Samhandlingsreformen i Drammensregionen Lokalmedisinske tjenester i Øvre og Nedre Eiker kommuner. Rapport fra arbeidsgruppe 3

Transkript

1 Samhandlingsreformen i Drammensregionen Lokalmedisinske tjenester i Øvre og Nedre Eiker kommuner Rapport fra arbeidsgruppe 3 Einar Braaten Dato: 27/

2 Innholdsfortegnelse: 1 BAKGRUNN OVERORDNET MÅL FOR HOVEDPROSJEKTET PROSJEKTORGANISERING STYRINGSGRUPPE DELPROSJEKTERGRUPPER DELPROSJEKTGRUPPE 1: FORSKNINGS OG UTVIKLINGSENHET (FOU) DELPROSJEKTGRUPPE 2: LOKALMEDISINSKE TJENESTER LIER, RØYKEN, HURUM DELPROSJEKTGRUPPE 3: LOKALMEDISINSKE TJENESTER NEDRE EIKER, ØVRE EIKER DELPROSJEKTGRUPPE 4: LOKALMEDISINSKE TJENESTER SANDE, SVELVIK, DRAMMEN Revidert mandat for delprosjektgruppe 2, 3, og RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPE 3 LOKALMEDISINSKE TJENESTER I ØVRE- OG NEDRE EIKER INNLEDNING Organisering Arbeidsmetode Arbeidsoppdrag Brukerundersøkelser STATUS FOR TJENESTENE FORSLAG TIL KONKRETE SAMHANDLINGSTILTAK MELLOM KOMMUNER Oversikt over foreslåtte tiltak fra arbeidsgruppene Oversikt over forslag fra arbeidsgruppa: Forebyggende Forslag fra arbeidsgruppa: Kurativ Forslag fra arbeidsgruppa Koordineringsfunksjoner Forslag fra arbeidsgruppa: Legetjenester Akuttplasser VEDLEGG RAPPORT FRA SPØRREUNDERSØKELSEN STATUS FORBYGGING STATUS ARBEIDSGRUPPE KURATIV STATUS ARBEIDSGRUPPA KOORDINERING Koordinering av tjenester i Nedre Eiker Koordinering av tjenester i Øvre Eiker Samarbeidsavtaler mellom Øvre - og Nedre Eiker pr. d.d.: STATUS ARBEIDSGRUPPE LEGETJENESTER Fastlegedekning Nedre Eiker: Fastlegedekning Øvre Eiker Samfunnsmedisinsk tjeneste i Øvre og Nedre Eiker Sykehusopphold spørreundersøkelse til fastlegekontorer

3 3

4 1 Bakgrunn Prosjektet bygger på: Forprosjektrapporten Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperseptiv (2009) Saksutredning / vedtak i alle kommunene i Drammensregionen høsten 2010 Føringer og prosesser i regi av Vestre Viken kommunehelsesamarbeid (VV-KHS) Sentrale føringer og strategier nedfelt i Stortingsmelding 47 ( ) Samhandlingsreformen, Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ), relevant lovverk og forskrifter m.v. Prosjekteier: Kommunene i Drammensregionen v/ rådet for Drammensregionen: Sande, Svelvik, Lier, Røyken, Hurum, Øvre Eiker, Nedre Eiker, Drammen. Vestre Viken HF Høgskolen i Buskerud. Prosjektansvarlig: Rådmannen i Drammen. Prosjektleder: Inger Johanne Flingtorp, Drammen kommune 2 Overordnet mål for hovedprosjektet 1. Tilby befolkningen trygge, sikre og virkningsfulle helsetjenester, nærest mulig eller i hjemmet. 2. Tilby pasienter et samordnet, koordinert og individuelt tilpasset helse- og omsorgstilbud. 3. Redusere sykelighet og øke egenmestring i befolkningen, gjennom økt satsing på forebyggende helsearbeid og lærings- og mestringstilbud. 4. Bremse kostnadsveksten i helsevesenet ved å etablere mer kostnadseffektive helsetilbud før-, i stedet for- eller etter sykehusinnleggelse. 2. Arbeidsområder for prosjektet: 1. Avklare roller ansvar og avtalefeste samarbeidet mellom de samarbeidende kommunene, VV-HF Drammen sykehus, og Høgskolen i Buskerud, jfr. overordnet samarbeidsavtale mellom VV HF og Vestre Viken kommunehelsesamarbeid. Prosjekt Drammensregionen avstemmes opp mot utviklingen i Vestre Viken Kommunesamarbeidsprosjektet 2. Avklare etablering av felles forsknings og utviklingsenhet for kommunehelsetjenesten i Drammensregionen og plan for kompetanseoverføring mellom partene. 3. Vurdere, avklare, avtalefeste og tilrettelegge for kommunesamarbeid om kommunehelsetjenesten i Drammensregionen, når det gjelder: Forebyggende helsearbeid Lærings og mestringstilbud Rehabilitering Legetjenester ( kurative og samfunnsmedisin) Observasjon, utredning og akuttplasser Kurativ behandling og omsorg Lindrende behandling og omsorg 4

5 Koordineringsfunksjoner Rus og psykiatri 4. Avklare roller, ansvarsfordeling og organisering av ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinske sentra, som en integrert del av den øvrige kommunehelsetjenesten i den enkelte kommune. 5. Vurdere behov for interkommunale samhandlingsfora og implementering av samhandlingsfora i tråd med beslutninger i VV-KHS 6. Vurdere tilknytning av legevakt og legetjenester til de lokalmedisinske sentrene. 7. Vurdere tilknytning av samfunnsmedisinske helsetjenester til de lokalmedisinske sentrene, for eksempel folkehelsearbeid, helsestasjon, smittevern, beredskap osv. 8. Utarbeide kriterier for evaluering Utrede grunnlaget for finansiering av forslagene i Hovedprosjektet. 3 Prosjektorganisering 3.1 Styringsgruppe Drammen kommune Ingar Pettersen (Leder) Helse- og sosialdirektør Sande kommune Tove Hallgrimsen Kommunalsjef Svelvik kommune Halvard Helgesen Spesialrådgiver Lier kommune Bjørn Harry Støle Kommunalsjef Røyken kommune Snorre Gundersen Kommunalsjef Hurum kommune Kari Skive Stuvøy Kommunalsjef N. Eiker kommune Gro Gustavsen Kommunalsjef Ø. Eiker kommune Lisbeth A Nymo Pleie og omsorgssjef Vestre Viken HF Eva Håheim Pedersen Samhandlingsdirektør Høgskolen i Buskerud Heidi Kapstad Dekan Brukerrepresentant Per Henrik Rooth Brukerrepresentant Jan Erik Gustavsen Repr. fra ansatte Linda Lavik * Norsk Sykepleierforbund Drammen kommune Inger Johanne Flingtorp Prosjektleder / Sekretær * Vararepr.: Kristine Bjella Stavn, Fagforbundet 3.2 Delprosjektergrupper 1. Forskning og utvikling 2. Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken, Hurum 3. Lokalmedisinske tjenester N. Eiker, Ø. Eiker 4. Lokalmedisinske tjenester Sande, Svelvik, Drammen Eventuelle behov for øvrige delprosjektgrupper eller arbeidsgrupper, som del av hovedprosjektet, vil bli vurdert i prosessen. Lokale styringsgrupper for delprosjektene opprettes evt. ut fra lokale behov Gruppene vurderer selv behov for deltakersupplering, opprettelse av arbeidsgrupper m.v. 5

