LÆRINGSMÅL 1) VIKTIG 2) INTERESSANT 3) NYTTIG

Transkript

1 ALLERGI Klinisk emnekurs for allmennleger. Vurdering av allergianalyser. LiS Birgitte Seierstad sept.2015 Vestre Viken, Klinikk for medisinsk diagnostikk, Avdeling for medisinsk biokjemi 1

2 LÆRINGSMÅL 1) VIKTIG 2) INTERESSANT 3) NYTTIG

3 Allergologi i Norge 2012 opprettet som eget kompetanseområde i DNLF 73 godkjente allergologer i Norge, hvorav 37 allergologer i helse Sør-Øst. Teori + praksis

4 DEFINISJONER Allergi: - En hypersensitivsreaksjon initiert av spesifikke immunologiske mekanismer. - IgE-mediert reaksjon på stort sett proteiner. Hypersensitivitet: - Objektive, reproduserbare symptomer eller tegn initiert av eksponeringen til et definert stimulus i en dose som tolereres av normale personer. - Ikke IgE-mediert. Ingen hjelp av blodprøver som ser på IgE

5 ALLERGI Topplista INTOLERANSE Laktoseintoleranse. Reaksjon på histaminrike matvarer. Gluten intoleranse. SPM: Kan du nevne noen histaminrike matvarer?

6 ALLERGIDIAGNOSTIKK KLINIKK Spesifikk IgE i serum Prikktest Provokasjon Eliminasjon SPM: Kan du nevne noen typiske symptomer ved allergi? Fra ulike organsystem?

7 SENSIBILISERING ALLERGI Pos IgE/Prikktest er et bevis på SENSIBILISERING ALLERGI = SENSIBILSERING + ALLERGISKE SYMPTOMER MER følsom enn normalt. Utslag på Spesifikk IgE. Betyr ikke at man HAR allergi. TÅLER DU DET, ER DU IKKE ALLERGISK

8 EKSTRAKT MOLEKYLER Husstøv Tidligere - støv, ekstrakt, bruk i prikktest (SPT) - positiv (hva er jeg allergisk mot?) Konklusjon : Allergisk mot støv Nå Der p 1 Fel d 1 Asp f 2 Bla g 1 Der p 2 Fel d 2 Asp f 1 Bla g 2 Der p 10 Fel d 3 Asp f 4 Bla g4 Asp f

9 REKOMBINANTE KOMPONENTER Mindre deler fra allergener Lages vha: Rekombinant genteknologi Rensing av ekstrakt Komponent

10 MRD = molecular resolved diagnosis 1) Liknende DNA Like og liknende proteiner Potensiale for kryssallergier

11

12

13 Inndeling av proteingrupper i planter PR-10 ( = bet v1/bjørk-homologe) Profiliner ( finnes i de fleste planter, uttalt kryssreaksjon) Lagringsproteiner ( frø, tåler varme og vann, gir ofte alvorlige systemiske reaksjoner) LTP (i cellemembran, mindre aktuell her pga geografiske forskjeller, men med høy insidens i middelhavsområdet) CCD ( glykoprotein, i de fleste planter, ofte kryssreaksjon, sjelden allergiplager)

14 Noen PR 10- Bet v1 homologe mol. Bet v1 (bjørk = Betula verrucosa) Cor a1 (Hasselnøtt = Corylus avellana) Mal d1 (Eple = Malus domestica) Pru p1 (Fersken = Prunus persica) Ara h8 (Peanøtt = Arachis hypogenea) Ved bjørkepollenallergi kan bl.a. disse gi plager: Gly m4 (Soya = Glycine maxima) Ikke varmestabile. Gir ofte allergier mot frukt og grønnsaker. Hjelper med skrelling og koking for de fleste

15 Andre proteingrupper Albuminer ( typisk kryssreaksjon mellom arter hund/katt/gris/ku osv. ) Enzymer ( proteaser, inkl bromelain) Muggsopper ( liten kryssreaksjon, velegnet for spesifikk diagnostikk) Gifter ( i Norge mest aktuelt med insekts-) Andre ( ovomucoid fra eggehvite, tropomyosin)

16 PELSDYR

17 HVORFOR KOMPONENTER? Finne allergenkilden hos de med kryssallergier Vurdere egnethet for allergivaksinasjon Vurdere risiko for alvorlig allergisk reaksjon Predikere sannsynlighet for toleranseutvikling Mer korrekte svar -øke sensitiviteten og spesifisiteten Bidra til videre forskning (økende forskning omkring klinikk og korrelasjon til molekylære komponenter)

18 OVOMUCOID I EGG Ovomucoid er det glycoproteinet som flest er allergiske mot i egg (33). Allergi mot egg er vanlig i småbarnsalder. 2/3 av eggallergikere som barn, utvikler toleranse innen utgangen av 5.leveår (58) De som ikke utvikler toleranse har IgE som binder seg til andre steder på ovomucoid enn de som utvikler toleranse. Vi måler ovomucoid, og som tommelfingerregel kan man si at ved spesifikk IgE > 10 ku/l er det økt sannsynlighet for varig eggallergi, og ved IgE < 1 ku/l er det god sannsynlighet for å vokse den av seg. Unntak Ovomucoid er ett av proteinene i egg. Det er varmestabilt, så uavhengig om man spiser det rått, koke eller stekt, denatureres det ikke

