Styringssystem for Helse Møre og Romsdal HF

Transkript

1 Saksframlegg Styringssystem for Helse Møre og Romsdal HF Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/46 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 31. august 2016 Saksbehandlar: Vidar Hagerup Arkivreferanse: 2016/373 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal sluttar seg til utvikling av styringssystemet i Helse Møre og Romsdal HF i tråd med dei føreslåtte endringane i internkontrollforskrift i helse og omsorgstenesta, og i tilrådingane i den internasjonale kvalitetsstandarden NS-EN ISO Styret gjev adm. dir. fullmakt til å planlegge og iverksette naudsynte tiltak for å utvikle styringssystemet i Helse Møre og Romsdal HF i tråd med dei føreslåtte endringane i internkontrollforskrifta og i tilrådingane i den internasjonale kvalitetsstandarden NS-EN ISO Saka vert sendt Helse Midt-Norge RHF til orientering Ålesund, 25. august 2016 Espen Remme Adm. direktør 1

2 Saksutgreiing: Føremål med styresaka For å sikre at pasientane skal få eit spesialisthelsetenestetilbod i samsvarar med Helse Møre og Romsdal HF (HMR) sitt samfunnsoppdrag, vil føretaket innrette sitt styringssystem i tråd med dei føreslåtte endringane i internkontrollforskrift i helse og omsorgstenesta, og i den internasjonale kvalitetsstandarden NS-EN ISO Dette inneberer å innføre system for total kvalitetsleiing i HMR. Innføring av eit system for total kvalitetsleiing er ei strategisk avgjerd som skal bidra til forbetring av organisasjonen sine samla prestasjonar og sørgje for ei langsiktig berekraftig utvikling. Denne styresaka skal legge rammeverket for innføringa av eit system for total kvalitetsleiing i helseføretaket. Mål og visjon HMR må vidareutvikle seg for å møte dei krav til tenester og kvalitet som framtida bringer med seg. Vårt samfunnsoppdrag er å sikre likeverdige tenester med god kvalitet tilpassa pasientane sine behov, innanfor dei rammer som til ei kvar tid er gitt. Føretaket sin visjon som set ord på dette oppdraget er «På lag med deg for helsa di!». HMR vil tilby innbyggarane i Møre og Romsdal kvalitativt gode, likeverdig, trygge og effektive spesialisthelsetenester, og som ytast utan unødig venting og er innretta på ein slik måte at dei samla ressursane vert utnytta best mogleg. Føretaket ønskjer å bruke pasientane og brukarane sine erfaringar med helsetenesta til kontinuerleg utvikling og forbetring av tenesta. For å klare dette er føretaket avhengig av å ha eit styringssystem som er effektivt, målretta og motiverande for å styre verksemda på ulike nivå. Dersom innføring av eit system for total kvalitetsleiing også blir opplevd som å sette dei viktige faglege ambisjonane til helsepersonell i sitt møte med pasientar i sentrum, vil det daglege arbeidet gjennom systemet bidra til utviklinga av ein lærande organisasjon. Lærande organisasjonar utviklar seg i kunnskapsorganisasjonar når ein får sett prinsippa om felles visjon (reelt opplevd), individuell mestring, gruppelæring, mentale modellar inn i eit systemperspektiv i tilstrekkeleg grad! Bakgrunn HMR har i dag utøvd overordna styring innan ulike felt som ambisjonar, kvalitetsstyring, ressursstyring og risiko- og sårbarheit. Likevel er det slik at dersom ein legg total kvalitetsleiing som perspektiv for organisasjonen, er det i dag som system og prosess ikkje tydeleg nok beskrive og organisert. Tilbakemeldingar føretaket får frå pasientar og tilsynsmynde viser at vi i dag ikkje alltid leverer tenester i tråd med målsettingane vår. Mange pasientar opplever unødig venting, at ulike delar av tenesta tilsynelatande ikkje kommuniserer/ samhandlar godt nok med kvarandre, og i nokre tilfelle vert dessverre også pasientane påført unødig skade som følgje av den helsehjelpa som er gitt. Gjennom tilsyn har det blitt påvist at systemet har manglar og uklarheiter knytt til ansvarsplassering, forankring i leiinga og organisering. Ein del av utfordringane oppstår i grenseflater og overgangar mellom einingar i systemet, der samhandling og informasjonsflyt viser seg utfordrande. Både i eige føretak og i andre føretak vert det påvist manglar i forhold til å lære av feil og å skape læring mellom einingar i organisasjonen. Ei ny forskrift om «styringssystem i helse og omsorgssektoren» (førebels arbeidstittel) er på trappene. Den nye forskrifta erstattar og vidarefører dagens internkontrollforskrift. Denne er mellom anna tydelegare på krava til systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit. Målet er at

