Implementering av tiltaksplan for døende og deres pårørende i sykehjem i Nome og Porsgrunn kommune.

Transkript

1 Rapport publisert 13.des.2016 Implementering av tiltaksplan for døende og deres pårørende i sykehjem i Nome og Porsgrunn kommune. Kompetanse og samhandling om lindrende behandling og omsorg til døende pasienter i hjemmetjenesten, og deres pårørende.

2 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 1 Bakgrunn for prosjektet... 3 Målsetning... 3 Referansegruppen... 3 Fra LCP til Livets siste dager... 4 Omsorg ved livets slutt... 4 Internasjonal og nasjonal bruk av planen... 4 Kritikken mot LCP i Norge... 4 Kvalitetssikring i Norge... 5 Innføringen... 6 Undervisning for legene... 6 Base review... 6 Undervisning for sykepleierne... 6 Prestetjenesten i Porsgrunn... 6 Oppstart... 7 Ressurssykepleiere... 7 Resultater og erfaringer... 8 Audit... 8 Oppfølgingsarbeid... 9 Lindrende behandling i hjemmetjenesten Referansegruppe Rammer og innhold Konklusjon og veien videre Vedlegg Referanser

3 Bakgrunn for prosjektet Porsgrunn er vertskommune for utviklingssenter for sykehjem i Telemark. St.Hansåsen ble utpekt til å være Undervisningssykehjem (USH) for Telemark i februar USH har som sitt mandat å være et ressurssenter for fagutvikling og kompetanseutvikling. Kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg til døende og deres pårørende var et av USH sine satsningsområder i USH har et godt og tett samarbeid med eksisterende fagmiljø innen fagområdet palliasjon i Telemark. USH søkte tilskuddsmidler til Kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt i Tittel for prosjektet var Implementering av tiltaksplan for døende og deres pårørende i sykehjem i Nome og Porsgrunn kommune. Målsetning Målsetningen for prosjektet var: Undervise og trygge personalet slik at pasienter og deres pårørende får et likeverdig tilbud og kvalitet på tjenesten, uavhengig hvilke sykehjem og hvilke avdeling de er på. Målgruppen er sykehjemsleger og sykepleiere i Nome og Porsgrunn kommune. De fleste pasientene dør på en vanlig sykehjemsavdeling hvor de ikke er spesialiserte i palliativ omsorg. Lindrende behandling og omsorg er viktig, og behovet for å styrke kompetansen innen fagområdet er stort. Både fordi store pasientgrupper (f.eks. KOLS, hjertesvikt, nevrologiske lidelser, demens) trenger lindrende behandling, og at antall eldre og kronisk syke er sterkt økende. Det er derfor behov for systematisk kompetanseheving innen lindrende behandling, slik at pasienter kan ivaretas på faglig forsvarlig måte på lavest mulig omsorgstjenestenivå. I Telemark har det vært flere prosjekter med fokus på kompetanseheving av personalet i kommunehelsetjenesten. Prosjektet Behandling, pleie og omsorg av døende pasienter, som ble avsluttet i 2012, er et godt fundament å bygge videre på i implementeringen av Livets siste dager. Referansegruppen Utkastet til prosjektet ble designet av referansegruppa. Det ble gitt klarsignal fra pleie- og omsorgssjef Ellen Moen i Nome kommune og rådmannen ved kommunalsjef for helse og omsorg Aud Fleten i Porsgrunn kommune. Det ble også informert om prosjektet i USHT Telemark sitt fag- og samarbeidsråd uten motsigelser. Referansegruppa har bestått av: Ronny Dalene, overlege Palliativt team, Sykehuset Telemark Torunn Haugstøl, kreftsykepleier Palliativt team, Sykehuset Telemark Svend Martin Østevik, sykehjemsoverlege, Porsgrunn kommune Ragnhild Larsen, avdelingsleder lindrende enhet, Porsgrunn kommune Hanne Ødegård, fagutviklingssykepleier, Nome kommune Marit Skraastad, fou-leder, Utviklingssenter for sykehjem i Telemark 3

