Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING

Transkript

1 Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING Når det har gått hull på en hanske, er det svært viktig at du eller kollegaene kan se indikasjonen raskt, slik at egnede tiltak kan iverksettes og for at tiltakene skal være effektive er det svært viktig at de iverksettes i tide.

2 2 Sikre hender Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Telefon: Faks: Web: Ansvarlig utgiver: Danmark: Hanne Martinsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Fredrik Wallefors Redaktør: Ann Folin Mail: Kjære leser! Her kommer det andre nummeret av Sikre hender i år. Denne gangen fokuserer vi på operasjonshansker fra ulike perspektiver. I den første artikkelen diskuteres ulike grunner til at vi bytter hansker under operasjoner, men også et mye større og viktigere spørsmål hvor ofte skal de byttes? I den andre artikkelen presenterer to operasjonssykepleiere resultatet fra en spørreundersøkelse de utførte i Undersøkelsen ble adressert til operasjonssykepleiere som rutinemessig arbeider med kvinneklinikkpasienter på 38 ulike klinikker i Sverige. Hovedhensikten med studien var å finne ut hvilke retningslinjer de ulike klinikkene har for å minimere risikoen for spredning av kreftceller ved åpen gynekologisk tumorkirurgi. Man ønsker også å finne ut hvordan arbeidet skjedde i praksis for å kunne utarbeide egne enhetlige skriftlige retningslinjer. Neste artikkel tar opp problemet med den manglende etterlevelsen av retningslinjer for praksis som fremdeles er det største hinderet for en vellykket implementering av evidensbasert medisin. Innen de fleste medisinske spesialiteter kan det ta hele et eller to årtier før resultatet fra ny forskning innføres i rutinemessig klinisk praksis. Man kan virkelig spørre seg om dette er både rimelig og akseptabelt? Den siste artikkelen løfter frem ulike faktorer av betydning når det gjelder å opprettholde et optimalt indikatorsystem (operasjonshansker med integrert sikkerhetsfunksjon) ved hanskebytte. Det er viktig å forstå at både ytter- og innerhanskene er produsert for å fungere optimalt sammen med hensyn til en rekke ulike indikasjonsegenskaper, bl.a. tydelig fargeindikasjon, størrelsen på indikasjonen og rask væskespredning mellom inner- og ytterhansken. En tydelig, raskt og stor indikasjon gir best beskyttelse for både bruker og pasient. God lesning! Redaksjonskomité: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Ira Pernu Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Tone Hustad Produksjon og trykk: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Sverige Web: Innhold Side Operasjonshansker: På tide med bytte? 3 Tumorkirurgi og rutiner for instrumenthåndtering og hanskebytte 5 Retningslinjer for bruk av doble hansker: Når vil evidens få effekt på praksis? 8 Hvordan holde et hanskesystem med perforasjonsindikasjon optimalt ved hanskebytte! 11 Karin Ann Bobbo Ira Hanne Per-Olof Tone

3 3 Operasjonshansker: På tide med bytte? Av Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist) Det sies at man kan finne videoer av nesten hva som helst på YouTube. Av nysgjerrighet søkte jeg gjennom dette populære nettstedet etter change surgical gloves. Og overraskende nok fant jeg en rekke filmsnutter av kirurger fra hele verden som byttet operasjonshansker under kirurgi. Noen av disse viser god praksis, mens andre dessverre formidler mer tvilsomme hanskebytter. Ta en titt selv og se hvilke feil du kan finne. Jeg la merke til nye hansker som potensielt ble kontaminert av en hanskeløs kontralateral hånd eller ved kontakt med ikke-sterile overflater. Det var også fascinerende å se alle de forskjellige teknikkene som ble brukt ved hanskebytte. Men hvor ofte hanskene byttes er et mer grunnleggende spørsmål enn hvordan de byttes. Noen hanskebytter har en klar årsak: man ser eller føler et nålestikk, hull, rift eller annen punksjon, legger merke til blod under hansken eller en fargeendring i doble indikatorhansker eller kommer i kontakt med ikke-sterile gjenstander eller annen kontaminasjon. I tillegg til disse alarmsituasjonene er det mange andre årsaker til bytte av hansker under en operasjon. Når implantater, som proteseledd, kartransplantater, shunt for cerebrospinalvæske, brystimplantater eller andre implantater skal settes inn, kan kirurgene for eksempel bytte hansker for å unngå å kontaminere implantatet med organismer som hanskeflaten har fått fra pasientens hudflora eller fra andre kilder i operasjonsstuen. Spredning Når det gjelder hanskekontaminering er mikroorganismer klare kandidater, men hva annet kan kirurgens hanskekledde fingre spre rundt sårsengen? Innen onkologi har potensialet for tumorspredning via neoplastisk spredning vært omdebattert i den medisinske litteraturen siden 1889, da den engelske kirurgen Stephen Paget for første gang fremsatte sin metastaseteori om frø og jord. 1 Paget beskrev tumorceller som frø og sykehusmiljøet som jord, og hevdet at interaksjonen mellom disse to bestemmer det metastatiske resultatet. I den senere tid har bekymringer for potensialet for neoplastisk spredning ført til bruk av mindre biopsinåler eller vakuumbiopsiutstyr 2 ved noen krefttyper. Studier har vist at celler som er stamme fra maligne tumorer, er til stede på operasjonshansker etter operasjonen.. Det har ført til at enkelte anbefaler at kirurger bytter hanskene sine etter fjerning av hovedtumoren for å redusere risikoen for ny lokal-regional forekomst. 3,4 Hanskebytte under operasjon utføres faktisk nå mer eller mindre rutinemessig ved noen maligniteter der det anses å være høyere risiko for neoplastisk spredning, som chordom, 5 retinoblastom 6 og under laparoskopiske prosedyrer for urologiske maligniteter 7 eller autolog bentransplantasjon. 8 Ytterligere forskning om neoplastisk spredning og i hvilken grad operasjoner kan provosere frem dette fenomenet, er nødvendig. Det er et fascinerende område, særlig med tanke på den allmene oppfatningen om at kirurgi kan forårsake spredning av kreft. En nylig undersøkelse viste at denne oppfatningen har større

