Samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta kommune

Transkript

1 Rapport 2011:4 Samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta kommune Birgit Abelsen Margrete Gaski

2

3 Tittel : Forfattere : Samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta Birgit Abelsen og Margrete Gaski Norut Alta rapport : 2011:4 ISBN : Oppdragsgiver : Prosjektleder : Oppsummering : Emneord : Alta kommune Birgit Abelsen Rapporten inneholder en samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta kommune. Diabetesbehandlingen i Alta har siden 1991 vært organisert gjennom et kommunalt diabetesteam. Året 2009 danner utgangspunkt for beregningene i rapporten. Alt tyder på at det kommunale diabetesteamet er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Teamet gir økonomisk gevinst for pasienter, helseforetak og arbeidsgivere, men representerer en merkostnad for Alta kommune. Sett i et langtidsperspektiv, vil teamet være en nyttig investering dersom det bidrar til færre seinskader og et lavere framtidig pleie- og omsorgsbehov blant diabetespasientene i Alta. diabetes, diabetesteam, nytte-kostnadsanalyse, samfunnsøkonomisk analyse Dato : Juli, 2011 Antall sider : 53 Forsidebilde: Utgiver : Norut Alta as Kunnskapsparken, Markedsgata ALTA Telefon: Telefaks: E-post: post@finnmark.norut.no Norut Alta as 2011

4

5 Forord Norut Alta har på oppdrag fra Alta kommune gjennomført en samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta. Analysen er en del av et større prosjekt; Alta DMS Videreutvikling av Altamodellen Vi vil takke oppdragsgiver for et spennende og faglig utfordrende oppdrag, og prosjektleder/kommunelege I Kenneth Johansen for et godt samarbeid og mange konstruktive innspill i utformingen av prosjektet. Videre vil vi takke diabetessykepleierne Jorunn Sønvinsen Bye og Torild Simensen for at de har tatt seg tid til å sette oss grundig inn i diabetesteamets virksomhet, hente fram data til oss, lese og kommentere utkast til rapport. Takk også til økonomikonsulent Knut Johansen og helsesekretær Grethe Oppgård i Alta kommune, og seksjonsoverlege John Cooper i Helse Stavanger som har bidratt med viktig datamateriale. Sist men ikke minst vil vi takke spesialrådgiver Ina Heiberg, SKDE, Helse Nord RHF for at den strålende jobben hun har gjort med å hjelpe oss med tilgang til og en fornuftig avgrensning av nødvendig datamateriale fra spesialisthelsetjenesten, og for nyttige innspill til rapportutkast. Forskningsleder Lise Balteskard, SKDE, Helse Nord RHF fortjener også takk for gode innspill underveis og innspill til rapporten. Vi vil til slutt takke professor i helseøkonomi Jan Abel Olsen, ISM, Universitetet i Tromsø, for nyttige kommentarer og innspill til rapporten. Til tross for mange gode hjelpere, står forfatterne selv ansvarlig for eventuelle feil og mangler. Alta, 8. juli 2011 Birgit Abelsen konst. direktør

6

7 Innhold Sammendrag Innledning Problemstillinger Rapportens oppbygning Diabetes og diabetesbehandling Hva er diabetes og hvem får diabetes? Nasjonale retningslinjer for diabetesbehandling Retningslinjer for diabetesbehandling i Helse Nord Diabetesbehandlingen i Alta kommune Diabetesteamets virksomhet Kvaliteten på diabetesbehandlingen i Alta Et nærmere innblikk i pasientbehandlingen i Oppsummering Hvilke budsjettmessige og samfunnsøkonomiske kostnader er det ved å drive det lokale diabetesteamet? Kostnader knyttet til driften av diabetesteamet Inntekter knyttet til driften av diabetesteamet Oppsummering Hvilken budsjettmessig og samfunnsøkonomisk nytte er det ved det lokale diabetesteamet? Inklusjon og eksklusjon av polikliniske kontakter Polikliniske forbruksrater Hva kan forklare variasjonen i polikliniske forbruksrater? Sparte polikliniske konsultasjoner Enhetskostnad per poliklinisk konsultasjon i spesialisthelsetjenesten Reise og tidskostnader Fordeling av reiser mellom Hammerfest, UNN og Spesialistpoliklinikken i Alta Reisekostnader Tidstap Produksjonstap og tap av fritid... 34

