Innhold. Epidemiologi og årsaksforhold Utredning og stadieinndeling Behandlingsprinsipper. Mesoteliom Vurdering av yrkesrelasjon

Transkript

1 Innhold Epidemiologi og årsaksforhold Utredning og stadieinndeling Behandlingsprinsipper kirurgi stråling kjemoterapi 2.linjes kjemoterapi Mesoteliom Vurdering av yrkesrelasjon

2 Pas 1: Wenche f Røyker. Kontakt med lege juni 2003 pga hoste 4-5 dg, smerter venstre hemithorax, verre ved bevegelse. Klinisk us: Lunger u.a. Litt øm intercostalt og på ryggstrekkerne.

3 Wenche forts. Pas ønsker rtg thorax pga engstelse for kreft.

4

5 Wenche forts. Suspekt tumor hø lunge. Bronkoskopi med biopsi: Ikke konklusivt. CT thorax svært suspekt på cancer.

6 Wenche forts. Operert med lobektomi aug Hist: Middels høyt differensiert adenocarcinom, T1N0, stadium 1A. Ikke tegn til recidiv (nov. 2006)

7 Pas 2: Rebekka f Røyker. Kjent KOLS. Gikk til regelmessig oppfølging av sin lungesykdom på lungepol Kirkenes sh.

8 Rebekka forts. Trafikkulykke januar Traume CT-thorax viser tumor høyre lunge, initialt bedømt som suspekt blødning, men fortsatt tilstede etter ktr en mnd seinere.

9

10 Rebekka forts. Biopsi: Plateepitelcarcinom. Mai 2003: Underlappektomi. Recidivfri (nov 2006)

11 Pas 3: Solfrid f Røyker. Tidl hjerteinfarkt. Operert i 1995 for ca coli, ikke tegn til spredning. Følges opp på med pol pga hjertet.

12 Solfrid forts. Rtg thorax januar 2005: Fortetning midt i hø lunge.

13

14 Solfrid forts. Biopsi viser adenocarcinom forenlig med primær lungecancer. Operert med midtlappsektomi april Recidivfri (nov. 2006)

15 Pasient 4: Anders f Røyker. Periodealkoholiker KOLS, følges opp av med pol.

16 Anders forts. Rtg thorax februar 2003 OK. Klinisk forverring juni 2003, det rekvireres nytt rtg thorax.

17

18 Anders forts. Rtg thorax viser høyresidig basal atelektase. CT thorax: Bløtdelsoppfylning subcarinelt og ved høyre hilus, trolig tumor. Metastasesuspekte forandringer i venstre lunge og i lever.

19 Anders forts. Biopsi: Plateepitelcarcinom Behandling: Stråling + cellegift (Carboplatin + Vinorelbin). Døde i slutten av 2003.

20 Anbefalinger: 1) HGS som fastlege. 2) Holde HGS unna diagnostikk.

21 Problemstillinger: Når skal vi utrede? Hva slags utredning? Hvis primær utredning er negativ, når skal vi gå videre og når skal vi stoppe? Indikasjon for screening, i så fall av hvem?

22 Screening? USA: Datasimulert hypotetisk kohort på tidligere eller nåværende røykere. Årlig spiral CT 556 færre dødsfall på 20 år. Ikke kostnadseffektivt, ikke anbefalt.

23 innhold epidemiologi røyking symptomer stadieinndeling og histologi prognose kaffe

24 innhold fortsatt behandlingsprinsipper komplikasjoner 2. og 3.linjes behandling lunch

25 innhold fortsatt smertebehandling malignt mesoteliom yrkesrelatert kreft i lunge og brysthinne lungekreftscreening

26 norske insidensrater

27 kreftdødsfall Norge 2003 kreftform kvinner menn lunge prostata 1070 brystkreft colon (u/rektum)

28 aldersforskjeller

29 Overlevelse menn

30 Overlevelse kvinner

31 Risikofaktorer Tobakksrøyking Andre miljøfaktorer årsak til rundt 90% av alle lungekrefttilfeller om lag 10-dobling av risiko asbest 5-dobling? (30-års daglig eksponering) radongass Multiplikativ sammenheng? røyk + asbest = 50-dobling?

32 røyking i Norge

33 snus, sigar, skrå

34 røyking norge forts.

35 Andel dagligrøykende gutter i ungdomsskolen, Andelen dagligrøykende gutter og jenter har gått ned og ligger nå på det laveste som er målt siden undersøkelsene begynte i Gutter 10. trinn 22, ,5 6,6 Gutter 8. trinn 17,1 16, Gutter 9. trinn 21 13,9 15,8 11 6,8 6,1 3,1 7,1 2,4 2, ,7 3,7 8,5 5, , 9., og 8. klassetrinn i tilsvarer 9., 8., og 7. klassetrinn for årene

36 Andel dagligrøykende jenter i ungdomsskolen, Andelen dagligrøykende gutter og jenter har gått ned og ligger nå på det laveste som er målt siden undersøkelsene begynte i ,4 20, ,8 16,6 16, Jenter 10. trinn Jenter 9. trinn Jenter 8. trinn 12,2 10,4 7,8 7 4,4 2,8 18,1 1,4 9,5 8,5 2,3 2, ,1 1, , 9., og 8. klassetrinn i tilsvarer 9., 8., og 7. klassetrinn for årene

37 Trends in Cigarette Smoking Prevalence* (%), by Gender, Adults 18 and Older, US, Men 30 Women Prevalence (%) 50 Year *Redesign of survey in 1997 may affect trends. Source: National Health Interview Survey, , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

38 Cancer Death Rates*, for Men, US, Rate Per 100, Lung & bronchus Stomach Prostate 40 Colon & rectum 20 Pancreas Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes , US Mortality Volumes , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

39 Cancer Death Rates*, for Women, US, Rate Per 100, Lung & bronchus 40 Uterus Breast Colon & rectum Stomach 20 Ovary *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes , US Mortality Volumes , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Pancreas 0

40 Cancer Incidence Rates* for Men, US, Rate Per 100,000 Prostate Lung & bronchus 100 Colon & rectum 50 Urinary bladder Non-Hodgkin lymphoma *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.

