IS Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet

Transkript

1 IS-1947 Avklaring av ansvars- g ppgavedeling mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsmrådet 1

2 Heftets tittel: Avklaring av ansvars- g ppgavefrdeling mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsmrådet Utgitt: 12/2011 Bestillingsnummer: IS-1947 Utgitt av: Kntakt: Pstadresse: Besøksadresse: Helsedirektratet Avdeling rehabilitering g sjeldne tilstander Pb St Olavs plass, 0130 Osl Universitetsgata 2, Osl Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hs: Helsedirektratet v/ Trykksaksekspedisjnen e-pst: trykksak@helsedir.n Tlf.: Faks: Ved bestilling, ppgi bestillingsnummer: IS-1947 Frfattere: Bjørnar Alexander Andreassen Sigrunn Gjønnes Kristin Refsdal 2

3 Frrd Habilitering g rehabilitering skal bidra til at mennesker med nedsatt funksjnsevne får muligheter til deltagelse i samfunnet på egne premisser. Det er i frbindelse med samhandlingsrefrmen g den nasjnale helse- g msrgsplanen ( ) behv fr økt fkus på rehabiliteringsfeltet. Helsedirektratet har fungert sm sekretariat g tilrettelegger fr en arbeidsgruppe bestående av representanter fra KS (Kmmunesektrens interesse- g arbeidsgiverrganisasjn), de reginale helsefretakene, de private rehabiliteringsinstitusjnene g brukerrganisasjnene. Arbeidsgruppa leverer i denne rapprten sine anbefalinger knyttet til det ideelle pasientfrløp innen rehabilitering g ansvars- g ppgavefrdeling mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsmrådet. Det knyttes gså anbefalinger til videreutvikling av rehabiliteringsfeltet på mrådene samhandling g krdingeringer, pririteringer, kvalitet, statistikk, kmpetanse g kunnskapsgrunnlag. Sekretariat g arbeidsgruppe står sammen i håpet m at anbefalingene vil være til nytte fr beslutningstakere, tjenesteytere innen rehabiliteringsfeltet g ikke minst brukerne sm har behv fr tidsavgrensede, planlagte prsesser med klare mål g virkemidler, hvr flere aktører samarbeider m å gi nødvendig bistand til deres egen innsats fr å ppnå best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet g at vi med dette kan gi vårt bidrag til å gi rehabiliteringsfeltet et nasjnalt løft g et større fkus. Osl På vegne av arbeidsgruppen, Bjørnar Alexander Andreassen (prsjektleder) Sigrunn Gjønnes Kristin Refsdal 1

4 Innhld Frrd 1 Sammendrag 4 1 Innledning Oppdragsbrev til Helsedirektratet - avklaring av ansvars- g ppgavedeling mellm kmmune- g spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsmrådet Oppdrag til Helsedirektratet Tidsfrister Begrepsavklaringer Kmmunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Pasientfrløp Rehabilitering Pasient/bruker/tjenestemttaker Oppdrag 1 g Omfang g avgrensninger Organisering Arbeidsprsess/metdikk 14 2 Rehabilitering Definisjn av rehabilitering Frhldet mellm rehabilitering, behandling g pleie- g msrgstjenester Frhldet mellm rehabilitering g pptrening Nen begreper fra det innsatsstyrte finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten (ISF) Relevant lvgrunnlag g nasjnale strategier Kmmunehelsetjenestelven g spesialisthelsetjenestelven Frskrift m habilitering g rehabilitering Nasjnal strategi fr habilitering g rehabilitering Nytt lvverk i frbindelse med samhandlingsrefrmen Nasjnal helse- g msrgsplan Beskrivelse av rehabiliteringsfeltet Hva sier lv g frskrift m ansvarsfrdelingen mellm nivåene Kvalitetsstrategien Pririteringsfrskriften g prsjekt Riktigere pririteringer i spesialisthelsetjenesten 26 2

5 2.9 Interne pririteringer i helse- g msrgstjenesten i kmmunen g spesialisthelsetjenesten Nærhetsprinsippet Kunnskapsgrunnlag Effekt av tilbud (faglige anbefalinger jfr studier) Datagrunnlag Undersøkelser/tilsyn Nye undersøkelser Nen andre rehabiliteringsrelevante dkumenter g undersøkelser 38 3 Gjennmgang av dagens pasientfrløp innen rehabilitering Nen innlegg fra arbeidsgruppemøtene Valg av pasientgrupper sm skal frløpsbeskrives Gjennmgang av dagens pasientfrløp fr pasientgrupper innen smatiske fagmråder der rehabilitering er en sentral del av frløpet Hvr får disse gruppene rehabilitering/tilbud i dag? Hvilket tilbud/hvilken rehabilitering får de? Hvilke funksjnsprblemer er gjennmgående? Hva er prblemet i rehabiliteringsfrløpet? Frtrenger de andre grupper? 54 4 Ønsket pasientfrløp innen rehabilitering 55 5 Arbeidsgruppas anbefalinger Mdell fr frdeling av ansvar på rehabiliteringsmrådet Arbeidsgruppas anbefalinger Særmerknader Særmerknad fra KS Særmerknad fra KS Bedrift g Hvedrganisasjnen Virke Særmerknad fra FFO/SAFO 66 6 Litteraturliste 68 3

6 Sammendrag Samhandlingsrefrmen g Strtingets behandling av denne innebærer at kmmunene skal få en sterkere ansvars- g ppgavemessig rlle. Rehabiliteringsmrådet er et mråde der det vil være naturlig å gi kmmunene større ansvar. Helsedirektratet fikk på denne bakgrunn i april 2011 i ppdrag fra Helse- g msrgsdepartementet (HOD) å lede en arbeidsgruppe bestående av representanter fr kmmunene, de private rehabiliteringsinstitusjnene, spesialisthelsetjenesten g brukerrganisasjner fr å: gi en gjennmgang av dagens pasientfrløp innen rehabilitering gi en beskrivelse av ønsket pasientfrløp innen rehabilitering, med fkus på hvilke ppgaver i frløpet sm burde være henhldsvis kmmune- eller spesialisthelsetjenestens ansvar samt hvilke tilbud sm burde være døgntilbud eller dag/plikliniske tilbud. Rehabilitering defineres i frskrift m habilitering g rehabilitering sm tidsavgrensede, planlagte prsesser med klare mål g virkemidler, hvr flere aktører samarbeider m å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats fr å ppnå best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet. (Frskrift m habilitering g rehabilitering, 2) I rapprten fretas en gjennmgang av lvgrunnlaget fr rehabilitering sm fagfelt, med fkus på det nye g/eller reviderte lvverket sm trer i kraft i Deretter beskrives dagens tjenestetilbud innen rehabilitering i henhldsvis kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten. Kunnskaps- g datagrunnlaget innen rehabilitering er mangelfullt. Kunnskapsppsummeringer fra Nrges frskningsråd g Kunnskapssenteret viser at det freligger svært lite sikker frskning på rehabilitering sm helhetlig prsess. I tillegg er statistikken på rehabiliteringsmrådet gså frbundet med usikkerhetsmmenter. Av sistnevnte kan en likevel slutte at rehabiliteringsaktiviteten på helsefretaksnivå er på vei nedver hva gjelder døgnrehabilitering, g ne på vei ppver hva gjelder pliklinisk rehabilitering. I de private rehabiliteringsinstitusjnene er aktiviteten gså på vei ned, selv m stabilt kstnadsnivå i følge Beregningsutvalget fr spesialisthelsetjenesten kan være en indikasjn på at kvaliteten på rehabiliteringen sm utføres der er bedre enn før. Tall fra IPLOS antyder nedgang i rehabilitering utenfr institusjn i kmmunene. Andre rehabiliteringsrelevante undersøkelser (både tilsyns- g andre rapprter) viser at det er en del mangler innen rehabiliteringsmrådet. Det finnes grupper sm får mangelfull ppfølging, spesielt blant de yngre brukerne g de med sansetap. Tilbudet er i fr liten grad preget av den nødvendige samhandlingen mellm 4

