BIOMEDISIN. - Status, scenarioer og anbefalinger

Transkript

1 BIOMEDISIN - Status, scenarioer og anbefalinger

2 Artikkelforfattere: Rigmor Austgulen, professor i medisin, NTNU. Anne Kjersti Befring, direktør, Forhandling- og helserettsavdelingen, Den norske legeforening. Linn Getz, lege og forsker, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, Trondheim. Aadel Heilemann, rådgiver, Den norske legeforening. Åslaug Helland, overlege dr med, Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet. Førsteamanuensis, UiO. Gunnar Kvalheim, Overlege, Seksjonsleder, Seksjon for Celleterapi, Avdeling for kreftbehandling, Radiumhospitalet, Oslo Universitetssykehus. Trond Markestad, leder av Rådet for legeetikk. Arne Reimers, overlege dr. med., spes. klin. farmakologi, St. Olavs hospital. Asbjørg Stray-Pedersen overlege, Avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet Kjetil Taskén, professor ved Universitetet i Oslo, leder for Bioteknologisenteret i Oslo. Elling Ulvestad, avdelingssjef Mikrobiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Professor Gades institutt, UiB. Prosjektleder: Elisabeth Søyland, leder av Enhet for forskning og høyspesialisert medisin, Den norske legeforening. Redaktør: Camilla Sandbakken, rådgiver, Den norske legeforening. Øvrige medlemmer av prosjektgruppen: Åse Brinchmann-Hansen, fagsjef, Den norske legeforening. Gorm Hoel, rådgiver, Den norske legeforening. Arne Refsum, visepresident, Den norske legeforening. Cecilie Risøe, sentralstyremedlem, Den norske legeforening. Design omslag: Avdeling for informasjon og helsepolitikk Den norske legeforening, juni 2010.

3 BAKGRUNN OG MANDAT Som ledd i Landstyrets vedtatte Prinsipp- og arbeidsprogram for perioden om å utvikle politikk på feltet biomedisin ble det fra sekretariatet foreslått å lage et forprosjekt der det skulle nedsettes en gruppe bestående av fagpersoner fra noen aktuelle fagmedisinske foreninger, samt representanter fra Sentralstyret, Rådet for Legeetikk, Fagavdelingen, Avdeling for forhandling og helserett og Informasjons- og helsepolitisk avdeling i Legeforeningen. Sentralstyret ga sin tilslutning til forprosjektet. Prosjektgruppens mandat har vært å redegjøre for dagens status mht. faglige, juridiske og etiske aspekter, og peke på viktige faglige scenarioer innen biomedisin som vil være helt sentrale for vår fagmedisinske utvikling. Gruppens rapport til sentralstyret skal gi råd om hvordan Legeforeningen skal ta videre sitt arbeid innen biomedisin med tilhørende faglige, etiske og juridiske utfordringer. 2

4 INNHOLD Innledning...4 Kapittel 1 OVERORDNEDE TEMATISKE OMRÅDER Erfaringenes effekt på den menneskelige biologien Fra gentesting til genomtesting Skreddersydd medisin Stamcelleforskning...15 Kapittel 2 UTFORDRINGER OG MULIGHETER INNEN UTVALGTE FAGOMRÅDER Medisinsk genetikk Onkologi Gynekologi/obstetrikk Mikrobiologi Farmakologi Allmennmedisin...31 Kapittel 3 ETISKE OG JURIDISKE IMPLIKASJONER...33 Kapittel 4 ANBEFALINGER TIL LEGEFORENINGENS SENTRALSTYRE Legeforeningen som premissleverandør Kunnskapshåndtering og tverrfaglig samhandling Genomtesting og kunnskap om genetikk...39 Referanser...41 Referanser...41 Vedlegg...45 Internasjonale og nasjonale rammer: Aktuelt regelverk

5 Innledning Vi står overfor en rivende utvikling innen medisinsk vitenskap. Dagens muligheter basert på utviklingen innen bioinformatikk, samt spisskompetanse innen molekylærmedisinsk og genteknologisk forskning, gir et raskt økende tilfang av ny kunnskap om hva genene faktisk gjør og hvordan de påvirkes. Dette gir nye og spennende muligheter for mer målrettet diagnostikk, forebygging og mer skreddersydd behandling av sykdom for sårbare grupper og individer. Vi er helt i startgropen av å forstå hvordan våre gener reguleres, og vi har langt igjen før vi forstår det biologiske grunnlaget for variasjon mellom enkeltindivider. Det er knapt 60 år siden Crick og Watson publiserte at strukturen av menneskets arvemateriale består av to komplementære kjeder som danner en spiral, en dobbel heliks. Den såkalte genetiske koden ble knekket midt på 1960-tallet. Etter det har vi sett en revolusjon i avanserte bioteknologiske metoder som kulminerte med kartleggingen av det humane genom ved årtusenskiftet. Det vil si at vi kan se hvordan arvematerialet til gjennomsnittsmennesket er bygget opp bokstav for bokstav. I overført betydning er dette som å ha alle bokstavene i et alfabet på plass og i tillegg kunne se hvilke bokstaver som er satt sammen til ord. Vi vet imidlertid ikke så mye hva disse ordene betyr eller medfører, ei heller hvordan de lar seg påvirke. Det kodende materiale utgjør ca. 2 % av hele genomet. Hva de øvrige 98 % (introner/heterokromatin) gjør, vet vi foreløpig lite om. Det satses nå tungt internasjonalt for å avdekke funksjonen til resten av vårt arvemateriale. Med tiden vil vi raskt kunne kartlegge vårt personlige genom og finne genfeil som gjør at vi f.eks. er mer utsatt for visse sykdommer. Tradisjonelt preges tenkningen innenfor biomedisin av en naturvitenskapelig tilnærming. Men ny forskning gir innsikt i hvordan menneskets ytre livsbetingelser og erfaringer i videste forstand - inkludert ernæring, mikrobielt miljø, menneskelige relasjoner og sosiokulturell kontekst påvirker kroppen og helsen. Denne påvirkningen involverer sentralnervesystemet og alle kroppens adaptive, fysiologiske systemer. Og ikke minst påvirker den reguleringen av vårt genetiske uttrykk (epigenetikk). Disse prosessene får i sin tur vedvarende betydning for individets kropp og helse. At det er slik, overrasker ikke erfarne klinikere. Det nye er at vi de siste årene har fått empirisk dokumentasjon for sammenhengene mellom biologi og livsvilkår, frembrakt ved anerkjente forskningsmetoder. Dette kan sies å representere et så stort gjennombrudd at det er rimelig å snakke om et faglig paradigmeskifte. Forskningen har også vist at hver og en av oss lever i symbiose med om lag 1000 forskjellige bakteriearter, de fleste lokalisert i tarmen. Disse bakteriene har ca 150 ganger flere gener enn mennesket og har således mye informasjon å spille på. Samspillet mellom miljøet og våre gener betyr at vi ikke lenger bare kan se på genene isolert, men også må fremskaffe kunnskap om omstendigheter som påvirker genenes aktivitet som psykiske faktorer, bakterier (som er en del vår organisme), mat, medisiner etc. Nye og utfordrende perspektiver åpnes, både på forskning, helsepolitikk og klinisk. Det 21. århundre er blitt kalt biovitenskapens århundre der forskjellige profesjoner som fysikere, matematikere, ingeniører og medisinere jobber sammen om prosjekter knyttet til genteknologi. Det er anslått at 40 % av den globale økonomien om få år vil være knyttet til bioteknologi i vid forstand (klima, miljø, energi, helse). Storskala sekvensdata er et av flere utviklingstrekk. Morgendagens medisin vil i langt større grad enn i dag være molekylært orientert. 4

