Riktig bruk av laboratorieanalyser

Transkript

1 Riktig bruk av laboratorieanalyser Kjell Torgeir Stokke Fürst Medisinsk Laboratorium PMU 20. og 21. oktober 2014 Kostnadene ved laboratorieundersøkelser Hva dekkes av trygden (HELFO*)? - Hva sier forskriften - Helsesjekk som begrep Enkeltanalyser bruk og feilbruk (* HELFO = Helseøkonomiforvaltningen) 1

2 Litt om rekvirent-mangfoldet - Noen er selektive, gjør en trinnvis evaluering (evt. etterrekvirering), mens - andre foretar omfattende screening Gjennomsnittlig 11 analyser (kryss) pr. rekvisisjon (prøve) HELFO-takstene varierer fra kr 6 til ca. kr 160 for enkeltanalyser 2

3 Forskrift om stønad til dekning av utgifter.. 1. Det er et vilkår for stønad at lege er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom, for skade eller lyte, for veiledning i familieplanlegging, ved svangerskap og ved fødsel. 2. Det er et vilkår for refusjon at undersøkelsen ved laboratorievirksomheten er rekvirert av lege, tannlege eller jordmor. Kommentarer: - Enighet om at forebyggende medisin er viktig, men helsesjekk gir ikke grunnlag for refusjon. - HELFO foretar bokettersyn ( helsesjekk, BHT ) - HELFO krever fullt fødselnummer (11 sifre) for refusjon 3

4 Helsesjekk ) Årlig helsesjekk ) lite heldige begreper (for HELFO) Rutinekontroll ) Ktr. ) Ktr. patologiske verdier ) mer akseptabelt for HELFO, Ingen opplysninger (!) ) - men ikke for oss - Diabetes, hypertensjon etc. jevnlig kontroll nødvendig. = anerkjente sykdommer, berettiget til refusjon fra trygd. - Helsesjekk relevant begrep ved disse tilstander, men 4

5 Vær omhyggelig Skytes det med hagle i tide og utide? Lages det analysepakker som stadig gjentas? Ingen er tjent med overrekvirering. Den som rekvirerer, har et ansvar setter kryss for analyser - og at HELFO gir refusjon. Er det riktig? Er det sykdom el. mistanke om sykdom? Evt. kan pasienten betale selv. 5

6 Jern S-jern - en lurvete parameter betydelig biologisk variasjon S-jernbindingskapasitet (TIBC) - varierer østrogenpåvirkning (p-pille), aktiv prosess. - Beregne jernmetning = transferrinmetning = Jern/TIBC i % S-ferritin - reflekterer jerndepotene, - men aktiv prosess gir stigning ( ? 500?) - lave verdier er sanne Trenger alle tre 6

7 Hemokromatose Høy jernmetning: Kv > 50 % ; M > 60 % TIBC ofte lav (!) Ferritin høy, men kan være normal (!) Tidlig diagnose er viktig. Hindre jernavleiring vevskade. Ofte jernmetningen som gir mistanke. Enkel gen-test avslører de fleste. Følge risikoindivider med analyse av ferritin hvert år. Stigning? Leveraffeksjon med ferritin-stigning eller hemokromatose med leveraffeksjon?? Hemokromatose Polycytemi: Ingen link mellom disse! 7

8 Hemokromatosens naturlige forløp: 8

9 Sluttstadium hemokromatose symptomer og tegn Bronsediabetes Gusten hudfarge Pankreas affeksjon De 3 a er Asteni, artralgi og ALAT Gonadesvikt Amenoré, impotens Kardiomyopati Arytmi, hjertesvikt 9

10 Høyt ferritin i 10 år samme lege mange konsultasjoner - Våkn opp! Mann f Ref.gr S-Ferritin S-Jern S-Jernbindingskap S-Jernmetn S-ALAT < S-Gamma GT < B-Hemokrom. gentyping C282Y H63D HOMOZY NORMAL 10

11 Jernmangel i år hemokromatose??? Mann f Ref.gr S-Ferritin S-Jern ,2 8,5 3,8 3,9 6,3 15,4 12,2 S-Jernbindingskap S-Jernmetning B-Hemokromatose gentest C282Y NORMAL H63D NORMAL 11