4 4 gjennomslag enn forventet, og at den i noen tilfeller har ført til at pasienter har nektet å bli operert for kreft. 9 Om ikke annet kan hyppigere hanskebytter bidra til å berolige befolkningen. Hvor ofte? Det finnes mange andre grunner til hanskebytter. Intakte operasjonshansker fungerer som en effektiv beskyttelse mot kryssinfeksjon og kontaminasjon for både pasient og helsepersonale under kirurgi. Jo lengre en operasjon varer, jo større er selvfølgelig risikoen for punksjoner eller andre rifter som bryter denne viktige barrieren og dette gjelder ikke bare synlige punksjoner. Studier har vist at forekomsten av mikroperforasjoner i operasjonshansker er avhengig av hvor lenge de blir brukt. 10 Dette er ikke bare en teoretisk risiko ikke bare at uoppdagete perforasjoner ofte inntreffer, men at det forekommer bakteriemigrasjon gjennom disse mikroperforasjoner under virkelige kirurgiske,praktiske operasjonsforhold. 11 Denne studien fant bakterieemigrasjon fra pasientens flora til kirurgens hender, men overføring begge veier er selvfølgelig like mulig. I begge tilfeller ødelegges den beskyttende barrierefunksjonen til hansken. Gitt at en signifikant andel av perforasjonene forblir uoppdaget med mindre hanskene byttes ved egnede tidsintervaller, kan upåviste perforasjoner gjøre operasjonshansken til det svakeste leddet ved infeksjonsforebygging under en operasjon. Dette fører igjen til spørsmålet om når er det et egnet tidsintervall. Det er selvfølgelig avhengig av type inngrep og lengden på inngrepet samt utstyret som brukes. Forskjellige anbefalinger er gitt angående bytteintervallet for hansker (fra 30 minutter til 180 minutter) og dette anses å ha ført til forvirring og til at bytte skjer for sent eller ikke i det hele tatt. 12 En av de mest kontrollerte operasjonene med tanke på hanskebytter, er total hofteprotese en høyrisikoprosedyre med tanke på hanske perforasjonsrisiko. En studie fant at bytte av ytre hanske ved doble hansker med intervaller på 20 minutter var en effektiv måte å redusere forekomsten av hanskeperforasjoner og bakteriekontaminasjon på. Forfatterne konkluderte med 13 at funnene deres var av potensielt stor betydning. Et enkelt regime med regelmessige hanskebytter har signifikant redusert forekomsten av perforasjoner og kontaminasjon. Derfor har det potensial til å redusere forekomsten av sårinfeksjon og redusere kirurgenes risiko for overføring av smittsomme sykdommer. En nyligere studie av pasienter som gjennomgikk total hofteprotese bekreftet funnet om at øking av antallet ytterhanskebytter reduserte risikoen for kontaminasjon og perforasjon. 14 Disse studiene omfattet doble hansker, en praksis som startet innen ortopedisk kirurgi, men som siden har spredt seg til de fleste kirurgiske spesialiteter og til en økende andel av personalet i operasjonsstuen ikke overraskende fordi noe så enkelt som å bruke et ekstra par operasjonshansker, har vist seg å signifikant redusere forekomsten av perforasjoner av innerhansken. Det enda mer avanserte perforasjonsindikatorsystemet gjør det mulig å oppdage signifikant flere innerhanskeperforasjoner under kirurgi. 15 Dette ble bekreftet igjen ved en nylig studie som viste at hendene til helsepersonale etter kirurgi hadde større sannsynlighet for å være kontaminert med blod når de brukte et enkelt par hansker enn når de brukte to par. I tillegg var hyppigheten av hanskebytter under kirurgi signifikant høyere blant de som brukte doble hansker med indikatorhanskesystem kontra kun doble hansker. Hyppigheten av hanskebytter under kirurgi var signifikant høyere blant leger som brukte mørke hansker under lyse hansker enn hos de som brukte to par hansker av samme farge, sier forfatterne. 16 Budskapet fra alle disse studiene ser ut til å være klart god hanskepraksis vil si doble hansker, punksjonsindikatorsystem og bytte av hansker med egnede tidsintervaller. Referanser: 1 Ribatti D, Mangialardi G, Vacca A. Stephen Paget and the seed and soil theory of metastatic dissemination. Clin Exp Med Dec;6(4): Loughran CF, Keeling CR. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review. Br J Radiol Oct;84(1006): Curran AJ, Smyth D, Kane B, et al Exfoliated malignant cells in glove and instrument washings following head and neck surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci Jun;21(3): Walling SU. Prevention of neoplastic seeding during surgery: an investigation into OR. Protocols and practice in Canada. Can Oper Room Nurs J Dec;15(4): Arnautović KI, Al-Mefty O. Surgical seeding of chordomas. Neurosurg Focus Mar 15;10(3):E Carol L. Shields, MD, and Jerry A. Shields, MD Diagnosis and Management of Retinoblastoma Cancer Control, September/October 2004, Vol. 11, No. 5 pages Castillo OA, Vitagliano G. Port site metastasis and tumor seeding in oncologic laparoscopic urology. Urology Mar;71(3): Review. jspui/bitstream/2250/6813/1/castillo_octavio_a.pdf 8 Dias GG, Abudu A et al Tumour transfer to bone graft donor site: a case report and review of the literature of the mechanism of seeding. Sarcoma. 