Spisevansker hos barn

Transkript

1 Spisevansker hos barn Dr. med. Ingrid B. Helland Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker Barneavdeling for nevrofag

2 Hvordan opptrer spisevansker? Barn som spiser for lite (bl.a. vegring eller svært høye næringsbehov) Barn som ikke mestrer en konsistens på maten som forventes ut fra alder (bl.a. barn med munnmotoriske vansker, forsinket spiseutvikling) Barn som har et kosthold som ikke er tilstrekkelig variert (bl.a. ekstremt kresne-, barn med selektivt kosthold) Jo Douglas (2000) Behavioural approaches to the assessment and management of feeding problems in young children. BOK: Southall & Schwartz: Feeding Problems in Children. A practical guide. Radcliffe Medical Press

3 Hva påvirker spising? Nevrologisk/motorisk funksjon - Munnmotorikk - Svelgefunksjon - Grovmotorikk, sittestilling - Finmotorikk, øye-hånd koordinasjon Psykososiale faktorer - Erfaringer med spising og måltider - Foreldrenes forventninger - Atferd, samhandling og sosiale faktorer - Overfølsomhet (lukt, smak, berøring) - Langvarig sondeernæring Maten som tilbys - Konsistens - Temperatur - Lukt og smak - Lyd - Utseende - Porsjonsstørrelse Motivasjon -Appetitt og sult -Medvirkning -Deltakelse -Samspill -Press, aversjon, tvang Barnets utviklingsnivå - Motorisk utvikling - Kognitiv utvikling - Sosial utvikling - Alder Spiseutvikling -Spiseerfaringer i nyfødt- og spedbarnsalder -Langvarig sondeernæring Diagnose. Medisinske faktorer - Allmenntilstand - Medisiner: bivirkninger som påvirker spising/matlyst - Mage-/tarmproblemer (som dysmotilitet, reflux, forstoppelse) - Hjerte- og lungesykdom - Syn, hørsel, tannstatus - Sjeldne syndromer, misdannelser - Epilepsi, smerter, spastisitet - Langvarig sondeernæring

4 Fundamentale og vitale aktiviteter 1 Respirasjon Pusting og spising nært knyttet sammen Kompleks nevromuskulær kontroll Koordinering av pust, sug og svelg 2 Hode- og bolkontroll 2 Spising

5 Spising Moden svelging: oralforberedende -oral pharyngeal øsofageal

6 Spising Nevrofysiologisk kontroll Hjernenerver V 3, VII, IX, X, XII + C 1 og C 2, svelgsenter i medulla, pons, limbo-hypotalamus, cerebellum Sentral/bulbær nervøs skade Forstyrrelse i Tyggefunksjon Svelgfunksjon 28 muskler og 7 nerver involvert

7 Pasientgruppen inkluderer barn med spise- og ernæringsvansker relatert til komplekse forhold i nyfødtperiode og spedbarnsalder, for eksempel relatert til prematur fødsel, medfødt hjertefeil, uttalt oppkastproblemer/refluks, gastrointestinal dysmotilitet manglende ivaretakelse av spiseutvikling ved langvarig ernæring gjennom sonde/gastrostomi; - sondeinduserte spisevansker nevrologiske sykdommer og dysfunksjoner, munnmotoriske vansker og aspirasjonsfare komplekse medisinske tilstander, for eksempel sjeldne syndromer og misdannelser uttalt spisevegring i spedbarnsalder uten klare årsaksfaktorer

8

9 Hvorfor spiser ikke barnet? Oral-motorisk dysfunksjon Dystoni Postural deformitet Dårlig håndfunksjon Immobilitet Nedsatt syn Epilepsi Gastroøsofageal refluks Rescidiverende aspirasjon Tannproblemer Obstipasjon Kommunikasjonsproblemer Atferdsproblemer Avbrudd i sensitiv læreperiode/kritisk periode Samspillsproblemer