4 Fra LCP til Livets siste dager LCP, «Liverpool Care Pathway» er en plan for omsorg til døende pasienter og deres pårørende. Planen har vært i bruk i Norge siden Høsten 2015 ble planen erstattet av den reviderte planen, «Livets siste dager plan for lindring i livets sluttfase». Alle som til nå har benyttet LCP, har gått over til å bruke den nye planen. Livets siste dager bygger på LCP, men flere punkter er endret etter nye forskingsresultater og tilbakemeldinger fra brukerstedene. En viktig tilbakemelding var at planen trengte et norsk navn som synliggjorde målsetningen med planen. Omsorg ved livets slutt Livets siste dager plan for lindring i livets sluttfase skal hjelpe helsepersonell til å gi best mulig omsorg til døende pasienter og deres pårørende, og skal kun benyttes i de siste dagene av livet. Planen omhandler lindring av smerter og andre plager, informasjon og kommunikasjon, god pleie og respektfullt stell og omsorg etter døden. Livets siste dager kan benyttes ved forventede dødsfall hos voksne, uavhengig av pasientens diagnose. Det er kriterier som må følges for å ta planen i bruk. Bruken av planen skal vurderes fortløpende, og skal alltid revurderes dersom pasientens tilstand endres til det bedre, dersom det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet rundt bruken av planen, eller når planen er brukt i inntil tre døgn. Internasjonal og nasjonal bruk av planen LCP eller tilsvarende retningslinjer og planer blir brukt i over 20 land. Disse planene bygger på internasjonalt anerkjente prinsipper for omsorg til døende, utviklet på hospice og lindrende avdelinger over hele verden. Studier har vist at LCP gir trygghet for pasienter, pårørende og ansatte ved å sette en felles standard for god behandling og pleie. Men planen er ingen behandling i seg selv. En viktig forutsetning for bruk av planen er at personalet har den nødvendige kompetansen til å avgjøre når pasienten er døende, til å kunne gi god omsorg og symptomlindring, følge planen og kontinuerlig vurdere situasjonen. Per september 2016 var det 404 registrerte brukersteder for Livets siste dager i Norge, hvorav 299 av disse brukerstedene var sykehjem. Registrering er et krav for å sikre at de som skal bruke planen, har et opplegg for undervisning og opplæring og noen som er ansvarlig for bruken. Helsebiblioteket har publisert en fagprosedyre som gir god rettledning i bruk og implementering av planen. Kritikken mot LCP i Norge Det har vært skrevet flere avisartikler hvor det har vært rettet kritikk mot planen LCP. Seksjonsoverlege og UiB-professor Dagny Faksvåg Haugen, leder av Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest, mener kritikken som er kommet ikke handler om innholdet i planen. Store deler av kritikken mot planen handler heller om for dårlig kompetanse og for dårlige beslutningsprosesser. For at planen skal kunne brukes må personalet ha kompetanse i lindrende behandling, de må kunne vurdere når en pasient er døende, må kunne kommunisere med de pårørende og må kunne gi god symptomlindring. Planen forutsetter dermed at de som skal bruke LCP, har tilstrekkelig kompetanse i lindrende behandling. 4

5 Kvalitetssikring i Norge Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) har funksjon som koordinerende senter for bruk av Livets siste dager. Her er det ansatt en nettverkskoordinator som er et samarbeid mellom Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland (USHT Hordaland) og KLB. Koordinator kan svare på spørsmål knyttet til blant annet registrering, implementering og praktisk bruk av planen. Norge har også en egen referansegruppe og team for bruk av Livets siste dager. Dette er tverrfaglige grupper med bakgrunn fra sykehjemsmedisin, geriatri og palliasjon. Marie Curie Palliative Care Institute ved Universitetet i Liverpool i England er koordinerende senter for den internasjonale samarbeidsgruppa International Collaborative for Best Care for the Dying Person, som Norge er del av gjennom KLB. I Norge har det blitt lagt ned et stort arbeid for å kvalitetssikre bruken av LCP og Livets siste dager. I september ble rapporten «Evaluering av tjenestetilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg» lagt fram av SINTEF Helse. Rapporten har vurdert implementering og bruk av Livets siste dager. Konklusjonen er at dette er et nyttig verktøy som bidrar positivt i omsorgen ved livets slutt. 5