8 5.7 Sparte kostnader Oppsummering Samfunnsøkonomisk lønnsomhet Er diabetesteamet i Alta samfunnsøkonomisk lønnsomt? Budsjettvirkninger Merkostnader for Alta kommune Fordeling av nytte Diskusjon Referanser... 45

9 Sammendrag Denne rapporten er skrevet på oppdrag fra Alta kommune og inneholder en samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i Alta. Diabetesbehandlingen i Alta har siden 1991 vært organisert gjennom et kommunalt diabetesteam. Teamet består i dag av to sykepleiere (til sammen 80 % stilling) og en fastlege (2 t/u). Diabetesteamet tar imot pasienter med type 1 og type 2 diabetes, svangerskapsdiabetes og personer med nedsatt glukosetoleranse (ca. 600 pasienter i Alta). Fastlegen eller ev. spesialist har det overordnede medisinske ansvaret for pasientbehandlingen, men behandlingsforløpet avtales gjennom dialog med diabetesteamet. Diabetesteamet hadde i 2009, 665 fysiske pasientkonsultasjoner og 265 telefonkonsultasjoner. En tverrsnittundersøkelse av diabetesbehandlingen som ble gjennomført i 2005, i Alta og tre andre steder i Norge, indikerer en tettere oppfølging av diabetespasientene i Alta, men at det ikke er noen vesentlige forskjeller i de behandlingsresultatene som oppnås her. Det er generelt få som oppnår behandlingsmålene gitt i de nasjonale retningslinjene. Formålet med rapporten er å gi svar på følgende hovedproblemstilling: Er den lokale organiseringen av diabetesbehandling i Alta samfunnsøkonomisk lønnsom? Dersom nytten av det kommunale diabetesteamet overstiger kostnadene ved å drifte teamet, vil den lokale diabetesbehandlingen være samfunnsøkonomisk lønnsom. I analysen defineres nytten som de konsultasjons og reisekostnader som samfunnet sparer i spesialisthelsetjenesten, ved at pasientene i større grad følges opp av det kommunale teamet. Driftsperioden året 2009 danner utgangspunkt for beregningene i rapporten. Merkostnadene knyttet til driften av det kommunale diabetesteamet inkluderer lønn og sosiale utgifter til diabetessykepleiere og lege, samt husleie (inkludert medisinsk/teknisk utstyr), minus inntektene. Inntektene består av egenandeler fra pasienter og refusjoner. Dette utløses fordi diabetesteamets virksomhet organisatorisk er knyttet til en legehjemmel. 1

10 For å kunne beregne sparte konsultasjonskostnader i spesialisthelsetjenesten, har vi gjort en beregning av enhetskostnader ved en diabetesrelatert poliklinisk konsultasjon. Kontaktene som er inkludert i studien er for dette formålet avgrenset til hovedtilstander med grunnkode E10 og E11 i ICD 10 kodeverket, og en videre avgrensning i forhold til firetegnskoder. Beregningene av hvor mange diabetesrelaterte polikliniske konsultasjoner som spares i spesialisthelsetjenesten ved å opprettholde et kommunalt diabetesteam i Alta, er basert på estimat. Gjennom en forbruksanalyse studerer vi hvorvidt forbruket av diabetesrelaterte polikliniske konsultasjoner i Alta skiller seg fra andre kommuner i landet. Kommunene deles i fire forbruksgrupper fra lavest til høyest, og forbruket i Alta viser seg å tilhøre i gruppen med lavest forbruk. Resultater fra forbruksanalysen, sammen med data om antallet fysiske pasientkonsultasjoner med det kommunale diabetesteamet, danner utgangspunktet for fire alternative estimater av sparte kostnader ved diabetesteamet. De sparte konsultasjons og reisekostnadene er beregnet til kr i det laveste estimatet, og kr i det høyeste estimatet. Dersom det også regnes inn et produksjonstap og tap av fritid, kan de sparte kostnadene komme opp i kroner. Merkostnadene knyttet til driften av det kommunale diabetesteamet er beregnet til kr For at det skal være en samfunnsøkonomisk besparelse ved å drifte et kommunalt diabetesteam i Alta, må kostnadene knyttet til de sparte diabetesrelaterte polikliniske spesialistkonsultasjoner overstige de faste kostnadene ved å drifte diabetesteamet. Utgiftene balanserer ved 177 konsultasjoner. Med færre konsultasjoner er diabetesteamet samfunnsøkonomisk ulønnsomt. Med flere konsultasjoner er diabetesteamet samfunnsøkonomisk lønnsomt. Når produksjonstap og tap av fritid (forutsatt 50 % yrkesaktive pasienter) regnes inn, er diabetesteamet samfunnsøkonomisk lønnsomt allerede ved 130 sparte konsultasjoner. Vi har dokumentert at med 177 ekstra spesialistkonsultasjoner vil ikke forbruket i Alta representere et særlig uvanlig forbruk i en norsk kommune med mer enn innbyggere. Resultatene tyder på at det kommunale diabetesteamet er samfunnsøkonomisk lønnsomt. 2

