BEHANDLING AV FEDME HOS BARN- En kognitiv- atferdsterapeutisk tilnærming

Transkript

1 BEHANDLING AV FEDME HOS BARN- En kognitiv- atferdsterapeutisk tilnærming Yngvild Sørebø Danielsen The Bergen Group for Treatment Research Kurs på Solastrand

2 FEDME definisjon og forekomst Opphopning av fett rundt organene og under huden på kroppen Gjennomsnittsvekt på norske barn og militærrekrutter økt med 3 kg de to siste tiårene (Høie, 2003) Oslo % av 9-åringene var overvektige (Klasson- Heggebø,2000) Oslo % av 8-12-åringene var overvektige (Vilimas, Gladin & Larsen Donovan, 2005) Vekststudien i Bergen (Juliusson, 2005) :(4-16år)15%-16% overvektige, 3% fedme. 3-4 dobling siden 1970-tallet. De tyngste blir tyngre.

3 Hvorfor behandle fedme hos barn? Medisinsk helserisiko: Høyt blodtrykk, nedsatt glukosetoleranse, type-2 diabetes, søvnapne, interkranial hypertensjon, astma, leversykdom, metabolsk syndrom, økt risiko for nedsatt nyrefunksjon, ortopediske sykdommer. Barn med fedme har stor sannsynlighet for å ha fedme som voksne dersom de ikke får behandling (Israel, Stolmaker & Andrian, 1985; Senediak & Spence, 1985; Freedman et al., 2005). Kan ha negative psykososiale konsekvenser Det er lettere å endre vaner som barn enn som voksne.

4 En myte at barn med fedme har dårlig selvbilde? Generelt rapporterer overvektige barn og unge at de ønsker seg en annen kroppsform/utseende. Knyttet til selvtillit ellers? Hos de som søker behandling: Ja, hos flertallet Behandling fører generelt til bedret selvbilde Generelt i samfunnet: Nei, ikke i stor utstrekning. Tenårings jenter er mest utsatt. Mobbing for overvekten knyttet til dårlig selvbilde

5 Psykisk helse, søvn, selvbilde og behandlingseffekt ved barnefedme

6 Målsetning for forskningsprosjektet Identifisere variabler knyttet til personlighet, mental helse, familie og omgivelser som henger sammen med barnefedme. Prøve ut en kognitiv- atferdsterapeutisk behandling av fedme hos barn. Se på langtidseffekten av behandlingen Studere søvnmønster hos barn med fedme sammenlignet med normalvektige barn

7 Studie av behandlingseffekt av kognitiv-atferdsterapi for familier med barn med fedme Rekruttering Avisannonser Henvisninger fra skolehelsetjenesten og fastleger Henvisninger fra Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus BASELINE Hovedeffektmål: isobmi, livvidde Matdagbok: 5 dager Fysisk aktivitet: Selv-rapport og aktigrafi Blodprøver: kolesterol, blodsukker etc. Selvbilde: Self-Perception Profile for Children Depresjon: Children s Depression Inventory (CDI) Psykisk helse: Child Behavior Checklist (CBCL) CBT -12 ukentlige samtaler -Barnet kommer sammen med foreldrene -Samtalene varer 1 time Randomisering POST- TEST 6 MND. OPPFØLGING 12 MND. OPPFØLGING SCREENING - isobmi >30 -Ikke alvorlig psykopatologi -Ikke alvorlig medisinsk sykdom Øvrige mål: Søvn: Polysomnografi (PSG), Spørreskjema om barns søvnvaner Personlighet: Personality Inventory for Children Spiseforstyrrelser: Eating Disorder Inventory- 2 VENTELISTE -12 uker CBT -12 ukentlige samtaler -Barn og foreldre -Samtalene varer 1 time POST- TEST