7 frvaltningsnivåene g sektrene, g variasjnen i tilbudet er fr str spesielt i kmmunene. Arbeidsgruppen har da gså pekt på flere brudd i sin frløpsbeskrivelse i kapittel 3 i denne rapprten. Det var fr øvrig en str diskusjn i arbeidsgruppa m det skulle tas utgangspunkt i diagnse- eller funksjnsnivåinndelinger i frløpsbeskrivelsen sm var en del av ppdraget fra HOD. Arbeidsgruppa endte pp med å ta utgangspunkt i tre verrdnede hveddiagnsegrupper, men brukte gså tid på å beskrive disse gruppenes funksjnsnivå ut fra ICF-mdellen (den internasjnale klassifikasjnen av funksjn, funksjnshemming g helse). Et funksjnsnivåperspektiv syntes på mange måter mer frenlig med rehabilitering sm prsess g fag, men mye av datagrunnlaget er knyttet til hvilke pasienter sm får behandling g er diagnserelatert. De hveddiagnsegruppene sm ble plukket ut i kapittel 3 var følgende: Muskel- g skjelettlidelser g smerte Fedme/endkrine sykdmmer g andre livstilsrelaterte sykdmmer (fr eksempel KOLS) Hjerneslag med mer inklusiv hdetraumer g annen skade. I beskrivelsen av disse frløpene ble det fkusert på følgende: Hvr får disse gruppene rehabilitering/tilbud i dag? Hvilket tilbud/hvilken rehabilitering får de? Hvilke funksjnsprblemer er gjennmgående? Hva er prblemet i rehabiliteringsfrløpet? Frtrenger de andre grupper? Disse beskrivelsene gis i rapprten i stikkrdsfrm i tabeller i kapitlene I kapittel 4 har arbeidsgruppa fretatt en beskrivelse av idealfrløpet innen rehabilitering, sm punktvis frtner seg sm følger: Sømløst (krdinert, preget av samhandling) Gd kvalitet, være tuftet på kunnskapsbasert praksis Gd kmpetanse Tilbudet må stå i frhld til behvet - nk ressurser g kapasitet Rett behandling til rett tid på rett sted Gde verganger mellm nivåene Gde ambulante tjenester sm blant annet skal sørge fr kmpetanseverføring Helhetlig tenkning (basert på ICF) Individuell plan Krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering Arbeidsgruppa ønsker imidlertid å påpeke at dette bare er generelle trekk. Det er behv fr å i større grad beskrive standardiserte pasientfrløp basert på frskjellige diagnser, diagnsegrupper eller funksjnsnedsettelser g det anbefales at arbeidet 5

8 med slike beskrivelser settes i gang i samarbeid mellm kmmuner g spesialisthelsetjeneste. I rapprtens kapittel 5 kmmer arbeidsgruppas anbefalinger. Anbefalingene er inndelt i følgende 7 underkapitler: 1. Ansvarsfrdeling mellm helse- g msrgstjenesten i kmmunen g spesialisthelsetjenesten 2. Priritering 3. Krdinering g samhandling 4. Rehabilitering sm døgntilbud eller dagtilbud/pliklinikk 5. Statistikk g kvalitet 6. Kmpetansehevning 7. Undersøkelser g frskning Anbefalingene er presentert i en tabell med presisering av hva sm eventuelt gjelder spesielt fr helse- g msrgstjenesten i kmmunen g spesialisthelsetjenesten. På punktet m ansvarsfrdeling har arbeidsgruppa i tillegg utarbeidet en mdell sm kan være til hjelp, både på system- g individnivå, når det skal avgjøres hva slags ppgaver sm tilhører hvilket nivå. Mdell fr frdeling av ansvar g ppgaver mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten: Arbeidsgruppa sl fast at det var vanskelig å si ne abslutt g allmengyldig m ansvars- g ppgavefrdelingen, ut ver at det var enighet m at kmmunens rlle nå ville bli større. Det ble likevel utarbeidet en mdell fr frdeling av ansvar g ppgaver sm gir en indikatr på tankesettet sm skal til fr å få til en frdeling mellm nivåene basert på brukerens mål m best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet. Ved høyt behv fr spesialisering, kmpleksitet eller intensitet i ppfølgingen gikk vektskåla i mdellen i retning av spesialisthelsetjenesten. Ved høyt behv fr kmpetanse knyttet til muligheter g begrensninger i nærmiljø, langvarig g krdinert ppfølging g tverrsektriell samhandling gikk vektskåla i mdellen i retning av kmmunene. Med bakgrunn i BEON-prinsippet er det likevel rimelig å slutte at det kmmunale tjenesteapparatet i pasientens nærmiljø i de aller fleste tilfeller må invlveres. Samhandlingsrefrmens frarbeid har vist at det fte svikter i verføring av infrmasjn g videreføring av tiltak g planer mellm frvaltningsnivåene. Et sentralt grep fr å mtvirke at arbeidet ikke har sin frankring ne sted g at ingen sitter med ttalversikten, er at pasienter sm har behv fr det får individuell plan g at dette har sin frankring i kmmunen. Mdellen gir derfr primært t valg: Skal tiltakene gis fra kmmunen alene, eller fra kmmunen g spesialisthelsetjenesten i fellesskap? Mdellen ser slik ut: 6

9 Kmmune Behv fr kmpetanse knyttet til muligheter g begrensninger i nærmiljø? Behv fr langvarig g krdinert ppfølging? Spesialisthelsetjeneste Behv fr spesialisert kmpetanse? Behv fr kmpleksitet? Behv fr tverrsektriell samhandling? Brukers mål m best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet. Behv fr intensitet? Begrepene spesialisering/spesialisert kmpetanse, kmpleksitet g intensitet er hentet fra frskrift m habilitering g rehabilitering. Spesialisering mhandler behv fr bistand fra spesialisert fagkmpetanse/spisskmpetanse i den individuelle rehabiliteringsprsessen, grad av kmpleksitet dreier seg både m antall faggrupper sm er invlvert i prsessen g hvr kmpliserte brukers behv er, intensitet angir at tiltakene gis med str hyppighet ver et begrenset tidsrm. 7

10 1 Innledning I nasjnal helse- g msrgsplan ( ) mtales den plitiske kursen fr helse- g msrgstjenestene g flkehelsearbeidet de neste årene. Samhandlingsrefrmen ligger i bunn sm et retningsgivende kmpass. St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsrefrmen Rett behandling på rett sted til rett tid, beskrev tre hvedutfrdringer i helse- g msrgstjenesten: Pasientenes behv fr krdinerte tjenester besvares ikke gdt nk Tjenestene preges av fr liten innsats fr å begrense g frebygge sykdm Demgrafisk utvikling g endring i sykdmsbildet gir utfrdringer sm vil kunne true samfunnets øknmiske bæreevne. Fr å svare på disse utfrdringene, la regjeringen pp til fem hvedgrep: 1. Klarere pasientrlle Fkus på pasientfrløp. Mer systematisk innsats på å analysere g beskrive de gde pasientfrløpene, g ut fra dette skal rganisatriske tiltak g myndighetstiltak sm kan bidra til bedre samhandling vurderes. Fkus på pasientenes helhetlige behv g ikke delbehv slik de fremstår fr faggrupper enkeltvis. 2. Ny fremtidig kmmunerlle I samhandlingsrefrmen legges det til grunn at den frventede veksten i behv i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kmmunene. Det er en ambisjn at kmmunene skal sørge fr en helhetlig tenkning, med frebygging, tidlig intervensjn, tidlig diagnstikk, habilitering g rehabilitering, behandling g ppfølging, slik at helhetlig pasientfrløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfr beste effektive msrgsnivå (BEON). 3. Etablere øknmiske insentiver I samhandlingsrefrmen ligger det flere frslag til øknmiske insentiver sm skal underbygge kmmunens ansvar fr pasienten g fr at helhetlige g sømløse frløp mellm frvaltningsnivåene muliggjøres. 4. Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kmpetanse En ny framtidig kmmunal rlle betyr ikke at spesialisthelsetjenesten svekkes, men rllene g ppgavene vil endres. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning i kmbinasjn med vekt på standardiserte pasientfrløp g ivaretakelse av pasientens behv fr krdinerte tjenester. Spesialisthelsetjenesten skal videreutvikle sine faglige g rganisatriske frtrinn sm er å levere spesialiserte helsetjenester av høy kvalitet. 5. Tilrettelegge fr tydeligere pririteringer. Det skal utvikles mer systematikk i pririteringene sm gjøres i helsevesenet. Et 8

