Det kalles med dette inn til styremøte i Helse Midt-Norge RHF tirsdag 17. oktober 2017 kl Møtet finner sted på Scandic Hell Hotell

Transkript

1 Besøksadresse: Postadresse: Telefon: Wessels veg 75 Postboks 464 Telefaks: Stjørdal 7501 Stjørdal Org.nr Styret i Helse Midt-Norge RHF Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Dato 2017/8-6571/2017 Rita Bjørgan Holand, Innkalling styremøte Helse Midt-Norge RHF Det kalles med dette inn til styremøte i Helse Midt-Norge RHF tirsdag 17. oktober 2017 kl Møtet finner sted på Scandic Hell Hotell AGENDA SAK 71/17 Referatsaker Møte i regionalt brukerutvalg SAK 72/17 Statusrapport Helse Midt-Norge pr SAK 73/17 10 på topp risikoområder Helse Midt-Norge SAK 74/17 Samlet risikovurdering for de fire store investeringsprosjektene SAK 75/17 Revidert kommunikasjonsstrategi SAK 76/17 Mandat for Samarbeidsorganet og rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universiteter og høyskoler SAK 77/17 Revisjon av tidligfaseveileder for sykehusbyggprosjekt SAK 78/17 Nasjonal forsikringsstrategi SAK 79/17 Orienteringssaker Nytt fra foretaksgruppen Helseplattformen orientering status Statsbudsjett 2018 Innspill til Statsbudsjett 2019 Arbeidet som gjøres i sykehusforetakene for å få ned antallet avvik fra arbeidstidsbestemmelser Gjennomføring av undersøkelsen ForBedring 2018 i Helse Midt-Norge

2 SAK 80/17 Eventuelt Personvernlovgivning SAK 81/17 Godkjenning og signering av protokoll Med vennlig hilsen Stig A. Slørdahl administrerende direktør Rita Bjørgan Holand Styresekretær Side 2

3 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 72/17 Statusrapport Helse Midt-Norge pr august Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Mats Troøyen Anne-Marie Barane Dato for styremøte Forslag til vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF tar statusrapport per til etterretning. Stjørdal Administrerende direktør Stig A. Slørdahl 1

4 Org.nr SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken: Vedlegg 1: Figur Ventetid avviklet pr fagområde Figur Ventetid ventende pr fagområde Figur Fristbrudd pr fagområde Vedlegg 2: Risikovurdering av styringsmål 2017 Vedlegg 3: Status nasjonale fellestjenester Vedlegg 4: Sykehusinfeksjoner status på tiltak til styret i Helse Midt-Norge Innhold 1 Administrerende direktørs vurdering Helsefag Aktivitet Ventetider og fristbrudd Tertialvise kvalitetsindikatorer Pasientsikkerhet Prioritering psykisk helsevern og TSB Økonomi Resultat Lønnskostnader Prognose Investeringer Likviditet Arbeid med tiltak HR Sykefravær Heltid Etterlevelse av arbeidsbestemmelser Uønskede hendelser HMS Felles eide helseforetak

5 1 Administrerende direktørs vurdering Org.nr Resultatprognosen samlet for regionen er forbedret med 8 mill kr fra forrige rapportering som følge av lavere administrasjonskostnader i Helse Midt-Norge IT. Helse Midt-Norge samlet har hittil i år et resultat som er 52 mill kr dårligere enn revidert resultatmål. Driften ved St. Olavs Hospital er i tråd med plan mens Helse Møre og Romsdal og Helse Nord-Trøndelag har negative resultatavvik på henholdsvis 111 og 34 mill kr. Resultatavvikene skyldes i hovedsak økte kostnader knyttet til bemanning (både innleie og forbruk av timeverk fra egne ansatte) kombinert med en lavere aktivitet enn planlagt. I tillegg skyldes avviket høyere medikamentkostnader enn budsjettert. HMN RHF er i gang med en tettere oppfølging av den økonomiske situasjonen til Helse Nord- Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Foretakene er i gang med planer og tiltak for blant annet å snu veksten i månedsverk. Tiltak for å stoppe vekst i antall månedsverk er fast agendapunkt på de månedlige dialogmøtene. Helse Nord-Trøndelag HF redegjorde i styremøte i oktober på status og estimerte gevinster knyttet til Bærekraft 22 og for arbeidet med nedbemanningen. Foretaket planlegger en reduksjon med 70 årsverk med estimert kostnadsreduksjon på om lag 54 mill kr. Helse Møre og Romsdal HF skal behandle en konkretisering av tiltak i sitt styremøte 25. oktober som vi kommer tilbake til i neste rapportering. Samlet for regionen er aktiviteten for somatikk 1 % lavere enn plan, men 3,0 % høyere enn i Psykisk helsevern for voksne (VOP) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har en polikliniske aktivitet som er høyere enn planlagt, mens psykisk helsevern for barn og ungdom (BUP) ligger 8 % under planlagt nivå.. Innfrielse av den gylne regel er viet stor oppmerksomhet i ledelsen og i dialogen mellom helseforetakene og det regionale helseforetaket. Det er spesielt utfordrende å nå aktivitetsmålene innenfor BUP (barne og ungdomspsykiatri), hovedsakelig på grunn av mangel på barnepsykiatere og psykologspesialister. Helseforetakene rapporterer særskilt på tiltak. I august når ingen helseforetak Helse Midt-Norges krav knyttet til gjennomsnittlige ventetider for noen fagområder. Det er vanlig at ventetidene går opp i august. Sammenliknet med august 2016 ligger vi imidlertid høyere for alle fagområder, med unntak av VOP. Ventetidene for pasienter som har fått helsehjelp påstartet er for høy innen psykisk helsevern, særskilt innenfor barne og ungdomspyskiatrien. Også for fristbrudd ser vi en negativ trend. Det er registrert 307 fristbrudd i august og 1476 hittil i år, sistnevnte utgjør en andel på rundt 1,7 %. Alle helseforetak har hatt en økning i antall fristbrudd gjennom året. Sammenliknet med samme periode i fjor er andelen fristbrudd 1.8 ganger høyere. Det vil fortsatt være tett oppfølging av helseforetakenes arbeid både med å redusere ventetider og fristbrudd. Totalt for regionen er brutto månedsverk hittil i år 0,85 % over planlagt nivå. Netto sykefravær er pr 2. tertial 0,1 % lavere enn samme periode i Antall avvik arbeidstidsbestemmelsen i prosent av vakter hittil i år er 0,2 % lavere enn i Regionen ligger godt an for kvalitetsindikatorene pakkeforløp for kreft (både gjennomføring innen standard forløpstid og nye pasienter i forløpet), samt andel korridorpasienter. For sykehusinfeksjoner ligger vi over landsgjennomsnittet og med store variasjoner mellom helseforetakene. 3

6 Org.nr Tabell 1.1: KPI-matrise pr 31. august jf sak 12/17 KPI matrise Statusrapport HMN 2017 KPI matrise august 2017 Resultat Mål Hittil i år Avvik Avvik denne periode Utvikling * Prognose års-avvik Henvisning HR Finans Aktivitet DRG-poeng somatikk Kap Poliklinske konsultasjoner psykiatri Kap Poliklinske konsultasjoner TSB Kap Ventetid pasienter behandlet somatikk Kap Ventetid pasienter behandlet VOP Kap Ventetid pasienter behandlet BUP Kap Ventetid pasienter behandlet TSB Kap Andel fristbrudd pasienter behandlet 1,72 % 0,00 % 1,72 % 0 1,72 % - Kap Økonomisk resultat (mill kr) Kap 3.1 Lønnskostnader (mill kr) Kap 3.2 Bemanning (brutto mnd.verk) Kap 4.1 Netto sykefravær 7,8 % 7,4 % 0,4 % 0,1 % - Kap 4.2 Avvik arbeidstidsbestemmelsen i % av vakter 3,0 % 2,6 % 0,4 % 0,4 % - Kap 4.3 * For alle KPI'er er utvikling resultat siste periode målt mot resultat samme periode i fjor. Helse Midt-Norge RHF har gjort en overordnet samlet vurdering av måloppnåelsen av Styringsmål 2017, basert på rapporteringen fra helseforetakene og tiltak som iverksettes. Risikovurdering av styringsmålene er gitt i vedlegg 2. Det er flere områder med usikkerhet om måloppnåelse, men det er to områder hvor det anses som kritisk å nå målet, nemlig; 1. Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk (den gylne regel). Som det fremgår av rapporteringen pr. 2.tertial innfrir Helse Midt-Norge ikke alle målene knyttet til den gylne regel, hverken innen TSB eller psykisk helsevern. Helseforetakene er bedt om tiltak for å sikre måloppnåelse med særskilt fokus på reduksjon av ventetid innen psykisk helsevern. Spesielt vil det fokuseres på å redusere ventetid og hindre fristbrudd innen psykisk helsevern for barn og unge. 2. Sykehusinfeksjoner mindre enn 4,7%. Andel sykehusinfeksjoner er høy, spesielt ved St.Olavs Hospital. Flere tiltak er iverksatt, men usikkerhet knyttet til om målet nås. Helseforetakene har utarbeidet tiltak for å sikre måloppnåelse. Tiltakene følges opp i månedlige dialogmøter. Administrerende direktør viser til at det i denne tertialrapporteringen er tatt inn en omtale av status for de felleseide selskapene. Rapporteringen fra de felleseide selskapene viser at utviklingen hittil i 2017 er i samsvar med planlagt aktivitet og budsjett. Administrerende direktør anbefaler at styret tar statusrapportern per august 2017 til etterretning. 4

7 2 Helsefag Org.nr I denne delen av statusrapporten beskrives aktivitet, ventetider og fristbrudd, samt status på kvalitetsindikatorene. I tillegg gis det, ved tertialrapporteringer, en bredere oversikt over kvalitetsindikatorer og arbeidet med pasientsikkerhet. 2.1 Aktivitet Aktivitet Somatikk «Sørge for» (DRG) I dette avsnittet presenteres en oversikt over «sørge for» aktiviteten målt i DRG-poeng totalt og ved hvert helseforetak (HF). Tabell 2.1, som viser «sørge for» DRG-poeng, gir en oversikt over aktiviteten i det enkelte HF for pasienter i Helse Midt-Norge (HMN), samt den aktiviteten befolkningen i HF-ets opptaksområde har mottatt ved HF i andre regioner. Oversikten viser også aktiviteten målt i DRG-poeng ved private avtaleinstitusjoner. I kolonnene «Hittil i år» ser man hvordan aktiviteten har vært så langt i 2017, og om det er avvik relativt til planen. I kolonnen «Totalt for året» sammenholdes prognosen for 2017 med den planlagte aktiviteten (budsjett). Per august 2017 ligger DRG-aktiviteten («sørge for») for HMN 3,0 % over nivået for 2016 i samme periode, men om lag 1 % under planlagt nivå. St. Olavs er 0,5 % foran plan, mens Helse Nord-Trøndelag (HNT) og Helse Møre og Romsdal (HMR) ligger henholdsvis 1,2 og 2,6 % under planlagt nivå. HMRs lave tall skyldes først og fremst lavere fødselstall og lavere aktivitet innenfor kirurgi i 1. tertial enn planlagt. Helsekjøp fra private ligger nesten 7 % lavere enn budsjettert. Tabell 2.1: Realisert og prognose DRG-aktivitet «sørge for» i HMN. Hittil i år Totalt for året 2016 RG-poeng somatikk Hittil Realisert Budsjett Avvik Avvik% Prognose Budsjett Avvik Avvik% realisert St Olavs Hospital ,5 % ,0 % Helse Møre og Romsdal ,6 % ,9 % Helse Nord-Trøndelag ,2 % ,6 % Kjøp fra private ,8 % ,0 % Sum aktivitet «sørge for» ,0 % ,9 % Psykisk helsevern Ved innføring av ISF for poliklinikk psykisk helsevern og TSB i 2017 er det opphold som finansieres, og ett ISF-opphold kan bestå av flere HELFO-godkjente konsultasjoner. Rapportering etter ISF-godkjente opphold medfører derfor reduksjon i antall godkjente konsultasjoner sammenlignet med tidligere. Gruppekonsultasjoner registreres fra 2017 med en pr. deltaker, mens det tidligere og i budsjett er registrert som en aktivitet pr. gruppe. Endringene i regler for registrering som følge av innføring av ISF-poliklinikk for psykisk helsevern og TSB gjør det vanskelig å sammenligne poliklinisk aktivitet 2017 med Budsjettert aktivitet for 2017 er også basert på regelverket for Tabell 2.2 og Tabell 2.3 viser antall polikliniske konsultasjoner for VOP og BUP, samt avvik i forhold til plan. For VOP ligger HMN samlet 3,7 % over planlagt aktivitet. Av det positive avviket på konsultasjoner hittil i år ved St. Olavs Hospital utgjør effekten av gruppekonsultasjoner om lag Vi har ikke oversikt over volumet av gruppekonsultasjoner i HMR og HNT. HNT er 0,5 % etter plan, mens HMR ligger 7 % etter plan og planlegger med økt produktivitet for den enkelte behandler. 5

8 Org.nr For BUP har alle foretakene lavere aktivitet enn planlagt og samlet ligger regionen 8 % bak budsjettert aktivitet. Tabell 2.2: Polikliniske konsultasjoner voksne per august Polikliniske konsultasjoner Hittil i år Hittil i år Avvik Avvik% VOKSNE utført planlagt St. Olavs Hospital HF ,6 % Helse Møre og Romsdal HF ,0 % Helse Nord-Trøndelag HF ,5 % Sum Helse Midt-Norge ,7 % Tabell 2.3: Polikliniske konsultasjoner barn og unge per august Polikliniske konsultasjoner Hittil i år Hittil i år Avvik Avvik% BARN OG UNGE utført planlagt St. Olavs Hospital HF ,2 % Helse Møre og Romsdal HF ,7 % Helse Nord-Trøndelag HF ,3 % Sum Helse Midt-Norge ,0% Tabell 2.4 og Tabell 2.5 viser antall polikliniske konsultasjoner, utskrivninger og oppholdsdøgn innen VOP og BUP, samt utviklingen i forhold til samme periode i fjor. Sammenliknet med poliklinisk aktivitet i 2016 har hele regionen hatt en økning på nesten 10 % for VOP og en nedgang på 3,5 % for BUP. Tallene er da ikke korrigert for effekter av endring i registreringsregler omtalt over. For utskrivninger er det samlet for regionen en økning på 6,4 % for VOP og 1,2 % for BUP. Antall oppholdsdøgn er samlet for regionen redusert med 2,4 % for VOP og 5,8 % for BUP. For BUP er det spesielt St. Olavs som har en stor reduksjon i antall utskrivninger og liggedøgn. Tabell 2.4: Aktivitet voksne per august Polikliniske Utskrivninger Oppholdsdøgn konsultasjoner (sykehus og DPS) (sykehus og DPS) Aktivitet psykisk helsevern Utvikling ift Utvikling ift Utvikling ift VOKSNE Hittil i år samme Hittil i år samme Hittil i år samme periode i fjor periode i fjor periode i fjor St. Olavs Hospital HF ,5 % ,8 % ,6 % Helse Møre og Romsdal HF ,0 % ,1 % ,5 % Helse Nord-Trøndelag HF ,6 % ,9 % ,2 % Sum Helse Midt-Norge ,9 % ,4 % ,4% Tabell 2.5: Aktivitet barn og unge per august Polikliniske Utskrivninger Oppholdsdøgn konsultasjoner (sykehus og DPS) (sykehus og DPS) Aktivitet psykisk helsevern Utvikling ift Utvikling ift Utvikling ift BARN OG UNGE Hittil i år samme Hittil i år samme Hittil i år samme periode i fjor periode i fjor periode i fjor St. Olavs Hospital HF ,8 % ,8 % ,4 % Helse Møre og Romsdal HF ,0 % ,6 % ,4 % Helse Nord-Trøndelag HF ,9 % 81 8,0 % ,9 % Sum Helse Midt-Norge ,5% 344 1,2 % ,8% 6

9 2.1.3 Rusbehandling (TSB) Org.nr Aktivitetstall (faktiske tall og budsjett) for poliklinikk TSB er heller ikke korrigert for endring i registreringsregler poliklinikk som følge av innføring av polikliniske ISF. Tabell 2.6 viser antall polikliniske konsultasjoner for TSB, samt avvik i forhold til plan. Alle HF viser økt aktivitet i forhold til plan. For private avtaler er den polikliniske aktiviteten hittil 4 % under planlagt nivå. Totalt ligger regionen 6,6 % over plan. Tabell 2.6: Polikliniske konsultasjoner TSB per august Polikliniske konsultasjoner TSB Hittil i år Hittil i år utført planlagt Avvik Avvik% St. Olavs Hospital HF ,8 % Helse Møre og Romsdal HF ,5 % Helse Nord-Trøndelag HF ,2 % Private avtaler ,1 % Sum Helse Midt-Norge ,6 % Tabell 2.7 viser antall polikliniske konsultasjoner, utskrivninger og oppholdsdøgn innen TSB, samt utviklingen i forhold til samme periode i fjor. Alle HF har økt poliklinisk aktivitet sammenliknet med Private avtaler har gått ned 22 %. Private avtaler er planlagt med reduksjon men antall konsultasjoner er hittil 4 % lavere enn planlagt. Når det gjelder utskrivninger er det samlet for regionen en nedgang på 2,2 %. Antall oppholdsdøgn samlet for regionen er redusert med 8 % i forhold til Tabell 2.7: Aktivitet i TSB per august Polikliniske konsultasjoner Utskrivninger Oppholdsdøgn Aktivitet TSB Utvikling ift Utvikling ift Utvikling ift Hittil i år samme periode i fjor Hittil i år samme periode i fjor Hittil i år samme periode i fjor St. Olavs Hospital HF ,0 % 291 6,6 % ,6 % Helse Møre og Romsdal HF ,4 % 443-6,3 % ,1 % Helse Nord-Trøndelag HF ,3 % 28-9,7 % ,5 % Private avtaler ,5 % 510-2,7 % ,1 % Sum Helse Midt-Norge ,7 % ,2% ,0% 2.2 Ventetider og fristbrudd Ventetider Gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste samlet for alle fagområder vises under i figur 2.1. Tilsvarende figur per fagområde; somatikk, psykisk helsevern (voksne, samt barn og unge) og TSB vises i vedlegg til statusrapporten (figur ) sammen med figurer for gjennomsnittlig ventetid for pasienter som fortsatt venter på behandling (figur ). Gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i regionen samlet var 66 dager i august, se figur 2.1. Alle HF ligger over kravet på 66 dager, og det er nesten ingen variasjon mellom HF. Ventetiden har gått opp den siste månedene, noe som er vanlig etter juni og juli, men ligger over nivået for samme periode i I vedlegg 1, Figur vises ventetiden for pasienter avviklet fra venteliste per fagområde. Oppsummert ser vi følgende: Siden forrige måned har ventetiden gått opp for alle HF, for alle fagområder. Ingen av HF-ene når målet for noen fagområder. 7

10 Org.nr Sammenliknet med tilsvarende periode i fjor har kun VOP gått ned for regionen samlet. St. Olavs har gått ned for TSB, BUP og VOP. HMR har gått ned for BUP, mens HNT har gått ned for somatikk og VOP. Figur 2.1: Samlet; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR) Fristbrudd Figur 2.2 viser fristbrudd for pasienter som er avviklet fra venteliste samlet. Tilsvarende figurer (figur ) per fagområde kan sees i vedlegg 1. til statusrapporten. Andel fristbrudd fremkommer i målekortet for regionen totalt, og presenteres ikke i figurer. Totalt er det registrert at 307 pasienter mottok behandling/utredning etter frist i august. Andelen er 2,97 % og langt høyere enn samme periode i fjor, da den lå på 1,64 %. Akkumulert har andel fristbrudd steget gjennom hele 2017 og er per august på 1.72 %. De fleste fristbruddene finnes i HMR, her er det 139 pasienter som mottok hjelp etter frist. St. Olavs og HNT har omtrent like mange fristbrudd; henholdsvis 85 og 82. De aller fleste fristbruddene finnes innen somatikk. For BUP har HMR og HNT henholdsvis 16 og 13 fristbrudd, mens St. Olavs har ingen. 8

11 Org.nr Figur 2.2: Samlet; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR) Arbeid med ventetider og fristbrudd Det er jobbes for å redusere ventetider og antall fristbrudd i alle HF. Helse Midt-Norge RHF har gitt ekstra midler til sykehusforetakene for å igangsette tiltak for å redusere ventetid og fristbrudd. Eksempler på tiltak er som følger: Avdelinger som har ligget høyt har blitt fulgt opp særskilt Ressurser fordeles internt etter behov Det har kommet forbedret verktøy for oversikt og planlegging gjennom nye rapporter i venteliste- og forløpskuben HMR har delt ut øremerkede fristbruddmidler til BUP aksjonspoliklinikk til alle sine fire sykehus. Arbeid med kontinuerlig forbedring av arbeidsprosesser, både pasientadministrative og kliniske, herunder også arbeid med implementering av pakkeforløp St. Olavs Hospital HF har utlyst 16 nye behandlerstillinger innen BUP i perioden april juni. De har også ekstern bistand fra logistikkmiljø ved NTNU for å bedre logistikken. Alle sykehusforetakene har hatt styresak om status og tiltak for å redusere ventetid og forhindre fristbrudd innen barne- og ungdomspsykiatrien. 2.3 Tertialvise kvalitetsindikatorer Pakkeforløp for kreft I dette avsnittet presenteres resultater for kvalitetsindikatorer for pakkeforløp kreft. De siste oppdaterte tallene er fra januar til april 2017, se Tabell 2.8 og 2.9. Resultatene i tabellene sammenligner HF-tall med gjennomsnittet for Helse Midt-Norge og hele landet. Noen forbehold må tas: 9

12 Org.nr Det varierer mellom sykehusene hvor mange kreftpasienter de har til utredning/behandling i de ulike kreftgruppene. Sykehusene har ulike oppgaver knyttet til utredning og behandling i pakkeforløpene. Noen sykehus tilbyr utredning/behandling gjennom hele forløpet, andre har bare tilbud om utredning eller deler av behandlingen. Tabell 2.8: Prosent pakkeforløp som har en forløpstid fra start av forløpet til start av kirurgisk, medikamentell eller strålebehandling, som er innenfor standard forløpstid, for 26 organspesifikke kreftformer. Tabell 2.9: Prosent nye kreftpasienter som inngår i pakkeforløp for 24 organspesifikke kreftformer. Det nasjonale måltallet for både andel pasienter i pakkeforløp behandlet innen standard forløpstid og andel nye kreftpasienter i pakkeforløp er satt til 70 %. For begge typer pakkeforløp ligger alle våre HF over målet. Variasjonen mellom HF er størst for prosent nye kreftpasienter som inngår i pakkeforløp. Her er prosenten 71.2 for HMR og 97.2 for HNT Korridorpasienter Tabell 2.10 viser andel korridorpasienter. På grunn av sesongvariasjoner sammenliknes siste tilgjengelige tall med samme periode for de to foregående årene. HMN samlet ligger godt under landssnittet gjennom de tre siste årene. Dette skyldes en lav andel hos St. Olavs, da både HMR og HNT ligger over landssnittet i 2016 og Tabell 2.10: Prosent pasienter som kl. 07 er plassert i seng på korridor, bad, dagligstue m.m Sykehusinfeksjoner Tabell 2.11 viser andel pasienter som har fått sykehusinfeksjon (både for opphold på aktuelt og annet sykehus) for de fire siste periodene det finnes offisielle tall for. Indikatoren er beregnet ved en punktmåling og definert slik: Antall påviste sykehusinfeksjoner av de fire vanligste sykehusinfeksjonene; 10

13 Org.nr urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperative sårinfeksjoner og septikemi på et gitt tidspunkt i forhold til totalt antall innlagte pasienter på samme tidspunkt. Prevalens er en relativt upresis registreringsmåte, og gir kun et øyeblikksbilde av situasjonen. I tillegg kan det foreligge variasjon i registreringsmåte. For sammenlikning mellom institusjoner/helseforetak bør det ideelt foretas justeringer for ulikheter i virksomhet og pasientrisikofaktorer. Målet er at andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn i 2016 og mindre enn 4.7 %, jf Styringskrav og rammer HNT ligger lavest med en andel på 1,6 % i november St. Olavs har den største andelen; 8.8 prosent av innlagte pasienter har fått påvist sykehusinfeksjon. Også HMR ligger over kravet med en andel på 7 %. Totalt ligger HMN på 7 %, og vi har ikke klart målet. Tabell 2.11: Andel pasienter med sykehusinfeksjoner (av de fire vanligste sykehusinfeksjonene). Se vedlegg 4 for status på tiltak mot sykehusinfeksjoner, samt andel pasienter som har fått sykehusinfeksjon under opphold på aktuelt sykehus Reinnleggelser HMN ligger nest høyest av regionene for den nasjonale kvalitetsindikatoren «Reinnleggelse blant eldre 30 dager etter utskriving», men variasjonen mellom regioner er liten. HF-enes egne tall for reinnleggelser (generelt, ikke bare eldre) viser en nedgang for 2. tertial sammenliknet med 1. tertial i vår region. Tabell 2.12: Reinnleggelser. 1. tertial 2. tertial Helse Møre og Romsdal HF 14.5 % 13.8 % Helse Nord-Trøndelag HF 14.5 % 13.8 % St. Olavs Hospital HF 11.5 % 11.4 % 2.4 Pasientsikkerhet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet skal bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge. Blant annet er følgende forventninger til HF-ene er vedtatt av programmets styringsgruppe: Helseforetakene skal følge opp pasientskadeundersøkelsene med verktøyet Global Trigger Tool (GTT) Det er et mål at alle avdelinger ved alle helseforetak iverksetter tiltakspakker for relevante innsatsområder. Arbeidet med pasientsikkerhet koordineres gjennom Program for kvalitet og pasientsikkerhet i HMN. Det gjennomføres månedlige møter i Nettverk for program for kvalitet og 11

14 Org.nr pasientsikkerhet, som består av regionale programledere fra alle HF. Nettverket bidrar til erfaringsutveksling og læring på tvers av helseforetakene, og gir RHF-et en god oversikt over status på arbeidet i regionen GTT NB: Vi har ikke tall for HMR for 1. tertial Alle tall i avsnittet er derfor eksklusiv HMR. Gransking skjer som avtalt i alle HF. Tabell 2.13 viser at skadekategori F dominerer. Denne trenden går igjen i hele regionen. Blant utvalgte journaler svinger antall pasientskader mye fra tertial til tertial, og for siste periode er antallet nesten halvert. Tabell 2.13: GTT for Helse Midt-Norge. GTT 2. tertial tertial tertial 2017 Pasientopphold totalt Antall journaler (pasientopphold) undersøkt Antall journaler (pasientopphold) der det er identifisert minst en pasientskade: Antall pasientskader identifisert: Fordeling etter pasientskadenes alvorlighetsgrad E: F: G: H: I: Forklaring på skadekategoriene: E: forbigående skade som krevde behandling F: forbigående skade som førte til forlenga opphold på sykehus G: langvarig skade varig mèn H: livreddende behandlingstiltak var nødvendig I: pasienten døde Spredning av tiltakspakker NB: HMN har ikke tilgjengelig verktøy for systematisk risikovurdering/måling på tiltakspakkene fra pasientsikkerhetsprogrammet. Det er derfor usikkerhet rundt kvaliteten på målingene. Ved hjelp av øremerkede midler jobber alle HF med å øke spredning av tiltakspakkene. Målet er en spredingsgrad på 100 prosent for alle pakker. Tabell 2.14 viser antall enheter som er aktuelle for tiltakspakken, samt antall enheter som har innført pakken, både i antall og prosent. Tabell 2.14: Spredning av tiltakspakker samlet for Helse Midt-Norge (data fra 2. tertial 2017). Innsatsområde Antall aktuelle Enheter der pakken enheter er implementert Implementert i % Trygg kirurgi % Behandling av hjerneslag % Samstemming av legemiddellister % Forebygging av infeksjon ved SVK % Forebygging av trykksår % Forebygging av fall % Forebygging av UVI % Forebygging av selvmord % Forebygging av overdosedødsfall % Trygg kirurgi, Behandling av hjerneslag og Forebygging av overdosedødsfall er ferdig implementert for alle HF. Forebygging av infeksjon ved SVK, selvmord og UVI har relativt flest enheter der implementeringsarbeidet ikke er fullført. 12

15 Org.nr Siden forrige periode ser vi en økning i implementeringsgraden for fem av de seks tiltakspakkene som ikke var ferdig implementert. Økningen er minst for samstemming av legemidler med 5 prosentpoeng. Forebygging av UVI har økt mest med 39 prosentpoeng. Forebygging av selvmord er redusert med 17 prosentpoeng. Dette skyldes en nedgang hos St. Olavs Uønskede hendelser Tabell 2.15 viser oversikt over uønskede hendelser. Antall meldinger oversendt til Kunnskapssenteret, varsler til Statens helsetilsyn og antall saker hvor erstatning er innvilget har økt den siste perioden. De to førstnevnte skyldes en økning hos St. Olavs, mens sistnevnte skyldes en økning hos HNT. Tabell 2.15: Uønskede hendelser. 2. tertial tertial tertial 2017 Meldinger oversendt Kunnskapssenteret Varsel til Statens helsetilsyn Hendelsesanalyser Antall saker hvor erstatning er innvilget Prioritering psykisk helsevern og TSB Figur 2.5: Måloppnåelse prioritering psykisk helsevern og TSB. HMR har hatt en høyere vekst i kostnader for psykisk helsevern og TSB enn for somatikk. For St. Olavs Hospital er kostnadsveksten høyere for VOP og TSB enn for somatikken mens for BUP er veksten lavere. I Helse Nord-Trøndelag har kostnadsveksten vært høyest for somatikken. Samlet for de tre sykehusforetakene i regionen har veksten i kostnader i 2. tetial vært høyere for somatikk enn for psykisk helsevern og TSB. For ventetider samlet for Helse Midt-Norge er utviklingen fra 2. tertial 2016 til 2017 bedre for BUP og TSB enn for somatikken. Psykisk helsevern for voksne har en dårligere utvikling enn for somatikken. For polikliniske kontakter er veksten fra 2. tertial 2016 til 2. tertial 2017 for TSB og psykisk helsevern for voksne høyere enn for somatikken. Psykisk helsevern for barn og unge har hatt en lavere vekst i polikliniske kontakter enn somatikken. For bemanning er veksten fra 2. tertial 2016 til 2. tertial 2017 høyere for somatikken enn for psykisk helsevern for voksne, barn og unge og TSB. I alle foretakene har andel årsverk økt mer i DPS enn for sykehus VOP. 13

16 Org.nr Økonomi I denne delen av statusrapporten beskrives resultat, prognose, likviditet og arbeid med tiltak. I tillegg rapporteres investeringer og en risikovurdering for resultatoppnåelse hvert tertial. Fremlagte resultat sammenholdes med revidert resultatmål, jf sak 64 Endring i ramme 2017 revidert nasjonalbudsjett Resultat Tabell 3.1 under sammenligner det regnskapsmessige resultatet med revidert resultatmål pr foretak og samlet for Helse Midt-Norge, for denne perioden og hittil i år. Samlet for foretaksgruppen er resultat hittil i år 52 mill kr dårligere enn revidert resultatmål. Resultat i august er 2 mill kr dårligere enn revidert resultatmål. Utviklingen i foretakene er omtalt under. Tabell 3.1: Resultat mot revidert resultatmål denne periode og hittil august 2017 Denne periode Hittil i år Resultat 2016 HMN Tall i tusen Resultat Nytt resultatkrav Avvik Resultat Nytt resultatkrav Avvik St.Olavs Hospital Helse Møre og Romsdal Helse Nord-Trøndelag Sykehusapotekene i Midt-Norge Hemit RHF, avd. Stjørdal Sum resultat St. Olavs Hospital HF har et resultat korrigert for pensjon som er 1,5 mill kr bedre enn nytt resultatmål. Helse Møre og Romsdal HF har et resultat hittil i år som er 111 mill kr dårligere enn nytt resultatmål. Av avviket utgjør lønn og innleie 65 mill, legemidler 30 mill, og andre driftskostnader 6 mill. I tillegg er aktivitetsbaserte inntekter pr august 25 mill lavere enn budsjettert. Helse Nord-Trøndelag HF har et resultat hittil i år som er 33,8 mill kr dårligere enn nytt resultatmål. Av avviket utgjør lønn og innleie 17 mill og legemidler 14 mill. Sykehusapotekene i Midt-Norge HF har et resultat som er 9,5 mill kr bedre enn planlagt. Det skyldes hovedsakelig høyere omsetning og lavere kostnader lønn enn planlagt. Helse Midt-Norge IT (HEMIT) har et resultat som er 8,7 mill kr bedre enn budsjett. Avviket skyldes hovedsakelig overskudd på tjenestekatalogen. Helse Midt-Norge RHF har et resultat som er 74 mill kr bedre enn budsjettert. Resultatavviket skyldes bedre finansresultat og lavere kostnader til bemanning, kjøp fra private og eksterne tjenester enn planlagt. Det har også vært lavere aktivitet enn planlagt i prosjektporteføljen for Helseplattformen. 14