6 Legeforeningen ønsker å være i forkant av de muligheter og utfordringer nyvinninger innen biomedisin vil føre til. Denne rapporten ser derfor nærmere på noen av de aller nyeste konseptene og funnene innen biomedisin. Med dette som et bakteppe har vi valgt å belyse tre tematiske områder: 1) Erfaringenes effekt på den menneskelige biologien, 2) skreddersydd medisin og 3) stamcelleforskning, samt se nærmere på utfordringer og muligheter innen noen utvalgte fagområder som vil være sterkt berørt av biomedisinens utvikling de neste 5 år. Et eget kapittel diskuterer sentrale etiske og juridiske aspekter knyttet til utviklingen. Rapporten identifiserer en rekke faglige, etiske og juridiske problemstillinger som Legeforeningen bør ta stilling til. Den munner ut i et knippe anbefalinger og tiltak som Legeforeningen vil følge opp videre. Rapporten er skrevet av faglige ressurspersoner som har deltatt i prosjektgruppen. Vi retter en stor takk til alle bidragsyterne. Legeforeningens sekretariat har hatt det overordnede ansvar for redigering av rapporten. 5

7 Kapittel 1 OVERORDNEDE TEMATISKE OMRÅDER 1.1 Erfaringenes effekt på den menneskelige biologien. Av Linn Getz, lege og forsker, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, Trondheim. I løpet av de siste år har det skjedd store gjennombrudd i utviklingen av kunnskap som viser hvor fortolkende og responderende den menneskelige biologien er i forhold til ytre faktorers påvirkninger og inntrykk. Ved å introdusere begrepet erfaring som grunnleggende relevant for biologien, gis subjektive fenomener eksplisitt og generell vitenskapelig gyldighet i biomedisinen, hvilket er nytt En rapport fra forskningens frontlinje Våre gener er ikke vår skjebne: ny forståelse av genenes rolle Nyere forskning utfordrer myten om at din skjebne ligger i genene (Genuis 2008). Som regel finnes det betydelig fleksibilitet både på godt og vondt. Hvilke deler av vårt DNA som kommer til uttrykk, og i hvilke sammenhenger, avhenger i høy grad av erfaringsmessige inntrykk. Ordet epigenetikk nevnes stadig oftere i medisinen (Feinberg 2008). Den sentrale ideen er at organismens erfaringer kan lede til en kontekstavhengig tilpasning av det genetiske uttrykket - gjennom stabil, men også potensielt reversibel modifikasjon av arvestoffet. Slik ordet antyder, skjer de epigenetiske prosessene uten at selve DNA-sekvensen endres. Foreløpig legges det i litteraturen mest vekt på epigenetiske modifikasjoner som finner sted i fosterlivet og tidlig barndom, men epigenetiske prosesser synes å være virksomme fra unnfangelsen - eller endog før denne - og gjennom hele livet (Mehler 2008, Jirtle 2007). Mye tyder på at slik epigenetisk omprogrammering kan bidra betydelig til utviklingen av vår tids folkesykdommer, ikke minst metabolske forstyrrelser og hjertekarsykdommer (Gluckman 2008, Godfrey 2010). Etter at kartleggingen av det humane genomet (HUGO prosjektet) ble fullført rundt 2001, har det blitt tydelig at den såkalte epigenomikken (analyse av epigenetiske markører på genomet) muligens vil gi flere svar på spørsmål knyttet til helse og sykdom enn det genomkartleggingen hittil har gjort (Feinberg 2010). I januar 2010 ble the International Human Epigenome Consortium (IHEC) lansert med det mål å kartlegge epigenetiske markeringer i genomet. IHECkonsortiet sies å stå foran en mye større utfordring enn HUGO-prosjektet gjorde. En visjon for framtidas medisin er utvikling av skreddersydde intervensjoner (farmakologiske eller andre) som kan bidra til en gunstig, epigenetisk profil. Konvergerende kunnskap fra flere forskningsfelt Det har de siste år foregått en voksende forskningsaktivitet i berøringsflatene mellom tidligere avgrensede fagfelt som psykologi, immunologi, endokrinologi, mikrobiologi og nevrovitenskapene. Psyko-nevro-endokrino-immunologiens mest avanserte stressforskning har de senere år vist hvordan kronisk overbeskatning av menneskers adaptive stressresponser på sikt kan lede til helseskade. Fenomenet kalles allostatisk overbelastning 1 (McEwen, Juster m.fl. 2003, 1 Essensen av allostase-modellen er at sterke og/eller vedvarende trusler mot et individs integritet (både fysiske og mentale aspekter) etter hvert vil føre til utmattelse av kroppens fysiologiske tilpasningssystemer. Fysiske (f.eks. 6