11 gdt eksempel i så måte er at Helsedirektratet g de reginale helsefretakene har samarbeidet m å utvikle pririteringsveiledere innenfr 32 fagmråder/spesialiteter sm gir anbefalinger m rettighetsstatus g frister til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. I den nasjnale helse- g msrgsplanen står det at det skal legges økt vekt på helsefremmende g frebyggende arbeid, på habilitering g rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsfrløp g frpliktende samarbeidsavtaler mellm kmmuner g sykehus. Videre står det at økt vekt på brukerinnflytelse, krav til persnlig krdinatr, individuell plan g krav til planlagte behandlingskjeder, skal legge til rette fr økt satsing på habilitering g rehabilitering, fr å sikre bedre muligheter fr mestring g livskvalitet. På bakgrunn av denne planen g signalene gitt i samhandlingsrefrmen ga Helseg msrgsdepartementet følgende ppdrag til Helsedirektratet : 1.1 Oppdragsbrev til Helsedirektratet - avklaring av ansvars- g ppgavedeling mellm kmmune- g spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsmrådet Samhandlingsrefrmen g Strtingets behandling av denne innebærer at kmmunene skal få en sterkere ansvars- g ppgavemessig rlle. Rehabiliteringsmrådet er et mråde der det vil være naturlig å gi kmmunene større ansvar. Spesielt er det viktig at pasienter sm bør få et rehabiliteringstilbud i nær tilknytning til hjemmet, eller sm har strt behv fr tverrfaglig ppfølging ver tid, får tilbud i kmmunen. Avklaring av faglig ppgavedeling er vesentlig fr planlegging av frsterket tilbud i kmmunene. I sin høringsuttalelse til Nasjnal helse- g msrgsplan freslår KS at det gjennmføres en prsess med deltakere fra kmmunene, de private/ideelle rehabiliteringsinstitusjnene, spesialisthelsetjenesten g brukerrganisasjner med mandat å definere det faglige innhldet i rehabiliteringstilbudet i kmmunehelsetjenesten versus spesialisthelsetjenesten. Private rehabiliteringsinstitusjner Ved behandling av St. prp. nr. 1 ( ) vedtk Strtinget å verføre bestillerg finansieringsansvaret fr de private rehabiliteringsinstitusjnene fra Rikstrygdeverket til de reginale helsefretakene, samtidig sm helsereginene ble pålagt å inngå frmelle avtaler med institusjnene. Endringen trådte i kraft i Med det nye avtalefrhldet ble det tydeliggjrt at tjenestene fra institusjnene defineres sm spesialisthelsetjeneste. Videre innebærer dette at de plikter sm er regulert i spesialisthelsetjenestelven gså gjelder fr de private institusjnene, herunder gså pasientrettighetslvgivningen. Kmmunene har i dag mulighet til å kjøpe plasser i de private rehabiliteringsinstitusjnene, men benytter dette i svært liten grad. Det er grunn til å tr at private rehabiliteringsinstitusjner med døgnpphld fr selvhjulpne pasienter i mange tilfelle tilbyr tjenester sm i lys av ny g utvidet kmmunerlle vil falle inn under kmmunehelsetjenestens ansvar. Et kmmunalt tilbud hvr pasienten kan b hjemme vil kunne være mer kstnadseffektivt, samtidig sm tilbudet gis nær 9

12 tjenestene sm skal følge pp ver tid. Tidligere utredninger 1. Rapprten Privat i ffentlig sektr (2008) ble utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektratet på ppdrag fra Helse- g msrgsdepartementet. Frutsetningen fr arbeidet var at tjenestene sm ytes ved de private rehabiliteringsinstitusjnene er på spesialisthelsetjenestenivå. Rapprten knkluderer imidlertid med at det bør gjennmføres en utredning av ppgavefrdelingen mellm helsefretak, private rehabiliteringsinstitusjner g kmmuner, med utgangspunkt i at rehabiliteringen skal skje etter LEON-prinsippet. Det ble anbefalt å se nærmere på den danske mdellen der pptrening er definert sm et kmmunalt ansvar. 2. Helsedirektratet gjennmførte i 2010 sm ledd i arbeidet med samhandlingsrefrmen, en utredning m hvilke ppgaver på rehabiliteringsmrådet sm kan vurderes verført til kmmunene. Rapprten fra Helsedirektratet, Gjennmgang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten hvilke ppgaver kan vurderes verfrt til kmmunene? datert , knkluderte med at en del pasientgrupper (eldre, pasienter med fedme g artrse) sm i dag får sitt tilbud i private rehabiliteringsinstitusjner kan vurderes verført til kmmunehelsetjenesten Oppdrag til Helsedirektratet 1. Helsedirektratet får i ppdrag å lede en arbeidsgruppe bestående av representanter fr kmmunene, de private rehabiliteringsinstitusjnene, spesialisthelsetjenesten, brukerrganisasjner g eventuelt arbeids- g velferdsetaten med følgende mandat: a) En gjennmgang av dagens pasientfrløp fr pasientgrupper innen smatiske fagmråder der rehabilitering eller pptrening er en sentral del av frløpet. b) En beskrivelse av ønsket frløp fr de samme pasientgruppene med vekt på hvilke deler av tilbudet sm bør være døgntilbud g dag/plikliniske tilbud, hvilke tjenester sm bør tilbys i pasientens nærmiljø g hvilke deler av frløpet sm bør være henhldsvis kmmunehelsetjenestens g spesialisthelsetjenestens ansvar. Det skal gså gjøres en vurdering av hvilke frutsetninger sm bør være til stede, f. eks med hensyn til kmpetanse, fr at tjenestene skal kunne tilbys i kmmunen. Beskrivelsen skal ta utgangspunkt i dagens kunnskap m effekt av ulike rehabiliteringstilbud. c) Basert på gjennmgangen i punkt a) g b) skal gruppen gi en anbefaling m avgrensning av innhldet i rehabiliteringstilbudet i kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsestjenesten. Anbefalingen skal gjøres på et faglig grunnlag uavhengig av hvem (sykehus, private institusjner eller kmmuner) sm faktisk leverer disse tjenestene i dag. 10

13 2. I samarbeid med relevante aktører bes Helsedirektratet m å gjøre en gjennmgang av dagens tilbud i de private rehabiliteringsinstitusjner basert på anbefalingene i ppdrag 1. Målet med gjennmgangen skal være å avklare hvilke deler av tilbudet sm ut fra en faglig vurdering bør være kmmune- g spesialisthelsetjenestens ansvar Tidsfrister Frist fr ppdrag 1: 1. desember 2011 Frist fr ppdrag 2: 1. februar 2012 (Helse- g msrgsdepartementet, ) 1.2 Begrepsavklaringer Kmmunehelsetjenesten Kmmunens helse- g msrgstjeneste mfatter ffentlig rganiserte helse- g msrgstjenester sm ikke hører under stat eller fylkeskmmune.(helse- g msrgstjenestelven 3-1, 4.ledd) Slike tjenester ( ) kan ifølge 1-2 tilbys eller ytes av kmmunen eller private sm har avtale med kmmunen. I tråd med begrepsapparatet i nytt lvverk mtales kmmunehelsetjenesten sm helse- g msrgstjenesten i kmmunen i denne rapprten, med mindre det henvises til gammelt lvverk der begrepet kmmunehelsetjenesten er i bruk Spesialisthelsetjenesten Staten har det verrdnede ansvar fr at beflkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste (Spesialisthelsetjenestelven 2-1). Landets spesialisthelsetjeneste er inndelt i 4 helsereginer. Hver helseregin har et reginalt helsefretak. De fire reginale helsefretakene har ansvaret fr å sikre beflkningen i reginen tilgang til nødvendige spesialisthelsetjenester. Spesialisthelsetjenesten mfatter smatiske g psykiatriske sykehus, pliklinikker g behandlingssentre, pptreningsg rehabiliteringsinstitusjner, institusjner fr tverrfaglig spesialisert behandling fr rusmiddelmisbruk, prehspitale tjenester, privatpraktiserende spesialister g labratrie- g røntgenvirksmhet Pasientfrløp Frløp er den krnlgiske kjeden av hendelser sm utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- g msrgstjenestene. Gde frløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjnell g krdinert måte fr å møte pasientens ulike behv (St.meld nr 47 ( ) Samhandlingsrefrmen). 11

