Bedriftensnavn EN [CK B] g Telefon(sentralbord) Gateadresse L I. Postadresse Postnr., -sted 1/1 å g yg.3.125,/'é._) Telefon(kontaktperson

Transkript

1 fl Fylkesmannen I Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: Besøksadresse: E. C. Dahls gt. 10 Søknad om utslippstillatelse Søknadsskjema for industribedrifter Se veiledningen for utfylling av de enkelte rubrikkene. I de fleste tilfeller vil det være nødvendig å benytte vedlegg til skjemaet. Det framgår av skjema/veiledning når dere skal gi opplysninger i vedlegg. Dersom det er plassmangel eller utformingen på tabellene ikke er hensiktsmessig, kan dere også gi opplysningene i vedlegg. Vedlegg skal nummereres i samsvar med punktene i skjemaet/veiledningen. Søknad med vedlegg kan sendes elektronisk til fmstgostmgttak@fylkesmannen.no eller i postgang. Dersom dere benytter post ber vi om at kart eller andre vedlegg med format større enn A4 vedlegges i minst 3 eksemplarer. 1. Opplysninger om søkerbedrift 1.1 Navn, adresse m.v.: Bedriftensnavn EN [CK B] g Telefon(sentralbord) Gateadresse L I Postadresse Postnr., -sted 1/1 å g yg.3.125,/'é._) Telefon(kontaktperson PO I Kontaktverson MA»; was Braef; I 9/.5,1>é>ii 1.2 Kommunenr. KommuneL /?/'5 5/4 J 1.3 Bransjenr. F 1.4 Foretaksnr.f?7? (,,j,l/ 37 Bedriftsnr. 1.5 Søknaden gjelder: Nyetablering Endrete Annet, spesifiser: Ulj5lipp5f0rh0ld,, , Endret produksjon Avfallsdisponering

2 Q 2 L6 Dato(er) for start av ny virksomhet, produksjonsendring osv. 1.7 Dato(er) for eventuell(e) foreliggende ' v utslippstillatelse(r) Z0 Ö / Z0 I ~ 1I8 Ansatte: Antall 1.9 Driftstid: Timer pr. Døgnpr. år personer døgn I dag Idag Søkes om Søkes om Lokalisering G5rdsnr.[:j Bruksnr.[: 2.3 Kartvedlegg Målestokk 2.2 UTM-angivelse: UTM-koordinater Sonebelte gmzg pgq UTM 32., Nord-sør Øst-vest 210+,-'1-; s gc; 55' _~:; q Erterrengbeskrivelse? Ja[I] Neifl Avstand til naermeste bebyggelse Type bebyggelse Avstand til nærmeste bolig /co m Type bolig 146- ' i Erdet fastsattsikringssone? JaD Nei Fastsattav L Erområdetregulerttil industri? Jam NeilX] Annet[ J l 2.8 Transportmiddel/-midler råstoffer/produkter for Erredegjørelseangåendetransport? JaEl Nei 2.9 Er lokaliseringsalternativer vurdert ut fra miljøhensyn? Ja, beskrivelse m Nei

3 3 3. Produksjonsforhold 3.1 Produkter som framstilles: Produkt Produsert mengde (volum) pr. år I dag Søkes om 3.2 Produksjonsbeskrivelse inkludert flytskjemaer: skalgis i vedlegg. 3.3 Oversikt over innsatsstoffer: skal gisi vedlegg. 3.4 Energikilder/-forbruk: Energikilde Energiforbruk (MJ/år) I dag Søkes om 3.5 Er energisparetiltak med betydning for Ja, beskrivelse [l Neim utslipp eller avfall vurdert? 3.6 Miljømessige vurderinger av produksjonen: skal gis i vedlegg.

