SATS Norge. Standardisert akuttmedisinsk vurderingsog prioriteringsverktøy

Transkript

1 SATS Norge Standardisert akuttmedisinsk vurderingsog prioriteringsverktøy

2 Agenda Bakgrunn Triage SATS Norge Hva er SATS Norge? Hvem bruker SATS Norge? Hvordan bruke SATS Norge? Dokumentasjon Case-oppgaver Undervisningen er basert på brukerveiledning versjon 3.02 ( ) Ansvarlige er Merete Eide Hernes og Heidi S. Brevik, HUS

3 Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd

4 Aftenposten Aftenposten TV2.no

5 Abcnyheter.no Aftenposten Bergens Tidende Bergens Tidende

6 Pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (Kunnskapssenteret for helsetjenesten) Verdens helseorganisasjon hevder at det er 1: for at en reisende skal bli skadet i et fly. Til sammenligning er det 1:300 sjanse for at en pasient blir skadet mens han mottar helsehjelp (

7 Utfordringene Pasientene i akuttmedisinsk kjede har alt fra helt enkle og ukompliserte medisinske problemstillinger til store skader eller livstruende sykdom som gjør at de er i en kritisk og ustabil tilstand. Uavklarte problem en del er ikke tilsett av lege dette stiller store krav til vurderingskompetanse hos ambulansearbeidere og sykepleiere som ofte er de første som møter pasientene Ukjente pasienter korte møter Uforutsigbarhet store variasjoner fra kos til kaos på minutter Pasientens tilstand er dynamisk og kan raskt endre seg

8 Etterspørselen overstiger ofte tilbudet

9 Triage Fra franske trier betyr å sortere Militær opprinnelse Masseskadetriage nasjonal modell for enhetlig skadestedsprioritering TAS (tverretatlig akuttmedisinsk samarbeid) og SALT-prinsipper (Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/Transport) Triage i norske akuttmottak og ambulanser ordinær drift

10 Den medisinske triagens grunnlegger Dominique Jean Larrey Sjefskirurg i Napoleons hær fra 1797 til 1815 Sorterte de sårede ut ifra skadens alvorlighet, hvor raskt de trengte behandling og sjansen til å overleve, og ikke etter militær rang eller nasjonalitet Portrett: Anne-Louis Girodet de Roussy-Trioson, Musée du Louvre, Paris (wikipedia.org)

11 Videre utvikling Krig militær triage USA: 60-tallet sivil triage Australia: tidlig 90-tall National Triage Scale, den første femgradige triageskalaen. Nå: ATS (Australasian Triage Scale nasjonal standard)

12 Andre internasjonale triagesystem Manchester Triage Scale (MTS) Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) Emergency Severity Index (ESI) Rapid Emergency Triage & Treatment System (RETTS) I Norge er det i dag enten RETTS eller MTS som er tatt i bruk, i tillegg til SATS Norge som brukes i hele Helse Vest.

13 Bakgrunn Lokalt prosjekt i Helse Bergen 2012/2013 for å finne et egnet verktøy for å vurdere og prioritere pasienter i akuttmottak og ambulansetjenesten. Mål: øke kvaliteten på den initiale vurderingen og gjøre den lik for alle pasienter standardisere for å gjøre risikoen for feil mindre bedre kommunikasjon og samhandling på tvers av faggrupper og nivå

14

15 Hvorfor SATS Norge? Ulike triageverktøy ble vurdert både av akuttmottak, ambulansetjeneste og leger fra de ulike kliniske avdelingene ved Haukeland universitetssjukehus Kriteriene for et verktøy var at det måtte: Inneholde en vurdering av vitale parametere Være symptombasert Kunne tilpasses lokale forhold Være enkelt å bruke både i og utenfor sykehus

16 Hva er SATS Norge? En norsk versjon av SATS South African Triage Scale utviklet av leger, sykepleiere og paramedics i Sør-Afrika i Et standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy tilpasset for norske forhold av sykepleiere, leger og ambulansearbeidere i Helse Vest.