17 3.2 Lønnskostnader Org.nr Samlet har regionen et overforbruk av lønnskostnader korrigert for pensjon på 48 mill kr som utgjør 0,6 % av budsjetterte lønnskostnader. HMR har et overforbruk lønnskostnader på 48,5 mill kr så langt i år som utgjør 1,9 % av budsjetterte lønnskostnader. St. Olavs har et overforbruk hittil i år på 25 mill kr som utgjør 0,6 % av budsjetterte lønnskostnader. HNT har også et overforbruk lønnskostnader på 15 mill kr som utgjør 1,1 % av budsjetterte lønnskostnader. Øvrige HF har hittil lavere lønnskostnader enn budsjettert. 3.3 Prognose Tabell 3.3 under sammenligner foretakenes rapporterte prognose på resultat med revidert resultatmål for 2017, jf tabell 3.1 over. For regionen samlet øker resultatprognosen med 8 mill kr siden forrige rapportering. Hemit øker sin prognose med 10 mill som følge av lavere kostnader til administrasjon og forventet overskudd på tjenestekatalogen. Sykehusapotekene i Midt-Norge reduserer sitt forventede positive resultat med 2 mill kr som følge av kostnader knyttet til fase 2 SAP (K2). Ingen endringer i forventet resultat for øvrige foretak. St. Olavs sin resultatprognose skyldes regnskapsmessig gevinst ved salg av eiendom. HMR sin prognose skyldes merforbruk lønn- og varekostnader og en lavere aktivitet enn planlagt. HNT sin prognose skyldes overforbruk lønnskostnader, varekostnader og en lavere aktivitet enn planlagt. HMN RHF sin resultatprognose er basert på lavere kostnader enn budsjettert hittil i år og en reduksjon av regionens handlingsrom resten av året. Tabell 3.3: Prognose resultat mot revidert resultatmål Prognose 2017 HMN - Tall i tusen Prognose resultat Revidert resultatmål Avvik - revidert resultatmål og prognose St.Olavs Hospital Helse Møre og Romsdal Helse Nord-Trøndelag Sykehusapotekene i Midt-Norge Hemit RHF, avd. Stjørdal Sum 1) ) TOV (Trøndelag Ortopediske Verksted) er ikke med i tabellen. 3.4 Investeringer Ved utgangen av 2. tertial ligger regionen samlet 162 mill bak planlagt nivå på investeringer. Det skyldes hovedsakelig lavere nivå enn planlagt på IKT- og MTU-investeringer. For IKTinvesteringer er prognosen for året totalt 46 mill kr lavere enn planlagt. Det skyldes lavere behov for investering i servere og lagring enn planlagt, samt lavere behov for infrastrukturinvesteringer i nybygg i Innenfor IKT-prosjekter er det også forventet lavere investeringer enn planlagt. 15

18 Org.nr Tabell 3.4: Status og prognose investeringer IKT-portefølje HMN IKT-porteføljen i Helse Midt-Norge omhandler alle IKT-prosjekter i Helse-Midt Norge foruten Helseplattformen og organiseres innenfor følgende fem programområder: - Pasientbehandling og samhandling - Klinisk støtte - Virksomhetsstyring - Logistikk og økonomi - Teknologi og infrastruktur Det er 24 pågående regionale IKT-prosjekter i Helse Midt-Norge per august I perioden fra og med april og frem til juli er det vedtatt oppstart av to nye prosjekter; IKT-støtte til forskning og Digitale innbyggertjenester i HMN. Så langt i 2017 er prosjektene Ekstern tilgang til Læringsportalen, Dynamiske nettverk og HMN LØ avsluttet. Total ramme for regionale IKTprosjekter for 2017 (unntatt Helseplattformen) er på 399 mill. kroner fordelt på 271 mill. kroner i IKT investeringer og 128 mill. kroner i IKT driftsbudsjett. Totalprognosen for året er omtrent 70 mill. kroner lavere enn den totale budsjettrammen. Det er to hovedårsaker til dette. For det første er det en lavere prognose på Infrastruktur, hvor det er fremkommet et lavere behov for investeringer i servere/lagring og et lavere behov for infrastruktur i nybygg enn opprinnelig planlagt for For det andre er programområdet Pasientbehandling og samhandling redusert pga. forskjøvet oppstart av flere nye initiativer innen dette området i For øvrige programområder er det noe mindre endringer. Omtrent ¾ av årets budsjettramme er bundet opp i prosjekter som har en fremdrift i tråd med plan. Øvrige prosjekter rapporterer usikkerhet knyttet til fremdrift, der en gjennomgående utfordring er tilgang til ressurser. De meste ressurskrevende prosjektene innen IKT er Helseplattformen og HMN LAB. Disse prosjektene krever flest ressurser både fra foretak, Hemit og innleide konsulenter. Det vises for øvrig til sak 74/2017 Samlet risikovurdering for de fire store investeringsprosjektene for beskrivelse av de samlede overordnede risikoene for Helse Midt-Norge knyttet til de fire store prosjektene Helseplattformen, HMN LAB, K2-videre med SAP og SNR og for anbefaling av risikoreduserende tiltak. 16

19 Org.nr Likviditet Tabell 3.5: Prognose likviditet Likviditetsprognose for Helse Midt-Norge samlet er 88 mill. kr høyere enn budsjettert. Det skyldes mindreforbruk investeringer hos Hemit og HMR samt salg av eiendom hos St. Olavs Hospital. 3.6 Arbeid med tiltak I Helse Møre og Romsdal ble det planlagt og satt i verk tiltak i 2017 med samla økonomisk effekt på 132 mill kr. Ved utgangen av august er realisert effekt av planlagte tiltak 67 mill kr som utgjør en måloppnåelse på om lag 66 %. I august ba styret i HMR om at det legges frem en ny handlingsplan for å sikre kostnads- og bemanningskontroll. Planen skal inneholde tidsplan for aktiviteter som skal gjennomføres. I samarbeid med ledergruppa har adm. direktør utarbeidet en intensivert tiltakspakke som består av: Etablering av innsatsteam: o opprettet et innsatsteam for hver av de 7 klinikkene og et felles for stab. o Deltakere er økonomidirektør/analysesjef, controller, HR-rådgiver.) Omstillingsmøte: o Månedlig møte med alle klinikker og stabsavdelinger til balanse er oppnådd o Adm. direktør leder møtet med klinikkenes klinikkråd, innsatsteam og tillitsvalgte/vernetjeneste Sentral godkjenningsordning før utlysning av stillinger Lederavtaler: o Alle ledere på alle nivå skal ha formalisert lederavtale med tilhørende fullmaktsmatrise o I lederavtalen skal viktige nøkkeltall for økonomi, fag og HR innarbeides o I første omgang prioriteres økonomisk balanse og bemanningsutvikling Helse Nord-Trøndelag har planlagt med tiltak for totalt 80 mill kr i Det er sentralt utarbeidet tverrgående tiltak for om lag 20 mill mens resterende 60 mill kr er planlagte tiltak i klinikkene som forventes å gi en totalt årseffekt på 53 mill kr. I august ba styret i HNT helseforetaket iverksette tiltak som reduserer med årsverk innen 1. april 2018, og ytterligere nedbemanning i I tillegg ba de administrerende direktør innføre system for kontroll, oppfølging og rapportering av bemanningsreduksjon. HNT redegjorde i styremøte i oktober på status og estimerte gevinster knyttet til Bærekraft 22 og for arbeidet med nedbemanningen. HNT planlegger en reduksjon i grunnbemanningen og har estimert kostnadsreduksjon ved en reduksjon av 70 årsverk til om lag 54 mill kr. Forventet effekt er fordelt relativt på klinikkene etter budsjetterte lønnskostnader. De enkelte klinikker skal i foretaksledermøte i uke 41 legge frem plan for hvordan reduksjon i grunnbemanningen skal løses og konsekvenser som følger av reduksjon i bemanningen. Senterlederne skal godkjenne alle nyansettelser før utlysning og det skal etableres lederavtaler for

20 4 HR Org.nr Figur Brutto månedsverk per august Totalt per andre tertial er det et overforbruk på brutto månedsverk av totalt forbruk på brutto månedsverk, per august er det et overforbruk på 137 brutto utbetalte månedsverk. Sykehusforetakene har totalt et overforbruk pr. andre tertial på 1157 brutto månedsverk, for august er det et overforbruk på totalt 133 brutto månedsverk. De øvrige foretakene har et lite underforbruk i forhold til budsjett per andre tertial, men et overforbruk per august på 6 brutto utbetalte månedsverk. Avvik på brutto utbetalte månedsverk per andre tertial er på 0,85 %, for august er det et overforbruk 0,80 %. St. Olav: Foretaket har per 2. tertial et avvik på 224 brutto månedsverk over budsjett av totalt brutto utbetalte månedsverk. Dette skyldes dels at enkelte klinikker har ansatt personell ut over budsjett for å sikre rekruttering av spesialpersonell. I tillegg kommer prosjektstillinger som ikke er budsjettert, samt høy aktivitet og presset situasjon ved enkelte klinikker. Nytt økonomi- og logistikksystem har også generert merarbeid ved mange avdelinger. Bemanningen vil i tillegg variere noe fra måned til måned, avhengig av sykefravær etc. HMR: Foretaket har per 2. tertial et avvik på 512 brutto månedsverk. For august er det et overforbruk på 73 brutto månedsverk. I august er det et underforbruk på fastlønn på 38 månedsverk, men et overforbruk på variabel lønn på 111 brutto månedsverk. Antall overtidstimer er redusert med 5825 timer sammenlignet med samme periode Forbruk av overtid er fortsatt for høyt. Det har vært en jevn vekst i bemanningen (netto månedsverk) siden 2015, og det er nødvendig å iverksette tiltak for å redusere forbruket. Det betyr at bemanningsnivået i foretaket må ned på minst samme nivå som i Tiltakene som tidligere er skissert videreføres i tillegg til at nye iverksettes. Ett av tiltakene er at foretaket er i startgropen med å innføre sentral bemanningskontroll. Dette innebærer at alle utlysninger av ledige stillinger skal behandles administrativt, alle utlysninger må godkjennes av ansettelsesutvalget før utlysning kan skje. I tillegg blir det nå opprettet ett innsatsteam for hver av de 7 klinikkene i foretaket, og ett samlet for stab, totalt 8 innsatsteam. Økonomidirektør og analysesjef har overordnet koordinering og ledelse av innsatsteam for å sikre lik tilnærming og gjennomføring. Teamene består i tillegg av controller og HR-rådgiver/bemanningskontroller. 18

21 Org.nr HNT: Foretaket har et avvik på 421 brutto månedsverk per 2. tertial. I august er det et overforbruk på fastlønn på 60 månedsverk, men et underforbruk på variabel lønn på 38,9 brutto månedsverk. Foretaket beskriver følgende tiltak for å sikre bemanningskontroll: redusere med årsverk innen Disse skal fordeles klinikkvis, gjennomføres for å harmonisere aktivitet vs. bemanning. Det vil bli etablert et prosjekt hvor en ressurs fra HR avdelingen skal ha ansvar for å følge opp og rapportere på utviklingen på klinikknivå. Reduksjon skal helst skje ved naturlig avgang, men omstillingstiltak må også vurderes. Foretaket benytter en del innleie fra eksterne byrå, denne er i all hovedsak innleie av legespesialister i forbindelse med fravær og vakanser. Det jobbes aktivt med rekruttering av faste ansatte, for å sikre aktivitet og redusere bruk av vikarinnleie. 4.2 Sykefravær Figur sykefraværsprosent per august Sykefraværet i HMN per andre tertial er på 7,7 % %, det er 0,1 % lavere enn andre tertial I august er sykefraværet 6,7 % det er 0,4 % lavere enn samme periode i fjor. Figur Antall enheter med sykefravær >10% per august Sykefravær Denne perioden Hittil Endring Endring Antall enheter med sykefravær over 10 % St. Olav: Antall enheter med sykefravær over 10 % er redusert fra 2016 til St Olavs består av svært ulike enheter med fra årsverk. Dette medfører at det i praksis vil være svært ulikt om 10 % er et høyt sykefravær eller ikke, noe som må ligge som en forutsetning når man skal se på videre innsats. I denne perioden er det to klinikker som ikke har enheter med et sykefravær over 10 %. Utover dette er det store variasjoner i antall seksjoner mellom klinikkene/divisjonene. 19

22 Org.nr Flere klinikker/divisjoner beskriver at de har fokus på kontinuerlig oppfølgingsarbeid av de sykmeldte og at restarbeidsevne kartlegges. En ser en positiv utvikling ved bruk av bedriftsjordmor i trekantsamtaler med gravide og tett oppfølging i form av samtaler med ansatte som har hyppig korttidsfravær. En ser også en positiv utvikling hos de som har et kontinuerlig fokus på nærværsfaktorer og IA-arbeid. Videre er det flere som beskriver et godt samarbeid med Arbeidsmiljøavdelingen og NAV arbeidslivssenter, både gjennom fagmøter, workshops og ulike prosjekter. St. Olavs eget styre behandlet i sak 25/17 Sykefraværsarbeid, forebygging og tilrettelegging og på bakgrunn av dette er følgende tiltak igangsatt: - Den overordnede sykefraværsprosedyren er revidert og er nå på en bred høringsrunde, ferdigstilles i løpet av september Verktøykassekurs for ledere og felles opplæring for ledere og tillitsvalgte med utgangspunkt i den nye prosedyren er planlagt. - En tverrfaglig gruppe utreder tilbud om målrettet og tilrettelagt fysisk trening for ansatte. Saken styrebehandles i løpet av høsten De nye HMS-indikatorene er tatt i bruk, og det gjennomføres opplæringstiltak for å sikre god implementering. HMR: HMR har en liten positiv utvikling på antall enheter med sykefravær > 10%. Som del av HMS-handlingsplan 2017 blir enheter med sykefravær > 10 % fulgt opp spesielt fra HR og BHT. På overordnet nivå er det iverksatt et nærværsprosjekt for å få ned antallet enheter med > 10 % sykefravær. Fokuset er å mobilisere avdelingssjefsnivået for å avlaste/støtte seksjonsledere som har store enheter med høyt fravær. I tillegg blir det jobbet med bevissthet rundt temaet i hele lederlinjen, med bakgrunn i sammenheng mellom fravær og utøvelse av lederskap. Endring i nærværsprosent går fra 92.9 % 2. tertial 2016 til 92.8 % 2. tertial Tendensen holder seg sammenlignet med tertialrapporteringen 1. tertial. Foretaket har fokus på nærværet, og er inne med konkrete tiltak der nærværet er lavere enn målsettinga. Inngangen til tiltakene tar utgangspunkt i enheter med mer enn 10 % fravær. HNT: HNT har hatt en vesentlig økning på antall enheter med sykefravær > 10 % både denne perioden og en hittil i år. Foretaket har i overordnet HMS-handlingsplan for 2017 satt opp to hovedaktiviteter i forhold til sykefraværet: 1. Øke ledere og ansattes kunnskap om IA og derved redusere sykefraværet. 2. Redusere sykefraværet blant gravide ved å innføre nye rutiner for oppfølging av gravide arbeidstakere. Når det gjelder tiltak 1, er det i 2. tertial arbeidet videre med implementering av prosedyren «Forebygging og håndtering av sykefravær» som ble tatt i bruk Prosedyren ble gjennomgått på temadager for lederne i juni og i møte med foretaksledelsen i august, den er også gjennomgått med verneombud i foretaket. Prosedyren tydeliggjør blant annet rettigheter og plikter som gjelder under sykefraværsoppfølging og hvilke virkemidler foretaket har i dette arbeidet. I forhold til tiltak 1 er det også uttalt at det skal være spesiell fokus på klinikker med størst økning i sykefraværet i Klinikker med størst økning er i gang med egne tiltak/prosjekter hvor HRrådgiver, BHT og kontaktperson i NAV Arbeidslivssenter bistår inn i prosesser med ledere, verneombud og tillitsvalgte. 20

23 Org.nr Når det gjelder tiltak 2, så er det nylig innført en ny metodikk for oppfølging av gravide arbeidstakere. Målet er at dette skal gi større tilstedeværelse og lavere sykefravær blant våre gravide arbeidstakere. I tillegg til disse tiltakene, er det satt fokus på at organisasjonsendringene som foretaket er inne i kan være medvirkende til økt sykefravær. Foretaket har tiltak i HMS-planen for 2017 på å gjennomføre prosesser i henhold til prosedyrer, for å gjøre organisasjonen og personalet beredt til å møte omstillingene. APO: Mål for sykefravær er prolongert fra 2016, og satt til 6 %. Samlet sykefravær for foretaket er hittil i år 7 %. Endring i sykefraværsprosent fra samme tertial forrige år er redusert med 9%. Avdelinger som har fraværsprosent over 10%, er gjerne små avdelinger med få ansatte, noe som gjør at avdelingene blir sårbare i forhold til høy sykefraværsprosent. Det jobbes systematisk med tiltak for å redusere antall førstenivå som overstiger sykefraværsprosent på over 10 %. Tiltak som iverksettes ved sykefravær: Sykefraværsoppfølging i tråd med IA-avtalen o Tett dialog med sykemeldte o Dialog med sykemelder og NAV o Individuell oppfølging og tilrettelegging o Stimulering til økt bruk av deltidssykemeldinger Trekantsamtale som tilrettelegging for gravide (samarbeid med BHT) Lederopplæring relatert til sykefraværsarbeid Bruk av eksterne aktører for å gjennomføre funksjonsvurdering av langtidssykemeldte I avdelinger med høyt sykefravær har leder tett dialog med ansatte, det er satt i gang tiltak for avklaringer opp i mot NAV og KLP, arbeidsevneutprøving er igangsatt ved siden av behandlingstiltak, her ser en allerede positive resultat. 4.3 Heltid Figur Andel heltid per august Andel heltid er per andre tertial 70,3 %. For august er andel heltid 70,4% St. Olav: Andelen heltid er noe redusert sammenlignet med

24 Org.nr HMR: Foretaket jobber videre med å etablere en heltidskultur og å redusere bruken av deltid. Foretaket hadde gjennom hele 2016 en svak økning i andel ansatte i heltid. I 2. tertial er andelen heltid fortsatt stabil på samme nivået. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse i foretaket, ligger meget jevnt gjennom hele tertialet, med variasjoner mellom 89,7 % til 89,9 %. Ved ansettelser foretas det vurderinger rundt stillingsstørrelse, hvor faste, hele stillinger er målet. HNT: Foretaket har i flere år arbeidet med å: - etablere en heltidskultur som innebærer redusert bruk av deltid - motivere og tilrettelegge for at ansatte velger høyere stillingsprosent og helst hel stilling - tilby nyutdannet helsepersonell hele faste stillinger Helseforetaket har gjennom flere år hatt en positiv utvikling ved at andelen heltid har økt. I løpet av 2016 steg andelen med 0,6 prosentpoeng. Utviklingen inn i 1. tertial var 1,1 prosentpoeng, mens 2. tertial viser en ytterligere økning på 0.9 prosentpoeng. APO: Sykehusapotekene har som hovedregel at alle nye stillinger tilbys som heltidsstillinger. Foretaket har ingen ufrivillig deltidsansatte, men legger til rette for dette i enkelttilfeller som ledd i IAarbeidet, i tillegg til rettighetsbasert deltid pga. omsorg for små barn o.l. Andelen heltid har gått opp med 3 %. Nyutdannet Helse personell i helstilling HMN har per dagsdato ikke informasjon vedrørende utdanningstidspunkt i våre system. Vi har startet et utviklingsløp i samarbeid med vår leverandør hvor vi planlegger å hente inn autorisasjonstidspunkt fra Helse personell registeret (HPR) inn i vårt personalsystem. Når vi har dette på plass vil vi kunne starte arbeidet med å utvikle måltall i HR-kuben som er grunnlaget fra rapportering. Dette vil tidligst være på til rapportering 3. tertial Etterlevelse av arbeidsbestemmelser Andel avvik er 0,2 % lavere enn andre tertial i fjor, Både St. Olav og HNT har en økning, men HNT øker mer, HMR har en reduksjon av andel avvik i forhold til antall faktiske utførte vakter. 22

25 Org.nr Figur Andel avvik i forhold til antall vakter per andre tertial Figur Antall avvik pga. mer enn 19 timers samlet arbeidstid leger andre tertial. Antall avvik andre tertial er 1449 det er en reduksjon i forhold til samme periode 2016 da var det 1590, men som tabellen viser en det en reduksjon i HMR mens det er en økning på St. Olav og i HNT. Total antall hittil i år er 2783 mot 3077 samme periode i 2016, det er en reduksjon på 9,3 %. 23

26 Org.nr Figur Antall avvik pga. mindre enn 6 timers hviletid helsepersonell, andre tertial Antall avvik andre tertial er 388, mot 415 per første tertial, det er ikke data for samme periode i Her ser en at Både HMR og HNT har en reduksjon men St. Olav har en økning i antall avvik fra 1 til 2. tertial Totalt er det en reduksjon på 6,5 % i forhold til første tertial. St. Olav Det er en liten reduksjon i antall avvik i prosent av antall vakter for august 2017 i forhold til august 2016 og lavere enn Hittil i 2017 er det en liten oppgang sammenlignet med Det er en betydelig oppgang i antall avvik på grunn av samlet arbeidstid over 19 timer for leger Halvparten av klinikkene har en økning, mens den andre halvparten har en nedgang. 42 % av alle avvikene kommer fra en klinikk. Det er ikke avvik i planene som er laget, men det er flere avvik på innleide sommervikarer. Samlet arbeidstid over 19 timer er knyttet til vakt, og ikke til aktivt arbeid. Klinikken blir fulgt opp spesielt. Det er en liten økning i antall avvik som skyldes hviletid, «mindre enn 6 timers hvile» (gjelder annet helsepersonell) fra 1. tertial Avvik fra arbeidstidsbestemmelsene er tema på HMS/kvalitetsgruppemøtene, og de enkelte avvik og årsakene til disse blir gjennomgått. De fleste enhetslederne har fokus på at mertid og overtid, - når dette er nødvendig, skal fordeles på de ansatte. Det er fortsatt fokus på bytting av vakter/helger, som i mange tilfeller innbefatter bytting av fritid for ikke å gi for mye samlet arbeidstid eller kortere friperioder. HMR: Andel avvik i HMR er vesentlig redusert i forhold til samme periode Det er reduksjon innen alle tre områdene, størst reduksjon er det på samlet arbeidstid over 19 timer for leger. Oppfølging av lovbrudd er et lederansvar. Som HR-støtte legges det ressurser i opplæring av ledernivået, slik at de er godt kjent med hvordan lovbrudd kan unngås. Det sentrale i den videre opplæringen er å også å ansvarliggjøre alle ledernivåene, slik at dette blir prioritert i lederlinjen. I tillegg handler opplæring også om å gjøre ledere bevisste på at årsakskoder både må og skal benyttes. Vi ser også at det fortsatt i rapporteringstallene fremkommer brudd som i realiteten ikke er brudd. Det handler om å legge inn de avtaler man har inngått med organisasjonene/ansatte som konstanter, og antall brudd vil da gå ned. 24

27 Org.nr HNT: HNT har en økning i antall avvik i forhold til antall vakter, men en liten reduksjon i antall avvik påhviletid under 6 timer. Som oppfølging av et styrevedtak i HNT i 2016 har HNT hatt fokus på det som kan defineres som alvorlige brudd på arbeidstidsbestemmelsen i Arbeidsmiljøloven. De har hatt et eget prosjekt som hvor de har de gjennomført en kartlegging og analyse av omfanget av slike brudd i en klinikk på Levanger. I den forbindelse har de kommet fram til at alvorlige brudd kan defineres som: Vakter som overstiger 12 timer Doble vakter Arbeidsperioder som overstiger 48 t /uken Arbeidsperioder som innebærer at man ikke får sammenhengende fri 35 t/uken I tillegg er det gjennomført en risikoanalyse hvor hendelser knyttet til Dårligere kvalitet på sykepleien og Sykefravær ble trukket frem som de hendelsene som fikk høyest negativ score. Det jobbes videre med å identifisere alvorlige brudd på en systematisk måte slik at tiltakene kan settes inn målrettet. I tillegg til å identifisere bruddene fra arbeidsgiversiden må HNT også rette tiltakene mot ansvarliggjøring av den enkelte arbeidstaker, både i forhold til å si fra, men også i forhold til å tenke på antattes egen og pasientenes sikkerhet. Når det gjelder doble vakter har HNT valgt å se på sykepleiere og jordmødre. I arbeidet er det sett på data for enkeltavdelinger og enkeltansatte som skiller seg ut, dette er tatt opp med seksjons- og avdelingsledere. Dette er gjort forløpende i sommer, og en ser en positiv utvikling. I HR-avdelingen er tallene fra i sommer gjennomgått, og hver enkelt HR-rådgiver med klinikk følger opp dette mot klinikken. Når det gjelder avvik knyttet til arbeidstid over 19 timer ser vi at avvikende stort sett er knyttet til utrykninger på hjemmevakter. Det som ikke fremkommer av denne oversikten er vakter som er lengre enn 19 timer, men hvor det er inngått lokal avtale om dette. 4.5 Uønskede hendelser HMS Uønskede hendelser 1. tertial tertial 2017 Antall registrerte HMS meldinger Antall registrerte yrkesrelaterte skader Antall registrerte HMS meldinger hittil i år er 171. Det ble i 2016 utarbeidet et mer presist registreringssystem med bedre kategoriserings av meldingene, dette betyr at det ikke er mulig å sammenligne med andre tertial Per dags dato er det kun St. Olav og Helse Møre og Romsdal som kan hente ut tall på HMS meldinger. Helse Nord-Trøndelag vil kunne hente ut tall fra St. Olav: HMS meldingene er i stor grad relatert til arbeidsmiljø og nestenuhell/farlige forhold. Et flertall av meldingene relatert til arbeidsmiljø, er knyttet til psykososiale og organisatoriske forhold. Det er nærmeste leder som behandler meldingene og iverksetter aktuelle tiltak. Foretaket har beskrevet i mandat for HMS/kvalitetsgruppene at meldingene skal gjennomgås månedlig. Meldingene som omhandler yrkesrelaterte skader er i hovedsak relatert til blodsmitte, stikkskader, påført voldsskade og trusler om vold. Flere meldinger legges i kategorien «annet». I slutten av 2017 skal alle meldinger som er definert i kategorien «annet» gjennomgås for å få en fullstendig 25

28 Org.nr oversikt over innholdet. Meldingene behandles av nærmeste leder, og tiltak iverksettes. Dersom en skade medfører fravær, skal dette registreres som en fraværsskade. Også meldinger som omhandler yrkesrelaterte skade og som kan ha en læringseffekt for andre, gjennomgås i HMS/kvalitetsgruppene. Tallene viser en svak nedgang i antall registrerte HMS-meldinger og antall registrerte yrkesrelaterte skader fra 1. til 2. tertial Meldefrekvensen totalt er ikke på det nivået som størrelsen på organisasjon St. Olavs hospital skulle tilsi. Foretaket beskriver at klinikkene/divisjonene har fokus på meldekultur, tiltak, oppfølging og trender og at de har fokus på opplæring av ansatt i bruk av meldesystemet og hvordan lederne følger opp meldingene. HMS/ kvalitetsgruppenes er viktig i dette arbeidet og at det er fokus på å bygge en kultur der det er trygt å melde. Foretakets HMS-sjef deltar i HMS/kvalitetsgrupper på klinikk/divisjonsnivå høsten 2017 og har en gjennomgang av meldinger/uønskede hendelser på dagsorden. HMS-meldingene gjennomgås i analyseverktøyet i EQS, og etter gjennomgangen reflekteres det hvordan meldingene følges opp og hvordan man benytter meldingene til læring. HMR: Foretaket har opplæring både i system og tydeliggjør betydningen av å melde, og viktigheten for ansattes del av å melde når det gjelder vold/trussel om vold. Dette er også tema på alle HMSrelaterte kurs. Det er satt fokus på forbedringsarbeid/læringssirkel i den enkelte enhet i forhold til årsaker til skade. Foretaket behandler alle meldinger i enhetenes kvalitetsråd. Det gjennomføres også opplæring av ledere om forbedringsarbeid generelt. Foretaket er fortsatt usikker på nivået på antall meldte yrkesrelaterte skader, og om alle skader meldes iht prosedyrer. Dette følges opp gjennom lederopplæring. HNT: Foretaket har ikke system for å hente ut tall på HMS meldinger etter samme struktur som St. Olav og HMR før Årsaken til dette er at storparten av avviksmeldingene i vårt EQSsystem ikke er kategorisert etter den nye standarden, og det er en svært krevende oppgave å gå gjennom alle meldinger manuelt og plukke ut dem som er relatert til HMS. Dette vil endres når HNT tar i bruk tilsvarende analyseverktøy som St. Olav Hospital og Helse Møre og Romsdal og det samtidig blir krav til kategorisering av alle meldinger. Når det gjelder yrkesrelatert skade, så er det en nedgang i antallet registreringer i 2. tertial, både sammenlignet med 1. tertial 2017 (154) og 2. tertial 2016 (80). Det er usikkert hva dette skyldes, men det viser at det er behov for å ha konstant fokus på å få ansatte til å melde hendelser. Det er fortsatt vold og trusler og stikkskader som dominerer som skadetyper. Foretaket arbeider med å utarbeide en overordnet prosedyre for forebygging og håndtering av vold og trusler. I forbindelse med innføring av nytt analyseverktøy vil det bli satt fokus på meldekultur og gjennomført opplæringsaktiviteter for å få opp meldefrekvensen og forståelsen for hva som skal registreres og hvordan dette skal gjøres. APO: Det ble i fjor høst gjennomført opplæring og temamøter for ledere og verneombud med fokus på HMS og avvikshåndtering. Det jobbes med nytt meldeskjema som skal forenkle brukerterskelen for å melde uønskede hendelser. 26

29 5 Felles eide helseforetak Org.nr Hovedformålet med de felles eide helseforetakene er å bidra til styrket og forbedret tilbud til pasientene, herunder å sikre samordning, likhet og likeverdighet, samt å bidra til at oppgavene løses på en rasjonell måte og med god ressursutnyttelse. Videreutviklingen av det interregionale samarbeidet og en bedre samordning på tvers av regionene fremstår som en viktig del av den nasjonale helsepolitikken. Styresakene De regionale helseforetakenes felles eide selskaper og Styring av de regionale helseforetakenes felles eide selskaper, gir en grundig redegjørelse om de felles eide helseforetakene. I tillegg henvises til beskrivelse av ansvar og styringsprosess i stausrapportering 1. tertial Det er administrerende direktør som har ansvar for eierstyring og oppfølging av de felles eide helseforetakene. Dette skjer primært i foretaksmøter der helseforetakenes oppdrag og rammer fastsettes og hvor resultater, årsresultater og årlig melding gjennomgås og godkjennes. Øvrige aktiviteter understøtter dette, herunder en formalisert oppfølging og rapportering blant annet overfor RHF-styrene. Basert på de ovennevnte styresakene er det utarbeidet årshjul hvor det blant annet forutsettes gjennomført to oppfølgingsmøter årlig. Det arbeides med utvikling av helseforetaksvise KPI-er. De regionale helseforetakene eier i fellesskap følgende helseforetak: Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO HF), med hovedkontor i Gjøvik Luftambulansetjenesten HF, med hovedkontor i Bodø Nasjonal IKT HF (NIKT HF), med hovedkontor i Bergen Pasientreiser HF, med hovedkontor i Skien Sykehusbygg HF, med hovedkontor i Trondheim Sykehusinnkjøp HF, med hovedkontor i Vadsø De felles eide helseforetakene styres gjennom årlige oppdragsdokumenter som angir særskilte krav/oppgaver, fastsetter aktivitetskrav og eiernes finansiering. Inntektene til felles eide helseforetak skal i hovedsak være basert på priser for tjenester levert til de enkelte regionale helseforetak eller helseforetak. Det gis også bevilgninger til enkelte formål som representerer fellesaktiviteter som det er uhensiktsmessig å tjenesteprise. De felles eide helseforetakene avgir årlig melding på linje med helseforetakene. I tillegg til rapportering på gitte oppdrag omfatter årlig melding økonomisk langtidsplan og redegjørelse for helseforetakets planer og strategier. Helseforetakene avgir også årsberetning og årsregnskap, som fastsettes i foretaksmøte. Helseforetakenes styrer består av representanter fra de regionale helseforetakene. Luftambulansetjenesten HF har pr 2. tertial hatt en høyere aktivitet enn planlagt og forventer et negativt årsresultat på om lag 6 mill kroner. Alle øvrige felleseide foretak har pr 2. tertial en prognose i tråd med budsjett for I vedlegg 3 er det gitt en kort status per helseforetak. 27

