Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEMM4A, grunnstudiet i medisin våren Viktige opplysninger: Oppgavesettet består av 3 deler som teller likt

Transkript

1 Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEMM4A, grunnstudiet i medisin våren 2009 Onsdag 29. april 2009, kl Oppgavesettet er på 3 sider Viktige opplysninger: Oppgavesettet består av 3 deler som teller likt Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Del 1 Martha vil begynne et bedre liv Martha er 60 år. Hun er gift, har voksne barn og arbeider hel tid som bibliotekar. Hun bestiller time hos fastlegen fordi hun vil ta bedre vare på helsen og ønsker råd med hensyn til kosthold og livstil. Martha har normal kroppsmasseindeks (BMI). Hun røyker ca. 10 sigaretter pr dag. For fem år siden brakk hun lårhalsen og fikk påvist osteoporose (benskjørhet). For ti år siden hadde hun et tilfelle av dyp venetrombose i høye ben, og har siden fått antikoagulasjons-behandling for å forebygge nye venetromboser. Martha har fått warfarin, som er det det mest brukte antikoagulasjons-medikamentet. Warfarin virker ved å hemme enzymet vitamin K reduktase. 1. Gjør rede for virkningsmekanismen til vitamin K, og hvorfor warafarin har antikoagulerende effekt. 2. Forklar hvorfor behandling med warfarin kan bidra til utvikling av osteoporose. 3. Hvilke matvarer er spesielt rike på vitamin K? 4. Hvordan skjer opptak av Vitamin K fra tarmen, og hva er de vanligste årsakene til redusert absorpsjon av Vitamin K? 5. Hvilke vitaminer har antioksidantaktivitet og hva er deres virkningsmekanisme? 6. Hvilke råd bør Martha få med hensyn til ernæring og livssstil for å motvirke osteoporose? Begrunn svaret.

2 UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 9 Del 2 Når overvekt blir et problem Thomas er 32 år, veier 143 kg og er 175 cm høy. Han er gift og har to barn. Han er lastebilsjåfør og kjører faste turer for et norsk lakseoppdrettsfirma til markeder i Sør-Europa. Han har bestilt time hos fastlege på grunn av smerter i rygg, knær og ankler. I tillegg er han plaget av tung pust ved fysiske anstrengelser, som f. eks. å gå opp en trapp. 1. Hvilke faktorer med hensyn til arv og miljø kan ha bidratt til utvikling av overvekten til Thomas? Nevn minst to ulike genetiske faktorer og to ulike miljøfaktorer. 2. Hva vil du legge vekt på i anamneseopptaket med Thomas for å belyse hans overvekt? Svar punktvis. 3. Hvilke sykdommer er Thomas disponert for? Nevn viktige tilstander som rammer minst 5 ulike organsystemer. 4. Hvilke kliniske undersøkelser har relevans for å belyse disse sykdommene? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. 5. Hvilke blodprøver kan man forvente er unormale hos Thomas? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. 6. Hvilke andre laboratorieundersøkelser kan være relevante for å belyse symptomene til Thomas? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. Del 3 Svar kort på følgende spørsmål (1-10 linjer) 1. Hva heter de forskjellige spyttkjertlene? 2. Hva består saliva av? 3. Tegn et lengdesnitt av en tann og sett navn på de ulike delene. 4. Hvordan absorberes legemidler fra gastrointestinaltraktus? 5. Hva er fase I metabolisme av legemidler?

3 UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 9 6. Hva er fase II metabolisme av legemidler? 7. Hvorfor benyttes alkalinisering av urinen i behandling av acetylsalisylsyreforgiftning? 8. Hos mennesker nedbrytes aminosyrene i urea-syklus og TCA-syklus. Hva oppnås med dette? 9. Hva er en PEST-sekvens og hvilken betydning har den? 10. Angi noen årsaker til mangel på vitamin B1 (tiamin). 11. Nevn to normale fysiologiske prosesser hvor det produseres store mengder frie radikaler. 12. Nevn minst to prosesser som er avhengige av vitamin C. 13. Hvilke positive fysiologiske og biokjemiske effekter har fysisk aktivitet ved metabolsk syndrom? 14. Hvilke signaler fra fettvev og gastrointestinaltraktus er viktige for regulering av fødeinntak? Nevn minst fem forskjellige. 15. Gi en kort beskrivelse av det enteriske nervesystems anatomi.