2000;4(1-2): urnals%2fsrcm%2f2000%2f pdf&ei=iwx8t5blkph48qol85mvbw&usg=afqjcnhiomwle_emlqx4kmno700dpqtuzw 9 James A, Daley CM, Greiner KA. Cutting on cancer: attitudes about cancer spread and surgery among primary care patients in the U.S.A. Soc Sci Med Dec;73(11): Epub 2011 Oct Partecke LI, Goerdt AM, et al Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol 2009, 30(5): Hübner NOGoerdt AM Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions BMC Infectious Diseases 2010, 10:192 doi: / Harnoss JC, Kramer A, et al What is the appropriate time-interval for changing gloves during surgical procedures Zentralbl Chir Feb;135(1):25-7. Epub 2010 Jan M. Al-Maiyah M, Bajwa A, et al Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty J Bone Joint Surg Br April 2005 vol. 87-B no Beldame J, Lagrave B, et al Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: When gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res Jun;98(4): Epub 2012 May Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;(3):CD Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J Mar;95(3):

5 Tumorkirurgi og rutiner for instrumenthåndtering og hanskebytte Av Eva Tiwe, medisinsk journalist 5 I minst 50 år har det vært kjent at maligne tumorer kan spres via hansker og instrumenter 1. Men den dag i dag er det slett ikke alle legestudenter som vet dette. Da vi hadde lest artikkelen Kan celler från maligna tumörer spridas via instrument? av Barbro Friberg og Sven Friberg i tidsskriftet Uppdukat , begynte vi å tenke over hvilke rutiner vi har hos oss, forteller Helena Nyrén. Vi ville utarbeide egne enhetlige og skriftlige retningslinjer for å minimere risikoen for spredning av kreftceller under operasjoner. Helena Nyrén og Margareta Fredrikson Helena Nyrén og Margareta Fredrikson, begge operasjonssykepleiere på kvinneklinikken ved Universitetssjukhuset Örebro, bestemte seg for å undersøke hvordan det forholdt seg, ikke bare på deres eget sykehus, men også på andre kvinneklinikker rundt om i Sverige. Vi ville vite om det fantes retningslinjer andre steder, og om det var samsvar mellom klinikkene i Sverige. Spørreundersøkelse til operasjonssykepleiere Sammen med overlege Ingridur Skirnisdottir, som nå arbeider på Akademiska sjukhuset i Uppsala, laget de en spørreundersøkelse (figur 1) som ble sendt til operasjonssykepleiere som rutinemessig arbeider med kvinneklinikkenes pasienter. Undersøkelsen ble i 2009 sendt til 38 klinikker fordelt på 9 universitetssykehus, 19 fylkessykehus og 10 regionsykehus. Svarfrekvensen var 66 % (25/38) 6 universitetssykehus, 14 fylkessykehus og 5 regionsykehus. Det er overraskende at så få besvarte undersøkelsen, synes Helena Nyrén. Det burde jo være i alles interesse å få vite hvordan situasjonen er på andre kvinneklinikker. Spørsmålene gjaldt bruk og håndtering av instrumenter og materiale under gynekologisk kirurgi i forbindelse med maligne og mistenkt maligne tumorer. Spørreundersøkelsen var inndelt i tre deler: 1) generelle retningslinjer, 2) ovarialcancer og 3) cervix- og corpuscancer. Svarene ble valgt etter gitte alternativer. Dataene ble bearbeidet, og det ble utført statistiske analyser i STATISTICA, versjon 9.0. Kompileringen var ferdig og ble publisert i Uppdukat Vi kom frem til at vi stort sett arbeider relativt likt. Det som skiller oss, er bruken av klo-peanger i uterushjørnene for å holde opp preparatet, og om man lukker mot vagina for å unngå tumorsøl den sistnevnte forskjellen var signifikant (p=0,02). Ikke alltid hanskebytte Det er litt overraskende at operasjonsteamet ikke rutinemessig bytter hansker etter å ha gransket preparatet under en operasjon. Ved tre av kvinneklinikkene som svarte, brukes samme hansker under resten av operasjonen. I et av tilfellene dreide det seg om et universitetssykehus, og i de to andre om fylkessykehus. På regionsykehusene byttet alle hansker. Ingen av klinikkene bytter hansker før bukveggen lukkes. Instrumentene som brukes til å skjære eller klippe opp preparatene, brukes ikke under resten av operasjonen noen steder. På 21 av de 25 sykehusene brukes suget som anvendes når det tas ascites eller bukskyllevæske preoperativt, også under resten av operasjonen. På 85 prosent av universitetssykehusene brukes det aldri klo-peanger på uterushjørnene for å holde opp preparatet, ettersom det anses for å kunne medføre økt risiko for tumorsøl, mens 57 prosent av fylkessykehusene og alle regionsykehusene mangler rutiner for dette. Ved Wertheim-operasjoner, hvor hele livmoren, egglederne, eggstokkene og nærliggende vev og lymfekjertler fjernes, setter 67 prosent av universitetssykehusene og 33 prosent av fylkessykehusene parametrietenger (parametriet er bindevevet rundt livmoren) ovenfor reseksjonskanten av vagina og Wertheim-klemmer nedenfor for å lukke av mot vagina og unngå tumorsøl. På alle fylkessykehusene brukes bare peanger nedenfor tumoren.