6 Innføringen Erfaringer fra tidligere prosjekter, har vist at det er viktig å forankre prosjektet i alle ledelsesledd. På bakgrunn av dette fikk virksomhetsledere i Helse- og omsorg og avdelingslederne på sykehjem i Porsgrunn kommune på forsommeren 2015 informasjon om prosjektet og et sammendrag av hva tiltaksplanen innebærer. I Nome kommune tok fagsykepleier på sykehjemmet dette ansvaret, og informerte aktuelle i sin kommune. Undervisning for legene Erfaringer gjort på andre brukersteder, viser at det er en utfordring å få legene på banen. Vi valgte derfor å ha undervisning for legene først slik at de også ville være godt kjent med planen og få et eierforhold til den. På forsommeren ble alle sykehjemslegene i Porsgrunn og Nome kommune invitert til et møte med forberedelse til innføring av planen med fokus på generell palliasjon og pårørendesamtalen. På dette møtet deltok også palliativt team fra Sykehuset Telemark. Vi benyttet oss så av sykehjemslegeforum i Porsgrunn kommune, samt avtalte egen undervisning for legene i Nome kommune. Det ble totalt gjennomført tre undervisningssekvenser for legene, med likt innhold hver gang, for å nå alle. Det ble her undervist i praktisk bruk av planen, de viktigste medikamentene i livets sluttfase og praktisk bruk av disse, pårørendesamtalen når pasienten går inn i en døende fase, veilederen Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling, samt utfordringer knyttet opp til faglige vurderinger av når en pasient er døende. Denne undervisningen bygger på tidligere sykehjemslegeforum-undervisninger i generell palliasjon. Base review Sommeren 2015 gjennomførte prosjektleder og fou-leder for Utviklingssenter for sykehjem i Telemark en Base-Review i Porsgrunn kommune. I Nome var det fagutviklingssykepleier som gjennomførte denne. Her kom det fram store mangler i dokumentasjonen og mulig også ivaretagelsen av døende pasienter og deres pårørende. Undervisning for sykepleierne Med dette som bakgrunn, valgte vi å gjøre noen justeringer på undervisningsmaterialet vi fikk tilsendt av koordinator i Helse-Vest, Grethe Skorpen Iversen. Vi har hatt et økt fokus på dokumentasjon, pårørendesamtalen, og viktigheten av god kommunikasjon, samt praktisk bruk av de vanligste subcutane medikamenter i livets sluttfase. Dette har vært tre timers obligatorisk undervisning for alle sykepleierne ved sykehjem i Porsgrunn og Nome. Prestetjenesten i Porsgrunn I forbindelse med base review og utarbeidelse av kursopplegg, kom det frem et behov for hjelp til å sette fokus på åndelige og eksistensielle behov hos pasienter og pårørende. Dokumentasjonen rundt dette var nærmest ikke-eksisterende før undervisningen startet. Prosjektleder tok kontakt med daværende prest i distriktet lindrende enhet sognet til, Per Johan Wiig. Han ønsket et samarbeid, og det ble besluttet å utarbeide en brosjyre fra prestetjenesten i Porsgrunn. Prest Trond Engnes overtok rollen da Wiig gikk av med pensjon. I samarbeid med prosjektleder og avdelingsleder ved lindrende enhet, gikk prestetjenesten sammen om å lage en informasjonsbrosjyre til utdeling ved sykehjemmene (se vedlegg). Her er det beskrevet hva prestetjenesten kan bistå med, samt kontaktinformasjon til prestene. Denne benyttes som et tilbud til alle pasienter og pårørende 6

7 uavhengig av trosretning, og kan brukes for å få en inngangsport til å snakke om åndelige og eksistensielle behov. Oppstart Dette prosjektet kom midt i omleggingen fra LCP til Livets siste dager. Dette har medført en forsinket oppstart. Sykehjemmene har ikke kunnet starte opp med å benytte planen før i starten av desember Da bruken av planen Livets siste dager er et tverrfaglig samarbeid mellom lege og sykepleier, har vi dessverre måttet utsette oppstarten på et av sykehjemmene i Porsgrunn kommune, da det tok tid å få gjennomført undervisning med den aktuelle sykehjemslegen på dette sykehjemmet. Ressurssykepleiere I etterkant av undervisningene, har hver eneste avdeling utnevnt en ressurssykepleier som har ansvaret for Livets siste dager på sin avdeling. Denne sykepleieren er på flere avdelinger samme sykepleier som også er kontaktsykepleier for kreftpasienter i kontaktsykepleiernettverket i Telemark, og dermed har en økt kunnskap om palliasjon. Så snart alle sykepleierne hadde fått undervisning, fikk ressurssykepleierne tilsendt selve tiltaksplanen og oppstartspakken som følger med fra Helse-Vest, samt behandlingsalgoritmer for ulike symptomer, mal for pårørendesamtale og et registreringsskjema for bruken av planen. Det har vært gjennomført to møter for ressurssykepleierne i Første møtet var i mars. Her ble hovedfokuset repetisjon av undervisningen. Fokuset for høstens samling var erfaringsutveksling, samt faglig påfyll i form av undervisning i smertebehandling hos eldre, ved overlege Ørnulf Paulsen ved palliativ enhet Sykehuset Telemark. 7