11 Teamet gir økonomisk gevinst for pasienter, helseforetak og arbeidsgivere, men representerer en merkostnad for Alta kommune. Sett i et langtidsperspektiv, vil teamet være en nyttig investering dersom det bidrar til færre seinskader og et lavere framtidig pleie og omsorgsbehov blant diabetespasientene i Alta. Det er trolig et potensial for tettere oppfølging og endring av diabetespasientenes vekt og røykevaner. Å bidra til at kronisk syke pasienter endrer kosthold, røykevaner og fysisk aktivitetsmønster er oppgaver som spesialisthelsetjenesten i liten grad engasjerer seg i. Her kan primærhelsetjenesten trolig bidra mer, forutsatt at oppgavene kan finansieres på kommunalt nivå. Det er her de virkelige store kost nytte effektene ligger. 3

12

13 1 Innledning Denne rapporten er skrevet på oppdrag fra Alta kommune og inneholder en samfunnsøkonomisk analyse av diabetesbehandlingen i kommunen. Analysen bygger på data om kostnader og inntekter knyttet til virksomheten i det kommunale diabetesteamet. Den omfatter også en studie av diabetesrelaterte forbruksrater i spesialisthelsetjenesten i Alta, sammenliknet med andre kommuner i Norge. Denne bygger på data fra Norsk Pasientregister. Alle tall i den økonomiske analysen er fra For å gi et bredere innblikk i og perspektiv på den kommunale diabetesomsorgen i Alta, brukes en tverrsnittsundersøkelse om kvaliteten i diabetesbehandlingen i Alta i 2005 [1], som suppleres med en mikro studie av pasientbehandlingen i Undersøkelsen er knyttet til Alta kommunes pågående utviklingsprosjekt: Alta DMS Videreutvikling av Altamodellen, og kan ses som et bidrag til prosjektets mål om å styrke de områder hvor Altamodellen har vakt nasjonal interesse. Organiseringen av diabetesomsorgen i Alta med utgangspunkt i et kommunalt diabetesteam, er trukket fram som et godt eksempel på vellykket samhandling mellom primær og spesialisthelsetjenesten i stortingsmeldingen om samhandlingsreformen [2]. Undersøkelsen fokuserer på de økonomiske sidene av samhandling. 1.1 Problemstillinger Formålet med denne rapporten er å gi svar på følgende hovedproblemstilling: Er den lokale organiseringen av diabetesbehandling i Alta samfunnsøkonomisk lønnsom? For å finne svar på hovedproblemsstillingen, belyses følgende underproblemstillinger: 1. Hvilke samfunnsøkonomiske kostnader og hvilken samfunnsøkonomisk nytte er det ved å drive det lokale diabetesteamet? 5