8 Søvn og overvekt Sammenheng mellom lite søvn, dårlig søvn kvalitet og overvekt Henger sammen med reguleringen av appetitt hormonene ghrelin og leptin 1 time kortere REMsøvn tredobler risikoen for å være overvektig. Søvnsykdommer vanligere hos overvektige

9 Hva er kognitiv-atferdsterapi? Atferdsterapi: All atferd er innlært og kan derfor omlæres etter visse prinsipper. Kognitiv terapi: Opptatt av at hvordan det vi tenker vil påvirke følelsene og atferden vår. Kognitiv- atferdsterapi: Vil hjelpe pasienten å identifisere og å forandre opprettholdende mekanismer for uønsket atferd.

10 Å fokusere på løsninger Atferdsterapi: Fokuserer på å belønne den atferden man ønsker og å unngå å belønne uønsket atferd. Ros og positiv oppmerksomhet i forhold til det man får til er en av de viktigste motivasjonskildene for endring av atferd. Trekke fram de gangene man lykkes. Hva var det som gjorde at det lyktes den gangen? Hva er annerledes nå enn sist gang dere var her?

11 Kognitiv atferdsterapi Situasjon Reaksjon Situasjon Tanker Reaksjon

12 Tankens kraft KOGNISJON: Menneskets kontinuerlige bearbeidelse av informasjon. Eks. hvordan vi tenker på, forestiller oss eller minnes en bestemt hendelse.

13 Tanker og følelser Måten vi tenker om en hendelse vil påvirke hvilke følelser som er knyttet til denne hendelsen. Shakespears Hamlet: That is nothing either good or bad but thinking makes it so.

14 Kognitiv- atferdsterapi Tenkning/kognitive prosesser er sentrale i opprettholdelsen av uønsket atferd og følelser. Søker å identifisere disse tankemønstrene, realitetsteste dem og å prøve ut nye mer hensiktsmessige tankemønstre (dagbok). Å endre disse tankene/opprettholdende mekanismene er nødvendig for å skape varig endring. Pasient og terapeut jobber sammen for å teste ut alternative tanker/handlingsmønstre. Prøver disse ut i praksis (hjemmeoppgaver) og deler erfaringene.

15 Eksempel på bruk av kognitiv modell Situasjon: Går ut om ettermiddagen og ser at de andre guttene i gaten spiller basket i skolegården. Tanker: Det er ikke vits i å gå bort for å være med. De andre synes sikkert at jeg er dårlig. Ingen vil ha meg på laget. Jeg kan like godt gå inn å spille data. Følelse: Trist/uro Handling: Går inn og spiller data. Finner noe kjeks i skapet.

16 Vanlige kognitive feilslutninger ved overvektsproblematikk Man er sulten dersom man har lyst på mat. Overvurdering av hvor sterk sult følelsen vil være og hvor lenge den vil vare dersom man ikke spiser med en gang. Jeg kan ikke la noe ligge igjen på tallerkenen Kilde: Judith Beck The Beck Diet Solution, 2007

17 Kognitive feilsutninger Undervurderer mengden mat man spiser; Det teller ikke hva jeg spiser når ingen ser det; Det er en spesiell anledning i dag; Nå har jeg allerede spist noe usunt, da er det det samme hva jeg spiser resten av dagen.

18 Kognitive feilslutninger - Jeg vil føle meg bedre dersom jeg spiser noe godt. Jeg fortjener det. - Jeg har lagt på meg et halvkilo. Jeg har ikke kontroll. Jeg er håpløs. Jeg kommer aldri til å klare å stabilisere vekten. - Andre spiser akkurat det de vil. Det er urettferdig at ikke det er slik for meg. - Jeg kan gå tilbake til gamle vaner når jeg har gått litt ned i vekt.