41 Cancer Incidence Rates* for Women, US, Rate Per 100, Breast 100 Colon & rectum 50 Lung & bronchus Uterine corpus Ovary *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.

42 Lifetime Probability of Developing Cancer, By Site, Men, US, All sites 1 in 2 Prostate 1 in 6 Lung and bronchus 1 in 13 Colon and rectum 1 in 17 Urinary bladder 1 in 28 Non-Hodgkin lymphoma 1 in 46 Melanoma 1 in 53 Kidney 1 in 67 Leukemia 1 in 68 Oral Cavity 1 in 73 Stomach 1 in 81 Source: DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI,

43 Lifetime Probability of Developing Cancer, By Site, Women, US, All sites 1 in 3 Breast 1 in 7 Lung & bronchus 1 in 18 Colon & rectum 1 in 18 Uterine corpus 1 in 38 Non-Hodgkin lymphoma 1 in 56 Ovary 1 in 68 Melanoma 1 in 78 Pancreas 1 in 81 Urinary bladder 1 in 88 Uterine cervix 1 in 130 Source:DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI,

44 Per capita cigarette consumption Male lung cancer death rate Female lung cancer death rate Year Age-Adjusted Lung Cancer Death Rates* Per Capita Cigarette Consumption Tobacco Use in the US,

45 Hensikt med utredning Stille korrekt diagnose Stadieinndeling Optimal behandling kun kirurgi kan helbrede dog er residiv vanlig Bestemme prognose

46 Symptomer hoste oppspytt, evt. blodig gjentatte luftveisinfeksjoner vekttap eventuelt ingen symptomer oppdages tilfeldig grunnet annen indikasjon for røntgen thorax (eller CT thorax) symptomer fra metastaser (hjerne/skjelett)

47 Symptomer forts. hjernemetastaser: ødem rundt metastaser kramper pareser synsfeltutfall skjelett patologisk fraktur smerter nevrologiske utfall

48 symptomer forts generelt er symptomer uttrykk for langtkommet sykdom

49 Inndeling Ikke-småcellet (NSCLC) Småcellet (SCLC)

50 Små-cellet lungekreft kan betraktes som systemisk sykdom uansett påvist utbredelse ofte remisjon ved kjemoterapi ved begrenset sykdom forsøkes kombinert kjemo- og stråleterapi med kurativ intensjon høy rate av residiv eller progresjon

51 Ikke-småcellet lungekreft adenocarcinom plateepitelcarcinom storcellet blandingsformer evt. ikke klassifiserbar carcinoid (god prognose)

52 Mountain 1997 TNM-systemet ble revidert til den versjonen vi bruker nå neste revisjon i 2000 Ønskelig med prognostisk homogene grupper Flere av gruppene er prognostisk inhomogene

53 TNM-systemet system for klassifisering av solide kreftsvulster T = tumor N = lymfeknute M = metastase Mountain Chest 1997

54 T1 tumor 3 cm or less in greatest dimension surrounded by lung or visceral pleura without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than lobar bronchus (ie, not in main bronchus)

55 T2 More than 3 cm in greatest dimension; Involves main bronchus, 2 cm or more distal to the carina; Invades the visceral pleura; or Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region but does not involve the entire lung.

56 T3 directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, or pericardium tumor in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung.

57 T4 invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, or carina; tumor with a malignant pleural effusion pericardial effusion satellite nodule(s) within the primary bearing lobe.

58 N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes

59 N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s).

60 N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s). Unntak: subcarinale på motsatt side=n2

61 hovedregler N1 = hilus stadium II N2 = ipsilaterale mediastinum IIIA N3 = kontralaterale IIIB Husk: T4 eller N3 IIIB og opereres ikke

62 prognostisk betydning T1 vs T2 betydelig prognoseforskj. 5 års overlevelse hhv. 60% og 38% T3 med minimal pleuraaffeksjon har bedre prognose enn T3 med dypere innvekst bør T3 med Horners syndrom klassifiseres som T4? T4 (=IIIB) anses ikke operable (innvekst til mediastinum Unntak: satelitt-t4.

63

64 Undersøkelsesmetoder Røntgen og CT thorax (m/øvre abdomen) Bronkoskopi med biopsi Mediastinoskopi Skjelettscintigrafi MR PET-CT Transthorakal biopsi Pleuravæskeundersøkelse Lungefunksjonsundersøkelser tåler pasienten lungereseksjon? Endoskopisk ultrasonografi

65 Røntgen thorax uttføres på liberal indikasjon begrenset sensitivitet ved synlig tumor kan røntgen thorax brukes for oppfølging

66

67

68

69

70

71

72 CT thorax utføres på begrunnet mistanke om lungetumor gjøres rutinemessig fra lungetoppene og ned til og med binyrer visualiserer tumor og dens avgrensning visualiserer lymfeknuter visualiserer eventuelt metastaser i lever og binyrer

73 CT thorax forts. intravenøs kontrast er standard ved tumorutredning husk å pøføre rekvisisjon hvorfor du ønsker CT (!) ulike problemstillinger krever ulike protokoller

74 CT og lymfeknuter Akseptert cut-off: lengste kortaksediameter på 10 mm. Sensitivitet 60-65% Spesifisitet 60-70% Overall overstaging og understaging hos 40% av pasientene når ctnm sammenliknes med ptnm.