14 1.2.4 Rehabilitering Definisjn av habilitering g rehabilitering: Habilitering g rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prsesser med klare mål g virkemidler, hvr flere aktører samarbeider m å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats fr å ppnå best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet (Frskrift m habilitering g rehabilitering 2). Denne definisjnen utdypes i kapittel 2 sammen med gjennmgang av fagfeltet rehabilitering Pasient/bruker/tjenestemttaker Betegnelsen på en persn sm mttar tjenester i en rehabiliteringsprsess, varierer. Spesialisthelsetjenesten mtaler vedkmmende nesten utelukkende sm pasient, mens brukerbegrepet er mer innarbeidet i kmmunale tjenester. Ssialtjenesten g NAV bruker fte begrepet klient. Tjenestemttaker har gså vært brukt sm en fellesbetegnelse blant annet i tidligere frskrift m individuell plan. I frbindelse med revidering av lvverket er den tidligere pasientrettighetslven mdefinert til pasient- g brukerrettighetslven. Dette er en følge av at deler av tidligere ssialtjenestelvgivning er integrert i nytt helse- g msrgslv Oppdrag 1 g 2 Helse- g msrgsdepartementet har gitt t separate ppdrag til Helsedirektratet. Disse t ppdragene vil bli håndtert separat, g vil lede til t separate rapprter. Denne rapprten mhandler kun ppdrag Omfang g avgrensninger Definisjnen av rehabilitering beskrevet fra frskrift m habilitering g rehabilitering gjengitt i kapittel 2 gjelder både habilitering g rehabilitering. Oppdraget avgrenses til rehabilitering i den frstand at det ikke inkluderer mråder sm naturlig hører inn under habiliteringstjenestene. Arbeidet kan imidlertid mfatte alle aldersgrupper. Hvedfkus er rehabilitering innen smatikk. Det utelukker ikke at eksempelvis psykisk lidelse g rusprblematikk kan være et av flere elementer. Bedre ppgavefrdeling mellm nivåene skal være sentralt. Arbeidet vil gså kunne synliggjøre grupper sm mangler tilbud i dag. Oppdragsbrevet, punkt 1b, presiserer at man skal ta utgangspunkt i dagens kunnskap m effekt av ulike rehabiliteringstilbud. Det er i dag mangel på frskningsbasert kunnskap på dette mrådet. Arbeidsgruppen legger derfr en vid frståelse av begrepet dagens kunnskap ved å inkludere erfaringsbasert kunnskap fra praksisfeltet. 12

15 1.4 Organisering Arbeidsgruppa ble sammensatt av representanter fr de viktigste helsesektrrelaterte nivåene g aktørene på rehabiliteringsfeltet, nærmere bestemt KS/kmmunen, de fire reginale helsefretakene, de private rehabiliteringsinstitusjnene g brukerrganisasjnene. Hver av aktørene ble bedt m å ppnevne flere arbeidsgruppekandidater enn det var bruk fr, slik at Helsedirektratet hadde anledning til å sette gruppa mest mulig bredt sammen med tanke på kmpetanse g erfaringsgrunnlag. Arbeidsgruppa bestd av: Hvedmedlemmer: Navn Edith Lunde Dagfinn Thrsvik Gr Aasland Jrun Støvne Pettersen Knut Magne Ellingsen Andreas Habberstad Leif Arild Fjellheim Randi Nesje Iselin Marstrander Ketil Egge Ann Helene Skyberg Ole-Jakb Dyrnes Anne Gamme Jhn H Jakbsen Magne Niclaisen Bente Eidesm Varamedlemmer: Navn Stig Igland Steinar Gjærde Wenche Røkke Hilde Lund Eva Buschmann Arnfinn Aarnes Grete Müller Ruth Grøndahl Bager Martin Sæbu Ole-J Kristffersen Gerhard Salicath Ranveig Klingsheim Ole Gunnar Kjøsnes Magne Hustad Representerer Helse Vest RHF Helse Midt-Nrge RHF Helse Sør-Øst RHF Helse Nrd RHF FFO FFO SAFO SAFO KS Bedrift KS Bedrift Hvedrganisasjnen Virke Hvedrganisasjnen Virke KS KS KS KS Representerer Helse Vest RHF Helse Midt-Nrge RHF Helse Sør-Øst RHF Helse Nrd RHF FFO FFO SAFO SAFO KS Bedrift KS Bedrift Hvedrganisasjnen Virke Hvedrganisasjnen Virke KS KS 13

16 Arbeidsbeskrivelsen til arbeidsgruppemedlemmene var sm følger: Arbeidsgruppa er dette prsjektets faglige ressurs. Arbeidsgruppemedlemmene er sin instans representasjn inn i arbeidsgruppa. Innspill i frbindelse med prsjektet må kanaliseres via disse medlemmene. Medlemmene må selv sørge fr frankring i sine miljøer. Knklusjnene er unntatt ffentlighet inntil rapprten er ferdig. Alle arbeidsgruppemedlemmene må fylle ut habilitetsskjema g der erklære seg fr habile. Dkumentasjn av arbeidet underveis vil freligge i frm av krtfattede ppsummeringer av knklusjnene fra møtene samt eventuelle arbeidsntat. Arbeidet skal ppsummeres i en sluttrapprt. Denne påbegynnes ved ppstart g følger prsessen frtløpende. Det er sekretariatet sm fører dkumentasjnen i pennen. Ovennevnte dkumentasjn sendes til både gruppemedlemmer g varaer. Det er imidlertid slik at det er hvedmedlemmet sm har ansvar fr å hlde vara infrmert, g innspill til sekretariatet går via hvedmedlemmet så fremst ikke dette er frhindret fra å bidra. Arbeidsgruppemedlemmene har et selvstendig ansvar fr å finne dkumentasjn sm kan være relevant fr rapprten, g sende denne til sekretariatet. Arbeidsgruppemedlemmene må selv innkalle vara dersm de er frhindret fra å møte. Beskjed m dette må gis til prsjektleder i sekretariatet. Helsedirektratets interne rganisering: Sekretariat: Bjørnar Alexander Andreassen, avdeling rehabilitering g sjeldne tilstander, spesialisthelsetjenestedivisjnen, prsjektleder Sigrunn Gjønnes, avdeling minritetshelse g rehabilitering, primærhelsetjenestedivisjnen Kristin Refsdal, avdeling msrgstjenester, primærhelsetjenestedivisjnen Oppdraget er frankret i avdeling rehabilitering g sjeldne tilstander i spesialishelsetjenestedivisjnen, mens følgende persner på direktørnivå utgjør prsjektets lederteam: Cecilie Daae, divisjnsdirektør fr spesialisthelsetjenestedivisjnen Tril Lahnstein, divisjnsdirektør fr primærhelsetjenestedivisjnen Lisbeth Myhre, avdelingsdirektør rehabilitering g sjeldne tilstander Bente Me, avdelingsdirektør minritetshelse g rehabilitering 1.5 Arbeidsprsess/metdikk Arbeidsgruppen ble ppnevnt i juni 2011 g hadde sitt første arbeidsgruppemøte 16/8. I tillegg hadde arbeidsgruppa ytterligere fire en-dags samlinger g en tdagerssamling på å løse ppdrag 1, sm hadde frist 1/12. Det første arbeidsgruppemøtet var et intrduksjnsmøte der samtlige medlemmer g varamedlemmer var invitert, på de øvrige møtene stilte varamedlemmene kun dersm hvedmedlemmene ikke hadde mulighet til å stille. Arbeidsfrmen sm ble valgt var dialg i grupper g i plenum. Referat g 14

17 ppsummeringer fra arbeidsøktene ble utført av sekretariatet. Arbeidsgruppa refererte selv på flip-ver ark fra gruppearbeidene. Disse ble så integrert i referatene av sekretariatet. I tillegg ble arbeidsgruppa ved flere anledninger bedt m å spille inn mmenter skriftlig mellm samlingene. Arbeidsgruppa fikk i løpet av prsjektperiden t helt ferske rapprter framlagt sm del av datamaterialet til rapprten: Gjennmgang av rehabiliteringstilbudet i private rehabiliteringsinstitusjner (Rambøll 2011) Mer m denne i kapittel Undersøkelse m rehabilitering i kmmunene, kvalitativ undersøkelse i 10 kmmuner, (Rambøll 2011). Mer m denne i kapittel I tillegg til disse t rapprtene har arbeidsgruppa nyttiggjrt seg et bredt spekter av tidligere rapprter g annet kunnskapsgrunnlag. Dette er det redegjrt fr i denne rapprtens kapittel