8 Resultater og erfaringer Prosjektet har hatt flere utfordringer underveis. Høsten 2015, da undervisningen skulle begynne, var den gamle LCP-planen midt i omleggingen til den nye Livets siste dager. Oppstarten av undervisningen, og dermed implementering av planen, ble dermed noe forsinket. Prosjektleder har hatt et nært samarbeid med sykehjemsoverlege Svend Martin Østevik i Porsgrunn kommune. Grunnet uventet endring i hans arbeidssituasjon, ble oppfølgingen av prosjektet uten dedikert legeressurs en periode. Implementeringen kom også midt i en stor omlegging av kommunale omsorgstjenester i Porsgrunn kommune. Evalueringsskjemaene sykepleierne fylte ut etter undervisningen, sier likevel noe om at dette var viktig kunnskap de så nytten av på sin avdeling også før de fikk startet med planen. Audit Høsten 2016 har prosjektleder og sykehjemsoverlege gjennomført audit ved de samme sykehjemmene i Porsgrunn hvor det ble gjort base review. Audit i Nome ble gjennomført av ressurssykepleier på Nome sjukeheim. I tillegg er det samlet inn oversiktsskjemaer over dødsfall i avdelingene og bruk av Livets siste dager. Disse skjemaene er dessverre ved flere avdelinger svært ufullstendig utfylt. Det blir da vanskelig å lage en troverdig statistikk over bruken. Ved audit er materialet som tilhører Livets siste dager benyttet. Dette ga en utfordring da journalgjennomgang ble gjort også der hvor planen ikke hadde vært benyttet. Fra Nome sjukeheim har vi et svært begrenset tallmateriale, så her er det vanskelig å konkludere om det er skjedd markante endringer utfra dokumentasjonen. Base review ble gjort utfra den gamle LCP planen, mens audit ble gjort utfra Livets siste dager. I ettertid ser vi at skjemaet for registrering til base review ikke samsvarer helt med det en registrerer i audit. Dette vanskeliggjør sammenligningen av data, samtidig som det at det er ulike personer som har gjennomført og tolket dokumentasjonen på base review og audit, kan være en mulig feilkilde. I Porsgrunn ble det gjort base review på 20 pasienter fordelt på de 4 største sykehjemmene i kommunen. Audit ble gjennomført på tilsvarende måte. Snittalder hos pasientene og andelen kvinner og menn er omtrent lik i begge gruppene. Diagnosemessig er det store ulikheter, med betydelig overvekt av personer med langtkommen demens i audit. Det vil derfor være naturlige årsaker til at ikke pasienten er informert om egen tilstand. Audit ekskluderte enkelte brå dødsfall da det her ikke vil være mulig å gjøre forberedelsene man ellers gjør når pasienten blir gradvis dårligere. Dette kan muligens påvirke resultatene noe, samtidig som tallmaterialet er for lite til å kunne dra sikre konklusjoner. Ved base review hadde under 50 % av pasientene ordinert de fire medikamenter med spesifikk ordinasjon. På ett sykehjem fant vi utstrakt bruk av begrepet palliasjonspakke ved behov. Her kan det virke som om det er opp til sykepleier på vakt å dosere medikamentene selvstendig. I forbindelse med undervisningen på sykehjem, var det flere sykepleiere som formidlet at dette med palliasjonspakke var et kjent fenomen. Dette er noe prosjektleder og sykehjemsoverlege har tatt tak i. Både i undervisningen til legene og til sykepleierne, er det gitt klar beskjed om at de fire medikamenter må ordineres på vanlig vis med individuell dosering. Ved audit fant vi ingen ordinasjon av de fire medikamenter i form av palliasjonspakka. Dette er også fjernet som et medikamentvalg under medikamentdelen i Gerica. Vi ser også en tydelig endring i forskrivningspraksis og en sikrere ordinering. Medikamenter blir nå oftere ordinert med indikasjon. Ser økning i ordinering av morfin 8