14 2. Hvilke budsjettmessige kostnader og inntekter representerer det lokale diabetesteamet for Alta kommune? 1.2 Rapportens oppbygning Rapporten er strukturert slik at vi innledningsvis redegjør kort for hva diabetes er og for hovedtrekk i nasjonale og regionale retningslinjer for behandling av diabetes. I kapittel tre beskrives diabetesbehandlingen i Alta kommune; hva er diabetesteamets virksomhet, og hva vet vi om kvaliteten på diabetesbehandlingen i Alta. I kapittel fire beskrives hvilke samfunnsøkonomiske kostnader som kan knyttes til diabetesbehandlingen i Alta; kommunens budsjettmessige kostnader og inntekter, og hvilke utgifter som belastes pasienter og hvilke som dekkes av statlig refusjon. I kapittel fem beskrives den budsjettmessige og samfunnsøkonomiske nytten av diabetesbehandlingen i Alta. Her beregnes enhetskostnaden ved en diabetesrelatert poliklinisk konsultasjon i spesialisthelsetjenesten, og vi studerer hvorvidt forbruksrater ved diabetesrelaterte polikliniske sykehuskonsultasjoner blant diabetespasienter i Alta skiller seg fra andre kommuner i landet. I kapittel seks beregnes den samfunnsøkonomiske lønnsomheten og hvilken virkning det kommunale diabetesteamet har på offentlige budsjetter gjennom fordeling av nytte og merkostnader for ulike aktører. 2 Diabetes og diabetesbehandling 2.1 Hva er diabetes og hvem får diabetes? Diabetes er betegnelsen på flere typer alvorlig og kronisk stoffskiftesykdom som skyldes mangel på hormonet insulin og/eller nedsatt virkning av insulin (insulinresistens). Diabetes mellitus type 1 og type 2 er de mest vanlige typene diabetes. Ved type 1 diabetes, er kroppens evne til å lage insulin ødelagt, mens ved type 2 diabetes produserer ikke kroppen nok insulin i forhold til det den har behov for og/eller så er ikke kroppen i stand til å nyttegjøre seg insulinproduksjonen [3]. Type 1 diabetes oppstår i all hovedsak hos barn eller unge voksne. Frembruddet av sykdommen skjer ofte plutselig og dramatisk. Insidens og prevalens av type 1 diabetes øker. Årsaken til dette 6

15 er uklar [4]. Det anslås at rundt personer har type 1 diabetes i Norge (prevalens) og at det oppdages rundt 600 nye tilfeller hvert år (insidens) [3]. Type 2 diabetes diagnostiseres vanligvis etter fylte 40 år, men det rapporteres i økende grad om at barn og unge får diagnosen. Folk kan leve med type 2 diabetes i lang tid før sykdommen blir oppdaget. Diagnostiseringen skjer i mange tilfeller på bakgrunn av assosierte komplikasjoner. Folk som får diagnosen er ofte overvektige. Økende insidens og prevalens av type 2 diabetes knyttes til raske kulturelle og sosiale endringer, en aldrende befolkning, økt urbanisering, kostholdsendringer, redusert fysisk aktivitet og andre helseskadelige livsstilsmønstre [4]. I Norge antas det at om lag personer har type 2 diabetes (prevalens), men at rundt halvparten enda ikke vet om at de har sykdommen. Hvert år får mellom og nordmenn type 2 diabetes (insidens) [3]. For å holde seg i live, trenger personer med type 1 diabetes daglige injeksjoner av insulin. De har også stor fordel av å ikke røyke, drive fysisk aktivitet, ha stabil og normal vekt, samt et sunt kosthold. Type 2 diabetes behandles i første omgang med et tilpasset kosthold, røykeslutt, vektkontroll og fysisk aktivitet. Hvis blodsukkernivået ikke kan kontrolleres på denne måten, settes det ofte i gang tablettbehandling. I enkelte tilfeller hvor tablettbehandling ikke bidrar til god nok kontroll av blodsukkernivået, behandles type 2 diabetes med insulininjeksjoner. Diabetes er en progressiv tilstand som er assosiert med en rekke alvorlige seinskader [5, 6]. Risikoen for seinskader øker jo lenger man har gått med for høyt blodsukkernivå. Det er derfor svært viktig for den enkelte pasient å ha kontroll på blodsukkernivået. Slik kontroll forutsetter som regel at pasientene er motivert for å utøve stor grad av egenomsorg, i tillegg til den behandling og omsorg helsetjenesten kan gi. Egenomsorg kan betraktes som en form for arbeid som for eksempel kan handle om å legge om livsstil og selv ta ansvar for egne sosiale, følelsesmessige og psykologiske behov. 7