17 Hva er SATS Norge? Består av Klinisk prioritetsliste med fotnoter TEWS tabell for scoring av vitale parametere Klinisk skjønn Hastegraden bestemmes ut fra den høyeste av disse tre og er enten RØD ORANSJE GUL GRØNN BLÅ. 2 versjoner: en for voksne og barn fra fylte 15 år en for barn fra 0-14 år (én prioritetsliste, men 6 ulike scoringstabeller for vitale parametere avhengig av barnets alder)

18 Hvem bruker SATS Norge? Alle akuttmottak og ambulansetjenester i Helse Vest, inkludert Haraldsplass Diakonale Sykehus Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus Fire legevakter: Askøy legevakt Samnanger og Os legevakt Sotra legevakt Sunnhordland interkommunale legevakt Per 10.januar 2017

19 Når skal SATS Norge brukes? Det skal gjøres en standardisert vurdering og prioritering av alle øyeblikkelig hjelp- pasienter, og det skal settes en hastegrad på alle pasienter og den skal videreformidles til neste ledd. Dette gjelder også der pasienten skal transporteres til et høyere omsorgsnivå (fra fastlege / legevakt / sykehjem til kommunal ØH-seng eller sykehus). Verktøyet trenger ikke brukes ved hjemtransport. Egne retningslinjer for bruk av blå hastegrad.

20 Hvordan bruke SATS Norge? 1. En vurderer først om pasienten har et symptom/en tilstand som står i den kliniske prioritetslisten. Noen punkter i denne listen har tilhørende fotnoter som presiserer hva som ligger i begrepet. Hvis pasienten har et symptom i denne listen, kan pasienten ikke få lavere hastegrad enn den fargen han treffer på her. Hvis ikke man finner noe som passer er pasienten i utgangspunktet grønn prioritet. 2. En måler vitale parametere, vurderer mobilitet og evt. skade, og regner sammen poengene i TEWS. Poengsummen her gir en hastegrad som kan overstige (men ikke sette ned) hastegraden pasienten evt. fikk i prioritetslisten 3. Klinisk skjønn ikke alle eventualiteter kan bli tatt høyde for i et enkelt verktøy. Det er derfor rom for at det kan brukes klinisk skjønn til å OPPGRADERE hastegraden. KUN LEGE kan sette ned hastegraden.

21 Hvordan bruke SATS Norge? VIKTIG: DERSOM PASIENTEN HAR BEHOV FOR UMIDDELBAR BEHANDLING SKAL DETTE IVERKSETTES FØR SATS-VURDERING (hypoglykemi, pågående kramper, overdose med opioider etc) Hvis pasienten har et symptom som gir RØD hastegrad i prioritetslisten trenger man ikke beregne TEWS for å sette hastegrad. Måling av vitale parametere skal ikke forsinke at pasienten kommer til rett behandling så raskt som mulig. Vitale parametere måles i ambulansen under transport eller i behandlingsrom i akuttmottak så snart som det er mulig.