3 ny forskrift skal gje ansvarlege på dei ulike nivåa i helse- og omsorgstenesta eit betre verkty med tydlegare og meir tenestetilpassa krav. Leiing av og i helseføretaka har tradisjonelt gått langs vertikale styringsliner, der aktivitetsmønster innan i kvart organisasjonsledd styrast av leddet sjølv (silo). Kulturen kjenneteiknast ved høg ressurseffektivitet kombinert med samla lav flyteffektivitet. Sagt på ein annan måte; ressursane som føretaket disponerer vert belasta høgt, men pasientane opplever likevel mykje venting i sine forløp særlig der behandlinga er avhengig av parallell eller sekvensiell innsats frå fleire organisatoriske einingar. Effektiviteten kan tilsynelatande vere god i kvart ledd kvar for seg, men pasienten møter mange små isolerte einingar, der samhandling og dialog mellom desse ikkje er god nok. Eit anna særtrekk er at mange einingar oppfattar at dei sjølve kunne levert betre eller meir effektive tenester om dei andre einingane kunne endra på sine arbeidsmønster. Dette gjev eit bilete av einingar som peiker på kvarandre og på auka ressurstilgang som svar på tverrgåande forbetringsbehov. Dette illustrerer eksisterande styringskultur og -system meir enn haldningar hos den enkelte leder. Dette biletet dannar bakteppet for at HMR har løfta prosessorientering av verksemda som strategisk satsingsområde. Total kvalitetsstyring føreskriv som eit heilt sentralt prinsipp at ein skal bygge eit prosessorientert verdiskapingssystem. Effekt av pågåande initiativ for kontinuerlig forbetring har til no komme lokalt i dei einingane som har kjørt det enkelte forbetringsinitiativ utan at ein i tilstrekkeleg grad har fått samhandlinga mellom einingar til å arbeide saman. Prosessorientering, og då også prosessorientert styringssystem, vil katalysere det lokale forbetringsarbeidet og utnytte det i utvikling av prosessar som går på tvers av einingane. Utvikling i denne retninga vil være viktig i arbeidet for å skape pasienten si helseteneste generelt sett, i arbeidet med å skape mest helse for kvar krone, i leveransar med høgast muleg kvalitet, men og for å kunne dra størst mulig effekt ut av store satsingar som til dømes SNR og Helseplattforma vil vere i åra framover. Solberg-regjeringa varsla i si regjeringsplattform hausten 2013 at den i framtida ville stille krav til kvalitetssertifisering av norske sjukehus. Helse- og omsorgsdepartementet si vurdering er at med dei føreslåtte endringane i internkontrollforskrifta1 vil denne kunne være eit sentralt normativt dokument ved ei slik sertifisering av sjukehus. Tidsplan Fleire einingar er i allereie i dag organisert og arbeider i tråd med modellen som skisserast i NS- EN ISO 9001:2015. I tillegg er arbeidet med standardiserte pasientforløp/pakkeforløp og arbeidet med å implementere pakkane i pasientsikkerheitsprogrammet organisert med fokus på PDSA og risikobasert tilnærming. Likevel vil ei innretting av den samla verksemdstyringa i retning av eit system for total kvalitetsleiing i tråd med denne kvalitetsstandarden ta tid. Dette handlar om både strukturelle endringar, men også for mange om ein ny tenkemåte og ein endring av kultur. Innføring av eit styringssystem der etterleving av regelverk og systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit står sentralt, handlar mellom anna om å skape en lærande organisasjonskultur. Dette gjeld og korleis vi som verksemd oppfyller dei krava vi sjølv sett til kvalitet. Dette kan til dømes være krav til sørvis, ventetider, behandlingskrav som går lenger enn det som er kravd i lova, men som vi sjølve fastsett basert på eigen forventningar til oss sjølve 1 Er i store trekk i samsvar med NS-EN ISO 9001:2015