75 bronkoskopi direkte visualisering av tumor hos noen cytologiske undersøkelser finnålsaspunksjon fra tumor (skyllevæske/børsteprøve) histologi (vevsbit) enten endobronkialt av synlig tumor eller transbronkialt røntgen/ultralyd-veil.

76

77 bronkoskopi forts. Kan gi indirekte informasjon om lymfeknuter impresjon i bronkialtreet stemmebånds-parese/paralyse > ekstrakapsulær spredning til mediastinal lymfeknute og kirurgi er oftest kontraindisert evt. endobronkial synlig tumor har betydning for T-status

78 Stasjonene 1-4 er tilgjengelige for øvre mediastinoskopi Evt. også stasjon 7 Venstre fremre mediastinotomi for stasjon 5 og 6 Thoracoskopi for tilgang til stasjon 8 og 9 Transøsofageal tilgang kan brukes lang øsofagus Transbronkial tilgang kan brukes langs trakea/hovedbronki

79 transthorakal biopsi oftest CT-veiledet perkutan tilgang pneumothorax vanlig komplikasjon noen ganger behandlingsrengende ALLTID spirometri på forhånd (kan pasienten tåle pneumothorax) beredskap hvordan håndtere pneumothorax?

80 Biopsier på suspekt cancer i lunge Ett års materiale fra radiologisk avd Kirkenes sykehus V.R.Seierstad sept-06

81 Pasientmateriale Pas henvist til oss for biopsi i thorax Suspekt primær lungecancer Suspekt metastase Tumor i thoraxvegg Alle us fra 1.aug-05 til 1.aug-06

82 Antall og resultater 20 pas ble biopsert 12 av disse lå dypt i lungen 8 lå an mot thoraxveggens innside eller utgikk fra veggen Ingen som lå an mot vegg fikk pneumothorax

83 Antall og resultater forts. 20 biopsier 13 av disse fikk ikke pneumothorax 7 fikk pneumothorax 3 av disse behøvde dren Hos 4 gikk luftkappen tilbake uten dren

84 Metode Leiring av pasient Oversiktsbilder på CT Merking av hud vhja laserlys på CT Steril vask Lokalanestesi i hud og inn til pleura Biopsitaking- sylinder 1,2mm tykk og 1015mm lang Prøven sendes til patologien på UNN

85 Resultater - histologi 8 malign lungetumor 3 ikke-maligne forandringer 1-2 metastase fra tumor annet sted 2-3 annen type malign tumor 3 vet ikke

86 mediastinoskopi for biopsi av forstørrede lymfeknuter i øvre mediastinum gull-standard for å avgjøre teknisk operabilitet ved forstørrede lymfeknuter tilgang gjennom jugulum

87 pleuravæske pleuravæske med maligne celler (T4) skal ikke opereres samme prognose som M1- sykdom (st.iv) pleuravæske uten maligne celler, ublodig, transudat kan skyldes konsolidering av vev distalt for obstruerende prosess ikke kontraindikasjon mot kirurgi

88 pleuravæske forts. cytologisk undersøkelse klinisk kjemisk undersøkelse skille transudat og eksudat (TBC-undersøkelse) (bakteriologisk undersøkelse)

89 PET ikke tilgjengelig i Norge kombineres med CT i moderne maskiner 18F-FDG taes opp i bl.a kreftceller høy sensitivitet for maligne lesjoner suspekte N3-glandler må evt. biopseres før pasienten avslås for kirurgi

90 PET påviser uventede fjernmetastaser hos ca. 15% av pasientene av de 160 som årlig opereres for lungekreft i Norge, burde vel 30 pasienter ikke vært operert og minst 15 andre burde vært tilbudt potensielt kurativ kirurgi

91 The CT scan (Panel A) and the PET scan (Panel B) showed the primary tumor in the left upper lobe, indicating that tumor invasion was probable. Tumor invasion was evident on the coregistered PET CT scan (Panel C). This finding was confirmed intraoperatively, resulting in an en-bloc resection of the tumor with part of the chest wall. NEJM 348:

92 No enlarged lymph nodes were seen in the apex of the thorax on CT (Panel A), but a focal area of increased radionuclide uptake was found on PET (Panel B). Coregistered PET CT revealed that the area of increased radionuclide uptake matched a normal-sized lymph node. Histologic analysis revealed a 5-mm lymph-node metastasis. NEJM 348:

93 MR utelukke hjernemetastaser ved SCLC thorax: innvekst i mediastinum brystvegg diafragma mistanke om metastaser til cerebrum og skjelett

94 skjelettscintigrafi ikke-småcellet: klinisk mistanke om skjelettmetastaser supplerer Rtg eller CT eller MR i tillegg småcellet: alltid utelukke metastaser

95 leting etter fjernmetastaser generelt Skjelettmetastaser hyppigere ved adenocarcinom enn ved plateepitelcarcinom Ingen symptomer ingen screening CT thorax: tar allikevel med lever og binyrer PET-CT før operasjon?