18 2 Rehabilitering 2.1 Definisjn av rehabilitering Habilitering g rehabilitering er tidsavgrensede planlagte, prsesser med klare mål g virkemidler, hvr flere aktører samarbeider m å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats fr å ppnå best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse ssialt g i samfunnet. (Frskrift m habilitering g rehabilitering 2) Definisjnen har hvedvekten på at rehabilitering er en prsess med brukeren i sentrum. Den skal være planlagt g målrettet. Den enkeltes individuelle behv g mål skal være utgangspunktet fr tjenesteyternes bidrag. Brukermedvirkningen skal være ptimal g tilpasset den enkeltes frutsetninger i alle deler av prsessen. Tjenesteyternes rlle er å bistå brukeren i å ptimalisere eller vinne tilbake sin evne til selvstendighet g deltakelse. Tjenester fra ulike fag g sektrer må ses i sammenheng g bidra til å realisere brukers mål. Rehabilitering er et mråde hvr samhandling mellm tjenesteytere g bruker er helt avgjørende fr å lykkes. Begrepet tidsavgrensede prsesser betyr ikke at man innen en angitt tid skal kunne frutsi kmplett gjenvinning av tapte funksjner. Rehabilitering er ikke det samme sm å gjøre frisk. (St.meld. nr 21, )). Aktørene i rehabiliteringsfrløpet skal derimt bistå den enkelte i å nå eller halde ved like sitt ptimale fysiske, sansemessige, intellektuelle g ssiale funksjnsnivå. Videre skal rehabiliteringsprsessen mtverke sjukdmsfkusering g passive pasientrller, g fremje persnleg ansvar g eigenmeistring (ibid) Frhldet mellm rehabilitering, behandling g pleie- g msrgstjenester Frskning har de siste årene dkumentert at umiddelbar ppstart av rehabilitering, tett integrert i den akuttmedisinske behandlingen, fører til bedre verlevelse g funksjn fr enkelte pasientgrupper. Det gjelder blant annet fr slagpasienter. (St.prp. nr 1, ). Denne frståelsen, sm er redegjrt fr i Nasjnal strategi fr habilitering g rehabilitering, pphever den tradisjnelle ppfatningen av frhldet mellm rehabilitering g behandling sm et enten/eller eller først behandling g deretter rehabilitering. Medisinsk behandling vil fr svært mange være nødvendig del av en rehabiliteringsprsess samrdnet med andre deltjenester gså etter akutt fase. Pleie- g msrgstjenester vil være sentrale elementer særlig i akutt g tidlig fase, men kan fr mange gså være viktig senere i frløpet. Fysisk trening, pedaggiske, ssiale g psykssiale lærings- g mestringstiltak med mer, kan øke i intensitet utver i frløpet. 16

19 2.1.2 Frhldet mellm rehabilitering g pptrening Rehabilitering skal frstås sm flere tjenester satt sammen til en helhet. En enkelt tjeneste, selv m denne har sm mål å gjenvinne funksjn, er dermed ikke å anse sm rehabilitering. Opptrening, frstått sm enkeltstående treningstiltak, er funksjnstrening sm ikke nødvendigvis frdrer krdinert ppfølging ver en antatt tidsperide. Målrettete treningstiltak er imidlertid fte deler i et rehabiliteringsfrløp. Følgelig må pptrening frstås sm elementer i rehabilitering på linje med behandling med mer Nen begreper fra det innsatsstyrte finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten (ISF) Frskriften m habilitering g rehabilitering gir den faglig sett krrekte definisjn av rehabiliteringsbegrepet. I spesialisthelsetjenesten finnes det flere rehabiliteringsrelaterte definisjner, primært tilknyttet regelverket fr det innsatsstyrte finansieringssystemet. Disse har utgangspunkt i tjenesteytingen g er vesentlig mer begrenset i mfang enn den verrdnete definisjnen fra frskriften. Det er viktig å kjenne til innhldet i disse når spesialisthelsetjenestens innsats på rehabiliteringsfeltet skal analyseres. Spesielt definisjnene av primær- g sekundærrehabilitering kan være gjenstand fr frvirring, da disse brukes annerledes i andre deler av helsevesenet. Det er viktig å merke seg at definisjnene av spesielt vanlig, kmpleks g pliklinisk rehabilitering angir minstekrav til tilbudene. Primærrehabilitering (ISF) Opphld i avdelinger eller institusjner hvr hensikten med pphldet hvedsakelig er selve rehabiliteringen. Sekundærrehabilitering (ISF) Samme pphld mfatter både akuttbehandling g rehabilitering. Den akutte sykdmmen skal i disse tilfellene kdes sm hvedtilstand, mens rehabilitering skal kdes sm annen tilstand. Vanlig rehabilitering (ISF) Rehabilitering sm mfatter målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan, samarbeid med relevante etater utenfr institusjnen g minimum 4 spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglige team. Kmpleks rehabilitering (ISF) Rehabilitering sm mfatter målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan, samarbeid med relevante etater utenfr institusjnen g minimum 6 spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglige team. I tillegg gjelder følgende ekstrakrav: Arbeidet fregår stre deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager Pasienten har minimum en vernatting Pasienten har i tillegg funksjnstrening, trening i kmpenserende teknikker g tilpasning av hjelpemidler/miljø Det fretas en vurdering av tiltak i frhld til persnlig mestring i hjem, skle, arbeid g fritid 17

20 Arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin g rehabilitering. Innen fagmrådene reumatlgi, geriatri, nevrlgi eller pediatri kan habilitering/rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte mråder Departementet innførte i sin tid rehabiliteringsløsningen basert på anbefalinger fra fagmiljøene. Dette innebar frutsetninger m en andel på 70 prsent vanlig rehabilitering g 30 prsent kmpleks rehabilitering. Det gjøres et trekk i utbetalingen til de reginale helsefretakene der andelen kmpleks rehabilitering verstiger 45 prsent. Pliklinisk rehabilitering (ISF) Tilbud sm registreres sm pliklinisk rehabilitering skal ppfylle følgende vilkår g være dkumentert i jurnalen: Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprgrammet av lege Rehabiliteringsprgrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, g tilrettelagt plan skal være utarbeidet fr den enkelte pasient før ppstart av rehabiliteringsprgrammet. Hvedinnhldet i prgrammet skal være individrettet, men deler av tjenesteinnhldet kan gjennmføres gruppebasert Prgrammet skal innehlde minst en individuell kntakt med lege fr samtale g/eller behandling Minst tre ulike typer helsepersnell skal være invlvert i prgrammet g det skal fremstå sm tverrfaglig Lege skal være ansvarlig fr innhld g gjennmføring Helsehjelpen skal i hvedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak sm kan bidra til å bedre pasientens funksjnsevne. I tillegg kan prgrammet innehlde tiltak sm innebærer lærings- g mestringsaktiviteter. Dagbehandling/-rehabilitering (ISF) Det kan i mange tilfeller være vanskelig å lage et skille mellm dag- g pliklinisk rehabilitering, g fte beskrives disse under ett i statistikken. I regelverket fr innsatsstyrt finansiering pplyses det at det i mange tilfeller fremdeles vil være aktuelt å bruke timetall fr å gjøre dette skillet. Det vil si at dagpphld på ver 5 timer regnes sm dagrehabilitering, ikke pliklinikk (unntak frekmmer). Ambulant behandling/rehabilitering (ISF) Med ambulant behandling menes plikliniske kntakter sm gjennmføres av spesialisthelsetjenesten, utenfr rammen av rdinære fysiske lkaler i spesialisthelsetjenesten, g med bruk av virksmhetens eget persnell. 2.2 Relevant lvgrunnlag g nasjnale strategier Her fremheves dkumenter sm har særlig relevans fr prblemstillinger i ppdraget. Det må presiseres at revidering av frskrifter i frbindelse med ny lvgivning i samhandlingsrefrmen er under arbeid når denne rapprten skrives. Her tas derfr utgangspunkt i någjeldende frskrifter. Når det gjelder grensesnittet mellm nivåene er det imidlertid ikke freslått endringer i høringsutkast til ny frskrift m habilitering g rehabilitering utver det sm gjelder individuell plan, krdinatr g krdinerende enhet g sm fr øvrig følger av vedtatte endringer i nytt lvverk. 18