4 n 4 4. Utslipp til vann 4.1 Prosessavløpsvann: Utslippskilde Utslippsted I dag Søkes om I dag Søkes om Utslippsdyp ph f l T Avløpsstrøm(m3/h) Er renseanlegg for dette avløpsvannet forutsatt i søknaden? Ja, beskrivelse m New Utslippskomponenter Mengde (kg) pr. døgn Konsentrasjon (mg/i) I dag Søkes om I dag Søkes om Gj.snitt Gj.snitt Maksimalt Gj.snitt Gj.snitt Maksimalt Gjennomsnittsmengder og -konsentrasjoner er midlet over (tidsperiode) Maksimalmengder og -konsentrasjoner er midlet over (tidsperiode) 4.2 Vil Støtutslipp forekomme? Ja, beskrivelse ü 4.3 Erøkotoksisitetstestlnggjennomført? Ja,dokumentasjon m NeiE] Er kjemisk karakterisering utført? Ja, dokumentasjon [:l NeiE] 4.4 Er tiltak for ytterligere reduksjon av Ja, beskrivelse utslippets størrelse og virkning vurdert?

5 5 4.5 Kjølevann: Utslippssted Utslippsdyp Vannstrøm(m3/h) Idag Søkes Om Temperaturøkning Tilsetningskjemikalier ( C) I dag Søkes om Nærmere beskrivelse av eventuelle tilsetningskjemikalier: skal gis i vedlegg Vil sigevannfra deponierforekomme? Ja,beskrivelsel:l Nei D Vil forurenset grunnvann/grunn forekomme? Ja, beskrivelse Nei 4I8 Resipient for utslipp til vann (unntatt sanitæravløpsvanm: Kommunalt nett D Direkte til vassdrag D Direkte til sjø D LokaltvassdragF l Hovedvassdrag Vannføring min. normal maks. Lokaltfjordområde Hovedfjord.... a. Eventuelt terskeldyp Nærmere beskrivelse av resipientforhold? Jam NeiI: Effekt av bedriftens resipienten? utslipp i JaU NeiU Beskrivelsem Følgende skal dere besvare i vedlegg (effekt av bedriftens utslipp i resipienten): Hvilken vannforekomst er resipient og hvilket vannområde tilhører vannforekomsten? Hva er økologisk tilstand og kjemisk tilstand i vannforekomsten? Hvilkekvalitetselementeri vannforskriftensvedleggv kan bli påvirket av bedriftens utslipp? Kan bedriftens utslipp føre til forringelse av økologisk eller kjemisk tilstand i vannforekomsten? Evt. hvordan?

6 6 o Hvordankan bedriftensutslipp påvirkemuligheteneforå oppnåmål om minst god økologisk og minst god kjemisk tilstand innen 2015/2021? 4.9 Resipient for sanitæravløpsvann: Kommunalt nett Direkte til resipient Resipient Rensemetode Mulighet for tilknytning nett.. til kommunal

7 Utslipp til luft Prosessavgasse Utsiippskilde r:... Utslippssted Utslippshøyde bakken.. Utslippshøyde over over tak I dag Søkes om I dag Søkes om Avgasstrøm (Nm3/h) Avgasstemperatur ( C).. Er renseanlegg for prosessavgasser forutsatt i søknaden? Ja, beskrivelse E Nei E Utslippskompone nter Mengde (kg) pr. time Konsentras (mg/nm-3) jon I dag Søkes om I dag Søkes om Gj.snittlig Gj.snittlig Maksimalt Gj.snittli Gj.snittlig Maksimal Q t I [:l Gjennomsnittsmengder og -konsentrasjoner er midlet ove (tidsperiode) Maksimalmengder og -konsentrasjoner er midlet over (tidsperiode) Vil støtutslipp Ja, beskrivelse Nei forekomme? Er kjemisk karakterisering utført? Ja, resultaterd 5.4 Er tiltak for ytterligere reduksjon av utslippets størrelse og virkning vurdert? Ja, beskrivelse 5.5 Avgasser fra anlegg kun for energiproduksjon: Brenselforbruk Brensel/fyringso Utslipps- Mengde (kg) Konsentrasjon / lje komponent pr. døgn (mg/nm3) kapasitet it pe) er I dag Søkes I dag Søkes I dag Søkes I dag Søkes om om om om