8 2008, 2009, 2010). Slike kroniske, adaptive forstyrrelser synes å bidra til utviklingen av våre store folkesykdommer, inkludert hjertekarsykdommer, overvekt og diabetes, immunologiske og inflammasjonsbetingede sykdommer, osteoporose, depresjon og angst, atferdsforstyrrelser, rusavhengighet og andre lidelser som klassifiseres som psykiatriske; uheldige svangerskapsutfall i form av premature fødsler og lav fødselsvekt, kognitive lidelser, smertesyndromer, fatigue, med mer 2. Modellen for allostatisk overbelastning kan bidra til å forklare den høye komorbiditet som har vært registrert mellom flere slike sykdommer. Videre er det rimelig å tenke at graden av helseskadelig stress, uttrykt som tap av kontroll og manglende innflytelse over egen tilværelse, kan øke jo lavere man kommer i et sosialt hierarki. Allostase-modellen kan, i kombinasjon med kunnskapen om epigenetikk, slik gi et vesentlig bidrag til forklaring av veldokumenterte sosiale gradienter i sykelighet og dødelighet. Innen nevrovitenskapene har man ved hjelp av avansert billeddiagnostikk begynt å dokumentere hjernens dynamiske utvikling gjennom sensitive perioder i et oppvoksende menneskes liv (Shonkoff 2009, Mehler 2008). De fysiologiske funnene fra stress- og traume-forskningen kompletteres dermed av studier som indikerer at såkalt toksisk stress i barndommen (se Shonkoff 2009) leder til strukturelle endringer i hjernen (se f. eks Andersen 2008). Hjernen synes imidlertid å forbli relativt plastisk og mottakelig for relasjonelle effekter også senere i livet. Dette gjelder heldigvis også i helbredende retning; i flere studier har man påvist strukturelle endringer i hjernen som følge av effektiv psykoterapi (se f.eks. Beauregard 2009) Implikasjoner av den nye kunnskapen Forebyggende arbeid fokus på dagens barn og kommende generasjoner En umiddelbar og praktisk implikasjon av den nye kunnskapen er at medisinsk forebyggelse må handle om å skape gode vilkår for dagens barn og kommende generasjoner (Shonkoff 2009). Slik forebygging er imidlertid i høy grad et samfunnsansvar, og helsetjenestens bidrag bør vurderes grundig. Den nye kunnskapen som her omtales, tilsier at medisinen bør innta en offensiv rolle som faglig premissleverandør. For en nærmere diskusjon av dette, henviser vi til Legeforeningens statusrapport om belastninger i tidlige livsfaser (2010). Behov for integrert teoriutvikling De medisinske sykdomsklassifikasjons-systemenes grunnleggende skille mellom somatiske og psykiske lidelser vil på bakgrunn av den nye kunnskapen bli utfordret stadig mer. Det samme gjelder helsevesenets organisatoriske skille mellom somatiske og psykiatriske avdelinger. Den nye kunnskapen om det komplekse samspillet mellom biologi og erfaringer bør få betydelige konsekvenser for hvordan medisinen forholder seg til vår samtids største helseproblemer som i hovedsak forstås som komplekse lidelser. Både kroppslige og mentale forhold spiller her en under/over/feil-ernæring, forurensning, søvnmangel, infeksjoner, støy) og eksistensielle påkjenninger (f.eks. trusler, neglekt, krenkelser, overveldende omsorgsbyrder) synes å konvergere på samme fysiologiske nivå i den levende, erfarende menneskekroppen der de på ulike måter kan gjenspeiles i form av bl.a. autonom dysfunksjon, forstyrret immunforsvar, økt inflammasjonstendens, endokrine forstyrrelser og raskere cellealdring. 2 Denne oppsummeringen må foreløpig anses som tentativ. Den baserer seg på den omfattende primær-litteraturen om allostase, i tillegg til personlig korrespondanse med professor Bruce McEwen. I tillegg kommer den raskt voksende litteraturen om sammenhenger mellom inflammasjon og sykelighet (inflammasjon inngår som et sentralt element i teorien om allostatisk belastning). I tillegg finnes flere relevante studier av komorbiditet. Kreftsykdommer kunne også vært diskutert i relasjon til temaene erfaringer og stress, men temaet er lite egnet for en kortfattet oppsummering. 7

9 rolle, men det kan variere fra individ til individ hvilke årsaksfaktorer som veier tyngst. For at vi skal kunne begrepsfeste slike komplekse patogene prosesser, er det neppe nok å innhente mer empiriske data basert på dagens forestillinger om sammenhenger og årsaksforhold. Medisinens teoretiske sykdomsmodeller må videreutvikles. Et tentativt stikkord for framtidens medisinske forskning på feltet komplekse lidelser er integrert teoriutvikling. En integrert medisinsk teori om mennesket vil ta utgangspunkt i at ethvert individ har gitte biologiske forutsetninger (i form av en arvet DNA-sekvens, og evt. også nedarvede epigenetiske markører som beskrevet over). Men samtidig må dette menneskets utvikling betraktes i lys av at det har vært, og er, et erfarende, fortolkende, selvreflekterende og agerende subjekt, både eksponert for fysiske miljøfaktorer og vevet inn i relasjoner med betydningsfulle andre i et samfunn med kulturelt konstituerte verdier. Framtidas leger må gjøres fortrolige med at ethvert menneske fra et medisinsk perspektiv samtidig uttrykker både biologi og historie (Leder 1992, Kirkengen 2007, Ulvestad 2008, Cohen 2010) (se også figur 2 i kapittel 2.4). Vi kan forvente faglige framskritt ved å anlegge et teoretisk perspektiv som ivaretar individets status som et erfarende subjekt med visse arvede, biologiske grunnforutsetninger, det enkelte individs utvikling i et livsløpsperspektiv (ontogenesen). I enkelte sammenhenger må også transgenerasjonelle (epigenetiske) og evolusjonsmessige (fylogenetiske) perspektiver tas i betraktning (Godfrey 2010, Ulvestad 2008), biologiens grunnleggende komplekse natur 3 (Mazzocchi 2008). I dagens medisin går mye tid og ressurser med til å lete etter uklare lidelsers "objektive" substrat (dvs. avklare hvorvidt en pasient feiler eller ikke feiler noe i tradisjonell, objektiverbar forstand), lidelsens kliniske domene ( fysiske versus psykiske lidelser) og dens potensielle psykososiale/økonomiske implikasjoner (trygderettigheter, sosial status, stigma osv.). Etter hvert som en mer kompleks og økologisk menneske- og sykdomsforståelse, inklusive adekvate språklige begreper, 4 utvikles i medisinen og brer seg ut i samfunnet, kan vi forvente et mer effektivt samarbeid mellom leger, pasienter og andre relevante aktører Biologiske nyvinninger må sees i lys av medisinens grunnleggende, etiske mandat Det som her er sagt om betydningen av å se det hele mennesket og utvikle en integrert tilnærming til sykdom og helse, skal ikke leses som noe argument mot videre utvikling av hi-tech biomedisin. Som det framgår bl.a. i kapitlet om skreddersydd medisin i denne rapporten, vil det i mange sammenhenger være et framskritt å kunne tilby intervensjoner som er koherente med det enkelte menneskes biologi og forutsetninger i videste forstand. En kritikk av dagens praksis er at den såkalte evidensbaserte medisinen ikke ivaretar de individuelle aspekter, men adresserer sine tiltak mot biologiske gjennomsnittsmennesker som leger aldri møter. Men det er samtidig 3 Kompleksitetsteori er foreløpig ikke godt kjent i medisinen. En generell introduksjon til temaet der også biologiske fenomener diskuteres, er: Mitchell M. Complexity. A guided tour. Oxford University Press, I medisinen anvendes mange begreper som uttrykker at man ikke finner strukturell eller organisk patologi (gitt dagens diagnostiske rutiner) og dermed ikke forstår dem; funksjonelle lidelser, somatoforme lidelser, medically unexplained symptoms (MUS), etc. Disse lidelsene sies å ha lav status i medisinen, og det er betenkelig at helsemyndighetene har funnet det nødvendig å gå ut med retningslinjer som pålegger leger å möte visse grupper av pasienter (folk som lider av kronisk utmattelse) med respekt. 8