6 6 Gjennomtenkt og pasientsikkert Vi streber etter å arbeide på en gjennomtenkt og pasientsikker måte, sier Helena Nyrén. Retningslinjene som brukes i Örebro läns landsting (figur 2), omfatter blant annet at brukte instrumenter legges til side, at alle skal bytte hansker og at det ikke skal brukes klo-peanger. På kvinneklinikkene brukes det alltid doble hansker, og det er flere år siden man gikk over til å bruke doble indikatorhansker av syntetisk materiale. Kirurgisk teknikk og instrumenthåndtering går hånd i hånd. Kirurgenes kunnskap er selvfølgelig avgjørende. Seniorkirurgene gir legene i spesialistutdanning opplæring i de gjeldende retningslinjene, mens operasjonssykepleierne læres opp i sykepleiergruppen. Helena Nyrén og hennes kollegaer vil gjerne gå et skritt videre og sende brukte hansker til patologen for å få undersøkt om de inneholder maligne celler. Men patologene er hardt presset, og foreløpig har vi ikke spurt på avdelingene. Figur 1. Spørreundersøkelse om rutiner ved gynekologisk tumorkirurgi i Sverige 2009 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Universitetssjukhuset Örebro Spørreundersøkelse om rutiner ved gynekologisk tumorkirurgi i Sverige 2009 Velg kun ett alternativ (sett svaret i parentesen) Sykehus ( ) (1 = universitetssykehus, 2 = fylkessykehus, 3 = regionsykehus) Generelle retningslinjer Dekning ( ) (1 = dobbel duk preoperativt, der det første laget fjernes når tumoren er fjernet fra buken, 2 = enkel duk, som kan være forsterket, men som ikke byttes). Preparat ( ) (1 = separat sterilt bord der tumoren undersøkes under operasjonen, 2 = tumoren undersøkes på oppdekningsbordet der operasjonsinstrumenter oppbevares og brukes under resten av operasjonen). Instrument ( ) (1 = instrumenter som brukes for å klippe eller skjære opp preparatet, brukes under resten av operasjonen, 2 = alle instrumenter legges til side). Hanskebytte 1 ( ) (1 = hanskene operatøren bruker ved undersøkelse av preparat, brukes under resten av operasjonen, 2 = alltid hanskebytte etter undersøkelse av et tumorpreparat). Hanskebytte 2 ( ) (1 = hansker byttes ikke før bukveggen sys sammen, 2 = hansker byttes). Ovarialcancer Sug ( ) (1 = suget som brukes til å ta ascites eller bukskyllevæske preoperativt, brukes fortsatt under resten av operasjonen, 2 = kun Rissler-delen ( munnstykket ) byttes, 3 = hele suget, inkludert flasken, byttes, og nytt sug og flaske tas i bruk før operasjonen fortsetter. Staging ( ) (1 = bytter ikke instrument ved etterfølgende omentreseksjon, appendektomi og fjerning av kjertler i bekkenet etter operasjon av ovarialcancer i antatt tidlig stadium, 2 = i samme situasjon bytte av alle instrumenter). Håndfat ( ) (1= store væskefylte tumorer plasseres i et håndfat før de åpnes for unngå væskesøl, 2 = håndfat brukes ikke, og væske renner ut over bordet, 3 = væsken tømmes ut med et sug, som deretter byttes, 4 = samme situasjon som under 3, men byttes ikke). Cervix- og corpuscancer Klo-peanger ( ) (1 = bruker aldri klo-peang på uterushjørnene for å holde opp preparatet og unngå tumorsøl, 2 = ingen spesielle rutiner) Wertheim-prep. ( ) (1= parametrietenger ovenfor reseksjonskanten av vagina og Wertheim-klemme distalt, 2 = kun parametrietenger nedenfor tumoren, og deler vagina distalt for dette med kniv) Corpuscancer ( ) (1 = vagina lukkes med peanger eller parametrietenger distalt for cervix for å unngå søl i vagina, 2 = uttaket av preparatet skjer mot åpen vagina). Vaginalsuturer ( ) (1 = bytte av pinsett og nålfører etter at vaginaltoppen er sydd sammen, 2 = ikke bytte av disse instrumentene)

7 Kommentar fra dr. Ingridur Skirnisdottir om arbeidet rundt håndtering av instrumenter ved tumorkirurgi. 7 Denne spørreundersøkelsen gjaldt kun åpen gynekologisk tumorkirurgi, og konklusjonen ble at det råder ganske stor enighet i Sverige om å minimere tumorsøl i forbindelse med operasjoner. Det viktige er å undersøke når det forekommer tumorsøl i buken ved åpen eller laparoskopisk kirurgi, inkludert laparoskopisk robotassistert tumorkirurgi, en etablert prosedyre på mange svenske universitetsklinikker i dag. Når det gjelder kontaminasjon via hansker eller instrumenter, må patologer involveres for å undersøke om det er tumorceller på hanskene eller instrumentene som brukes under hele inngrepet. Eventuelt kan man sammenligne bukskyllevæsken som tas når man går inn i buken, og væske som tas før operasjonen avsluttes i henhold til Lim S et al 4, som foreslår hvordan man kan redusere risikoen for tumorsøl ved laparoskopisk kirurgi. Ingridur Skirnisdottir Sektion: Kvinnokliniken Dok ursprung: Författare: Helena Nyrén Område: Kirurgi, Barn- och Giltigt fr.o.m kvinnosjukvård Giltigt t o m: tills vidare Godkänt av: Karin Franzén Figur 2. Arbeidsrutiner for operasjonssykepleiere ved gynekologisk tumorkirurgi, Örebro Läns Landsting Arbetssätt för operationssjuksköterskan vid tumörkirurgi på KK-operation. 