4 og/eller med utgangspunkt i tilbakemeldingar eller forventningar frå våre pasientar, brukarar eller frå myndigheitene. Adm. dir. ønskjer no med denne styresaka å varsle at arbeidet med omlegginga av det samla styringssystemet i ei prosessuell retning blir intensivert. For hausten 2016 vil prosessdesign og planarbeid vere prioritert, men allereie frå 2017 vil adm. dir. at implementeringa vert sett i verk, både på overordna nivå i føretaket og ute i klinikkane. Prosessmodell for total kvalitetsleiing i HMR Figur 1: Helse Møre og Romsdal sin prosessmodell for total kvalitetsleiing Sentralt i styringsmodellen finn vi pasientverdiprosessen som omfattar tenestene som gjev direkte verdi for pasienten. Eksempel på slike prosessar er prehositale tenester, diagnostikk og utgreiing, behandling, rehabilitering, pleie, omsorg, palliasjon og pasientopplæring. I tillegg har vi ulike støtteprosessar som er med og støtter opp under pasientverdiprosessen og gir den meir kraft. Eksempel på slike prosessar er prosess for verksemdstyring, fag, kompetanse, prosjekt og innovasjon og samhandling. Dei verdiskapande prosessane til føretaket er omkransa av vårt sammfunnsoppdrag illustrert med IHI sin modell «The Triple Aim». Denne illustrerer at målsettinga for vår aktivitet samla sett er å bidra til betre helse for befolkninga. Dette er og grunnlaget for vår visjon «På lag med deg for helsa di». Det andre hjørnet i trekanten illustrerer eigenskapar og verknader av dei tenestane som vert gitt. Målsettinga er at dei skal være virkningsfulle, være tilgjengelege og likeverdig, involverer brukarane, er samordna og prega av kontinuitet og dei skal være trygge og sikre. Det siste hjørnet «kostnad per pasient» peikar på at våre tenester for å sikre befolkninga god helse må skje innanfor dei ressursmessige rammene som vi har til rådigheit og at god ressursutnytting er avgjørande for vidare utvikling og prioritering av tenestene. Våre verdiar ligg i botn og dannar grunnlaget or verksemda vår kvalitet, tryggleik og respekt.

5 Prinsipp for styringsmodellen Prinsippa for kvalitetsleiing2 er pasientfokus, leiarskap, mennesker sitt engasjement, prosesstankegang, forbetring, bevisbasert beslutningstaking og relasjonsleiing. Med pasientfokus som prinsipp vil HMR å ha fokus på å oppfylle pasientane sine krav og behov og sikte mot å overstige dei forventningane som pasientane til ei kvar tid har. For å oppnå dette er det viktig at det etablerast ulike tiltak for å avdekke og forstå pasientane sine behov og at dette vert kommunisert ut i organisasjonen. Gjennom utvikling av leiarskap vil HMR etablere semje om formål og retning og skape eit miljø der mennesker er engasjert i å nå føretaket sine kvalitetsmål. Dei tilsette er organisasjonen sitt viktigaste aktiva og kompetente, bemyndiga og engasjerte mennesker på alle nivå i organisasjonen er grunnleggande for å styrke organisasjonen sin dugelegheit når det gjeld å nå føretaket sine kvalitetsmål. Forståing og leiing av ulike prosessar som verkar saman som eit system kan bidra til at HMR oppnår sine resultat på ein virkningsfull og effektiv måte. Til dømes kan samordning og koordinering av tenester på tvers av einingar i helseføretaket og i samhandling med primærhelsetenesta bidra til å understøtte pasientars behov for heilskaplege pasientforløp som er trygge og forutsigbare og som er av god kvalitet. Dette krev samstundes ei prosessuell tilnærming og leiing, som evnar å sjå heilskap framfor delar slik at føretaket kan styre dei ulike prosessane og vekselsvirkningane mellom dei på ein slik måte at den samla prestasjonen kan aukast. Kontinuerleg forbetring er grunnleggande for at HMR som organisasjon skal kunne oppretthalde kvaliteten på tenestene og utvikle desse i takt med endring i omgivnadane. For å lykkast med dette vil HMR sette i verk tiltak for å sikre at det etablerast forbetringsmål på alle nivå i organisasjonen og at det vert sett i verk tiltak for å nå desse måla. Sentralt i dette arbeidet er å gi tilsette på alle nivå opplæring og trening i forbetringsarbeid. Sentrale prinsipp innan relasjonsleiing er likeverd og samarbeid. Ein leiarstil som vektlegg desse prinsippa i møte med tilsette, kan bidra til å betre sjå og ta i bruk kvar enkelt tilsett sitt fulle potensial, og bidra til å frigjere kreativitet og endringsvilje. Likeverd og samarbeid er også eit sentralt kriterium for å lukkast med samhandling både intern i helseføretaket og ut mot kommunane i fylket. For å møte pasientane sine behov om heilskap og koordinerte tenester, er det avgjerande å utvikle ein leiarstil i spesialisthelsetenesta som vektlegg både prinsipp om likeverd og samarbeid både i møte med den enkelte tilsette, i samarbeid på tvers av einingar og i samhandling med kommunene/evt eksterne samarbeidspartar. For å nå dei ønska kvalitetsmåla i organisasjonen er det viktig at beslutningar er basert på analyse og evaluering av data, sjølv om beslutningstaking kan være en kompleks prosess som alltid inneberer noko usikkerheit. Utvikling av «dashboard»-løysing med sanntids styringsdata er eit av tiltaka som skal bidra til auka grad av bevisbasert beslutningstaking. 2 Styringsmodellen baserer seg på prinsippa for kvalitetsledelse slik dei er beskrive i NS-EN ISO 9000:2015.