22 SATS Norge for voksne og barn fra fylte 15 år

23 Klinisk prioritetsliste voksne og barn fylt 15 år Bevisstløs pasient 1 RØD HASTEGRAD ORANSJE HASTEGRAD GUL HASTEGRAD Blødning; stor og ukontrollert Allergisk reaksjon, akutt 10 Blødning; stor, men kontrollert Brannskade; >15% eller ansikt / hals / inhalasjon, sirkulær skade eller høyvolt Bevissthet, nedsatt 1 Brannskade; mindre Brudd med mistenkt karskade 2 Brystsmerter; ST-elevasjon på EKG 3 Brudd; åpent el. feilstilt, el. luksert ledd 2 Brystsmerter; pågående el. EKG-forandring el. mistanke om akutt koronarsyndrom 3 Brudd; ankel <8 t. el hoftenært brudd påvist/mistenkt 2 Brystsmerter siste 24/t smertefri nå, eller resp.avhengige brystsmerter 3 Gravid med: Blødning, kraftig vaginal, gravid >12 uke Kramper (inntil 2 uker etter fødsel) 4 Akutte, sterke og konstante magesmerter smerter mellom riene Gravid med: Blødning, moderat vaginal, gravid 23 uke Symptom på svangerskapsforgiftning 4 Traume mot mage+magesm. gravid 23 u Rier og kjent seteleie / flerlingfødsel / risikosvangerskap Gravid med: Blødning, moderat vaginal, gravid < uke 23 Traume mot magen, ingen smerter Hjerneslag/TIA; symptomer < 6 timer 5 Hjerneslag/TIA; symptomer 6-8 timer 5 Hb < 7 Hjertestans; pågående eller resuscitert Hodepine; hyperakutt og intens11 Hjerneslag/TIA; symptomer 8-24 timer 5 Hodeskade; med fall i GCS på 2 eller mer eller pupilleabnormalitet(er)6 Hodeskade; GCS og 1 av følgende: epileptisk anfall, nevrologiske utfall, tegn til skallebrudd, shuntbehandlet eller antikoagulasjonsbeh/koag.forstyrrelse 6 Hodeskade; GCS Hypoglykemi; blod-glukose < 3 Infeksjon; mistenkt alvorlig og minst 2 av: Syst.BT 100, GCS < 15, RF 22 7 S-Kalium > 6,5 og EKG-forandringer 8 Kramper; pågående Luftvei; truet luftvei eller intubert (endotrachealt el supraglottisk) Hyperglykemi; blod-glukose >11 og respirasjonsfrekvens >22 12 Infeksjon; mistenkt alvorlig og TEWS 3 eller barselfeber 7 Intoksikasjon eller forgiftning 13 Nevrologiske utfall; akutte 14 Oppkast; friskt blod/ hematemese Hyperglykemi; blod-glukose >17, ikke ketoner i urin 12 Infeksjon; mistenkt alvorlig7 Oppkast; vedvarende Traume; alvorlig skadet pasient 9 Smerter; akutte og sterke 15 Smerter; moderate 15 Tungpust; akutt 16 Øyeskade; penetrerende eller etsende TEWS IKKE NØDVENDIG SE LOKALE RETNINGSLINJER Tungpust moderat 16 INGEN FUNN I PRIORITETSLISTE

24 Klinisk prioritetsliste voksne og barn fylt 15 år Sjekk prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir hastegrad rød, RØD HASTEGRAD ORANSJE HASTEGRAD GUL HASTEGRAD Bevisstløs pasient 1 Blødning; stor og ukontrollert Allergisk reaksjon, akutt 10 Blødning; stor, men kontrollert Brannskade; >15% eller ansikt / hals / inhalasjon, sirkulær skade eller høyvolt Bevissthet, nedsatt 1 Brannskade; mindre Brudd med mistenkt karskade 2 Brudd; åpent el. feilstilt, el. luksert ledd 2 Brudd; ankel <8 t. el hoftenært brudd påvist/mistenkt 2 Brystsmerter; ST-elevasjon på EKG 3 Gravid med: Blødning, kraftig vaginal, gravid >12 uke Kramper (inntil 2 uker etter fødsel) 4 Akutte, sterke og konstante magesmerter smerter mellom riene Brystsmerter; pågående el. EKG-forandring el. mistanke om akutt koronarsyndrom 3 Gravid med: Blødning, moderat vaginal, gravid 23 uke Symptom på svangerskapsforgiftning 4 Traume mot mage+magesm. gravid 23 u Rier og kjent seteleie / flerlingfødsel / risikosvangerskap Brystsmerter siste 24/t smertefri nå, eller resp.avhengige brystsmerter 3 Gravid med: Blødning, moderat vaginal, gravid < uke 23 Traume mot magen, ingen smerter Hjerneslag/TIA; symptomer < 6 timer 5 Hjerneslag/TIA; symptomer 6-8 timer 5 Hb < 7 Hjertestans; pågående eller resuscitert Hodepine; hyperakutt og intens11 Hjerneslag/TIA; symptomer 8-24 timer 5 Hodeskade; GCS og 1 av følgende: Hodeskade; med fall i GCS på 2 eller mer epileptisk anfall, nevrologiske utfall, tegn til eller pupilleabnormalitet(er)6 skallebrudd, shuntbehandlet eller Hodeskade; GCS antikoagulasjonsbeh/koag.forstyrrelse 6 Hypoglykemi; blod-glukose < 3 Infeksjon; mistenkt alvorlig og minst 2 av: Syst.BT 100, GCS < 15, RF 22 7 S-Kalium > 6,5 og EKG-forandringer 8 Kramper; pågående Hyperglykemi; blod-glukose >11 og respirasjonsfrekvens >22 12 Infeksjon; mistenkt alvorlig og TEWS 3 eller barselfeber 7 Intoksikasjon eller forgiftning 13 Nevrologiske utfall; akutte 14 Hyperglykemi; blod-glukose >17, ikke ketoner i urin 12 Infeksjon; mistenkt alvorlig7 Luftvei; truet luftvei eller intubert Oppkast; friskt blod/ hematemese Oppkast; vedvarende (endotrachealt el supraglottisk) Traume; alvorlig skadet pasient 9 Smerter; akutte og sterke 15 Smerter; moderate 15 Tungpust; akutt 16 Tungpust moderat 16 Øyeskade; penetrerende eller etsende INGEN FUNN I PRIORITETSLISTE TEWS IKKE NØDVENDIG SE LOKALE RETNINGSLINJER oransje eller gul Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep. Vær spesielt oppmerksom dersom det står en rød varseltrekant i prioritetslisten; Hastegraden som blir gitt i klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få.