19 Faser i behandlingsforløpet Fase 1: Skape allianse. Psykoedukasjon. Diagnostisere. Selv-monitorering: Kartlegging av tanker, atferd og følelser. Hvilken atferd ønsker man å endre? Hvilke tanker/ følelser er med på å opprettholde uønsket atferd? Forme en kognitiv modell i forhold til problematferden. Definere mål for behandling. Atferdsendring Problemløsning og utprøving av nye ferdigheter og tankemåter i konkrete situasjoner.

20 Faser i behandlingsforløpet Fase 2: Opprettholdelse av atferdsendringer Kognitive teknikker innføres for å bearbeide tanker, vurderinger og følelser som bidrar til vanskeligheter med å opprettholde den ønskede atferden.

21 Faser i behandlingsforløpet Fase 3: Forberede avslutning av behandling. Forberede pasienten i forhold til fremtidige vanskeligheter som de kan møte og å forebygge tilbakefall til den gamle atferden, samt å stabilisere ny atferd. øke bevisstheten rundt høyrisikosituasjoner og innføre effektive problemløsningsstrategier. Kognitive teknikker innføres for å bearbeide tanker, vurderinger og følelser som bidrar til vanskeligheter med å opprettholde den ønskede atferden.

22 Effekt av CBT og BT i forhold til barnefedme 14 RCT studier: 13 av studiene viser vektnedgang hos barna. Alle studiene med ventelistekontrollgruppe viste signifikant større vektnedgang i behandlingsgruppen. Foreldreinvolvering er viktig for behandlingsresultat. Avslapningsteknikker kan være nyttige I forhold til vektnegang Å redusere stillesittende aktiviteter kan være like effektivt som å øke fysisk aktivitet Behandlinger som benytter atferds modifiserende og kognitive teknikker mer effektive på lengre sikt enn rene programmer for fysisk aktivitet og ernæring. Finnes generelt få studier av langtidseffekt ved behandling. Kilde: Summerbell, Ashton, Campell, Edmunds, Kelly & Waters, Interventions for treating obesity in children. Cochrane Review.

23 CBT intervensjon 1 Session 1 Introduksjon til behandlingsmodellen Session 2 Atferdsendring. Bli kjent, undervisning, sette mål/kontrakt, introdusere mat- og Gjennomgang aktivitets av matdagbok, og aktivitetsdagbok. frokostvaner Identifisere vaner/atferd en vil jobbe med å endre. Bli Foreldrene enige om hjemmeoppgave. kommer alene. Hvilke Snakke hindringer om erfaringer møtt på med i endringsarbeidet? fysisk aktivitet. Hva Hva er et har godt fungert? kosthold? Session 3 Foreldrenes rolle i endringsarbeidet Session 4 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Mellommåltider. Session 5 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Tallerkenmodellen. Grønnsaker. Næringstett mat vs. tomme kalorier. Jobbe med å finne løsninger. Foreldre Hvordan som rollemodeller, få et mer fiberrikt hjelpere kosthold? og grensettere. Jobbe med Hvordan konkrete Lage forsterke episoder ønskeliste. ønsket som har atferd? vært utfordrende. Hvordan Bli enige få støtte om nye i barnets forandringssteg. nettverk? Næringstett Bli enige om mat nye vs. forandringssteg. Tomme kalorier. Informasjon Mettet og om umettet fysisk fett. aktivitet. Regel: Hvordan Bevege velge seg en magre halvtime alternativer? mer hver dag. Grønnsaker Hvordan til fåhvert dette måltid. til? Session 6 Atferdsendring. Fysisk aktivitet. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