4 UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 9 Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEMM4A, grunnstudiet i medisin våren 2009 Onsdag 29. april 2009, kl SENSORVEILEDNING Oppgavesettet er på 3 sider Viktige opplysninger: Oppgavesettet består av 3 deler som teller likt Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Del 1 Martha vil begynne et bedre liv Martha er 60 år. Hun er gift, har voksne barn og arbeider hel tid som bibliotekar. Hun bestiller time hos fastlegen fordi hun vil ta bedre vare på helsen og ønsker råd med hensyn til kosthold og livstil. Martha har normal kroppsmasseindeks (BMI). Hun røyker ca. 10 sigaretter pr dag. For fem år siden brakk hun lårhalsen og fikk påvist osteoporose (benskjørhet). For ti år siden hadde hun et tilfelle av dyp venetrombose i høye ben, og har siden fått antikoagulasjons-behandling for å forebygge nye venetromboser. Martha har fått warfarin, som er det det mest brukte antikoagulasjons-medikamentet. Warfarin virker ved å hemme enzymet vitamin K reduktase. 1. Gjør rede for virkningsmekanismen til vitamin K, og hvorfor warafarin har antikoagulerende effekt. Vitamin K aktiveres intracellulært og fungerer som kofaktor for gamma-karboksylase som kobler på en karboksylgruppe på aminosyren glutamat i for eksempel koagulasjonsfaktorer. Etter å ha fungert som kofaktor kan vitamin K regenereres v.h.a. enzymet vitamin K epoksid reduktase. Dette enzymet kan hemmes med warfarin som på denne måten hemmer gjenbruk av vitamin K. På denne måten hemmes aktiviteten av noen koagulasjonsfaktorer, konsekvensen av dette er en antikoagulerende effekt. 2. Forklar hvorfor behandling med warfarin kan bidra til utvikling av osteoporose. Vitamin K karboksylerer også proteiner som er nødvendige for mineralisering av benvev. Aktiviteten av osteoblaster og osteoklaster regulerer metabolisme av bensubstans i skjelettet. Ett av proteinene som regulerer aktivitet av disse cellene er osteocalsin. Dette proteinet må gamma-karboksyleres for å være aktivt. Ved for lav vitamin K vil osteocalsin være underkarboksylert og dermed ha endret påvirkning på osteoblastene og osteoklastene.

5 UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 9 3. Hvilke matvarer er spesielt rike på vitamin K? Kål, spinat, brokkoli og mørkegrønne bladgrønnsaker, blomkål, kikerter, (disse er rike på vitamin K1 (fyllokinon). 4. Hvordan skjer opptak av Vitamin K fra tarmen, og hva er de vanligste årsakene til redusert absorpsjon av Vitamin K? Vitamin K er et fettløselig vitamin og absorberes sammen med fett. Det betyr at kosten må inneholde fettstoffer og at de normale prosessene for nedbrytning og absorpsjon av fett må være intakte: lipase og kolipase fra pankreas, tarmmotilitet for omrøring og dannelse av mindre fettpartikler med økt overflate/volum-ratio og dermed bedre tilgang for lipaser (som er vannløselige proteiner), gallesalter fra lever for stabilisering av små fettperler og dannelse av stabile miceller, diffusjon av fettmolekyler fra miceller og inn i tarmepitelceller, syntese og utskillelse av kylomikroner fra tarmepitelceller til lymfen og transport i lymfen til vena cava. Vanlige årsaker til redusert absorpsjon av fett og fettløselige vitaminer er nedsatt leverfunksjon (infeksjon, alkoholskade), gallestase (gallesten og/eller betennelse i galleveiene) og inflammatoriske sykdommer som reduserer tarmepitelets areal og funksjon (cøliaki, Chrons sykdom). 5. Hvilke vitaminer har antioksidantaktivitet og hva er deres virkningsmekanisme? Vitamin C og vitamin E fungerer som henholdsvis vannløselig og fettløselig antioksidant. Vitamin E s ringstrukturer har egenskaper som gjør dem i stand til å stabilisere et uparet elektron fra frie radikaler slik at vitamin E i seg selv blir et radikal, men mindre reaktivt enn det radikalet vitamin E reagerte med. Vitamin E-radikalet kan så reagere med et nytt readikal og danne en kinon-forbindelse. Alternativt kan vitamin E-radikalet reagere med vitamin C slik at vitamin E regenereres og vitamin C oksideres og kan skilles ut av kroppen som dehydro vitamin C via nyrene. På denne måten kan kroppen fjerne fettløselige radikaler via urinen. (Noen vil kanskje inkludere hydrokislering av prolin som virkningsmekanisme for vitamin C, hvilket er riktig, men dette er ikke relatert direkte til vitamin C som antioksidant). 6. Hvilke råd bør Martha få med hensyn til ernæring og livssstil for å motvirke osteoporose? Begrunn svaret. Martha er 60 år og har derfor et økt behov for vitamin D. Vitamin D øker opptaket av kalsium og fosfat fra tarm, øker reabsorpsjonen av kalsium i nyrene og stimulerer vekst og remodellering av benvvev via osteoblaster og osteoklaster. Martha kan spise fet fisk eller ta tran, eller eventuelt vitamin D som tilskudd, og være ofte ute når solen skinner for å øke produksjonen av vitamin D i huden. Hun kan også øke kalsiumopptaket ved å øke sitt forbruk av matvarer som er spesielt rike på kalsium (melk, yoghurt, ost, grovt brød, grønnsaker). Hun bør øke sin fysiske aktivitet for å utnytte osteostat-effekten. Hun bør slutte å røyke (årsakssammenhengen er fortsatt uklar, men røykere har redusert benmasse, hyppigere frakturer og langsommere tilheling av frakturer).