6 3.3 Delprosjektgruppe 1: Forsknings og Utviklingsenhet (FoU) Anne Grete Steinsvåg, leder Studieleder HiBu Solveig Tørstad Konst. Helsefaglig sjef VV-HF Hege Askestad Lier kommune Berit Åse Wollebæk Solberg Seniorrådgiver N. Eiker kommune Elisabeth Hertzenberg Virk.led. hjemmetjen. Hurum kommune Moira Sando Fagkonsulent Sande kommune Liv Eek Ø. Eiker kommune Sølvi Hammeren Røyken kommune Turid Sand Borgersen Svelvik kommune Bjørg Th. Landmark FoU-leder Drammen kommune Mandat: Planlegge etablering av felles forsknings- og utviklingsenhet for primærhelsetjenesten i Drammensregionen. Vurdere ulike modeller for kompetanseoverføring mellom partene Tidsramme: Des Delprosjektgruppe 2: Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken, Hurum Brita Snarheim Lier kommune Elisabeth Sommerfelt, Leder Lier kommune Nina Terese Riis Virk.leder Hurum kommune Grethe Reinhardtsen Rådgiver Hurum kommune Eivind Mørch-Thoresen Helsesjef Røyken kommune Helle Stiig Leder, pyk.helse Røyken kommune Repr fra VV-HF Drammen sykehus Tone Hodneland Larsen Brukerrepresentant FFO 6

7 3.5 Delprosjektgruppe 3: Lokalmedisinske tjenester Nedre Eiker, Øvre Eiker Einar Braaten, leder Kommunelege N. Eiker/ Ø. Eiker kom. Kristin Bogen Bakkene Ø. Eiker kommune Lisbeth A. Nymo Pleie- og omsorgssjef Ø. Eiker kommune Eva Herfindal Sykehjemsleder Ø. Eiker kommune Birgit Solberg Seniorrådgiver N. Eiker kommune Rita Ramsøy Virk.led. hjemmetjen. N. Eiker kommune Gro Gustavsen Kommunalsjef N. Eiker kommune Birgit Åse Wollebæk Solberg Seniorrådgiver N. Eiker kommune Anne Grete Raaen TV Fagforb.HVO Øvre Eiker kommune Anette Kristine Petersen HTV sykepleierforb. Nedre Eiker kommune Renate Thormodsrud HTV fysioterapiforb. Øvre Eiker kommune Rita Winness Seniorrådgiver Øvre Eiker kommune Repr fra VV-HF Drammen sykehus Bjørg Woldstad Brukerrepresentant Eldrerådet, Ø. Eiker Borghild Lobben Brukerrepresentant RFF, Ø. Eiker Åge Teie Brukerrepresentant FFO Marianne S. Gulbrandsen Brukerrepresentant RFF, N. Eiker 3.6 Delprosjektgruppe 4: Lokalmedisinske tjenester Sande, Svelvik, Drammen Lisbeth Bakken, leder Prosjektleder Drammen kommune Halvard Helgesen Spesialrådgiver Svelvik kommune Rune Frengen Kommunelege Svelvik kommune Tove Hallgrimsen Kommunalsjef Sande kommune Anna Kind Virk.leder Sande kommune Finn A. Syvertsen Bruker representant FFO Bodil Karin Rød Olsen Avd. spl. kir. klinikk. Drammen sykehus Heidi Brandt Avdelingssjef DPS Drammen Tone M. Svenkerud Konst. Virk.leder DGKS Drammen kommune Inger Johanne Eide Virk.leder PU/psyk Drammen kommune John Dutton Virk.leder SRF Drammen kommune Anniken B. Muren Virk.led. helsetjen. Drammen kommune Inger Marie Warlo Fung. kom.overlege Drammen kommune Revidert mandat for delprosjektgruppe 2, 3, og 4 Fase 1 til : Statuskartlegging Vurdere behov, muligheter og utfordringer knyttet til interkommunale lokalmedisinske tjenester Fremme forslag til konkrete samhandlingstiltak 7

8 Fase : Prioritere og konkretisere tiltak Kostnadsbergninger i forhold til foreslåtte tiltak Avklare roller, ansvarsforhold Fokusområder for delprosjektgruppene er knyttet til punkt 3, 4, 6 og 7 i Arbeidsområder for hovedprosjektet. Innhold og framdrift i delprosjektene samstemmes med sentrale føringer og prosesser i regi av VV-KHS. Tiltak som tenkes iverksatt fra 2012 må være ferdig utredet for behandling i styringsgruppe og kommunestyrer innen utgangen av 2. tertial

9 4 Rapport fra Arbeidsgruppe 3 Lokalmedisinske tjenester i Øvre- og Nedre Eiker 4.1 Innledning Arbeidsgruppe 3 i Hovdprosjekt Samhandlingsreformen i Drammensregionen 2012 har valgt å lage en organisering av sitt arbeid som også passer til kommunale rapporteringsrutiner. Prosjektet ble tidlig ansett som så viktig at man mente det også måtte rapporteres til administrativt og politisk nivå i Øvre Eiker og Nedre Eiker Organisering Det ble derfor valgt følgende organisering av arbeidsoppdraget fra hovedprosjektet. Kommunestyret og Hovedprosjektet Lokal styringsgruppe Brukere, ledelse, tillitsvalgte fra begge kommuner Prosjektleder og prosjektsekretær Arbeidsgruppe Legetjenester Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe Koordinering Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe Behandling Ansatte og brukere fra begge kommuner Arbeidsgruppe Forebyggende Ansatte og brukere fra begge kommuner Prosjektleder rapporterer tilbake til styringsgruppa og videre til både kommunestyrene i de to kommunene og prosjektledelsen i hovedprosjektet, Inger Johanne Flingtorp Arbeidsmetode Prosjektet har vært stort og omfattende. I begynnelsen var det satt av svært liten tid. Dette ble korrigert, men allikevel har det vært et svært omfattende arbeid på ansatte og brukere som allerede var hardt belastet. Det ble derfor tidlig lagt inn en forutsetning for arbeidet at arbeidsgruppene skulle fokusere sitt arbeid og selv foreta nødvendige begrensinger i arbeidsoppgaven slik at de kunne føle at de leverte fra seg et konkret og godt nok resultat. 9