96

97 begrensninger med dagens system fikserte modeller basert på patoanatomiske funn bildemetodene har begrensning vedr. sensitivitet og spesifisitet andre data kan gi grunnlag for bedre differensiering tumorbiologi kliniske data (vekttap, performance status)

98 begrensninger forts. antall lymfeknuter tillegges ikke vekt tar ikke hensyn til kun beliggenhet tumormarkører i serum angiogenese tumorverflatemarkører enkle kliniske opplysninger inngår ikke

99 begrensninger forts. CT thorax Tilgjengelige metoder brukes for lite Sensitivitet og spesifisitet for lymfeknuter er begrenset Mediastinoskopi MR? PET-CT er ikke tilgjengelig

100 Konklusjoner: Lungekreft hyppigste kreftdødsårsak Mange begrensninger i dagens TNMsystem Kvinner tar igjen menn i hyppighet (parallell til røykevaner) Mulig endret billeddiagnostikk med PETCT i fremtiden

101 nøkkelopplysninger symptomer vekttap ila siste måneder yrkesanamnese nøyaktig røykeanamnse: når begynt, når sluttet, hvor mange sig/dag i antall år (ikke pakke-år) performance status: hvem handler maten? har stor prognostisk betydning

102 Behandling av lungekreft Øystein Fløtten Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus

103 Småcellet begrenset sykdom Kjemoterapi og thorakal bestrålning Platina (Cis/Carbo) + Etoposid er standard kjemoterapi Dersom komplett remisjon gies også profylaktisk hjernebestrålning Intensjonen er kurativ Median levetid 1-2 år 5-års-overlevelse 5-20 prosent

104 småcellet lungekreft forts. Strålebehandling: tilstrebes tidlig i forløpet, helst samtidig med oppstart kur 2 overlevelse klart dårligere dersom strålebehandling starter senere i forløpet 2,8 Gy x 15 altså daglig i 3 uker

105 utbredt småcellet sykd. Palliativ behandling Platinumpreparat + Etoposid (Vepesid) hver 3.uke Ofte god radiologisk og symptomstisk effekt 4 kurer, nadirkontroller dag (8)+15. Progresjon/residiv hos alle Median levetid 6-12 måneder

106 utbredt SCLC forts. ved residiv eller progresjon; lite studier som gir støtte for fortsatt behandling observasjonsstudier tyder på at pasienter i god PS (0-1(2)) kan ha nytte av residivbehandling medikamentvalg?? samme som førstelinje ACO-kur

107 bivirkninger av kjemoterapi Alle mister håret av Vepesid til forskjell fra all annen kjemoterapi ved lungekreft Immunsuppresjon Kvalme Nytt hårtap ved eventuell profylaktisk hjernebestrålning

108 Ikke småcellet carcinom (NSCLC) Stadium I og II vurderes for operasjon Postoperativ adjuvant kjemoterapi (ikke IA) ca 60-80% 5-års overlevelse etter opr. stadium IA ca 30% for IIB forbedrer 5-års-overlevelse med 5-15% Lungereseksjon: en eller to lapper = lobektomi fjerne en lunge = pneumonektomi

109 operasjon forts. Dårlig lungefunksjon før operasjon kan begrense mulighetene (røykere har ofte nedsatt lungefunksjon) ved pneumonektomi etterlates tom brysthule på den ene siden, som etterhvert fylles opp av væske ca. 2 måneders rekonvalesenstid

110 komplikasjoner perioperativ mortalitet: 6% ved pneumonektomi 3% for lobectomi (hyppigste inngrep) 1% for segmentreseksjon infeksjoner hjerte-kar-komplikasjoner bronkopleural fistel

111 Postoperativ adjuvant kjemoterapi flere store studier publisert de senere årene I ALT JBR.10 CALGB 9633 ANITA

112 ANITA 840 pasienter Cisplatin+Vinorelbin 4 ukers syklus, 4 sykluser Cisplatin 100/m2 dag 1 Vinorelbin 30/m2 dag 1,8,15

113

114 overlevelse fordelt på lymfeknutestatus

115 NSCLC behandling forts. Stadium IIIA utvalgte pasienter kan opereres evt. kombinert kjemoterapi og stråling kurativ eller palliativ intensjon de fleste får progresjon/residiv

116 NSCLC forts IIIB generelt IKKE kandidat for kirurgi Alternativer: kjemoterapi og stråling med kurativ intensjon kjempoterapi og stråling med palliativ intensjon (konsoliderende stråling) kjemoterapi med palliativ intensjon ingen av delene

117 NSCLC forts. Stadium IV behandlingen har alltid palliativ intensjon kjemoterapi forlenger levetid og bedre symptomer responsrater lavere enn ved SCLC evt. ingen kjemoterapi ved dårlig almentilstand pasientvalg

118 NSCLC forts. Stadium IV behandlingen har alltid palliativ intensjon kjemoterapi forlenger levetid og bedre symptomer responsrater lavere enn ved SCLC evt. ingen kjemoterapi ved dårlig almentilstand pasientvalg

119 NSCLC stadium IV forts. Performance status er viktigste prognostiske faktor Mangler dokumentasjon for at ps. 3+4 har effekt av kjemoterapi

120 st IV fortsatt palliativ bestrålning av skjelettmetastaser palliativ bestrålning mot thorax palliativ bestrålning eller strålekniv mot hjernemetastaser smertelindring oksygen? ernæring?.

121 kjemoterapi stadium IV-sykdom metaanalyse fra 1995 (BMJ/Cochrane) 8 studier cisplatinbasert kombinasjonskjemoterapi forlenger overlevelse med 1,5-3 mndr. bedrer symptomer viktig at målsetning er avklart

122 generelt om kjemoterapi platinakombinasjon er standard cisoplatin eller carboplatin kombineres med et nyere legemiddel vinorelbine, gemcitabine, docetaxel osv. 3-stoffs-beh. ikke bedre enn 2 stoffs. alle regimene gies i 3-ukers syklus behandling dag1 + evt. dag 8 nadirkontroll dag sykluser hårtap sjeldent

123 komplikasjoner kjemoterapi febril nøytropeni pas. med feber MÅ vurderes uten opphold, også ved god almtilstand. ikke vent for lenge med innleggelse kvalme asteni

124 oppfølging etter kjemoterapi stiv 2 mndr intervall med rtg.thorax unngå for ofte legekontakt fordel om primærlegekontakt opprettholdes varierer... når progresjon kommer hva da? for den dagen kommer!