30 Org.nr Vedlegg Statusrapport Helse Midt-Norge august 2017: Vedlegg 1: Figur Figur Figur Ventetid avviklet pr fagområde Ventetid ventende pr fagområde Fristbrudd pr fagområde Figur 2.3: Somatikk; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 28

31 Org.nr Figur 2.4: Psykisk helsevern, vokse; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.5: Psykisk helsevern, barn og unge; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 29

32 Org.nr Figur 2.6: TSB; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.7: Samlet; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 30

33 Org.nr Figur 2.8: Somatikk; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.9: Psykisk helsevern, voksne; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 31

34 Org.nr Figur 2.10: Psykisk helsevern, barn og unge; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt- Norge (Kilde: NPR). Figur 2.11: TSB; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 32

35 Org.nr Figur 2.12: Somatikk; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.13: Psykisk helsevern, voksne; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt- Norge (Kilde: NPR). 33

36 Org.nr Figur 2.14: Psykisk helsevern, barn og unge; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.15: TSB; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 34

37 Org.nr Vedlegg 2: Risikovurdering av styringsmål 2017 Styringsmål 2017 Helse Midt-Norge RHF er gjennom eierkrav fra Helse- og omsorgsdepartementet pålagt å etablere systemer for risikostyring. Helse Midt-Norge RHF har stilt krav i styringsdokumentene til helseforetakene knyttet til de 4 styringsmålene i «plakaten», og følgende krav er stilt til helseforetakene: Indentifisere alle risikoområder for å nå resultatkravene og sørge for at det er satt i verk tiltak i tilstrekkelig omfang, med god kvalitet og med tydelig ansvarlig leder på riktig nivå. I Styringskrav og rammer 2017 for helseforetakene, skal det rapporteres tertialvis på 4 hovedmål med delmål: Styringsmål 2017 Helse Midt-Norge Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Økonomisk bærekraft Mål 2017: Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter skal reduseres sammenlignet med 2016 og skal være under 57 dager totalt. Gjennomsnittlig ventetid skal være maksimalt 57 dager for somatikk, maksimalt 45 dager for psykisk helsevern voksne, maksimalt 40 dager for psykisk helsevern barn og unge og maksimalt 30 dager for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Ingen fristbrudd Andelen nye kreftpasienter i pakkeforløp skal være minst 70 %. Minst 70 % av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehusene er redusert. Mål 2017: Mål 2017: Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Antall tvangsinnleggelser skal reduseres i samarbeid med kommunene, sammenlignet med Antall pasienter i døgnbehandling i psykisk helsevern som har minst ett tvangsmiddelvedtak skal reduseres. Sikre færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Andel sykehusinfeksjoner skal være mindre enn i 2016 og mindre enn 4,7 %. Minst 20 % av pasientene med hjerneinfarkt får trombolysebehandling innen 40 min etter innleggelse. Ingen korridorpasienter Minst 30 % av dialysepasientene får hjemmedialyse. 30 % reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i 2020 sammenlignet med 2012 Videreutvikle HMSarbeidet som en integrert del av kvalitet-og pasientsikkerhetsarbeidet Mål 2017: Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital, slik at langsiktighet i planlegging og prioritering av investeringer sikres. Resultatene pr 2.tertial på delmålene i Styringsmål 2017 er gjengitt og diskutert tidligere i denne saken og gjentas ikke i dette avsnittet. I dette avsnittet presenteres status på målene pr 2.tertial uttrykt som grønn-gul rød og risikovurderingen som er gjennomført i helseforetakene. Nedenfor følger helseforetakenes risikovurderinger av måloppnåelse av Styringsmål Risikovurderingen for manglende måloppnåelse pr er vurdert i forhold til status pr 2.tertial Et sammenstilt risikobilde for Helse Midt-Norge RHF for Styringsmål 2017 er utarbeidet og kommentert. 35

38 Org.nr Helse Møre og Romsdal HF Måloppnåelse og risikovurdering pr 2.tertial Mål Mål 1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 1.1 Gjennomsnittlig ventetid somatikk skal skal være maksimalt 57 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne maksimalt 45 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge maksimalt 40 dager Gjennomsnittlig ventetid tverrfaglig spesialisert rusbehandling maksimalt 30 dager 1.2 Ingen fristbrudd 1.3 Andel kreftpasienter i et pakkeforløp er minst 70 % 1.4 Minst 70% av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid 1.5 Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehusene er redusert Mål 2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig rusbehandling 2.1 Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk 2.2 Redusere antall tvangsinnleggelser sammenlignet med Antall pasienter i døgnbehandling i psykisk helsevern som har minst ett tvangsmiddelvedtak skal reduseres 2.4 Færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling Mål 3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 3.1 Andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn i 2016 og mindre enn 4,7 % 3.2 Minst 50 % av pasienter med hjerneinfarkt får trombolysebehandling innen 40 min etter innleggelse 3.3 Ikke korridorpasienter 3.4 Minst 30 % av dialysepasientene får hjemmedialyse % reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i 2020 sammenlignet med Videreutvikle HMS-arbeidet som en integrert del av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet Mål 4 Økonomisk bærekraft 4.1 Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer 4.2 Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital Risiko for manglende måloppnåelse 1.tertial Risiko for manglende måloppnåelse 2.tertial Gjennomsnittlig ventetid for barn og unge er pt 69 dager, og det vil ikke være mulig å nå kravet om maks 40 dager. Status for psykisk helsevern barn og unge og tiltak for å nå styringskravene er behandlet i styresak 45/

39 Org.nr Den gylne regel (pk 2.1) skal måles gjennom reduserte ventetider, kostnader, årsverk og aktivitet. HMR har positiv utvikling for noen av parametrene og negativ for de andre. Det er ikke gjort en differensiert risikovurdering for indikatoren. Det er iverksatt flere tiltak for å oppnå kravet om den gylne regel. Den økonomiske situasjonen i HMR følges tett opp i dialogmøter og styremøter. Tiltak for å nå budsjett ble behandlet i styresak 26/2017, 43/2017 og 51/2017. Oppfølging av tiltak følges tett av styret. Tiltak for å sikre langsiktig bærekraft ble behandlet i styresak 27/2017 LTB Helse Nord-Trøndelag HF Måloppnåelse og risikovurdering pr 2.tertial Mål Mål 1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 1.1 Gjennomsnittlig ventetid somatikk skal være maksimalt 57 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne maksimalt 45 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge maksimalt 40 dager Gjennomsnittlig ventetid tverrfaglig spesialisert rusbehandling maksimalt 30 dager 1.2 Ingen fristbrudd 1.3 Andel kreftpasienter i et pakkeforløp er minst 70% 1.4 Minst 70% av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid 1.5 Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehusene er redusert Mål 2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig rusbehandling 2.1 Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk 2.2 Redusere antall tvangsinnleggelser sammenlignet med Antall pasienter i døgnbehandling i psykisk helsevern som har minst ett tvangsmiddelvedtak skal reduseres 2.4 Færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling Mål 3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 3.1 Andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn i 2016 og mindre enn 4,7 % 3.2 Minst 50 % av pasienter med hjerneinfarkt får trombolysebehandling innen 40 min etter innleggelse 3.3 Ikke korridorpasienter 3.4 Minst 30% av dialysepasientene får hjemmedialyse % reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i 2020 sammenlignet med Videreutvikle HS-arbeidet som en integrert del av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet Risiko for manglende måloppnåelse 1.tertial Risiko for manglende måloppnåelse 2.tertial 37

40 Org.nr Mål 4 Økonomisk bærekraft 4.1 Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer 4.2 Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital Den gylne regel (pk 2.1) skal måles gjennom reduserte ventetider, kostnader, årsverk og aktivitet. Både innen barn og ungdomspsykiatri (BUP), voksenpsykiatri (VOP) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er ventetidene korte, og for VOP og TSB vesentlig lavere enn i somatikk og i stor grad under kontroll. Det vil være krevende å få en større nedgang enn i somatikken. For BUP er hovedutfordringen en stor økning i antall henvisninger samtidig som en har en vedvarende, krevende mangel på spesialister og få eller ingen reelle behandlingsalternativ å henvise videre til. En reduksjon ut året som er større innen PHV og TSB enn i somatikken vil svært sannsynlig ikke kunne oppnås i HNT. Det er en positiv utvikling i bruk av trombolyse ved hjerneinfarkt er trombolyse, og HNT er nå over 21 %, men kravet på 50 %, vil ikke nås ikke innen utgangen av året. Hjemmedialyse tilbys de som har ønske om det og der det er indisert og mulig å gjennomføre. Ca 10 % har nivået ligget på siste året. Ikke realistisk å nå 30 % innen utgangen av året. Den økonomiske situasjonen i HNT følges tett opp i dialog-møter og styremøter. «Økonomisk bærekraft 22» er en langsiktig plan for hvordan HNT skal sikre bærekraftig utvikling og drift mot St. Olavs Hospital Måloppnåelse og risikovurdering pr 2.tertial Mål Mål 1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 1.1 Gjennomsnittlig ventetid somatikk skal være maksimalt 57 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne maksimalt 45 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge maksimalt 40 dager Gjennomsnittlig ventetid tverrfaglig spesialisert rusbehandling maksimalt 30 dager 1.2 Ingen fristbrudd 1.3 Andel kreftpasienter i et pakkeforløp er minst 70 % 1.4 Minst 70 % av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid 1.5 Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehusene er redusert Mål 2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig rusbehandling 2.1 Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk 2.2 Redusere antall tvangsinnleggelser sammenlignet med Antall pasienter i døgnbehandling i psykisk helsevern som har minst ett tvangsmiddelvedtak skal reduseres 2.4 Færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling Risiko for manglende måloppnåelse 1.tertial Risiko for manglende måloppnåelse 2.tertial 38

41 Org.nr Mål 3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 3.1 Andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn i 2016 og mindre enn 4,7 % 3.2 Minst 50 % av pasienter med hjerneinfarkt får trombolysebehandling innen 40 min etter innleggelse 3.3 Ikke korridorpasienter 3.4 Minst 30 % av dialysepasientene får hjemmedialyse % reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i 2020 sammenlignet med Videreutvikle HS-arbeidet som en integrert del av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet Mål 4 Økonomisk bærekraft 4.1 Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer 4.2 Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital Prevalens på sykehusinfeksjoner var ved siste måling på 10,3%, til tross for at det er iverksatt forbedringstiltak i alle klinikker. Fagdirektør møter samtlige klinikker og deres ledergrupper i løpet av høsten for å drøfte ytterligere tiltak. Sykehusapotekene i Midt-Norge Måloppnåelse og risikovurdering pr 2.tertial Mål Mål 1 Kvalitet og pasientsikkerhet 1. Bidra med 32 kliniske farmasøyter i sykehusene ved utgangen av Klinisk farmasi bør også implementeres i psykisk helsevern 2. Synliggjøre resultater av klinisk farmasi i regionen 3. Delta aktivt i legemiddelinnkjøpsprosessen i Sykehusinnkjøp HF 4. Monitorere og følge helseforetakenes legemiddelforbruk 5. Ta en aktiv rolle i aktuelle innkjøpsprosesser i HINAS/LIS 6. Videreutvikle HMS-arbeidet som en integrert del av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet Mål 4 Økonomisk bærekraft 4.1 Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer 4.2 Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital Risiko for manglende måloppnåelse 1.tertial Risiko for Manglende måloppnåelse 2.tertial Sykehusapotekene har god kontroll på krav i Styringsmål 2017 og melder ikke noen områder som kritiske i forhold til måloppnåelse pr

42 Org.nr Samlet risikobilde for måloppnåelse av krav i Styringsmål 2017 Helse Midt-Norge RHF Mål Mål 1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 1.1 Gjennomsnittlig ventetid somatikk skal være maksimalt 57 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne maksimalt 45 dager Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge maksimalt 40 dager Gjennomsnittlig ventetid tverrfaglig spesialisert rusbehandling maksimalt 30 dager 1.2 Ingen fristbrudd 1.3 Andel kreftpasienter i et pakkeforløp er minst 70 % 1.4 Minst 70 % av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid 1.5 Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom sykehusene er redusert Mål 2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig rusbehandling 2.1 Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk 2.2 Redusere antall tvangsinnleggelser sammenlignet med Antall pasienter i døgnbehandling i psykisk helsevern som har minst ett tvangsmiddelvedtak skal reduseres 2.4 Færrest mulig avbrudd i døgnbehandling tverrfaglig spesialisert rusbehandling Mål 3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet 3.1 Andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn i 2016 og mindre enn 4,7 % 3.2 Minst 50 % av pasienter med hjerneinfarkt får trombolysebehandling innen 40 min etter innleggelse 3.3 Ikke korridorpasienter 3.4 Minst 30 % av dialysepasientene får hjemmedialyse % reduksjon i forbruk av bredspektret antibiotika i 2020 sammenlignet med Videreutvikle HMS-arbeidet som en integrert del av kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet Mål 4 Økonomisk bærekraft 4.1 Drift og investeringer skal samlet ligge innenfor tilgjengelige økonomiske rammer 4.2 Nivå på årsresultat og investeringer skal over tid styrke foretakets egenkapital Risiko for manglende måloppnåelse 1.tertial Risiko for manglende måloppnåelse 2.tertial Den gylne regel (pk 2.1) skal måles gjennom reduserte ventetider, kostnader, årsverk og aktivitet. Det er positiv utvikling for flere av parametrene og det er iverksatt flere tiltak for å oppnå kravet. Til tross for dette vil ikke kravet oppnås i HNT og HMR innfrir kravet om at andel sykehusinfeksjoner skal være lavere enn 4,7%, men St.Olavs hospital ligger høyt, og regionen som helhet vil ikke innfri kravet. 40

43 Org.nr Vedlegg 3: Status nasjonale fellestjenester Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO HF) skal bidra til å realisere helsetjenestens samlede målsettinger for den nasjonale medisinske nødmeldetjenesten, herunder nødvendig og lovpålagt samarbeid mellom regionale helseforetak og kommuner innen nødmeldetjenesten slik det fremgår av Lov om spesialisthelsetjenesten, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. I 2017 arbeider HDO HF blant annet med avslutning av nødnettutbyggingen og videre drift og forvaltning av nettet i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. HDO HF finansieres i 2017 av de regionale helseforetakene ut fra en fastsatt modell, hvor driftskostnader fordeles etter eierandel, mens innføringskostnader nødnett fordeles ut fra geografisk innføringsområde. I tillegg kommer eventuelle lån til investeringer. Det forutsettes at virksomheten gir et resultat i balanse. Ved positivt resultat vil eierne kunne vurdere driftstilskuddets størrelse. Aktivitetskrav for 2017 er fastsatt i helseforetakets budsjett og i avtale mellom HDO HF og de regionale helseforetakene. HDO har budsjettert med en omsetning på 199 mill kr i Helseforetaket melder om reduserte kostnader blant annet vedrørende transmisjons- og datakostnader. Årsaken er at Sykehusinnkjøp HF har bistått med reforhandling av avtalen med Telenor. Også andre kostnadsposter er lavere enn budsjettert, med tilsvarende reduksjon i inntekter fra eierne. Prognosen per juli tilser et overskudd på 4 millioner kroner. For øvrig er helseforetakets utvikling i 2017 i samsvar med planlagt aktivitet og budsjett. Luftambulansetjenesten HF Formålet med Luftambulansetjenesten HF er å bidra til å realisere helsetjenestens samlede målsettinger, herunder «sørge for» -ansvaret. Helseforetakets primære og prioriterte oppgave er å tilby befolkningen luftambulansetjenester og medisinske tjenester hele døgnet. Ny kontrakt om kjøp av ambulansehelikoptertjenester fra 1. juni 2018 ble signert i juni I 2017 arbeider helseforetaket videre med ny anskaffelser av ambulanseflytjenester. Helseforetaket deltar også i gjennomgangen av basestrukturen for luftambulanser i Norge Kostnadene knyttet til helseforetaket fordeles mellom de regionale helseforetakene i henhold til vedtatt finansieringsmodell. Det forutsettes at virksomheten gir et resultat i balanse. Ved positivt resultat vil eierne kunne vurdere driftstilskuddets størrelse. Luftambulansetjenesten HF har et budsjett på 873 mill kr i Helseforetaket melder om høyere aktivitet enn budsjettert og prognostiserer et negativt årsresultat på om lag 6 millioner kroner. Kostnadsreduserende tiltak vurderes. For øvrig er helseforetakets utvikling i 2017 i samsvar med planlagt aktivitet og budsjett. Nasjonal IKT HF Nasjonal IKT HF ble etablert som et helseforetak 1. januar 2014 og eies i fellesskap av de fire regionale helseforetakene. Nasjonal IKT HF er spesialisthelsetjenestens arena for samhandling og koordinering innen IKT-området. 41

44 Org.nr I 2017 arbeider helseforetaket blant annet med oppfølging av felles IKT-strategi for spesialisthelsetjenesten, utvikling av porteføljestyring der prosjektportefølje og prioritering er avstemt med de regionale helseforetakene og med arbeidet i Direktoratet for e-helse. Virksomheten finansieres av de regionale helseforetakene i henhold til vedtatt finansieringsmodell. Det forutsettes at virksomheten gir et resultat i balanse. Nasjonal IKT HF har et budsjett med en samlet omsetning på 116 mill kr i Helseforetakets utvikling i 2017 er i samsvar med planlagt aktivitet og styrer mot et overskudd på 2,8 mill kroner. Pasientreiser HF Pasientreiser HF er en felles enhet for de fire regionale helseforetakene hvor formålet er å oppfylle de regionale helseforetakenes «sørge for»- ansvar innen området pasientreiser. I 2017 arbeider helseforetaket videre blant annet med implementering av «Mine pasientreiser» (reiser uten rekvisisjon), oppgjørskontroll, samkjøring og utredning av mulige effektiviserings- og kvalitetsfremmende tiltak innenfor reiser med rekvisisjon Aktivitetskrav for 2017 er fastsatt i helseforetakets budsjett og i avtale mellom Pasientreiser HF og de regionale helseforetakene. Inntektsbevilgningen til helseforetaket for transaksjonstunge oppgaver og samordnings- og koordineringsoppgaver fordeles mellom regionene i henhold fastsatt kostnadsfordeling, mens eventuelle tilleggstjenester faktureres det enkelte regionale helseforetak eller helseforetak. Pasientreiser HF har et budsjett på 167,8 mill kroner i Det rapporteres om noe forsinkelse i utviklingen av elektronisk system for samkjøring av pasienttransporter. Forøvrig er helseforetakets utvikling i 2017 i samsvar med planlagt aktivitet og budsjett. Sykehusbygg HF Sykehusbygg HF skal være en internleverandør for de regionale helseforetakene og landets helseforetak. Foretaket skal legge til rette for og bidra til standardisering, erfaringsoverføring, god ressursutnyttelse og ressurstilgang innen prosjektering og bygging av sykehus, samt sørge for at erfaring fra forvaltning og drift av sykehuseiendom tas hensyn til i nye prosjekter og kommer foretakenes eiendomsforvaltning til nytte. Sykehusbygg HF skal benyttes i alle byggeprosjekter over 500 millioner kroner. Dette gjelder også for prosjekter som allerede er under gjennomføring. Aktivitetskrav for 2017 er fastsatt i helseforetakets budsjett og i tjenesteavtaler mellom Sykehusbygg HF og de regionale helseforetakene og underliggende helseforetak. Virksomheten omfatter to hovedkategorier av oppgaver; fellesoppgaver og prosjektoppgaver. Fellesoppgaver er oppgaver som helseforetaket løpende ivaretar for de fire helseregionene, mens prosjektoppgaver leveres etter bestilling fra ett eller flere regionale helseforetak eller helseforetak. I 2017 omfatter helseforetakets oppgaver også deltakelse i arbeidet med samordning av framskrivinger, veileder for tidligfaseplanlegging og gjennomgang av finansieringsmodell for virksomheten. Kostnader for fellesoppgaver og administrasjon dekkes etter vedtatt finansieringsmodell. Det forutsettes at virksomheten gir et resultat i balanse. Ved positivt resultat vil eierne kunne vurdere driftstilskuddets størrelse. Sykehusbygg HF har budsjettert med en omsetning på 194 mill kr i Helseforetakets aktivitet i 2017 er noe lavere enn budsjettert og årsprognose pr september er et overskudd på 4,65 mill kroner 42

45 Sykehusinnkjøp HF Org.nr Sykehusinnkjøp HF ble stiftet 17. desember 2015 og eies av de fire regionale helseforetakene med like eierandeler. Helseforetaket skal understøtte spesialisthelsetjenestens behov for innkjøpstjenester og sammen med helseforetakene realisere kvalitative, økonomiske og samfunnsmessige verdier innenfor alle innkjøpskategorier. Helseforetaket har kontor i alle regioner. Sykehusinnkjøp HF skal på sikt arbeide kategoribasert og tilby innkjøpstjenester innenfor alle spesialisthelsetjenestens innkjøpskategorier, med unntak av eksterne helsetjenester hvor ansvaret ligger hos de regionale helseforetakene. Sykehusinnkjøp skal i 2017 innrette virksomheten slik at hver divisjon leverer i henhold til regionvise avtaler, utarbeide regionvise innkjøpsplaner samordnet med nasjonale innkjøpsplaner og utarbeide handlingsplan med mål om full avtaledekning for hver enkelt region. Omstillings- og utviklingsplan for kategoribasert innkjøp skal utarbeides. Det arbeides videre med utviklingen av helseforetaket blant annet ved etablering av gode samarbeidsformer med de ulike fagmiljøene i helseforetakene og identifisering av gevinster på overordnet nivå for de innkjøpskategoriene som tilligger helseforetaket. Gjeldende anskaffelsesplan videreføres og det skal utarbeides ny anskaffelsesplan for perioden Divisjon nasjonale tjenester, ledelse, stab og forretningsutvikling finansieres ved tildeling fra de regionale helseforetakene. De regionale divisjonene finansieres ved tildeling direkte fra det enkelte regionale helseforetak. Divisjon legemidler finansieres ved fakturering til helseforetakene og i henhold til budsjettert kostnadsnivå for Det forutsettes at virksomheten gir et resultat i balanse. Sykehusinnkjøp HF har et budsjett på 238 mill kr i Helseforetaket er noe etter plan på utvikling og aktiviteter og opererer med en årsprognose på 9 mill kroner. 43

46 Vedlegg 4: Sykehusinfeksjoner status på tiltak til styret i Helse Midt-Norge St. Olavs Org.nr Læringsnettverk St. Olavs hospital HF har en rekke aktiviteter på overordnet nivå for å redusere sykehusinfeksjoner. Hovedinstrumentet er et læringsnettverk «Reduksjon av sykehusinfeksjoner» der alle klinikker har meldt inn to områder som de ønsker å forbedre seg på. Områdene skulle være innenfor de fire «store» sykehusinfeksjonene; postoperative sårinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og sepsis. Alle klinikker må regelmessig presentere status for sine tiltak. Den femte samlingen i nettverket ble avholdt 1. september. Neste møte er planlagt før jul. Et annet krav i læringsnettverket er å følge en håndhygienekampanje med observasjon av håndhygiene som kjerneverktøy. Observasjon av håndhygiene følger en metodikk utviklet av WHO som er i bruk over hele verden. St. Olavs hospital er det første norske sykehus som har brukt denne metoden i stor skala med over 6000 observerte anledninger i løpet av det siste året. Målet er en etterlevelse av håndhygiene i 80 % av anledningene. Det siste tertial som er ferdigregistrert, 1. tertial 2017, hadde en etterlevelse på 75,5 %, noe som regnes som en god verdi for et såpass ferskt prosjekt. Fagdirektørens møter med klinikkene Fagdirektør har for tiden en runde med enkeltvise møter med alle klinikker der smittevern er ett av to tema. Møtene varer rundt en time. Det gir en mulighet å diskutere smittevernarbeidet som den enkelte klinikken gjør. Det er samtidig et instrument for fagdirektøren å fremheve smittevern som et sentralt satsningsområde i St. Olavs hospitals forbedringsprogram. Frikjøp av overleger Siden postoperative sårinfeksjoner utgjør en betydelig andel av sykehusinfeksjonene har to erfarne overleger ved henholdsvis Kirurgisk klinikk og Ortopedisk avdeling blitt frikjøpt i 20 % stilling i andre halvår Disse skal se på forekomsten og forebyggingsmuligheter for disse infeksjonene. Besøk på Østlandet Fagdirektør, smittevernlege, hygienesykepleier og de to ovenfornevnte overlegene besøkte før sommerferien smittevernseksjonene på tre sykehus på Østlandet: Vestre Viken, Akershus og Rikshospitalet. Besøket ga viktige diskusjoner og innspill som brukes videre i vårt arbeid med sykehusinfeksjonene. Registrering av sykehusinfeksjoner Sykehus er pålagt å rapportere andel sykehusinfeksjoner til Folkehelseinstitutt. Hjemlet i NOISregisterforskriften krever sentrale myndigheter rapportering av prevalens og av insidens for fem ulike operasjonstyper. Prevalens er et grovt måleverktøy som har blitt løftet til en nasjonal kvalitetsindikator av departementet mot Folkehelseinstituttets anbefaling. Å styre sykehusinfeksjoner etter en målemetode som gir såpass mye variasjon uten noen form for overordnet kvalitetssikring kan være utfordrende. Insidensregistering gir kvalitativt bedre tall, men blir for tiden bare gjennomført på et begrenset antall operasjonskoder. HNT I HNT er det rapportert jevnlig til styret på status for sykehusinfeksjoner, men det har vært som en del av en gjennomgang av forskjellige tematikker innen kvalitetsområdet. Prevalensen på sykehusinfeksjoner har i tillegg ligget lavt, godt under landssnittet. Siste måling i mai 2017 viste en insidens på 2,1% mens landssnittet ligger på 4,5%. Vi har av den grunn heller ikke hatt særskilte prosjekt eller forbedringsarbeider gående på dette området. 44

47 HMR Org.nr Smittevernvisitt Beslutta innført i Leiargruppa , orientert om til Styret HMR (saksnr 2017/14). Pilot for Smittevernvisitt på alle fire sjukehus er nesten fullført. Implementering er planlagt til hausten Antibiotikastyringsprogram Beslutta innført i Leiargruppa (saksnr 135/2017, referat frå leiargruppemøte). Programmet er godkjent og vil bli iverksett i løpet av hausten. Systematisk tilbakerapportering av lokale forbruksrapportar er under utvikling. Prevalensregistreringar i NOIS HMR gjennomfører fire målingar pr år, og har fokus på prevalensmålingsresultatet. Gjennomført pilot på nytt elektronisk dataverktøy for registrering av prevalens på HAI (helsetenesteassosierte infeksjonar) for HMN. Infeksjonskontrollprogram (IKP) I styrande dokument for smittevern HMR framgår mål og plassering av ansvar for smittvernarbeid. Smittevernprosedyrene, ca 95, er gjort tilgjengeleg via smittevernportalen i EQS. Regionalt opplæringsprogram i smittevern (ROPS) er knytt til Kompetanseportalen. Pasientsikkerheitsprogrammet Tiltakspakkane for infeksjonsreduksjon inngår i kvalitetsarbeidet for smittevernet. Nasjonal kvalitetsindikator for sykehusinfeksjoner Tabell 2.16 viser andel pasienter som har fått sykehusinfeksjoner under opphold på aktuelt sykehus. Disse tallene vil alltid være lavere eller like tallene i Tabell 2.11, da infeksjoner som har oppstått på et sykehus men telles på et annet ikke inkluderes. Det er store variasjoner fra måling til måling for de fleste sykehusene. Per november 2016 ligger St. Olavs høyest med 7.9 %, etterfulgt av Volda og Kristiansund med henholdsvis 5.7 og 4.2 %. Ingen av sykehusene viser en klar stigende eller synkende trend. Tabell 2.16: Andel pasienter som har fått sykehusinfeksjoner (av de fire vanligste sykehusinfeksjonene), under opphold på aktuelt sykehus. 45

48 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 73/17 10 på topp risikoområder Helse Midt- Norge Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Gunn Fredriksen Gunn Fredriksen Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering og forutsetter at administrerende direktør holder styret oppdatert på risikoutvikling og risikoreduserende tiltak. Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

49 Org.nr Nummererte vedlegg som følger saken Risikomatrise 10 på topp risikoområder Helse Midt-Norge SAKENS HENSIKT I henhold til rammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge RHF skal styret informeres om 10 på topp risikoområder for virksomheten, herunder hvilke risikoreduserende tiltak som er iverksatt og planlagt. Risikovurderingen er en oppdatering av tilsvarende vurdering i 2016 (jf. styresak 73/16). Denne styresaken må sees i sammenheng med styresak 74/17 Samlet risikovurdering av Helseplattformen, Nytt laboratoriesystem, K2 og Sykehuset i Nordmøre og Romsdal, som gir en mer utdypende risikovurdering knyttet til samtidigheten i gjennomføring av denne prosjektporteføljen. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING Risikovurderingen er gjort i forhold til mål/krav som er gitt i oppdragsdokumenter, foretaksmøter, styrevedtak eller krav i lov/forskrift. For hvert område vurderes sannsynlighet og konsekvensene i forhold til hvorvidt foretaksgruppens mål og krav ikke blir innfridd. Risikostyringen forutsetter at det utarbeides gode tiltaksplaner for de områdene som er forbundet med uakseptabel risiko. Risikoreduserende tiltak som allerede er iverksatt eller planlagt er beskrevet, og restrisiko er deretter vurdert. Etterlevelse av loven og forskrifter var i 2016 et område på 10 på topp risiko, vurdert til moderat risiko. Etter at ytterligere tiltak er iverksatt (herunder opprettelse av compliancefunksjon, ledelsens gjennomgang mv) er denne nå vurdert med liten risiko, og dermed ikke lenger en del av topp 10 risiko. I forhold til risikobildet for 2016 er to nye områder vurdert med høy risiko i Nytt laboratoriesystem - HMN-LAB Styret vedtok i sak 97/16 kunngjøring av konkurranse for anskaffelse av nytt laboratoriesystem (HMN-LAB) Det er 4 store investeringsprosjekter som gjennomføres samtidig. Dette er en stor både økonomisk risiko og risiko knyttet til uttak av personell og lederkapasitet. Det er gjennomført en samlet risikovurdering av de 4 store investeringsprosjektene, jf. styresak 74/17. Teksten under viser 10 på topp risiko, med en kort opplisting av hendelse som kan utløse risiko, hvilke risikoreduserende tiltak som er iverksatt, vurdering av restrisiko og utviklingstrend. Se vedlagte risikomatrise for utfyllende informasjon. 1. Økonomisk bærekraft Helse Midt-Norge står foran flere store og krevende investeringer som skal gjennomføres i parallell. For å klare disse store investeringene er det innarbeidet betydelige tiltak i årlige 2