6 UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 9 Del 2 Når overvekt blir et problem Thomas er 32 år, veier 143 kg og er 175 cm høy. Han er gift og har to barn. Han er lastebilsjåfør og kjører faste turer for et norsk lakseoppdrettsfirma til markeder i Sør-Europa. Han har bestilt time hos fastlege på grunn av smerter i rygg, knær og ankler. I tillegg er han plaget av tung pust ved fysiske anstrengelser, som f. eks. å gå opp en trapp. 1. Hvilke faktorer med hensyn til arv og miljø kan ha bidratt til utvikling av overvekten til Thomas? Nevn minst to ulike genetiske faktorer og to ulike miljøfaktorer. Monogene og polygene årsaker til fedme. Miljøfaktorer som kosthold og fysisk aktivitet. 2. Hva vil du legge vekt på i anamneseopptaket med Thomas for å belyse hans overvekt? Svar punktvis. Hvor lenge plagene fra ulike deler av kroppen har vart Nærmere beskrivelse av plagene Vekt og sykdommer blant slektninger Vektutvikling over tid Matvaner Fysisk aktivitet i jobb og fritid 3. Hvilke sykdommer er Thomas disponert for? Nevn viktige tilstander som rammer minst 5 ulike organsystemer. Det er grunn til å anta at Thomas har utviklet eller vil utvikle metabolsk syndrom (lipidforstyrrelser, hypertensjon, nedsatt glukosetoleranse, fedme) som er en risikofaktor for kardiovaskuklær sykdom og diabetes mellitus type II. Metabolsk syndrom disponerer for Hjerteinfarkt Hjerneslag Nyresvikt Diabetisk retinopati Hudforandringer med dårlig sårtilheling Urinsyregikt Abdominal fedme diponerer også for gallesten, brokk, varicer, ledd- og ryggplager.

7 UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 9 4. Hvilke kliniske undersøkelser har relevans for å belyse disse sykdommene? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. Puls og blodtrykk, uregelmessig puls eller høyt blodtrykk indikere kardiovaskulær sykdom. Høyde og vekt for å beregne BMI. Midje-hofte-ratio for å vurdere abdominal fedme. Undersøkelse av de smertefulle områdene for å vurdere mulige årsaker. Se etter sår på underektremitetene, som kan skyldes redusert blodforsyning. Feilstillinger i ledd i underekstremitetene som kan skyldes overbelastning. Oftalmoskopi for eventuelle øyenbunnsendringer. 5. Hvilke blodprøver kan man forvente er unormale hos Thomas? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. Lipider, TG, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol. Lipidprofil (målt fastende) er et viktig ledd i utredningen av metabolsk syndrom. Urinsyre er ofte forhøyet hos pasienter med metabolsk syndrom. Homocystein, forhøyet verdi øker risikoen for atherosclerose. 6. Hvilke andre laboratorieundersøkelser kan være relevante for å belyse symptomene til Thomas? Svar punktvis med en setnings begrunnelse ved hvert punkt. Rtg thorax er indisert på grunn av pusteproblemene. Glukose i urin for vurdering av diabetes mellitus type II. Protein i urin. Mikroproteinuri er en tidlig markør for nyresykdom forårsaket av hypertensjon og diabetes mellitus. Forøvrig avhengig av kliniske funn og anamnese.