125 2.linjes behandling Alle pasienter i stadium IIII/IV vil få residiv eller progresjon Hva gjør vi da? 3 medikamenter er dd. godkjent Docetaxel (Taxotere) Alimta (Pemetrexed) Tarceva (Erlotinib)

126 Docetaxel (Taxotere) en enkelt studie v/ F.Shepherd 204 pasienter fra 36 sentre i 8 land USA, Canada, Polen, Finland, Sverige, Ungarn, Puerto Rico, England inklusjonstidsrom % i ps 1-2

127

128

129 Docetaxel (Taxotere) forts. hvert senter inkluderer EN PASIENT/år ER DETTE EN REPRESENTATIV STUDIE FOR DINE PASIENTER?

130 medarbeidere The following investigators contributed patients to this multicenter trial: Canada Ronald Burkes, MD, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario; Richard Gregg, MD, Kingston Regional Cancer Centre, Kingston, Ontario; Frances Shepherd, MD, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario; Ronald Feld, MD, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario; Vera Hirsch, MD, Montreal General Hospital, Montreal, Quebec; Jamie Skillings, MD, Nova Scotia Cancer Centre, Halifax, Nova Scotia; Karen Gelmon, MD, British Columbia Cancer Agency, Vancouver, British Columbia; Francis Laberge, MD, Hopital Laval, Sainte-Foy, Quebec; Shou-Ching Tang, MD, General Hospital, St. John s, Newfoundland; Mark Vincent, MD, London Regional Cancer Centre, London, Ontario; Finland Karin Mattson, MD, Helsinki University, Helsinki; Markku Pekonen, MD, Savonlinna Central Hospital, Savonlinna; Matti Salmo, MD, Vaasa Centre Hospital, Vaasa; Poland Jacek Jassem, MD, Institute of Radiology, Gadansk; Rodryg Ramlau, MD, Regional Hospital of Lung Disease and Tuberculosis, Poznan; Hungary Mel Kraszko, MD, Mellkasi Betegsegek Korhaza, Deszk; Puerto Rico Luis Baez Diaz, MD, San Juan Municipal Hospital, San Juan; Sweden Bent Bergman, MD, Avdelningen for Lungmedicim, Goteborg; United Kingdom Robin Rudd, MD, St. Bartholomew Hospital, London, England; Allen Lamont, MD, Southend General Hospital, Essex, England; and United States Howard Burris III, MD, Cancer Therapy and Research Center, San Antonio, TX; Alex Chang, MD, Genesee Hospital, Rochester, NY; Tracey Dobbs, MD, Baptist Regional Cancer Center, Knoxville, TN; Robert Figlin, MD, UCLA Medical Center, Los Angeles, CA; Richard Gralla, MD, Alton Ochsner Medical Foundation, New Orleans, LA; F. Anthony Greco, MD, Sarah Cannon Cancer Center, Nashville, TN; Laurent Gressot, MD, Veteran s Affairs Medical Center, Houston, TX; Basil Kasimis, MD, VA New Jersey Healthcare, East Orange, NJ; Thomas Ladd, MD, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL; Nathan Levitan, MD, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, OH; Gershon Locker, MD, Evanston Hospital, Evanston, IL; Thomas Lynch, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Vicki Morrison, MD, Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis, MN; Mark O Rourke, MD, Cancer Treatment Center, Greenville, SC; Lee Schwartzberg, MD, WestClinic, Memphis, TN; and Arnold Wax, MD, Las Vegas, NV.

131 Pemetrexed (Alimta) En enkelt studie (F.Shepherd 2.forf) 576 pasienter Inklusjonstid 1 år 18 deltakende land, bl.a USA, Russland, Argentina ER DETTE REPRESENTATIVT FOR DINE PASIENTER?

132 Pemetrexed (Alimta)

133 Pemetrexed (Alimta)

134 Tarceva en enkelt studie (v. F Shepherd 731 pasienter som tidligere hadde fått ett eller to kjemoterapiregimer st.iiib eller st.iv 731 pasienter responsrate 9% progresjonsfri overlevelse 2,2 og 1,8 måneder

135 Tarceva PRIMÆRT endepunkt: progresjonsfri overlevelse hhv. 2,2 og 1,8 måneder median overlevelse 6,7 og 4,7 mnd. responsrate 9%

136 tarceva sjanse for respons aldrirøykere EGFR-status Ikke anemi Ikke høy LD God PS Kvinne Adenocarcinom

137 ferbuar 2005, kvinne, aldrirøyker, tdl.opr og strålebehandlet

138 juli 2005, samme pas.

139 priser Tarceva Alimta 150 mg: 30 stk. kr 24224,80 4 måneder = kroner 500 mg kr ca kroner hver 3.uke 4 kurer = kroner Taxotere 80 mg 7152 kroner ca kroner hver 3.uke 4 kurer = kroner.

140 økonomi forts. behandlingen koster mellom kroner og per pasient hvor stor effekt bør man forvente for at det offentlige skal dekke denne utgiften? og noen pasienter har en betydelig respons

141 Hva er felles for disse studiene? Samme person første- eller andreforfatter for alle studier som er grunnlag for godkjenning av 2.linjes behandling Kun en enkelt fase III-studie for hvert medikament Bryter med vedtatte prinsipper om 2 uavhengige studier før godkjenning.

142 konklusjon 2.linjes behandling tynn dokumnetasjon 3 medikamenter er nå godkjente utenom vanlige prinsipper beskjeden effekt utvelgelse av pas. er sentralt

143 Komplikasjoner til lungekreft stenose i sentrale luftveier trombosetendens ved adenokarsinom hypercalcemi ved plateepitelcarcinom hyponatremi ved SCLC smerter ved metastaser hjernemetastaser vekttap, underernæring

144 sentral luftveisstenose behandles lokalt brakyterapi laser stent Haukeland og RH/RR har komplett tilbud til disse pas.

