Sosiale ulikheter i helse og påvirkningsfaktorer. Folkehelseforumsamling 24.september 2013 Hadeland videregående skole

Transkript

1 Sosiale ulikheter i helse og påvirkningsfaktorer Folkehelseforumsamling 24.september 2013 Hadeland videregående skole

2

3

4 Folkehelseprofil 2013 Gran noen utfordrende trekk Forventet levealder for kvinner er lavere enn i landet som helhet Andelen uføretrygdede under 45 år er høyere enn landsgjennomsnittet Røyking ser ut til å være et større problem enn i landet som helhet Andelen med psykiske symptomer og lidelser er høyere enn i landet som helhet Plager og sykdommer knyttet til muskel og skjelettsystemet ser ut til å være mer utbredt enn i landet som helhet

5 Sosial ulikhet er IKKE helsevariasjoner men systematiske forskjeller

6 Gradienter og trappetrinn ikke «dem» og «vi» «Sosiale forskjeller i helse løper stort sett gjennom hele det sosiale hierarkiet som trappetrinn med gradvis økende forskjeller. Det betyr at slike forskjeller også finnes mellom sosiale grupper som har relativt lang utdanning og høy inntekt. Grupper med lengst utdanning og høyest inntekt har litt bedre helse enn grupper med litt kortere utdanning og litt lavere inntekt. Årsakene til sosiale forskjeller i helse er sammensatte og noen faktorer virker antakelig gjennom hele livsløpet».

7 Sosiale ulikheter i helse er systematiske, sosialt frambrakte og urettferdige Det finnes tre spesielle egenskaper som i kombinasjon gjør det som bare er helsevariasjoner eller forskjeller, til sosiale ulikheter i helse. Disse er systematiske, sosialt frambrakte (og derfor mulige å endre) og urettferdige. Den tredje egenskapen er at sosiale ulikheter er forskjeller som i stor grad ansees for å være urettferdige, fordi de genereres og opprettholdes av det Evans og Peters (2001) har kalt «urettferdige sosiale ordninger» som bryter med vanlige oppfatninger av rettferdighet. Selvfølgelig avhenger dette av den meningen som forskjellige mennesker legger i begrepet urettferdig. Selv om begreper om hva som er urettferdig til en viss grad kan variere fra sted til sted, er det mye som er felles. For eksempel mener nok de fleste (om ikke alle) mennesker i de europeiske landene at alle barn uansett sosial gruppe bør ha samme mulighet for å overleve. De fleste ville synes det var urettferdig hvis mulighetene for å overleve var mye dårligere for barn i noen sosioøkonomiske grupper enn i andre. Dette er bare ett eksempel på et altomfattende ønske over hele Europa om at rettferdighet og menneskerettigheter skal gå hånd i hånd.

8 Fra mono til multikausalitet fra enkle til sammensatte årsaker 1850 tallet: Fattigdom og underernæring, dårlig boligstandard, urenslighet og forurensning gav grobunn for infeksjonssykdommer, sykdom og død. Materielle faktorer som årsak til dårlig helse og forskjeller mellom sosiale lag. I dag er ikke slike materielle årsaker til sosial ulikhet i helse like opplagt. Relativt få rammes av absolutte materielle mangler i Norge i dag. I England hadde man tidlig pålitelige data som viste sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet (Engels 1892), og i 1851 begynte man systematisk å nedtegne dødelighet blant menn i flere hundre yrker. Dette fortsatte hvert tiår ved folketellingene. I Norge ble ikke slike tall tilgjengelige før hundre år senere (Borgan mfl. 1986). 1870, Norge: Samfunnsforskeren og presten Eilert Sundt peker på sosiale ulikheter i helse. I boken Fattigforholdene i Christiania skriver han: «... der er mere af sygdom og sygelighed inden fattigbefolkningen end blandt de øvrige samfundsklasser...» (Sundt 1870).