25 Klinisk prioritetsliste Hvis man ikke finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslsiten, skal man krysse for «Ingen funn i prioritetslisten». Summen av TEWS blir da avgjørende for om pasienten får en høyere hastegrad. For noen pasienter er det definert i lokale retningslinjer at det ikke er nødvendig å måle TEWS. Dette skal kun brukes på de pasientene som er beskrevet i retningslinjene og skal markeres med å krysse av «TEWS ikke nødvendig» slik at de får blå hastegrad.

26 Fotnoter

27 TEWS triage early warning score Måling av vitale parametere Dersom målingene avviker fra normalområdet gir det poeng. Jo større avvik, jo flere poeng og jo høyere hastegrad. TEWS er summen av alle poengene for hvert vitalparameter. TEWS 0 2 poeng gir GRØNN hastegrad TEWS 3 4 poeng gir GUL hastegrad TEWS 5 6 poeng gir ORANSJE hastegrad TEWS 7 eller mer gir RØD hastegrad

28 TEWS voksne og barn fra fylte 15 år Respirasjonsfrekvens Puls telles i 30 sekunder og ganges med 2 måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2. Bevissthet Skade vurderes med AVPU, men dersom V, P eller U, intoksikasjon el. hodeskade skal pasienten også vurderes med Glasgow Coma Scale (GCS). 1 poeng hvis skade siste 48 t Mobilitet pasient som går selv, med støtte, krykker eller rullator 0 poeng pasient i rullestol, på båre eller sengeliggende 1 poeng TEWS Voksne Resp.frekv < SpO 2 <90 % med O 2 90 % med O 2 < 95 % uten O₂ 95 % uten O 2 Puls < Syst. BT < Over 199 AVPU Ny forvirring A: Våken V: Reagerer på tiltale P: Reagerer på smerte Temp. Kald el < , ,1 Skade Nei Ja Går selv?* Ja Nei U: Reagerer ikkje

29 Hvorfor måle? Måling av vitale parametere gir oss verdifull informasjon om pasientens helsetilstand. Viktig for å kunne vurdere og prioritere pasienten Bedre beslutningsgrunnlag for legen Et mål på om pasientens tilstand blir bedre eller forverrer seg Hjelper oss å vurdere effekten av behandlingen pasienten får At alt er normalt er også et funn og et utgangspunkt for videre vurdering og oppfølging av pasienten

30 Måling av vitale parametere, pasienter innlagt med infeksjon Før innføringen av SATS Norge Noen måneder etter innføringen av SATS Norge

31 Klinisk skjønn Det vil kunne være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til prioritetslisten og TEWS i SATS Norge. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har medfødte lidelser eller kroniske tilstander eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering ønsker å oppgradere pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når og hvorfor pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn.