12 Tilstander med ferritin-problematikk Jernavleiring hemokromatose / hemosiderose Leversykdom Aktiv prosess Annen sykdom - -talassemi, annen hemolyse, akutt myelogen leukemi, aplastisk anemi. 12

13 Kvinne f Ferritin Prøve nr Ref.grenser Jern ,9 Jernbind.kapasitet Jernmetning (?!) Fra jernmangel (i 2006) til hemokromatose (i 2011)??? 13

14 Kvinne f. 1958, forts Ferritin Jern ,9 Jernbind.kapasitet Jernmetning Gamma GT (<75) CDT (<1,7) 1,1 7,5 3,5 Etanol Konklusjon: Nei, ikke hemokromatose, men alkoholisk hepatitt. 14

15 Hemokromatose? Kvinne f Ref.verdier UD UA TS TL S-Ferritin S-Jern ,8 34,1 S-Jernbindingskap S-Jernmetning S-ALAT < S-Gamma GT < B-Hemokromatose gentyping UTFØRT C282Y H63D NORMAL NORMAL - Svar: Nei, leveraffeksjon

16 Kvinne f UF TM T Z B-Hemoglobin 8,9 9,6 10,1 12,8 B-Leukocytter 11,6 2,1 2,9 3,9 Manuell vurdering/blodutstryk UTFØRT UTFØRT UTFØRT B-Leukocytter m/diff UTFØRT UTFØRT UTFØRT - Nøytrofile 0,6 0,4 1,1 - Lymfocytter 10 1,3 1,6 - Monocytter 1,0 0,4 0,1 - Eosinofile Basofile <0,1 <0,1 0 B-Trombocytter S-Ferritin >4000 (6300) S-Jern 27,7 S-Jernbindingskapasitet (TIBC) 73 - S-Jernmetning 38 S-ALAT S-Gamma GT S-Fosfatase, alkalisk B-HbA1c 7,2 6,7 16

17 Kvinne f. 1933, forts.: Manuell vurdering av blodutstryk v/ hematolog: Sannsynlig akutt myelogen leukemi (Enkelte kjerneholdige røde, blaster, nøytropeni og trombocytopeni) 17

18 Kvinne f UB TQ B-Hemoglobin 8,3 12,2 B-Leukocytter 64,8 3 B-Leukocytter m/diff Akutt myelogen leukemi S-Ferritin S-Jern 9,8 S-Jernbindingskap S-Jernmetning 11 18

19 Kvinne, f TX TV TU S-Ferritin S-Jern 2,3 55,5 3,6 S-Jernbindingskap S-Jernmetning B-Hemokromatose geno UTFØRT UTFØRT UTFØRT - C282Y NORMAL NORMAL NORMAL - H63D NORMAL NORMAL NORMAL

20 Mann f Ref.grenser UB S-Ferritin >4000 S-ASAT <45 >6000 S-ALAT <70 >6000

21 Mann f UB UB S-Ferritin S-Jern 39,3 57 S- Jernbindingskapasitet S-Jernmetning S-Vitamin B >1450 S-Kreatinin S-ASAT S-ALAT S-Gamma GT S-Fosfatase, alkalisk

22 Hemokromatose, forts. Mye uvitenhet Har med jern å gjøre.. Kontrollere alle ferritin med henblikk på hemokromatose?? Jernmetningen er en nøkkelparameter. Dersom normal metning, er det ikke hemokromatose! Budskap: * Lavt ferritin betyr jernmangel * Høyt ferritin kan være hva som helst (Bare en sjelden gang hemokromatose) 22

23 Amylase - makroamylasemi Typisk: S-amylase total S-amylase pankreas S-lipase normal Makroamylasemi en normalvariant uten klinisk betydning. Amylase molekylet er hos noen (feil)koplet til et immunglobulin stort molekyl hemmet filtrasjon øket blodkonsentrasjon Lipase molekylet er ikke tilsvarende koplet - og avslører tilstanden. 23