9 Fra mono til multikausalitet fra enkle til sammensatte årsaker (2) Fra 1900: Smittsomme sykdommer i tilbakegang, mens ikkesmittsomme sykdommer var på frammarsj (Kunitz 1987) tallet: vist sammenhengen mellom røyking og lungekreft (Doll og Hill, 1956) og sammenhengen mellom hjertesykdommer og forhøyet blodtrykk og kolesterol (Dawber 1980) Framingham studien. Disse studiene var viktige, og de viste at sykdommer ikke skyldtes enkeltårsaker som for infeksjonssykdommer, men at årsaksforholdet var sammensatt. Man begynte å snakke om en sykdomsmodell for kroniske sykdommer med begreper som multikausale, slik som hjertekarsykdommer.

10 Hva er viktigst :Samfunnsstrukturer eller individets valg? 1970 tallet: Internasjonalt særlig to retninger rådende for å forklare årsakene til sykdom og død (Kunitz 1987). Talspersoner for den ene retningen, ofte benevnt som determinister, mente det var strukturelle og ytre faktorer som påvirket helsen i negativ retning. Det gjaldt kjemisk forurensning fra industri, stråling, tilsetningsstoffer i maten, utslipp fra biler, nedbrytning av sosiale nettverk gjennom migrasjon og urbanisering, tap av autonomi, overbefolkning, arbeidsløshet og fattigdom. Kort sagt var det et innviklet årsakskompleks der enkeltindividet ikke kunne lastes (Kunitz 1987). Den andre retningen fokuserte mer på individet, ikke på samfunnet. Her var den rådende oppfatningen at den personlige livsstilen var langt viktigere enn miljø. Helsetjenesten og den medisinske forskningen hadde blant dem som bekjente seg til denne oppfatningen, liten påvirkning på levealderen. Det var menneskets levesett som hadde innvirkning på helsen, og de som ble syke hadde stort sett seg selv å takke. De politiske motsetningene mellom disse to retningene er åpenbare

11 Monner livsstilsråd og mas om levevaner? Slutten av 1970 tallet: stor interesse for å se på mer enn de nære årsakene til sykdom studére bakgrunnen for disse gjerne omtalt som årsakene til årsakene. De såkalte nære eller mellomliggende faktorene kunne være bestemt ut fra individenes sosiale og materielle posisjon i samfunnet. Sosial ulikhet i eksponering for slike faktorer omfatter ofte hele befolkningen, og årsakene til slik ulikhet blir derfor også viktig ut fra et folkehelseperspektiv. Disse strukturelle årsakene kunne få stor betydning fra et folkehelseperspektiv, fordi de hadde betydning for at en hel befolkning ble utsatt for risiko (Rose 1985). Det vokste etter hvert frem en gryende tvil om hvorvidt livsstilsendring hos enkeltindivider skulle danne grunnlag for at folkehelsen ble bedret. Dette kulminerte i 1993 med Leeds erklæringen, som slo fast at epidemiologiske studier av risiko i fremtiden også bør se på faktorer lenger bak i årsakskjeden (The Leeds declaration 1993).

12 Hvordan virker sosial ulikhet på sykdom og død? Psykososialteorien (Marmot 2004): Ulikheter kan skape stress, som kan føre til sykdom og død, enten direkte på grunn av stressrelaterte sykdommer eller indirekte gjennom usunn livsstil som for eksempel røyking eller høyt alkoholkonsum. Wilkinson hypotesen, etter engelskmannen Richard Wilkinson, professor i sosial epidemiologi, går ut på at sosiale forskjeller (økonomisk ulikhet) er skadelige i seg selv. Det gjelder for alle i samfunnet, både for fattig og rik. Denne hypotesen er omdiskutert, men har fått støtte i en norsk studie (Dahl et al. 2006). Observerte helseforskjeller mellom sosiale grupper blir ofte omtalt som unødvendige og ikke naturgitte i form av for eksempel arvelig disposisjon. Et annet spørsmål er hvorvidt disse forskjellene aksepteres som rettferdige.