10 viktig å erkjenne at framtidas medisinske skreddersøm vil kunne baseres på svært ulike former for informasjon alt fra epigenetisk markør-kartlegging til narrative opplysninger om oppvekstvilkår og eksistensielle livserfaringer. 5 5 Kaiser Permanente organisasjonen i California begynte på 1990-tallet å kartlegge sine pasienters/medlemmers eventuelle traumehistorier, i tillegg til den konvensjonelle sykehistorien. Rutinen ble etablert fordi sammenhengene mellom tidlige traumer og senere helseplager har vært ansett som høyst klinisk relevante. Kaiser Permanenete står forövrig bak the Adverse Childhood Experience (ACE) i samarbeid med Centers of Disease Control and Prevention. Se omtale på CDCs nettsider ( Arbeidet omtales også i en kommende bok: Lanius, Vermetten, and Pain (eds.) The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease: The Hidden Epidemic. Cambridge Medicine, 2010 (in press). 9

11 1.2 Fra gentesting til genomtesting Av Asbjørg Stray-Pedersen, overlege, Avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet Hva er genomtesting? Vi har beveget oss fra enkeltgen-testing til testing av hele menneskets arvemateriale; genomisk DNA testing. Genomisk henspeiler på alt arvemateriale, ikke bare kodende regioner. Derfor er det langt mer korrekt å benytte slik terminologi i dag. Menneskets totale arvestoff, genom, består av (3.2 x 10 9 ) basepar og inneholder ca gener 6. I Norge utføres det i dag for noen utvalgte pasienter storskala-sekvensering der en sekvenserer alle kodende regioner/eksoner og flankerende introner som utgjør til sammen ca 5 % av genomet. Sekvensering av alt arvestoffet, hele genomet, er også teknisk mulig og blir etter hvert økonomisk overkommelig. Om ikke lenge vil storskala-sekvensering være en del av det ordinære testtilbudet ved de genetiske laboratorier Hvilke muligheter gir genomtesting? De første rapportene er kommet som viser at helgenomisk sekvensering kan anvendes diagnostisk (Lupski et al NEJM 2010; Ng et al Nat Genet 2010). Ng et al viste at eksomisk sekvensering kan anvendes til å finne sykdomsassosierte gener for svært sjeldne tilstander. Årsaken til Miller syndrom ble klarlagt ved å undersøke bare fire pasienter. Dessuten ble det vist at to av pasientene som var søsken, hadde residiverende infeksjonstendens fordi de hadde en ciliopati i tillegg til å ha Miller syndrom. Sykdomsassosierte sekvensvarianter men også en enorm mengde sekvensvarianter av usikker klinisk betydning vil detekteres ved de nye teknikkene. Helgenomisk sekvensering skaper nye muligheter for skreddersydd medisin Utfordringer ved genomtesting At den enkeltes genetiske kode kan dechiffreres og at tilpasset behandling og oppfølging kan tilbys basert på genetiske funn, virker i utgangspunktet utelukkende positivt. På den annen side er informasjon, samtykke og oppfølging sentrale problemstillinger i forhold til genomisk og eksomisk sekvensering. Ved å påvise sekvensvarianter av usikker eller uklar klinisk betydning kan vi i verste fall risikere at vår testing gjør mer skade mer enn godt for pasienten og familiene. I tillegg vil overgang fra enkeltgentesting til multippelgentesting medføre enorme kostnader dersom ikke finansieringssystemet for de genetiske laboratoriene endres og dersom det ikke er kontroll med anvendelse av helgenomisk-sekvensering i diagnostikken. Diagnostiske gentester av fødte individer kan rekvireres av alle leger, men rekvireres per i dag hovedsakelig av ulike spesialister og i liten grad av fastleger. At legen som rekvirerer diagnostiske tester har god kunnskap innen genetikk og kan informere om genetiske forhold er viktig, selv om dette ikke er definert som genetisk veiledning i Bioteknologiloven. Prediktive, 6 Den genetiske variasjon mellom to mennesker utgjør i gjennomsnitt 0.1% enkeltnukleotidvariasjoner og 0.4% kopinummervariasjoner sett i forhold til det totale genom. Sekvensvariantene kan medføre økt sykdomsdisposisjon men kan også være uttrykk for normalvariasjon. Hvordan mange ulike genetiske varianter hos samme individ spiller sammen og interagerer med miljøfaktorer for i sum å resultere økt eller minsket sykdomsrisiko er foreløpig stort sett ikke godt forstått. 10

12 presymptomatiske og bærertester hos friske individer krever forutgående genetisk veiledning og oppfølging iht. dagens Bioteknologilov (mer om Bioteknologiloven i kapittel 3). I dag er testing for genomisk kopiummeravvik ofte utført før pasienten kommer til genetisk avdeling. Med billigere, mer tilgjengelige og raskere helgenomstester vil det innen 5 år være slik at helgenomisk sekvensering er utført før pasienten kommer til konsultasjon hos genetiker. Det bør utvikles nasjonale retningslinjer for hva slags informasjon og oppfølging de som testes med helgenomisk sekvensering bør få før og etter testing. Videre kan funn hos én person få konsekvenser for slektninger. Dette kan utløse behov for genetisk veiledning hos slektninger samtidig som en må ha i mente forbudet mot oppsøkende genetisk veiledning. Diagnostisk helgenomisk sekvensering kan også avdekke sykdommer som ikke har sammenheng med den sykdommen det primært undersøkes for. Dette setter store krav til informert samtykke (se kapittel 3). Det kan være overraskende vanskelig å vurdere om en kopinummervariant skal tolkes som benign eller som sykdomsassosiert. I mange tilfeller vil det være ønskelig med testing av familiemedlemmer som ledd i tolkning av et påvist genetisk sekvensavvik. I noen tilfeller blir foreldre og søsken til den affiserte testet målrettet for den aktuelle kopinummervariant som ledd i avklaring av funnets klinisk relevans. Samtykke ved slik familieutredning er ikke spesifikt omtalt i bioteknologiloven, men vurderes som en blanding av prediktiv/presymptomatisk/bærertest som krever genetisk veiledning og samtykke. Når det gjelder genetisk fosterdiagnostikk kan det være et spørsmål om tid før helgenomisk sekvensering tilbys ved funn av mulig patologi ved ultralyd. Allerede i dag tilbys testing for genomisk kopinummervariasjon i visse tilfeller. Screening for genomisk kopinummervariasjon ved IVF har så langt ikke vist seg gjennomførbart, men fremtiden kan bringe med seg mulighet til helgenomisk sekvensering av blastocytt før implantasjon. Teknologien er altså allerede på plass, men bioinformatikk og evnen til å tolke betydningen av avvik i den aktuelle kliniske kontekst henger etter. De nye teknikkene er heller ikke integrert i øvrige medisinske spesialiteter. Både det samlete medisinske fagmiljøet og myndigheter må ta grep for å få til den kunnskapsheving vi trenger innen genetikk og genomisk medisin. 11