24 Mann f B-Hb 11,8 12,1 12,3 13,3 13,5 13,1 13,8 14,6 13,9 B-Leukocytter 5,5 6,9 6,6 6 6,8 6,2 5,2 5,2 4,2 B-Leukocytter m/diff UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT - Nøytrofile 3,1 4,4 4,2 4 4,4 4 3,3 2,9 2,4 - Lymfocytter 1,5 1 1,3 1,1 1,5 1,4 1,3 1,5 1,2 - Monocytter 0,8 1,1 1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,8 0,5 - Eosinofile 0,1 0,4 0,1 0,1 0, Basofile B-Trombocytter B-Erytrocytter 4,3 4,35 4,29 4,53 4,53 4,37 4,67 4,84 4,52 B-Hematokrit 0,4 0,38 0,39 0,41 0,42 0,41 0,43 0,45 0,42 S-Kalsium 2,22 2,18 2,1 2,2 2,24 2,16 2,19 2,15 2,11 S-Kalsium, korrigert 2,26 2,24 2,16 2,22 2,24 2,22 2,23 2,17 2,17 S-Kreatinin S-Bilirubin S-ASAT S-ALAT S-Gamma GT S-Fosfatase, alkaliske S-Amylase total S-Amylase pankreas S-Lipase fs-glukose 4,8 4,8 5,2 5,3 4,9 5 5,3 5,3 5,2 fs-triglyserider 0,69 0,71 0,55 0,73 1,19 0,88 1,11 1,44 1,32 S-Kolesterol 4,7 4,8 4,9 4,9 5,4 4,9 4,7 5,5 5,1 S-HDL-kolesterol 1,3 1,3 1,4 1,2 1,1 1,1 0,9 0,9 0,8 S-LDL-kolesterol 3,5 3,7 3,7 3,9 4,3 4 3,6 4,3 4 S-Albumin Inhalasjonspanel Sesong NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Inhalasjonspanel Helår NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 24 Matvarepanel NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG

25 Mann f UA UA TV TT TT TR TK TP TI TI TI TI TI TI TF TC TB T T T T T T B-Hemoglobin 14,5 14,9 14,4 14,5 14,2 14,2 13,5 14, ,2 13,7 14,4 13,6 13,5 12,3 11,5 12,2 12,2 B-Leukocytter 4,3 5,1 4,1 4,4 4,9 4,2 3,7 4,9 4,4 5,3 3,7 4,2 3,7 3,9 7,9 3,6 8,3 4,9 1,9 5,5 - Nøytrofile 2,7 2,9 2,4 2,6 2,7 2,7 2,5 3,1 2,7 3,3 2,2 2,4 2,2 1,8 5,8 2,0 6,3 3,3 0,2 3,4 - Lymfocytter 1,2 1,5 1,1 1,2 1,3 1 0,9 1,3 1,2 1,3 1,1 1,2 0,9 1,3 1,0 0,8 0,7 0,9 0,8 1,1 - Monocytter 0,4 0,7 0,5 0,5 0,9 0,4 0,3 0,5 0,4 0,6 0,4 0,6 0,7 0,7 1,0 0,7 1,2 0,7 0,9 0,9 - Eosinofile 0 0 0,1 0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0, ,2 0, Basofile <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,1 <0,1 <0,1 0 B-Eosinofile 0,01 0,02 0,1 0,06 0,04 0,07 B-Trombocytter S-Ferritin S-Kreatinin S-eGFR (CKD- EPI) S-Urinstoff 9,4 8,7 7,1 8,3 8,6 6,9 7,6 8,6 7,3 7,6 S-Urinsyre S-ALAT S-Gamma GT S-Fosfatase, alk S-Amylase total S-Amylase pankr S-Lipase B-HbA1c 5,7 5,4 5,4 5,5 5,3 5,3 5,4 5,2 5,2 5,3 fs-glukose 5,0 5,4 5,1 5,5 5,2 5,2 5,0 5,1 5,2 4,9 5,1 5,0 5,0 5,4 5,4 4,9 4,8 fs-triglyserider 1,66 1,4 2,16 2,09 2,27 1,47 2,0 1,48 1,56 1,78 2,58 1,11 1,88 1,61 1,19 1,03 1,51 S-Kolesterol 5,4 4,9 5,5 5,4 5,2 5,6 4,7 5,3 5,4 6,5 5,0 5,6 5,3 5,5 5,1 5,4 6,1 5,5 S-HDL-kolest. 1,0 0,9 1,0 0,9 0,9 0,9 0,8 0,9 1,0 1,2 0,9 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,0 S-LDL-kolest. 3,6 3,0 3,8 3,3 3,2 3,4 3,0 3,4 3,6 4,5 3,4 3,7 3,6 3,5 3,5 4,2 5,2 4,1 S-Apo A-1 1,6 S-Apo B 1,2 ApoB/ApoA-1 ratio 0,8 S-Lp(a) 173 S-Albumin S-PSA 2,8 2,5 2,5 2,4 2,3 2,9 2,0 1,7 1,7 1,9 2,7 3,0 5,9 2,7 2,2 7,3 2,0 2,4 Inhal.panel Ses. NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Inhal.panel Helår NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Matvarepanel NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 25