21 2.2.1 Kmmunehelsetjenestelven g spesialisthelsetjenestelven Dagens kmmunehelsetjenestelv pålegger kmmunene å sørge fr nødvendig helsetjeneste til alle sm br eller pphlder seg i kmmunen jfr 1-3. Videre er Medisinsk habilitering g rehabilitering listet pp i 1-3, pkt 3 sm en av ppgavene sm helsetjenesten skal mfatte. Dette punktet har en annen frmulering i nytt lvverk (se avsnitt 2.2.4)). Ansvar fr individuell plan følger av 6-2a. Spesialisthelsetjenestens ansvar fr rehabilitering følger av kapittel 2 i lv m spesialisthelsetjenester. Her er ikke rehabilitering knkretisert i pplistingen, men kravet utdypes i frskrift m habilitering g rehabilitering. Ansvar fr individuell plan følger av Frskrift m habilitering g rehabilitering Frskrift 28. juni 2001 nr. 765 m habilitering g rehabilitering utdyper kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten sitt ansvar fr habilitering g rehabilitering. Fr begge nivåer stilles det krav m krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering jfr 8 g 13. Det skal i tillegg legges til rette fr at persnell skal kunne melde fra m behv fr habilitering g rehabilitering. Fr utarbeidelse av individuell plan henvises til frskrift av 23. desember 2004 nr I frbindelse med ppdraget sm denne rapprten mhandler, er frskriftens utdyping av kjennetegn ved tjenester på henhldsvis kmmune- g spesialisthelsetjenestenivå særlig sentralt. De mest relevante bestemmelsene knyttet til dette er: Kapittel 2. Habilitering g rehabilitering i kmmunen 7 Kmmunens ansvar fr habilitering g rehabilitering 8 Planlegging, rganisering g samarbeid 10 Undersøkelse, utredning g individuell plan 11 Hjelpemidler g ergnmiske tiltak Kapittel 3. Habilitering g rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 12 Det reginale helsefretakets ansvar fr habilitering g rehabilitering 13 Organisering 15 Oppgaver sm krever spesialisert tilrettelegging mv. 16 Særlig m råd, veiledning g samarbeid 17 Ambulante tjenester Det er gså knyttet utdypende merknader til den enkelte paragraf. Hva frskriften sier m ansvar utdypes i pkt Nasjnal strategi fr habilitering g rehabilitering Den nasjnale strategien km i frbindelse med statsbudsjettet fr 2008, i St.prp.nr 1 ( ). Den peker innledningsvis på at feltet ikke har den psisjn g prestisje sm de verrdnede plitiske målene tilsier. Videre fremheves stre utfrdringer knyttet til samhandling, krdinering, infrmasjn, brukermedvirkning, kvalitetsutvikling g ressurssituasjnen innen feltet. Dette er prblemstillinger sm er særlig krevende innen rehabilitering frdi det er et mråde med aktører fra mange ulike nivåer g sektrer. 19

22 Strategien peker på behv fr tiltak på flere mråder. T punkter sm er særlig relevant i del 1 av dette ppdraget er: Riktig kapasitet g hvrdan feltet pririteres i den samlede ressursbruk i kmmunene g i spesialisthelsetjenesten. Kmmunenes sentrale rlle i rehabiliteringsarbeidet. I dette ligger at rehabilitering skal gis på laveste effektive msrgsnivå. Videre skal samhandling ivaretas ved at kmmunal, statlig g privat tjenesteyting ses i sammenheng. I ppdragets del 2 aktualiseres i tillegg strategiens mtale av de private rehabiliteringsinstitusjnenes plass g rlle. Her stilles blant annet spørsmål ved m disse institusjnene, sm i dag i hvedsak yter spesialisthelsetjenester, gså bør utvikle rehabiliteringstjenester på kmmunenivå. 2.3 Nytt lvverk i frbindelse med samhandlingsrefrmen Ny lv m helse- g msrgstjenester i kmmunene Kmmunenes ansvar fr helse- g msrgstjenester er nedfelt i kapittel 3 i ny lv m kmmunale helse- g msrgstjenester. Ansvaret angis i 3-1 sm et verrdnet sørge-fr -ansvar fr persner sm pphlder seg i kmmunen. Alle pasient- g brukergrupper er mfattet. Kravet innebærer gså plikt til å planlegge, gjennmføre, evaluere g krrigere virksmheten i samsvar med lvkrav. Videre er det i 3-2 listet pp nen tjenester sm kmmunen plikter å tilby fr å ppfylle ansvaret etter 3-1. Rehabilitering beskrives her i pkt 5 sm Ssial, psykssial g medisinsk habilitering g rehabilitering. I kapittel 7 angis krav til kmmunene knyttet til individuell plan, krdinatr g krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering. I lven er det presisert at kmmunen skal sørge fr at det blir utarbeidet individuell plan når en pasient har behv fr tjenester fra begge nivåer, g fr at planarbeidet krdineres. Spesialisthelsetjenestelven med endringer i samsvar med helse- g msrgstjenestelven Spesialisthelsetjenestens ansvar er nedfelt i kapittel 2 i lv m spesialisthelsetjenester. Her er ikke rehabilitering knkretisert i pplistingen, men kravet utdypes i frskrift m habilitering g rehabilitering. Spesialisthelsetjenestens frpliktelser knyttet til arbeidet med individuell plan, ppnevning av krdinatr g etablering av krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering følger av 2-5, 2-5a g 2-5b. 2-5, 2. ledd pålegger helsefretaket så snart sm mulig å varsle kmmunen når det ser at det er behv fr en individuell plan sm mfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten g kmmunen, g å medvirke i kmmunens arbeid med individuell plan. Pasient g brukerrettighetslven Pasientrettighetslven endres fra 1. januar 2012 i samsvar med helse- g msrgstjenestelven g vil fra da hete pasient- g brukerrettighetslven. 20

23 Endringene innebærer en harmnisering av bestemmelsene i den tidligere lven g bestemmelser knyttet til medvirkning g brukers rettigheter i den delen av ssialtjenestelven sm er integrert i ny helse- g msrgstjenestelv. Helsepersnellven I henhld til helsepersnellven 38 a skal helsepersnell snarest mulig gi meling m pasienters g brukeres behv fr individuell plan g krdinatr. Helsepersnell sm yter spesialisthelsetjenester, skal gi melding til krdinerende enhet fr habiliterings- g rehabiliteringsvirksmhet i spesialisthelsetjenesten. Annet helsepersnell skal gi melding til krdinerende enhet fr habiliterings- g rehabiliteringsvirksmhet i kmmunen. 4 i lven pålegger helsepersnell å delta i arbeidet med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan. Samhandling mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten i nytt lvverk Ny helselvgivning stiller krav til samarbeidsavtaler mellm kmmunene g spesialisthelsetjenesten. Lven knkretiserer gjennm 11 pplistede punkter hva avtalene minimum skal innehlde. Blant annet skal det beskrives: 1. enighet m hvilke helse- g msrgsppgaver frvaltningsnivåene er pålagt ansvaret fr g en felles ppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre. 2. retningslinjer fr samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering g lærings- g mestringstilbud fr å sikre helhetlige g sammenhengende helse- g msrgstjenester til pasienter med behv fr krdinerte tjenester. (Helse- g msrgstjenestelven 6-2) I tillegg skal avtalen mfatte retningslinjer fr samarbeid m utskrivningsklare pasienter med behv fr kmmunale tjenester g retningslinjer fr gjensidig kunnskapsverføring g infrmasjnsutveksling, faglige nettverk g hspitering. Dette er viktige mråder innen rehabilitering sm gså utdypes i Nasjnal veileder fr lvpålagte samarbeidsavtaler sm ble utgitt i Veilederen knkretiserer blant annet samarbeid mellm krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering i henhldsvis kmmune g helsefretak, ambulant virksmhet, arbeid med individuell plan g hjelpemidler. Ny frskrift m kmmunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten g kmmunal betaling fr utskrivningsklare pasienter innehlder krav til samhandlingsprsessen mellm nivåene. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt verfr den kmmunale helse- g msrgstjenesten fremgår av lv m spesialisthelsetjenester 6-3. Videre er samhandling nedfelt i nytt lvverk på begge nivåer i bestemmelsene m krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering, krdinatr g individuell plan. (Helse- g msrgstjenestelven 7-1, 7-2 g 7-3 g spesialisthelsetjenestelven 2-5, 2-5 a g 2-5b) 2.4 Nasjnal helse- g msrgsplan Nasjnal helse- g msrgsplan angir retningen fr helse- g msrgstjenestene de neste årene. 21