13 1.3 Skreddersydd medisin 7 Av Kjetil Taskén, professor ved Universitetet i Oslo, leder for Bioteknologisenteret i Oslo Hva er skreddersydd medisin? Skreddersydd eller personlig medisin er spesialtilpasset diagnostikk og behandling basert på kunnskap om individuelle forutsetninger hos pasienten, herunder kunnskap om sykdomsmekanismer, genetiske variasjoner, genetisk bakgrunn, samspill med miljø, billeddiagnostisk informasjon med videre. Slik individorientert diagnostikk og behandling vil kunne føre til en redefinisjon av begrepet evidensbasert medisin idet man ikke lenger bare vil kunne avgjøre om noen har nytte av behandlingen, men også hvem som har nytte Hvorfor kommer det? Kartleggingen av det humane genom har ført til mulighet for individualisert diagnostikk og behandling basert på økende kunnskap om individuelle genetiske variasjoner og matematisk analyse av store datasett som gir mulighet til å se nye sammenhenger. Kartleggingen har vist at det mellom mennesker er ca. én variasjon per 1000 DNA-byggesteiner eller ca millioner forskjeller i hele genmassen. Noen av disse forskjellene bidrar til at vi er ulike som individer, andre bidrar til genetisk disposisjon for sykdom. I løpet av få år vil vi ved bruk av kunnskap om hva proteinene som kodes av de ulike genene våre gjør (funksjonsgenomikk) og bruk av biobanker og epidemiologi ha identifisert hundrevis, hvis ikke tusenvis, av sykdomsdisponerende og helsefremmende gener. Vi vil kjenne genene som gir alle enkeltgensykdommer, men også bedre forstå sykdommer med kompleks bakgrunn og multifaktoriell arv. Kroppens evne til å motstå og bekjempe sykdom er i betydelig grad bestemt av hva slags genetiske varianter vi er utrustet med. Også kroppens evne til å håndtere og tåle medisiner og behandling varierer fra person til person. One drug-fits all -konseptet som i dag er fremherskende blant legemidler på markedet, endres nå. En trend er at farmasøytisk industri i økende grad tvinges til å lage medikamenter som tar hensyn til individuelle forskjeller (farmakogenomikk) eller retter seg mot individuelle sykdomsmekanismer (se kapittel 2.5). Individuelt tilpasset medisin baserer seg altså på kunnskap som genereres i mange sammenhenger og som spenner fra innsikt i genetisk variasjon og gensekvenser til kunnskap om hva genproduktene gjør i den intakte organisme og hvordan samvirket med miljø fungerer. Vi vil ha mulighet for å hente ut kunnskap om gensammensetningen i hver enkelt person. Med nye teknologier vil vi kunne gi hvert enkelt menneske skreddersydd, individuell behandling og med de mulighetene og fordelene dette gir vil slik utvikling tvinge seg fram. 7 For mer om skreddersydd medisin, se for eksempel: Auffray C, Chen Z, Hood L. Systems medicine: the future of medical genomics and healthcare. Genome Med Jan 20;1(1):2 Ginsburg GS, Willard HF.Genomic and personalized medicine: foundations and applications. Transl Res Dec;154(6): Epub 2009 Oct 1. Hood L, Heath JR, Phelps ME, Lin B. Systems biology and new technologies enable predictive and preventative medicine. Science Oct 22;306(5696):

14 1.3.3 Hva innebærer skreddersydd medisin? Framtidsutsiktene kan omfatte at: Vi kan kartlegge genene hos enkeltindivider og forutsi eller diagnostisere sykdom (prediktiv medisin). Det vil være langt lettere å påvise risiko for sykdom ved hjelp av gendiagnostikk enn å behandle de underliggende mekanismer. Utviklingen vil derfor gå fra prediktiv til preventiv og personlig medisin og i en periode vil man sannsynligvis kunne påvise risiko for mange flere sykdommer enn man kan behandle årsaken til. Vi kan anvende systembiologi og funksjonsgenomikk kombinert med biobank-materialer over de neste år for å plassere disse genene i sin biologiske kontekst og kunne forstå hvordan vi på forskjellige måter kan redusere sykdom på individ- og befolkningsgruppenivå, for eksempel ved hjelp av nye legemidler, stamceller, næringsstoffer, skreddersydde proteiner eller genetisk endrede celler (preventiv medisin). En del slik kunnskap vil være spesifikk for hver enkelt befolkning og man vil også kunne tenke seg forebyggende råd om livsførsel og kosthold som tar hensyn til ulike befolkningsgruppers genetiske bakgrunn, sykdomsdisposisjon og miljømessige kontekst. Vi vil i framtiden kunne ta hensyn til den enkeltes genetiske sammensetning. Denne sammensetningen bestemmer disposisjon for sykdom og sårbarhet for miljøfaktorer. Vi vil bedre kunne forstå sykdomsmekanismen i hvert enkelt tilfelle og gi hvert eneste menneske individuell behandling (personlig eller skreddersydd medisin) Hva er trusselbildet i Norge? Dyrt og eksklusivt. Internasjonalt skjer det nå en sterk utvikling av skreddersydd, individbasert medisin. Den norske befolkningen vil naturlig nok ha forventninger om å få tilgang til tjenester som tilsvarer det beste som tilbys andre steder og man ser allerede at pasienter søker til utlandet for diagnostikk. Det er rimelig å forestille seg at utvikling av skreddersydd medisin, som alle andre medisinske nyvinninger, kan bli dyrt. Man kan også tenke seg at det kan bli svært eksklusivt og i varierende grad forbeholdt rike land og land med god helseøkonomi. Det kan bli spørsmål om samfunnets vilje til å betale for svært individualisert og høyspesialisert behandling. Videre kan man tenke seg at ny diagnostikk og behandling skreddersydd for ulike undergrupper av pasienter med samme sykdomsmekanisme vil komme på markedet stykkevis og delt i form av en rekke enkelttester og ulike former for behandling og at innføringen vil skje gradvis og asynkront for ulike sykdomsgrupper og enkeltsykdommer. Man kan se for seg pressgrupper og medier som argumenterer for innføring av skreddersydde behandlinger enkeltvis og at dette fører til vanskelige prioriteringer i hvert enkelt tilfelle. Videre vil konsekvensene av å si ja til enkelttilfeller av skreddersydd medisin kanskje være lite oversiktlige for beslutningstakerne fordi det vil være usikkert hvor omfattende dette blir og hvilke prinsipielle føringer slike enkeltvedtak vil kunne få og dermed hva de helseøkonomiske kostnadene blir Hvilke muligheter har vi? Investeringer i framtidig pasientnytte og helseøkonomi. Det er imidlertid også mulig å se lysere på situasjonen. Skreddersydd medisin kan innebære rett medisin for rett sykdomsmekanisme. Dermed får man god effekt av behandling hos de pasientene man behandler og unngår å overbehandle pasienter som ikke har effekt av medisinene. Skreddersydd medisin kan også omfatte god og kostnadseffektiv intervensjon i livsstil hos 13