10 Andre forhold Mange barn har problemer med å fortolke sult og metthet og regulere matinntak Appetittregulering kompleks; lokalisert til hypothalamus. Friske barn i stand til å regulere inntak Sondeernæring: samme mengde til hvert måltid til samme tid mister intern regulering mister sammenhengen sult-mat-mett Andre barn forbinder måltid med ubehag sultfølelse et signal om IKKE å spise Temperament Barn som fremviser irritabilitet, aggresjon, angst flere konflikter i måltid i større risiko for å utvikle spisevansker Samspillsproblemer

11 Foreldre som rollemodeller Flere studier påpeker betydningen av foreldre som rollemodeller for aksept av nye matvarer helt fra spedbarnsalder (Harris G. 2008;Addessi E et al 2005) Press og stress i måltid øker risiko for spisevansker. Restriksjoner i forhold til usunn mat, og press for å spise sunn mat kan ha motsatt effekt (Scaglioni et al Galloway et al., 2005 & 2006; Birch LL 2003,) Press om å spise opp maten kan forstyrre barns evne til å selvregulere næringsinntak, og lære barn til å spise uavhengig av sult/behov overspising eller spise for lite (Orrell-Valente JK 2007; Spruijt-Metz D. 2005; Fisher JO & Birch LL, 2002)

12 Foreldre som har et vanskelig forhold til mat kan ha større vansker med å være rollemodeller for barn i måltider Studier viser at Mødre med spiseforstyrrelser synes ha større vansker med å regulere måltider for sine barn. De synes også å være mer bekymret for døtres vekt fra 2 år (Agras m.fl. 1999). Mødrene synes være mer opptatt av å regulere barnas spising av frykt for overspising (Russel et al. 1998). De synes være mer opptatt av å hjelpe barna med å gå ned i vekt (Agras et al. 1999; Lacey & Smith 1987). Mødre med spiseforstyrrelser uttrykker mer bekymring for om de vil være i stand til å følge opp barna i forhold til mat og måltider (Franzen & Gerlinghoff, 1997).

13 Tverrfaglig Arbeidsmodell Medisinske variabler Diagnostikk og behandling Oralmotoriske forhold Ernæringsvariabler Psykologiske og pedagogiske variabler Utviklingspsykologi Medisinsk psykologi Familiebehandling

14 Spisevansker Barn som er syke, spiser ofte dårlig Barnet bør undersøkes av lege mtp Sykdom i GI-tractus Hjertesykdom Malign sykdom Infeksjoner Underbehandlet astma

15 Hvordan utredes barnet? En fire-delt tilnærming: I Intervju med omsorgspersoner Spisehistorie Ernæring og måltider II Måltidsobservasjon III Andre observasjoner IV Medisinsk tilleggsutredning A four-part approach to assessing feeding disorders in children, Lauren M. Amirault, Kennedy Krieger institute - oktober 2008

16 Intervju/Spisehistorie - Hvordan ernæres barnet? - Har barnet spist tidligere? Når sluttet det evt å spise? - Hvordan er måltidsrytmen? Hvilken konsistens aksepterer det? Viser barnet tegn til ubehag i forbindelse med måltid? (Hoste, feilsvelging, smerter) Våkner barnet om natten? Lungeinfeksjoner? Obstipasjon? Gulping/oppkast? Hvordan tolererer barnet andre ting i munnen?

17 Hvordan utredes barnet? Vekt/lengdeutvikling (percentilskjema!!!)

18 Måltidsobservasjoner med videoopptak er en viktig del av utredningen Medisinske faktorer, diagnose(r) refluks, brekninger, oppkast, epileptiske anfall, syn/hørsel, smerte/ubehag Motorisk utvikling munnmotorikk, sittestilling, hodekontroll, øye-hånd koordinasjon, håndmotorikk, Spisefunksjon munnmotorikk, svelgfunksjon, hvilke konsistens mestres, egent spise/drikkeredskap, egenaktivitet/selvhjelpsferdigheter Ernæring, ernæringsstatus, mat inntak av mat/drikke, hva liker barnet, matens utseende, samordning mat i munnen og via sonde

19 Kognitiv utvikling Oppmerksomhet/konsentrasjon/utholdenhet, barnets forhold til mat/måltider, pekepinn på mentalt funksjonsnivå Samhandling kommunikasjon, får barnet bruke sine ferdigheter, plassering ved bordet/sittestilling, voksen trivsel, hvor er fokus/blir barnet sett, har barnet valgmuligheter, rollemodeller, press/tvang Familieforhold familiens måltidskultur, stemningen i måltidene, hvor viktig er måltidene i den enkelte familie? Hvordan er ressurssituasjonen/en eller to foreldre, søsken som må ivaretas i familiens måltider?