1. Byt handskar efter att ha hanterat/ granskat preparat under pågående operation. 2. Lägg undan de instrument som använts preparatnära och undvik att använda dessa under resten av operationens gång. 3. Använd handfat/ separat plats vid preparathantering. 4. Byt sugen om cystinnehåll sugits upp. 5. Överväg om uppsamlingspåse behövs, om ev. ascitesvätska. Örebro Post Örebro Besök Södra Grev Rosengatan, Örebro Telefon Telefax Helena Nyrén Avd chef, KK-op 1 (1) Referanser: 1. Ackerman LV, Wheat MW, Louis MO (1955): The Implantation of Cancer An Avoidable Surgical Risk?, Surgery, 37: Barbro Friberg, Sven Friberg: Kan celler från maligna tumörer spridas via instrument?, Uppdukat, nr 3, 2007 s Helena Nyrén, Margareta Fredrikson, Ingridur Skirnisdottir: Handhavande av instrument vid tumörkirurgi, Uppdukat, nr 3, 2010 s Lim S, Kim HS, Lee KB et al. Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer? International Journal of Gynecological Cancer 2008; 18(5):

8 8 Retningslinjer for bruk av doble hansker: Når vil evidens få effekt på praksis? Av Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist) Noe av det merkeligste ved medisinen er at forskningsfunn ofte ikke omsettes til daglig klinisk praksis. 1 En større gjennomgang av publiserte studier om kvaliteten på behandlingen av pasienter i for eksempel USA, konkluderte med at kun omtrent tre av fem pasienter med kroniske sykdommer fikk anbefalt behandling. 2 Faktisk er manglende overholdelse av retningslinjer for praksis den største hindringen for vellykket anvendelse av evidensbasert medisin. Innen de fleste medisinske spesialområder kan det ta så mye som ett til to tiår før forskningsresultater anvendes i klinisk praksis. 3 Dette ser ut til å stemme like mye for hanskebruk som for andre områder innen medisinen. Umiddelbart skulle en tro at anbefalinger som skal beskytte helseansatte mot potensielt dødelige blodbårne viruser og bakteriepatogener ville bli nøye overholdt de fleste av oss har tross alt et sterkt instinkt for selvoppholdelse. Dessverre er ikke dette tilfellet. Selv i kliniske områder med høy risiko for blodeksponering, følges anbefalingene dårlig opp. En studie med personale fra 45 hemodialyseavdelinger i USA fant for eksempel at overholdelse av anbefalt praksis for håndhygiene og hanskebruk var lav, og at bare 36 % av personalet alltid fulgte anbefalt praksis for håndhygiene og hanskebruk. 4 En undersøkelse hos sykepleiere i Belgia fant at 18 % ikke brukte hansker under venepunksjon. 5 En britisk undersøkelse hos kirurger og operasjonssykepleiere som arbeidet med eksponeringsutsatte prosedyrer, fant at kun én av ti alltid overholdt alle aktuelle forholdregler, og kun 23 % brukte doble hansker. 6 En annen britisk studie av helseansatte i 56 medisinske eller geriatriske avdelinger og intensivavdelinger ved 15 sykehus fant at hansker ikke ble benyttet ved én av fem høyrisikokontakter. 7 Da forskere i Nederland observerte operasjonspersonale ved et universitetssykehus under 28 operasjoner, fant de at ikke-kirurgiske hansker ble brukt til invasive prosedyrer, og at det var svært lav overholdelse av retningslinjene for håndhygiene blant operasjonspersonalet. 8 En fransk studie fant at manglende bytte eller fjerning av kontaminerte hansker var en hovedfaktor med tanke på dårlig overholdelse av retningslinjer for håndhygiene, og at dette medførte høy risiko for overføring av mikrober. Hvis håndhygienen skal forbedres, må de helseansattes holdning til hanskebruk endres, 9 var deres konklusjon. Den gode nyheten for de som leser denne publikasjonen, er at sykepleiere vanligvis har oppfattet hanskebudskapet bedre enn sine legekolleger. En undersøkelse ved åtte sykehus i Italia fant at sykepleiere visste mer om risiko og kontrolltiltak for behandlingsrelaterte infeksjoner (HAI), og at det var mye mer sannsynlig at de ville bruke hansker enn legene. 10 En britisk studie som vurderte kunnskapene og holdninger og universelle forholdsregler, fant at 86 % av sykepleierne oppga at de behandlet hver enkelt pasient som om han/hun hadde et blodbåret virus, sammenlignet med 41 % av legene. 11 Opplæring kan gi resultater Den andre gode nyheten er at det er mulig å endre atferd. Overholdelse av både håndhygiene og hanskebruk kan forbedres med målrettet opplæring. 12 Dette er imidlertid utfordrende og krever engasjement fra både administrasjonen og helsepersonalet. Ansatte ved operasjonsavdelingen ved Oxford Radcliffe Hospitals Trust i Oxford, Storbritannia benyttet internasjonale retningslinje til en lokal guide for overholdelse av infeksjonskontrollpraksis hos operasjonspersonalet ved store britiske undervisningssykehus. En innledende vurdering ved brystkirurgisk, gastrokirurgisk, karkirurgisk og urologisk avdeling samt intensivavdelingen ble gjennomført, og resultatene ble fremlagt for disse. Dette