50 Org.nr budsjetter i form av kontinuerlig forbedring og mer effektiv drift. Det er og blir viktig å hente ut gevinstene som ligger som forutsetning for investeringene hvis foretaksgruppen skal opprettholde sin økonomiske bærekraft. For å søke å redusere risiko ble det i 2016 iverksatt en prosedyre for usikkerhetsstyring av store investeringsprosjekter, tettere likviditetsoppfølging og etablering av likviditetsberedskap knyttet til investeringsprosjekt. Disse forholdene følges tett opp i Den økonomiske situasjonen i 2017 for 2 av 3 helseforetak i regionen er utfordrende og Helse Midt-Norge RHF har iverksatt ytterligere tiltak gjennom en tettere oppfølging hvor månedlig statusrapportering suppleres med tiltaksrapportering. Tiltak, frister og økonomisk prognose for å stoppe vekst i antall månedsverk skal være en del av rapporteringen. I tillegg til tettere oppfølging vil Helse Midt-Norge RHF bistå foretakene med diverse analysearbeid og rådgivning ved behov. I 2016 ble risiko vurdert til å være høy. Restrisiko i 2017 vurderes fortsatt å være høy, men med de aktuelle risikoreduserende tiltak og tett oppfølging fra eier, er planlagte investeringer mulig å gjennomføre. Det er nødvendig med tett oppfølging fra eier. 2. Nytt Sykehus i Møre- og Romsdal (SNR) Prosjektering og utbygging av SNR er et ressurskrevende prosjekt med betydelig iboende risiko. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved å etablere egen prosjektorganisasjon med eget prosjektstyre. Prosjektet gjennomfører egen usikkerhets- og risikoanalyser med påfølgende oppfølging. Styret er løpende informert om fremdrift i prosjektet. I 2016 ble risikoen etter risikoreduserende tiltak vurdert til å være moderat med krav om kontinuerlig oppfølging. I 2017 er det innført ytterligere risikoreduserende tiltak gjennom tettere samhandling med Helseplattformen, bærekraftanalyse og risikovurdering av de 4 store investeringsprosjektene. Risikoen er fortsatt vurdert til å være moderat, med krav om kontinuerlig oppfølging. 3. Helseplattformen Helseplattformen er et stort og komplekst program med betydelig iboende risiko. Helseplattformen og innføring av nye systemer krever omfattende endringer i måten organisasjonen arbeider på og vil legge til rette for realisering av betydelige kvalitative gevinster. Før anskaffelsesprosessen er gjennomført, er det betydelig usikkerhet knyttet til kostnader, tidsplan/fremdrift, samhandling med kommunene og evne til gevinstrealisering. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved at det er etablert egen prosjektorganisasjon med egen programdirektør som rapporterer til et programstyre. Programstyret rapporterer til administrerende direktør i Helse Midt-Norge og det er etablert forpliktende samarbeidsorganer med kommunene. Prosjektet har ansvar for egen usikkerhets- og risikoanalyser med påfølgende oppfølging. Det skal gjennomføres ekstern kvalitetssikring. 3

51 Org.nr I 2016 ble risikoen etter risikoreduserende tiltak vurdert til å være høy og med krav om kontinuerlig oppfølging. I 2017 er det innført ytterligere risikoreduserende tiltak gjennom tettere samhandling med SNR, bærekraftanalyse og risikovurdering de 4 store investeringsprosjektene. Eiermøte bestående av toppledelsen i Helse Midt-Norge og Trondheim kommune er etablert som øverste styringsorgan. Risikoen i 2017 er vurdert til å være moderat, med krav om kontinuerlig oppfølging. 4. Helse Midt-Norge Logistikk og Økonomisystem (HMN-LØ) K2-veien videre med SAP Innføring av nytt logistikk- og økonomisystem er et omfattende og ressurskrevende prosjekt, med betydelig risiko for kostnadsoverskridelser, forsinket implementering og gevinstrealisering. Risiko i 2016 etter risikoreduserende tiltak ble vurdert som høy. HMN-LØ innføringen ble ferdigstilt våren 2017 med godt resultat. Styret ble i sak 68/17 gitt en oppsummering av erfaringene fra HMN-LØ. For å oppnå bedre effekt av logistikkdelen i SAP, ble det i styresak 51/17 besluttet å videreføre HMN-LØ; «K2- veien videre med SAP» med oppstart av legemiddelkjeden høsten 2017 og konseptvurderinger av de øvrige forsyningskjedene i programmet. Prosjektet er vedtatt med en kostnadsramme på 105 mill kroner. Før anskaffelser er gjennomført er det stor usikkerhet knyttet til kostnader og tidsplan/fremdrift, samt ressursbehov i helseforetakene. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak med risikovurdering av de 4 store investeringsprosjekter, usikkerhetsstyring og porteføljestyring. Risiko i 2017 etter risikoreduserende tiltak blir vurdert som moderat. 5. Helse Midt-Norge LAB Styret i Helse Midt-Norge RHF besluttet i sak 97/16 å kunngjøre konkurranse for anskaffelse av et nytt felles laboratoriedatasystem (HMN-LAB) i regionen. Anskaffelsen i HMN LAB er delt inn i to områder, LIMS (ny laboratoriedatasystem) og Medisinsk Genetikk. Dagens systemer på laboratoriene er gamle og utdaterte, og det er ressurskrevende å opprettholde riktig kvalitet. Et fremtidig system skal ha et moderne brukergrensesnitt og gi økt kvalitet og pasientsikkerhet. Det skal også understøtte en kostnadseffektiv drift og ha en bedre funksjonalitet og integrasjonsmuligheter. Utskiftning av laboratoriesystemer er planlagt gjennomført før Helseplattformens innføring av ny pasientjournal. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak ved at det er etablert egen prosjektorganisasjon med eget programstyre, usikkerhetsstyring og porteføljestyring. Det er gjennomført samlet risikovurdering av de 4 store investeringsprosjektene. Samlet vurdering av økonomien i forbindelse med langtidsplan og budsjett høsten Risiko i 2017 etter risikoreduserende tiltak blir vurdert som moderat. 4

52 Org.nr Samtidighet av flere store investeringsprosjekter Vedtatte prioritering av de fire store investeringene; Helseplattformen (HP), nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR), nytt logistikk- og økonomisystem for Helse Midt-Norge (K2- veien videre med SAP) og nytt laboratoriedatasystem (HMN-LAB) gir en samtidighetsrisiko, både økonomisk, ved innføring og behov for uttak av personell. Risikoreduserende tiltak er å gjennomføre en samlet risikovurdering av de 4 store investeringsprosjektene, jf. sak 74/17. Økonomien vil vurderes ved oppfølging av langtidsplan og budsjett. Risiko er vurdert til å være moderat, men krever kontinuerlig oppfølging. 7. Den gylne regel Den gylne regel måles gjennom reduserte ventetider, kostnader, årsverk og poliklinisk aktivitet. Det er risiko for at prioritering og innretning av aktivitetsveksten er slik at veksten innen psykiatri ikke er høyere enn i somatikk. For TSB er tilsvarende risiko lav. Det er knapphet på fagpersonell. Risikoreduserende tiltak består av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging og rekruttering, samt prioritering av poliklinisk aktivitetsøkning innen voksenpsykiatri. I et lengre perspektiv er kapasitet, kompetanse og redusert vekst i somatikk viktige tiltak i strategi og utviklingsplaner. I 2016 ble risiko etter risikoreduserende tiltak, vurdert til å være moderat, med krav om fortsatt høy oppmerksomhet fra ledelsen. I 2017 er området viet stor oppmerksomhet i ledelsen og i dialogen mellom helseforetakene og det regionale helseforetaket. Det er spesielt utfordrende å nå aktivitetsmålene innenfor BUP, (barne- og ungdomspsykiatri) hovedsakelig på grunn av mangel på barnepsykiatere og psykologspesialister. Helseforetakene rapporterer særskilt på tiltak. Risikoen etter risikoreduserende tiltak i 2017 er vurdert til å være modrat, men vil kreve kontinuerlig oppfølging. 8. Kvalitet og pasientsikkerhet 8.1 Sykehusinfeksjoner Det er for høy andel sykehusinfeksjoner i Helse Midt-Norge, noe som er en betydelig kvalitets- og pasientsikkerhetsrisiko. Det er iverksatt risikoreduserende tiltak gjennom økt innsats på smittevern, kompetansebygging, hyppige målinger, læringsnettverk, håndhygienekurs og kontinuerlig oppfølging fra ledelsen. Risiko etter tiltak vurderes å være moderat, med krav til kontinuerlig oppfølging fra ledelsen. 6.2 Forsterke pasientsikkerhetskultur Det er fortsatt for stort omfang av pasientskader i spesialisthelsetjenesten. Det er risiko for at kulturelementet i forbedringsarbeidet ikke prioriteres tilstrekkelig, samt at strukturer og kultur for læring på tvers ikke er tilstrekkelig etablert. 5

53 Org.nr Risikoreduserende tiltak er kvalitetssystemer, avvikshåndtering, sertifisering, pasientsikkerhetsprogrammet, pasientsikkerhetskulturundersøkelser og forbedringsprogrammer i helseforetakene. Risiko etter tiltak ble i 2016 vurdert som moderat. Fra 2018 vil det bli en samordnet undersøkelse av pasientsikkerhet, HMS og arbeidsmiljø; ForBedring. ForBedring skal kartlegge forhold ved pasientsikkerhetskultur, HMS og arbeidsmiljø som kan ha sammenheng med risiko for uønskede hendelser, og som kan virke negativt på tjenestens kvalitet og medarbeideres helse og engasjement. Resultatene skal brukes til å utvikle og gjennomføre forbedringstiltak der det er behov. Undersøkelsen vil gi ledere og medarbeidere informasjon til å kunne arbeide systematisk med å redusere risiko for uønsket hendelser, Risiko er vurdert å være uendret i Området krever lederoppmerksomhet og prioritet. 9. Overordnet mål om å utvikle pasientens helsetjeneste Økt involvering av pasienten i egen behandling krever både økt kompetanse, tilrettelegging for slik deltakelse og kulturendring. Det er risiko for at arbeid med å utvikle pasientens helsetjeneste ikke prioriteres i tilstrekkelig grad. Risikoreduserende tiltak for å sikre utvikling i riktig retning er brukermedvirkning, kompetanseutvikling og kultur- og lederutviklingsprogrammer. I et lengre perspektiv er både Strategi 2030 og utviklingsplaner tiltak for å skape pasientens helsetjeneste. Risiko er moderat, men for å nå det langsiktige målet om pasientens helsetjeneste kreves ledelsens oppmerksomhet over tid. Området er viktig for tillit og omdømme. Risikobildet er uendret fra 2016 til Kompetanse og kapasitet Det er rekrutteringsutfordringer innen enkelte fagområder, og det er behov for et bredere kunnskapsgrunnlag rundt kompetansebeholding og -behov. Risikoreduserende tiltak er å ta i bruk Nasjonal bemanningsmodell samt målrettede rekrutteringstiltak for enkelte fagområder i det enkelte helseforetak og videreutvikle tiltak ihht Strategi for utdanning og kompetanseutvikling HMN Risiko etter tiltak ble i 2016 er vurdert som moderat, med krav om tiltak både på kort og lang sikt. I 2017 er det gjennom utviklingsplanarbeidet satt særskilt fokus på sårbare kliniske spesialiteter. Strategi og tiltak for rekruttering og samhandling innad i regionen diskuteres. Innføring av ny LIS-spesialistutdanning gir mulighet til mer målrettet rekruttering. Risiko i 2017 vurderes fortsatt som moderat. 6

54 Org.nr ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING Administrerende direktørs vurdering er at de ti identifiserte risikoene/risikoområdene gir et godt bilde av HMNs overordnede risikobilde. Det er nødvendig å gjennomføre identifiserte risikoreduserende tiltak fortløpende for å opprettholde fremdrift på vedtatte prosjekter og oppnå fastlagte målsettinger og krav innenfor en akseptabel risiko. Det er derfor nødvendig med tett oppfølging av risikoeiere for å sikre effekt av risikohåndteringen og god oversikt over samtidig risiko på tvers av identifiserte risikoområder. Administrerende direktør anbefaler at styret tar saken til orientering og administrerende direktør vil sørge for å holde styret oppdatert på risikoutvikling og risikoreduserende tiltak. 7

55 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 74/17 Samlet risikovurdering for de fire store investeringsprosjektene Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Per Olav Skjesol Gunn Fredriksen Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret konstaterer at det på nåværende tidspunkt foreligger betydelig risiko knyttet til gjennomføringen av de fire store investeringsprosjektene HMN LAB, K2-videre med SAP, Helseplattformen og Sykehuset i Nordmøre og Romsdal. Det er vesentlig at risiko for de fire store prosjektene vurderes samlet og at det rettes særskilt oppmerksomhet på de risikoer det enkelte helseforetak har knyttet til gjennomføring og gevinstrealisering. 2. Styret konstaterer at ressurssituasjonen er under kontroll for perioden 2018 og 2019 for de fire store prosjektene. Forventet økning i ressursuttak fra 2020 representerer en større risiko og styret understreker at dette må planlegges godt. 3. Styret ber administrerende direktør løpende følge opp risikosituasjonen i tidsperioden fra nå og ut Styret ber videre om at den totale økonomiske risikoen for de fire store prosjektene inngår som en del av oppfølging av langtidsplan og budsjett som skal legges fram for styret i desember Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

56 Org.nr Nummererte vedlegg som følger saken Risikovurdering De fire store- Unntatt off.het i hht Offentleglova 23.1 og 12 c) SAKENS HENSIKT I styresak 40/17 Risikovurdering Gjennomføringsevne e-helseporteføljen gjorde styret i Helse Midt-Norge RHF følgende vedtak: 1. Styret konstaterer at det foreligger middels til høy risiko med gjennomføring prosjektporteføljen. Det er av vesentlig betydning at det holdes god oversikt over samtidig risiko på tvers av prosjekter og programmer. 2. Styret understreker betydningen av at administrerende direktør sikrer effekt av risikohåndtering av prosjektporteføljen. 3. Styret ber om en helhetlig oversikt over forventet uttak av personell til større planlagte aktiviteter og mottaksprosjekter i helseforetakene med risikovurdering og risikoreduserende tiltak i løpet av høsten Oppfølging gjøres gjennom: - Risikovurdering av de fire store prosjektene (styremøte i oktober 2017) - Oppfølging av langtidsplan og budsjett (styremøte i desember 2017) - Tertialvis rapportering på prosjektporteføljen Formålet med saken er å beskrive de overordnede risikoene for Helse Midt-Norge knyttet til de fire store prosjektene Helseplattformen, HMN LAB, K2-videre med SAP og SNR og anbefale risikoreduserende tiltak. Perioden som dekkes er fra og ut De fleste av risikoene som er trukket fram vil ikke inntreffe i perioden , men etter 2019 i forbindelse med innføring. Fordi det er nødvendig å iverksette tiltak i perioden fram til og med 2019 for å håndtere disse risikoene, er disse risikoene tatt med. For øvrig henvises til vedlagt rapport. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING Risikovurderingen er gjennomført ved at hvert enkelt prosjekt har gjort en vurdering av risiko og ressursbehov ut fra eksisterende risikoanalyser. Det enkelte helseforetak har vurdert sine risikoer knyttet til gjennomføring, ressursbehov og risiko for egen virksomhet. I tillegg er det bygd på tidligere risikovurderinger av ehelseporteføljen. Dette er sammenfattet til en helhetlig risikovurdering for Helse Midt-Norge, sett i lys av gjennomføring av de fire store prosjektene. Det er gjennomført flere felles møter mellom prosjekt, prosjekteiere og ansvarlige i helseforetak. Det poengteres at dette er en risikovurdering hvor det har vært fokus på risikoer og tiltak. Antall risikoer kan virke høyt, noe som er naturlig da prosjektene er i tidlige faser og 2

57 organisasjonen har kommet kort i forhold til å forberede mottak av prosjektene. Mulighetsrommet til prosjektene er ikke belyst, men en overordnet vurdering er at mulighetene er større enn risikoene. Følgende risikoområder er identifisert: R1. Manglende standardisering av pasientforløp, arbeidsprosesser, kodeverk og teknologi. R2. Samtidighet i innføring av Helseplattformen, LAB og SNR. R3. Manglende lederforståelse og lederforankring av endringer som prosjektene medfører. R4. Manglende klinisk forankring. R5. Manglende økonomisk bærekraft. R6. Endrede nasjonale forutsetninger og manglende avklaringer. R7. Kommuner og fastleger tar ikke i bruk Helseplattformen. R8. Øvrig prosjekt- og utviklingsaktivitet er for høy og lite koordinert. R9. Etableringer av drifts- og forvaltningsorganisasjon for Helseplattformen Org.nr En vurdering av disse har resultert i følgende tiltaksområder: T1. Etablere tydelig eierskap til risikoer og risikoområder T2. Standardisering av arbeidsprosesser, pasientforløp, kodeverk og teknologi T3. Konkretisering av målbilder og tiltak knyttet opp mot strategi 2030 T4. Digitaliseringsprogram for ledere T5. Kompetanseheving av medarbeidere T6. Rutiner ved investeringsbeslutninger T7. Planer og tiltak for gevinstrealisering T8. Tett samarbeid med kommunene T9. Etablering av tydelig beslutningsstrukturer og fullmakter i prosjektene T10. Tett dialog og avklaringer med Helse- og omsorgsdepartementet T11. Risikovurdering i det enkelt HF T12. Utvide porteføljestyring til å dekke øvrige endrings- og utviklingsprosjekter T13. Avklare mulighetsrom for drifts- og forvaltningsleverandør for Helseplattformen Det er knyttet store risikoer til gjennomføringen av prosjektene, spesielt fordi innføringen kommer konsentrert over en kort tidsperiode. Det vil derfor være viktig med aktiv risikostyring og arbeid med risikoreduserende tiltak i perioden fram til innføring, både i det enkelte prosjekt, men også samlet for de fire store prosjektene og øvrig ehelseportefølje. I tillegg er det viktig at helseforetakene har god kontroll på risiko knyttet til egen drift. 3

58 Org.nr Ressurssituasjon vurderes for perioden til og med 2019 til å være under kontroll og prosjekter og innføringsaktiviteter vil bemannes i tråd med behovene. Utfordringen i perioden fram til og med 2019 er knyttet til Helse Møre og Romsdal sin evne til å delta tilstrekkelig i de tre store prosjektene utenom SNR. Det er en tett kobling spesielt mellom Helseplattformen og SNR. Det er viktig med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å håndtere denne helheten. Helse Nord-Trøndelag har også noe lav bemanning i prosjektene. Det kan derfor være ekstra utfordringer knyttet til innføringen i Helse Nord-Trøndelag og Helse Møre og Romsdal på grunn av lavere deltagelse i den regionale delen av prosjektene. Fra 2020 vil ressursbehovet øke, spesielt i Helseplattformen. Dette, sammen med redusert bemanning i drift pga. økonomi, vil gi store utfordringer i innføringsperiodene til prosjektene. Det må vurderes om det er mulig midlertidig å flytte produksjon og pasienter mellom sykehus for å løse ressursmangler ett sted. Det kan også være aktuelt å redusere aktivitet i en periode. Dette må eventuelt planlegges nøye og andre utviklingsaktiviteter må begrenses i perioden. Det er gjort økonomiske avsetninger i det enkelte prosjekt for å kunne håndtere den økonomiske risikoen. Om det må gjøres ytterligere avsetninger knyttet til overordnede porteføljerisikoer må vurderes sammen med oppfølging av langtidsplan og budsjett. ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING Administrerende direktør er fornøyd med at det nå er framkommet en totalvurdering av risikobildet både for de fire store prosjektene samlet og for virksomheten. Risikovurderingen tilsier at det er betydelig risiko knyttet til å gjennomføre fire slike store prosjekter innenfor den oppsatte tidsperioden. Samtidig er dette helt nødvendig for å nå de ambisjoner og mål som er satt gjennom Strategi Det er nødvendig med kontinuerlig oppfølging av risikosituasjonen og effekten av tiltakene. Noen av tiltakene vil gi effekt på lengre sikt. For å få ønsket effekt er det viktig å starte opp arbeidet med tiltakene. Det er spesielt viktig at helseforetakene har god forståelse for hva prosjektene innebærer og at de arbeider godt med forberedelser for å sikre en vellykket innføring. De fire store prosjektene har betydelige kostnader og gevinster og det er derfor viktig med god økonomistyring. En vurdering av den totale økonomiske risikoen for de fire store prosjektene vil inngå som en del av oppfølging av langtidsplan og budsjett som skal legges fram for styret i desember Administrerende direktør mener det er viktig å ha kontinuerlig risikostyring av dette området og vil innlemme dette i den løpende risikostyring og rapportering til styret. Risikostyringen må allerede nå fokusere på perioden fram til at disse prosjektene er ferdig innført. 4

59 HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/17 Revidert kommunikasjonsstrategi Saksbehandler Tor Harald Haukås Ansvarlig direktør Tor Harald Haukås Saksmappe 17/8 Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar revidert kommunikasjonsstrategi for Helse Midt-Norge og at det utarbeides kortversjon av strategien. 2. Styret er positiv til at det med bakgrunn i strategien utvikles en oppdatert versjon av kommunikasjonsveilederen for ledere i foretaksgruppen. Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl Administrerende direktør

60 Nummererte vedlegg som følger saken Kommunikasjonsstrategi for Helse Midt-Norge (revidert ) Kopi av veileder for ledere i Helse Midt-Norge «Verdien av kommunikasjon» (2007) SAKENS HENSIKT BAKGRUNN FOR SAKEN Gjeldende kommunikasjonsstrategi ble lagt fram for styret for Helse Midt-Norge RHF som en orienteringssak 19. juni På bakgrunn av vedtatt Strategi 2030 (sak 81-16, nov. 2016) ble det tatt initiativ for å revidere kommunikasjonsstrategien gjennom drøftinger mellom regionens kommunikasjonsdirektører. Prosessen startet ved inngangen til Foretaksgruppen har hatt en felles kommunikasjonsstrategi helt siden 2002 og denne har vært revidert ved jevne mellomrom. I 2007 ble det utviklet en felles veileder for ledere i foretaksgruppen. Trykksaken som heter «Verdien av kommunikasjon» er ikke revidert siden. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING Foretaksgruppen deler felles verdigrunnlag, visjon og strategi. Kommunikasjonsstrategien har dette som fundament. Det er behov for å videreutvikle felleskultur og samles om felles mål. Da blir samordning og koordinering av kommunikasjonstiltak nødvendig både i forhold til eksterne og interne målgrupper. Regionalt brukerforum har løftet opp begrepet «folkeskikk» som tema. Utgangspunktet for dette initiativet er møtet mellom pasient og tjeneste og vektlegges i utdanning av helsepersonell, men begrepet «folkeskikk» har også relevans for hvordan vi som ledere og ansatte bidrar til å skape gode relasjoner og arbeidsmiljø. Kommunikasjonsjonsstrategien gir et utgangspunkt for å formulere konkrete støtteverktøy og veiledning for ledere og ansatte. Dette vil bli fulgt opp gjennom en videreutvikling og oppdatering av brosjyren «Verdien av kommunikasjon» som ble lansert i Strategien beskriver hovedutfordringer knyttet til gjennomføring av Strategi 2030 og vektlegger et utfordringsbilde som ikke kan løses av spesialisthelsetjenesten alene. Omstilling kan være krevende å kommunisere og lede både internt og eksternt. Prosessene skal være åpne og transparente. Som helseregion og virksomhet må vi være i stand til å håndtere uenighet uten å svekke vårt omdømme eller skade tilliten som våre omgivelser bør ha til oss som helsetjeneste. Digitalisering av offentlig sektor vil bidra til mer effektiv kommunikasjon mellom innbygger og tjenesteyter. Situasjonsanalysen drøfter muligheter og utfordringer knyttet til nettbasert

61 kommunikasjon. Gjennom felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten er det etablert et samarbeid mellom landets helseforetak for bedre og mer pasientrettet informasjon på internett. Raske endringer i medielandskapet krever en strategi som gir rom for operasjonelle tiltak og justeringer ved behov. Vår plattform for et effektivt og tilgjengelig intranett for ansatte og ledelse blir et sentralt virkemiddel. Framveksten av og gjennomslagskraften i sosiale medier gir oss nye utfordringer og behov for å opptre proaktivt. På denne bakgrunn er det formulert følgende kommunikasjonsprinsipper for foretaksgruppen: Vi skal bygge vår kommunikasjon på verdiene trygghet, respekt og kvalitet. Vi skal i vår kommunikasjon framstå samordnet og tydelig. Vi skal i vår kommunikasjon være åpen, inkluderende og proaktiv ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING Strategidokumentet som det foreligger, er et produkt som bygger på etablert samarbeid og samordning innen kommunikasjonsfaglige området. Dokumentet er forelagt både foretaksgruppens administrerende direktører og regionalt tillitsvalgte, og det er kommet innspill og tilsluttende kommentarer i prosessen fram mot endelig utkast. Lederrollen er krevende når omstilling av organisasjon og tjenester er nødvendig. Med utgangspunkt i strategidokumentet er det ambisjonen å videreføre veiledning og kommunikasjonsfaglig støtte til ledere i foretaksgruppen. Veilederen «Verdien av kommunikasjon» fra 2007 er i dag utdatert og vil bli oppdatert og videreutviklet. Strategien legger et godt og omforent grunnlag for å arbeide målrettet med å realisere Strategi 2030 og innfri de forventninger som ligger i nasjonal kommunikasjonspolitikk og forventninger til åpenhet og transparens. Den vektlegger hensynet til våre medarbeidere, samarbeidspartnere og behovet for samarbeid. Administrerende direktør anbefaler at den reviderte strategien vedtas av styret for Helse Midt-Norge RHF.

62 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 76/17 Mandat for Samarbeidsorganet og rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universiteter og høyskoler Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 17/8 Maria Henningsen Anne Katarina Cartfjord Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF godkjenner rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universitet/høyskoler om samarbeid om utdanning, forskning og innovasjon. 2. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar mandat for Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon (Samarbeidsorganet). Styret gir administrerende direktør fullmakt til å gjøre mindre justeringer i mandatet. 3. Styret delegerer beslutning om tildeling av det øremerkede tilskuddet til forskning (kap. 732, post 78) til Samarbeidsorganet. Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

63 Org.nr SAKSUTREDNING: Nummererte vedlegg som følger saken 1. Instruks til styret i Helse Midt-Norge RHF om samarbeidet med universiteter og høyskoler (vedtatt i foretaksmøtet ) 2. Utkast rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universiteter/høyskoler om samarbeid om utdanning, forskning og innovasjon. 3. Utkast mandat for Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon SAKENS HENSIKT I tråd med revidert instruks bes styret i denne saken - Godkjenne rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universitet/høyskoler om om samarbeid om utdanning, forskning og innovasjon - Vedta mandat for Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon Videre bes styret formalisere delegasjonen av beslutning om tildeling av det øremerkede tilskuddet til forskning (kap. 732, post 78), som har vært gjeldende praksis siden Samarbeidsorganets etablering. Følgende utdrag fra instruksen er relevante for denne saken: Punkt 3. Avtaler: Helse Midt-Norge RHF skal inngå rammeavtaler med universiteter og høyskoler og arbeide for at helseforetak det eier inngår særskilte avtaler med aktuelle universiteter og høyskoler om helseforetakenes forsknings- og utdanningsoppgaver. Punkt 5. Samarbeidsorgan: «Samarbeidsorganene skal utarbeide forslag til mandat som spesifiserer organiseringen av organets ledelse og hvilke arbeidsoppgaver som bør gis til organet. Mandat skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF og være forankret i styringslinjen ved universiteter og høyskoler.» Punkt 5. Samarbeidsorgan forts.: «Det regionale samarbeidsorganet med universitetene, alternativt det regionale samarbeidsorganet om forskning, avgir på bakgrunn av en samlet vurdering, innstilling til styret for Helse Midt-Norge RHF om tildelingen av det statlige øremerkede, delvis resultatbaserte tilskuddet til forskning i helseforetakene. Innstillingen må være i samsvar med gjeldende oppdragsdokument fra eier i det enkelte år. Innstillingen om fordeling av midler krever støtte fra et flertall blant medlemmene oppnevnt fra universiteter og høyskoler og blant medlemmene oppnevnt fra Helse Midt-Norge RHF. Styret kan delegere beslutningen om tildeling av det øremerkede tilskuddet til forskning til samarbeidsorganet.» FAKTISKE OPPLYSNINGER Organisering av det regionale samarbeidsorganet Helse Midt-Norge RHF etablerte i 2002 ett samarbeidsorgan med høyskolene i Midt-Norge og ett med NTNU, jf. den gang gjeldende instruks fra Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD). Det ble inngått rammeavtaler mellom Helse Midt-Norge RHF og utdanningsinstitusjonene i Midt-Norge, som ble fornyet i På bakgrunn av ny instruks fra HOD, nye strategier for utdanning, kompetanseutvikling, forskning og innovasjon i Helse Midt-Norge RHF, samt fusjoner i universitetsog høyskolesektoren i regionen, fikk samarbeidsorganene ny organisering fra 1. januar Ny samarbeidsmodell innebærer ett samarbeidsorgan: Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon (heretter Samarbeidsorganet), med to underutvalg (samarbeidsutvalg): ett for utdanning, og ett for forskning og innovasjon. 2

64 Org.nr Rammeavtalen skal styrebehandles både i Helse Midt-Norge RHF og universitetenes og høyskolenes styrer. Mandatet styrebehandles kun i HMN RHF. Samarbeidsorganet har også oppnevnt et arbeidsutvalg som skal forberede og behandle saker gjennom året på vegne av Samarbeidsorganet. Regionale utlysninger av midler Siden 2004 har de to samarbeidsorganene på vegne av RHF gjennomført årlige utlysninger og tildelinger av regionale forskningsmidler. I 2017 var tildelingen til Samarbeidsorganet (jf. ny organisering) fra Helse Midt-Norge RHF kr. Av disse var 5 millioner satt av til utlysning av midler for å styrke kvalitet og relevans i praksisstudier (utdanningsmidler). Dette var en oppfølging av Strategi for utdanning og kompetanseutvikling i Helse Midt-Norge (styresak 28/15), og det er et mål å kontinuere denne utlysningen kommende år. De regionale midlene som årlig utlyses til utdannings-, forsknings- og innovasjonsformål tildeles Samarbeidsorganet gjennom styret i HMN RHF sitt vedtak om inntektsfordeling av basisbevilgningen (jf. Statsbudsjettet kap.732, post 74). I følge instruksen fra Helse- og Omsorgsdepartementet er styrets involvering i beslutning om tildeling av disse midlene til enkeltprosjekter ikke påkrevd. Når det gjelder det øremerkede tilskuddet til forskning (kap. 732, post 78), sier derimot instruksen at beslutning om tildeling skal vedtas av styret, eventuelt delegeres fra styret til Samarbeidsorganet. I dag overføres dette tilskuddet i sin helhet til St. Olavs hospital HF, og beslutning om tildeling vedtas av Felles Forskningsutvalg, som er et felles utvalg mellom St. Olavs Hospital HF og Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU. For å oppfylle instruksen på dette punktet er det nødvendig med en formell delegasjon av beslutning om tildeling fra styret til Samarbeidsorganet. Det er også nødvendig å endre praksis slik at det er Samarbeidsorganet, ikke Felles Forskningsutvalg, som vedtar beslutning om tildeling av det øremerkede tilskuddet. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING Høringsinnspill Utkast til rammeavtale og mandat for Samarbeidsorganet har vært til høring hos følgende høringsinstanser: Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon, Regionalt samarbeidsutvalg for utdanning, Regionalt samarbeidsutvalg for forskning og innovasjon, advokater/ jurister ved alle partsinstitusjoner: Helse Midt-Norge RHF, Høgskulen i Volda, Høgskolen i Molde, Nord Universitet og NTNU, samt fag-/forskningsavdelingene i de øvrige RHF-ene. Flere av innspillene gjaldt mindre språklige nyanseringer til rammeavtalen og mandatet. Det er videre gjennom høringsinnspill og i løpet av første virkeår kommet signaler fra flere av institusjonene om at man ønsker å være fullverdig medlem fremfor observatør, slik at sammensetningen av Samarbeidsorganet og medlemmenes status bør vurderes på nytt. HMN RHF sin vurdering av høringsinnspill Fusjonene i universitets- og høyskolesektoren i Midt-Norge hadde en veldig rask progresjon fra vedtak om fusjon frem til ikrafttredelse 1. januar Det var nødvendig å få konstituert nytt Samarbeidsorgan for å få gjennomført den årlige utlysningen av regionale forskningsmidler. Fusjonene i universitets- og høyskolesektoren har medført at noen utdanningsinstitusjoner geografisk går på tvers av RHF-grensene (f.eks. NTNU og Nord Universitet). HMN RHF mener at et førende prinsipp bør være at hver institusjon kun kan være fast medlem i ett regionalt samarbeidsorgan, men avventer nasjonal samordning. HMN RHF vurderer det hensiktsmessig å foreta en evaluering av Samarbeidsorganet etter ett års virketid. En eventuell endring av representasjon kan løses ved at styret gir administrerende direktør fullmakt til å foreta nødvendige endringer i vedrørende dette i mandatet. 3