10 Arbeidsgruppene fikk en inndeling av sitt arbeidsområde slik: 1. Arbeidsgruppe Forebyggende a. Lærings- og mestringssenter b. Rehabilitering c. Forebyggende helsearbeid 2. Arbeidsgruppe Kurativ a. Observasjon b. Utredning c. Kurativ behandling d. Lindrende behandling og Omsorg 3. Koordineringsfunksjoner 4. Legetjenester a. Kurative b. Samfunnsmedisinske Det ble anmodet om at arbeidsgruppa burde bestå av under 5 personer hvor tillitsvalgt og brukerrepresentant tilbys plass. Styringsgruppa avklarte at hver kommune ved kommunalsjef/omsorgssjef utpekte representanter til å sitte i arbeidsgruppa. De utpekte også leder av arbeidsgruppene. Arbeidsgruppene har i snitt hatt 4-5 møter hver. Det er utført betydelig arbeidsinnsats mellom møtene. Det er stipulert at delprosjektet har forbrukt ca 460 timer eller 3 måneders fulltids arbeid Arbeidsoppdrag Alle arbeidsgruppene fikk følgende oppdrag: A. Beskrive dagens situasjon. B. Innhente informasjon og data fra kommunale tjenester (og sykehus) som er relevant for gruppa. C. Beskrive brukernes syn på dagens situasjon og sammenholde disse to beskrivelsene (A+C) D. Avklare fastlegenes rolle og avklare videre samarbeid i forhold til oppgava E. Avklare arbeidsgruppas bidrag til innholdet i Lokalmedisinske tjenester i Nedre og Øvre Eiker: o Avklare roller, ansvarsfordeling og organisering av ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinske sentra, som en integrert del av den øvrige primærhelsetjenesten i den enkelte kommune. Fokus må være arbeidsgruppas område. (Prosjektledelsen vi sy sammen gruppenes forslag) (Dvs beskrive hvilke tjenester som kan legges til ambulerende tverrfaglige team HVIS aktuelt og avklare plassering og organisering av lokalmedisinske tjenester (evt senter/geografisk plassering) o Vurdere prosjektet opp mot nye lovforslag (Helse- og omsorgslov og Folkehelselov) og forslag til Nasjonal Helse- og Omsorgsplan 10

11 Prosjektledelsen har presisert overfor gruppene at de må planlegge arbeidet og legge til rette for arbeidet ut fra den tidsramme og økonomiske ramme som forelå. Hver arbeidsgruppe ble spesifikt bedt om å fokusere og prioritere sitt arbeid med hensikt å legge fram forslag som er reelt mulig å gjennomføre i et samarbeid mellom kommunene og Vestre Viken helseforetak Brukerundersøkelser Prosjektledelsen valgte å forsøke å få tilbakemeldinger fra innbyggerne/brukere på to nivåer Spørreundersøkelse Det ble laget en spørreundersøkelse som var rettet mot befolkningen generelt i de to kommunene. Det ble utsendt til hver husstand i begge kommunen i en fulldistribusjon av Eiker Avis og det ble lagt ut tilsvarende spørreskjema på hjemmesidene til Øvre Eiker og Nedre Eiker kommuner. 137 innbyggere svarte på spørreskjemaet. Ut fra svarene kunne man trekke følgende konklusjoner: A. Det var nesten ingen over 70 år som hadde svart B. Ca 48% av de som svarte var år. C. Uavhengig av Tjenestetilbud betydde kompetanse hos ansatte, kvalitet på tjenesten og tilgjengelighet mest for de som svarte på spørsmål om hva som var viktigst for dem i forhold til tjenestetilbudene. D. 70% av de spurte mente det var greit å få helse og omsorgstjenester fra nabokommunen. Med forbehold at man ikke hadde nådd fram til de eldste innbyggerne ble resultatene fra spørreundersøkelsen tolket slik at man var fri til å foreslå at helse- og omsorgstiltak godt kunne utføres i samarbeid med nabokommunen og plasseres ett sted bare man hadde fokus på Kvalitet, kompetanse og tilgjengelighet. Rapport med resultatene av spørreundersøkelsen er lagt som vedlegg Dialogkonferanse Prosjektledelsen ønsket presentere arbeidsgruppenes første forslag for publikum og få tilbakemeldinger og evt korreksjoner. I Øvre Eiker har man hatt gode erfaringer med å bruke dialogkonferanser til dette tidligere. Det ble gjennomført en dialogkonferanse i Nedre Eiker og en i Øvre Eiker. I Nedre Eiker møtte kun en innbygger, i Øvre Eiker ca 20. Prosjektledelsen konkluderte med at det er vanskelig å få eldre til å møte på slike dialogkonferanser, det er ukjent og ikke egnet til slike gjennomganger. Prosjektleder har møtt både i eldreråd og pensjonistforening om det samme med betydelig bedre oppmøte. Det ble ikke gitt korreksjoner til arbeidsgruppene annet enn at de avsluttet sitt arbeid i den retningen de hadde lagt opp til før dialogkonferansene. 4.2 Status for tjenestene Arbeidsgruppene har gjennomført dette arbeidet forskjellig. For at det skal ta minst mulig plass i gjennomlesningen av rapporten er det lagt som vedlegg. (klikk på når du holder Ctrl nede for å komme til vedlegget raskt) A. Forbygging B. Kurativ C. Koordinering D. Legetjenesten 11

12 12

13 4.3 Forslag til konkrete samhandlingstiltak mellom kommuner De fire arbeidsgruppene har lagt fram forskjellige forslag til samhandlingstiltak. Noen er helt nye tiltak, de fleste er videreutvikling av eksisterende tiltak Oversikt over foreslåtte tiltak fra arbeidsgruppene Forebyggende Barn og unge Et samarbeid på tvers av kommunene vedrørende å sette inn tiltak tidlig for å forebygge overvekt og fremme fysisk aktivitet før skolealder Voksne Forebyggende team for eldre Interkommunal rehabiliterings avdeling for NEK og ØEK Ambulerende rehabiliterings Psykisk helse Interkommunalt samarbeid om boliger med døgnbemanning ACT-team i samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten Interkommunalt samarbeid om styrking av tilbudet til mennesker med dobbeltdiagnoser og andre lidelser Rus Øke Lev vel tilbudet Kurativ Etablerer en base for lokalmedisinsk tjenester ved hjelp av ambulant team som reiser ut til hjemmeboende kurative/lindrende pasienter som veileder sammen med hjemmetjenesten. Samarbeid ifht lindrede behandling, hvert sitt ambulerende team, men felles møteplass og felles muligheter for fagutvikling (både til det ambulerende teamet og til helsepersonell i de to kommunene) Mulighet for samarbeid i ferier. På sikt felles avdeling styrker den palliative tjenesten i kommunene Mulighet for større tverrfaglig møter ( i forhold til lindrende pasienter) også med tjenester vi ikke har i dag: sosionom, psykolog, større involvering av helsesøster (der det er behov), har er det også mulighet for fastlegene å involvere seg i større grad. Interkommunale tjenester er lavterskel tilbud rus, (det har vi) Spesialisthelsetjenesten etablerer ambulante team som reiser ut til kommunale institusjoner for å samarbeide og gi veiledning. Mellom 1. og 2. linje: muligheter for hospitering Samarbeid mellom ambulerende team i kommunen og palliativt team/avdeling på sykehus Mellom DPS og kommunene bør det være mer flytende overgang, helst alt organisert under ett Koordinering Utviklingshemmede med lavt funksjonsnivå/eldre. Ha et dagtilbud til denne brukergruppen som ikke har noe annet tilbud. 13