145 hjernemetastaser dersom: få metastaser (1-3) ikke for stor (3cm) og egnet beliggenhet henvis gammaknkivbehandling på Haukeland

146 metastaser i columna/skjelett symptomgivende metastaser vurderes for palliativ stråling dersom truende tversnittslesjon vurders kirurgi først strålingen kan ofte gies som enkeltfraksjoner ressurssparende og pasientvennlig

147 Litt om strålebehandling palliativ intensjon ved palliativ intensjon brukes groveller hypofraksjonert behandling (ned til 2-4 behandlinger) kurativ intensjon opptil 6 uker mot metastaser (for symptomlindring) strålekniv mot hjernemetastaser (Haukeland)

148 kjemoterapi (NSCLC) kombinasjonsregimer cisplatin/carboplatin i kombinasjon med et nyere legemiddel gemcitabine (Gemzar) vinorelbine (Navelbine) pemetrexed (Alimta) taxaner (pacitaxel, docetaxel)

149 kjemoterapi (NSCLC) alle regimene ved lungekreft kan gies poliklinisk 3-ukers sykluser, med behandling dag 1 og evt. 8 avhengig av regime nadirkontroller 3-4 sykluser

150 Nyere stoffer/behandlinger mange nye substanser under utprøvning beskjeden gevinst i form av forlenget levetid stor informasjonsmengde på internett noen pasienter kommer med store utskriftsbunker viktig å ikke skape falske forhåpninger

151 Norsk Lungekreftgruppe Nettverk av avdelinger i Norge behandler lungekreft Utarbeider felles studieprotokoller Handlingsprogram Retningslinjer for behandling

152 Konklusjon behandling Liten overlevelsesforbedring siden 1960 hyppigste kreftdødsårsak samlet for menn og kvinner Tross kirurgi er residiv hyppig Behandlingsintensjonen må alltid avklares Bare røykekutt kan forventes å gi signifikant redusert lungekreftmortalitet i fremtiden

153 Smertebehandling hos kreftpasienter noen enkle prinsipper Øystein Fløtten

154 smertetyper nociceptiv smerte nevropatisk smerte stimulering av smertefibre i vev skade av nervestrukturer (referred pain) (psykogen smerte)

155 nociceptiv smerte normal respons på vevsskade følsom for ikke-opioider og opioider

156 nevropatisk smerte tap av signalering distalt for skade på skadesteder små utvekster, nevrinomer annen smertekarakter svært smertefølsomme konstant, sviende, brennende konstant + anfall smerten kan lokaliseres annet sted responderer dårlig på morfin/paracetamol

157 WHO smertetrapp

158 Prinsipper sykehistorie og klinisk undersøkelse bestemme etiologi evt. tilleggsundersøkelser viktig med korrekt implementering

159 prinsipper forts. adjuvans refererer her til å lindre angst trinn 1 = svake smertestillende trinn 2 = tillegg svake opioider WHO: paracetamol/acetylsalicylsyre betydning av andre NSAID? paralgin forte -klassen trinn 3 = sterke opioider morfin -klassen

160 prinsipper 3 lær deg noen få medikamenter trinn 2 ( paralgin forte klassen) bør ofte hoppes over (men noen pasienter har god kontroll også med mellomklasse-opioider) jevn dosering tilstrebes hos de aller fleste kreftpasienter dvs. hver 6.time

161 prinsipper 4 ved dårlig smertekontroll korrekt diagnose? Følg prinsippene! start raskt med morfin titrer raskt opp ikke skifte medikamenter unødig

162 dosering paracetamol 1 gram 4 ganger daglig morfin startdose: 10 mg tablett x 4 PLUSS VED BEHOV

163 dosering fortsatt etter 2-3 døgn overgang til slowrelease-morfin f.eks. Dolcontin baseres på døgndosen av morfin doseres med 12 timers mellomrom evt. 8-timers intervall behovsdose: 1/6 av den faste dosen pasienten må ha dette tilgjengelig, helst før smerten oppstår

164 når skifte medikament? når velge andre preparater? plaster når tablettinntaket er vanskelig ved plagsomme bivirkninger kan annet preparat vurderes kvalme obstipasjon

165 forstoppelse følger generelt ved opioidbehandling skal forebygges lactulose ml x 3 doseres regelmessig

166 nevropatisk smerte tricykliske antidepressiva Sarotex antiepileptika Tegretol Lyrica Neurontin

167 tumorrettet smertelindring stråling kirurgi steroider kjemoterapi (ved småcellet lungekreft)

168 konklusjon smertebehandling regelmessig dosering umiddelbar tilgang til behovsmedisin 1-2 behovsdoser bør stå på nattbordet! faste doser må titreres opp raskt nok husk mulighet for nevropatisk smerter

169 konklusjon smertebehandling forts. husk mulighet for ikkemedikamentell behandling tett oppfølging er helt nødvendig for å komme i mål poliklinisk behandling er fullt mulig

170 Refusjoner Tumorrettet peroral behandling Smertestillende terminale pasienter hvit resept - refusjon 5-22 kfr 9-9 Andre: blå resept 9 beh. av obstipasjon, kvalme, søvnproblemer, angst: 5-22 kfr 9-9 Ernæringsmidler individuell søknad om refusjon

171 Norske lungekreftstudier strålestudie IRIS BLANK VING PEG HAST CONRAD VG

172 norsk strålestudie desember 1993 til september pasienter pasienter med palliativ intensjon sentral tumor randomisert til 17 Gy 2 fraksjoner 42 Gy 15 fraksjoner 50 Gy 25 fraksjoner Ingen signifikant forskjell i livskvalitet og overlevelse Sundstrøm JCO 2004

173 norsk strålestudie - betydning stråling i 2 fraksjoner er like bra som stråling i 25 fraksjoner hos palliative pasienter har stor betydning for ressursbruk, tidsbruk. Mer pasientvennlig pasienter med kurativ intensjon skal fortsatt ha standard fraksjonering

174 overlevelse for pasientet med Karnofskys performance status 80 poeng.