20 Hvordan utredes barnet? Supplerende undersøkelser 24 timers ph-måling Videofluoroskopi/svelgfilming Feilsvelging? Hvilke konsistenser mestrer barnet? Trettbarhet? Blodprøver mtp ernæringsstatus Evt rtg Ø+V+D/oversikt abdomen/tarmpassasje Evt EEG/ØNH-tilsyn

21 Vanlige tiltaksområder Barnet og maten: Konsistenstilpasning (evt basert på videofluoroskopi) Måltidsrytme Hva liker barnet Energi- og næringstett mat/drikke Praktiske tips for måltidene, basert på måltidsobservasjon (videoveiledning) Tilrettelegging Spise/drikkeredskap Samhandling Sondeernæring tilpasset spiseutvikling Koordinering mat per os og sondemåltid Sondeernæring ift behov (ofte redusere) Munnmotoriske tiltak ved behov Foreldresamarbeid kunnskap og forståelse vektutvikling * næringsbehov * spiseutvikling Støtteordninger Evt. videre medisinsk utredning

22 Medisinske tiltak - spiseproblemer MÅL: Måltidene skal være en positiv opplevelse samtidig som ernæringen sikres! Redusere betydningen av medisinske forhold Behandle GØR (Losec) Dysmotilitet Obstipasjon epilepsi/astma/hjertesvikt Tonsillectomi (fjerne mandler)

23 Hvilke barn får sonde/gastrostomi? Når peroralt inntak ikke tilfredsstiller barnets nærings- og væskebehov Ved fare for aspirasjon Når måltidene tar uforholdsmessig lang tid Når det ikke er mulig å endre spisemønster uten å avlaste med sonde Behov for sonde lengre enn 2-3 måneder anbefales gastrostomi

24 Hva er gastrostomi/peg/knapp?

25 Medisinske tiltak Nissenplastikk (hindre tilbakeførsel av surt mageinnhold til spiserøret) Betydelig reflux som ikke lar seg behandle konservativt Mye gulping/oppkast med påfølgende aspirasjon

26 Ivaretakelse av ernæring for barn som har sonde/gastrostomi Fullernæring eller støtteernæring i sonden? Energibehov, og hvor mye av dette skal gis i sonden? Hva skal gis på sonden? Sondeernæring? Vanlig moset mat? Kun væske? Måltidsregime; måltider eller kontinuerlig? Oppfølging av vekt og høydeutvikling Krever samarbeid med fagpersoner som følger opp spisevanskene

27 Naturlige samarbeidspartnere Barnehage/skole PPT BUP Helsestasjon Viktig at foreldre får overskudd til å følge opp barna Avlastning Pleiepenger

28 Oppsummering: Ved mistanke om spisevansker hos et barn, må både medisinske og psykososiale forhold vurderes. Spiseutvikling er en kompleks og sårbar prosess. Barn kan ikke overbevises eller tvinges til å spise dersom de ikke har nødvendige ferdigheter. Kunnskap om normal spiseutvikling er nødvendig for å identifisere avvik tidlig. Spisevansker har en tendens til å vokse om man ikke kommer til og gjør noe med vanskene tidlig.

29 Konklusjon; Rosan Meyer Prevalence of feeding problems in children with organic disorders higher than in general population New model of feeding difficulties incorporates behavioural, biological and social factors Undiagnosed organic disease can occasionally present with feeding difficulties Children with organic disease will also have behavioural feeding difficulties Feeding difficulties need to be taken seriously Optimal medical management is required in those with organic disease Multiudisciplinary input required for optimal management

30 Spiseproblemer hos barn Årsaksfaktorer og klinikk-et mangfoldig terreng Mange forskjellige diagnoser, allikevel behov for den samme tverrfaglige tilnærmingen