holder en rød tråd selv om ingen lyrer særlig godt hverdagssamtaler. Sisteregelen svarer på det den andre personen uraler sist. Kan anvendes strategisk av behandleren, for å endre kurs i samtalen Bruke fortsetningsrefleksjoner strategisk sere nye spor mot forandring HVA klienten sier har stor betydning. HVA behandler sier spiller også en VESENTLIG ROLLE