65 Org.nr Samarbeidsorganet i Helse Midt-Norge RHF vil koordinere arbeid med utarbeidelse av maler for lokale avtaler mellom hvert enkelt helseforetak og utdanningsinstitusjon, for å sikre lik praksis i regionen. Dette er i tråd med instruksens punkt 3, som sier at «Helse Midt-Norge RHF skal inngå rammeavtaler med universiteter og høyskoler og arbeide for at helseforetak det eier inngår særskilte avtaler med aktuelle universiteter og høyskoler om helseforetakenes forsknings- og utdanningsoppgaver». Eksempler på områder som reguleres av lokale avtaler er bruk og drift av eiendom/arealer, tilrettelegging for forskning og innovasjon, tilrettelegging for undervisning (herunder praksisplasser), kombinerte stillinger, m.v. (jf. rammeavtalens punkt 4.2). Økonomiske og administrative konsekvenser Foreliggende mandat og rammeavtale er vurdert til ikke å innebære endrede administrative/ økonomiske vilkår for Helse Midt-Norge RHF. Helsefagavdelingen i HMN RHF utreder for tiden om det statlige, øremerkede tilskuddet til forskning (kap. 732, post 78) bør fordeles til alle HF basert på tidligere års forskningsproduksjon, som del av inntektsfordelingsmodellen. Dersom dette gjennomføres, er det ikke til hinder for at det regionale samarbeidsorganet fortsatt kan beslutte fordeling av tilskuddet til konkrete prosjekter og tiltak slik instruksen åpner for. ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING Administrerende direktør vurderer at rammeavtale mellom Helse Midt-Norge RHF og universiteter og høyskoler ivaretar det regionale helseforetakets og helseforetakenes ansvar, krav og behov. Rammeavtalen anses å følge opp instruks fra Helse- og Omsorgsdepartementet av 2013 til styret i Helse Midt-Norge RHF om samarbeidet med universiteter og høyskoler på en tilfredsstillende måte. Rammeavtalen vil videre bidra til å implementere Helse Midt-Norge RHF sine gjeldende strategier i samarbeidet mellom helseforetakene og universitets- og høyskolesektoren gjennom gjensidig forpliktelse. Administrerende direktør anbefaler at vedlagte rammeavtale godkjennes av styret. Administrerende direktørs vurdering er at mandat for Regionalt samarbeidsorgan for utdanning, forskning og innovasjon vil bli et viktig verktøy for å angi retning og nivå for saker som behandles i Samarbeidsorganet. Administrerende direktør anbefaler at vedlagte mandat vedtas av styret. På grunn av innspill fra noen av medlemsinstitusjonene om forhold vedrørende sammensetning og representasjon, ber administrerende direktør styret om fullmakt til å kunne gjøre mindre justeringer i Samarbeidsorganets mandat. Administrerende direktørs vurdering er at styrets delegasjon til Samarbeidsorganet av beslutning om tildeling av det øremerkede tilskuddet til forskning vil være hensiktsmessig og i tråd med instruksen. Styret gjør uansett vedtak om inntektsfordeling hvor både post 74 og post 78 omtales. En delegasjon til Samarbeidsorganet vil dermed ikke endre styrets nåværende praksis. Administrerende direktør anbefaler at styret delegerer beslutning av tildeling av det øremerkede tilskuddet til forskning (kap. 732, post 78) til Samarbeidsorganet. 4

66 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 77/17 Revidert veileder for tidligfasen i sykehusbyggprosjekter Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Lars Magnussen Gunn Fredriksen Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret godkjenner revidert Veileder for tidligfasen i sykehusbyggprosjekter og ber om at den oversendes Helse- og omsorgsdepartementet 2. Veilederen erstatter gjeldende veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter fra 2011 og skal tas i bruk for alle nye prosjekter 3. For pågående byggeprosjekter skal den reviderte veilederen tas i bruk fra nærmest påfølgende faseovergang, tilpasset det enkelte prosjektets behov og innhold Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

67 Org.nr Nummererte vedlegg som følger saken Veileder for tidligfasen i sykehusbyggprosjekter 1. Hva saken gjelder Bruken av Veileder for tidligfasen i byggeprosjekter er gjort obligatorisk for alle investeringsprosjekter over 500 millioner kroner gjennom vedtak i foretaksmøter i de regionale helseforetakene. Veilederen har vært i bruk i sin nåværende form siden Det var Helsedirektoratet som stod som eier av denne veilederen. Etter at Sykehusbygg HF ble opprettet i 2014, ble eierskap og forvaltning av veilederen overført til dette foretaket fra de fire regionale helseforetakene. I oppdragsdokument for 2015 fikk Sykehusbygg HF i oppdrag å forestå den videre forvaltning og eierskap til veiledere, planleggingsverktøy og nettsteder som var utviklet for sykehusplanlegging i Helsedirektoratets regi - herunder Veileder for tidligfasen i byggeprosjekter. Foretaksmøtet i de regionale helseforetakene den ba «de regionale helseforetakene om å: revidere veileder for tidligfaseplanlegging slik at den blir samstemt med veileder for utviklingsplan.» Dette oppdraget ble gitt videre til Sykehusbygg HF av de fire eierne i oppdragsdokument for Det er i tråd med oppdraget utarbeidet en veileder og denne er vedlagt saken. Veilederen er behandlet i møtet mellom de administrerende direktørene i de fire regionale helseforetakene og legges nå frem for de fire regionale styrene gjennom likelydende styresaker. 2. Hovedpunkter og vurdering av handlingsalternativer. Prosess for revisjon Arbeidet med revisjon av Veileder for tidligfasen i byggeprosjekter startet opp i 2015, med et bredt opplagt erfaringsseminar i regi av Sykehusbygg HF. Utgangspunktet for seminaret var bl.a. erfaringer med veilederen fra 2011 og behovet for tilpasning til utviklingsplaner. Ut fra erfaringsseminaret i november 2015 utarbeidet Sykehusbygg HF en foranalyse og et forslag til mandat for revisjon av tidligfaseveilederen. Selve revisjonen av veilederen har vært organisert som et prosjekt i Sykehusbygg HF, med en prosjektgruppe og en referansegruppe. Prosjektgruppen har bestått av representanter fra hvert av de fire regionale helseforetakene, og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) som har vært representert med observatør. Referansegruppa har bestått av representanter fra helseforetakene, NTNU, rådgiverbransjen, Statsbygg og Forsvarsbygg. Prosjektet er også forankret hos eiendomsansvarlige i de fire regionale helseforetakene. 2

68 Org.nr Forslaget til revidert veileder ble den sendt de fire regionale helseforetakene for innspill med svarfrist Innspillene som kom inn støttet opp om revisjonen, men anbefalte noen tydeliggjøringer og presiseringer. De innspillene som kom inn, er innarbeidet i den versjonen som er forelagt administrerende direktører i de fire regionale helseforetakene. Ingen innspill gjorde det nødvendig med vesentlige endringer i innhold eller oppbygging. Endringer i den reviderte veilederen De viktigste endringene som er foreslått i veilederen er: Endring av idéfasen til prosjektinnramming Denne fasen er betydelig forenklet i forhold til den tidligere idéfasen og er foreslått å hete Prosjektinnramming. Den initielle fasen har som formål å ramme inn prosjektet ved å definere mål, forutsetninger og rammer for både tiltaket og den videre planprosessen. Avgrensning og beskrivelse av hvilke alternativ som skal utredes foreslås å inngå som en del av prosjektinnrammingen, mens alternativsvurderinger knyttet til program og bygg uføres i første del av konseptfasen. Med disse endringene ønsker man blant annet å unngå at for mange byggrelaterte utredninger gjøres før man har fått avklart virksomhetsmessige forhold i arbeidet med utviklingsplaner. Egen planprosess for valg av lokalisering og tomt Revidert veileder foreslår en egen planprosess når det gjelder saker som angår lokalisering av bygg. Forslaget skal sikre at uavklarte tomteforutsetninger ikke skal trekkes med for langt inn i en tidligfaseprosess. Dette er også ment å tydeliggjøre hva som ligger i alternativsvurderinger i de ulike planfasene og hvilke kriterier som bør legges til grunn. Det tydeliggjøres også et beslutningsmessig skille mellom lokaliseringog bygningsmessige alternativ. Todeling av konseptfasen Denne endringen gjøres for å skille mellom utvikling av hovedprogram og alternativsvurdering på den ene siden, og valg og utdyping av hovedalternativ (skisseprosjekt) på den andre siden. På denne måten skal det sikres at det utføres nødvendige alternativsvurderinger, uten at det lages skisseprosjekter for flere enn ett hovedalternativ. Gjennomgående metoder og verktøy Veilederen beskriver hvilke verktøy som legges til grunn/benyttes for ulike prosesser og aktiviteter i hver fase. Dette skal utvikles videre med klikkbare hyperkoblinger til de aktuelle verktøyene. Tydeliggjøring av beslutningspunkter og prosjekteierstyring Hovedstrukturen når det gjelder faseinndeling og beslutningspunkter er beholdt fra den 3

69 Org.nr gjeldende tidligfaseveilederen, men beslutningenes grunnlag og innhold er tydeligere. I tillegg legges det inn et nytt beslutningspunkt 3A midtveis i konseptfasen, der prosjekteier beslutter hvilket hovedalternativ som skal videreutvikles for beslutning. Alternativ lokalisering og valg av tomt skal være gjort senest innen beslutningspunkt 3A, dvs. før skisseprosjekt igangsettes. Ansvar for å beslutte forslag til styringsdokument og mandat for påfølgende fase reguleres i tråd med fullmaksstrukturen for det enkelte regionale helseforetak. 3. Administrerende direktørs anbefaling Revisjonen av tidligfaseveilederen har hatt som mål å tilpasse den til veileder for utviklingsplaner samtidig som den skulle bidra til en tydeliggjøring og effektivisering av tidligfasen, basert på de erfaringer som er gjort med bruken av den første utgaven. Når det gjelder kvalitet, tidsbruk og kostnader i selve tidligfasen, er det grunn til å anta at tydeligere prosess- og innholdskrav i den reviderte veilederen vil bidra positivt. Selve beslutningsprosessen i de ulike faseovergangene kan også påvirkes positivt, idet beslutningstagerne får et mer entydig, gjenkjennbart og godt beslutningsgrunnlag i hvert beslutningspunkt. Administrerende direktør anbefaler at den reviderte veilederen godkjennes av styret og oversendes Helse- og omsorgsdepartementet. Videre anbefaler administrerende direktør at den reviderte veilederen erstatter gjeldende veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter fra 2011 og tas i bruk for alle nye prosjekter. Når det gjelder pågående prosjekter anbefales det at den reviderte veilederen tas i bruk fra nærmest påfølgende faseovergang, tilpasset det enkelte prosjektets behov og innhold. 4

70 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 78/17 Nasjonal forsikringsstrategi Saksbehandler Ansvarlig direktør Bodil Hope Saksmappe 2017/8 Anne Katarina Cartfjord Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak Styret slutter seg til at utkastet til nasjonal forsikringsstrategi legges til grunn for arbeidet med forsikringsordninger i Helse Midt-Norge med tilhørende helseforetak og de felles eide selskapene Helse Midt-Norge RHF er medeier i. Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

71 Org.nr Nummererte vedlegg som følger saken 1. Utkast Nasjonal Forsikringsstrategi datert Sakens hensikt Styret inviteres med dette til å slutte seg til en felles forsikringsstrategi (vedlegg 1) for spesialist-helsetjenesten i Norge. Tilsvarende styresak blir behandlet for alle de fire regionale helseforetakene. Bakgrunn De fire regionale helseforetakene ga i 2013 (via oppdragsdokumentet) HINAS oppdraget med å iverksette et prosjekt som hadde til formål å etablere felles avtale (nasjonal anskaffelse) for forsikringsmeglertjenester for de fire helseregionene. Etter gjennomført nasjonal anskaffelse av forsikringsmeglertjenester, ble firma Waco tildelt kontrakt som ny megler innenfor skade- og personalforsikringer for alle de fire helseregioner gjeldende fra 1. juni Hovedbegrunnelsen for at det ble etablert en nasjonal forsikringsmeglerkontrakt var at det i forlengelsen av anbudet skal utlyses felles anskaffelse av dekninger innenfor skade- og personalforsikringer (forsikringsavtaler), og hvor en slik felles utlysning er betinget av at det er en felles megler for alle fire helseregioner. Gjennom nasjonale anskaffelser blir helseregionene en kunde av stor betydning for leverandørene, som derigjennom setter oss i posisjon til å stille krav i forhold til produktene, leveransene og ikke minst pris. For å oppnå størst mulig effekt av en nasjonal utlysning innenfor skade- og personalforsikringer, er det utarbeidet et forslag til forsikringsstrategi (vedlegg 1) med sikte på å oppnå så like dekninger som mulig mellom helseregionene. Hovedbildet er at veldig mange forsikringsdekninger er sammenfallende, riktig nok med noe varierende valg for egenandeler. Parallelt med arbeidet ned forsikringsstrategien er det gjennomført egen prosess for anskaffelse av nye forsikringsavtaler. Styret vil bli orientert om anskaffelse av nye forsikringsavtaler innenfor person- og skadeforsikring i egen sak. Om prosessen Nasjonal styringsgruppe ble oppnevnt av økonomidirektørene i helseregionene i oktober Styringsgruppen har utnevnt en prosjektgruppe som har stått for utarbeidelse av utkastet til forsikringsstrategi. Resultatet av arbeidet er lagt fram for og behandlet av de administrerende direktørene i RHF-ene i møte den 22. mai

72 Org.nr De administrerende direktørene ga sin tilslutning til strategien og har lagt opp til at den legges fram til beslutning i hvert av de regionale styrene. Det tilligger den enkelte region å sikre at strategien blir forankret i den enkelte region. Utkast til forsikringsstrategi har vært ute på høring i relevante miljøer i foretakene og hos tillitsvalgte. Høringsinnspill er innarbeidet i det foreliggende forslag til strategi. Saken har vært behandlet på møter med konserntillitsvalgte/konsernverneombud i Helse Midt-Norge i januar, juni og august 2017 og de tillitsvalgte har gjennom disse møtene ikke kommet med forslag til endringer i strategien. De tillitsvalgte har imidlertid vært opptatt av at det bør opprettes et regionalt forsikringsutvalg. Saken ble formelt drøftet i AU-møte i oktober og drøftingsprotokoll vil bli lagt ut så snart denne foreligger. Omdømme Spesialisthelsetjenesten spiller en viktig samfunnsrolle og påvirker samfunnsutviklingen gjennom sin virksomhet. Samordning av forsikringsordninger, spesielt på personalområdet, vil bidra til like arbeidsforhold for alle våre medarbeidere når prinsippene i forsikringsstrategien om lik erstatning for lik skade legges til grunn så langt det er mulig. Forsikringer som er avtalefestet søkes harmonisert over tid. Felles forsikringsordninger gjør at arbeidet med forebyggende arbeid for å unngå skader får et felles nasjonalt fokus. Administrerende direktørs vurdering og anbefaling Felles Nasjonal Forsikringsstrategi vil etter administrerende direktørs vurdering bidra til at foretaksgruppa kan arbeide enda mer målrettet og strukturert med risikovurderinger og skadeforebyggende tiltak. Videre vil vi kunne utnytte markedet bedre gjennom felles innkjøp og på sikt harmonisere forsikringsløsninger på tvers av spesialisthelsetjenesten. Administrerende direktør vil også opprette et regionalt forsikringsutvalg for å sikre god forankring mot helseforetakene og tillitsvalgte i det videre arbeidet med forsikring. Administrerendedirektør anbefaler at forslag til forsikringsstrategi legges til grunn for arbeidet med forsikringsordninger i Helse Midt-Norge med tilhørende helseforetak og de felles eide selskapene Helse Midt-Norge RHF er medeier i. 3

73 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 79/17 Orienteringssaker Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Rita Bjørgan Holand Ingerid Gunnerød Dato for styremøte 17. oktober 2017 Forslag til vedtak: Styret i Helse Midt-Norge RHF tar framlagte saker til orientering Stjørdal 10. oktober 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

74 Org.nr I styremøtet 17. oktober 2017 blir Styret i Helse Midt-Norge RHF gitt følgende orienteringer: - Nytt fra foretaksgruppen - Helseplattformen orientering status - Statsbudsjett Innspill til Statsbudsjett Arbeidet som gjøres i sykehusforetakene for å få ned antall avvik fra arbeidstidsbestemmelser - Gjennomføring av undersøkelsen ForBedring 2018 i Helse Midt-Norge - Personvernlovgivning 2

75 Orienteringssak til styret i HMN RHF Arbeidet som gjøres i sykehusforetakene for å få ned antall avvik fra arbeidstidsbestemmelser Orienteringssak, Helse Midt-Norge RHF styremøte 17.oktober 2017.

76 Innhold: 1. Innledning Hensikt med styresaken Tilbakeblikk styresaker og medvirkning tillitsvalgte/verneombud Om styringsindikatorene og ansvar Historisk utvikling Prosedyrer og retningslinjer Aktiviteter og tiltak i HF-ene Avslutning

77 1. Innledning Kunnskap og åpenhet om utforinger knyttet til avvik på arbeidstidsbestemmelsene er et viktig bidrag i HMS-arbeidet for å kunne skape et godt, sikkert og helsefremmende arbeidsmiljø, både for ansatte og pasient. Innsikt knyttet til omfang, hvorfor og hvor avvikene faktisk skjer, er viktig for å kunne forebygge og sette i verk tiltak der det trengs og må integreres i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Derfor ble det i 2012 innført en gjennomgående styringsindikator i foretaksgruppen, «antall avvik på arbeidstidsbestemmelsene», som en del av den månedlige statusrapporteringen og tertialrapportering til Helse Midt-Norge RHF sitt styre og HF-styrene. Det ble kommunisert en nullvisjon i antall brudd og fokus på målrettet aktivitets- og bemanningsplanlegging som et viktig bidrag i dette arbeidet. Siden 2017 er styringsindikatoren endret til tre nye styringsindikatorer; «andel avvik i forhold til antall vakter» og to ulike styringsindikatorer for leger og annet pleiepersonell på grunn av ulike arbeidstidsbestemmelser. Hensikten er å sikre mer oppmerksomhet på de risikofylte avvikene. Dette skal evalueres etter ett års bruk. 2. Hensikt med styresaken Viser til oppfølgingspunkter fra styremøte , sak og statusrapport. Hensikten med denne orienteringen er å gi styret en oversikt over arbeidet som gjøres i sykehusforetakene for å få ned antall avvik fra arbeidstidsbestemmelsene med en beskrivelse av tilnærmingsmåte og tiltak. Saken inneholder også en oversikt over styresaker som har omhandlet tema arbeidstidsbestemmelsen. 3. Tilbakeblikk styresaker og medvirkning tillitsvalgte/verneombud Styresaker knyttet til avvik arbeidstidsbestemmelser har vært diskutert og behandlet i Helse Midt-Norge RHF sitt styre i flere omganger siden rapporteringen startet i 2012: Styremøte , sak 95-13, vedlegg til statusrapport, som inneholdt beskrivelse av indikator, analyser knyttet til utvikling, årsaker til avvik, beskrivelse av tiltak i HF-ene og videre planer. Styremøte , sak statusrapport, ble det meldt om svak positiv utvikling i antall avvik de siste tre månedene. Følgende tiltak ble formulert; «foretakene bli invitert til Workshop for å utveksle erfaring, sørge for læring mellom foretakene og foreslå tiltak». Workshop ble gjennomført. 2

78 Styremøte , sak 66-15, som inneholdt analyser knyttet til utvikling, beskrivelse av definisjoner og rammer, gjennomførte tiltak og veien videre for å redusere antall avvik i HFene Styremøte , sak , «Arbeidet med å redusere alvorlige avvik fra arbeidstidsbestemmelsene i HMN», saken drøftet behovet for å endre indikator fra antall avvik fordelt på årsak, som ikke skilte mellom alvorligheten på avvikene til mer fokus på de mest alvorlige avvik ut fra et faglig forsvarlighetsperspektiv både i forhold til pasienter og ansatte. Styret ba administrasjonen å jobbe videre med dette og utvikle indikator som synliggjør alvorlige avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. Styremøte , sak 49-16, i statusrapport ble det for første gang presentert antall avvik fra ulike arbeidstidsgrenser. Hensikten med ny fremstillingsmåte var å synliggjøre størrelsen på avvikene i forhold til grensene ut i fra et risikoperspektiv. Styret konkluderte med at dette skulle bearbeides videre og testes videre i styremøtene fremover. I styremøte , sak som omhandler blant annet å teste og evaluere nye styringsindikatorer «avvik på arbeidstidsbestemmelsen». I dette styremøte ble 3 nye styringsindikatorer vedtatt med resultatmål om å redusere andel og antall avvik på arbeidstidsbestemmelsene med 20 prosent. Hensikten med de nye styringsindikatorer er økt fokus på de alvorligste avvikene som en del av satsingen på HMS og utviklingen av nye HMSindikatorer. I tillegg til styresakene som nevnt over, har avvik på arbeidstidsbestemmelser blitt systematisk rapportert til styret i Helse Midt-Norge RHF både månedlig og tertialvis siden Medvirkning: Konserntillitsvalgte og konsernverneombud (KTV/KVO) har vært løpende informert og involvert om arbeidet knyttet til arbeidstidsbestemmelser. De har deltatt på idemøter hvor tema har vært «hvordan jobbe med å redusere avvik på arbeidstidsbestemmelsene» og har kommet med gode og konstruktive innspill. KTV/KVO er særlig opptatt av å løfte dette tema høyere i ledelsesdialogen gjennom etablerte møteplasser hvor ledelsen, tillitsvalgte og vernetjenesten deltar. Konserntillitsvalgte/konsernverneombud har også medvirket i utviklingen av de nye HMSindikatorene. KTV/KVO var med på planlegging av innhold for Konsernutvalgsmøtet i høst (8.9.17) der tema var «avvik fra arbeidstidsbestemmelsene». St. Olavs Hospital og Helse Nord-Trøndelag hadde innlegg om hvordan de jobber for å redusere avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. St. Olavs Hospital hadde særlig fokus på betydningen av leders rolle i dette arbeidet og viktigheten av god planlegging. Helse Nord-Trøndelag hadde innlegg om hvordan de jobber med risikofylte avvik og om pilot for metodikk for å kartlegge konsekvenser av risikofylte avvik. 3

79 4. Om styringsindikatorene og ansvar Hensikten med de nye HMS-styringsindikatorene knyttet til arbeidstid er å: gi både styret, leder og ansatte mulighet for å fokusere på å redusere avvikene med høyest risiko i forhold til pasientsikkerhet og HMS gi det operative nivået kunnskap for å kunne forebygge avvik på arbeidstidsbestemmelsene og sette i verk relevante tiltak gi styrene kunnskap om HMS-forholdene i foretaksgruppen slik at de kan etterspørre aktiviteter og ta gode strategiske beslutninger De nye styringsindikatorer er: Andel avvik i forhold til antall vakter (månedlig som del av KPI matrisen) Antall avvik pga. mer enn 19 timers samlet arbeidstid for leger (utvidet rapportering tertialvis) Antall avvik pga. mindre enn 6 timers hviletid for helsepersonell (utvidet rapportering tertialvis) Disse tre har erstattet den gamle indikator, «antall avvik på arbeidstidsbestemmelsene», og er gjeldende fra Det er vedtatt et resultatmål om å redusere andel og antall avvik på arbeidstidsbestemmelsene med 20 prosent. Indikatorene skal evalueres etter ett års bruk for å se om de virker etter hensikten. Fordelen med å rapportere på andel avvik istedenfor antall er at det gir et bedre bilde av omfang uavhengig av bemannings/aktivitetsendring. Dette vil gi mulig til å benchmarke med andre HF og regioner for å se hvordan vi ligger an. I tillegg er antall avvik på grunn av samlet arbeidstid for leger og hviletid for annet helsepersonell valgt, fordi det antas at avvik innen disse kategoriene er de mest risikofylte for både ansatte og pasient. Dette vil gi økt fokus på risiko. Med de nye styringsindikatorene vil det bli tydeligere å se om utviklingen går i ønsket retning og dermed evaluere om iverksatte tiltak har ønsket effekt. Ansvar: Styringsindikatorene er utarbeidet i samarbeid med vernetjenesten, tillitsvalgte og HF-ene og vedtatt av styret i Helse Midt-Norge RHF. Helse Midt-Norge RHF har systemansvar som inkluderer utvikling av ressursstyringssystem (RS) og system for uthenting av data (HR kube). HF-ene har ansvar for at lov og avtaleverk om arbeidstidsbestemmelser følges og legges til grunn i systemet. Risikovurdering av arbeidstid gjøres lokalt. Det er leders ansvar å sikre at 4

80 registering og oppfølging med tiltak settes i verk for å unngå avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. 5. Historisk utvikling Implementering av Ambulansevirksomheten Figuren viser utviklingen i totalt antall avvik fra arbeidstidsbestemmelsene fra første måling i 2012 fordelt på tertial. Første måling i 2012 er det høyeste antall avvik som er målt. Dette skyldes manglende fokus på tema, kjente systemfeil og implementeringsutfordringer knyttet til blant annet manglende opplæring og forståelse av systemet. Avvikene ble kraftig redusert til om med 3. tertial i ble preget av systemfeil på grunn av oppgradering av systemet som førte til en økning i antall avvik som ikke var reelle. Dette ble utbedret i løpet av året og avvikene ble redusert gradvis. I 2015 ble ambulanse en del av virksomheten som naturlig førte til en økning i antall avvik. Etter implementering av ambulansevirksomheten har nivået på avvikene vært forholdsvis stabile med en liten vekst og små topper i 2.tertial (somrene). Økende bemanning og aktivitet som genererer flere vakter, som har vært reelt i perioden , vil være en medvirkende årsak til at potensialet for antall avvik vil øke. Dette er en av grunnene til at styringsindikator er endret som beskrevet tidligere, for å få en indikator som er mindre sårbar for svingninger i antall vakter. Det vises til statusrapport når gjelder resultater for de nye styringsindikatorene. 6. Prosedyrer og retningslinjer Helseforetakene har ulike retningslinjer og prosedyrer som legger føringer for hvordan arbeidsplaner skal risikovurderes og utarbeides. I tillegg finnes det prosedyrer for hvordan 5

81 arbeidstid skal registreres og hvordan arbeidstidsbestemmelser skal kontrolleres og følges opp. For å oppsummere finnes det førende dokumenter innenfor følgende områder: Utarbeidelse av arbeidsplaner Risikovurdering av arbeidsplaner Registrering av mertid og overtid Ansvar for kontroll og oppfølging av arbeidstidsbestemmelsen Dokumentene ligger i EQS og revideres/oppdateres annet hvert år eller etter behov ved endringer i rutiner. Utarbeidelse av arbeidsplaner: For å sikre at arbeidsplaner utarbeides etter gjeldende lov og avtale er det utarbeidet ulike prosedyrer/retningslinjer for å hjelpe lederne. Prosedyrene/retningslinjene gir en trinnvis beskrivelse av prosessen, hvordan lage en god og forsvarlig arbeidsplan. I tillegg gjennomføres kurs/workshop og en til en opplæring for ledere og ressurspersoner innenfor dette område. Risikovurdering av arbeidsplaner: For å sikre at arbeidsplaner utarbeides på en faglig forsvarlig måte både i et pasient og ansatte perspektiv, er det utarbeidet prosedyre for risikovurdering av arbeidsplaner. Prosedyrene ble utarbeidet i etterkant av tilsyn fra Arbeidstilsynet i Norske sykehus i Registrering av mertid og overtid: Det er utarbeidet retningslinjer/prosedyrer som beskriver hvordan arbeidstid utover planlagt skal registres i systemet for å sikre at mertid og overtid faktisk blir registrert. Dette for at leder skal får oversikt over faktisk arbeidet tid. Leder har ansvar for å sikre at registrering faktisk skjer og følge opp. Ansatte har også et medansvar for at registering skjer. Ansvar for kontroll og oppfølging: I tillegg til at RS systemet varsler leder når det oppstår avvik, finnes det også prosedyrer som beskriver hvordan leder skal kontrollere og sikrer at arbeidstidsbestemmelsene er overholdt og rutiner for oppfølging ved avvik. Prosedyrene/retningslinjene gjelder for alle ansatte men leder har et særskilt oppfølgingsansvar. Ledelsesfokus er viktig for å kunne lykkes i dette arbeidet. Alle prosedyrer og retningslinjer knyttet til arbeidstid er diskutert og drøftet med tillitsvalgte og vernetjenesten. 7. Aktiviteter og tiltak i HF-ene Sykehusforetakene er komplekse organisasjoner som består av mange enheter med ulik størrelse, kompleksitet og type aktivitet. Dette antar vi gir variasjoner hvordan enhetene jobber med arbeidstidsbestemmelser. Vi antar at enheter med dedikerte ledere som har 6

82 fokus på aktivitets og bemanningsplanlegging, godt samarbeid med verneombud og tillitsvalgte og tilgjengelig lederstøtte, lykkes bedre med å redusere antall avvik på arbeidstidsbestemmelsene. Vi vet at det jobbes med ulike tiltak i HF-ene innenfor ulike områder. Dette er i hovedsak: Aktivitets- og bemanningsplanlegging Godt samarbeid med verneombud og tillitsvalgte Utarbeidelse av prosedyrer og retningslinjer Kontinuerlig opplæring og veiledning av ledere i lov og avtaleverk og system Generell lederopplæring både i form av workshops, klasserom og en til en undervisning Opprettelse av bemanningssenter og ressursenheter for å sikre tilgang ved ekstra behov for personell Oppfølging av ledere og enheter som peker seg særskilt ut Fast tema i klinikkvise HMS/kvalitetsrådsmøter Tema i AMU Inngåelse av avtaler angående arbeidstidsbestemmelser utover grensene i AML i samarbeid med tillitsvalgte Risikovurdering av arbeidsplaner Samarbeid mellom enheter ved fravær Ledelsessignal om at bytte av vakt ikke skal medføre avvik Innføring av ny rutine ved bytte av vakt, godkjenning av leder Fortløpende registering av arbeidstid Registering av alle inngåtte avtaler om arbeidstid i ressursstyringssystemet ROS-analyse for å vurdere hvilke konsekvenser de alvorligste avvikene på arbeidstidsbestemmelsen har for ansatte og pasient Kontinuerlig systemutvikling og indikatorutvikling for bedre styringsinformasjon Ledere vil benytte ulike tiltak i arbeidet med å redusere avvik fra arbeidstidsbestemmelsene ut ifra hvilke utfordringer de står ovenfor. 8. Avslutning Helse Midt-Norges visjon er å gjennomføre sin aktivitet uten at det genererer avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. Det kreves et konstruktivt og kontinuerlig samarbeid mellom ledere og ansatte på alle nivå og tillitsvalgte og verneombud for å arbeide mot dette. Aktivitet og bemanningsplanlegging, ledelsesfokus, opplæring, lederstøtte og gode styringsdata er avgjørende for å kunne redusere antall avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. 7