8 UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 9 Del 3 Svar kort på følgende spørsmål (1-10 linjer) 1. Hva heter de forskjellige spyttkjertlene? Gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis + mange små spyttkjertler. 2. Hva består saliva av? Vann, ioner (Na+, Cl-, K+, HCO 3 -), mucin, amylase, enzymer som angriper bakterier, IgA. 3. Tegn et lengdesnitt av en tann og sett navn på de ulike delene. I kronen ser man emalje, dentin og pulpa. I roten ser man sement, dentin og pulpa. 4. Hvordan absorberes legemidler fra gastrointestinaltraktus? Nesten utelukkende ved passiv diffusjon. 5. Hva er fase I metabolisme av legemidler? Reaksjoner (vanligvis oksidasjoner) som tilfører eller avdekker funksjonelle grupper som i neste omgang kan konjungeres med vannløslige molekyler. 6. Hva er fase II metabolisme av legemidler? Konjugering med vannløselige molekyler (f. eks. glukoronsyre). 7. Hvorfor benyttes alkalinisering av urinen i behandling av acetylsalisylsyreforgiftning? Ved å øke ph i urinen overføres mer av acetylsalisysyren til ionisert form. Denne kan ikke reabsorberes ved passiv diffusjon, og dermed øker utskillelsen i urinen. 8. Hos mennesker nedbrytes aminosyrene i urea-syklus og TCA-syklus. Hva oppnås med dette? Nitrogen skilles ut av kroppen som urea. Karbonskjelettet gir energi. 9. Hva er en PEST-sekvens og hvilken betydning har den? Aminosyresekvensen prolin-glutamat-serin-threonin (som har bokstav-symboler P-E-S-T) er utsatt for rask degradering og kan gi raskt tap av visse proteiner. Eks.: Hemoglobin, muskelproteiner, fordøyelsesenzymer, mucin. 10. Angi noen årsaker til mangel på vitamin B1 (tiamin).

9 UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 9 Lavt inntak av grovt mel, grønnsaker, frukt og melk. Alkoholisme fører til redusert inntak av slike matvarer, og økt forbruk i metabolismen. Sult medfører også risiko for vitamin B1- mangel. 11. Nevn to normale fysiologiske prosesser hvor det produseres store mengder frie radikaler. Endosomal nedbrytning av bakteriemembraner ved infeksjoner. Elektrontransportkjeden over indre mitokondriemembran. 12. Nevn minst to prosesser som er avhengige av vitamin C. Karnitinsyntese, kollagensyntese, kolesteroldegradering. 13. Hvilke positive fysiologiske og biokjemiske effekter har fysisk aktivitet ved metabolsk syndrom? Vektreduksjon, lavere blodtrykk, økt insulinfølsomhet. Redusert inflammasjons- og koagulasjonsaktivitet. Bedre profil av blodlipider. Styrketrening øker muskelmassen og dermed også kroppens hvilemetabolisme. Kondisjonstrening som varer mer en ca. 30 min. øker fettforbrenningen. (Epidemien av overvekt i industrialiserte land antas å skyldes lavere fysisk aktivitet uten tilsvarende reduksjon av energiinntaket). 14. Hvilke signaler fra fettvev og gastrointestinaltraktus er viktige for regulering av fødeinntak? Nevn minst fem forskjellige. Adipokiner (leptin, adiponektin) Insulin CCK Ghrelin Obestatin Peptid YY Pankreatisk peptid Oxyntomodulin Kretiner (glucagon-liknende peptid, glukose-avhengig insulin-frigjørende polypeptid) 15. Gi en kort beskrivelse av det enteriske nervesystems anatomi. To nervefletninger i veggen (ett under slimhinnen og ett mellom muskellagene) fra nedre del av esofagus til anus. Nervefletningene består av sanseceller, internevroner og motonevroner. Fletningene likner polygoner med cellelegemer i hjørnene og utløpere langs sidekantene. Forbindelsene med sentralnervesystemet dannes av det sympatiske og parasympatiske nervesystem.