720 Hvor ble det av anestesilegene? Kristoffer Lassen 742 Dagkirurgi og anestesi Johan Ræder, Jørgen Nordentoft

Transkript

1 Del 4 TEMA Anestesi741 Anestesi betyr «uten fornemmelse». I tillegg til å gjøre pasienten smertefri sikrer bruk av anestesi gode arbeidsforhold for kirurgen. Det er over 160 år siden den første narkosen ble gitt, og det utvikles stadig mer avanserte anestesiologiske metoder. I dette nummer av Tidsskriftet avsluttes temaserien om anestesi. Artiklene er redigert av Siri Lunde og Michael Bretthauer.... NR. 4/ Anestesi i endring Siv Cathrine Høymork 388 Valg av anestesimetode og anestesimidler Knut Arvid Kirkebøen, Espen Lindholm, Johan Ræder 392 Regionalanalgesi fordeler og ulemper Harald Breivik, Hilde M. Norum 398 Muskelrelakserende midler Tom Heier NR. 5/ Risiko ved anestesi Sigurd Fasting 503 Anafylaksi under anestesi Anne Berit Guttormsen, Torkel Harboe, Geert de Pater, Erik Florvaag 507 Hvordan oppnå fri luftvei? Carl Eivind Bjerkelund, Per Christensen, Stein Dragsund, Petter Aadahl NR. 6/ Anestesi ved åpen hjertekirurgi hos voksne Terje Veel, Jan Fredrik Bugge, Knut Arvid Kirkebøen, Hilde Pleym 623 Ikke-kardial kirurgi hos hjertesyke pasienter Olav F. Münter Sellevold, Roar Stenseth 628 Moderne farmakologiske prinsipper for intravenøs anestesi Johan Ræder, Siv Cathrine Høymork 633 Måling av narkosedybde Siv Cathrine Høymork NR. 7/ Hvor ble det av anestesilegene? Kristoffer Lassen 742 Dagkirurgi og anestesi Johan Ræder, Jørgen Nordentoft 748 Anestesi ved keisersnitt Elin Bjørnestad, Leiv Arne Rosseland 752 Anestesi til barn Gro Østgaard, Atle Ulvik... Tidsskr Nor Legeforen nr. 7, 2010;

2 LEDER Leder De siste årene er det blitt svært annerledes å være kirurgisk pasient. Nyvinninger innen anestesien har vært avgjørende for denne utviklingen, i tillegg til endrede kirurgiske metoder og bedre pasientlogistikk Anestesi i endring364 For bare år siden ble selv friske pasienter rutinemessig innlagt i sykehuset dagen før planlagte operative inngrep for journalopptak, blodprøver og ofte EKG og røntgen thorax. Fullstendig faste også for drikke fra midnatt var regelen for alle, uavhengig av planlagt operasjonsstart. Pasienten ble fraktet i seng til operasjonsstuen av portør, både fordi sedvane tilsa det, men også fordi pasienten var utslått av premedikasjon. Ved ankomst fikk man gjerne benzodiazepin intravenøst, fulgt av datidens standard narkosemedikamenter: fentanyl, pancuronium, lystgass og isofluran. Pasienten ble intubert før operasjonsfeltet ble vasket og dekket, og deretter ble kirurgen tilkalt. Etter avsluttet kirurgisk inngrep tok det ikke sjelden over 30 minutter før pasienten var tilstrekkelig våken til at tuben kunne fjernes. Så lå pasienten gjerne i timevis på postoperativ avdeling med kvalme, delvis ufrie luftveier og inadekvat respirasjon som følge av resteffekter av medikamentene. Man ble tidligst skrevet ut av sykehuset dagen etter. I dag møter pasienter for tilsvarende inngrep på en dagkirurgisk enhet kl 12 etter at de få timer tidligere har spist frokost hjemme (1). De spaserer selv inn og legger seg til rette på operasjonsbordet. Pasienten småprater mens operasjonsfeltet klargjøres og overvåkningsutstyr påmonteres, eller de gis et korttidsvirkende sedasjonsmiddel om de ønsker. Narkosen innledes når kirurgen står klar, og de ultrakorttidsvirkende medikamentene vi i dag benytter, muliggjør at pasienten presist og forutsigbart våkner nærmest idet siste sårstinget settes. De fleste flytter seg ved egen hjelp fra operasjonsbordet over i en hvilestol eller seng og får servert et lett måltid nærmest umiddelbart ved ankomst oppvåkningen. To-tre timer senere er de ofte kjekke nok til å reise hjem, blant annet fordi medikamentell forebygging av postoperativ smerte og kvalme er