9 ble fulgt av et opplæringsprogram/bevissthetsskapende program og en ny vurdering tre måneder senere. Riktig bruk av hansker økte signifikant, fra 2 % ved innledende vurdering til 50 % ved oppfølgingsvurderingen. Generell infeksjonskontrollpraksis økte fra 63 % til 89 %. 13 Forfatterne konkluderte med at enkelt kan tilpasses for bruk i sykehus verden rundt for å overvåke og forbedre infeksjonskontrollpraksis. En amerikansk studie 14 av et variert program for å forbedre håndhygiene og hanskebruk, førte til noen interessante funn. Studien varte i tre år og overvåket overholdelse ved tre intervensjonssykehus samt ett kontrollsykehus. Ved intervensjonssykehusene ble tilgangen på alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel økt, og det ble igangsatt et interaktivt opplæringsprogram, inkludert en plakatkampanje. Ved kontrollsykehuset ble tilgjengeligheten til alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel økt, men ingen andre tiltak ble truffet. Hyppigheten av håndhygienetiltak eller hanskebruk økte signifikant ved intervensjonssykehusene, men ikke ved kontrollsykehuset. Ved ett intervensjonssykehus falt også forekomsten av antimikrobiellresistente bakterier blant isolater fra kliniske kulturer. 9 Hva anbefales når det gjelder doble hansker? Det er ingen tvil om at intakte operasjonshansker fungerer som en effektiv beskyttelse mot kryssinfeksjon og kontaminasjon for både pasient og helsepersonale under kirurgi. God hanskepraksis omfattet doble hansker, punksjonsindikasjonssystemer og bytte av hansker med passende intervaller. 15 Doble hansker anbefales nå for enkelte eller alle operasjoner av American Academy of Orthopaedic Surgeons, US Centers for Disease Control and Prevention, American College of Surgeons, Association of perioperative Registered Nurses og av forfatterne av systematiske vurderinger. Bruken støttes også av et økende antall uavhengige forskningspublikasjoner. Ved nærmere undersøkelse av disse anbefalingene, ser vi at American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) anbefaler doble hansker til operasjonspersonale i Preventing the Transmission of Bloodborne Pathogens (revidert i juni Gjennomgått på nytt i juni 2012). 16 AAOS hevder at hansker bør brukes under alle prosedyrer som kan føre til kontakt med en pasients blod eller andre kroppsvæsker og at det er påvist at blodvolumet som overføres ved et nålestikk, blir redusert med 50 % når nålen passerer gjennom en hanske første gang. I tillegg sier AAOS: Doble hansker kan brukes under alle operasjoner. Det ytre paret bør byttes minst annenhver time for å forebygge hudeksponering etter perforasjoner som kan oppstå i hanskene ved bruk over tid. Publikasjonen Workbook for Designing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program 17 fra US Centers for Disease Control and Prevention 2008 gir en rekke anbefalinger om bruk av arbeidspraksiskontroller for å redusere risikoen for skade fra skarpe instrumenter i operasjonsstuen. Disse omfatter doble hansker. Arbeidsheftet oppfordrer også til bruk av instrumenter, fremfor fingre, til å ta tak i nåler, trekke tilbake vev og fylle/tømme nåler og skalpeller.de anbefaler også å varsle verbalt ved overlevering av skarpe instrumenter, unngå overlevering fra hånd til hånd av skarpe instrumenter ved å bruke et kar eller en nøytral sone, bruk av alternative kuttemetoder, som stump elektrokautetrisering og laserinstrumenter der egnet, bruke endoskopisk kirurgi der mulig i stedet for åpen kirurgi og bruke skalpellblader med stump spiss i stedet for skarp spiss. Utsagnene om sikker praksis ved bruk av skarpe instrumenter fra American College of Surgeons (ACS) 18 dekker arbeidspraksis i operasjonsstuen. ACS anbefaler alltid bruk av dobbel hansketeknikk for å redusere eksponeringen for kroppsvæsker forårsaket av hanskepunksjoner og skader fra skarpe instrumenter hos kirurger og operasjonspersonale. Doble hansker reduserer risikoen for eksponering for blod fra pasienten med så mye som 87 % når ytterhansken punkteres, sier ACS. De hevder også at på tross av den store datamengden som dokumenterer fordelene ved doble hansker, har ikke denne teknikken blitt generelt akseptert av kirurger, og at det i mange tilfeller vil være nødvendig med en periode med tilpasning og ny opplæring før legene føler seg komfortable med teknikken. I sin årlige publikasjon Perioperative Standards and Recommended Practices 19 anbefaler Association of perioperative Registered Nurses at leger bruker doble hansker under invasive prosedyrer. Den betydningsfulle systematiske oversikten 20 av randomiserte, kontrollerte studier av Tanner et al som som måler hanskperforasjoner kom fram til at et andre par operasjonshansker signifikant minsker perforasjoner av inner hanskene og at perforasjonsindikatorsystemet leder til at signifikant flere perforasjoner av hanskene oppdages under operasjonen.