26 Mann f UA B-Hemoglobin 14,5 B-Leukocytter 4,3 - Nøytrofile 2,7 - Lymfocytter 1,2 - Monocytter 0,4 - Eosinofile 0 - Basofile <0,1 B-Eosinofile 0,01 B-Trombocytter 235 S-Ferritin 91 S-Vitamin B S-Folat 37,5 S-Kreatinin 99 S-eGFR (CKD-EPI) 63 S-Urinstoff 9,4 S-Urinsyre 425 S-ALAT 28 S-Gamma GT 17 S-Fosfatase, alkalisk 88 S-NT-proBNP 11 S-Glukose ikke fast. 4,7 B-HbA1c 5,7 S-Kolesterol 5,4 S-HDL-kolesterol 1,0 S-LDL-kolesterol 3,6 S-Apo A-1 1,6 S-Apo B 1,2 ApoB/ApoA-1 ratio 0,8 S-Lp(a) 173 S-Protein total 67 S-Albumin 40 S-Elektroforese - S-Albumin 44 - S-Alfa-1-globulin 2,9 - S-Alfa-2-globulin 5,7 - S-Beta-1-globulin 3,6 - S-Beta-2-globulin 3,2 - S-Gamma-globulin 7,6 S-PSA 2,8 S-CEA 1,0 S-TSH 3,7 S-Fritt T4 15,7 S-Fritt T3 4,3 S-Anti-TPO 115 S-Vitamin D3 92 S-Vitamin A (retinol) 3,2 S-Vitamin E 30 S-Vitamin K 0,5 26

27 Mann f T X B-Hb 14, B-Leukocytter 10 3,5 119 S-Ferritin S-Jern 3,4 21,6 044 S-Jernbindingskap S-Jernmetning S-Vitamin B S-Bilirubin S-ASAT S-ALAT S-Gamma GT S-Fosfatase, alkalisk S-Amylase pankreas S-Lipase >

28 MMA, homocystein (Hcy), vitamin B 12 og folat: * Vitamin B 12 vanskelig å vurdere Metodikk Klinikk Anemi (makrocytær) Nevrologi Encephalopati * Hva er normal vitamin B 12? Store variasjoner, nedre gråsone Obs vit B 12 og p-pille! (Østrogener reduserer mengde binde-/transport-protein) 28

29 Fra Steinar Hunskår (2013): Allmennmedisin >250 mangel usannsynlig mangel mulig <150 mangel sannsynlig 29

30 MMA og Hcy løser problemet?? Folat mangel gir Hcy, men normal MMA B 12 -mangel gir Hcy og MMA Men: Hcy påvirkes av en rekke faktorer - Livsstil - Alder - Nyrefunksjon - Hypothyreose - Autoimmune sykd. (SLE, rheumatoid artrit og psoriasis) - Maligne tilstander En risikofaktor for hjerte/kar sykdom Alzheimer.? Hcy en joker som vi ennå vet altfor lite om? (Noe er galt, men hva.?) Tilskudd av folsyre gir redusert Hcy, men ikke redusert syklighet / dødelighet 30

31 Kvinne f Prøve nr Ref.grenser S-Vitamin B > S-Folat >5,7 29,1 >45,0 >45,0 P-Homocystein 5,0-17,0 8,6 13,3 >50,0 S-Metylmalonsyre <0,36 0,22 0,54 52,56 Rekv. oppringt: Tlf : Pas. har brukt TrioBe pga. lav vit B12. Åpenbart ingen effekt på vit B12, men folat meget høy. -Antistoffer mot intrinsic factor? Atrofisk gastritt? Anbefaler B12-injeksjoner. 31