24 Det skal legges økt vekt på helsefremmende g frebyggende arbeid, på habilitering g rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsfrløp g frpliktende samarbeidsavtaler mellm kmmuner g sykehus. Den kmmunale helse- g msrgstjenesten skal styrkes g spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles. (Meld.St.16 ( ) Flere av satsningene i den nasjnale strategien fr habilitering g rehabilitering, sm utløper i 2011, videreføres sm strategiske tiltak i denne planen. Det mest relevante tiltaket i tillegg til selve ppdraget fr denne utredningen er at kmmunene skal ha et tydeligere ansvar fr habilitering g rehabilitering (Meld.St.16 ( ). Dette skal mfatte både tilstrekkelig kapasitet g faglig bredde. 2.5 Beskrivelse av rehabiliteringsfeltet Selv m definisjnen av rehabilitering fkuserer på rehabilitering sm prsess, er det i praksis nen tjenester g fagmråder sm er særlig viktige. Det er i utgangspunktet ingen grenser fr hvilke fag g sektrer sm kan være invlvert i en persns rehabiliteringsprsess. Nye tilbud sm nå utvikles i kmmunene, eksempelvis frisklivssentraler g lærings- g mestringstilbud, vil være viktige elementer i individuelle rehabiliteringsprsesser. Selv m rehabiliteringsfeltet er definert under helselvgivningen er samhandling med andre sektrer helt avgjørende. Rehabiliteringsfeltet i kmmunene Rehabilitering i kmmunene i dag kan defineres i de t hvedgruppene i institusjn g utenfr institusjn. I institusjn Definerte krttids institusjnsplasser fr rehabilitering sm døgntilbud, de fleste lkalisert i sykehjem Varierende grad av flerfaglig persnell Tverrfaglig samarbeid Utenfr institusjn Dag- g gruppetilbud Tverrfaglig, ambulant team sm rehabiliteringstilbud i hjemmet Målrettet ppfølging fra ulike faggrupper. Varierende grad av flerfaglig persnell, men særlig fysi- g ergterapeuter i tillegg til leger g pleiepersnell. Tverrfaglig g tverrsektriell samhandling knyttet til individuell plan. Rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten Det fregår rehabilitering både på helsefretaksnivå g i de private rehabiliteringsinstitusjnene sm har avtale med de reginale helsefretakene. Mye av primærrehabiliteringen i helsefretakene utføres i egne avdelinger fr fysikalsk medisin g rehabilitering. Det utføres imidlertid mye sekundærrehabilitering gså i andre sykehusavdelinger g spesialiteter. De reginale helsefretakene har i tillegg inngått avtale m levering av rehabiliteringstjenester fra 50 private rehabiliteringsinstitusjner. Det finnes gså egne avdelinger i 22

25 spesialisthelsetjenesten fr habiliteringstjeneste fr barn g unge g habiliteringstjeneste fr vksne. 2.6 Hva sier lv g frskrift m ansvarsfrdelingen mellm nivåene Den nye helse- g msrgstjenestelven bygger på en verrdnet lvteknikk sm angir rammene fr det kmmunale ansvaret uten å detaljere krav på tjenestenivå (Prp.91L, , side 74). Det sentrale er at kmmunene skal tilby nødvendige helse- g msrgstjenester sm ikke er spesialisthelsetjeneste, g at kmmunene innenfr disse rammer skal yte et frsvarlig, helhetlig g krdinert tilbud. (ibid) Det henvises videre til at ansvaret mellm tjenestenivåene må frtlkes på bakgrunn av lv g frskrift (ibid side 75). Dette samsvarer med dagens frskrift m habilitering g rehabilitering sm sier at spesialisthelsetjenesten er negativt avgrenset i frhld til ppgavene sm påhviler det kmmunale tjenestenivå. Det følger av dette at de ppgaver i frskriften 15 sm ikke berører spesialisthelsetjenesten tilhører det kmmunale ansvaret. Frskriften har dermed en mer detaljert beskrivelse av spesialisthelsetjenesten. Dagens frskrift m habilitering g rehabilitering utdyper kmmunenes g spesialisthelsetjenestens ansvar fr rehabilitering på verrdnet nivå. Det kan likevel være grunn til å stille spørsmål ved hvrvidt eksisterende frskrift er lagt til grunn fr dagens praksis. Nasjnal veileder til samarbeidsavtaler (Helse- g msrgsdepartementet 2011) sier at lv g frskrift aldri vil kunne klargjøre alle såkalte gråsner g at samhandling g dialg er avgjørende. Rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå Frskrift m habilitering g rehabilitering 12 fastslår det reginale helsefretakets sørge-fr -ansvar fr tilbud i g utenfr institusjn. I 13 pålegges spesialisthelsetjenesten å ha krdinerende enhet fr habilitering g rehabilitering. Denne skal ha generell versikt ver habiliterings- g rehabiliteringstiltak i helsereginen versikt ver g nødvendig kntakt med habiliterings- g rehabiliteringstjenesten i kmmunene. Hensikten med bestemmelsen, jfr merknad, er å sørge fr faste kntaktpunkt fr tverrfaglig samarbeid g infrmasjnsutveksling mellm nivåene. Spesialisthelsetjenesten skal ifølge 15 ivareta ppgaver sm krever spesialisert tilrettelegging. Det skal inkludere både undersøkelse g utredning samt behandlingsrettede tiltak, treningspplegg g pplæring. I merknadene til frskriften utdypes følgende m særtrekk ved spesialisert rehabilitering : bred tverrfaglig funksjnskartlegging g målrettet spesialisert rehabilitering til brukere med kmplekse prblemstillinger medisinske undersøkelser g tester i frbindelse med fastsetting av brukerens behv fr re-/habilitering g hvr kravet til sikkerhet g til avklaring av prgnse kan være så strt at undersøkelsen mest hensiktsmessig kan utføres i spesialisthelsetjenesten. Det sies videre at det kan gjelde behv fr utredningskmpetanse sm kmmunen vanligvis ikke dispnerer, eksempelvis nevrpsyklgiske g spesialmtriske tester. 23