blitt iverksatt før og under inngrepet. Disse endringene kan selvsagt ikke tilskrives anestesiologiske framskritt alene. Avgjørende er også forbedrede kirurgiske metoder, som omlegging til kikkehullskirurgi ved f.eks. kolecystektomi og hysterektomi. Vilje til nytenkning hos dem som planlegger virksomheten og hos alt involvert personale er også viktig. Like fullt er det slik at anestesiologiske nyvinninger og omlegginger har vært avgjørende for at man i det hele tatt har kunnet modernisere kirurgisk virksomhet (2). Vi har fått tilgang til medikamenter med færre bivirkninger og kortere virketid (3), og vi er blitt flinkere til å tilpasse dosene til den enkelte pasients behov og til den aktuelle kirurgiske intensiteten. For eksempel gjør vask av operasjonsfelt med intakt hud eller venting på kirurg ikke vondt og krever derfor ikke narkose. Tilleggsmedikamenter for å forebygge smerte og kvalme brukes nå rutinemessig. Resultatet er at pasientene i dag er mye kvikkere i hele det postoperative forløpet. Som en erfaren kollega uttrykte nylig: «Jeg finner jo ikke lenger tunge postoperative pasienter med ufrie luftveier å vise frem for studentene.» Bildet er selvsagt også noe mer nyansert enn i beskrivelsen innledningsvis; ikke alle pasienter følger så greie forløp selv i dag. Hos noen pasienter kan ledsagende sykdommer, funksjonsinnskrenkning eller sosiale forhold gjøre at de slett ikke egner seg for å skrives inn og ut samme dag som de opereres. Det finnes selvsagt også en rekke operasjoner som heller ikke egner seg til å utføres dagkirurgisk, men slike grenser flyttes stadig (4). Det er imidlertid ingen ting i veien for at moderne anestesiologiske prinsipper også anvendes for inneliggende pasienter (5). Det kan gjelde enkle ting som å unngå unødig faste før og etter operasjonen, avstå fra medikamenter som gir unødig resteffekter og følge en gjennomtenkt plan for forebygging av smerter og kvalme. Nettopp erkjennelsen av de endringene faget vårt har gjennomgått, er utgangspunktet for den artikkelserien som presenteres i dette og de tre påfølgende utgaver av Tidsskriftet. Serien motiveres av flere ønsker: En konsekvens av omleggingen av forløpet er at flere pasienter mottas direkte til operasjon basert bare på henvisning fra lege utenfor sykehuset. Det at henvisende lege har kjennskap til anestesiologiske vurderinger, kan øke sannsynligheten for at de opplysningene anestesiologen trenger for å kunne planlegge operasjonen, fremkommer. I en av artiklene gjøres det rede for nettopp dette (4). Temaserien gir også fagfellevurdert skriftlig materiale på norsk til støtte for undervisning. Men aller viktigst er kanskje den begeistringen vi føler for faget vårt og de endringene det og vi har gjennomgått. Dette ønsker vi å vise frem for andre kolleger. Endringene i anestesien og omleggingen av perioperative rutiner har ikke gått på bekostning av sikkerheten. Alvorlige skader som følge av anestesi er i dag heldigvis uhyre sjeldent (6). Like fullt er det betimelig å minne om at anestesi fremdeles har potensielt alvorlige konsekvenser. Generell anestesi eller narkose kan sammenliknes med en kontrollert intoksikasjon, der pasienten fratas evnen til selv å opprettholde helt nødvendige livsfunksjoner som frie luftveier, egen respirasjon og i noen tilfeller adekvat sirkulasjon. Kontrollen ligger i anestesipersonellets kunnskaper, ferdigheter og rutiner. Av og til møter man andre kolleger som ber anestesiologen lempe på krav til bemanning og utstyr under henvisning til at det planlagte inngrepet er så lite eller kortvarig. Men på samme måte som det er like farlig å falle ned fra en kort som fra en lang flytur, er fallhøyden ved anestesi like stor uavhengig av prosedyrens lengde. Kravene til sikkerhet, slik de er nedfelt i Norsk standard for anestesi (7), gjelder uavhengig av prosedyrens lengde og overalt hvor anestesiologisk arbeid utføres. Siv Cathrine Høymork s.c.hoymork@medisin.uio.no Siv Cathrine Høymork (f 1965) er ph.d. fagsjef i Legeforeningen og overlege ved anestesiavdelingen ved Sykehuset Asker og Bærum. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Maltby JR. Fasting from midnight--the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: White PF, Kehlet H, Neal JM et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007; 104: Ræder J, Høymork SC. Moderne farmakologiske prinsipper for intravenøs anestesi. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: nr Ræder J, Nordentoft J. Anestesi ved dagkirurgi. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: nr Lassen K, Soop M, Nygren J et al: Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009; 144: Fasting S. Risiko ved anestesi. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: nr Norsk anestesiologisk forening, Den norske legeforening. index.php?option=com_content&view=article&id=56:standard&catid=38: standarder&itemid=27 ( ). 364 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130

3 TEMA Anestesi TEMA Anestesi Valg av anestesimetode og anestesimidler Sammendrag Bakgrunn. Anestesi skal sikre smertefrihet, demping av autonome reaksjoner og gode kirurgiske arbeidsforhold. Avhengig av inngrepets art, pasientens helse og ønsker kan dette oppnås med lokalanestesi, regionalanestesi og generell anestesi eller med en kombinasjon av metodene. Materiale og metode. Denne oversiktsartikkelen om valg av anestesimetode og anestesimidler er bygd på ikke-systematiske litteratursøk i PubMed og egne kliniske erfaringer og forskning. Resultater. Ved valg av anestesimetode og anestesimidler er det viktig å vektlegge både gjennomføring av inngrepet og effektene postoperativt, som smertelindring, våkenhet, funksjonsevne og fravær av kvalme. Regionalbedøvelse, herunder særlig epiduralanestesi og -analgesi, er vist å redusere forekomsten av pulmonale komplikasjoner og kronisk smerte etter enkelte typer større kirurgiske inngrep. Ved generell anestesi vil valget stå mellom inhalasjonsmidler, intravenøse sovemidler og potente opioider. Oftest brukes to eller flere midler i kombinasjon. Inhalasjonsanestesi, som er vist å ha kardioprotektive egenskaper ved hjertekirurgi, anbefales til hjertesyke pasienter ved større ikke-kardial kirurgi, selv om den kliniske dokumentasjonen er sparsom. Fortolkning. God tilpasning og gjennomføring av anestesimetode i forhold til pasient og inngrep er viktig for sikkerheten og for å hindre komplikasjoner. I enkelte sammenhenger kan trolig valg av anestesimetode/-middel også ha betydning for resultatet. Knut Arvid Kirkebøen k.a.kirkeboen@medisin.uio.no Anestesiavdelingen Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo og Fakultetsdivisjonen Ullevål Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Espen Lindholm Anestesiologisk avdeling Sykehuset i Vestfold 3103 Tønsberg Johan Ræder Anestesiavdelingen Oslo universitetssykehus, Ullevål og Fakultetsdivisjonen Ullevål Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo «Anestesi» er avledet av gresk «an» = uten og «estesi» = fornemmelse. Denne definisjonen beskriver også hva vi ønsker å oppnå med moderne anestesi. Pasienten skal skjermes fra subjektivt ubehag og smerte som medieres via fysiologiske stressreaksjoner. Disse induseres gjennom frisetting av potente proteiner fra skadet vev og nosiseptiv stimulering av nervesystemet (fig 1). En slik definisjon betyr at det finnes en rekke metoder og medikamentelle prinsipper som, alene eller i kombinasjon, kan gi effektene vi ønsker. Disse kan deles inn i effekter som er viktige for pasientens subjektive velvære, effekter som er viktige