19 OVOMUCOID, Gutt 6 år, med eksem og astma, tåler ikke egg

20 Ovomucoid eks

21 Ny forskning - toleranse Britisk studie Addenbrooke's Hospital in Cambridge, publisert i Lancet barn med peanøttallergi fikk små doser peanøttprotein hver dag, og etter oppdosering hver 14/ dag og 6 mnd etterpå tålte 84 % av de å spise tilsvarende ca 5 peanøtter uten å få allergisk reaksjon. Ikke gjør dette på egen hånd!! Slike forsøk gjøres under full anafylaksiberedskap med lege tilstede

22 Hygieneteorien Toleranseutvikling T-cellene og balansen mellom Th1 og Th2 cellene Ved manglende stimuli økes den i retning Th2- celler og disse rekrutterer B-celler for å lage antistoffer

23 HELT GRESK?- om navngivingen av molekylære komponenter De 3 første bokstaver = genus (Latinsk slektsnavn) + 1.bokstav = epitetet ( Latinsk artsnavn) + tallet for når i rekkefølgen det ble oppdaget Prefiks: n = native r = rekombinant Peanøtt = Arachis hypogenea = Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 osv. Ara h1 ( = vicilin) Ara h2 ( = conglutin) Ara h3 ( = glycinin) Ara h1-3 er varmestabile lagringsproteiner NR

24 PEANØTT

25 References: (1) Barnett & Howden 1986, (2) Burks et al. 1992a Peanøtt som eksempel Proteins / Glycoproteins Amount Soluble fractions albumines (water-soluble) globulines (salt-soluble) 15% 70% 65 kda Allergen 1 % of crude peanut meal (1) Ara h 2 6 % of crude protein extract (2) Insoluble fraction glutelines 10%

26 Ara Peanøtt allergen komponenter: Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 5 Ara h 8 Ara h 9 Lagringsprotein, vicilin Lagringsprotein, congultin Lagringsprotein, glycinin Profilin PR-10 (patogeneserelatert protein) LTP ( lipid transfer proteins) Ara h1-3 are the major peanut allergens 1.McDermott et al. Clin. Exp. Allergy 2007;37:

27 Ara h2 the villain Ara h2 was recognized most frequently (26 out of 32) in all tests and induced both positive skin tests and basophil degranulation at low concentrations, whereas Ara h1 and Ara h3 were recognized less frequently and reacted only at 100-fold higher concentrations as analysed with HR and Intracutaneous testing (ICT).(6) Cut-off

28 2 av symptomer ANAFYLAKSI * Respiratorisk påvirkning * Hud-/slimhinnereaksjon * Blodtrykk * Abdominale symptomer

29 Pasientopplæring anafylaksi Ulike demonstrasjonspenner Epipen Jext

30 DIN TUR

31 Mastcellen, den tikkende bombe

32 ALLERGIVAKSINERING Lik behandling, mange navn Hyposensibilisering Spesifikk immunterapi Allergivaksinering Desensibilisering

33 HYPOSENSIBILISERING i VV Mot bjørk, gress, veps og bie. Innen pediatri prioiteres barn med allergisk utløst astma, med utilstrekkelig effekt av medisiner

34 Kyssreagerende karbohydrater (carbohydrate cross determinants) GLYKOPROTEINER Like epitoper som er sterkt kryssreagerende - insektsgifter - husstøvmidd - planter CCD

35 CCD Cross-reactive allergens. CCD: Cross-reactive carbohydrate determinants; nsltp: Nonspecific lipid transfer proteins; TLP: thaumatinlike proteins (4) 35

36 Når aktuelt med CCDs Testresultat stemmer ikke med klinisk bilde. Mange positive (ofte svake) fra plateriket uten korresponderende symptomer. Gjennomføring: Tester med Bromelain ved: 1) positiv reaksjon både på bi- og vepsegift 2) positiv mot insektsgift og samtidig positiv mot pollen 3) sensibilisert mot latex og ingen kjent miljøbelastning mot latex 4) sensibilisert mot mange frukt- og grønnskaer med planteopprinnelse. 5) En levrandør anbefaler også å test mot anti-ccd IgE ved peanøttallergi. (5)

37 BJØRK og NØTTER

38 Et eksempel der klinikken er uvurderlig viktig

39 BJØRKEPOLLEN/ CCD / PLANTERIKET

40 ANALYSEPRINSIPP- Kjemiluminescens Serum og allergener inkuberes med ligandbundne kuler Allergen bindes til antistoff i serum, og til ligand på kulene Antistoffkompleks bindes til et spesialmerket IgE Intensiteten i avgitt lys er proporsjonal med konsentrasjonen av bundet spesifikk IgE. Bundet reagens aktiveres kjemisk og sender ut lys. Intensisteten avleses. 40