26 pptrening av funksjn g ferdighetstrening sm krever kmpetanse, metdikk g infrastruktur på et så spesialisert nivå at det ikke kan frventes at kmmunen dispnerer dette. Her gis det videre eksempler på at dette kan dreie seg m prgredierende lidelser eller stadig gjentatte funksjnstap, sm nødvendiggjør metdikk g kmpetanse på et høyt nivå. intensiv trening sm inngår i en individuell re-/habiliteringsplan eller sm er et nødvendig spesialisert tilbud etter behandling. Dette dreier seg både m behv fr spesialisert fagkmpetanse g intensitet i treningspplegg. Eksempler på dette er hjerneslagpasienter med sterke mtriske, kgnitive, sensriske g språklige utfall med behv fr stadig gjentatte øvelser g bistand. tilrettelagt pplæring fr brukere sm trenger det, g tilrettelagte tiltak sm kan bidra til økt mestring. (Merknader til Frskrift m habilitering g rehabilitering 15) Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt verfr kmmunehelsetjenesten innen dette feltet, jfr spesialisthelsetjenestelven 6-3 utdypes i frskriftens 16. Den skal mfatte både samhandlingen rundt enkeltbrukere g m utarbeiding av individuelle planer samt generell kmpetansestyrking av ansatte i kmmunen g samarbeid med andre etater. Spesialisthelsetjenesten plikter å tilby ambulante tjenester utenfr sykehus dersm dette er mest hensiktsmessig jfr 17(Frskrift m habilitering g rehabilitering). Rehabilitering på kmmunalt nivå Frskrift m habilitering g rehabilitering 7, 1-4 ledd pålegger kmmunene å ha en generell versikt ver behv fr habilitering g rehabilitering i kmmunen. Videre skal kmmunen sørge fr at alle sm br eller pphlder seg i kmmunen, tilbys nødvendig utredning g ppfølging Tjenester sm inngår i kmmunens helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Dette innebærer at eksempelvis tjenester fra kmmunens allmennleger, fysiterapeuter, sykepleiere, helsesøstre, ergterapeuter sm utgjør en del av kmmunens helsetjenestetilbud skal kunne inngå sm deler av en rehabiliteringsprsess. Tilbudet skal gis uavhengig av brukerens bfrm. Kmmunen plikter å ha plan fr re-/habiliteringsvirksmheten. I likhet med spesialisthelsetjenesten skal kmmunene ha en krdinerende enhet fr re- /habilitering, jfr. 8. Denne enheten skal være synlig g etablert fast kntaktpunkt verfr spesialisthelsetjenesten (Merknad til Frskrift m habilitering g rehabilitering 8). Det presiseres videre at enheten skal sikre at det blir lett fr brukere g samarbeidspartnere å finne fram til g kmme i kntakt med det kmmunale tjenestetilbudet (ibid). Det presiseres gså at enheten bør samarbeide med etater utenfr helsetjenesten (ibid). Samarbeidet mellm helsetjenesten, NAV g skleetaten er særlig viktig. I 10 pålegges kmmunen å sørge fr nødvendig undersøkelse g utredning, g ved behv henvise til spesialisthelsetjenesten før tiltak settes i gang. Merknaden utdyper at kravet til det sm kmmunen skal gjennmføre av tiltak avgrenses til den 24

27 kmpetanse sm må frventes på kmmunalt nivå, definert sm et frsvarlig minimum. Utredningen innebærer blant annet å avklare den enkeltes behv g ptensial. Kmmunene har i henhld til merknader til frskriften 11 det helhetlige ansvaret fr å sørge fr frmidling av nødvendige hjelpemidler g fr å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. ( ) Kmmunens ansvar mfatter alle ledd i frmidlingsprsessen. Ansvaret mfatter avdekking g utredning av behvet fr hjelpemidler, nødvendig utprøvning av hjelpemidler, bistand til brukerens søknad m hjelpemiddel, tilpasning, mntering g enklere service g reparasjn, samt mtivasjn g pplæring av bruker i hjelpemiddelets funksjn. NAV hjelpemiddelsentralene har et verrdnet g krdinerende ansvar fr frmidling av hjelpemidler g tilrettelegging fr funksjnshemmede innen eget fylke, samt fr finansiering av hjelpemidler ved vesentlige g varige behv. Hvr går grensen? Fra frskriften m habilitering g rehabilitering med merknader kan man trekke ut tre sentrale faktrer sm må vurderes fr å avgjøre m det dreier seg m tjenester på spesialisthelsetjenestenivå: 1. Behvet fr spisskmpetanse / spesialisering 2. Kmpleksitet 3. Behvet fr intensitet Heller ikke dette fører frem til ne tydelig definert skille, g avklaringer må finne sted i gjensidig dialg mellm berørte parter. En gd tjenesteyting frdrer at det enkelte tjenestested har gde rutiner fr å sikre at egen tjenesteyting står i sammenheng med annet tjenestetilbud i tiltakskjeden. Dersm det ppstår uklare grenser i ansvarsfrhldet, må ikke dette innebære at brukeren ikke får nødvendig bistand. (Merknad til Frskrift m habilitering g rehabilitering 12) 2.7 Kvalitetsstrategien Sentralt i utviklingen av gde tjenester innen rehabilitering står fkus på gd kvalitet. Helsedirektratet har i samarbeid med fagmiljøene, utviklet en «Nasjnal strategi fr kvalitetsfrbedring i ssial- g helsetjenesten...og bedre skal det bli! ( )». Krav til tjenester av gd kvalitet: Strategien peker på at tjenester av gd kvalitet er virkningsfulle er trygge g sikre invlverer brukerne g gir dem innflytelse er samrdnet g preget av kntinuitet utnytter ressursene på en gd måte er tilgjengelig g rettferdig frdelt Mange av frskriftene sm har hjemmel i helselvene er direkte knyttet til kvalitetsarbeid. Frskrift m kvalitet i pleie- g msrgstjenestene g frskrift m internkntrll er eksempler på dette. 25

28 2.8 Pririteringsfrskriften g prsjekt Riktigere pririteringer i spesialisthelsetjenesten Pririteringsfrskriften sier følgende m de pririteringsvurderinger sm må gjøres når man skal avgjøre m en pasient har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten; Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetslven 2-1 annet ledd, når: 1. pasienten har et visst prgnsetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersm helsehjelpen utsettes g 2. pasienten, med det unntaket sm er nevnt i 3 annet ledd, kan ha frventet nytte av helsehjelpen g 3. de frventede kstnadene står i et rimelig frhld til tiltakets effekt. Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres sm følge av smerte eller lidelse, prblemer i frbindelse med vitale livsfunksjner sm fr eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjnsnivå. Med frventet nytte av helsehjelpen menes at det freligger gd dkumentasjn fr at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan frverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter frspilles ved utsettelse av behandlingen. Frskrift m pririteringer i helsetjenesten trådte i kraft 2001, men data fra Nrsk Pasientregister (NPR) tydet på at regelverket ble praktisert ulikt både mellm helsereginene g mellm helsefretakene i de ulike helsereginene. Derfr startet man et prsjekt kalt «Riktigere pririteringer i spesialisthelsetjenesten» sm er et samarbeidsprsjekt mellm de reginale helsefretakene g Helsedirektratet. Hvedmålet med pririteringsprsjektet er å ha en helhetlig strategi sm gir større sikkerhet fr at spesialisthelsetjenesten driver sin virksmhet i samsvar med gjeldende nrmer fr priritering. I frbindelse med prsjektet er det til nå publisert 32 pririteringsveiledere. Disse skal bidra til felles praksis slik at pasienter med samme tilstand får lik priritet g eventuell frist fr start helsehjelp uansett hvr i landet de br. Tall fr 2011 viser at rettighetstildelingen frtsatt varierer mellm reginene. Utviklingen viser likevel at reginene nærmer seg hverandre i alle sektrer. Innenfr rehabiliteringsfeltet er det flere relevante pririteringsveiledere å frhlde seg til, fr eksempel fysikalsk medisin g rehabilitering, nevrlgi, rtpedi, habilitering av barn g unge i spesialisthelsetjenesten, habilitering av vksne i spesialisthelsetjenesten g revmatlgi. Det fregår mange pririteringer innen rehabiliteringsfeltet, sm på alle andre fagfelt i helsesektren. Pririteringsprsjektet setter fkus på de pririteringene sm gjøres når henvisningene fra fastlege til spesialisthelsetjenesten skal rettighetsvurderes, sm illustrert ved denne figuren; 26

29 2.9 Interne pririteringer i helse- g msrgstjenesten i kmmunen g spesialisthelsetjenesten Pririteringene sm fattes i alle andre ledd av kjeden, så sm internt i kmmuneeller spesialisthelsetjeneste er ikke gjenstand fr samme grad av standardisering, g baserer seg dermed i enda større grad på individuelt utøvd faglig skjønn Nærhetsprinsippet I samhandlingsrefrmen er det tidligere LEON-prinsippet erstattet med BEONprinsippet. (St.meld nr 47, ) LEON-prinsippet er uttrykk fr laveste effektive msrgsnivå. Å mtale kmmunale tjenester sm å være på et lavere nivå kan gi inntrykk av en utilsiktet kvalitativ gradering. Begrepet er derfr erstattet med beste effektive msrgsnivå. Refrmen vektlegger at tjenester på kmmunalt nivå i mange tilfeller gså kvalitativt vil være bedre fr mange pasienter. Nærheten til der livet leves er sentralt. Dette har særlig relevans innen rehabilitering hvr mange har behv fr tjenester på mange livsmråder g hvr nærheten til det mangfld av tjenester sm finnes i egen kmmune er viktig. Det å få tjenester integrert i den hverdagen hvr livet skal mestres, har fte gså bedre effekt. Nærhetsprinsippet vil gså være viktig innad i kmmunen i vurderingen av hvrvidt en bruker bør få sine 27