175 IRIS Småcellet utbredt sykdom Kjemoterapi Irinitecan + Carboplatin versus Etoposid + Carboplatin Publikasjon til våren Liten forskjell i favør av Irinotecan (ref. Sørensson)

176 BLANK Behandlingstidens betydning ved avansert lungekreft 3 versus 6 kurer med Vinorelbin + Carboplatin ved avansert ikke-småcellet lungekreft Lik overlevelse og livskvalitet Betydning: 3 kurer er minst like bra som 6 kurer Publikasjon in press PLessen et.al. BJC 2006

177 VING Vinorelbin/Carboplatin vs. Gemcitabin/Carboplatin ved avansert ikke-småcellet lungekreft 3 kurer i hver arm Like overlevelse og livskvalitet i begge armene Betydning: det rimeligere regimet Vinorelbin/Carboplatin er minst like bra som Gemcitabin/Carboplatin Publikasert i abstractform Helbekkmo et.al ASCO 2006

178 PEG Gemcitabin+Carboplatin versus Alimta+Carboplatin Inklusjon nylig avsluttet Oppfølging i ett år Publikasjon våren 2008?

179 HAST Strålebehandling en eller to ganger daglig (15 dager) ved småcellet lungekreft begrenset sykdom

180 CONRAD Pasienter i stadium III som ikke er egnet for kurativ strålebehandling alle får iv.carboplatin d1 og po. Navelbine d1+d8 i 21-dagers syklus Randomisering; tillegg av konsoliderende strålebehandling mål: vurdere om palliative stadium III-pasienter har nytte av stråling

181 VG start neste år sammenlikner standard platinumregime (carbo/vinorelbin) med ikke-platinum (vinorelbine-gemcitabine = VG) mål: er ikke-platinum minst like bra eller bedre enn platinum? tdl. industristudie tyder på det men bør etterprøves bivirkninger av platina er betydelig hematologisk toksisitet

182 Dansk neoadjuvant studie stadium IB-II: randomisering til kjemoterapi + kirurgi + postoperativ kjemoterapi ELLER kirurgi + postoperativ kjemoterapi Norge skal også delta

183 norske studier fortsatt høy inklusjonsrate representative studier enkle og viktige problemstillinger enkel gjennomføring

184 Malignt pleuralt mesoteliom kreft i brysthinnen histologisk: sarkomatoid type epitelioid type blandingstyper skyldes (oftest) asbesteksponering latenstid år

185 mesoteliom - symptomer brystsmerter tung pust ubehag, pleurittsmerte, tretthet, svette, feber, vekttap pleural effusjon

186 mesoteliom - diagnostikk 1. pleuravæsketapping perkutan pleurabiopsi 3. cytologi klinisk kjemi (eksudat/transudat) UL eller CT-veil. torakoskopisk biopsi

187 mesoteliom - behandling kjemoterapi med cisplatin (carboplatin) + pemetrexed (Alimta) er standard en enkelt studie..(vogelzang) Cis + Alimta vs Cis alene gav overlevelsesgevinst ca. 3mndr. utvalgte pas. med epiteloid histologi kan vurderes for opr. i København. (kjemo+opr+stråling)

188 mesoteliom - prognose som regel uhelbredelig sykdom median overlevelse om lag 1 år noe lavere for sarkomatoid histologi gir sjelden metastaser (men kan forekomme) vokser per continatum smertefullt for noen pasienter

189 malignt mesoteliom venstre side ensidig pleural fortykkelse rundt hele lungen

190 yrkesbetinget kreft lunge og pleura Øystein Fløtten august 2006

191 diagnoser malignt mesoteliom lungekreft

192 Figur 7.2: Realistiske målsettinger for reduksjon scientific american 1996 realistiske målsetninger for reduksjon av kreftmortalitet

193 agens passiv tobakksrøyking asbesteksponering nikkel krom (sveising) arsenikk (treprodukter) arommatiske aminer (PAA svarte kjøkkenredskaper ) benzen (aromatisk hydrokarbon tilsetning i plastprodukter, avgies ved forbrenning) radon

194 asbest 80% av all yrkesbetingede kreftsykdommer som meldes Arbeidstilsynet skyldes asbest halvparten av disse er lungekreft (150) en fjerdedel er mesoteliom

195 terminologi norsk-engelsk asbestos = asbest asbestosis = asbestose lungefibrose som følge av asbest

196 asbest 80% av all yrkesbetingede kreftsykdommer som meldes Arbeidstilsynet skyldes asbest halvparten av disse er lungekreft (150) en fjerdedel er mesoteliom

197 terminologi norsk-engelsk asbestos = asbest asbestosis = asbestose lungefibrose som følge av asbest

198 asbest forts. fellesbetegnelse for kiselsyremineraler krystallstruktur kan spaltes til tynne fibre fibrene brytes ikke ned interaksjon i cellene kan gi godartede pleurasykdommer asbestose (lungefibrose som følge av asbest) kreft lunge og pleura

199 inndeling serpentiner (f.eks. kryoliter/hvit asbest) amfiboler Glaucofan, Krokidolit/blå asbest (særlig i påsprøytet form) Aktinolitt Tremolitt Antofyllit

200 bruksområde isolerer godt både for lyd og varme lite brennbart, tåler store påkjenninger bilbremser fugemasse sparkelmasse isolasjon i elektriske komponenter matter veggplater