13 Hvordan virker sosial ulikhet på sykdom og død (2)? I den grad samfunnsborgere selv har ansvar for egen helse og livsførsel, vil antakelig samfunnet anse de helseforskjellene vi ser, som selvforskyldte. Synet på dette har endret seg over tid, ettersom politiske holdninger til betydningen av individets ansvar også har endret seg. Den sterke vektleggingen av individuell livsstil som preget helseforskningen etter krigen og dannet grunnlag for mye helseopplysning, har hatt begrenset suksess (jfr. fedmeepidemien, sukkerforbruket og den fysiske inaktiviteten) Dersom folks risiko for å bli syk i fremtiden skal bli redusert, synes det å være en styrket oppfatning blant forskere om at tiltak på samfunnsnivå vil ha størst betydning. I svært få studier har man klart å vise at individuell endring av risiko hos ellers friske har hatt betydning for fremtidig sykdomsrisiko. Dessuten synes det som om bedring i helseatferd de siste tiårene har hatt en skjev sosial profil. Livsstilsråd lyttes til av de sunneste: Holder vi «andakt for de frelste»?

14 Koker det ned til økonomisk ulikhet? «Inntekt og økonomi er grunnleggende påvirkningsfaktorer for helse. Likhet i fordelingen av økonomiske ressurser påvirker andre samfunnsmessige forhold positivt. Over 30 års forskning i rike land viser at nesten alt, fra forventet levealder til psykisk helse, fra vold til overvekt påvirkes av et samfunns økonomiske likhetsgrad, ikke dets rikdom. Jo større forskjell det er på fattig og rik i et samfunn, jo verre er det for alle, inkludert de velstående og rike.. (Kilde: NOU 2009: 10. Fordelingsutvalget: Finansdepartementet 2009).

15 Koker det ned til økonomisk ulikhet (2)? «.Stor inntektsulikhet i en kommune kan være en pekepinn på at det også er store sosiale helseforskjeller i kommunen. De siste 30 årene har alle inntektsgrupper i landet fått bedre helse, men helsegevinsten har vært størst for personer med lang utdanning og høy inntekt. For eksempel har denne gruppen høyere forventet levealder enn personer med kortere utdanning og lavere inntekt. Særlig de siste ti årene har helseforskjellene økt, det gjelder både fysisk og psykisk helse, og både barn og voksne. Utjevning av sosiale helseforskjeller er en viktig målsetting i folkehelsearbeidet» (Kilde: NOU 2009: 10. Fordelingsutvalget: Finansdepartementet 2009).

16 Årsakene til årsakene? Hva er sant? Hvorfor stoler briter mindre på hverandre enn nordmenn gjør? Hvorfor er det flere tenåringsmødre i USA enn i Frankrike? Hva er det som gjør at australierne er tykkere enn svenskene? Svaret er det samme på alle spørsmålene: økonomisk ulikhet. Ulikhetens pris bygger på over 30 års empirisk forskning i rike land, og hevder at: Nesten alt fra forventet levealder til mental helse, fra vold til fedme påvirkes av et samfunns økonomiske likhetsgrad, ikke dets rikdom Jo større forskjell det er på fattige og rike i et samfunn, jo verre er det for alle inkludert de rike.

17 Selvdisiplin og kontroll et klassespørsmål? Å lære seg å utsette gevinsten er et klassespørsmål, mener Ida Jackson. Selv er arbeiderklassejenta oppvokst med mat som en umiddelbar belønning. Ida Jackson, bloggeren Virrvarr «I den øvre middelklassen ser jeg en helt annen disiplin og kontroll. Der går kosen ut på at du skal øve og øve og øve, og få belønning til slutt, enten du tar fem års universitetsutdannelse, sparer til egen bolig eller løper Birken. Det er noe jeg trener mye på for tida, å lære meg å utsette gevinsten. Det er ikke slik at lavinntektsgrupper er alene om å skeie ut med å innta ting som ikke er direkte sunt, påpeker Jackson, selv om livsstilen og refleksene er ulike. Hadde vi dratt hjem til de kristne tantene mine på Sørlandet, hadde vi garantert blitt servert et kakebord. Det er helt vanlig der. Mens i den øvre middelklassen er det ikke kakebord i et 50 årslag en gang. Nok vinflasker til å fylle et helt stuebord derimot, det er det ofte på fest». Men tall fra Folkehelseinstituttet levner liten tvil om at dem som befinner seg høyere opp i det sosiale hierarkiet, har bedre helse enn dem som er lengre nede i systemet. Tilsvarende funn er dokumentert i alle vestlige land. Klassekampen, 8.juni 2013