6 Metode Styringsmodellen nyttar ein prosesstankegang, som omfattar kontinuerleg forbetring ved bruk av PDSAsyklusen (Plan-Do-Study-Act) og risikobasert tilnærming3, i heile verksemda. Strukturen er knytt opp mot dei fire elementa der verksemda sine aktivitetar skal planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast. Størrelsen, kompleksiteten og omløpstida på slike sirklar varierer. Nokre er små og må gå fort rundt, for eksempel utløyst av akutte hendingar. Andre er større eller store og meir komplekse med lengre tidshorisont. Delane i sirkelen heng saman og kan gå over i kvarandre. På same måte som god tenesteproduksjon krev medverking frå medarbeidarane, krev gjennomføring av dei fire elementa i styringssystemet det same. Gjennomføring krev at systemet er knytt til ordinær dagleg aktivitet og at det vert integrert i de daglege oppgåvene, og at medarbeidarane opplever arbeidet og måla som meiningsfulle i ein klinisk kvardag. Figur 2: Målavklaring og PDSA sirkelen Planlegge (P): HMR vil som ein del av verksemdsplanlegginga presentere sine hovudoppgåver, mål og korleis organisering av føretaket er gjort. Det vil ligge føre beskriving av korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt i ulike nivå og korleis det ein vil arbeide med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik i verksemda. System for innhenting av informasjon og kunnskap om verksemda sine oppgåver, samt relevant regelverk og retningsliner for desse vil være sentrale verkty i verksemda. HMR har i dag eit etablert og vel fungerande system for internkontroll, men vil som eit ledd vidareutviklinga av sitt styringssystem styrke arbeidet med å etablere system for identifisering av korte- og langsiktige risikoar, samt strategi for å redusere/handtere desse. Dette gjeld både risiko knytt til manglande etterleving av lov- og myndigheitskrav, men og områder der det er behov for forbetring av tenesta og pasienttryggleiken Oversikt over korleis HMR vert vurdert av andre er ein viktig føresetnad for læring og for å kunne planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda. HMR vil difor som ein del av vidareutvikling av sitt styringssystem styrke arbeidet med å få oversikt over og bruke erfaringar, tilbakemeldingar og evalueringar frå pasientar, pårørande, tilsynsmyndigheiter, internrevisjonar, kvalitetsindikatorar, statistikk og andre revisjonar. Utføre (D) HMR har gjennom mange år utvikla og implementert metode og modellar for ei prosessuell framstilling av pasientforløp. Identifisering og kartlegging av dei viktigaste prosessane, deira flaskehalsar og utfordringar, samt redesign og implementering av kunnskapsbaserte redesigna prosessar har stått sentralt. 3 Jfr NS-EN ISO 9001:20150

7 Gjennom arbeidet med utvikling av styringssystemet ynskjer HMR å utvide den prosessuelle tilnærminga til ikkje berre å gjelde kliniske prosessar, men til å omfatte heile verksemda. Dette inneberer at alle dei sentrale prosessane vert identifisert og beskrivne, at risiko, flaskehalsar og mulegheitene vert identifisert, at desse vert redesigna i samsvar med kunnskapsbasert praksis eller beste kjende praksis og at ny praksis vert implementert i føretaket. Som eit ledd i dette arbeidet står også kunnskap om interaksjonen mellom verksemda sine ulike prosessar (positivt og negativt) sentralt og korleis ein nyttar denne kunnskapen for å auke samhandling og dermed effektiviteten i tenestene. Evaluere (S) HMR vil som ein del av sitt styringssystem fortløpande gjennom ulike kjelder evaluere sine tenester. Eksempel på slike kjelder er brukarerfaringar, meldingar om uønska hendingar, hendingsanalyser, kvalitetsindikatorar, ulik statistikk, kartlegging av pasientskadar, tilsynsrapportar, pasientskadeerstatningssaker, ny kunnskap, arbeidsmiljøundersøkingar, dokumentasjon av ugrunna variasjon, medieoppslag m.m. Også evaluering av det systematiske arbeidet med kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit vil gå inn i denne evalueringa. Årleg vil HMR systematisk gjennomgå og vurdere (leiinga sin gjennomgang) heile sitt styringssystem opp mot tilgjengeleg statistikk og informasjon om føretaket, for å sikre at systemet fungerer slik det er tenkt og bidrar til kontinuerleg forbetring av tenestene. Korrigere (A) Som siste ledd i kvalitetssirkelen HMR etablere og vidareutvikle system for å rette opp forhold som ein vurderer som uønska, uforsvarleg eller i lovstridige forhold. Eit viktig moment her å sikre at dei korrigerande tiltaka verkar. Arbeid med prosessforbetring, endring av prosedyrar, instruksar og rutinar må også gjerast enkelt og tilgjengelig for dei som skal forbetre systemet.