14 Brukere som ikke har diagnosen utviklingshemming, f.eks Asperger, ADHD Botilbud og oppfølging i disse etter deres behov. Tjenester fra Familiesenteret/Team for psykisk helse i Nedre Eiker kommune og fra Familiesenteret/psykiske tjenester i Øvre Eiker Legetjenester Samarbeid om kommunelegefunksjonen Interkommunal legevaktsentral Poliklinikk for sykehjemsleger Samarbeid om etablering av felles sykehjemslegemiljø Felles helsestasjonleger Lavterskel medisinsk tilbud til rusmisbrukere i begge kommuner. I de følgende kapitlene legges fram en mer detaljert beskrivelse av hver arbeidsgruppes forslag. 14

15 4.3.2 Oversikt over forslag fra arbeidsgruppa: Forebyggende a. Læring og mestring b. Rehabilitering c. Forebyggende helsearbeid Oppsummering\ prosess av arbeidet I arbeidet med kartleggingen kom det tidlig frem behovet for å definere forebyggende helsearbeid. Dette for å gi oppgaven noe mer struktur og for å kunne se på hvilket nivå det meste av forebyggende helsearbeid i kommunene foregår. Gruppen har valgt følgende definisjoner fra Helse- og omsorgsdepartementet: Primærforebygging er forebyggende arbeid rettet mot hele befolkningen eller grupper. Tiltak kan være informasjonsarbeid, prisvirkemidler, miljøtiltak med mer. Sekundærforebygging er tiltak rettet mot definerte risikogrupper eller personer som har allerede har utviklet sykdom Tertiærforebygging er tiltak for å begrense funksjonssvikt og øke mestringsevnen hos personer med sykdom. Rehabilitering er en del av den tertiære forebyggingen og defineres i forskriften om habilitering og rehabilitering som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Habilitering forstås på samme måte, men dreier seg om tiltak rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- eller funksjonsproblemer. (Fremtidenshelsetjenester.regjeringen.no.) Gruppen har avgrenset oppgaven med ikke å ta med tjenester som ligger på utsiden av helseog omsorgstjenesten i kommunene. Eksempler på dette er kulturtiltak som kan gi en helsefremmede eller forebyggende effekt. Gruppen har også diskutert områder under forebygging som har med beredskapsplaner og smittevern å gjøre, men for å kunne konkretisere oppgaven er det besluttet og ikke å innlemme disse områdene i gruppens oppgave Kartlegging I henhold til definisjonene har gruppen kartlagt tjenester i kommunene, sett på utfordringer og kommet med forslag til tiltak. Gruppen har valgt å se på Læring og mestring som tjenester og ikke som et eget senter. Kartleggigen viser at det er mange ulike læring og mestrings tjenester som er en viktig del av det forebyggende arbeidet ved de ulike tjenestestedene. I kartleggingen kommer det frem at de flest av tjenestene flyter over de forskjellige gradene av forebygging, men gruppen har valgt å plassere dem i den gruppen hvor tjenesten yter det meste av sitt forebyggende arbeidet. 15

16 Primær forebyggende: a. Helsestasjon tjenesten \ Familiesenter b. Aktiv Eiker c. Eiker vekst Sekundær forebyggende a. Ergo- fysioterapitjenesten b. Hjelpemidler c. Sol opplæringssenter d. Dagsenter e. Trygghetsavdeling f. Team for psykisk helse g. Rus Tærtiær forebyggende: a. Rehabilitering b. Kortidsavdeling c. Demens tiltak d. Hokksund rehabiliteringssenter Forslag til tiltak Etter kartlegging og oppsummering av utfordringer tjenestene står ovenfor(se vedlegg), har gruppen kommet med mange ulike forlag til tiltak i de ulke tjenestene. Etter en gjennomgang av disse har gruppen tatt beslutning på å fremme og videreutvikle de forslagene hvor man kan tenke seg at 2. linje tjenesten kan ha en konkret rolle. I avgjørelsen på å plukke ut tiltak har man også sett på det som har kommet frem fra brukerundersøkelsen og dialogkonferansene prosjekt ledelsen har gjennomført. Korte frister for utarbeiding av tiltak er også en faktor som har påvirket hvor mange forslag gruppen har kunnet utarbeide Barn og unge Tiltak: Et samarbeid på tvers av kommunene vedrørende å sette inn tiltak tidlig for å forebygge overvekt og fremme fysisk aktivitet før skolealder. Visjon for dette samarbeidet: Sunne og aktive familier med mestringsopplevelser i eikerbygdene Bakgrunn: Forebygging av overvekt hos barn er klart en av de største utfordringene som komme fremover. De finnes i dag ingen direkte tiltak for å forebygge overvekt og stimulere familier til fysisk aktivitet tidlig i barneårene (fra 4 år). I dagens situasjon kommer behandler ofte kommer for sent inn i behandlingsforløpet til barna. Dette fører til at man i stedet for å forebygge, kontinuerlig bekjemper en utvikling i negativ retning og allerede innarbeidede dårlig vaner hos barna. I eiker kommunene, som i resten av fylket og landet forøvrig, ser vi en tendens til at flere barn og unge er i mindre aktivitet og har et kosthold som ikke fremmer god helse. Flere barn og 16

17 unge sliter med overvekt, enkelte i så stor grad at det går utover den daglige trivsel og helse. Det er en utfordring som krever at flere yrkesgrupper samarbeider, slik at vi kan legge til rette for en god og tett oppfølging av den målgruppa vi ønsker. Kommunene har allerede gjennomført et svært vellykket samarbeids prosjekt mellom aktiv eiker, fysioterapitjenesten i begge kommuner, helsesøstertjenestene og tannhelsetjenesten med dette som fokus, i prosjektet Helse og livsstil ( FUNNY PLAY). Med dette prosjektet som bakgrunn ønsker man å videreutvikle tilbudet og samarbeidet kommunene imellom til målgruppen: Fra svangerskap til barn i skolealder. Mål: Økt samhandling mellom helsetjenestene interkommunalt. Færrest mulig barn med overvekt og fremme motivasjon til fysisk aktivitet sammen med barna Flest mulig familier som innehar sunne levevaner i eikerbygdene Sikre oversikt over helsetilstanden til barn i kommunen Oppbygging: Vi ser for oss et ressursteam bestående av en 100% stilling prosjektleder, 100% helsesøster, 100% fysioterapeut og 20% tannpleier som jobber fullt og helt rettet ut mot målgruppa via barnehager, media og gir et konkret oppfølgingstilbud til familier med barn på 4 år. Samhandling med spesialisthelsetjenesten inngår som en viktig del av tiltaket. Det vurderes at tiltaket krever en 100% prosjektleder stilling som jobber interkommunalt. Dette for å kunne inneha den svært viktig koordinerende funksjonen slik at få alle som jobber med barn og unge til å dra lasset sammen i samme retning. Prosjektlederen vil også være binneleddet inn mot spesialisthelsetjenesten i samarbeid med praksiskonsulentene i foretakene. I tilegg til dette er det viktig at denne personen får utarbeidet en oversikt over helsetilstanden i kommunen, ved bruk av statistikk og metodikk i samarbeid med helsetjenestene, kommunelegene og Aktiv Eiker. Prosjekt leder må også formilde kunnskap, øke kunnskapsnivå og utarbeide metodikk til bruk for helsetjenesten, fastlegene og barnehagene i kommunen Gruppen har ikke tatt stilling til hvor dette ressursteamet bør lokaliseres, men det foreslås at det mulig kan integreres i Aktiv Eiker eller ligge under tjenestekontoret. Innhold: Alle barn som krysser 97.5 percentilen vil få tilbud om oppfølging av ressursteamet. Barna vil bli fanget opp på 4 års konsultasjonen av helsestasjonene. Henvisning også komme fra tannhelsetjenesten, fysioterapitjenestene og ved barneavdelingen/ barne poliklinikk. Gode henvisningskriteriene må også utarbeides. Innsatsen i arbeidet vil rettes mot foreldre ved ulike tema kvelder og veiledning i forhold til kosthold, fysisk aktivitet, motivasjon for endring etc. Det tenkes at det blir gitt et tilbud om samtale med kommunepsykolog og at det er avklaring ved fastlege ved oppstart og avsluttende samtale med fastlege. Videre vil disse barna få oppfølging 1 år, av helsesøster i skolehelsetjenesten 17