32 SATS for barn 0 14 år

33 Klinisk prioritetsliste barn 0 14 år RØD HASTEGRAD ORANSJE HASTEGRAD GUL HASTEGRAD Bevisstløs pasient 1 Allergisk reaksjon; akutt 9 Baby < 2 mnd. Blødning; stor Batteri; svelget Brannskade >10%, ansikt / hals / inhalasjon eller høyvolt, sirkulær skade 2 Bevissthet; nedsatt / sløv Brannskade; mindre Brudd med mistenkt karskade 3 Brudd; åpent el. feilstilt el. luksert ledd 3 Brudd; lukket Cyanose; sentral (SpO₂ < 90 %) 4 Brystsmerter; pågående 10 Feber hos nøytropen, immunsvekkket eller baby < 3 mnd 5 Dehydrering; ingen urin siste 12 t. Dehydrering; lite urin siste 24 t. Hjerneslag/TIA; symptomer <6 timer 6 Hjerneslag/TIA; symptomer 6-8 timer 6 Hjerneslag/TIA; symptomer 8-24 timer 6 Hjertestans; pågående eller resuscitert Hodeskade; med fall i GCS på 2 eller mer eller pupilleabnormalitet(er) 7 Hypoglykemi; blod-glukose < 3 mmol/l Hodepine; hyperakutt og intens 11 Hodeskade; GCS og 1 av følgende: epileptisk anfall, nevrologiske utfall, tegn til skallebrudd, shuntbehandlet eller antikoagulasjonsbeh/koag.forstyrrelse 7 Hyperglykemi; blod- glukose > 11 mmol/l og tungpustet 12 Hodeskade; GCS Kramper; pågående Intoksikasjon eller forgiftning 13 Kramper; nå våken Luftvei; truet luftvei, fremmedlegeme eller Nevrologiske utfall, akutt intubert pasient (endotrachealt eller supraglottisk) Oppkast; friskt blod eller gallefarget Oppkast eller diaré, vedvarende15 Traume; alvorlig skadet pasient 2 Tungpust; svært anstrengt / obstruktiv eller apnéer 8 Smerter; akutte og sterke eller trøstesløs gråting 14 Øyeskade; penetrerende eller etseskade TEWS IKKE NØDVENDIG SE LOKALE RETNINGSLINJER Smerter; moderate Tungpust; lett anstrengt / obstruktiv 8 INGEN FUNN I PRIORITETSLISTE

34 Klinisk prioritetsliste barn 0 14 år RØD HASTEGRAD ORANSJE HASTEGRAD GUL HASTEGRAD Bevisstløs pasient 1 Allergisk reaksjon; akutt 9 Baby < 2 mnd. Blødning; stor Batteri; svelget Brannskade >10%, ansikt / hals / inhalasjon eller høyvolt, sirkulær skade 2 Bevissthet; nedsatt / sløv Brannskade; mindre Brudd med mistenkt karskade 3 Brudd; åpent el. feilstilt el. luksert ledd 3 Brudd; lukket Cyanose; sentral (SpO₂ < 90 %) 4 Brystsmerter; pågående 10 Feber hos nøytropen, immunsvekkket eller baby < 3 mnd 5 Dehydrering; ingen urin siste 12 t. Dehydrering; lite urin siste 24 t. Hjerneslag/TIA; symptomer <6 timer 6 Hjerneslag/TIA; symptomer 6-8 timer 6 Hjerneslag/TIA; symptomer 8-24 timer 6 Hjertestans; pågående eller resuscitert Hodeskade; med fall i GCS på 2 eller mer eller pupilleabnormalitet(er) 7 Hypoglykemi; blod-glukose < 3 mmol/l Hodepine; hyperakutt og intens 11 Hodeskade; GCS og 1 av følgende: epileptisk anfall, nevrologiske utfall, tegn til skallebrudd, shuntbehandlet eller antikoagulasjonsbeh/koag.forstyrrelse 7 Hyperglykemi; blod- glukose > 11 mmol/l og tungpustet 12 Hodeskade; GCS Kramper; pågående Intoksikasjon eller forgiftning 13 Kramper; nå våken Luftvei; truet luftvei, fremmedlegeme eller Nevrologiske utfall, akutt intubert pasient (endotrachealt eller supraglottisk) Traume; alvorlig skadet pasient 2 Tungpust; svært anstrengt / obstruktiv eller apnéer 8 Oppkast; friskt blod eller gallefarget Smerter; akutte og sterke eller trøstesløs gråting 14 Øyeskade; penetrerende eller etseskade TEWS IKKE NØDVENDIG SE LOKALE RETNINGSLINJER Oppkast eller diaré, vedvarende15 Smerter; moderate Tungpust; lett anstrengt / obstruktiv 8 INGEN FUNN I PRIORITETSLISTE Sjekk prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir hastegrad rød, oransje eller gul Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep. Vær spesielt oppmerksom dersom det står en rød varseltrekant i prioritetslisten; Hastegraden som blir gitt i klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få.