15 risikogrupper hvor man derved bidrar til å forebygge senere sykdom og sparer kostnader. Utviklingen av skreddersydd medisin i parallell med effektivisering av legemiddelutvikling for små pasientgrupper med bruk av generisk teknologi og forenklede regulatoriske krav kan muligens gjøre slik behandling billigere. Det mulig å utnytte dagens og morgendagens forskning og utvikling innen dette området til fremtidig helsemessig nytte og potensiell helseøkonomisk gevinst. Med et eksempel fra onkologi hvor skreddersydd behandling er på full fart inn kan man tenke seg investeringer i genetisk profilering av et større materiale av en gitt krefttype, klassifisering av kreftsvulstene basert på genuttrykk, og korrelasjon mellom genprofil, prognose, ulike behandlinger som allerede finnes og behandlingsrespons. Med disse investeringene gjort kan man i neste omgang kanskje trekke ut et lite sett med genmarkører som kan måles i en enklere og billigere test og at dette fungerer som basis for valg mellom 3 eller 4 ulike behandlingsprotokoller. Dermed matches tumor genprofil og behandling hos hver enkelt pasient på en relativt enkel måte for å optimalisere behandlingsbruk og dermed effektiv bruk av helsekroner, og dette kan oppdateres etter hvert som nye behandlinger blir tilgjengelig. Slike eksempler finner man i bruk allerede i dag i behandling av kreft. Samme type systematisering av genprofil-funn og andre faktorer som er viktig for valg av rett behandling kan man tenke seg at kan trekkes ut av tilsvarende studier på store folkesykdommer som hjertekarsykdom, fedme og diabetes, demens og så videre, og brukes for seleksjon av behandling og preventive råd med god effekt. Imidlertid er det slik at for sykdommer med multifaktoriell bakgrunn, vil en del av årsakene kunne være spesifikke for ulike befolkningsgrupper. Dette vil kreve at det gjøres egne studier for norske eller nordiske pasientpopulasjoner på samme måte som dette gjøres for andre populasjoner Hva kan gjøres nå? Konsekvensene av innføring av skreddersydd medisin kan synliggjøres i ulike eksempler med helseøkonomisk konsekvensanalyse. Innføring av skreddersydd medisin kan forbedres og planlegges ved utredninger og nedfelling av anbefalinger som også tar inn over seg de samfunnsmessige og helseøkonomiske aspektene av skreddersydd medisin på overordnet og generelt grunnlag og stiller krav til effekt. Videre vil utviklingen av slike tilbud i Norge kreve infrastruktur, ekspertise og tillit til at norsk helsevesen kan levere, men uten noen helhetlig plan og uten oversikt over feltet er det potensielt vanskelig å avgjøre hvilke tester og behandlinger som gir god individuell og samfunnsmessig uttelling. 14

16 1.4 Stamcelleforskning Av Gunnar Kvalheim, Overlege Dr med, Seksjonsleder, Seksjon for Celleterapi, Avdeling for kreftbehandling, Radiumhospitalet, Oslo Universitetssykehus Transplantasjon av stamceller er etablert behandling for pasienter med leukemi, myelomatose og lymfom. Hos slike pasienter brukes benmargsstamceller fra giver eller fra pasienten selv for å danne en ny benmarg etter letale benmargsdoser med kjemoterapi. Før hematopoietiske celler ble tatt i bruk klinisk, lå det flere tiårs forskning bak. Det er også grunn til å anta at dagens basalforskning og translasjonsforskning på andre stamceller vil ta mange år før resultatene kan nyttes som behandling av pasienter. Det foregår forskning på ulike typer stamceller med ulikt terapeutisk potensial. Om celleterapi med stamceller også kunne nyttes terapeutisk ved andre sykdommer som for eksempel hjertesykdom, diabetes, leversykdom og nevrologiske lidelser vil dette være et betydelig medisinsk gjennombrudd for en rekke pasienter som i dag har lite håp om bedring med dagens medisinske tilbud Pluripotente stamceller Pluripotente stamceller er celler fra den indre cellemassen i en blastocytt. Når disse dyrkes in vitro, blir de embryonale stamceller (ES). Embryonale stamceller er pluripotente siden de under de rette vekstbetingelsene danner alle typer av vev, men disse kan ikke danne et foster. Bruk av pluripotente stamceller er i dag forbundet med etiske utfordringer. Forskning på pluripotente stamceller går så raskt at det er vanskelig å si med sikkerhet hvordan dette området vil utvikle seg videre mot klinikk. a) Embryonale stamceller (ES) Humane ES ble første gang isolert og dyrket i Pga mangel på tilgang til befruktede egg samt at forskning på embryonale celler var og fortsatt er omdiskutert, er forskningen på humane ES fortsatt i en tidlig fase. Umanipulerte ES gir maligne tumores i dyr og kan foreløpig ikke nyttes klinisk. Fremtidig bruk av embryonale stamceller i regenerativ medisin er belemret med en rekke vanskeligheter. Bruk av embryonale stamceller i celleterapi krever tilgang til vevsforlikelige, befruktede egg. Manglende tilgang på befruktete egg er en begrensing. Selv om vi i Norge hadde hatt tilgang på overskytende egg, ville klinisk bruk av disse i celleterapi være etisk komplisert. Om embryonale stamceller likevel viser seg å være de eneste cellene som kan brukes klinisk kunne man, i likhet med banker for navlestrengsblod, vurdere å opprette nasjonale banker for frivillig donasjon av egg. Videre vil embryonale stamceller, når de er differensierte, utrykke HLA antigener. Dette medfører at bruk av ES-deriverte vevsspesifikke celler i regenerativ medisin må ha et minimum av HLA-forlikelighet med mottaker. Likeens er det grunn til å tro at mottaker vil måtte trenge livslang immunosuppressiv behandling for å unngå avkastingsreaksjon. b) Somatisk cellekjernetransfeksjon (Somatic cell nuclear transfer, SCNT) SCNT er en metode hvor man tar ut en cellekjerne fra en hvilken som helst adult celle i kroppen og deretter overfører denne inn i et egg som har fått fjernet sin egen cellekjerne. Egget har nå det samme DNA eller genetiske materiale som den adulte cellen som ble brukt. Under de rette betingelser kan dette egget fungere som om det var et normalt befruktet egg og vil danne en blastocytt. Fra dette kan man lage embryonale stamceller som ved differensiering vil ha samme 15