18 Samhandling spesialisthelsetjenesten Gruppen tenker at det skal være et nært samarbeid mellom ressursteamet og spesialist helsetjenesten gjennom en egen samarbeidsavtale med barneavdelingen og barnepoliklinikken. Spesialisthelsetjenesten bidrar inn med veiledning/kunnskapsformidling og delta etter forespørsel på temakveldene for oppfølgingsfamiliene. Gjennom dette samarbeidet vil de kunne tilby en rask utredning for de barna som følges opp der det er behov for det. Tanker er også at praksiskonsulentene i helseforetaket har jevnlig møter med ressursteamet i kommunen Voksne Tiltak 1: Forebyggende team for eldre Bakgrunn for valgt tiltak Bakgrunn for valgt tiltak er å bidra til å fremme helse til innbyggere over 75 år. Kommunens utfordringer er å fange opp de personene som trenger hjelp til helsefremmede og forebyggende arbeid for å kunne bo lengst mulig i sin egen bolig samt utsette behovet for omfattende hjemmesykepleie og institusjonsplasser. Fordeler ved et slikt tiltak: Forebyggende er et satsningsområde som er vanskelig å måle. Med dette tiltaket vil forebyggende arbeid kunne redusere innleggelser på sykehus med tanke på for eksempel boligtilpassning, fallforbygging og tidlig innsats fra den kommunale helsetjenesten. Forskning og erfaringer viser at ved å ansvarliggjøre den enkelte i forhold til eget liv oppnår man at de eldre får bedre muligheter til å utnytte egne ressurser Oppbygging av teamet: Vi ønsker et team på 6 personer hvor det er tre personer fra hver kommune med helsefaglig bakgrunn og relevant videreutdanning innen dette feltet. Dette teamet må ha kunnskap og fokus på helsefremmede og forebyggende arbeid. De skal observere og fange opp innbyggernes ulike behov for deretter å ta kontakt med de rette instanser som innehar de rette tiltakene. Målgruppe Personer etter fylte 75 år (hentes fra folkeregisteret) og som ikke mottar tjenester fra kommunen. Innhold: Det forebyggende teamet sender ut et brev hvor teamet inviterer seg hjem til innbyggeren. Hensikten med dette besøket er å observere og kartlegge helse, nettverk, bolig og kosthold. Forebyggende team ønsker å støtte opp under den enkeltes ressurser via veiledning, råd og oppfølging. Målet er at den enkelte fortsatt skal ivareta helse og et godt funksjonsnivå i alderdommen. Ved dette besøket vil også innbyggeren bli knyttet opp til en kontaktperson som de kan kontakte ved behov også i ettertid. Dette vil kunne bidra til å trygge den enkelte innbygger i å ta kontakt med kommunen senere da det allerede da er etablert en kontakt. Dette teamet bør bestå av voksne fagpersoner da temaer i samtalene bør være i forhold til hvordan møte alderdommen, aktivitet, kosthold og økt livskvalitet. Fagpersonene bør også ha 18

19 erfaring fra kommunehelsetjenesten for å ha en oversikt over hva som finnes av tilbud i kommunene, men også hvordan kommunene er organisert. Nære samarbeidspartnere vil være fastleger, tverrfaglig geriatrisk team, ergo- og fysioterapeuter, hjemmesykepleien, ernæringsfysiolog og tannhelsetjenesten, I tillegg bør teamet være involvert i undervisning både internt og eksternt og i kurs og seminar for eldre. Gruppen mener det er hensiktsmessig med et oppfølgingsmøte i hjemmet til bruker etter ett til to år. Samarbeid med spesialist helsetjenesten: Teamet bør være ha et samarbeid med spesialist helsetjenesten og være knyttet opp til lærings- og mestringssentrene. Dette for å hente inn kompetanse og kunnskap. Etter forespørsel vi de også kunne delta på temakvelder teamet arrangerer for denne gruppen innbygger. Tilhørighet Vi ser utfordringer i avgjørelsen på hvor teamet skal være tilknyttet. Slik vi ser det i dag kan det være tilknyttet tjeneste kontoret i kommunene Tiltak 2 Interkommunal rehabiliterings avdeling for NEK og ØEK Bakgrunn: Kartleggingen viser at ingen av rehabiliterings avdelingene i NEK og ØEK er rendyrket rehabiliterings avdelinger. Dette til tross for at det i begge kommunene er egne rehabiliterings avdeling hvor målet var kun jobbe med rehabilitering. Begge kommunene opplever at det i perioder er flere rom på rehabiliterings avdelingene som er fylt opp med brukere som er på avlastning eller vanlig korttid. Dette er ofte brukere som ikke er motivert for å trene eller kan ikke trene, og generelt har et lavt rehabiliterings potensial. Dette er dårlig utnyttelse av de ressursene som er lagt inn i en rehabiliterings avdeling og kan virke demotiverende for personalet, samt utfordringer ved å gjennomføre god rehabilitering for de som trenger det. fordringer ved å gjennomføre Fordeler: Ved å ha en felles rehabiliterings avdeling vil det i mye større grad gi muligheter til å kunne få en rendyrket rehabiliteringsavdeling. Det vil gi et større fagligmiljø med økt spesial kompetanse om rehabilitering. I tilegg vil det i større grad gi et stimulerende miljø for videreutvikling av personalet, og en generell hevelse av kunnskap i dette feltet. Dette er i tråd med det som kommer frem fra bruker undersøkelsen gjennomført av prosjektledelsen i prosjektet LMT, hvor kvalitet, kompetanse og tilgjenglighet på tjenestene er prioritert høyest. Utnyttelsen av de ressursene som allerede er i avdelingene vil bli bedre, enn hva de er i dag med to helt separate mindre avdelinger. Antall plasser: Med bakgrunn i det som har kommet frem fra kartleggingen forslår gruppen at avdelingen har plasser. I dag er det 8 plasser i NEK og 7 plasser i ØEK, men det viser seg at det i perioder ikke er full utnyttelse av disse plassene. Dette kan bety at med effektivisering og samarbeid kommunene i mellom kan kutte noe ned på det samlende antall plasser. Antall plasser må imidlertid utredes nærmere. Det bør ligge en fleksibilitet i fordeling av plassene mellom kommunen, da det kan være perioder hvor en kommune har større behov for rehabiliteringsplasser enn den andre. 19