9 også mot dyspne, og ikke kun mot smerte. Ved base review var det sjelden ikke-essensielle medikamenter ble seponert når pasienten var døende. Audit viser at flere har fått seponert unødige medikamenter tidligere. Vi hadde på flere områder håpet på høyere tall, men noe av forklaringen kan også ligge på at det har blitt ansatt flere nye leger på sykehjem som har hatt lite kunnskap om forskrivning av medikamenter til døende. Allerede ved base review var HLR minus satt hos 80 %, noe som kun har en minimal økning i audit. Det er mangelfull dokumentasjon på om pasienten er klar over at han/hun er døende, men det er dokumentert at over 70 % av pårørende har fått informasjon om dette. Kan ikke utfra audit si at innsikt og forståelse er økt hos pasienten, men det er noe økt forståelse hos pårørende. I tillegg ser vi en stor økning i gjennomføringen av pårørendesamtaler og bedre kommunikasjon til pårørende. Vi finner ikke tilsvarende til pasienten, trolig har dette sammenheng med hoveddiagnose. Det er svak bedring i dokumentasjonen rundt åndelige/eksistensielle behov. Registreringsskjemaet til base review er laget utfra LCP. Den etterspør dokumentasjon som ville blitt gjort om LCP ble benyttet, men som en ikke har for vane å dokumentere ellers. Eksempelvis etterspør den dokumentasjon på spesifikke symptomer hver fjerde time. Om pasienten ikke har dette spesifikke symptomet eller plagen, er det ikke standard i helsevesenet å dokumentere noe rundt dette. Sykehjemmene vil dermed komme dårlig ut angående dokumentasjon på bakgrunn at det er ikke er nevnt at pasienten ikke har disse symptomene. Registreringen i skjemaet til audit er, etter omleggingen til Livets siste dager, annerledes enn til base review. Disse registreringene er dermed ikke umiddelbart sammenlignbare. Det vi likevel ser er at det blir dokumentert mer etter at undervisningen er avsluttet, også etter dødsfall, men vi vet ikke om det reelt sett er gjort mer. Det er likevel håp om at økt dokumentasjon gir/kommer av økt fokus på palliasjon i avdelingene. Når det kommer til rutine for ivaretagelse av personell og refleksjon etter dødsfall ser vi ingen stor endring. Oppfølgingsarbeid Etter at undervisningsrundene nå er avsluttet, har prosjektleder sett at innføringen ikke går av seg selv. Det har vært et stort oppfølgingsarbeid med personlig oppmøte på brukerstedene. Det er helt klart viktig med oppfølging og ressurser på hver enkelt avdeling, dette gjelder også i forhold til nyansatte. Prosjektleder har sendt ut mailer med informasjon og tilbud om å komme og ha undervisning for nyansatte og helsefagarbeidere. Det er dessverre liten tilbakemeldingsgrad på tilbudene på tross av at ressurssykepleierne uttrykker et behov for mer opplæring i avdelingene. Prosjektleder har gitt ut sitt privatnummer til alle avdelinger, og bedt om å bli kontaktet ved spørsmål som omhandler planen. Det er også gjennomført oppfølgingsundervisning både i Nome og på St.Hansåsen sykehjem før sommeren Etter audit er det avtalt og gjennomført oppfriskningssekvenser på flere av sykehjemmene, da vi ser en usikkerhet rundt utfyllingen av selve skjemaet. Dette gjelder spesielt på avdelinger med få dødsfall. Det å ha en kontaktperson med mulighet for personlig oppmøte, trekkes frem som noe positivt på avdelingene for at planen skal bli brukt. I Porsgrunn er innføring i planen kommet inn som et punkt under Velkomstmappe for nyansatte på sykehjem i Porsgrunn kommune. Oppfølgingen av nyansatte leger blir i Porsgrunn sikret i en instruks i sykehjemslegehåndboka, samt undervisning av sykehjemsoverlege til alle nytilsatte leger. 9