35 Klinisk prioritetsliste Hvis man ikke finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslsiten, skal man krysse for «Ingen funn i prioritetslisten». Summen av TEWS blir da avgjørende for om pasienten får en høyere hastegrad. For noen pasienter er det definert i lokale retningslinjer at det ikke er nødvendig å måle TEWS. Dette skal kun brukes på de pasientene som er beskrevet i retningslinjene og skal markeres med å krysse av «TEWS ikke nødvendig» slik at de får blå hastegrad.

36 Fotnoter

37 TEWS barn 0 14 år For barn er det 6 ulike TEWS tabeller avhengig av barnets alder. Vær obs på at du bruker den riktige! 0 1 mnd 1 12 mnd 1 3 år 4 6 år 7 12 år år Målinger som avviker fra normalområdet gir poeng. Jo større avvik, jo flere poeng og jo høyere hastegrad.

38 TEWS barn 0 14 år Følgende parametere skal være målt og dokumentert: Respirasjonsfrekvens og SpO₂ Puls og kapillærfyllingstid (blodtrykk fra fylte 13 år) AVPU (bevissthetsvurdering) Temperatur, skade og mobilitet TEWS triage early warning score er summen av alle poengene for hvert vitalparameter. TEWS 0 2 poeng gir GRØNN hastegrad TEWS 3 4 poeng gir GUL hastegrad TEWS 5 6 poeng gir ORANSJE hastegrad TEWS 7 eller mer gir RØD hastegrad

39 TEWS barn 0 14 år, eksempel TEWS < 1 mnd Resp.frek v SpO < < 90 % med O 2 > 90 % med O 2 < 95 % uten O₂ 95 % uten O₂ Puls < Kapillærfyllingstid 1-2 sek 3 sek 4 sek AVPU Temp. Mobilitet Kald eller < 36 A: Våken, normal kontakt V: Slapp, reaksjon på tiltale P: Reaksjon ved smerte ,1 Normal for alderen Klarer ikke å bevege seg som normalt U: Reagerer ikke

40 Spesielle forhold ved målinger av vitale parametere hos barn Respirasjon: Kle av barnet på overkroppen for å vurdere respirasjonsarbeidet. Er det inndragninger, nesevingespill, stønning eller bruk av hjelpemuskler? Respirasjonsfrekvens telles i 1 minutt.

41 Spesielle forhold ved målinger av vitale parametere hos barn Sirkulasjon: Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4. Hvis uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2. Kapillærfyllingstid måles ved å trykke med finger over brystbenet på barnet slik at huden blir hvit, i 5 sekunder. Slipp trykket og mål tiden det tar før huden blir rosa igjen. Kapillærfyllingstid angis i sekunder. Mål blodtrykk på barn som er 13 år og eldre. Husk riktig mansjettstørrelse!

42 Spesielle forhold ved målinger av vitale parametere hos barn Bevissthet vurderes i forhold til AVPU: A (alert) barnet er våkent, leker og er normalt interessert i omgivelsene V (voice) barnet reagerer på berøring, tilsnakk eller stemmer i rommet. Barnet er slapt eller irritabelt. Barnet er ikke interessert i sine omgivelser og orker ikke leke. Spedbarn våkner ikke til måltid. Hvis foresatte sier at barnet «bare sover» skal dette vurderes til V eller dårligere (P, U). P (pain) barnet reagerer kun på smertestimuli og er somnolent. U (unresponsive) barnet reagerer verken på tilsnakk eller smertestimuli og er bevisstløs. Ved hodeskader, forgiftninger / intoksikasjoner eller dersom barnet scorer P eller U skal barnet vurderes med Glasgow Coma Scale (GCS). For barn under 5 år må Pediatric Glasgow Coma Scale benyttes (pgcs).

43 Klinisk skjønn Det vil kunne være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til prioritetslisten og TEWS i SATS Norge. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har medfødte lidelser eller kroniske tilstander eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering ønsker å oppgradere pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når og hvorfor pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn.

44 Dokumentasjon

45 Lov om helsepersonell m.v. ( Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt. 39 Plikt til å føre journal: «Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient.» 40 Krav til journalens innhold: «Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.»

46 CASEOPPGAVER