20 Oppbygging: Gruppen foreslår at en felles rehabiliterings avdeling er bygget opp av to team med sykepleiere, hjelpepleier, en ergoterapeut og fysioterapeut på hvert team, hvor begge teamene har samme tilsynslege. I tilegg til dette vil en slik spesial rehabiliteringsavdeling ha behov for samarbeid med logoped, sosionom, psykolog og \eller psykiatrisk sykepleier. Behovet for disse faggruppene vil varier, men det er viktig at det foreligger klare samarbeidsavtaler. Hvilke brukere skal inn på en slik avdeling: Det må utarbeides helt klare og spesifikke inntakskriterier for hvilke bruker som får plass og her er samarbeid med spesialisthelestjenesten viktig. I hovedtrekk bør det være bruker som har behov for tverrfaglige tjenester i en tidsavgrenset periode og som i hovedsak er motivert for trening. Brukere som har hatt slag, multitraume eller brukere som har hatt akutt fall i funksjons nivå, hvor man ser mulighetene til å komme seg opp igjen er aktuelle brukergrupper. Gruppen foreslår også at man har rom for å gi bruker med MS og andre kronikere, muligheten til å få innvilget et løft opphold på rehabiliterings avdelingen for en perioden med intens trening for vedlikehold av funksjonsnivå. Plassering: Gruppen har ikke tatt stilling til hvilken kommune en slik spesial avdeling eventuelt skal ligge. Det som er viktig er at denne avdelingen blir plassert der hvor man finner de mest optimale trenings fasilitetene. Samhandling med spesialist helsetjeneste:. Med en felles større avdeling vil spesialist helsetjenesten ha en avdeling å forholde seg til og det er naturlig å tenke et tett samarbeid med sykehusene i forhold hvilke bruker som kommer inn, informasjons flyt og kompetanse heving. Tilbakeføringen av enkelte brukere eller bruker grupper (slagpasienter?) til kommune vil kunne skje raskere, med færre liggedøgn på sykehus og en rettere behandlingslinje tilbake til hjemmet. Noen andre utforinger: Hvem skal fatte vedtak på en slik avdeling? Gruppen ser for seg at det må være et felles organ for begge kommunen. Gode inntakskriterier. Økonomi Tiltak 3 Ambulerende rehabiliterings team Bakgrunn: Kartleggingen viser at oppfølgingen og videre rehabilitering av brukere i hjemmet etter et endt rehabiliteringsopphold, ofte ikke fungere slik det bør. I noen tilfelle får brukere redusert funksjon etter hjemreise og krever økene støtte og hjelp fra hjemmesykepleien. Dette kan resultere i at bruker må være lengre inne på institusjon enn hva de hadde trengt dersom de hadde fått god oppfølging i hjemmet. Tendensene er også at brukere som kunne klart seg hjemme med litt ekstra støtte og trening i hverdagen kommer inn på rehabiliteringsavdelingen for man klarer ikke å gi de et godt nok tilbud i hjemmet. 20

21 Fordeler: Ved å ha et ambulerende rehabiliterings team vil man kunne få en bedre flyt fra institusjon og over til hjemmet. Dette vil gjøre det enklere å få brukere raskere tilbake til hjemmet og redusere antall liggedøgnene inne på institusjon. Gjennom et slikt team er det mulig å få et tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten slik at bruker blir overført direkte hjem og får sin trening hjemme. I hjemme situasjonen kan teamet hjelpe til med å vurder og kople opp rett personell \ faggruppe rundt bruker som er nødvendig for at bruker skal kunne få en god rehabilitering hjemme. Oppbygging\ organisering: Gruppen foreslår at dette teamet er tilknyttet en felles rehabiliterings avdeling. Man får samlet kompetansen på et sted og overgangen mellom institusjon og hjemme vil flyte bedre og skje fortere. Rehabiliteringsteamet foreslås å bestå av ergo- og fysioterapeuter, samt sykepleier. Et team for hver kommune. Grunnlaget for å ikke ha flere fagpersoner inn i dette teamet er at man tenker at teamet skal ha jobbet tett sammen med hjemmesykepleien slik at de involveres tidlig. På denne måten vil man kunne hurtig få et tett samarbeid rundt brukeren med de som har ansvar for brukeren i hjemmet. Dette for å utnytte ressursene bedre, skape økt effektivitet og dele kompetanse med hjemmesykepleien. Samarbeid med spesialist helsetjenesten: Teamet bør jobbe tett med spesialisthelsetjenesten i forhold til rett plassering av brukere etter opphold på sykehus, om de skal hjem eller inn på institusjon. Her vil teamet kunne fungere som en koordinerende enhet i forhold til å kunne tilrettelegge for de brukere som skal hjem med hjelpemidler og oppkobling av rett personell Psykisk helse Tiltak 1: Interkommunalt samarbeid om boliger med døgnbemanning Bakgrunn: Vi ser et økende behov for døgnbemannede boliger for brukere med psykiske lidelser, brukere med Aspergers syndrom og ressurskrevende brukere som kommunen har leid plasser til utenfor kommunene. I Nedre Eiker er det 15 leiligheter med heldøgnsbemanning og 8 leiligheter med bemanning på dag og kveld, dvs 23 plasser. På Industrigata har 6 brukere med psykiske lidelser omsorgsbolig. Der er det ikke fast bemanning. I Øvre Eiker er det to bofellesskap med totalt 23 plasser hvor det er bemanning på dagtid alle dager. Fordeler: Ved å få til samarbeid mellom kommunene vil man kunne utnytte ressursene bedre, samt gi de aktuelle brukergruppene et bedre tilbud. Man vil også kunne styrke den faglige kompetansen samt utvikling av denne. 21