10 10 Nylig forskning I en nylig studie fokuserte Guo at al på operasjonssykepleiere. 21 Forskerne ønsket å vurdere effektiviteten av doble hansker med tanke på å beskytte operasjonssykepleiere, ved å sammenligne hyppigheten av hanskeperforasjoner mellom enkle hansker og doble hansker. Det ble benyttet vanntest og lufttest for å påvise hanskeperforasjoner. Hanskeperforasjoner ble påvist i 9 % av de enkle hanskene. Da doble hansker ble testet, ble det påvist perforasjoner i 11 % av ytterhanskene, men ingen av de samtidig benyttede innerhanskene. Funnene fra denne studien viser at doble hansker virkelig er effektive med tanke på å beskytte operasjonssykepleiere mot eksponering for blodbårne patogener. Bruk av doble hansker bør bli rutinemessig praksis, var konklusjonen fra forfatterne. Korniewicz et al har også nylig publisert 22 resultater fra en to års studie som undersøker effekten av doble hansker med en indre indikatorhanske på holdbarheten av innerhansken og påvisningen av hanskerifter eller perforasjoner under kirurgi. De fant at helsepersonalet oftere oppdaget blod på hendene sine etter kirurgi når de har brukt et enkelt par hansker enn to par hansker. I tillegg var hyppigheten av hanskebytter under kirurgi signifikant høyere blant de som brukte doble hansker med indikatorhanskesystem kontra kun doble hansker. Hoveddelen av legene i studien vår var positivt innstilt til doble hansker, var konklusjonen. I en kommentar til disse funnene i Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) journal 23 skriver sykepleierleder Leilani Salimone fra Mayo Clinic, Jacksonville, Florida at resultatene støtter eksisterende forskningslitteratur om at doble hansker minimerer risikoen for skader fra skarpe instrumenter, hanskepunksjonsfrekvensen og eksponeringen for blodkontaminasjon. Doble hansker bør ses som en del av sikker praksis under operasjoner, på linje med andre tiltak som brukes for å beskytte mot skader fra skarpe instrumenter og eksponering for kroppsvæske, sier hun. Som operasjonssykepleier i over 15 år, sykepleierleder og doktorand, støtter og anbefaler jeg fullt ut AORNs beslutning om en overgang til evidensstøttet, anbefalt praksis. Doble hansker støttes i forskningslitteraturen og kan enkelt tas i bruk som evidensbasert anbefalt praksis. Jeg gleder meg til disse spennende endringene som vil forandre praksisen i operasjonsstuene, avslutter Salimone. En forsiktighetsregel Til slutt finnes det ubekreftede historier om at ansatte i noen enheter mikser og matcher doble hanskesett, dvs. bruker en ytterhanske fra én produsent sammen med en innerhanske fra en annen. Det er for tiden ingen evidens for at pasientene lider noen skade av slik praksis, men er det lurt? En dobbel hanske med punksjonsindikatorsystem er mer enn bare to par hansker. Hanskene er utformet spesielt for å brukes sammen for å varsle brukeren om en punksjon. Hvis ytterhansken byttes, er det viktig å bytte ut med hanske fra samme produsent. Et viktig spørsmål er hvordan de to hanskene fungerer sammen, særlig når de er pudderfrie. 24 Det kan heller ikke garanteres at blanding av hanskertyper vil føre til et effektivt punksjonsvarsel og forskjeller på størrelse kan redusere taktiliteten og føre til hendelser som kan skade pasienten. Evidensbasert medisin 25 - den grundige, uttrykkelige og forstandige bruken av nåværende best evidens ved beslutningstaking om behandling av individuelle pasienter. Referanser: 1 Cabana MD, Rand CS, et al Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA Oct 20;282(15): Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76(4):517-63, US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. Translating Research Into Practice (TRIP)-II Fact Sheet Shimokura G, Weber DJ, et al Factors associated with personal protection equipment use and hand hygiene among hemodialysis staff. Am J Infect Control Apr;34(3): D De Wandel, D Vogelaers and S Blot. The WHO glove use pyramid: knowledge gaps among Belgian nurses. Presentation at International Conference on Prevention & Infection Control (ICPIC). BMC Proceedings 2011, 5(Suppl 6):P Cutter J, Jordan S. Inter-professional differences in compliance with standard precautions in operating theatres: A multi-site, mixed methods study. Int J Nurs Stud Mar Fuller C, Savage J, Besser S et al The dirty hand in the latex glove : a study of hand hygiene compliance when gloves are worn. Infect Control Hosp Epidemiol Dec;32(12): Epub 2011 Oct Krediet AC, Kalkman CJ, et al Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth Oct;107(4): Epub 2011 Jun Girou E, Chai SH, et al Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? J Hosp Infect Jun;57(2): Parmeggiani C, Abbate R et al Healthcare workers and health care-associated infections: knowledge, attitudes, and behavior in emergency departments in Italy. BMC Infect Dis Feb 23;10: Stein AD, Makarawo TP, Ahmad MF. A survey of doctors and nurses knowledge, attitudes and compliance with infection control guidelines in Birmingham teaching hospitals. J Hosp Infect May;54(1): Eveillard M, Raymond F, et al Impact of a multi-faceted training intervention on the improvement of hand hygiene and gloving practices in four healthcare settings including nursing homes, acute-care geriatric wards and physical rehabilitation units. J Clin Nurs Oct;20(19-20): doi: /j x. Epub 2011 Mar Howard DP, Williams C, et al A simple effective clean practice protocol significantly improves hand decontamination and infection control measures in the acute surgical setting. Infection Feb;37(1):34-8. Epub 2008 Dec Trick WE, Vernon MO, et al Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol Jan;28(1):42-9. Epub 2007 Jan Twomey CL. Double gloving: a risk reduction strategy. Jt Comm J Qual Saf Jul;29(7): Statement on Sharps safety (2007) Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;(3):CD Guo YP, Wong PM, Li Y, Or PP. Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with single and double gloves during surgery. Am J Surg Feb Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J Mar;95(3): Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 23 Salimone LA., Mandating double gloving. AORN Journal Volume 95, Issue 3, Pages , March Twomey CL. Double gloving: a risk reduction strategy. Jt Comm J Qual Saf Jul;29(7): Sackett DL, Rosenberg W et al Evidence based medicine: what it is and what it isn t. British Medical Journal 1996;312:71