41 TO PRIKK OR NOT TO PRIKK? Prikks sterke side Høy negativ prediktiv verdi LABs sterke side Effektivt Påvirkes ikke av antihistaminer Begge er beheftet med falske positive, og krever erfaring og kliniske opplysninger for korrekt tolkning 41

42 EKSEMPEL PÅ PRIKKTEST

43 ..og samme gutts labresultater Her ser vi typisk eksempel på sannsynlig CCDs, eller det kan være tegn på sensibilisering som kan gi symptomer senere, eller er på vei til å klinge av

44 Jente prikktest

45 Jente labprøver

46 BLOD ELLER PRIKK? Dette er en typisk gutt som bør prikktestes. Mange svake positive utslag og vanskelig anamnese. Nyttig med prikktesting pga høy negativ prediktiv verdi. Kan utelukke en del allergier. Kan få svake utslag pga uspesifikke bindinger med høy Total IgE

47 PRIKK ELLER BLOD? Eosinofil øsofagitt Kløe i hals ved inntak erter, nøtter, fisk og reker. 22 år gammel, ønsker å bli baker Astma, refluks, atopi Yrkesveiledning?

48 MELK Kumelkproteinallergi IgE-mediert MELK Laktoseintoleranse Laktasemangel Ikke-IgE-mediert kumelkproteinallergi = melkeproteinintoleranse Forsinket reaksjon på proteiner i kumelk

49 KUMELKPROTEINALLERGI I Vest-Europa vanligste allergi blant småbarn. Ca 2 % norske småbarn har denne allergien. Normalt utvikles toleranse raskt (6 mnd), og de fleste innen 3-årsalder. Symptomatologi spenner fra magesmerter til veldig sjelden anafylaktisk reaksjon. Noen lever med allergien livet ut. I ungdoms/voksenpopulasjonen i Norge forekomst godt under 1 %. Primærkilde allergen er fra kumelk, og obs melk fra andre pattedyr likner

50 KASEIN Mistanke om kumelkproteinallergi. Først testes IgE mot et allergenpanel melk. Ved positiv test og (små) barn testes kasein, som er det allergenet som i best grad kan predikere vedvarende melkeproteinallergi. Ved negativ test på spesifikk IgE mot kasein, er det liten sannsynlighet for varig og alvorlig allergi

51 MERKEKRAV (EU reg 1169/2011 og oppdatert) Gluten Skalldyr Egg Fisk Peanøtt Soyabønner Melk Hasselnøtt Selleri Sennepsfrø Sesamfrø Lupin Snegler

52 SPM. Forslag mat og histamin Histaminrik mat: -Alkohol ( øl, vin, cider) -Ost. Spes. Fermentert eller godt modnet ost slik som parmesan, and Roquefort -Tørkede frukter ( aprikos, dadler, svisker.) -Aubergine, spinat, tomat, avokado, sopp -Fermentert mat slik som surkål, -Makrell, ansjos, sardiner, røkt fisk -Prosessert mat, slik som salami, pølser etc. -Rømme, surmelk, yoghurt -Gjærholdig mat -Eddikholdig mat ( salatdressing, ketchup, majones.) Histaminfrigjørende mat: -Alkohol -Bananer, sjokolade, egg, fisk, melk, papaya, ananas, skalldyr, jordbær og tomater

53 LURT Å SI Kanskje du er syk, men det aller meste av deg er friskt og fabelaktig

54 Når det gjelder egg kan du gjerne gjenta mange ganger det som står om at allergi er utslag på prøve + symptomer. Har så mange eksempler på barn som har fått fjernet egg i kosten etter blodprøve, noen har også fått adrenalin penn på grunn av blodprøver til tross for at de har spist egg frem til prøvetidspunktet. Her også ta med igjen viktigheten av ikke å bruke IgE som screening, det er en feil mange gjør, også mine kollegaer på barn. En siste ting positiv Ovomucoid øker sannsynligheten for varig eggeallergi, men jeg ser mange som etter hvert tåler egg i mat på tross av høye ovomucoid- verdier. Fra allergolog ved ped. Avd Vestre Viken

55 Referanser 4 Clin Transl Allergy. 2014; 4: 28.Published online Sep 8, doi: / nettinformasjon under CCDs, september Clin Exp Allergy Apr;34(4): Relevance of Ara h1, Ara h2 and Ara h3 in peanut-allergic patients, as determined by immunoglobulin E Western blotting, basophil-histamine release and intracutaneous testing: Ara h2 is the most important peanut allergen. 9 Urisu A, Ando H, et al. Allergenic activity of heated and ovomucoid-depleted egg white. J Allergy Clin Immunol 1997;100: Jarvinen KM, Beyer K, Vila L, Bardina L, Mishoe M, Sampson HA. Specificity of IgE antibodies to sequential epitopes of hen s egg ovomucoid as a marker for persistence of egg allergy. Allergy 2007;62(7):