83 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 79/17 Orienteringssak Vedlegg Gjennomføring av undersøkelsen ForBedring 2018 i Helse Midt-Norge Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/8 Hilde-Kristin Bech Anne Katarina Cartfjord Dato for styremøte 17. oktober 2017 Nummererte vedlegg som følger saken 1. Prosjektbeskrivelse gjennomføring av ForBedring 2018 i Helse Midt-Norge 2. Sluttrapport ForBedring-kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten-mars 2017 SAKENS HENSIKT Formål med saken er å informere om at det kommer en ny undersøkelse som skal gjennomføres årlig og hvordan gjennomføringen er tenkt organisert i Helse Midt-Norge. HOVEDPUNKTER En ny nasjonal undersøkelse kaldt «ForBedring» skal innføres i Helse Midt-Norge i perioden februar-juni 2018 som er en «sammensmelting» av tidligere HMS- og medarbeiderundersøkelsen og Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. Undersøkelsen er utarbeidet av en nasjonal arbeidsgruppe bestående av representanter fra alle foretak inklusive tillitsvalgte, vernetjenesten og Helsedirektoratet. Oppdraget ble gitt av de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene og styringsgruppen i pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 og undersøkelsen er godkjent av disse Formålet med den nye undersøkelsen er å gi ledere og medarbeidere et verktøy til lokalt forbedringsarbeid av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetkultur. Oppfølging av undersøkelsen skjer lokalt og hver leder har ansvar for at dette skjer. Innføring av undersøkelsen i Helse Midt-Norge er organisert som et prosjekt med en regional prosjektledelse for å sikre lik regional tilnærming og at gjennomføringen er i tråd med nasjonale føringer. Arbeidet skal koordineres både regionalt og nasjonalt. På det nasjonale plan for å sikre lik rapportering og analyser til HOD. 1

84 Org.nr For å sikre at vi får en helhetlig undersøkelse av pasientsikkerhetskultur, HMS, og arbeidsmiljø som et viktig bidrag til å integrere HMS i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, består styringsgruppen av direktørmøtet og representanter fra konserntillitsvalgte og bruker. Overordnet fremdriftsplan: Milepæl Dato Tilrå prosjektbeskrivelse, ledermøtet RHF 12.9 Tilrå prosjektbeskrivelse, personalsjefsnettverket 13.9 Tilrå prosjektbeskrivelse AU 18.9 Godkjenne prosjektbeskrivelse styringsgruppa (direktørmøte++) 20.9 Informasjon kommunikasjonsdirektørene 27.9 Tilrå prosjektbeskrivelse, Fagsjefsmøte 6.10 Frist for å etablere lokale gjennomføringsteam 9.10 Orientering til Styret RHF Orientering styrene i HF-ene Nov-jan Kick off med Sykehuspartner forberedelse Des Plan for interessentstyring og kommunikasjonsplan ferdig Jan Gjennomføre undersøkelse Feb-mars Opplæring for oppfølging Feb-mars Opplæring ledere Feb-mars Rapportering Mars Analyser Mai-juni Tertialrapportering og dialogmøtene- status i oppfølging Mai-sept Orientering til Styret RHF om resultat og oppfølgingen av undersøkelsen Sept-okt Helse Midt-Norge RHF sørger for teknisk leverandør for innsamling av data og rapportering og koordinerer arbeidet regionalt og nasjonalt. Helseforetakene og RHF-et stiller med nødvendige ressurser. Styret vil bli orientert om resultat fra undersøkelsen og hvordan foretaksgruppen følger opp undersøkelsen i styremøte september-oktober

85 Vedlegg: Sluttrapport ForBedring- kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten-mars 2017 Prosjektbeskrivelse gjennomføring av ForBedring 2018 i Helse Midt-Norge Bech, Hilde Kristin HELSE MIDT-NORGE

86 Innhold: 1. Innledning og bakgrunn Forankring og historikk Mål Nytteeffekt Leveranser og hovedoppgaver Suksesskriterier Prosjektets avgrensninger og forutsetninger Budsjettramme Milepælsplan og overordnet prosjektplan Prosjektets interessenter Prosjektorganisering og ansvarsfordeling Prosjektorganisering Risikomatrise Kommunikasjonsplan Prosjektavslutning

87 1. Innledning og bakgrunn Pasientsikkerhet har vesentlig betydning for medarbeideres opplevelse av arbeidsmiljøet. Pasientsikkerhetskultur defineres som hvordan ledelse og ansatte samarbeider for å redusere risiko for uønskede hendelser i helsetjenesten, og gjenspeiler de delene av organisasjonskulturen som har betydning for risiko i pasientbehandling. Det er holdepunkter for at forekomsten av uønskede hendelser påvirkes av både arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Det kan derfor antas at risiko for uønskede hendelser kan reduseres ved å forbedre arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur, samt at god pasientsikkerhet bidrar til godt arbeidsmiljø. For å arbeide systematisk med forbedring er det viktig at medarbeidere og ledere har en felles forståelse for hvordan risiko varierer og kan begrenses. ForBedring skal kartlegge forhold ved pasientsikkerhetskultur, HMS og arbeidsmiljø som kan ha sammenheng med risiko for uønskede hendelser, og som kan virke negativt på tjenestens kvalitet og medarbeideres helse og engasjement. Resultatene skal brukes til å utvikle og gjennomføre forbedringstiltak der det er behov. Undersøkelsen vil gi ledere og medarbeidere informasjon til å kunne arbeide systematisk med å redusere risiko for uønsket hendelser, blant annet ved å forbedre lokalt arbeidsmiljø og sikkerhetskultur. Alle medarbeidere skal inviteres til å svare på undersøkelsen, som skal gjennomføres februar Forankring og historikk I de fire helseregionene har det jevnlig vært gjennomført kartlegging av pasientsikkerhetkultur, HMS, og arbeidsmiljø. Undersøkelsene har hatt samme fokus: Innspill til lokalt forbedringsarbeid, og har hatt delvis overlappende innhold. Gjennom flere år har det vært etterspurt bedre samordning av de mange kartleggingene fra ledere, medarbeidere, vernetjenesten og tillitsvalgte. Med bakgrunn i dette ba de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene styringsgruppen i pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 om å utvikle en ny felles årlig undersøkelse. I juni 2016 ble forslaget til ny undersøkelse vedtatt av styringsgruppen til pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender, og undersøkelsen ble pilotert høsten Den nye undersøkelsen er en «sammensmelting» av tidligere HMS- og medarbeiderundersøkelsen og Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. Formålet med den nye undersøkelsen er forbedring av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetkultur. Undersøkelsen har derfor fått navnet ForBedring. Viser til AD vedtak: Samordnet undersøkelse av pasientsikkerhet, HMS og arbeidsmiljø, jf. AD-møtesak

88 «Det er gjennomført et utrednings- og utviklingsarbeid for å sikre en samordning av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen og regionenes medarbeider- /arbeidsmiljøundersøkelser. Det foreligger nå et nytt konsept/en ny undersøkelse for en samordnet kartlegging av pasientsikkerhetskultur, HMS og arbeidsmiljø, ForBedring, som er behandlet av styringsgruppen for pasientsikkhetsprogrammet. I denne AD-møtesaken ble det lagt frem en anbefaling om at ansvaret for undersøkelsen ForBedring og gjennomføringen av denne legges til RHF-ene. Konklusjon: 1. AD-ene i RHF-ene godkjenner leveransen knyttet til samordnet felles undersøkelse for pasientsikkerhet, HMS og arbeidsmiljø med de forbehold og tillegg som fremkommer i saken 2. AD-ene i RHF-ene beslutter at undersøkelsen ForBedring implementeres i de fire regionene, med første kartlegging fra og med februar 2018 og rapportering innen juli Ansvaret for undersøkelsen og gjennomføring av denne legges til HR-direktørene i RHF-ene, og dette inkluderer følgende: a. Implementering av ett spørsmål om topplederes rolle b. En enkel begrepsvalidering av spørreskjemaet for å kvalitetssikre de endelige kartleggingselementene og temaene i» 2. Mål Hensikten er å etablere en helhetlig undersøkelse av pasientsikkerhetkultur, HMS, og arbeidsmiljø i Helse Midt-Norge. Dette som et viktig bidrag til å integrere HMS i kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet. Målsettingen er å innføre undersøkelsen i Helse Midt-Norge innen februar 2018 og gjennom tertialrapportering og dialogmøter sikre at oppfølging av undersøkelsen skjer. Ambisjonen er at: Ledere på alle nivå skal bruke undersøkelsen og resultatene aktivt i forbedringsarbeidet Alle medarbeidere skal være involvert i oppfølging av undersøkelsen Medarbeiderne vet når, hvorfor og hvordan undersøkelsen skal gjennomføres og følges opp Mer enn 75 prosent av medarbeiderne deltar i undersøkelsen 3

89 2.1 Nytteeffekt Nytteeffekter av prosjektet er: Gi ledere og medarbeidere et dialogverktøy og informasjon til å kunne jobbe systematisk med å redusere risiko for uønskede hendelser og til å gjennomføre forbedringstiltak der det er behov Reduserer mengden undersøkelser fra 3 til 1 Enkel og hurtig gjennomføring av undersøkelsen Enkel og rask tilgjengelighet til resultatene Undersøkelsen gjennomføres årlig som bidrar til et kontinuerlig forbedringsarbeid som integreres i løpende forbedringsprosesser Bidrar til å knytte sammen fagmiljøene innen HR/HMS og kvalitet og pasientsikkerhet 2.2 Leveranser og hovedoppgaver Leveransene og hovedoppgaver i prosjektet er beskrevet i milepælsplan. 2.3 Suksesskriterier Følgende suksesskriter er definert for at prosjektet skal lykkes: Etablere et formelt og forpliktende samarbeid mellom de relevante fagmiljøene innen HR/HMS og kvalitet og pasientsikkerhet Interessentstyring og kommunikasjon medarbeidere o Involvering av tillitsvalgte og vernetjenesten tidlig i prosessen o Involvering av lederne o Kommunikasjon med medarbeiderne Eierskap til resultat i linja o Involvere ledere, tillitsvalgte og vernetjenesten i prosjektgjennomføringen o Opplæring av ledere i bruk av verktøyet og i forbedringsmetodikk slik at de kan utvikle og gjennomføre forbedringstiltak Riktig kompetanse i prosjektet; teknisk kompetanse, prosjektledelse, fasilitering etc. Samkoordinering av undersøkelsen med de andre regionale helseforetak 3. Prosjektets avgrensninger og forutsetninger Prosjektet omfatter innføring av ForBedring undersøkelsen i hele foretaksgruppen. Innholdet i undersøkelsen er definert av en nasjonal arbeidsgruppe der overordnede føringer blir lagt til grunn i prosjektet. Prosjektet inkluderer tekniske og analytiske aspekter ved innføring, samt kommunikasjon og organisering av forbedringsarbeidet undersøkelsen skal understøtte. 4

90 Prosjektet har ikke ansvar for resultatene og oppfølgingen av det. Dette den enkelte leder sitt ansvar. Det er en viktig forutsetning at det etableres et formelt og forpliktende samarbeid mellom de relevante fagmiljøene innen HR/HMS og kvalitet og pasientsikkerhet. 4. Budsjettramme Helse Midt-Norge RHF sørger for teknisk leverandør for innsamling av data og rapportering og koordinerer arbeidet regionalt og nasjonalt. Helseforetakene og RHF-et stiller med nødvendige ressurser. 5. Milepælsplan og overordnet prosjektplan Milepæl Dato Tilrå prosjektbeskrivelse, ledermøtet RHF 12.9 Tilrå prosjektbeskrivelse, personalsjefsnettverket 13.9 Tilrå prosjektbeskrivelse AU 18.9 Godkjenne prosjektbeskrivelse styringsgruppa (direktørmøte++) 20.9 Informasjon kommunikasjonsdirektørene 27.9 Tilrå prosjektbeskrivelse, Fagsjefsmøte 6.10 Frist for å etablere lokale gjennomføringsteam 9.10 Orientering til Styret RHF Orientering styrene i HF-ene Nov-jan Kick off med Sykehuspartner forberedelse Des Plan for interessentstyring og kommunikasjonsplan ferdig Jan Gjennomføre undersøkelse Feb-mars Opplæring for oppfølging Feb-mars Opplæring ledere Feb-mars Rapportering Mars Analyser Mai-juni Tertialrapportering og dialogmøtene- status i oppfølging Mai-sept Orientering til Styret RHF om resultat og oppfølgingen av undersøkelsen Sept.-okt. 6. Prosjektets interessenter Følgene interessenter er definert i prosjektet: Pasienter/brukere og pårørende i Helse Midt-Norge KTV/KVO (AU) Direktørmøtet i Helse Midt-Norge (Styringsgruppe) Regionalt fagsjefsmøte og Personalsjefsnettverket i Helse Midt-Norge (referansegruppe) Pasientsikkerhetsprogrammet i Trygge hender 24-7 Tillitsvalgte og vernetjenesten Ledere i helseforetakene (Alle nivå) Sykehuspartner Helse Sør-Øst Styrene i foretaksgruppen HOD 5

91 7. Prosjektorganisering og ansvarsfordeling 7.1 Prosjektorganisering Styringsgruppe Referansegruppe Regional prosjektledelse Lokalt gjennomføringsteam St. Olavs Lokalt gjennomføringsteam HNT Lokalt gjennomføringsteam HMR Lokalt gjennomføringsteam Sykehusapotekene Lokalt gjennomføringsteam RHF og Hemit Roller Styringsgruppe Referansegruppe Regional prosjektledelse Lokale gjennomføringsteam Direktørmøte, KTV/KVO, brukerrepresentant Regionalt fagsjefsmøte og personalsjefsnettverket Hilde-Kristin Bech (HR avd.), Nina Brå (fag avd.), Nina Pedersen (HR avd.), Mari Kleppan (Kommunikasjons avd.) og Nina Hagesæther (Økonomi avd./analyse) og rep fra HF-ene Hf-ene Styringsgruppen har ansvar for å: Godkjenne prosjektbeskrivelse og omfang Godkjenne resultat ved hver milepæl og ta de nødvendige beslutninger i prosjektet Sørge for at de rette personellressurser og økonomiske ressurser blir stilt til disposisjon for prosjektet 6

92 Bidra til å forankre prosjektets leveranser i eget helseforetak Ved prosjektavslutning, sørge for at ansvaret for å realisere nytteeffekter av prosjektet blir overført til ansvarlige i linja Referansegruppen har ansvar for: Rådgivende organ i faglige spørsmål Følge opp leveranser i eget foretak Bestemme prosjektbeskrivelse og rapporter Regional prosjektledelse har ansvar for: Sikre lik regional tilnærming og at gjennomføringen er i tråd med gjeldende føringer Støtte arbeidsgruppene i gjennomføring og oppfølging Sørge for erfaringsutveksling og kommunikasjon mellom lokale gjennomføringsteam og regionalt nivå Lokale gjennomføringsteam har ansvar for: Bidra i utarbeidelse av alle leveranser, inkludert kvalitetssikring Representere eget foretak og ivareta dialogen med enheter i eget foretak underveis i gjennomføringen Være aktiv i gjennomføringen Følge opp risiko i prosjektet Tilrettelegging av undersøkelsen i samarbeid med Sykehuspartner Kvalitetssikring av data Utarbeide kommunikasjonsplan og gjennomføre tiltak Organisering og gjennomføring av opplæring Bistå lederne i de respektive HF i deres ansvar for oppfølging av resultat Møter vil i hovedsak bli gjennomført elektronisk på lync/video på regionalt nivå. 7

93 8. Risikomatrise Nr. Beskrivelse av risikoelement 1 Tilgjengelig kapasitet for gjennomføring av prosjektleveranser 2 Ulike forventninger til prosjektet/leveransene 3 Motstand mot å ta i bruk ny undersøkelse 4 Motstand mot å ta i bruk resultat fra undersøkelsen 5 Manglende kunnskap om hvordan bruke resultat i forbedringsarbeid 6 Teknisk svikt, Questback 7 Lav svarprosent 8 Manglende involvering av ledere 9 Manglende samkoordinering med de andre regionale helseforetak (k)konsekvens og (s)sannsynlighet på en skala fra 1-10 der 1 => liten og 10 => stor 9. Kommunikasjonsplan Vil være en del av prosjektleveransen. 10. Prosjektavslutning Prosjektet skal avsluttes når innføring av undersøkelsen er gjennomført som inkluderer opplæring, rapportering, analyser og oppfølging. 8

94 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten Forslag til samordning av medarbeiderundersøkelsen, HMSgrovkartlegging og pasientsikkerhetskulturundersøkelsen I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo (+47)

95 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Innholdsfortegnelse SAMMENDRAG INNLEDNING FORMÅL... 5 SYSTEMATISK, LOKALT FORBEDRINGSARBEID... 5 STRATEGISK BETYDNING AV EN NASJONAL UNDERSØKELSE EIERSKAP OG FORVALTNING... 6 EIERSKAP TIL UNDERSØKELSEN... 6 INTERREGIONALT FORVALTNINGS- OG UTVIKLINGSFORUM... 6 EIERSKAP OG OFFENTLIGGJØRING AV DATA BESKRIVELSE AV DEN NYE SPØRREUNDERSØKELSEN... 8 EN SAMORDNET OG FORENKLET KARTLEGGING... 8 TEMAER I DET NYE SPØRRESKJEMAET... 8 TEMAER SOM HAR BLITT FORESLÅTT OG VURDERT REDEGJØRELSE FOR SPRÅK OG BEGREPER I SPØRRESKJEMAET VALIDERING AV DEN NYE UNDERSØKELSEN KARTLEGGING AV ENHETER...12 FORMELLE OG FUNKSJONELLE ENHETER KARTLEGGING AV LEDERE OG LEDERTEAM KONKLUSJON PRAKTISK GJENNOMFØRING...14 PLANLEGGING OG FORBEREDELSER GJENNOMFØRING AV UNDERSØKELSEN RAPPORTERING AV RESULTATER...16 OMFANG PERSONVERN RAPPORTER PÅ ULIKE NIVÅER RESSURSBRUK OPPFØLGING OG FORBEDRING...19 MODELL FOR OPPFØLGING LOKAL OPPFØLGING AV UNDERSØKELSEN PILOTERING AV UNDERSØKELSEN HØSTEN ORGANISERING OG GJENNOMFØRING AV PILOTUNDERSØKELSEN ERFARINGER FRA PILOTUNDERSØKELSEN VEDLEGG...26 VEDLEGG 1: GRUPPER SOM STÅR BAK UNDERSØKELSEN VEDLEGG 2: ANBEFALT SPØRRESKJEMA (JUSTERT MARS 2017) VEDLEGG 3: PILOTERT SPØRRESKJEMA (DATERT JUNI 2016) VEDLEGG 4: MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN VEDLEGG 5: PASIENTSIKKERHETSKULTURUNDERSØKELSEN (SAQ-N) VEDLEGG 6: GROVKARTLEGGING AV HMS I HELSE VEST RHF

96 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Sammendrag Pasienter og medarbeidere skal være trygge og sikre i helsetjenesten. Formålet med den nye undersøkelsen er forbedring av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Undersøkelsen har derfor fått navnet ForBedring. Den nye undersøkelsen bygger på tre tidligere undersøkelser: den nasjonale pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, medarbeiderundersøkelsen fra Helse-Nord, Helse Midt Norge og Helse Sør-Øst og grovkartlegging av HMS fra Helse Vest. Det nye spørreskjemaet ivaretar de mest sentrale delene av disse undersøkelsene, og er redusert fra 119 til 38 vurderingspunkter. For å sikre en varig struktur for en felles nasjonal kartleggings- og utviklingsmetodikk, må det være et tydelig ledelsesansvar for gjennomføring og oppfølging. Det foreslås at undersøkelsen eies i fellesskap av de regionale helseforetakene. Det foreslås også å etablere et interregionalt forvaltnings- og utviklingsforum for gjennomføring, forvaltning og videreutvikling av undersøkelsen. Hvert helseforetak eier sine data og rapporter fra ForBedring, og er ansvarlig for å følge opp resultatene med konkret forbedringsarbeid. Rapportering av resultater skal gjennomføres slik at konfidensialiteten til den enkelte medarbeider er ivaretatt i henhold til personopplysningsloven. For å sikre overordnet informasjon til strategisk styring stilles samlerapporter på foretaksnivå til disposisjon for nasjonale helsemyndigheter. Pasienter og medarbeidere forholder seg til både formelle og uformelle strukturer i dagens sykehusorganisasjoner. Den nye undersøkelsen kartlegger pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø i den formelle organisasjonen. I tillegg foreslås det å kartlegge kultur og miljø i et begrenset utvalg uformelle strukturer, kalt funksjonelle enheter. Undersøkelsen ForBedring er en av flere informasjonskilder som gir indikasjon på arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Det er en kartlegging som må følges opp med dialog og konkrete tiltak. Alle medarbeidere skal få kjennskap til resultatene og involveres i utvikling og gjennomføring av forbedringstiltak. 3

97 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Innledning «Det er viktig at vi ikke glemmer at de ansatte er helsetjenestens viktigste ressurs» - Helse- og omsorgsminister Bent Høie Norsk helsetjeneste skal være pasientens helsetjeneste. Helsesektoren er en virksomhet med høy risiko, og det hender at pasienter og brukere blir unødig skadet i møte med helsetjenesten. For at pasientene skal motta en trygg og sikker behandling, må også helsepersonell ha det trygt og sikkert på arbeidsplassen. Helsepersonells helse, miljø og sikkerhet (HMS) og pasientenes sikkerhet er gjensidig avhengig av hverandre, og bør sees i en sammenheng ved kartlegging og forbedring. En helhetlig kartlegging av pasientsikkerhetskultur og HMS kan være et konkret bidrag for å bedre sikkerhet i helsetjenesten både for pasienter og medarbeidere. Helse- og omsorgsdepartmentet har i oppdragsdokumenter til helseforetakene bedt om at kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø/hms blir sett i sammenheng. Dette har vært en viktig føring for utviklingen av den nye undersøkelsen. I 2015 ba de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene styringsgruppen i pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 om å starte et utrednings- og utviklingsarbeid som sikrer en samordning av den nasjonale pasientsikkerhetskulturundersøkelsen med regionenes kartlegginger av HMS og arbeidsmiljø. Styringsgruppen nedsatte en arbeidsgruppe og referansegruppe som fikk i oppdrag å utforme et forslag til ny samordnet undersøkelse. Formålet var å utarbeide én undersøkelse som ivaretar måling av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Den skulle også smelte sammen fokus på pasienter og medarbeidere, samt redusere ressursbruk ved å gjennomføre én i stedet for to undersøkelser i spesialisthelsetjenesten. I juni 2016 ble forslaget til ny undersøkelse vedtatt av styringsgruppen, og undersøkelsen ble pilotert høsten Samtidig ble rapporten sendt ut til alle helseforetak, og det har kommet skriftlige innspill fra 15 helseforetak. Erfaringer fra piloten og innspill fra helseforetakene er behandlet og brukt til å justere og ferdigstille det endelige forslaget til ny undersøkelse. Undersøkelsen har fått navnet ForBedring etter inspirasjon fra ForBedring Tromsø, et prosjekt under Norsk Medisinstudentforening. 4

98 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Formål Både pasienter og medarbeidere skal være trygge og sikre i helsetjenesten. Formålet med den nye undersøkelsen er forbedring av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Systematisk, lokalt forbedringsarbeid Pasientsikkerhet har vesentlig betydning for medarbeideres opplevelse av arbeidsmiljøet. Pasientsikkerhetskultur defineres som hvordan ledelse og ansatte samarbeider for å redusere risiko for uønskede hendelser i helsetjenesten, og gjenspeiler de delene av organisasjonskulturen som har betydning for risiko i pasientbehandling. Det er holdepunkter for at forekomsten av uønskede hendelser påvirkes av både arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. 12 Det kan derfor antas at risiko for uønskede hendelser kan reduseres ved å forbedre arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur, samt at god pasientsikkerhet bidrar til godt arbeidsmiljø. For å arbeide systematisk med forbedring er det viktig at medarbeidere og ledere har en felles forståelse for hvordan risiko varierer og kan begrenses. ForBedring skal kartlegge forhold ved pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø som kan ha sammenheng med risiko for uønskede hendelser, og som kan virke negativt på tjenestens kvalitet og medarbeideres helse og engasjement. Resultatene skal brukes til å utvikle og gjennomføre forbedringstiltak der det er behov. Undersøkelsen vil gi ledere og medarbeidere informasjon til å kunne arbeide systematisk med å redusere risiko for uønsket hendelser, blant annet ved å forbedre lokalt arbeidsmiljø og sikkerhetskultur. Strategisk betydning av en nasjonal undersøkelse En felles kartlegging i alle norske sykehus gir et bredt datagrunnlag og informasjon om organisasjonene som bidrar til overordnet styringsinformasjon. Undersøkelsen skal følges over tid. Dette gir et unikt datagrunnlaget som kan anvendes til forskning, medarbeider- og lederutvikling. ForBedring skal være lik for alle helseforetak, og det er en ambisjon at den etterhvert kan gjennomføres på felles IKT-plattform. En felles undersøkelse på felles plattform åpner for å betrakte problemstillingene rundt dokumentasjon av pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø på samme måte for hele landet. 1 Waterson P. Patient safety culture. Surrey: Ashgate, Bredesen IM, Bjøro K, Gunningberg L, et al. Patient and organisational variables associated with pressure ulcer prevalence in hospital settings: a multilevel analysis. BMJ open 2015;5. doi: /bmjopen

99 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Eierskap og forvaltning For å sikre en robust, nasjonal gjennomføring av undersøkelsen og varig struktur for forbedringsarbeidet, er det nødvendig med et tydelig eierskap, organisering og forvaltning. Eierskap til undersøkelsen Det foreslås at undersøkelsen eies i fellesskap av de regionale helseforetakene for å sikre en nasjonal undersøkelse med et tydelig ledelsesansvar for gjennomføring og oppfølging. Et interregionalt eierskap skal sikre følgende: At undersøkelsen gjennomføres samtidig og likt nasjonalt At det utvikles like rapporter lokalt, regionalt og nasjonalt At gjennomføring og oppfølging av undersøkelsen tilføres tilstrekkelig med ressurser og nødvendig kompetanse At velegnet elektronisk systemløsning tas i bruk til datainnsamling, rapportering og oppfølging At avtaler med eventuelle eksterne samarbeidspartner og leverandører inngås og følges opp Interregionalt forvaltnings- og utviklingsforum For å sørge for gjennomføring, forvaltning og utvikling av den nye undersøkelsen, foreslås det å etablere et interregionalt forvaltnings- og utviklingsforum. Dette vil sikre et felles fokus og godt utgangspunkt for standardisering og faglig kvalitet i arbeidet. Forumet får sitt mandat fra og rapporterer til AD-møtet, og skal årlig møte nasjonale myndigheter for dialog om resultater og oppfølging av undersøkelsen. Interregionalt forvaltnings- og utviklingsforum skal sørge for: God faglig standard og utvikling av spørreskjema Utvikling av felles metodikk for gjennomføring og oppfølging Videreutvikling av undersøkelsen ved en kontinuerlig forbedringsprosess At undersøkelsen gjennomføres etter gjeldende lover, regler og vedtatte prinsipper Forumet anbefales sammensatt med representanter for vernetjeneste og tillitsvalgte, samt kompetanse på følgende områder: Kvalitets-/pasientsikkerhetsarbeid HMS/HR Psykometri og utvikling av spørreskjema IKT Kommunikasjon Forslag til førende prinsipper for forumets arbeid: ForBedring skal være et kunnskapsbasert verktøy for forbedring av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Det skal gjennomføres en årlig kartlegging som knyttes til det kontinuerlige forbedringsarbeidet i helseforetakene. Spørreskjemaet skal valideres ved endringer. Forumet skal behandle alle ønsker om endringer i spørreskjema og tidspunkt for gjennomføring av undersøkelsen. 6

100 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Helseforetakene kan i samråd med eget RHF legge til et begrenset antall spørsmål begrunnet i lokale behov dersom disse ikke strider med det grunnleggende formålet til ForBedring. Lokale tillegg skal behandles i henhold til arbeidsmiljøloven, og ønske om endring varsles i god tid til eier av ForBedring, representert ved forvaltnings- og utviklingsforum. Hvert helseforetak er ansvarlig for gjennomføring og koordinering av undersøkelsen, og skal utpeke en lokal gjennomføringsansvarlig og etablere en gjennomføringsgruppe med representanter fra HR/HMS, kvalitet/pasientsikkerhet, vernetjenesten, tillitsvalgte og teknisk kompetanse. Eierskap og offentliggjøring av data Hvert helseforetak eier sine data og rapporter fra undersøkelsen, og er ansvarlig for å følge opp resultatene. Rapportering av resultater skal gjennomføres slik at konfidensialiteten til den enkelte medarbeider er ivaretatt i henhold til personopplysningsloven. Nedre grense for å produsere rapport til en enhet er at minst fem respondenter har besvart undersøkelsen. Ved færre enn fem svar, vil svarene inngå i rapport til enheten på nivået over, og denne legges til grunn i forbedringsarbeidet. For å sikre overordnet strategisk styring og utvikling av felles kvalitetsindikatorer, stilles samlerapporter på foretaksnivå til disposisjon til nasjonale helsemyndigheter og regionale helseforetak. Rapportdata bør benyttes til analyser og forskning. For å tilrettelegge for analyser og forskning, benyttes bakgrunnsvariabler i undersøkelsen. Det er krav om minst 30 respondenter i den gitte kombinasjon av bakgrunnsvariabler for å generere rapport basert på bakgrunnsvariabler. Offentliggjøring av resultater Helseforetakene forvalter store ressurser og det vil være i offentlighetens interesse å få innsyn i hvordan disse disponeres og hvordan de ansatte opplever pasientsikkerhetskulturen og arbeidsmiljøet i virksomheten. Det må påregnes at offentligheten ønsker innsyn i rapporter etter undersøkelsen, og anmodning om innsyn må vurderes for hvert enkelt tilfelle. Rapporter med resultater er å anse som saksdokument jf. offentlighetsloven 3 og således åpne for innsyn. Rapporter som sendes til styrene, eier og nasjonale myndigheter er offentlige. Dersom det er behov for å unnta rapporter fra innsyn, kreves hjemmel i lov. I henhold til offentlighetslovens 14 kan det gjøres unntak for organinterne dokumenter. Rapporter på avdelings- og enhetsnivå som kun behandles internt, kan vurderes etter denne bestemmelsen. Selv om det er hjemmel for å unnta dokumenter fra offentlighet, skal alltid hensynet til meroffentlighet vurderes jf. 11. Det innebærer en forholdsmessighetsvurdering av om hensynet til offentlig innsyn veier tyngre enn behovet for å begrense innsyn. Et moment i vurderingen er at formålet om forbedring forutsetter stor oppslutning om undersøkelsen og mulighet for å jobbe med interne prosesser for oppfølging og forbedring. Rapportene er kun en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Det er også en risiko for identifisering siden noen enheter er små. 7

101 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Beskrivelse av den nye spørreundersøkelsen Den nye spørreundersøkelsen ForBedring kartlegger arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Resultatene må følges opp med dialog og videre utforsking der det er behov. En samordnet og forenklet kartlegging Det nye kartleggingsskjemaet har tatt utgangspunkt i følgende undersøkelser: Medarbeiderundersøkelsen (QPSNordic) 3 som har vært brukt i Helse Nord RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Sør-Øst RHF med 66 vurderingspunkter (vedlegg 4) Den nasjonale pasientsikkerhetskulturundersøkelsen (Safety Attitudes Questionaire norsk versjon) 4 med 41 vurderingspunkter (vedlegg 5) Verktøyet for grovkartlegging av HMS fra Helse Vest RHF med 12 vurderingspunkter (vedlegg 6) Premisser i utviklingen av den nye undersøkelsen er at den skal ta kortere tid å besvare, at innsamlet informasjon skal kunne brukes til forbedringsarbeid, samt at rapportene skal inneholde tilstrekkelig og nødvendig informasjon. I tillegg er det ønskelig å videreføre sentrale parametere 5 fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. Det har vært et mål å redusere antall vurderingspunkter og samtidig bevare den faglige kvaliteten i den nye undersøkelsen. Hva kartlegges i den nye undersøkelsen? Undersøkelsen fokuserer på faktorer i arbeidsmiljøet som kan antas å virke negativt på tjenestens kvalitet, medarbeideres arbeidshelse og engasjement, og som kan antas å påvirke og blir påvirket av risiko for uønskede hendelser. Det nye spørreskjemaet ivaretar de mest sentrale delene av de tidligere undersøkelsene, og er redusert fra 119 til 38 vurderingspunkter. Temaer i det nye spørreskjemaet Det nye spørreskjemaet inneholder følgende tema, nærmere beskrevet i vedlegg 3: Tema Engasjement Teamarbeidsklima Arbeidsforhold Sikkerhetsklima Konflikter Opplevd lederatferd Fysisk miljø Oppfølging Antall spørsmål 6 spørsmål 5 spørsmål 3 spørsmål 6 spørsmål 4 spørsmål 4 spørsmål 8 spørsmål 2 spørsmål 3 Lindström, K., Dallner, M., Elo, A-L., Gamberale, F., Knardahl, S., Skogstad, A., og Ørhede, E. (1997). Review of Psychological and Social Factors at Work and Suggestions for the General Nordic Questionnaire (QPS Nordic). Nordic Council of Ministers 1997:15 4 Deilkås E, Hofoss D. Psychometric properties of the Norwegian version of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Generic version (Short Form 2006). BMC Health Serv Res 2008: Andel enheter med modent teamarbeidsklima og Andel enheter med modent sikkerhetsklima. 8