24 CBT intervensjon 1 Session 7 Mestring Session 8 Session 9 Session 10 Session 11 Session 12 RedusereNye stillesittende forandringssteg. aktivitet Synliggjøre barnets og de voksnes strategier i situasjoner Hvordan har det fungert å takle der de blir stresset, lei seg, urolig eller sint. stresset situasjon på ny måte? Hva er gode strategier? Regel: Automatiske En skal sitte tanker en time mindre stille hver dag Hvilke strategier er ikke så hensiktsmessige? Hvordan få dette til i praksis? Prøve ut nye strategier til neste gang. Introdusere positive Alternative og negative aktiviteter. automatiske tanker. Problemløsning Diskutere Temaet hvordan Veiing mobbing vi og kan måling. påvirke tas opp. disse og Hvordan Hvordan Nye oppretthold forandringssteg. de påvirker endringer oss. på sikt? Hva Nye kan forandringssteg. bli utfordringer? Hvordan Hvordan fungerer løse bruk problemer? av ønskelisten? Selvfølelse Repetere gode mestringsstrategier og suksessopplevelser. Forskjellen på sult og sug. Snakke om tanker og følelser ved at behandlingen avrundes. Hvordan håndtere Fordeler og vanskelige ulempe med livsstilsendringer. situasjoner med mat? Ta opp at behandlingen Reklame. nærmer seg avslutning. Å opprettholde Samtale om selvbilde Nye forandringssteg. endringer og kroppsoppfatning. på sikt Utforske fremtidige hindre for å opprettholde livsstilsendringene. Gi tilbakemelding med fokus på anstrengelsene 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004 familien har gjort og det de har lykkes med.

25 CBT intervensjon 1 Session 1 Introduksjon til behandlingsmodellen Bli kjent, undervisning, sette mål/kontrakt, introdusere mat- og aktivitets dagbok, frokostvaner 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

26 KONTRAKT Mål for behandling: Ansvar: Behandler skal: Gi informasjon om gode matvaner. Gi informasjon om fysisk aktivitet. Passe på at alle kommer til orde. Hjelpe dere å komme på nye forandringssteg. Hjelpe til med å finne bedre måter å takle stress og problemer på. Familien skal: Møte opp til samtaler 12 uker etter hverandre og to ganger i de påfølgende 9 månedene. Være aktive i å prøve å finne gode løsninger for endringer i kosthold og aktivitet. Anstrenge seg for å gjennomføre forandringene vi har blitt enige om og fortelle om hva som fungerer og hva som er vanskeligere å gjennomføre. Være åpne for forslag fra behandleren. Oppmuntre og støtte hverandre i å få til forandringer.

27 Å sette realistiske mål Å holde vekten stabil. Evt. gå litt ned. Primære og sekundære mål Ikke begynne med for mange endringer samtidig. Man skal kunne tenke at endringer er slik at de er realistiske å fortsette med hele livet. Informere om et vanlig behandlingsforløp

28 Mål/Motivasjon hos barna Opplever at de sliter med å henge med i lek og sport Vanskelig å finne klær som passer Fått negative kommentarer fra andre i forhold til vekten og utseende. De som nærmer seg puberteten oppgir ofte at de er misfornøyd med utseende

29

30

31 CBT intervensjon 1 Session 1 Introduksjon til behandlingsmodellen Session 2 Atferdsendring. Gjennomgang av mat- og aktivitetsdagbok. Identifisere vaner/atferd en vil jobbe med å endre. Bli enige om hjemmeoppgave. Snakke om erfaringer med fysisk aktivitet. Hva er et godt kosthold? Tallerkenmodellen. Hvordan få et mer fiberrikt kosthold? Lage ønskeliste. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

32

33 Grønnsaker, salat og rotfrukter Ris, poteter eller pasta Fisk, kjøtt eller egg

34 CBT intervensjon 1 Session 1 Introduksjon til behandlingsmodellen Session 2 Atferdsendring. Session 3 Foreldrenes rolle i endringsarbeidet Foreldrene kommer alene. Hvilke hindringer møtt på i endringsarbeidet? Hva har fungert? Jobbe med å finne løsninger. Session 4 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Mellommåltider. Session 5 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Grønnsaker. Næringstett mat Foreldre vs. tomme som kalorier. rollemodeller, hjelpere og grensesettere. Hvordan forsterke ønsket atferd? Jobbe med Hvordan konkrete fåepisoder støtte i barnets som har nettverk? vært utfordrende. Bli enige om nye forandringssteg. Næringstett mat vs. Tomme kalorier. Mettet og umettet fett. Hvordan velge magre alternativer? Grønnsaker til hvert måltid. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