32 Kvinne f. 1945, forts. Prøve nr Ref.grenser S-Vitamin B > S-Folat >5,7 29,1 >45,0 >45,0 P-Homocystein 5,0-17,0 8,6 13,3 >50,0 S-Metylmalonsyre <0,36 0,22 0,54 52,56 S-TSH 0,20 4,0 6,5 5,4 26 S-Fritt T4 11,0-23, ,5 13,8 S-Anti-TPO <100 >1300 >1300 > Autoimmun thyreoiditt styrker teorien om autoantistoffer også mot intrinsic factor, altså ekte pernisiøs anemi 32

33 MMA avhenger av nyrefunksjon alder? spontane fluktuasjoner? (Århus - Bergen ) MMA er ressurskrevende og er ingen primæranalyse - brukes ved gråsone verdier, ikke nødvendig hvis B 12 > 250 (-300) 33

34 34

35 egfr Anbefalt rapportering: - Tallverdier opp til 60, deretter bare angi >60 - Fürst: Tallverdi opp til 90, deretter angir vi >90 Min påstand: Nyttig for nefrologen (CKD stadium 3 5) Mindre nyttig i allmennpraksis (ofte stadium 1-2) Er egfr Keiserens nye klær?! Kommer langt med kreatinin og å bruke hodet (vurdére kreatinin mot muskelmasse) 35

36 egfr "nyhet" 2014: MDRD-formelen erstattes av CKD-EPI formelen. Baseres fortsatt bare på kreatinin, kjønn og alder, men tillater at det utgis verdier >60. (Fortsatt ikke barn <18 år.) (Like "revolusjonerende" som da Sun Maid rosinpakken ble endret fra ½ pund (227 g) til 250 g. "NEW metric pack!") 36

37 egfr egfr = ml / min pr. 1,73 m 2 kroppsoverflate Hvem har 1,73 m 2 kroppsoverflate? høyde 165 cm / vekt 65 kg høyde 175 cm / vekt 62 kg høyde 180 cm / vekt 60 kg Må vite høyde og vekt for å regne om egfr til (absolutt) GFR egfr - underestimerer GFR hvor stor muskelmasse - NB! overestimerer GFR hvor det er liten muskelmasse - Bruk av egfr: Grad av nyresvikt? Er rtg. m/ kontrast forsvarlig?

38 Kreatinin Ref.områder: Begge kjønn <15 år: Menn 15 år: Kvinner 15 år: <65 µmol/l µmol/l µmol/l Gutt 14 år: Kreatinin 80 µmol/l Vurdering? Que faire...? 38

39 Ulik muskelmasse ulik kreatinin

40 Mannlig ballettdanser.. Mann f EG EG EA Kreatinin egfr (CKD-EPI) Cystatin C 0,91 Cystatin C egfr >90 Urinstoff 4,3 4,1 3,6 40

41 Mann f. 1950, dyspepsi ellers o.k. Ref.grenser S-Kreatinin S-eGFR >54 60 S-Urea 3,5-8,1 38* Hvordan kan dette forklares? 41

42 Alternativt mål på nyrefunksjonen For en bedre vurdering av nyrefunksjonen, når kreatinin ikke er nok: egfr basert på måling av Cystatin C Cystatin C: Lite protein syntetiseres i alle kjerneholdige celler Uavhengig av muskelmasse, alder, kjønn, vekt, rase, kosthold Cystatin C er en ny /alternativ markør for måling av nyrefunksjonen Filtreres i glomeruli, brytes ned i tubuli Mer sensitiv enn kreatinin ved moderat nedsatt nyrefunksjon 42

43 Cystatin C / kreatinin og alder 43

44 Karbohydratindusert hyperlipidemi (= "type IV") Mann f UA UA UA UA TG S-Kolesterol 10,3 17,9 7,8 4,1 27,1 S-HDL-kolesterol 0,3 LI 0,4 1,0 LI S-LDL-kolesterol 1,0 LI 0,8 2,2 LI fs-triglyserider 24,5 >62,2 17,5 B-HbA1c 8,5 11,7 LI = for lipemisk for denne analyse Kliniske opplysninger: Diabetes mellitus Hyperkolesterolemi Psykisk lidelse 44