201 historikk 1940 kom de første mistankene om sykdom som følge av asbest 1970 forskrifter som regulerte bruke av blå asbest 1986 forbud nå finnes store mengde avfall i fast form rivningsarbeid er strengt regulert i forsrkift asbestrelatert sykdom vil være vanlig problem i ytterligere år

202 risikovurdering tilskrivbar risiko relativ risiko (RR) hvor stor andel av årsaksbildet kan tilskrives en bestemt faktor hvor stor er risikoen for sykdom blant de eksponerte sammenliknet med de ueksponerte yrkesskadeerstatning: tilskrivbar risiko skal vurderes

203 asbest og lungekreft lokalisasjon sier intet signifikant om assosiasjon histologi sier intet signifikant om assosiasjon asbest gir relativt sett litt hyppigere adeocarcinom men alle histologiske typer forekommer

204 nikkelverk nikkelverksarbeidere utgjør 5% av meldte yrkeskrefttilfeller særlig dersom første ansettelse samt mer enn 15 års virke korrigert for røyking Grimsrud 2001

205 risikovurdering mesoteliom mesoteliom skyldes i all hovedsak asbesteksponering noen få spontane tilfeller virale mekanismer??? malignt mesoteliom er IKKE assosiert med røyking

206 risikovurdering lungekreft er asbestose nødvendig for å kunne utvikle lungekreft? omdiskutert de fleste arbeidene tyder på at man kan få asbestforårsaket lungekreft uavhengig av radiologisk påvist asbestose men asbestose og pleuraplakk kan gi holdepunkt for eksposisjon

207 risikovurdering eksempel pasient med adenocarcinom i lunge 30 års massiv og daglig eksponering for asbest 5 dobler risiko 30 års daglig tobakksrøyking 10dobler risiko ved fravær av asbest ville pasienten mest sannsynlig ikke fått lungekreft men tobakken er viktigst allikevel

208 legens oppgave anamneseopptak bør gjøres initialt gir anamnesen mistanke om yrkesrelatert sykdom? orienterende yrkesanamnese kronologisk oppstilling av arbeidsgivere arbeidsoppgaver hvilke stoffer? vernetiltak TOBAKKSEKSPONERING

209 legens oppgave melde dersom mistanke ikke skap unødige forventninger skjema 154b med kopi til trygdekontor honoreres pasienten må fremsette krav ovenfor trygdekontor trygdekontor innhenter legeerklæring honoreres

210 saksbehandling mesoteliom behandles som regel meget raskt trygdekontoret nøyer seg gjerne med en epikrise lungekreft saksbehandlingstiden avhenger av tid til legeerklæring avgies og det kan ta tid.

211 konklusjon yrkesrelasjon mesoteliom har høyest andel av tilskrivbarhet fra yrket grunnet asbest lungekreft er en mye hyppigere yrkessykdom grunnet antallet skille mellom relativ risiko og tilskrivbar risikoandel andre faktorer enn asbest gir lungekreft, men svakere sammenheng

212 litteratur Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution Scand J Work Environ Health 1997

213 CT-screening av lungekreft Øystein Fløtten Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus

214

215 Rtg.thorax/sputum store studier på -60 og -70-tallet økt rate av resektabel sykdom men ikke dokumentert lavere mortalitet av lungekreft lengre overlevelse men like mange dør av lungekreft

216 Rtg.thorax/sputum hvorfor? tidligere diagnostikk illuderer lengre overlevelse høy rate av intervallcases nye case som diagnostiseres mellom planlagte rtg.thorax høy andel diagnostiseres i sent stadium rtg.thorax er relativt lite sensitivt

217 Elcap Early Lung Cancer Action Project Lancet NEJM okt pasienter av disse fikk 405 detektert lungekreft ved baseline høy andel diagnostisert i tidlig stadium høy overlevelsesrate blant de opererte 100% letalitet blant 8 ikke-opererte

218

219

220

221

222 kost-nytte CT detekterer lungekreft i stadium IA som kan kureres kreftfunn hos ca. 1,3 prosent av disponerte individer (røykere) deretter 0,3% ved årlig screening dersom alder over 60 år er deteksjonsraten rundt 2,3%

223 kost-nytte kostnad per spart leveår? estimater varierer mellom ulike materialer avhengig av prevalens og metodikk grad av overdiagnostikk fra doollar per QALY hva er letaliteten mortaliteten ved segmentreseksjon ved ditt senter???

224 svakheter ved ELCAP kun 3,3 års gjennomsnittlig followup ikke-randomisert tidligere diagnostikk ILLUDERER bedre prognose fordi man stiller diagnosen på tidligere tidspunkt

225 eksempel fra Haukeland KOLS-studie HRCT på 1000 pasienter 1millimeter snitt, snittavstand 10 millimeter 100 pasienter med funn som krevde oppfølging 4 lungekreft

226 NLST NCI National Cancer Institute (USA) National Lung Screening Trial pasienter Sammenlikner CT og rtg.thorax Randomisert studie Lang oppfølgingstid nødvendig for å vurdere eksakt nytte av

227 CT thorax forts. andel funn er sterkt avhengig av snittykkelse dersom 1 millimeter snittykkelse vil opp mot % av pas. ha noduli de færreste av disse er maligne men også lungecancer starter i det små altså krever disse funnene en oppfølging

228 biomarkører DNA i plasma - Sozzi 2003: 8 ganger høyere nivå hos 100 pasienter med lungekreft sammenliknet med 100 friske røykere utfordring: standardisering av metodologi studier og real life er ikke det samme standardisering kreves mtp: nedfrysning (minus C) tid til analysering analysemetoder

229 konklusjon screening usikre estimater for kost-nytte CT kan detektere lungekreft i kurabelt stadium uklart om dette påvirker totalmortalitet derfor stor pågående studier i bl.a. USA (NLST)