35

36 CBT intervensjon 1 Session 1 Introduksjon til behandlingsmodellen Session 2 Atferdsendring. Session 3 Foreldrenes rolle i endringsarbeidet Session 4 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Mellommåltider. Session 5 Atferdsendring. Nye forandringssteg. Grønnsaker. Næringstett mat vs. tomme kalorier. Session 6 Atferdsendring. Fysisk aktivitet. Bli enige om nye forandringssteg. Informasjon om fysisk aktivitet. Regel: Bevege seg en halvtime mer hver dag. Hvordan få dette til? 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

37 CBT intervensjon 1 Session 7 Mestring Nye forandringssteg. Synliggjøre barnets og de voksnes strategier i situasjoner der de blir stresset, lei seg, urolig eller sint. Hva er gode strategier? Hvilke strategier er ikke så hensiktsmessige? Prøve ut nye strategier til neste gang. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

38

39 CBT intervensjon 1 Session 7 Session 8 Mestring Redusere stillesittende aktivitet Session 9 Hvordan har det fungert å takle stresset situasjon på ny måte? Regel: Automatiske En skal sitte en tanker time mindre stille hver dag Hvordan få dette til i praksis? Introdusere positive Alternative og negative aktiviteter. automatiske tanker. Diskutere Temaet hvordan mobbing vi kan påvirke tas opp. disse og Hvordan Nye forandringssteg. de påvirker oss. Nye forandringssteg. Hvordan fungerer bruk av ønskelisten? 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

40

41 CBT intervensjon 1 Session 7 Mestring Session 8 Redusere stillesittende aktivitet Session 9 Automatiske tanker Session 10 Problemløsning Hvordan løse problemer? Forskjellen på sult og sug. Hvordan håndtere vanskelige situasjoner med mat? Ta opp at behandlingen nærmer seg avslutning. Nye forandringssteg. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

42

43

44 CBT intervensjon 1 Session 7 Session 8 Session 9 Session 10 Session 11 Session 12 Mestring Redusere stillesittende aktivitet Automatiske tanker Problemløsning Selvfølelse Å opprettholde endringer på sikt Fordeler og ulempe med livsstilsendringer. Veiing Reklame. og måling. Samtale om selvbilde og kroppsoppfatning. Hva Utforske kan fremtidige bli utfordringer? hindre for å opprettholde livsstilsendringene. Gi tilbakemelding med fokus på anstrengelsene familien har gjort og det de har lykkes med. Hvordan opprettholde endringer på sikt? Repetere gode mestringsstrategier og suksessopplevelser. Snakke om tanker og følelser ved at behandlingen avrundes. 1 Based on a manualized multicomponent approach developed by Bonnedal & Petterson, 2004

45 Erfaringer i behandlingsprosjektet -Det er mulig å endre vaner, men det krever innsats og tid. -De fleste kan mye om kosthold. Synes det er vanskeligere å implementere kunnskapen i praksis. -Tayloring -Hyppige sesjoner i starten. Lengre tid i mellom etter hvert. -Barna bruker ofte mye tankekapasitet på mat.

46 Erfaringer i behandlingsprosjektet Familien må jobbe sammen for å få god effekt. Viktig at ikke barnet blir syndebukk. Fokusere på det man har fått til, heller enn det som ikke har fungert. Bygge mestring.

47 Små steg i riktig retning Ikke begynne med for mange endringer samtidig. Realistiske mål. Familiene ønsker ofte å gjøre store endringer med engang. Ofte en tung periode etter ca. 5-6 uker. Viktig å gjøre endringene slik at de kan vare på sikt.