45 Henvendelse: Upresis kolesterolanalyse... Prøver tatt med 6 dagers intervall viste unormal stor forskjell UC UC TI S-Kolesterol 5,6 7,1 6,3 100 S-HDLkolesterol 1,4 1,5 1,6 300 S-LDL-kolesterol 2,6 3 2,8

46 Hele lipidstatus: UC UC TI fs-triglyserider 4,18 6,09 4, S-Kolesterol 5,6 7,1 6,3 100 S-HDLkolesterol 1,4 1,5 1,6 300 S-LDLkolesterol 2,6 3 2,8 Friedewalds formel: VLDL bidrar med kolesterol svarende til TG x 0,45 (el. TG/2,2 TG/2) Det er altså biologien som "svinger", ikke kolesterol-analysen.

47 Vitamin D To former Vitamin D3 - Cholekalciferol: Hud/sollys, kost/tran Vitamin D2 - Ergokalciferol: Fra planteriket, f.eks. tilskudd av AFI-D2-forte D2 og D3 er metabolsk likeverdige, men måles ikke alltid likeverdig Ref. grense nmol/l (voksne) - Mange har mangel! (40% < ref.gr.) (Insufficiency 25 50) - Mange har alvorlig mangel! (Deficiency <25) 47

48 Biokjemisk markør for vitamin D-status Vit D 3 25-OH-Vit D 3 Vit D 3 (Cholecalciferol) CM-Vit D 3 SKIN 7-Dehydrocholesterol 25-OH-Vit D 3 Det er ønskelig at nivået av 25(OH)D er mer enn 50 nmol/l. Nivåer under 25 nmol/l regnes som vitamin D-mangel. 1,25-OH 2 -Vit D 3 VDR RXR DIET CM-Vit D 3 Vit D 3 Vit D 3 48

49 49

50 Vitamin D Mange mulige virkninger, men lite er bevist - Rakitt, osteoporose, cancer, hjerte- og karsykdommer, MS, diabetes.? Daglig behov er: 7,5 10 µg / dag Sollys: Kort eksponeringstid (20 min) nødvendig, men kort sesong i Norge DRIKK TRAN! (Vitamin D og omega-3) (5 ml tran inneholder 10 µg) 50

51 Mann f S-Ferritin S-Jern S-Jernbindingskap S-Jernmetning B-Hemokromatose genotyping C282Y H63D NORMAL NORMAL 51

52 Mann f. 1971, forts S-Ferritin S-Jern S-Jernbindingskap S-Jernmetning B-Hemokromatose genotyping C282Y H63D NORMAL NORMAL S-Vitamin D Vitamin D D2 (intern analyse)

53 Hvorfor faller Vit D til tross for tilskudd? Fordi pasienten har fått Rocaltrol = Calcitriol 0,25 µg I Felleskatalogen: D3-vitaminpreparat (= 1,25 (OH)2 cholecalciferol) Det aktive D-vitamin etter hydroksylering i lever og nyrer. Brukes ved nyresvikt. Ref. grense ca. 100 pikomol/l Vitamin D = vit D3 = cholecalciferol = det naturlige D-vitamin (Ref.grense vit D3 = nmol/l) 53

54 Cøliaki Anti-tTG IgA meget spesifikk en aktivitetsparameter Anti-deamidert gliadin IgG en ny analyse ("støttehjul") HLA DQ2 og DQ8 POSITIV er en forutsetning M.a.o.: HLA DQ2 el DQ8 NEGATIV Obs nye regler (NAV) for grunnstønad: Barn med 2 x anti-ttg > 10 x øvre ref.gr. og som er HLA DQ2 el. DQ8 positive, kan slippe biopsi (etter søknad) cøliaki utelukket 54