16 En av fire med diabetes opplever å få tre eller flere seinskader (som hjerte /karsykdom, øyesykdom og fotkomplikasjoner) [7]. Diabetes er nå en av de viktigste dødsårsakene, i stor grad på grunn av den økte risikoen for hjertesykdom og slag som sykdommen fører med seg, og en av de ledende årsakene til blindhet, nyresvikt, amputasjoner og impotens [4]. Hypoglykemi, eller føling, er en tilstand som kan oppstå når blodsukkernivået blir for lavt (dvs. at det er for mye insulin i kroppen). Vanlige symptomer er skjelving, svette, tørst, sult, irritabilitet (til dels aggresjon), uklart syn, konsentrasjons og talevansker. Kramper og bevisstløshet kan inntre. Alvorlig hypoglykemi kan medføre hjerneskade og må derfor behandles øyeblikkelig. 2.2 Nasjonale retningslinjer for diabetesbehandling De gjeldende nasjonale faglige retningslinjene for diabetes ble utgitt i 2009 [8]. Retningslinjene er ment å være en delvis detaljert oppskrift på behandling av diabetes i Norge. Retningslinjene fokuserer på forebygging, systematisk arbeid for tidlig identifisering av pasienter med type 2 diabetes, og tiltak og monitorering for å sikre at pasienter oppnår de behandlingsmål som er satt. Det meste av kostnadene knyttet til diabetesomsorg brukes til behandling av komplikasjoner. I retningslinjene pekes det på hvordan egenkontroll, motivasjon, læring og tiltak som kan hindre utvikling av sykdommen og tilhørende seinkomplikasjoner lønner seg ikke bare for den enkelte, men også for samfunnet. Retningslinjene skisserer en ønsket organisering av spesialisthelsetjenesten i diabetesteam, hva som er teamets oppgaver, hvordan opplæring av pasienter pårørende og helsepersonell skal foregå, samarbeidet med andre parter, og ønskede kontrollrutiner. Det anbefales enklere rutinekontroller hver måned, og i tillegg en grundigere årskontroll. Det anbefales at pasienter med type 1 diabetes ses av spesialisthelsetjenesten minst en gang hvert år, mens pasienter med type 2 diabetes i hovedsak skal kontrolleres hos fastlegen. Imidlertid anbefales type 2 pasienter med en dårlig regulert diabetes eller kompliserende tilleggssykdom å være et delt ansvar mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. 8

17 Elementer som tas opp eller undersøkes i rutinekontroller er livssituasjon, psykisk helse, problemer relatert til diabetes og blodglukoseregulering, diskusjon av egenmålinger, angst for hypoglykemi/føling, måloppnåelse knyttet til blodtrykk, blodsukkernivå, vekt/livmål, fotkontroll, undersøkelse med tanke på komplikasjoner, samt registrering i elektronisk diabetesjournal. En årskontroll inkluderer elementene i rutinekontrollen i tillegg til en kartlegging av risiko for komplikasjoner. Et godt samarbeid mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten er understreket, men det skrives lite om organiseringen av diabetesomsorgen i primærhelsetjenesten utover at det slås fast at ved noen fastlegekontorer deltar enkelte medarbeidere aktivt i diabetesomsorgen med opplæring og veiledning, og at disse kan gjennomføre noen av kontrollene. Samtidig som forekomsten av diabetes har økt betydelig, har behandlingsmålene blitt strengere. Dette har sammenheng med økt kunnskap om sammenhengen mellom god metabolsk kontroll (bl.a. kontrollert blodsukkernivå, vektkontroll og fysisk aktivitet) og utvikling av seinkomplikasjoner [1]. Behandlingsmålene i retningslinjene er anbefalte mål på individnivå som kan forhindre/redusere utviklingen av seinkomplikasjoner og sikre best mulig livskvalitet hos personer med diabetes. Noen av de viktigste behandlingsmålene er oppsummert i tabell 1. 9