102 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Temaer fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Fra spørreskjemaet Safety Attitudes Questionaire (SAQ-N) er temaene teamarbeidsklima og sikkerhetsklima videreført i så stor grad som mulig. Teamarbeidsklima henter inn elementer fra temaene teamarbeidsklima, sosialt samspill og konflikter fra de tidligere undersøkelsene. Temaet er viktig siden kollegastøtte og fravær av konflikter bidrar til å gi høyere jobbengasjement. Sikkerhetsklima kartlegger fokus på forbedring og forhold som virker inn på kvaliteten og pasientsikkerheten. En lav skår på sikkerhetsklima vil indikere manglende utviklingsfokus og lav psykologisk trygghet. Hovedbegrunnelsen for videreføring av disse temaene er at de bygger på vitenskapelig validerte faktorer som måler sentrale temaer innenfor pasientsikkerhetskultur. Norsk og internasjonal forskning tilsier at enheter som skårer lavt på faktorene sikkerhetsklima og teamarbeidsklima har en høyere risiko for uønskede hendelser. 6 Temaene jobbtilfredshet, anerkjennelse av stress, og arbeidsforhold tas ut ettersom de delvis dekkes gjennom de videreførte temaene fra medarbeiderundersøkelsen. Temaer fra medarbeiderundersøkelsen Temaene motivasjon, arbeidsglede og tilhørighet er redusert og slått sammen til et nytt samlende tema: engasjement. Temaet er tatt med siden høyt engasjement i arbeidet har vist seg å virke inn på en rekke ulike prestasjoner. Høyt jobbengasjement virker positivt inn på motivasjon og jobbutførelse, det fremmer kundeservice og kundelojalitet, gir bedre økonomisk resultat og reduserer turnover, ulykker, svinn og kvalitetsfeil. Arbeidsforhold består av ulike belastninger som kan virke negativt inn på motivasjon og helse. Dette er risikoforhold som en virksomhet bør ha under oppsikt og jobbe med å forbedre der mulig. Oppfølging av undersøkelsen er med for å kartlegge i hvilken grad metoden brukes til forbedringsarbeid, og er sentral for å kartlegge om motivasjonen til å jobbe etter denne metoden øker eller synker over tid. Temaområdene mål, verdier, rolleklarhet, rollekonflikt og egenkontroll er ikke videreført. Mål og verdier har vist seg å ha en sammenheng med arbeidsglede, men er vurdert som mindre sentrale temaer enn engasjement. Hovedbegrunnelsen for å utelate disse er å redusere antall tema og spørsmål i den nye undersøkelsen. Temaet ledelse var ikke inkludert i det piloterte spørreskjemaet. Ledelse har stor betydning for arbeidsmiljø og pasientsikkerhet, og erfaringene fra piloten og entydige innspill fra foretakene, en samlet vernetjeneste, tillitsvalgte og referansegruppen, gjør at spørsmål om opplevd lederatferd tas med i ForBedring. Medvirkning er ivaretatt i den nye undersøkelsen koplet til temaet opplevd lederatferd, og vil delvis også dekkes med spørsmål under teamarbeidsklima og sikkerhetskultur. Temaene forbedringer og sosialt samspill i medarbeiderundersøkelsen overlapper med temaene teamarbeidsklima og sikkerhetsklima fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, og inngår derfor i den nye undersøkelsen under sistnevnte betegnelser. 6 Ministerråd N. Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet. København, Denmark: /2010. Report No. 9

103 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Temaer fra grovkartlegging av HMS Grovkartleggingen av HMS kartlegger forhold som gir forhøyet risiko for uhelse, og ivaretar krav satt i arbeidsmiljøloven og Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning. Temaene psykososialt arbeidsmiljø og balanse mellom oppgaver og ressurser tas ut ettersom de ivaretas under andre kategorier i det nye spørreskjemaet. Bakgrunnsvariabler Undersøkelsen bør inkludere bakgrunnsvariabler som gjør det mulig å ta ut spesialrapporter, gjennomføre strategiske analyser og legge til rette for forskning. Det anbefales å benytte følgende bakgrunnsvariabler: Kjønn Alderskohorter Yrkeskategori (Interregional HR-indikatorkatalog) Utdanningsnivå (Interregional HR-indikatorkatalog) Leder med personalansvar Temaer som har blitt foreslått og vurdert Tema Samarbeid mellom enheter / Samhandling eksternt Kommunikasjon av mål og strategier Vurdering WHO har identifisert manglende koordinering og samhandling mellom enheter i sykehus som det viktigste risikoområdet innen pasientsikkerhet som man trenger mer kunnskap om. Temaet var ikke med i den piloterte undersøkelsen, men etter innspill fra fokusgruppene i piloten og innspill fra helseforetakene er det tatt inn et spørsmål under temaet teamarbeidsklima. Det anbefales at det interregionale utviklings- og forvaltningsforum etterhvert vurderer om spørsmål om eksternt samarbeid bør inkluderes i undersøkelsen. Det er fremmet forslag om spørsmål som omhandler hvordan ledere forankrer og følger opp overordnede mål lokalt i sin enhet. Rusproblematikk Et begrenset antall spørsmål om ledelse er tatt med, og relasjonen mellom leder og medarbeidere er vurdert som viktigst å adressere. Det er foreslått å inkludere spørsmål om rusproblematikk, ettersom rus blant medarbeidere kan utgjøre en sikkerhetsrisiko og være et arbeidsmiljøproblem. Åpent svarfelt Spørreskjemaet skal kartlegge på gruppenivå og ikke individuelle forhold, derfor trekkes ikke dette spesialtemaet inn i den nye undersøkelsen. Det er foreslått å inkludere åpent svarfelt hvor medarbeidere kan skrive inn sine forbedringsforslag. Dette har vært brukt i enkelte foretak og har vist seg å være krevende både juridisk og etisk. Det er ikke anbefalt å bruke åpne tekstfelter i den nye undersøkelsen, ettersom det anses som unødig arbeidskrevende og ikke gir full sikkerhet for ivaretakelse av personvern. Respondentene vil få anledning til å utdype sine meninger i oppfølgingen av kartleggingen. 10

104 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Mulighet for å legge til lokale spørsmål Flere har foreslått å gjøre det mulig å legge til lokale spørsmål til slutt i spørreskjemaet, ut fra lokale behov. Enkelte foretak har hatt en slik mulighet tidligere. Det er anbefalt at foretakene også fremover får mulighet til å legge til enkelte spørsmål ut fra lokale behov. Det bør imidlertid etableres klare retningslinjer for hvordan dette gjennomføres. Beslutning om tilleggsspørsmål tas av eierne av undersøkelsen, ved det interregionale utviklings- og forvaltningsforumet. Redegjørelse for språk og begreper i spørreskjemaet Mange medarbeidere i helseforetak har ikke direkte kontakt med pasienter eller deltar ikke i den direkte pasientbehandlingen. For å sikre at spørreundersøkelsen oppleves relevant for alle som skal delta, er spørsmålene omgjort slik at begrepene pasient og pasientbehandling kun brukes der det er behov for det. Det samme gjelder profesjonsmarkører som for eksempel lege og sykepleier. Profesjonsmarkører finnes derfor kun i bakgrunnsvariablene. Den nye spørreundersøkelsen vil være utformet på målformene nynorsk og bokmål. Validering av den nye undersøkelsen Ved konstruksjon av nytt spørreskjema vil en ikke være garantert å få med seg de samme målingsegenskapene som er dokumentert i de opprinnelige undersøkelsene. Det er gjennomført en enkel begrepsvalidering med data fra piloten, som i stor grad bekrefter de antatte strukturene i spørreskjemaet. Valideringen må gjennomføres på nytt etter første nasjonale gjennomføring av undersøkelsen. Det bør også gjøres en ekstern validering for å kartlegge undersøkelsens prediktive validitet. 11

105 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Kartlegging av enheter Dagens sykehusorganisasjoner er komplekse, og pasienter og medarbeidere forholder seg til både formelle og uformelle strukturer. Den formelle organisasjonen har ansvar for virksomheten, og ForBedring vil hovedsakelig kartlegge pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø i den formelle organisasjonen. I tillegg foreslås det å kartlegge kultur og miljø i uformelle strukturer, kalt funksjonelle enheter. Formelle og funksjonelle enheter Det formelle organisasjons- og ledelseskartet ligger til grunn for gjennomføring av den nye undersøkelsen og rapportering av resultater. Mange medarbeidere bruker imidlertid store deler av arbeidshverdagen i funksjonelle enheter, kjennetegnet ved at personalet ikke er underlagt en felles leder, eksempelvis akuttmottak, lederteam og operasjonsstuer. I forskningssammenheng blir disse omtalt som «naturlige sosiale enheter» 7. Denne virksomheten er sentral for institusjonenes oppgaver, og dokumentasjon av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur i disse enhetene er et viktig grunnlag for lokalt forbedringsarbeid. Det er derfor innarbeidet en mulighet for å undersøke funksjonelle enheter i ForBedring. Erfaringer fra pilotundersøkelsen og innspill fra helseforetakene tilsier at med dagens erfaring og verktøy, bør kun et begrenset antall funksjonelle enheter kartlegges samtidig. Begrunnelsen er først og fremst utfordringer knyttet til ledelsesmessig oppfølging av undersøkelser, ettersom administrerende direktør som oftest vil være nærmeste felles leder i den funksjonelle enheten. Det anbefales derfor å begrense antall funksjonelle enheter som undersøkes nasjonalt til for eksempel én per år. På sikt kan det vurderes å kartlegge flere funksjonelle enheter slik at flest mulig medarbeidere får anledning til å svare på spørsmål om arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø i den formelle organisasjons- og lederstruktur Organisasjonsoppsettet tar i praksis utgangspunkt i lønns -og personalsystemet, men skal ha mulighet til å rette opp i feil eller tilpasses der organisasjonsoppsettet ikke stemmer overens med et hensiktsmessig oppsett for organisasjon og ledelse. I dette oppsettet mottar alle medarbeidere i 1 prosent stilling eller mer ett spørreskjema per ansettelsessted. En medarbeider kan derfor potensielt motta flere spørreskjema. Ettersom mange medarbeidere har sitt daglige virke i enheter de ikke er formelt ansatt i, er det stilt spørsmål om arbeidsmiljøloven er tilstrekkelig oppfylt ved dagens praksis med undersøkelser av arbeidsmiljø i den formelle organisasjonsstrukturen. Denne problemstillingen er ikke utredet i arbeidet med ForBedring. Undersøkelse av pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø i funksjonelle enheter Undersøkelsen åpner for å identifisere funksjonelle enheter med virksomhet på tvers av organisatoriske grenser og på tvers av det formelle organisasjonskartet. De som arbeider i en funksjonell enhet forholder seg til forskjellige ledere, ofte organisert i flere ledelseslinjer i organisasjonen. Ved kartlegging av funksjonelle enheter vil medarbeidere inviteres til å svare på hele eller deler av undersøkelsen for den funksjonelle enheten i tillegg til den enheten de organisatorisk hører til. 7 Zohar D. Safety Climate: Conceptual and Measurement Issues. In: James Campbell Quick, Lois Tetrick, editors. Handbook of Occupational Health Psychology. Second ed. Washington,D.C.: American Psychological Association; s

106 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 For å identifisere hvem som skal svare på undersøkelsen i en funksjonell enhet bør lederne i de formelle enhetene lage lister over alle medarbeidere som arbeider i den aktuelle funksjonelle enheten. Som nevnt ovenfor vil ansvar for oppfølging og delaktighet i oppfølgingsarbeidet kunne bli krevende. Ledere for medarbeidere som skal delta i undersøkelse av funksjonelle enheter må legge til rette for at disse får anledning til og faktisk deltar i lokalt forbedringsarbeid også utenfor deres egen ledelseslinje. Kartlegging av ledere og lederteam På samme måte som i organisasjonsstrukturen settes det opp en lederstruktur der den vertikale og horisontale relasjonen tydeliggjøres. Leder svarer ut fra egen arbeidssituasjon som leder og som eventuell del av et lederkollegium/-team. På samme måte som det lages en rapport for en enhet til en definert leder, lages det rapport for en lederenhet til en definert overordnet leder. Konklusjon Den nye undersøkelsen skal i utgangspunktet gjennomføres i den formelle organisasjons- og lederstrukturen. I tillegg åpnes det for å undersøke pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø i utvalgte funksjonelle enheter, som for eksempel akuttmottak, sengeposter, lederteam og operasjonsstuer. Når den nye undersøkelsen er ferdig utviklet og tilstrekkelig nasjonalt utprøvd, kan en videre ambisjon være å utvide kartleggingen av flere funksjonelle enheter, slik at flest mulig medarbeidere får anledning til å svare på spørsmål om arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur der vedkommende arbeider mest. 13

107 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Praktisk gjennomføring Grunnlaget for god oppslutning og deltakelse i undersøkelsen ligger i forberedelsene. Planen for gjennomføring bygger på at undersøkelsens formål er å forbedre arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Planlegging og forberedelser Lederes ansvar Ledere på alle nivåer har ansvar for gjennomføring og oppfølging av undersøkelsen. Dette er avgjørende for at medarbeiderne skal melde fra til sin leder om pasientenes og medarbeidernes sikkerhet og trivsel. Gjennomføringen av ForBedring bør behandles i alle ledermøter i forkant av kartleggingen. Framdriftsplan for gjennomføring og oppfølging bør presenteres og behandles på alle enheter i foretaket. Administrerende direktør er ansvarlig for at tillitsvalgte og verneombud på alle nivå involveres i god tid på forhånd om plan for gjennomføring og oppfølging av undersøkelsen samt bidrar under gjennomføringen av kartleggingen for å få god deltakelse. Ved undersøkelse i funksjonelle enheter vil i noen tilfeller administrerende direktør være nærmeste felles leder for alle berørte ansatte. Samordnet undersøkelse krever samarbeid på tvers av stabsenheter Planlegging, gjennomføring og oppfølging av den nye undersøkelsen må støttes av stabsfunksjoner. ForBedring samordner undersøkelser som tidligere har vært støttet av ulike stabsavdelinger i foretakene. Det må etableres et formelt og forpliktende samarbeid mellom de relevante fagmiljøene innen HR/HMS og kvalitet og pasientsikkerhet. På HF-nivå må det være en lokal gjennomføringsansvarlig med en egen arbeidsgruppe. Vernetjeneste og tillitsvalgte må bidra i arbeidet. Arbeidsmiljøutvalget involveres i dette arbeidet. Arbeidsgruppen sørger for opplæring av lokale prosessveiledere som kan støtte ledere i oppfølgingsarbeidet. Det er naturlig at lokale gjennomføringsansvarlige inngår i et regionalt forvaltningsforum, som har faglig og teknisk kompetanse knyttet til gjennomføring av undersøkelsen i regionen. Hvem skal delta i den nye undersøkelsen ForBedring? 1. Alle helseforetak med underliggende enheter 2. Institusjoner som driftes eller har avtale med RHF/HF bør delta Uttrekk fra lønns- og personalsystemet danner utgangspunkt for kartleggingen. Formelle ledere og etablerte lederstruktur identifiseres. Alle medarbeidere i mer enn 1 prosent stilling inviteres til å delta. I den piloterte undersøkelsen ble kun medarbeidere ansatt i 30 prosent stilling eller mer, invitert til å delta. På bakgrunn av innspill er dette endret til 1 prosent. I praksis betyr dette at alle medarbeidere inviteres til å delta. Det må settes opp respondentlister over enheter og medarbeidere som skal besvare undersøkelsen, og disse må kvalitetssikres i lederlinjen. Dette er svært viktig for kvaliteten på gjennomføring og oppfølging av undersøkelsen. Det må settes av tilstrekkelig tid til kvalitetssikring av uttrekk, organisasjonsoppsett og respondentlister. Det vil være behov for vesentlig merarbeid ved undersøkelse i funksjonelle enheter da disse ikke eksisterer i den formelle strukturen og må settes opp manuelt. 14

108 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Gjennomføring av undersøkelsen Årlig undersøkelse Undersøkelsen gjennomføres årlig for å understreke at forbedring av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur er et kontinuerlig arbeid på lik linje med andre ledelsesprosesser. En årlig undersøkelse må bli en integrert del av virksomhetsstyringen. Den skal bidra til kontinuerlig evaluering av hvorvidt iverksatte forbedringstiltak har ønsket effekt. Gjennomføringsperiode Det foreslås at undersøkelsen gjennomføres over en periode på seks uker fra 1. februar. Den bør være åpen for besvarelse i inntil fire uker ved hvert HF. En uke etter lukking av undersøkelsen bør resultatene kunne presenteres for enhetsledere på alle nivå. I løpet av seks uker skal resultater diskuteres lokalt og behov for tiltak avgjøres. Etter to måneder skal resultater og plan for oppfølging presenteres og diskuteres for og med medarbeiderne i enhetene. Nasjonale resultater skal være tilgjengelig for offentliggjøring innen fire måneder. Målsetting: Deltakelse på minst 70 prosent For at resultatene skal representere enheten på en meningsfylt måte, er det nødvendig med høy deltakelse. Målsettingen bør dermed være en svarandel på 70 prosent eller høyere. Praktiske tiltak for å tilrettelegge for best mulig oppslutning kan være å premiere enheter med høyest deltakelse, øremerking av en eller flere dager til gjennomføring, stille PC til disposisjon, samt utpeke støttepersonell som kan bistå ved gjennomføring. Utsendelse Undersøkelsen sendes ut fra administrerende direktør i det enkelte HF sammen med en tekst som vektlegger betydningen av deltakelse og beskriver hvordan ledelsen vil følge opp resultatene. Det bør sendes ut en påminnelse under gjennomføringen. Hvert HF bør opprette en adresse hvor medarbeidere kan henvende seg for spørsmål knyttet til gjennomføring av undersøkelsen. Kommunikasjon Det bør utarbeides kommunikasjonsplaner på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå. Disse må ta utgangspunkt i undersøkelsens definerte formål, samt inneholde beskrivelse av hvordan resultatene fra undersøkelsen skal behandles, analyseres og legges frem. Det bør lages en plan over rekkefølgen av kommunikasjon av resultatene internt og en mal for fremlegging av disse i enhetene. Rapportene må være lette å hente ut for ledere, fremstillingen må være lettfattelige, ha gode grafer og fullstendig ledetekst. Det bør også utarbeides felles nasjonalt/regionalt kommunikasjonsmateriell som kan tilpasses lokale forhold. 15

109 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Rapportering av resultater Alle medarbeidere som deltar i undersøkelsen skal få kjennskap til resultatene og bidra til å utvikle og gjennomføre forbedringstiltak. I tillegg skal resultatene brukes til strategisk og overordnet styring. Dette fordrer en avgrensing av hva som skal rapporteres på de ulike nivåene. Omfang Rapportering fra en kartlegging i spesialisthelsetjenesten til den enkelte leder er en omfattende og krevende oppgave. Dette tilsier et behov for klare parametere og en automatisert rapporteringsprosess. For å sikre standardisert rapportering på tvers av regioner og foretak bør det være et felles rapporteringsverktøy. Personvern Det er en forutsetning at kartleggingen gjennomføres slik at det ikke skal være mulig å identifisere den enkeltes besvarelse eller hvem som har besvart. Rapportene skal inneholde resultater på identifisert enhetsnivå. Innad i hvert HF skal ledere på alle nivå ha tilgang til rapporter for underliggende enhet. I henhold til lov om personopplysninger og krav fra Datatilsynet kan det ikke lages rapporter for enheter med færre enn fem svar dersom en benytter gjennomsnitt eller median. For bruk av andre svarkategorier, for eksempel frekvensfordeling, må det være minst fem like i hver kategori for at personvernet skal være tilstrekkelig ivaretatt. Ved bruk av bakgrunnsvariabler må det være svar fra minst 30 like i hver kategori for å produsere en rapport. Enheter defineres som lavest mulig organisatoriske nivå hvor det er én leder for en gruppe medarbeidere, som for eksempel sengeposter og poliklinikker. Fem respondenter bør benyttes som nedre grense for produksjon av en rapport. Hvis det er færre enn fem svar i en enhetsrapport, bør svarene inngå i rapport til enhet på overordnet nivå og denne bør benyttes i forbedringsarbeidet. Rapporter på ulike nivåer Rapportene bør være lettfattelige og med beskrivende grafer. Visuell utforming og tekst må være pedagogisk god slik at misforståelser unngås i størst mulig grad. Faktor betyr en gruppe av spørsmål, herunder temaene engasjement, teamarbeidsklima, arbeidsforhold, sikkerhetsklima, konflikter, opplevd lederatferd, fysisk arbeidsmiljø og oppfølging. Rapport til enheter med minimum fem besvarelser Følgende elementer inngår i en standard enhetsrapport: Antall inviterte Antall respondenter Svarprosent = (antall inviterte/antall respondenter*100) For hvert spørsmål: Gjennomsnittskår omregnet fra 1-5 til skala Indikasjon for høyere enn normal spredning i svarene internt i enheten Referanseskår for spørsmålet basert på et referansemateriale, helst statisk gjennom hele årets undersøkelse 16

110 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Resultat forrige år (samme organisasjonsenhet i tidligere undersøkelse) For hver faktor: Prosentandel medarbeidere som skårer 75 eller høyere for hver faktor Prosentandel medarbeidere som skåret høyt på faktoren ved forrige undersøkelse. I utviklingen av undersøkelsen fremover bør det undersøkes om bruk av median eller andre måter å få frem intern variasjon kan gi mer nyttig kunnskap enn gjennomsnittsberegning. Utviklings- og forvaltningsforumet har en viktig oppgave i å påse at rapporteringen blir så lik som mulig i de systemer som benyttes. Rapport til administrerende direktør, klinikkdirektører og mellomledere i helseforetak Overordnede ledere skal ha en egen rapport for oppfølging av undersøkelsen. Denne må vise hvordan underliggende enheter skårer, for å gjøre det enkelt å identifisere behov for særskilt oppfølging eller god praksis som kan brukes til å forbedre andre enheter. Samlerapporten må inneholde følgende for hver enhet i virksomheten, hvor tilhørende avdeling og klinikk er identifisert: Svarprosent Gjennomsnittsskår per faktor Prosentandel medarbeidere som skårer 75 eller høyere for hver faktor Andel av foretakets enheter hvor minst 60 prosent av medarbeiderne skårer 75 eller høyere for hver enkelt faktor Andel av foretakets enheter hvor minst 80 prosent av medarbeiderne skårer 75 eller høyere for hver enkelt faktor Gjennomsnittlig størrelse på enhetene i foretaket Resultater fra forrige undersøkelse Rapporten vil sikre at den interne variasjonen mellom enhetene i foretaket fremkommer i rapporteringen. All rapportering over enhetsnivå må handle om enheter og ikke individer. Rapport til regionale helseforetak og nasjonale myndigheter Det er en forutsetning at undersøkelsens resultater rapporteres til de regionale helseforetakene og nasjonale myndigheter som Helse- og omsorgsdepartmentet og Helsedirektoratet. Dette er eksterne rapporter som baseres på aggregerte resultater fra hvert enkelt foretak. Rapporter på regionalt og nasjonalt nivå identifiserer ikke enhetene. Samlerapporten beskrevet nedenunder vil dekke behovet for rapportering på dette nivået og viderefører innholdet i parameterne «modent» og «godt» sikkerhets- og teamarbeidsklima fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. Følgende elementer inngår i en standard rapport fra helseforetakene: Antall utsendte skjema, antall svar og svarprosent Gjennomsnittsskår per faktor Prosentandel medarbeidere som skårer 75 eller høyere for hver faktor Andel av foretakets enheter hvor minst 60 prosent av medarbeiderne skårer 75 eller høyere for hver enkelt faktor Andel av foretakets enheter hvor minst 80 prosent av medarbeiderne skårer 75 eller høyere for hver enkelt faktor 17

111 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Gjennomsnittlig størrelse på enhetene i foretaket Resultater fra forrige undersøkelse til sammenligning Etter første nasjonale gjennomføring av undersøkelsen kan det etableres et nasjonalt referansemateriale på basis av resultatene i alle foretak til bruk i de etterfølgende kartleggingene. Resultater som presenteres for regionale helseforetak og nasjonale myndigheter er offentlig tilgjengelig informasjon, jf. redegjørelsen i kapittel 3. Ressursbruk Rapportering av resultater fra undersøkelsen forutsetter et ytterligere utviklingsarbeid. Videreføring av dagens systemløsninger vil være både personell- og kostnadskrevende. Med et felles kartleggings- og rapporteringssystem vil et utviklingsarbeid av rapportmaler og oppsett være felles for alle regioner og dermed gi en vesentlig besparelse. 18

112 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Oppfølging og forbedring Undersøkelsen ForBedring er en av flere informasjonskilder som måler arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Dette kapittelet skisserer hvordan undersøkelsen kan følges opp for å forbedre arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Modell for oppfølging Resultatene fra ForBedring bør sammenholdes med risikovurderinger som har vært gjennomført av HMSavdelinger/bedriftshelsetjenesten og kombineres med annen informasjon, illustrert i modellen nedenfor. Aktuelle kilder er avviksmeldingssystem, vernerunder, sykefravær, evaluering av fjorårets handlingsplan, kvalitetsmålinger av ulike slag inkludert pasienttilfredshetsmålinger og økonomi/drifts-statistikk. Basert på dette utarbeides en handlingsplan med konkrete tiltak. Målsetting og indikatorer bestemmes, forbedringsarbeid startes og følges fortløpende. På denne måten kan HMS-avdelingenes risikovurdering/- styring kombineres med pasientsikkerhetsmiljøets forbedringsmetodikk. Pasientsikkerhetsvisitter er en metode der overordnet ledelse møter medarbeidere, og denne er godt egnet til å følge opp kartleggingen ForBedring. Dette innebærer også en mulighet for medarbeidere til å kommunisere sine bekymringer for sikkerheten og arbeidsmiljøet til en overordnet ledelse. 19

113 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Lokal oppfølging av undersøkelsen Hovedregelen for den nye undersøkelsen er at medarbeidernes svar skal analyseres i den enheten der de har sin ansettelse. Opplevelsene til de som jobber sammen skal fanges i undersøkelsen, og oppfølgingen gjøres også i denne gruppen. Kartleggingen skal gi signal om hvordan status er i hver enkelt enhet og bidra til en plan for hva som eventuelt bør forbedres. Kartleggingen ForBedring skal resultere i konkrete handlinger. Det er et krav at alle medarbeiderne skal kjenne organisasjonskartet og vite hvem som er deres nærmeste leder. Felles organisering av oppfølging For å sikre en felles og effektiv oppfølging av resultater, må et formelt samarbeid mellom HR/HMS/bedriftshelsetjeneste og medarbeidere som fokuserer særlig på pasientsikkerhetsspørsmål opprettes og styrkes. Disse miljøene må møtes for å utveksle kunnskap og erfaringer, samt finne frem til felles overordnede målsettinger og felles terminologi. Fellesnevnere herunder er risikoidentifisering, risikoreduksjon og kvalitetsforbedringsarbeid. Oppfølging av funksjonelle enheter Funksjonelle enheter gjør oppfølgingsarbeidet komplisert. Nærmeste felles leder for funksjonelle enheter kan være nivå 2 eller 3 ledere, men vil ofte være administrerende direktør. Det er da behov for at toppledelsen delegerer oppgaven med å lede oppfølgingsarbeidet i slike enheter til en av nivå 2 lederne i organisasjonen. Oppgaver og myndighet for denne felles lederen må være tydelig og eksplisitt for ande ledere og for medarbeiderne. Forslag til praktisk oppfølging I forkant av undersøkelsen gis samlet informasjon om krav til risikovurderinger og handlingsplaner til ledere og verneombud/tillitsvalgte. Basert på undersøkelsens resultat skal ledere og verneombud ta stilling til behovet for utvidede undersøkelser (finkartlegginger) og i hvilken form denne kan gjennomføres. Dette må gjøres raskt for å holde tidsskjema. Presentasjon av resultat gjøres først når det samlede resultat foreligger. Hver enhetsleder henter opp resultatet av undersøkelsen, presenterer og diskuterer den med verneombud/tillitsvalgte og arbeidsmiljøutvalget. Deretter foretas presentasjon og diskusjon i medarbeidergruppen. Det er viktig at medarbeiderne er aktive i utforming av en plan for tiltak for trygging av pasienter og medarbeidere. o Utkast til handlingsplan utarbeides av et samlet medarbeidermøte eller i arbeidsgrupper før endelig plan vedtas og kommuniseres til medarbeidere, overordnet ledelse og eventuelt også til pasienter. o Planen skal være realistisk, konkret og tidsavgrenset. Det skal være tydelig hvilke problem som kan løses på aktuelle nivå og hvilke utfordringer som leder løfter til et høyere organisatorisk nivå. o Lederne prioriterer mellom aktuelle tiltak i sin enhet og fordeler ressurser. Andre indikatorer som kan brukes for å følge utvikling av trivsel og sikkerhet for pasienter og medarbeidere, må identifiseres. Medarbeiderne, arbeidsmiljøutvalg, verneombud og tillitsvalgte må delta i denne prosessen. Hvis mulig, bør indikatormålingene synliggjøres på arbeidsplassene. 20

114 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Resultatoppnåelse diskuteres regelmessig i personalmøter og tiltakene endres for å oppnå bedre resultat der det er ønskelig. Lederne har i oppgave å lede utviklingen og å styre innsatsen. Ledere av små enheter trenger kunnskap og støtte Ledere har et stort ansvar i forbedringsarbeidet. Det er en ledelsesoppgave å sørge for trygg pasientbehandling og et godt arbeidsmiljø. «Pasientnære ledere» som arbeider tett på både pasienter og medarbeidere har gjerne en særlig krevende oppgave. De må balansere mellom krav til god kvalitet og sikkerhet, krav om effektivisering og kostnadskutt fra overordnet ledelse og pasientenes og medarbeidernes krav og ønsker. Ledere har en nøkkelrolle for at enhetene skal være leveringsdyktige når det gjelder sikkerhet og respekt for pasienter og medarbeidere, samt øvrig kvalitet og drift. Funksjonsbeskrivelser for ledere på alle nivå må beskrive lederens ansvar for gjennomføring og oppfølging av undersøkelsen ForBedring. Overordnet støtte til ledere bør omfatte: Gjennomgang og diskusjon av resultater så snart de foreligger Diskusjon om behov for utvidet kartlegging Medvirkning i utarbeidelse av plan for forbedringsarbeid Aktiv evaluering av måloppnåelse av planen Hvis ønskelig, deltar overordnet leder når resultatene presenteres for medarbeiderne, verneombud og tillitsvalgte Det må settes av tilstrekkelig tid til forberedelse og oppfølging av undersøkelsen Lederne trenger godt dataverktøy, som støtteverktøy for gjennomføring av risikovurdering og utarbeidelse av handlingsplaner, samt oversiktlige rapporter. 21