10 Lindrende behandling i hjemmetjenesten Ved oppstart av undervisning i palliasjon og bruken av Livets siste dager for sykepleiere på sykehjem, kom det et ønske fra fagledere og sykepleiere i hjemmetjenesten om undervisning også for dem som jobber utenfor institusjon. Antall eldre og kronisk syke er økende, og helsehjelpen ytes i hjemmene i større grad enn tidligere. Kompetanseheving innen lindrende behandling og gode samhandlingsrutiner vil gi trygghet for helsepersonell og bidra til å øke kvaliteten på den palliative behandlingen i hjemmetjenesten. Pasienter vil slippe belastningen med unødvendige innleggelse og får være i sitt eget hjem med oppfølging av kompetent personale. Referansegruppe Referansegruppen diskuterte dette i samarbeid med leder for UHT, som etter anbefalinger og innspill til søknad, søkte midler til et nytt prosjekt i hjemmetjenesten. Dette skulle bygge på erfaringene fra pågående prosjekt i sykehjem. Referansegruppen ønsket å fortsette også i prosjekt for hjemmetjenesten. Gruppa ble videre utvidet med: Ida Halmrast Laursen, kreftsykepleier lindrende enhet, Porsgrunn kommune Heidi Johnsen, prosjektleder UHT Telemark Ingunn Boge, kreftsykepleier hjemmetjenesten, Porsgrunn kommune Monica Hem, fagutviklingssykepleier hjemmetjenesten, Porsgrunn kommune Det ble bestemt at tiltaksplanen Livets siste dager ikke skulle innføres i sin helhet, men fagkunnskapen om god lindrende behandling og omsorg skulle være en viktig del av undervisningen. Prosjektet fikk navnet Kompetanse og samhandling om lindrende behandling og omsorg til døende pasienter i hjemmetjenesten, og deres pårørende. Rammer og innhold Dessverre fikk vi tildelt under halvparten av midlene det ble søkt om. Det ble derfor nødvendig å ta en runde med lederne i hjemmetjenesten i Porsgrunn og Nome kommune, da det ikke ville være midler til innleie av vikarer for å frigjøre personell til å dra på kurs. Konklusjonen var at de ønsket kurs for sykepleierne selv om det ikke ble gitt kompensasjon i form av vikarmidler. Sykehjemsoverlegen kunne holde undervisningen som en del av sin jobb, mens prosjektleder ble lønnet for å planlegge og gjennomføre undervisningen. Det ble vurdert som viktig at fastlegene innehar den samme kunnskapen som sykepleierne, så det ble fortsatt prioritert å honorere fastlegene for deltagelse på undervisning. Innholdet i prosjektet ble revurdert utfra rammene. Det vi fikk til med tilgjengelige ressurser var å gjennomføre 4 kurs à 3 timer for sykepleierne i hjemmetjenesten i Porsgrunn og Nome kommune, samt 45 minutters undervisning for fastlegene i Porsgrunn. Innholdet i undervisningen omhandlet: Generelle palliative prinsipper Medikamentell behandling av de vanligste symptomer hos døende Organisering av hjemmedød 10

11 Pårørendesamtale Dokumentasjon Ikke-medikamentelle tiltak Brosjyren fra prestetjenesten som ble utarbeidet for sykehjem, ble også delt ut til ansatte i hjemmetjenesten etter avtale med prest Trond Engnes. I prosjektsøknaden ble det også søkt om midler til å utarbeide en beskrivelse av samhandlingsrutiner for lindrende behandling i hjemmetjenesten, samt å gjøre en journalgjennomgang før og etter undervisning for å se på dokumentasjonspraksis og samhandlingsrutiner. Dette ble ikke prioritert i denne omgang. Målsetningen i søknaden var: Hjemmeboende pasienter ved livets slutt, og deres pårørende, får et likeverdig tilbud og kvalitet på tjenesten, uavhengig av hvor de bor i kommunen. Rutiner for samhandling er avklart og kjent blant aktørene rundt den døende pasienten. Målgruppen er fastleger, og sykepleiere i hjemmetjenesten i Nome og Porsgrunn kommune. Det er vanskelig å evaluere måloppnåelse uten å gjøre en journalgjennomgang før og etter undervisningen. Tilbakemeldingene etter kurset har vært svært gode, både fra leger og sykepleiere. De uttrykte at dette var relevant for dem og noe de så nytten av i egen arbeidshverdag. 11