18 Tabell 1: Anbefalinger/behandlingsmål i de nasjonale retningslinjer for diabetesbehandling. Mål Fysisk aktivitet Røyking Vekt Kosthold Gjennomsnittlig blodsukkernivå de siste 6 8 uker (HbA1c) Blodtrykk (systolisk/diastolisk) LDL kolesterol Minst 30 min rask gange eller tilsvarende daglig Røykeslutt Minst 5 10 % vekttap ved overvekt/fedme Variert og allsidig med et energiinntak som balanserer med mengden fysisk aktivitet 7,0 % < 135/80 mmhg 2,5 mmol/l 1,8 mmol/l ved kjent hjerte og karsykdom 2.3 Retningslinjer for diabetesbehandling i Helse Nord Diabetes er ett av fire satsingsområder i Helse Nord s kronikersatsing. I gjennomgangen av situasjonen for diabetesbehandlingen i Helse Nord ble det avdekket store ressursmessige og organisatoriske svakheter. Da planen for diabetesbehandling i Helse Nord ble laget, var det ingen systematisk overordnet organisering av diabetesomsorgen. Dette var helt overlatt til lokale aktører, slik at kvaliteten på diabetesomsorgen varierte betydelig fra sted til sted. Det ble avdekket et behov for flere spesialister innen endokrinologi/diabetologi, diabetessykepleiere på alle sykehus og i større stillingsandeler, flere stillinger som klinisk ernæringsfysiolog og psykolog/psykiater med spesialkompetanse innen diabetes, og elektronisk diabetesjournal. I den regionale handlingsplanen for diabetes Fra kunnskap til handling , gis det anbefalinger om hvordan den sviktende kvaliteten i diabetesomsorgen kan forbedres. I retningslinjene er hovedfokus på helseforetakenes rolle i diabetesomsorgen, men det pekes også 10

19 på den sentrale rollen til primærhelsetjenesten innen diabetesomsorgen. Det står imidlertid ingenting spesifikt om hva denne rollen i praksis bør innebære. Helse Nords handlingsplan ble laget før de gjeldende nasjonale retningslinjene kom ut. Behandlingsmålene er noe mindre ambisiøse enn de som er fastsatt i de gjeldende nasjonale retningslinjene. I planen foreslås det at det blant pasienter med diabetes innen 2013 bør være: 80 % ikke røykende 75 % av pasientene som oppnår samme behandlingsmål for blodsukker som er fastsatt i nasjonale retningslinjer 75 % av pasientene under 75 år som har et blodtrykk som er under 140/85 (dvs noe høyere enn det som er fastsatt i nasjonale retningslinjer) 75 % av pasientene under 75 år som har ratio totalkolesterol/hdl lavere enn 5 For å oppnå dette skal samarbeidet mellom primær og spesialisthelsetjenesten utvikles. Sykehusenes behandling bør være basert på diabetesteam, og disse skal ha en formalisert tilgjengelighet og et samarbeidstilbud overfor primærhelsetjenesten. 3 Diabetesbehandlingen i Alta kommune I 1991 ble det med utgangspunkt i prosjektmidler fra Helse og ulikhet 1, etablert et diabetesteam i den kommunale helsetjenesten i Alta. Hensikten var å bedre diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med diabetes, og å utvikle lokale samarbeids og behandlingsrutiner knyttet til denne pasientgruppen. Diabetesteamet besto av en lege, to sykepleiere og en klinisk ernæringsfysiolog [9]. 1 I 1986 tok det medisinske fakultet ved Universitetet i Tromsø initiativ til å opprette forskningsprogrammet Medisinsk forskning i Finnmark som Helse og ulikhet var en del av. Programmet fikk årlig øremerkede midler fra Sosialdepartementet. 11