22 Antall plasser: Det jobbes i disse dager med en nærmere kartlegging i forbindelse med Boligsosial handlingsplan i Nedre Eiker kommune i forhold til boligbehov. Vi velger derfor ikke å gå inn på spesifikt antall her, men på generelt grunnlag hvis man også ser på fremtidens behov. Gruppa tenker seg bolig til 12 brukere (6 fra Øvre Eiker og 6 fra Nedre Eiker) for mennesker med alvorlige psykiske lidelser. I forhold til boliger for brukere med Aspergers syndrom vil det pr dato også være relevant med boliger til 12 brukere (6 fra Øvre Eiker og 6 fra Nedre Eiker) Hva gjelder ressurskrevende brukere som skal tilbakeføres til kommunen leier Nedre Eiker plass til 5 brukere med psykiske lidelser og 2 med psykisk utviklingshemming (1 av de er ikke aktuelt å tilbakeføre). Øvre Eiker leier plass til 3 brukere. Man vil ha behov for en bolig med plass til ca 4-6 ressurskrevende brukere som kommunen kan samarbeide om. Oppbygging: For døgnbemannede boliger for mennesker med alvorlig psykiske lidelser og Aspergers syndrom foreslås det mindre boenheter med plass til 6 i hver enhet, dvs at det også kan gis mulighet til en treningsleilighet i hver enhet. Man tenker seg at det bygges to boliger med felles personalbase for hver brukergruppe. For resurskrevende brukere bør det være forsterket bemanning, da noen av brukerne er på dom og som oftest underlagt tvunget psykisk helsevern. Det bør settes ned en gruppe som kan se på alternative muligheter for tilbakeføring, bemanning og beliggenhet. Det trengs hyppig samarbeid med spesialisthelsetjenesten vedrørende noen av disse brukerne. Hvilke brukergrupper: De brukergruppene det er aktuelt å samarbeide om er mennesker med alvorlig psykisk lidelse, unge med Aspergers syndrom som skal etablere seg i egen bolig og ressurskrevende brukere som kommunene leier plass til utenbys og som trenger døgnbemannede boliger. Plassering: Det er ikke tatt stilling til hvor disse boligene bør plasseres og det trengs en nærmere kartlegging for å se hvilket bo tilbud som bør ligge i hvilken kommune. Noen andre utfordringer: Det bør være rom for ulike bemanningsløsninger for de ulike bo tilbudene. Ofte kan det være vanskelig å forutse hjelpebehovet, da kartleggingene på forhånd vanligvis ikke stemmer med virkeligheten og det reelle hjelpebehovet. Det økonomiske aspektet Ønsker om samhandling med spesialisthelsetjenesten: Man vil trenge samhandling med spesialisthelsetjenesten i forhold til utskrivningsklare pasienter fra sykehus som skal flytte direkte i bolig. Viktig med samarbeidsmøter og oppfølgingen videre av disse brukerne. I forhold til ressurskrevende brukere under tvunget psykisk helsevern ser vi at det er behov for tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten. 22

23 Tiltak 2: ACT-team i samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten Bakgrunn: I Øvre eiker kar de allerede et ACT- team hvor de har samarbeid med Kongsberg DPS. I Nedre Eiker foreligger ikke et slik team, men det er samarbeid med Drammen DPS. Det er ønske om at Nedre Eiker blir med i det ACT-teamet sammen med Øvre Eiker, samt at man får inn Drammen DPS. Fordeler: Man vil kunne ivareta de dårligste brukerne i begge kommunene gjennom oppfølging i hjemmet og i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tjenesten vil bli mer helhetlig og koordinert for brukerne. Samarbeidet mellom kommunene vil øke, bedre utvikling av arbeidsmodeller og at flere får til mer enn få. Man vil også kunne ivareta de hjemmeboende brukerne med dårlig bo evne ved å jobbe etter modellen med ACT-team. Antall brukere: Brukerantall i forhold til oppfølging blir etter avtale med spesialisthelsetjenesten og ut fra behovet. Oppbygging: Det må følge ressurser fra Nedre Eiker kommune og Drammen DPS hvis kommunene skal etablere samarbeid med ACT-team. Man ser at det kan være hensiktsmessig å få inn en boveileder/booppfølger i teamet til de brukerne som har dårlig boevne. Det vil også kreve økte ressurser i forhold til tiltak og kartlegging av brukerne. Hvilke brukergrupper: Brukerne er de som har alvorlig psykisk lidelse og som har kontakt med kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og som har stort behov for tjenester og oppfølging for å kunne fungere i hjemmet. Det er strenge opptakskriterier for hvilke brukere som får hjelp fra ACT- teamet. Plassering: Gruppen har ikke tatt stilling til hvor teamet skal være. Dette må drøftes nærmere både mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Noen andre utfordringer: Det økonomiske aspektet Ønsker om samhandling med spesialisthelsetjenesten: Det ønskes at også Drammen DPS skal være en samarbeidspartner i ACT-teamet sammen med Nedre Eiker, Øvre Eiker og Kongsberg DPS Tiltak 3: Interkommunalt samarbeid om styrking av tilbudet til mennesker med dobbeltdiagnoser og andre lidelser 23

24 Bakgrunn: I begge kommunene ser vi et behov for styrking av tilbudet til mennesker med: Dobbeltdiagnoser som rus/psykisk lidelse. Psykisk utviklingshemming/psykisk lidelse. Både i Øvre- og Nedre Eiker er det flere brukere i gråsonen og hvor det kan være uenighet om hvem som har primæransvaret for bruker. ADHD/psykisk lidelse Innvandrere/flyktningbakgrunn som har posttraumatisk stressyndrom etter krigsopplevelser. I øvre Eiker har de noen innvandrere de gir tjenester på lik linje som alle andre. Dette er i samsvar med Nedre Eiker. Øvre Eiker har en ansatt med videreutdanning innenfor feltet. Fordeler: Fordeler med samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten er at kompetansen heves og at disse brukerne kan få et bedre og mer helhetlig tilbud. Oppbygging: Tiltaket er at det settes ned en arbeidsgruppe med ansatte fra begge kommunene for å kartlegge hvilke tilbud disse brukergruppene trenger og hvilke tilbud kommunene kan gi. Her er det viktig med samarbeid med spesialisthelsetjenesten, NAV og når det gjelder innvandrer/flyktninger bør flyktingkonsulentene og flyktningehelsesøstre i begge kommunene være med. Man bør videre drøfte mulighet for å opprette et ambulerende tverrfaglig team som kan yte tjenester til brukere med dobbeltdiagnoser innenfor psykisk utviklingshemming og psykisk lidelse. Hvilke brukergrupper: De brukerne som gruppa ser det hensiktsmessig å samarbeide om er dobbeltdiagnose rus/psykisk lidelse, dobbeltdiagnose psykisk utviklingshemming / psykisk lidelse, ADHD/psykisk lidelse og innvandrere/flyktninger med posttraumatisk stressyndrom. Plassering: Arbeidsgruppene bør bli enig i hvor de ønsker å møtes. Ønsker om samhandling med spesialisthelsetjenesten: Kommunehelsetjenesten ønsker samarbeid og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i forhold til følgende brukergrupper for å styrke kommunens tilbud: dobbeltdiagnoser som rus/psykisk lidelse psykisk utviklingshemming/psykisk lidelse. ADHD/psykisk lidelse Innvandrere/flyktningbakgrunn som har posttraumatisk stressyndrom etter krigsopplevelser Rus Tiltak: Øke Lev vel tilbudet Bakgrunn: Lev vel er et vellykket interkommunalt samarbeidsprosjekt som har eksistert i 8,5 år. Langsiktig mål er å fremme helse for denne gruppen og forebygge overdose dødsfall. 24