17 vevsforlikelighet som den adulte cellen som ble brukt til SCNT. Siden man ved SCNT får et befruktet egg kan man også danne et foster. Sauen Dolly er et slikt eksempel. Bruk av SCNT for reproduksjon medfører imidlertid en rekke biologiske, etiske og moralske problemer. Mange land, inklusive Norge, har forbudt bruken av SCNT i reproduksjon. Bruk av SCNT-celler i regenerativ medisin kan muligens ha en fremtid, dersom man løser utfordringen med at bruk celler fra voksne personer kan kopiere uønskede genetiske alterasjoner fra cellens tidligere liv til den nye cellen. Manglende tilgang på ubefruktede egg vil også i dette tilfellet være en begrensende faktor for at dette kan nyttes klinisk. c) Induserte pluripotente stamceller (ips) Induserte pluripotente stamceller (ips) dannes ved at kopier av 3-4 gener som er viktig i embryonale stamceller introduseres inn i en adult celle. Disse cellene som nå dannes har karakteristika som embryonale stamceller og kan igjen differensieres til vevsspesifikke stamceller. Generering av humane ips ble først beskrevet i Etter dette har det vært en betydelig forskningsaktivitet. Opprinnelig ble virus brukt som metode for gentransfeksjon, men ulempen er at denne metoden kan gi malignitetsutvikling. I 2009 ble non-virus baserte transfeksjonsmetoder utviklet for å danne ips. Dette vil forenkle fremtidig translasjonsforskning mot klinikk. Det er per i dag ikke avklart om celleterapi med ips vil kunne erstatte bruk av embryonale stamceller. Om videre forskning på ips-celler gjør disse til et reelt alternativ, vil man langt på vei ha løst de etiske problemene rundt bruk av pluripotente celler i regenerativ medisin Somatiske, multipotente stamceller Multipotente stamceller er somatiske (vevsspesifikke) stamceller som har evne til å danne alle celler innen et gitt organ, for eksempel benmargsstamceller. Somatiske stamceller finnes i forskjellige vev og organer. I flere år var oppfatningen at somatiske stamceller hadde et bredt potensial til å danne forskjellige typer av celler og av den grunn hadde pluripotente egenskaper. For eksempel ble det antydet at celler fra benmarg og eller navlestreng kunne bidra til regenerering av både skadet lever, hjerte og andre organer. Nyere data tyder på at det neppe finnes adulte stamceller med pluripotente egenskaper mens de derimot er multipotente. Noen typer av somatiske stamceller er allerede i bruk eller under utprøving i klinikken. Det finnes få eller ingen etiske betenkninger ved bruk av somatiske stamceller i regenerativ medisin. Klinisk nytte av for eksempel bruk av adulte neurale stamceller til behandling av Parkinsons sykdom må dokumenteres i fase I/II-studier, og eventuelt fase III-studier. Ved allogen og autolog benmargstransplantasjon har vi et nasjonalt handlingsprogram som definerer hvilke pasienter som skal få denne behandlingen. Man burde utvikle tilsvarende retningslinjer for implementering av annen type stamcelleterapi. a) Hematopoietiske stamceller Allotransplantasjon (transplantasjon innen samme art) med hematopoietiske stamceller er i dag etablert behandling ved en rekke maligne lidelser. Det er etablert nasjonale benmargsgiverregistre over hele verden som bidrar til å finne HLA forlikelige givere til individuelle pasienter. Stamceller fra navlestrengsblod kan også brukes som stamcellestøtte. Siden antall stamceller i navlestrengsblod er begrenset, vil en enkelt navlestreng ikke inneholde nok stamceller dersom resipienten har høy kroppsvekt. I slike tilfeller har det vært benyttet blod fra to navlestrenger. Det finnes navlestrengsbanker tilgjengelige over hele verden. I Norge er det benmarggiverregisteret 16

18 som søker på givere i disse bankene. Det har vært gjort en utredning om opprettelse av en nasjonal bank for navlestrengsblod. Konklusjonen har foreløpig vært at det ikke er behov for en slik bank da man finner givere i de allerede eksisterende bankene. Det finnes også private firmaer som driver kommersielle biobanker med autologt navlestrengsblod. Rasjonalet bak dette er at stamceller i navlestrengsblod potensielt kan benyttes ved fremtidig celleterapi. Per dags dato er det ikke vitenskapelig dokumentert at slike celler kan nyttes til stamcellestøtte eller i regenerativ medisin og denne virksomheten er ikke en oppgave som bør prioriteres av det offentlige. b) Mesenchymale celler (MSC) MSC kan isoleres fra benmarg og fettvev. MSC differensierer in vitro til ben, fett, og brusk. MSC har vært forsøkt klinisk til pasienter med frakturer som ikke tilheler og til dannelse av brusk. De primære resultatene er lovende, men mer forskning er nødvendig for å kunne konkludere om MSC danner ben og brusk in vivo, eller at de positive resultatene skyldes den apokrine effekten av MSC. c) Neurale stamceller Humane føtale celler har vært brukt for å behandle Parkinsons sykdom. Den kliniske effekten viste seg meget god, men kortvarig. En av årsakene til dette er avkastningsreaksjon mellom vert og de injiserte fetale neurale stamcellene. Adulte neurale stamceller er identifisert og kan ekspanderes in vitro. De første kliniske utprøvinger ved bruk av autologe adulte neurale stamceller til pasienter med Parkinsons sykdom er underveis. d) Stamceller i hud (Skin derived precursors, SKPs) I 2009 ble det beskrevet en stamcelle i hud både i mus og mennesker som har stamcelle karakteristika og som ved de rette betingelsene danner hudens dermis. Stamceller i hud er multipotente og kan potensielt bli celler som kan nyttes i sårtilheling og til hårvekst Har Norge kompetanse og ressurser for å implementere bruk av stamceller i klinisk praksis? Det er etablert gode basalforskningsmiljøer på stamceller i Norge, og det utføres også translasjonsforskning og klinisk utprøving med somatiske celler på blant annet ortopediske pasienter. Det er liten forskningsaktivitet på pluripotente stamceller. Det burde være miljøer i Norge som fokuserer på dette, særlig hvis det blir de pluripotente stamcellene som skal brukes klinisk. Klinisk bruk av celler er regulert under EUs celledirektiv. I dette regelverket stilles det blant annet krav til laboratoriene som skal fremstille slike celleprodukter. Imidlertid er det lite midler tilgjengelig for translasjonsforskning innen celleterapi i Norge. Om vi skal være i stand til å gi slik behandling til våre pasienter, bør det settes av nok midler til at dette kan gjennomføres. 17