11 Hvordan holde et hanskesystem med perforasjonsindikasjon optimalt ved hanskebytte! 11 Simon Pickard, Global Technical Support Manager, Mölnlycke Health Care AB I litteraturen er fordelene ved bruk av doble hansker godt dokumentert, og personlig synes jeg det er vanskelig å forstå hvordan man kan ignorere betydningen av denne dokumentasjonen Jeg har i flere år forsket på bruk av doble hansker og indikatorsystemet, og også jeg synes det er vanskelig å ignorere fordelene ved å bruke doble hansker med indikatorsystem. Indikatorsystemet varsler brukeren om potensielle usynlige risikoer. Jeg tror jeg forstår hvorfor Simon Pickard man lett tror at man er beskyttet, men hvis jeg går nedover en vei i den retningen bilene kjører, kan jeg ikke se lastebilen som kjører opp bak meg. Jeg kan føle meg trygg, men ser ikke lastebilen før det er for sent. Jeg kan bli varslet av andre sanser, og forhåpentligvis vil lastebilen tute dette er det samme som indikatorsystemet, som varsler om farene via en annen sans. Hvis det går hull på en hanske, er det ting du kan gjøre for å beskytte deg og fremkalle en atferdsendring. Litteraturen inneholder noe belegg for å si at effektive indikatorsystemer fremkaller denne atferdsendringen. Korniewicz og El-Masri 16 antyder at hvis folk bruker et effektivt indikatorsystem, vil de bytte hansker oftere. Frekvensen av hanskebytte under operasjoner var signifikant høyere blant helsepersonell som brukte mørke hansker under lyse hansker, enn dem som brukte to par hansker med samme farge. 16. Dette kan skyldes en av to faktorer: De er mye mer oppmerksomme på problemet, eller de har blitt mye mer oppmerksomme på omgivelsene de arbeider i. I denne studien 16 ble navnet på hansken som ble brukt, dessverre ikke oppgitt (for ikke å skape bias), men de hadde sannsynligvis fått forskjellige resultater med forskjellige hanskekombinasjoner, siden det ikke bare er disse to egenskapene som utgjør et godt perforasjonsindikasjonssystem. Tydelig indikasjonssystem For å gi brukeren mulighet til å se indikasjonen i det perifere synet må den ytterste hansken være optimal og sørge for at fargen kan ses gjennom hansken ved hull, men skjule fargen på den innerste hansken før et hull. Disse egenskapene betyr ikke bare at en lys eller hvit glød er nødvendig for å gi en effektiv indikasjon. Hansken må designes slik at den har optimal opasitet. Dette oppnår man ikke bare ved å tilsette pigmenter for å gi farge eller hvithet. Det er svært enkelt å lage en hvit hanske, men det er også svært enkelt å lage en hvit hanske det ikke er mulig å se gjennom, og den vil derfor ha svært dårlig indikatorytelse. Hvis du bruker en annen kombinasjon av en indre og ytre hanske enn den som opprinnelig er designet, kan størrelsen og synligheten i indikatorområdet bli signifikant mindre. Fargeendring Et optimalt indikasjonssystem for hull i operasjonshansker krever både en forståelse av fargefysikk og hvordan denne vitenskapen har bidratt til utviklingen av et effektivt indikasjonssystem. Det må derfor ikke bare tas hensyn til hvordan øyet oppfatter fargen, man må vite hvordan ytelsesnivåene kan endres mens hansken er i bruk under et inngrep. Dette krever at forskningen tar hensyn til ytelsen både når hansken er i kontakt med vann og med blod. Rask indikasjon En annen viktig parameter er hvor stort det fargede området er, dvs. væskespredningen mellom den indre og ytre hansken til store fargede områder som kan ses raskt. Opererende kirurg konsentrerer seg om pasienten, operasjonsstedet og instrumentene. Han eller hun er kanskje ikke den første som oppdager at hansken er perforert det kan like gjerne være assistenten eller operasjonssykepleieren som ser dette først. Kirurgen kan imidlertid selvfølgelig også oppdage dette selv. Jo raskere hullet oppdages, desto tydeligere kan det ses og på avstand betyr dette både størrelse og kontrast jo raskere den perforerte hansken kan skiftes ut med en ny og hel hanske, desto bedre beskyttelse gir det for både brukeren og pasienten. Referanser, se siste siden

12 Returadresse: Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Referanser: 1. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July Hollaus P. Et.al. Glove perforation rate in open lung surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 15;(1999): Hübner NO. Et.al. Migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions BMC Infectious Diseases 2010;10: Esterban JI. Et.al. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. The new England Journal of Medicine 1996;334(9): Harpaz R. Et.al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334: McNiel SA. Et.al. Outbreak of sternal surgical site infections due to Pseudomonas aeruginosa traced to a scrub nurse with onychomycosis. Clin Infect Dis Epub 2001;33(3): Van Den Broek PJ, Epidemic of prosthetic valve endocarditis caused by Staphylococcus epidermidis. British Medical Journal 1985;291: Wooster DL. Et.al. Intraoperative bacterial contamination of vascular grafts: a prospective study. Can J Surg 1985; 28(5): Olsen K. Et.al. Increased risk of transmission of hepatitis C in open heart surgery compared with vascular and pulmonary surgery. Ann Thorac Surg. 2010;90(5): Bennett NT. Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. Journal of the American College of Surgeons 1994; 178(2): Preventing the Transmission of Bloodborne Pathogens. Revised June 2008 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) page 5. (Double gloving is recommended) 12. Workbook for Designing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program. Centers for Disease Control and Prevention 2008, (p.19 Work-practice control in the operating room = double gloving) 13. Statement on Sharps safety. American College of Surgeons (The ACS recommends the universal adoption of the double glove technique in order to reduce body fluid exposure caused by glove tears and sharps injuries in surgeons and scrub personnel) 14. Perioperative Standards and Recommended Practices. AORN 2011 Recommenden practice for prevention of transmissible infections in the perioperative practice setting. (p. 293, Recommendation IV. Health care practitioners should double-glove during invasive procedures). 15. Perioperative Standards and Recommended Practices. AORN 2011 Sharp injuries prevention in the perioperative setting. (p. 640, Perioperative-specific risk reduction strategies = During the operative or other invasive procedure: wear two pairs of gloves (ie. Double gloving)). 16. Korniewicz D, El-Masri M. Exploring the benefits of double gloving during surgery. AORN J Mar;95(3): Nå kan du finne elekronisk utgave av Sikre Hender på vår hjemmeside; MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2012 sikre hender 2/12 1,5K production JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2012