25 Brukerne får tilbud om servering av mat, utdeling av frukt/ brød/ trankapsler. Mulighet til dusj, vask av klær, utdeling av brukte klær/sko, lån av telefon, hvilerom, sårstell, rene sprøyter, samt annen helseoppføling. Det blir også gitt tilbud om gratis tannpleier, og det har vært gitt samt samtale/undersøkelse av/med lege. Dette er en utsatt og sårbar gruppe som ofte ikke har ressurser til å kunne motta disse tjenestene andre steder. Faller dette tilbudet bort er det fare for at helsen til denne gruppen vil forfalle. Mål: Forstette samkjøring av tilbudet slik det er i dag, men med en økning av kapasiteten, slik at det er tilbud om kafé \ helestasjon 5 dager i uken for begge kommunene og ikke 2-3 dager som det er i dag. Organisering: Felles ansatt og tjeneste leder for begge kommunene. Dette vil gi større kompetanse og fleksibilitet for de som jobber i dette området. Det er også behov for å få noen timer per uke med en psykisk helsearbeider. Det er ønskelig å etablere regelmessig samarbeidsmøter med ansatte i Lev Vel, psykisk helse og hjemmesykepleien. Dette for å kunne dele kompetanse, og med samtykke fra bruker ha mulighet til å diskutere individuelle planer og eventuelle problem stillinger. Samarbeids partnere: Det er ønskelig med en fast legestilling og en rus konsulent blir knyttet opp til tilbudet. 25

26 4.3.3 Forslag fra arbeidsgruppa: Kurativ Hva ønsker vi? Mulighet for å kunne kobles opp mot helsenett, elektronisk overføring av papirer (epikriser, lab/rtg svar), seinest på utskrivningsdagen. Ambulerende team med fleksibilitet ifht å jobbe inne og ute hos pasienter, bistå hjemmesykepleien der det trengs, bistå på andre avdelinger på sykehjemmet ifht palliativ behandling av alle pasienter i livets sluttfase, styrke alle kollegaer til å kunne møte disse pasientene på en god måte (kurs, info) Ha kreftkoordinator som også har regelmessig kontakt med kontaktspl ute i hjemmetjenesten Større innflytelse på hvilke pasienter som får plass i avdelingen ha mulighet for fleksibilitet (Lindrende i ØEK) Sykehuset kan definere tydeligere hva som er vurdert når en pasient er utskrivningsklar Hospitering innad i kommunen, mellom kommunene og mellom 1 og 2 linjetjenesten Pasienten skal behandles på lavest mulig nivå; øke kompetansen ut mot hjemmesykepleien Finne metoder og verktøy (eks. ESAS, LCP, MOBID2) som ivaretar kvaliteten på tjenestene uavhengig hvor du befinner deg. Tjenestekontoret i kommunen foretar kartleggingsbesøk på sykehuset for vurdering av pasienter som er aktuelle til korttidsplass. Bedre samhandlingsrutiner mellom fastleger, institusjon, hjemmesykepleie og 2.linjetjenesten. Kortere ventetid, 1,5 linjeinstitusjoner, flere offentlig betalte plasser/institusjoner i forhold til psykisk helse/ rus Hvilke tjenester er det formålstjenlig å samhandle om, både kommunene i mellom og opp mot 2. linjetjenesten? Mellom kommuner Etablerer en base for lokalmedisinsk tjenester ved hjelp av ambulant team som reiser ut til hjemmeboende kurative/lindrende pasienter som veileder sammen med hjemmetjenesten. Samarbeid ifht lindrede behandling, hvert sitt ambulerende team, men felles møteplass og felles muligheter for fagutvikling (både til det ambulerende teamet og til helsepersonell i de to kommunene) Mulighet for samarbeid i ferier. På sikt felles avdeling styrker den palliative tjenesten i kommunene Mulighet for større tverrfaglig møter ( i forhold til lindrende pasienter) også med tjenester vi ikke har i dag: sosionom, psykolog, større involvering av helsesøster (der det er behov), har er det også mulighet for fastlegene å involvere seg i større grad. Interkommunale tjenester er lavterskel tilbud rus, (det har vi) Samlokalisere akuttplasser, som kan ta imot pasienter til observasjon, utredning, behandling i forhold til for eksempel infeksjoner etter så klare kriterier som mulig. 26

27 Opp mot 2.linjetjenesten Spesialisthelsetjenesten etablerer ambulante team som reiser ut til kommunale institusjoner for å samarbeide og gi veiledning. Mellom 1. og 2. linje: muligheter for hospitering Samarbeid mellom ambulerende team i kommunen og palliativt team/avdeling på sykehus Mellom DPS og kommunene bør det være mer flytende overgang, helst alt organisert under ett. 27

28 4.3.4 Forslag fra arbeidsgruppa Koordineringsfunksjoner Forslag 1 Utviklingshemmede med lavt funksjonsnivå/eldre Ha et dagtilbud til denne brukergruppen som ikke har noe annet tilbud. Solberglia dagavdeling Benytte ledig romkapasitet på Solberglia der det tidligere var dagsenter. Organisere dagtilbud som en kafedrift, med frokost og middag Transport til og fra ordnes av brukere selv gjennom allerede eksisterende transportordninger, grunnstønad, trygdebil, TT-tjeneste. 1 aktør, 1 ansatt fra boligen og en fra NAV på arbeidstrening vil være bemanning. Ca 10 brukere per dag, 5 dager per uke. Rullerende aktivitetsdager Ambulerende team med tjenesteutøvere fra boliger. Hente et viss antall brukere fra sine leiligheter og samles hos en annen bruker. Dette går på rundgang og personalet vil bli benyttet på en mer hensiktsmessig måte ved at det ikke skal dekkes opp tjenester i 5 leiligheter, mens kanskje to tjenesteutøvere er sammen med disse fem i en leilighet. Eiker vekst Utnytte eventuell ledig kapasitet, vurdere utvidelse før utvikling av nye tilbud. Eiker Aktivitetssenter Gjøre en grundig gjennomgang av dagsens driftsmodell med tanke på eventuelle forbedrings potensialer. Lavterskel dagtilbud Etablere nye tiltak. Vurdere ledig kapasitet i eksisterende lokaler som for eksempel festsalene, møterom etc Forslag 2 Brukere som ikke har diagnosen utviklingshemming, f.eks Asperger, ADHD Botilbud og oppfølging i disse etter deres behov. Tjenester fra Familiehuset/Team for psykisk helse i Nedre Eiker kommune og fra Familiesenteret/psykiske tjenester i Øvre Eiker. Det kreves fra tidlig alder et godt samarbeid mellom NAV, skole, helse, og utekontakt. Ambulerende team som ligger under team for psykisk helse/barnevern. edb-bygget som treningssenter der brukerne kan få arbeidstrening og botrening med gode tilrettelagte aktiviteter. Kan påta seg oppgaver som vask av klær fra for eksempel dagavdelingen for å få opplæring i vask av tøy og stryking. Tilpasse aktiviteten etter behovet. Arbeidstreningsperioder ute i forskjellige virksomheter. Dette er få virksomheter som får opplæring i denne brukergruppen. Brukerne er på de forskjellige stedene i korte perioder på f.eks tre måneder før de rullerer. Opprette en tjeneste som har ansvar for utredning/kartlegging av nye brukere for å kunne avklare hvilket tjenesteområde som har ansvar for vedkommende. 28