20 Etter prosjektperioden ble det lokale diabetesteamet med lege og sykepleiere videreført. De to sykepleiernes arbeid utgjør i dag til sammen 80 % stilling, mens legen jobber 2 timer pr. uke i diabetesteamet. 3.1 Diabetesteamets virksomhet Diabetesteamet tar imot pasienter med type 1 og type 2 diabetes, svangerskapsdiabetes og personer med nedsatt glukosetoleranse. Det dreier seg i dag totalt om ca 600 pasienter i Alta. Pasientene er i hovedsak henvist til teamet fra sin fastlege. Det er fastlegen eller ev. spesialist som har det overordnede medisinske ansvaret for pasientbehandlingen, men behandlingsforløpet avtales gjennom dialog med diabetesteamet. Ny diagnostiserte diabetikere innkalles til en første konsultasjon med en sykepleier i diabetesteamet hvor de gis informasjon om diabetes. Det tas også opp en kort sykdomshistorie. Pasienten læres opp i blodsukkermåling og eventuelt bruk av insulin eller annen medisinbruk. Livsstil er også et tema, og det gis livsstilsråd om kost, røyk og fysisk aktivitet. Etter 3 6 måneder kalles pasienten inn til en ny konsultasjon med sykepleier fra teamet. Her repeteres informasjonen fra første konsultasjon, og suppleres med mer informasjon blant annet om hyperglycemi, regelmessig øyebunnsfotografering og viktigheten av god fotpleie. Det tas blodtrykk og HbA 1c, i tillegg undersøkes pasientens føtter. Etter de to første konsultasjonene, blir diabetikeren innkalt etter individuelle behov. Ved god sykdomskontroll, skjer dette ca. en gang i året. Ved disse konsultasjonene måles blodtrykk, gjennomsnittlig blodsukkernivå de siste 6 8 uker (HbA 1c ) og utskillelse av albumin i urinen 2 (UACR/mikroalbumin), i tillegg undersøkes pasientens føtter. Ut over dette gis individuell oppfølging og/eller opplæring etter behov. 2 Høye verdier er en risikofaktor for utvikling av nyresykdom og kardiovaskulær sykdom. 12

21 Virksomheten i diabetestemaet er elektiv og ikke lagt opp til bistand ved akuttsituasjoner. Tidsrammen for en pasientkonsultasjon med teamet er 45 minutter. Pasienten betaler egenandel for konsultasjonen og prøvetaking. Teamet kan også konsulteres av pasienter pr. telefon og av hjemmesykepleiere. Teamet konsulteres også jevnlig av fastleger, sykehjem og sykestue. Diabetessykepleierne underviser også personell i barnehage og skole i tillegg er de også med på ansvarsgruppemøter om barn med diabetes. I tillegg brukes de til opplæring av hospiterende helsepersonell og medisinerstudenter i praksis. Diabetestemaet gjør alt administrativt arbeid knyttet til pasientinnkalling og oppfølging selv, og tar også selv prøver, analyserer disse og gir tilbakemelding til pasienten om prøvesvar. De hjelper pasienten med å orientere seg i forhold til det øvrige behandlingsapparatet, og bistår med informasjon til pasientens familie/venner. Teamet har i liten grad avsatt arbeidstid til kompetanseheving. Reisekostnader og kursavgift ved kursdeltakelse dekkes som regel av legemiddelindustrien, mens kommunen som hovedregel gir fri med lønn. Kommunen har også delfinansiert sykepleiernes videreutdanning i diabetes. 3.2 Kvaliteten på diabetesbehandlingen i Alta I 2005 ble det gjennomført en tverrsnittstudie for å beskrive kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis [1]. Undersøkelsen ble gjort i fire områder i Norge: Alta, Salten, Groruddalen i Oslo og deler av Rogaland. Dette er områder hvor det over tid har vært jobbet aktivt med kvalitetsutvikling i diabetesbehandlingen i primærhelsetjenesten. Behandlingsresultatene som dokumenteres i denne undersøkelsen, er derfor trolig bedre enn det som ville vært tilfelle dersom man hadde undersøkt fire tilfeldig valgte områder i Norge. Hvordan diabetesbehandlingen på det kommunale nivået er organisert, er imidlertid ikke fokus for undersøkelsen. Undersøkelsen nevner blant annet ikke diabetesteamet i Alta. 13