12 Konklusjon og veien videre Oppsummert finner vi at undervisningen har gitt: Bedret dokumentasjon på flere punkter. Større bevissthet rundt det å seponere unødvendige medikamenter. Dødsfall planlegges noe mer, avklart noe mer i forkant. Muligens noe større likhet ved å bruke samme plan. Økt dokumentasjon rundt andre symptomer enn smerte. Betyr kanskje økt fokus på andre symptomer som for eksempel vannlatning, munnstell og tarmfunksjon. Pårørende er noe mer informert og inkludert, men dette er lite dokumentert. Ser økning i antall pårørendesamtaler. Hatt fokus på palliasjon i lang tid i Porsgrunn. Fant flere rutiner som fungerer godt, som skjema for behandlingsavklaring. Stor ulikhet i hoveddiagnoser på base review og audit, dette er en potensiell feilkilde. Endret forskrivningspraksis (ingen palliasjonspakke). Sykepleierne formidler at dette har vært nyttig med tilbakemeldinger som: o Vi gjør dette til daglig, men er ikke satt i system. Så dette virker veldig bra. Det blir mer struktur og det er viktig med felles prosedyre. Dette er veldig relevant for min egen arbeidshverdag og det er bra med repetisjon. o Dette vil gi en trygghet for at ting ikke vil bli glemt, og at det gis/utrykker trygghet for at eget arbeid alltid er så godt som det lar seg gjøre. o God oppdatering av nye ting og endringer og bekreftes av kunnskap fra tidligere kurs. I løpet av høsten 2017 vil et stort antall av sykepleierne ved sykehjemmene i Porsgrunn kommune få nytt arbeidssted. For å sikre at ressurssykepleierne fortsatt holder i og kvalitetssikrer bruken av planen Livets siste dager, er det planlagt et oppfølgingsmøte senhøsten Ressurssykepleierne er bedt om å påta seg rollen også i nye stillinger. For å sikre kvalitet i videre drift av Livets siste dager, er det ønskelig med oppfriskningsundervisning minst en gang årlig for ressurssykepleiere og eventuelt nyansatte. Sett i regi av Samhandlingsreformen er slike prosjekter avgjørende for å møte forventningene til hva kommunen skal kunne håndtere. Ved at sykepleierne i hjemmetjenesten og fastlegene i Porsgrunn kommune har fått undervisning i palliasjon i tillegg til sykepleiere på sykehjem og sykehjemslegene, kan man samhandle bedre på tvers. Lindrende enhet fungerer som en kompetansebase i lindrende behandling i Porsgrunn. Det er gitt tilbud om hospitering her til sykepleiere på andre avdelinger og i hjemmetjenesten. De er også blitt 12

13 trygget på at det er mulig å ringe for å få hjelp og råd. Da prosjektleder jobber ved lindrende enhet, er håpet at terskelen for å ta kontakt er lavere. 13

14 Vedlegg EKSEMPEL 14

15 Referanser KSLB, Helseregion Vest. Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest Helsedirektoratet (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen Helsedirektoratet (2013). Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling SINTEF (2016) Evaluering av tjenestetilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg rapport-lindrende-behandling_endelig.pdf USHT, Porsgrunn kommune (2015). Årsmelding Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester I Telemark. en_sykehjem/microsoft%20word%20-%20%c3%85rsmelding%202015%20usht%20telemark.pdf Dalene, R. (2011). Mal: Den døende pasient-pårørendesamtale ved palliativ enhet, Sykehuset Telemark. %20nettsider/Faglige%20retningslinjer/Den%20d%C3%B8ende%20pasient/P%C3%A5r%C3%B8rende samtalen%20id%20nr% pdf Nilsen, L. (2015) Forsvarer bruken av omdiskutert plan. Hentet 21.november 2016, fra St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Hentet 12.desember 2016, fra dddpdfs.pdf 15

16 St.Hansåsen sykehjem Hjemmetjenesten Eidanger Jønholt Terrasse 30 Hestehavna 12 Telefon: Telefon: E-post: 16