8 8 Utslippshøyde over bakken.. Utslippshøyde over tak I dag Søkes om Sammensetning av eventuelle andre brenseltyper enn fyringsolje: skal oppgis i vedlegg. Er nærmere redegjørelse for forbrenningstekniske data? Ja U Nei 5.6 Rensing av avgasser fra anlegg kun for energiproduksjon? Ja, beskrivelse M Neil: 5.7 Diffuse utslipp: Kilde/årsak Utslippskomponen ter Utslippsmengde time (kg) pr. I dag Søkes om 5.8 Er det gjennomført/planlagt diffuse utslipp? tiltak mot Ja, beskrivelse E] Nei [1 5.9 Er spredningsforhold beskrevet? m.v. Ja, beskrivelse[:1 NeiU 5.10 Er spredningsberegninger utført? Ja, m Neim 6. Avfall 6.1 Avfallstyper og -mengder: Avfallstype Mengde pr. år Disponeringsmå Evt. nærmere spesifisering av te avfallet I dag Søkes om m L X Mo t. ifm/tak (M/a.,y «Pl «Vw X *-Ií -1; fvglé i'

9 9 aa: ~h«.j.'.:.w14 a X 1]] / L I?1': / H'c'J.«.[, < ( >ni v»vl l. I Tiltak for å begrenseavfallsmengdene:skalbeskrives i vedlegg. Benyttes avfall/biprodukter fra andre i bedriftens Je, beskrivelse produksjon? N. 6.4 Omfatter virksomheten egen behandling/mellomlagring/deponering av avfall? Ja, beskrivelse Medfører avfallshåndteringen/-disponeringen fare for _forurensning/ulemper i omgivelsene? Ja, beskrivelse A Nei Er det gjennomført/planlagt tiltak for å begrense forurensningene/ulempene? Ja, beskrivelse E FY? l7tl [_ll l [12

10 10 7. S135) 7.1 Støykilder: Støykilder forårsaker støy som ekstern Varighet Pr. døgn av støy Pr. uke Støykildens karakter 7.2 Støynivå ved nærmeste Lokalitet nr. (kartref.) bebyggelse: Type bebyggelse Støyemisjon, db(a) Målt/ I dag Søkes om beregnet 7.3 Forekommernaboklager? Ja,beskrivelse vedla9td NeiD 7.4 Planlagte støyreduserende tiltak m/kostnader: l vedlegg. skalbeskrives sl Forebyggende tiltak og beredskap ved ekstraordinære utslipp Bli Vurdering av risiko: skal gis l vedlegg. 8.2 Angi om forebyggende tiltak er etablert og eventuelt hva slags tiltak: Lagringstanker Overfvlllng/overløp Lekkasgr til kjølevannsnett Lekkasjer til grunnen fra avløpsnett Gasslekkasjer Utfall av renseanlegg Ja Tue i Tiltak L

11 Er det utarbeidetberedskapsplanfor håndteringav ekstraordinære utslipp? JaD NeiU Bel-ed5l(apsplanen Vedlagt U Oversendt SFT tidligere U er" 9. Internkontrollsystem og utslippskontroll 9.1 Internkontroll: Er internkontrollsystem bruk? tatt i Jam Nei, nærmere redegjørelse 9.2 Utslippskontroll,overvåking: Foretas regelmessige målinger av utslippene? Jam Nei D vii bliforetatte] Utkasttil måieprogram:skal vedlegges. 10. Underskrift Sted..... Dato jg / /51.}{?i%?r?,*it ff: Vedleggsoversikt Nr. Innhold Antall sider

12 Z1