18 Selvdisiplin og kontroll et klassespørsmål (2)? Klasseforskjellene i nordmenns forhold til mat og kropp er åpenlyse, mener Jackson. Ida Jackson, bloggeren Virrvarr Middelklassen trener mer, tror Jackson. Men en del av forskjellene kan også forklares med at kunnskapsnivået ikke er det samme lenger nede i klassehierarkiet, mener hun. Da jeg begynte med dette slankeprosjektet, visste jeg utrolig lite om mat og hva som er bra for meg. Det er sånn som middelklassejentene jeg kjenner ikke tror på hvordan er det mulig å ikke vite at det er mindre kalorier i selleri enn i smør? Men leser man for eksempel Hjemmet og Allers, som skal presentere en ny diett hver uke, er det utrolig mye lite faktabasert lurendreieri rundt dette med slanking. Jo høyere opp i samfunnslagene hun klatrer, jo færre overvektige ser hun rundt seg. Jeg kommer fra «filleproletariatet», og forholdet mitt til mat kommer derfra. Jeg er vokst opp med en følelse av at man spiser fordi man fortjener det mat er den perfekte kosen, fordi du kan få den med en gang og må jobbe minimalt for den, sier hun. Klassekampen, 8.juni 2013

19 Flere med psykiske lidelser kan mestre arbeidslivet. Oppmerksomhetsvansker er ofte problemet, og enkel tilrettelegging kan være løsningen «Forekomsten av psykiske lidelser er stabil, men antallet uføretrygdede på grunn av psykiske lidelser stiger. En grunn kan være større krav i arbeidslivet i dag til det vi kaller kognisjon: tankemessige funksjoner som oppmerksomhet, innlæring og hukommelse. Slike vansker er vanlig ved psykiske lidelser og nedsetter ofte arbeidsfunksjonen.. Vårt moderne samfunn krever mye multitasking. Bruk av internett, epost, mobiltelefon/sms øker i takt med samfunnets teknologiske utvikling. Forskning har vist at en vanlig arbeidstager i et åpent kontorlandskap kan miste opptil to timer effektiv arbeidstid som følge av avbrytelser i løpet av en arbeidsdag.. Personer med psykisk lidelse vil ofte oppleve arbeidslivet som mer mentalt krevende og stressende enn andre. Vanskene er ikke så synlige, det er en «skjult funksjonshemming».» Merete Glenne Øie, spesialist i klinisk nevropsykologi, professor II i nevropsykologi ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo Dagens Næringsliv 31.august 2013

20 Psykiske plager og lærevansker går hånd i hånd vel også hos barn (2)? «Rundt 80 prosent av dem med psykiske lidelser har søvnvansker som kan gi dårlig konsentrasjon. Langtidsbruk av beroligende medisiner blant uføretrygdede er utbredt. Mange av medisinene har bivirkninger som døsighet og tretthet som forverrer konsentrasjonen De jeg utreder har som oftest normale intellektuelle evner, men sliter med å ta sine evner i bruk som følge av for eksempel konsentrasjonsvansker. Forskning viser at mange opplever dette som det mest utfordrende ved den psykiske lidelsen. Det kreves ofte ikke vurdering av slike vansker ved diagnostisering av psykiske lidelser, og behandlingen har som regel ikke spesiell oppmerksomhet om dette..» Merete Glenne Øie, spesialist i klinisk nevropsykologi, professor II i nevropsykologi ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo Dagens Næringsliv 31.august 2013