55 Hormoner Noen hjertesukk: * Cortisol - Ofte alarmerende lav verdi. Skyldes da nesten alltid steroidbehandling. - Obs Kliniske opplysninger! * Anti-TPO - Høy anti-tpo betyr autoimmun betennelse. Gjentatt testing har ingen hensikt. * SHBG (sex hormone binding globulin) - Obligatorisk som støtteparameter for testosteron Kan da beregne Fri testosteron indeks (FTI) * Progesteron - Rekvireres daglig hos menn og hos kvinner > 60 år. Testen sier da mer om legen enn om pasienten. 55

56 Alkalisk fosfatase (ALP) Alkalisk fosfatase prod. i lever, benvev, tarm, nyrer og placenta Relativt hyppig problem: Isolert høy ALP hos kvinne år BMJ 2013: Isolert ALP-stigning uten symptomer 95% ingen tegn til sykdom etter 2 år. Hvis stigning <1,5 x øvre ref.grense (og gamma GT, kalsium, thyreoidea og nyrefunksjon er normale) videre utredning ikke nødvendig. Kontroll av ALP etter 3 mndr. Hvis ALP >1,5 x øvre grense utredning. Obs analytisk og biologisk variasjon 125 U/L varierer mellom 108 og 143. Obs også benign hyperfosfatemi hos spebarn og småbarn. (Isolert ALP "Is i magen"?)

57 Natrium / Kalium / Klorid - Er elektrolyttstatus en obligatorisk øvelse? - Ligger det automatikk eller interesse bak rekvireringen? * Kalium > 6,5 mmol/l er alvorlig hyperkalemi (og blir kommentert), men blir ( egtl. ble) nesten aldri kontrollert. Kan skyldes in vitro hemolyse eller henstand på blodlegemer, men kan f.eks. være acidose, Addison. * Kalium < 3,0 mmol/l er alvorlig hypokalemi (og er sann ). * Har NOKLUS bidratt til at også høye K+-verdier er sanne? * Ringegrenser for Kalium? Varsle når K+ <2 eller >6,5? - Mange interessante elektrolytt-statuser i allmennpraksis?? 57

58 Lagring Høy MCV / MCH (makrocytose) MCV stiger 6 % pr. døgn, MCH konstant Megaloblastisk (anemi) - Vitamin B12 mangel Mangelfullt kosthold Mangel på intrinsic factor Ventrikkel- elle ileumreseksjon Bendelorm Medikament (Metformin) - Folatmangel Mangelfullt kosthold Svangerskap Høyt alkoholinntak Medikament ( folatmangel, evt. antagonister) Non-megaloblastisk Høyt alkoholinntak Leversykdom Hypothyreose 58

59 Markører for skadelig alkoholinntak CDT Gamma GT Peth MCV U-Etanol U-Etylglukuronid Positiv prediktiv verdi Høy Moderat Høy Høy Høy Høy Negativ prediktiv verdi Moderat Moderat Høy Moderat Høy (innen 12 t) Høy Halveringstid 10 dager 20 dager 4 dager 30 dager Noen timer 12 dager Tid før positivt funn 1-3 uker 1-3 uker 1-4 uker 4-6 uker ½ døgn 1-3 dager Indikasjon Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Konsum det siste døgnet Konsum de siste dager 59

60 Point of Care Testing - POCT Glukose HbA 1c CRP Mononukleose Streptokokker INR Mikroalbumin D-dimer (SR reagerer 2 7 dager langsommere) (Troponin, pro-bnp, Litium, anti-ccp..) Dediserte instrumenter, enkle i bruk.. (Men bør dere gjøre alt som er teknisk og teoretisk mulig?) - Når bør vi gjøre en hurtigtest? 60

61 Annet: CDT en langtidsparameter for skadelig alkoholbruk Calprotectin i feces (en SR for IBD spare koloskopi) CRP / mikro-crp Trombocytose (Obs også falsk høy Kalium) Allergi / intoleranse Beslutningsgrenser / referansegrenser 61

62 Referansegrenser Et matematisk begrep Obs også alder og utvikling Preanalytisk variasjon Spes. prøvetaking, prøvebehandling og oppbevaring Analytisk variasjon Biologisk variasjon Er to verdier signifikant forskjellige? Ringegrenser 62

63 Noen hjertesukk til slutt Kliniske opplysninger (ved ø.hj. og ved INR gjerne også tlf.nr.) Rekvisisjonen leses optisk. 63