22 Totalt var 60 legekontor med 204 leger inkludert i studien. Studien omfattet alle pasienter som står på legenes lister og som hadde diagnosen diabetes mellitus type 1 eller type 2 (T89 og T90 i kodeverket ICPC) i de fire områdene. Undersøkelsen ekskluderte diabetikere med mindre enn 6 måneders oppfølgingstid, pasienter innlagt på sykehjem og pasienter som man definerte som kontrollert i spesialisthelsetjenesten (dvs. hvor hovedansvaret for den diabetesrelaterte medisinske oppfølgingen var plassert i spesialisthelsetjenesten). Dette var i stor grad pasienter med type 1 diabetes. For Altas vedkommende var det svært få pasienter (1,4 %) som ble ekskludert fordi de ble definert som kontrollert i spesialisthelsetjenesten. Dette skyldes at fastlegene sammen med kommunens diabetesteam med få unntak, har hovedansvaret for den diabetesrelaterte medisinske oppfølgingen av de som har diagnosen diabetes i Alta, også barn med diabetes. Andelen som ble ekskludert fordi de ble definert som kontrollert i spesialisthelsetjenesten, var 12,8 % i Groruddalen, 6,8 % i Salten og 6,7 % i Rogaland. Disse forskjellene diskuteres imidlertid ikke i studien. I Altas var alle de tre legekontorene med aktuelle pasienter fra 19 fastleger med i studien. Totalt var 500 Alta pasienter inkludert, noe som tilsvarte i underkant av 9 % av de totalt pasientene i studien. Data om ulike forhold relatert til kvaliteten på diabetesbehandlingen ble hentet ut av journalene til den enkelte pasient. Tabell 2 oppsummerer dokumentasjon av prosedyrer og resultat av målinger av blodsukkernivå, blodtrykk, kolesterolnivå, høyde, vekt, undersøkelse av urin albumin, føtter, kontroll hos øyelege og dokumentasjon av røykevaner for pasienter med type 1 diabetes, mens tabell 3 oppsummerer tilsvarende for pasienter med type 2 diabetes. Tabellene skiller mellom resultater som gjelder for hele materialet og resultater kun for Alta. Tallene for Alta er ikke offentliggjort tidligere. Tabellene viser i grove trekk at prosedyrene stort sett er gjennomført på en høyere andel pasienter i Alta enn i det samlede materialet. Dette indikerer en tettere oppfølging av 14

23 diabetespasienter i Alta, sammenliknet med de øvrige stedene i undersøkelsen. Vi vil her spesielt trekke fram at det er relativt store forskjeller i Altas favør når det gjelder henvisning til øyelege og fotundersøkelse. Blant de med en type 1 diagnose er det bare kolesterolnivå og røykevaner som ikke er bedre dokumentert i materialet fra Alta. Når det gjelder type 2 pasientene, er kolesterolnivået samt høyde i mindre grad dokumentert. For de øvrige indikatorene er dokumentasjonsandelen enten omtrent lik eller en god del høyere i materialet fra Alta. Blant type 1 pasientene, var det totalt sett få som nådde behandlingsmålene i de nasjonale retningslinjene knyttet til blodsukkernivå, blodtrykk og kolesterolnivå. Type 1 pasientene i Alta hadde verdier som i gjennomsnitt lå noe over verdiene målt i hele materialet. Men det er ikke snakk om vesentlige forskjeller. Blant type 2 pasientene, var det flere som nådde behandlingsmålene. Over halvparten både i materialet fra Alta og totalt sett, nådde behandlingsmålet for HbA 1c. Resultatene for Altas vedkommende bør ses i lys av at en større andel av den totale diabetespopulasjonen er inkludert (jfr. det er svært få som ikke følges opp på kommunalt nivå). Det er dermed trolig en høyere andel med en dårligere kontrollert diabetes inkludert i materialet fra Alta, som er ekskludert de tre andre stedene. Det er verdt å merke seg at tidkrevende oppfølginger av vekt og røykevaner er dårlig dokumentert i de undersøkte områdene, Alta inkludert. Dette er typiske områder der primærhelsetjenesten kan bidra bedre enn spesialisthelsetjenesten. Forfatterne av undersøkelsen som disse tallene er hentet fra, konkluderte i sin tid på basis av tidligere undersøkelser med at kvaliteten på diabetesomsorgen i allmennpraksis er blitt bedre, men at svært få pasienter når behandlingsmålene som er satt for blodsukkernivå, blodtrykk og kolesterol[1]. Dette tyder på at det fortsatt er rom for forbedringer. De konkluderte videre med at undersøkelse av vekt, føtter og urin albumin foretas for sjelden. Alta kommer noe bedre ut i forhold til fotundersøkelser, men ellers synes denne konklusjonen å være dekkende også for situasjonen i Alta slik den var i