for pasientens fysiologi og overlevelse og effekter som er viktige for kirurgens arbeidsforhold. Smertefrihet, som også demper de autonome og muskulære reaksjonene, kan oppnås på tre måter (fig 1): Lokalanestesi blokkerer smertefibre og reseptorer ute i vevet slik at nosiseptiv stimulering ikke finner sted Regionalanestesi blokkerer ledning av nosiseptive smertestimuli på veien inn fra skadet vev til første synapse i ryggmargens bakhorn (ledningsanestesi, nervepleksusanestesi, epidural- og spinalanestesi) Generell anestesi demper sentralnervesystemets respons på smertestimuleringen med generelle midler som gir søvn og sentral smertedemping Å redusere kirurgiindusert stress vil i noen grad motvirke muskelstramhet og avvergebevegelser. Ofte må anestesien i tillegg omfatte perifer blokade av tverrstripet muskulatur med intravenøse curaremidler for å sikre gode arbeidsforhold. Valget mellom lokalanestesi, regionalanestesi og generell anestesi bør gjøres etter vurdering av type inngrep og ut fra hensynet til pasientens helse og fysiologiske reserver samt vedkommendes ønske og lokale tradisjoner når alternativene ellers fremstår som likeverdige. Pasientens sikkerhet settes alltid først, deretter kommer forventet opplevelse av kvalitet og sist hensynet til kostnadseffektivitet. Målsettingen med denne artikkelen er å gi en oversikt over ulike anestesimetoder og anestesimidler. Den primære målgruppe er ikke-anestesiologer. Materiale og metode Denne oversiktsartikkelen er bygd på ikkesystematiske litteratursøk i PubMed i tillegg til forfatternes kliniske erfaringer og egen forskning. Lokalanestesi Lokalanestesi innbærer at man infiltrerer lokalanestesimidler i vevet som skal opereres. Disse blokkerer natriumkanaler reversibelt i noen timer, slik at smertereseptorer blokkeres ved stimulering og ledning av aksjonspotensialet langs nerven stoppes. Forskjellen mellom de vanlig brukte midlene (lidokain, bupivakain, levobupivakain, ropivakain) går mest på hvor lenge de virker og hvor toksiske de er hvis store mengder kommer over i blodbanen. Smerte ved omfattende injeksjoner og generelle toksiske reaksjoner (som sansefenomener, generelle kramper og arytmier) begrenser bruken av store mengder lokalanestesi som eneste metode ved omfattende kirurgi. Regionalanestesi Dette innebærer at man bruker lokalanestesimidler på utvalgte anatomiske lokalisasjo- Hovedbudskap Anestesi skal sikre smertefrihet, hemming av autonome reaksjoner samt gode kirurgiske arbeidsforhold Dette kan oppnås ved lokalanestesi, regionalanestesi, generell anestesi eller en kombinasjon av metodene Inhalasjonsanestetika gir kardioproteksjon og anbefales til hjertesyke pasienter ved større kirurgiske inngrep 388 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130:

4 TEMA Anestesi ner, hvor man bedøver nerveledningen inn til ryggmargen. I tillegg til ulike pleksusanestesiformer kan man bedøve en eller flere enkeltnerver ved inngrep som brokkoperasjoner, kneoperasjoner, øyeoperasjoner etc. Et spesielt prinsipp er å bedøve nerverfibre like før de overfører impulser til ryggmargens bakhorn, enten med lokalbedøvelse lumbalt på utsiden av dura mater (epiduralanestesi) eller ved å sette en mindre mengde inn i selve ryggmargssekken (spinalanestesi). Ved slike sentrale blokader får man en omfattende bedøvelse, som oftest fra livet og ned. Ulempen er at dette gir autonome reaksjoner på blodtrykk og hjertefrekvens, som må overvåkes nøye. Langvarig blokade kan gi urinretensjon og unødvendig sengeleie. Epiduralanestesi kan også anlegges i torakalcolumna, med selektiv anestesi av thorax og øvre buk. Epiduralteknikk innebærer at man oftest legger inn et kateter for etterfylling av anestesimiddel ved behov. Postoperativt brukes svakere løsninger med lokalanestesimiddel