19 Kapittel 2 UTFORDRINGER OG MULIGHETER INNEN UTVALGTE FAGOMRÅDER 2.1 Medisinsk genetikk Av Asbjørg Stray-Pedersen, overlege, Avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet Faglig status Medisinsk genetikk er både en klinisk og en laboratoriespesialitet. Klinisk genetikk omfatter utredning og i varierende grad behandling og oppfølging av pasienter med arvelige tilstander, sjeldne genetiske tilstander og syndromdiagnostikk. Familieutredning og genetisk veiledning er også en del av faget. Teamarbeid rundt pasienter med sjeldne genetiske tilstander krever ofte tilgang til høyspesialisert kompetanse. Hver for seg er tilstandene sjeldne, men til sammen utgjør pasienter med sjeldne tilstander en stor gruppe. De siste to årene har vi sett et skifte fra mikroskopbasert kromosomanalyse til arraybasert 8 molekylæregenetiske teknikker. Store kromosomavvik detekteres ved mikroskopi mens helgenomisk arraybasert testing detekterer også mindre kopinummeravvik 9. Innen to-tre år bør kopinummeravvik kunne påvises ved helgenomisk sekvensering. Helgenomisk array ved mistanke om kromosomavvik har gitt oss erfaring med uventede funn både hos indekspasienten og hos slektninger. Ved helgenomisk sekvensering vil man også kunne som tilfeldig funn påvise klinisk signifikante men uventete avvik. Faglig status innen medisinsk genetikk er videre omtalt i kapittel Scenario Ytre faktorers effekt på biologien Testing av ervervede epigenetiske varianter er foreløpig en lite aktuell problemstilling i klinisk genetikk. Unntaket er kreftdiagnostikk og i forskningsstudier som tvillingstudier og dyrestudier. Innen klinisk genetikk er det de medfødte epigenetiske varianter som har størst betydning for sykdomsgruppene og sykdomsuttrykk. Ervervede epigenetiske varianter skyldes samspill mellom medfødte genetiske varianter, miljøpåvirkninger (både interne og eksterne), tid/alder og tilfeldighetenes spill. Men de ervervede epigenetiske varianter kan med tiden vise seg viktige og testbare i forhold til forklaring på variasjon i penetrans og ekspressivitet av de medfødte genetiske tilstandene. Skreddersydd medisin Dette er ikke bare fremtidsmedisin. Kliniske forsøk pågår i utlandet som vil gi kunnskap om behandling på tvers av diagnose og avhengig av type mutasjon. En gruppe medikamenter som er under utprøving modifiserer sentrale molekylærbiologiske signalveier, mens en annen gruppe helt nye medikamenter prøves ut i behandling av undergrupper av svært ulike sykdommer som har som fellesnevner samme genetiske årsaksmekanisme. Nytt er at behandlingstilbudet styres av det 8 array= mikromatrise 9 Deteksjonsrate for patologiske avvik er økt med en faktor på ca fire ved overgang til oligobasert arraycgh 9 eller SNPbasert array 9. 18

20 molekylærgenetiske funnet, og at samme type behandling kan fungere på tvers av sykdomsgruppene. Informasjonen om at gensvaret har betydning utover det diagnostiske må ut til oppfølgende leger i hele norske helsevesenet. Skreddersydd behandling omhandler også genetiske variasjoner med betydning for omsetning, virkning og bivirkning av legemidler. Diagnostikk og behandling av kreft vil bli mer og mer rettet mot kreftcellenes genotype og epigenotype, i kontrast til situasjonen i dag hvor vi baserer oss på mikroskopisk cellefenotype, karyotype eller immunologisk fenotype. All kreft har sammenheng med genetiske forandringer, og det vil komme mer spesifikk behandling rettet mot de primære genetiske avvik. Vi vil få vite mer om de patofysiologiske mekanismer og de ulike genetiske trinn mot kreft hos den enkelte pasient og i de enkelte cellekloner. Skreddersydd medisin i forhold til folkesykdommene som fedme og aldersdiabetes bør vurderes i forhold til kostnadseffektivitet sammenliknet med vanlige livsstilsintervensjoner som kan være vel så effektive og forebyggende. De store genome-wide association -studiene (GWAS) har vært enormt kostbare i forhold til de sparsomme resultatene som er fremkommet sammenliknet med resultater generert fra andre deler av genetikkforskningen. Behandling basert på stamcelleforskning Genterapi med implantering av gen vha virusvektor i hematopoietiske stamceller har, tross tilbakeslag i starten, nå vist seg vellykket ved primære immundefekter. Flere pasienter med ulike typer alvorlig kombinert immunsvikt (SCID) er kurert ved denne behandlingen, og klinisk utprøving er igangsatt ved en rekke andre immunsvikttilstander. Genterapi er gunstig når immunsviktpasienten har potensielt livstruende systemisk infeksjon, for mottager trenger lite eller ingen forbehandling med cytostatika og immunsupprimerende medikamenter siden terapicellene opprinnelig er pasientens egne. I Norge har vi fasiliteter for å kunne gjennomføre genterapi, men foreløpig er det ingen pasienter tenkt eller forsøkt behandlet Implikasjoner og utfordringer (se også kapittel 1.2) I Norge arbeider færre enn 40 overleger og LIS innen medisinsk genetikk. Antall genetiske veiledere er under 20. Spesialiteten beveger seg i frontlinjen innen fagfeltet genetikk og genomisk medisin, og vil kunne bistå andre spesialiteter. Samtidig bør hver spesialitet ta ansvar for sitt eget fag og følge med i forhold til hvilke implikasjoner den nye tid med molekylærgenetisk diagnostikk vil ha for sine pasientgrupper. Uten omfattende samarbeid med øvrige spesialiteter er ikke adekvat ivaretakelse av alle pasientene mulig. Vi er nødt til å avklare roller og hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom spesialitetene. Gentester vil raskt bli et enormt pengesluk for det norske samfunn dersom ikke finansieringssystemet legges om. De fleste gentester tas poliklinisk, finansieres per i dag derfor utenom rammebevilgningene til helseforetaket, og har generert store inntekter for laboratoriet og laboratorieklinikkene. Hvilke tester som settes opp er det i dag laboratoriet selv som bestemmer. Takstinntektsystemet fører til skjevoppbygging og feilfokusering innen faget. Testing for hyppige, mindre alvorlige tilstander kan generere voldsomme inntekter mens pasienter med sjeldne, alvorlige, medfødte og arvelige tilstander ikke får tilbud om diagnostisk gentest. 19