115 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Pilotering av undersøkelsen høsten 2016 Det nye spørreskjemaet ble testet i pilotundersøkelse høsten Totalt ble 1462 personer i alle fire regionale helseforetak invitert til å svare. Tilbakemeldingene i ettertid har vært svært positive. Organisering og gjennomføring av pilotundersøkelsen Etter at styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet vedtok pilotering av den nye undersøkelsen i 2016, ble det utpekt to pilotprosjektledere fra den nasjonale arbeidsgruppen. Prosjektlederne tok direkte kontakt med utpekte helseforetak i RHFene. Følgende foretak piloterte undersøkelsen: Helse Midt-Norge piloterte undersøkelsen ved St. Olavs Hospital. 492 ansatte ble invitert til å svare. Helse Vest piloterte undersøkelsen i Helse Førde. 374 ansatte ble invitert til å svare. Helse Sør Øst piloterte undersøkelsen ved Oslo Universitetssykehus og Sykehuset Telemark. 358 ansatte ble invitert til å svare. Helse Nord piloterte undersøkelsen ved samtlige foretak. 238 ansatte ble invitert til å svare. Pilotforetakene pekte ut en lokal gjennomføringsansvarlig som etablerte lokale arbeidsgrupper med ressurspersoner fra både kvalitet-/pasientsikkerhetsmiljøet og HR/HMS. Den ansvarlige ledet prosessen i foretaket og sørget for informasjon og forankring i pilotenhetene. De nasjonale prosjektlederne sikret at undersøkelsen ble gjennomført i henhold til gitte føringer, blant annet ved å gjøre felles informasjonsmateriell tilgjengelig for pilotforetakene, bistå med koordinering og være løpende tilgjengelig for prosjektgruppene. De lokale arbeidsgruppene har gitt tilbakemelding om at dette var en god modell for gjennomføring. Det var noen utfordringer rundt manglende føringer for rapportering. Dette ble ivaretatt ved å dele beregningsregler og rapportutforming, slik at regionenes systemene ble satt opp så likt som mulig. Mandat for pilotundersøkelsen Vedtatte rammer: Forslag til ny undersøkelse skal piloteres i alle fire regioner. Pilotundersøkelsen ledes av to prosjektledere fra arbeidsgruppen i hovedprosjektet (representanter fra HR/HMS og kvalitet/pasientsikkerhet). Pilotundersøkelsen gjennomføres i regionenes eksisterende IKT-støttesystemer. Prosjektlederne gis fullmakt til å ta direkte kontakt med helseforetak for deltakelse i piloten. Helseforetakene som deltar i pilotundersøkelsen utpeker en lokal gjennomføringsansvarlig og etablerer lokalt gjennomføringsteam med representanter fra både HR/HMS og kvalitet/pasientsikkerhet. Pilotundersøkelsen skal ferdigstilles innen Piloten skulle teste følgende områder: At spørreskjema og rapporter lar seg sette opp i foretaksgruppenes systemer for spørreundersøkelser. Hvordan lage nødvendige rapporter i foretaksgruppenes eksisterende systemer. At respondenter mottar spørreskjema og kan besvare dette (kun for definerte pilotenheter). At ledere mottar rapporter og kan laste disse ned (definerte pilotenheter). 22

116 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Kvalitative reaksjoner på nytt spørreskjema/rapport/metoden i sin helhet. Administrative løsninger for oppfølging av deltakelse. Tekst knyttet til undersøkelsen som benyttes i administrasjonssystem for publisering, distribusjon og rapportering fra undersøkelsen. De målingstekniske egenskapene til spørreskjemaet. Undersøkelsen skulle gjennomføres i definerte organisatoriske enheter. I tillegg skulle piloten teste ut modell 2 for å få erfaring med kartlegging av forhåndsdefinerte funksjonelle enheter. Erfaringer fra pilotundersøkelsen Svartid og dropout Undersøkelsen gjennomføres normalt i løpet av 10 minutter. Respondentene dropper i liten grad ut når de først har åpnet linken til undersøkelsen. 3 prosent droppet ut fra introduksjonssiden og 1 prosent fra første side med spørsmål. Oppsett, distribusjon og innsamling av respondentdata I Helse Nord og Helse Vest er spørreskjema distribuert og svar samlet inn i arbeidsplanverktøyet GAT PULS. Deltakerne fikk spørreskjemaet via sin arbeidsplan. I Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst ble spørreskjema distribuert ved Questback EFS via e-post rettet til den enkelte ansatte. I Helse Midt ble det også sendt ut lenke i arbeidsplansystemet, slik at deltakerne fikk to mulige veier inn til spørreskjemaet. Rapportering og tilbakemelding For generering og distribusjon av rapporter ble det utviklet en rapporteringsfunksjonalitet knyttet til styringsportalen i Helse Nord og Helse Vest. I Helse Midt Norge og Helse Sør-Øst ble det utviklet rapporter i systemløsningen til Questback, og rapporter er distribuert per e-post til ledere. Det er mulig å integrere rapporteringsdistribusjonen til en styringsportal, men dette ble av ressurshensyn ikke testet ut i forbindelse med piloten. Det er kun utviklet rapporter til enhetsnivå, og det er behov for å videreutvikle rapporter til bruk på overordnet nivå. Konsekvenser av systemulikhet Gjennomføring av undersøkelsen i ulike systemer fører til variasjon i datagrunnlaget. Variasjoner på grunn av systemulikhet fører til utfordringer når resultater skal sammenliknes på et overordnet nivå på tvers av systemene. Det vil imidlertid ikke være et problem for det lokale forbedringsarbeidet, som er undersøkelsens formål. Kvalitative reaksjoner på det nye spørreskjemaet I etterkant av piloten ble det gjennomført 16 gruppeintervjuer med 92 personer. Ved hvert sykehus ble det gjennomført et gruppeintervju med ledere, et med ansatte, og et med verneombud og tillitsvalgte. Hensikten med intervjuene var å kartlegge opplevelsen av forbedringskonseptet og spørreskjemaet. Tilbakemeldinger på nytteverdi Over 90 prosent av de intervjuede mener den nye undersøkelsen er nyttig og relevant. Det kommenteres særlig på at undersøkelsen er kort og enkel å besvare. Enkelte ga tilbakemelding om at språket kunne forenkles noe, slik at lesbarheten ble enklere for de som strever med å lese eller som ikke behersker norsk så godt. 23

117 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Tilgang til undersøkelsen, informasjonstekst og konfidensialitet Distribusjon via arbeidsplansystemet ga enkel tilgang til spørreskjemaet. Distribusjon via epost var også praktisk, siden det muliggjorde videresending til privat epostadresse. Distribusjon bør foregå gjennom både arbeidsplan og epost der det er mulig. Det var i liten grad tilbakemelding på informasjonsteksten om undersøkelsen. Det viktigste for respondentene var at svarene ikke blir tilgjengelig for leder eller andre i sykehuset. Bruk av bakgrunnsvariablene skapte spørsmål om konfidensialitet, og tilbakemeldinger om at disse kan føre til at ansatte modererer sitt svar eller lar være å svare. Det kom enkelte tilbakemeldinger på at bruk av arbeidsplansystemet som distribusjons- og innsamlingskanal har ført til usikkerhet vedrørende anonymitet/konfidensialitet. Tema og spørsmål i undersøkelsen Generell tilbakemelding om at temaene og spørsmålene var relevante og viktige for medarbeiderne å gi tilbakemelding på. Spørsmålenes formulering var enkel å forstå. Noen av spørsmålene ledsages av tekst i parentes som er omfattende og peker på ulike forhold som vanskeliggjør svar på spørsmålet. Ansatte som ikke jobber pasientrettet gir tilbakemelding om at noen av spørsmålene ikke oppleves relevante eller at de ikke har forutsetning for å svare på dem. Det bør derfor innføres en svarkategori for «vet ikke» eller «ikke relevant» på alle spørsmål. Det var mulig å hoppe over noen av spørsmålene, men tilbakemeldingene var at dette var ukjent. Ved usikkerhet om svaret, valgte mange svarkategoriene «verken enig eller uenig». Svaret vil da være del av vektingen og kan gi et feilaktig resultat for enheten. Ved noen pilotenheter var det ønske om mulighet for å gi utfyllende informasjon, det vil si at de ønsket et fritekstfelt for hvert tema. Det var gjennomgående tilbakemeldinger om at temaene ledelse, medarbeiderskap, vold og trusler samt mobbing, burde inngå i den nye undersøkelsen. Spørsmålene om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid var nye for ansatte i Helse Sør-Øst, Helse Midt og Helse Nord. Tilbakemeldingen i intervjuene var imidlertid at det opplevdes både relevant og nyttig å svare på disse spørsmålene. Det ble påpekt at spørsmål om psykososialt arbeidsmiljø dekker mange temaer og med fordel kan deles opp. Både ledere og verneombud/ tillitsvalgte understreket at kartleggingen kun gir en indikasjon på områder det må tas tak i. Dette må skje ved med dialog mellom ledelse og ansatte for å konkretisere utfordringer og identifisere forbedringstiltak. Pilot av undersøkelsen i funksjonelle enheter Piloten testet ut modell 2 i Helse Midt-Norge ved St. Olavs Hospital for å få erfaring med kartlegging av forhåndsdefinerte funksjonelle enheter. Ved St. Olavs Hospital ble undersøkelsen sendt ut til 4 funksjonelle enheter med totalt 76 ansatte. Alle enhetene ble foreslått og personell utvalgt av den enkelte klinikk. 24

118 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Estimert tidsforbruk til uttrekk av funksjonelle enheter: Oppgave Timer Ansvarlig Forberede og distribuere datauttrekk for klinikkene Utvelgelse av funksjonelle enheter og ansatte Sammenslåing og rydding av data for importfiler Oversendelse av importfiler til Sykehuspartner Kontroll av funksjonelle enheter i Org.processor Kontroll av funksjonelle enheter i Org.processor Import av lenker i Min Arbeidsplan Informasjon og purringer underveis i undersøkelsen Distribusjon av rapporter (via e-post) 0,5 Gjennomføringsansvarlig sentralt 3 Gjennomføringsansvarlig klinikk 1 Gjennomføringsansvarlig sentralt 0 Gjennomføringsansvarlig sentralt 1,5 Gjennomføringsansvarlig klinikk 0,5 Gjennomføringsansvarlig sentralt 1 Gjennomføringsansvarlig sentralt og Hemit 2 Gjennomføringsansvarlig sentralt 0,5 Gjennomføringsansvarlig sentralt Sum 10 Det ble totalt brukt lite tid på å sette opp de fire funksjonelle enhetene. Dette skyldes blant annet at få klinikker deltok i pilotundersøkelsen og datagrunnlaget som forelå for de organisatoriske enhetene kunne gjenbrukes. Det var også mest effektivt å sette opp funksjonelle enheter i Excel. Informasjon og distribusjon Ledere og ansatte ble i forkant informert av gjennomføringsansvarlig om forskjellen mellom organisatorisk og funksjonell enhet, og at noen ville måtte svare to ganger. I e-postinvitasjonen for undersøkelsen ble det skrevet spesifikt om dette gjaldt organisatorisk eller funksjonell enhet (navn på enhet stod ikke). Underveis i undersøkelsen sendte man to ganger grafer med foreløpige svarprosenter til de enkelte lederne, slik at de internt kunne følge opp enhetene sine og minne ansatte på undersøkelsen. Klinikkene definerte selv de funksjonelle enhetene. Hvorvidt de ansatte følte seg hjemmehørende i en slik funksjonell enhet, var nok litt ulik fra klinikk til klinikk. Tilbakemeldinger Mange opplyste at det opplevdes forvirrende å få to lenker (to spørreskjema) og to steder man skulle svare for. Formålet med å kartlegge den funksjonelle enheten kom ikke tydelig nok fram. 25

119 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg Vedlegg 1: Grupper som står bak undersøkelsen Arbeidsgruppe Ellen Deilkås, seniorforsker ved Ahus og seniorrådgiver i programmets sekretariat Christer Mortensen, spesialrådgiver HR, Helse Sør-Øst Kjersti Mevik, doktorgradsstipendiat og rådgiver ved Nordlandssykehuset Ole-Martin Andersen, rådgiver, Universitetssykehuset Nord-Norge Merete Blokkum, kvalitetssjef og lokal programleder, St. Olavs Hospital Hilde-Kristin Bech, HR-rådgiver, Helse Midt-Norge Leif Johnsen, konsernhovedverneombud, Helse Vest Anne Grimstvedt Kvalvik, forhenværende regional programleder, Helse Vest Rita von der Fehr, konserntillitsvalgt, Helse Sør-Øst Inger Karin Skjæveland, avdelingssjef, Stavanger universitetssjukehus Referansegruppe Gro Sævil Haldorsen, regional programleder, Helse Sør-Øst Hanne Juritzen, lokal programleder, Vestre Viken Lena Bjerknes Larsen, lokal programleder, Ahus Martin Veel Svendsen, seniorkonsulent, Sykehuset Telemark Grete Birgithe Åsvang, regional programleder, Helse Nord Mette Fredheim, pasientsikkerhetskoordinator, UNN Anita Mentzoni-Einarsen, HR-rådgiver, Helse Nord Randulf Søberg, konserntillitsvalgt, Helse Midt-Norge Jon Olav Berdal, konsernverneombud, Helse Midt-Norge Erling Svensen, rådgiver/psykolog, Helse Bergen Øystein Winje, leder av brukerutvalget, Helse Sør-Øst Terje Flotve, HR-direktør, Haraldsplass Diakonale Sykehus Prosjektgruppe Barthold Vonen, direktør SKDE, professor UiT (prosjektleder) Kaia Tetlie, rådgiver i programmets sekretariat Carol Perez Romay, rådgiver i programmets sekretariat (frem til juni 2016) Maria Melfald Tveten, rådgiver i programmets sekretariat (frem til desember 2015) 26

120 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg 2: Anbefalt spørreskjema (justert mars 2017) Justert etter erfaringer fra piloten og tilbakemeldinger fra helseforetakene. Rød tekst indikerer spørsmål som må snus i rapportene for å få lik retning på alle rapportelementene. Følgende, lik svarskala for alle spørsmål: Helt uenig Litt uenig Verken enig eller uenig Litt enig Helt enig Vet ikke/ikke relevant NR TEMA SPØRSMÅL 1. Engasjement Arbeidsoppgavene mine engasjerer meg 2. Jeg sier til mine venner at dette er et godt sted å jobbe 3. Jeg får utvikle meg gjennom jobben 4. Jeg får tilstrekkelig opplæring og veiledning til å kunne gjøre en god jobb 5. Jeg får konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet jeg utfører 6. Samlet sett er jeg godt fornøyd med å jobbe her 7. Teamarbeidsklima Forskjellige yrkesgrupper samarbeider godt her 8. Samarbeid med andre enheter fungerer godt 9. Jeg får støtte og hjelp fra mine arbeidskolleger når jeg trenger det 10. Her er det lett å spørre når det er noe jeg ikke forstår 11. Det er lett å si fra om problemer i pasientbehandlingen her 12. Arbeids- Jeg må noen ganger utføre arbeidsoppgaver uten tilstrekkelig med ressurser forhold eller hjelpemidler til å fullføre dem 13. Arbeidsbelastningen min er for stor (antall oppgaver, arbeidstempo eller krav til å gjøre flere ting samtidig) 14. Jeg rekker sjelden å ta pause eller spise i løpet av en arbeidsdag/vakt 15. Sikkerhets- Jeg melder fra om avvik og hendelser som kan føre til skade eller feil klima 16. Det er trygt å si i fra om kritikkverdige forhold her 17. Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem 18. Mine kolleger oppmuntrer meg til å si fra om jeg er bekymret for sikkerheten 19. Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig 20. Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her 27

121 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Konflikter Jeg vil bli godt ivaretatt om jeg skulle bli utsatt for trusler eller vold her 22. Her blir ingen utsatt for mobbing eller trakassering 23. Her blir ingen utsatt for diskriminering Opplevd lederatferd Når konflikter oppstår her blir de håndtert på en god måte Min nærmeste leder har tydelige forventninger til mitt arbeid 26. Min nærmeste leder er tilgjengelig for meg når jeg har behov for det Fysisk miljø Min nærmeste leder følger opp uønskede hendelser og forbedringsforslag Min nærmeste leder oppmuntrer meg til å si ifra når jeg har en annen mening Det er et godt fysisk arbeidsmiljø her (luft, lys, støy, støv, vibrasjoner, og lignende) 30. Her arbeides det godt med brannvern 31. Her tilrettelegges arbeidet slik at muskel- og skjelettplager forebygges 32. Her blir alle godt beskyttet mot skadelige kjemikalier og biologiske farer 33. Her arbeides det godt med smittevern 34. Her arbeides det godt med strålevern Her er sikkerheten ved bruk av maskiner, tekniske hjelpemidler eller utstyr, godt ivaretatt Her arbeides det godt med å unngå negativ påvirkning på det ytre miljøet 37. Oppfølging Her arbeides det systematisk med å forbedre arbeidsmiljøet og pasientsikkerheten 38. Jeg har vært involvert i oppfølgingen av den forrige ForBedringkartleggingen* * Fra og med andre gjennomføring. 28

122 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg 3: Pilotert spørreskjema (datert juni 2016) BLÅ FARGE PÅ SPØRSMÅL INDIKERER POSITIV ORIENTERT SVARRETNING (HØY SKÅRE ER ØNSKELIG), RØD FARGE INDIKERER NEGATIV FORMULERT SVAR (LAV SKÅRE ER ØNSKET, SKALA MÅ SNUS I RAPPORT) Spørsmål er endret til påstander for å kunne benytte en lik skala gjennomgående i det meste av spørreskjemaet (på HMS brukes risikovurdering 1-3). Anbefalt skale er 1-5, fra helt uenig til helt enig, samt mulighet til å hoppe over spørsmål fremfor som løsning for «ikke relevant» som svarkategori NR SPØRSMÅL TEMA (akse) 1 Arbeidet mitt er utfordrende på en positiv måte 2 Arbeidsoppgavene mine engasjerer meg 3 4 Samlet sett er jeg godt fornøyd med den jobben jeg har nå Jeg sier til mine venner at dette er et godt sted å jobbe 5 Jeg får utvikle meg faglig gjennom jobben 6 7 Jeg får tilstrekkelig undervisning og veiledning til å kunne gjøre en god jobb (inkl. fagprosedyrer, tekniske hjelpemidler, administrative systemer, og lignende.) Jeg får konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet jeg utfører 8 Forskjellige yrkesgrupper samarbeider godt her Jeg får støtte og hjelp fra mine arbeidskolleger når jeg trenger det Her er det lett å spørre når det er noe jeg ikke forstår Det er lett å si fra om problemer i pasientbehandlingen her Når konflikter oppstår her blir de håndtert på en god måte Jeg må noen ganger utføre arbeidsoppgaver jeg ikke behersker Jeg må noen ganger utføre arbeidsoppgaver jeg mener vi burde løst annerledes Jeg må noen ganger utføre arbeidsoppgaver uten tilstrekkelig med ressurser eller hjelpemidler til å fullføre dem Arbeidsbelastningen min er for stor (antall oppgaver, arbeidstempo eller krav til å gjøre flere Engasjement Engasjement Engasjement Engasjement Engasjement Engasjement Engasjement Teamarbeidsklima Teamarbeidsklima Teamarbeidsklima Teamarbeidsklima Teamarbeidsklima Arbeidsforhold Arbeidsforhold Arbeidsforhold Arbeidsforhold 29

123 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 ting samtidig) Jeg må ofte sløyfe lunsj eller pauser for å få jobben gjort Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt i løpet av de siste 12 måneder Jeg melder fra om avvik og hendelser som kan føre til skade eller feil Arbeidsforhold Arbeidsforhold Sikkerhetsklima 20 Det er trygt å si i fra om kritikkverdige forhold her Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem Mine kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring jeg måtte ha Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig. Sikkerhetsklima Sikkerhetsklima Sikkerhetsklima Sikkerhetsklima 24 Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her 25 Jeg har vært involvert i oppfølgingen av forrige NN undersøkelse? Sikkerhetsklima Oppfølging HMS GROVKARTLEGGING I hvilken grad blir psykososiale risikofaktorer forebygget, håndtert og fulgt opp der du jobber? Med dette menes hendelser i arbeidshverdagen som kan være belastende for den enkelte medarbeider eller arbeidsmiljøet som helhet, med konsekvenser for helse, yteevne eller jobbtrivsel. Dette inkluderer som for eksempel, trusler, vold, konflikter, mobbing, trakassering, diskriminering, og liknende. I hvilken grad er smittevern og vern mot biologiske farer godt ivaretatt der du arbeider? Smittevern innebærer å forebygge at arbeidstakere, pasienter og besøkende blir utsatt for sykdomsframkallende biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.). I hvilken grad er vern mot brann godt ivaretatt ved din enhet? Brannvern handler om å forebygge og begrense brann. Å forebygge brann vil si å finne og fjerne brannkilder. Å begrense brann vil si å gjøre tiltak for at konsekvensene blir minst mulig dersom brann skulle bryte ut. HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging 30

124 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars I hvilken grad er vern mot stråling godt ivaretatt på din arbeidsplass? Strålevern er å forebygge skadelige virkninger av stråling på mennesker og miljø. I hvilken grad er håndtering av kjemikalier godt ivaretatt der du arbeider? Kjemikaliehåndtering omfatter vurdering av risiko ved bruk av kjemikalier, bruk av stoffkartotek (registrering av kjemikalier), opplæring, bruk og lagring av kjemikalier. I hvilken grad er de ergonomiske forholdene godt ivaretatt der du arbeider? Ergonomi innebærer å tilpasse arbeidet og fysiske forhold arbeidsplassen slik at du unngår muskel- og skjelettplager I hvilken grad er sikkerheten ved bruk av maskiner, teknisk og medisinsk utstyr, ivaretatt der du arbeider? Arbeidstakere som skal bruke maskiner, teknisk og medisinsk utstyr skal ha opplæring i sikker bruk samt farene som bruken kan medføre. I hvilken grad er det fysiske arbeidsmiljøet godt ivaretatt der du arbeider? Dette omfatter arbeidsmiljøfaktorer som orden og ryddighet, inneklima, lysforhold, støy, støv, temperatur, vibrasjoner, o.l. I hvilken grad er det ytre miljøet godt ivaretatt der du arbeider? Med ytre miljø mener vi omgivelsene og naturen som påvirkes av sykehusdriften. Dette kan være utslipp til jord, vann og luft, valg av produkter, transport, avfallshåndtering. I hvilken grad er det systematiske forbedringsarbeidet godt ivaretatt der du jobber? Med systematisk forbedringsarbeid menes at alle ledere og medarbeidere i fellesskap kartlegger risikoforhold og uønskede hendelser (arbeidsmiljø og pasientrelaterte der det er aktuelt), utarbeider konkrete handlingsplaner, gjennomfører tiltakene i planen, og evaluerer om ønsket tilstand er oppnådd HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging HMS-grovkartlegging 31

125 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg 4: Medarbeiderundersøkelsen NR. TEMA SPØRSMÅL 1 Mål Enhetens mål er godt kjent for alle ansatte 2 Jeg vet godt hvordan jeg kan bidra til at enheten når sine mål 3 Vi evaluerer jevnlig hvordan vi ligger an i forhold til enhetens mål 4 Forbedring I min enhet er vi flinke til å melde og følge opp avvik 5 I vår enhet er det trygt å varsle om kritikkverdige forhold 6 Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem 7 Vi oppmuntrer hverandre til å tenke ut måter å gjøre tingene bedre i min enhet 8 Verdier, Kvalitet I min enhet samarbeider forskjellige yrkesgrupper godt 9 I min enhet arbeider vi effektivt 10 I min enhet ivaretas høy faglig kvalitet 11 Verdier, Trygghet I min enhet lytter vi til pasientenes/servicemottakernes synspunkter 12 I min enhet er vi lett tilgjengelige for pasientene/servicemottakerne 13 I min enhet gir vi tilstrekkelig informasjon til pasienter/serivecemottakerne Verdier, Respekt I min enhet tar vi hensyn til pasientenes/servicemottakerens livssyn og 14 kulturelle bakgrunn 15 I min enhet overholder vi de avtaler som blir gjort 16 I min enhet blir ting sagt på en tydelig og forståelig måte 17 Motivasjon Er arbeidet ditt utfordrende på en positiv måte? 18 Arbeidsoppgavene min engasjerer meg 19 Jobben er så interessant at den i seg selv er sterkt motiverende 20 Arbeidsglede Gleder du deg til å gå på jobben? 21 Hvor ofte fører misnøye med jobben til at du ønsker å bytte arbeidsgiver? 22 Hvor fornøyd er du samlet sett med den jobben du har nå? 23 Tilhørighet Jeg sier til mine venner at dette er en god arbeidsplass å jobbe på 24 Denne arbeidsplassen inspirerer meg virkelig til å yte mitt beste 25 Jeg er stolt av min arbeidsplass 26 Faglig utvikling Jeg får utvikle meg faglig gjennom jobben 27 Jeg får tilstrekkelig undervisning og veiledning til å kunne gjøre en god jobb 28 Legges det til rette for at du kan få utvikle dine ferdigheter? 29 Får du konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet du utfører? 30 Medvirkning Oppmuntres du til å delta i viktige avgjørelser? 31 Oppmuntres du til å si i fra når du har en annen mening? 32 Rolleklarhet Vet du hva som er ditt ansvarsområde? 33 Vet du nøyaktig hva som forventes av deg i jobben? 34 Sosialt samspill Er det sosiale klimaet i din enhet preget av medansvar og lagånd? Om du trenger det, kan du få støtte og hjelp i ditt arbeid fra dine 35 arbeidskolleger? 36 Opplever du at samarbeidet i enheten fungerer godt? Konflikter og mobbing Har du lagt merke til om noen er blitt utsatt for mobbing eller trakassering i din 37 enhet i løpet av de siste seks måneder? 38 Har du lagt merke til forstyrrende konflikter i din enhet? 39 Når konflikter oppstår i din enhet, blir de håndtert på en god måte? 40 Arbeidsbelastning Er den fysiske arbeidsbelastningen for stor i arbeidet ditt? 41 Er arbeidstempoet ditt belastende? 32

126 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars Er arbeidsmengden din belastende? 43 Må du utføre arbeidsoppgaver du opplever at du ikke behersker? 44 Egenkontroll Kan du påvirke mengden arbeid som blir tildelt deg? 45 Kan du selv bestemme ditt arbeidstempo? 46 Rollekonflikt Må du gjøre ting som du mener burde vært gjort annerledes? 47 Får du oppgaver uten tilstrekkelig hjelpemidler og ressurser til å fullføre dem? 48 Mottar du motstridende forespørsler fra to eller flere personer? 49 Vold og trusler Jeg har vært utsatt for vold eller trusler på jobb siste 12 måneder Sykefravær Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt (de siste måneder) 51 Opplevd lederatferd Min nærmeste leder er tilgjengelig for meg når jeg har behov for det 52 Min nærmeste leder er flink til å informere om det som skjer i vår virksomhet 53 Min nærmeste leder stiller tydelige krav til mine arbeidsprestasjoner 54 Min nærmeste leder følger opp det vi blir enige om Dersom jeg ble utsatt for vold eller trusler, ville jeg få god oppfølging fra 55 nærmeste leder Dersom jeg ble syk over en lengre periode, ville jeg få god oppfølging av 56 nærmeste leder Systematisk oppfølging av Har du vært involvert i oppfølgingen av forrige medarbeiderundersøkelse? 57 medarbeidere Har du hatt medarbeidersamtale/utviklingssamtale med din nærmeste leder i 58 løpet av de siste 12 månedene? Resultater av utviklings- Hjalp utviklings-/medarbeidersamtalen med å klargjøre målene for ditt arbeid? 59 /medarbeidersamtalen Hjalp utviklings-/medarbeidersamtalen deg til å finne frem til forbedringer for 60 hvordan du utfører ditt arbeid? Fikk du gitt de tilbakemeldingene du hadde behov for i løpet av utviklings- 61 /medarbeidersamtalen Resulterte utviklings-/medarbeidersamtalen i en skriftlig 62 kompetanseutviklingsplan 63 Kompetanseutviklingsplan Har du en kompetanseutviklingsplan? Oppfølging av Har tiltakene i kompetanseutviklingsplanen blitt gjennomført som planlagt? 64 kompetanseutviklingsplanen 65 Pasientsikkerhetskultur Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt 66 negativt utfall for pasient) håndtert riktig Bakgrunnsvariabler Kjønn Alder Yrkesgruppe (basert på NPSS) Ansettelsesforhold 33

127 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg 5: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen (SAQ-N) NR. TEMA SPØRSMÅL 1 Teamarbeidsklima Sykepleierinnspill blir godt mottatt her (Bytt sykepleier ut med bioingeniør eller radiograf, på laboratorier der det er mer relevant) 2 Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen Her blir uenighet håndtert riktig (dvs. ikke ut fra hvem som har rett, men ut fra 3 hva som er best for pasienten) Jeg får den støtte jeg trenger fra andre sykehusansatte for å ta meg av 4 pasientene 5 Her er det lett for ansatte å spørre når det er noe de ikke forstår Legene og sykepleierne her samarbeider som et velkoordinert team (Bytt sykepleier ut med bioingeniør eller radiograf, på laboratorier der det er mer 6 relevant) 7 Sikkerhetsklima Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her 8 Her blir medisinske feil håndtert riktig Jeg vet hvilke kanaler jeg skal bruke for å stille spørsmål om pasientsikkerhet 9 her Jeg får passende tilbakemelding om arbeidet mitt (korrekt, tilstrekkelig og fra 10 rett person) 11 Det er vanskelig å diskutere feil her Kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring som jeg 12 måtte ha 13 Kulturen her gjør det lett å lære av andres feil 14 Mine forslag om sikkerhet ville bli behandlet om jeg la dem fram for ledelsen 15 Jobbtilfredshet Jeg liker jobben min 16 Å arbeide her er som å være del av en stor familie 17 Dette er et godt stede å arbeide 18 Jeg er stolt av å arbeide her 19 Innsatsviljen er stor her 20 Anerkjennelse av stress Når arbeidsbelastningen min blir for stor, arbeider jeg dårligere 21 Jeg er mindre effektiv når jeg er sliten 22 Det er mer sannsynlig at jeg gjør feil når situasjonen blir anspent eller fiendtlig Jeg arbeider dårligere i krisesituasjoner (som resuscitering, anfall o.l.) når jeg er 23 sliten Ledelsens fokus på Ledelsen her i enheten legger forholdene til rette for mitt daglige arbeid 24 pasientsikkerhet 25 Sykehusledelsen legger forholdene til rette for mitt daglige arbeid Ledelsen her i enheten gjør aldri noe som de vet kan gå ut over 26 pasientsikkerheten 27 Sykehusledelsen gjør aldri noe som de vet kan gå ut over pasientsikkerheten 28 Ledelsen her i enheten gjør en god jobb 29 Sykehusledelsen gjør en god jobb 30 Ledelsen her i enheten behandler problemmedarbeidere konstruktivt 31 Arbeidsforhold Sykehusledelsen behandler problemmedarbeidere konstruktivt Ledelsen her i enheten gir meg adekvat informasjon, i rett tid, om hendelser 32 som kan ha betydning for mitt arbeid Sykehusledelsen gir meg adekvat informasjon, i rett tid, om hendelser som kan 33 ha betydning for mitt arbeid 34

128 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Bemanningsnivået her er tilstrekkelig til at vi kan ta oss av det antall pasienter 34 vi har 35 Dette sykehuset gjør en god jobb med å lære opp nyansatte All den informasjon som jeg trenger til diagnostiske og terapeutiske 36 beslutninger er rutinemessig tilgjengelig for meg 37 De som er under opplæring på mitt fagfelt, får tilstrekkelig supervisjon 38 Samarbeidet med sykepleierne er godt i denne enheten 39 Samarbeidet med legene er godt i denne enheten 40 Samarbeidet med farmasøytene er godt i denne enheten Kommunikasjonssvikt som fører til forsinkelser i pasientbehandlingen er 41 vanlige Bakgrunnsinformasjon Stilling Kjønn Kvinne Mann Hvor lenge har du arbeidet i enheten/fagområdet? 35

129 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars 2017 Vedlegg 6: Grovkartlegging av HMS i Helse Vest RHF 36

130 ForBedring kartlegging av sikkerhetskultur i spesialisthelsetjenesten - Mars