tilsatt adjuvante midler, som opioider og adrenalin. Generell anestesi I ramme 1 gis en oversikt over ulike legemidler brukt ved generell anestesi. Anestetisk demping av sentralnervesystemets respons på nosiseptiv stimulering kan oppnås med enkeltmidler, slik som inhalasjonsanestetika eller ketamin, eller med kombinasjoner av potente og styrbare intravenøse sovemidler og opioider. Man har ikke funnet noen entydig mekanisme for effekten av generell anestesi, men har identifisert GABA-stimulering (gammaaminosmørsyre) som viktig for effekten av anestetiske sovemidler (barbiturater, propofol, benzodiazepiner) og glutamathemming som viktig for effektene av ketamin og lystgass, mens opioidreseptorstimulering og G-proteinaktivering (guaninnukleotidbindende protein) er de viktigste effektene av opioider (1). Når det gjelder potente inhalasjonsanestetika (sevofluran, isofluran, desfluran og halotan), er mekanismene fremdeles diskutert, men trolig er de knyttet til uspesifikke membraneffekter, natriumkanaler, GABAstimulering (1, 2) og hemmet frigjøring av glutamat i synapsene (3). Inhalasjonsanestetika gir amnesi, søvn, bevisstløshet og, ved høye doser, analgesi og bortfall av refleksbevegelser på smertestimuli, i tillegg til doseavhengig respirasjonsdepresjon og kardiodepresjon. Pasienten kan puste seg selv inn i narkose. Under oppvåkningen kan skjelving og kvalme forekomme. Oppvåkning etter sevofluran og desfluran skjer svært hurtig (4). Lystgass er meget styrbart og gir mindre påvirkning av sirkulasjon og respirasjon, men er for lite potent til bruk som eneste anestesimiddel, unntatt i situasjoner hvor moderat analgesi er tilstrekkelig (vaginalfødsel og rier). Lystgass har vært populært Figur 1 Ledning av smerte og nosiseptiv stimulering med potensielle «angrepspunkter» for anestesi. Kirurgiske inngrep stimulerer og kutter perifere nervefibre. Dette resulterer i signaler som ledes inn via nerver til første synapse i ryggmargens bakhorn. Herfra ledes signalet videre til thalamus og cerebral cortex. Smerteopplevelse og autonome sekundære reflekser vil oppstå når stimuleringen er sterk nok. Lokalanestesimidler demper eller blokkerer signaloverføringen på flere nivåer: med lokalanestesi i operasjonsområdet, med blokade av nerveledning inn til ryggmargen eller med blokade av impulsoverføringen inn til bakhornet ved spinal- og epiduralanestesi. Generell anestesi innebærer at overføringen videre i sentralnervesystemet dempes og kortikal bevissthet blokkeres med opioider, inhalasjonsanestestika og sovemidler som tilskudd til andre midler, men bruken er avtakende pga. forurensingsproblemer, inaktivering av vitamin B 12 og mulig DNAtoksisitet ved langvarig bruk (5). Ketamin gir god analgesi og søvn ved økende doser, samtidig som respirasjon og sirkulasjon påvirkes lite (6). Mens søvn, uavhengig av årsak, gir hemming av det sympatiske nervesystemet, vasodilatasjon og blodtrykksfall, har ketamin en sympatikusstimulerende effekt som motvirker dette. Midlet er derfor mye brukt hos dehydrerte og i akuttsituasjoner hos pasienter med blødninger. Ketamin er også populært i feltsituasjoner hvor man ønsker en enkel metode og derfor tolererer ubehagelige hallusinasjoner, noe enkelte får under oppvåkning (6). Intravenøs anestesi vil, bortsett fra i enkelte akuttsituasjoner, vanligvis innebære en kombinasjon av et sovemiddel og et potent opioid. Søvn kan induseres hurtig med barbiturater (f.eks. tiopental), som egner seg dårlig for vedlikehold fordi eliminasjonen er langsom og oppvåkningen treg. Propofol induserer søvn nesten like hurtig og egner seg godt for vedlikehold fordi oppvåkningen er rask og ledsaget av litt eufori. I tillegg virker propofol antiemetisk. Valg av opioid blir stort sett bestemt av farmakokinetiske egenskaper. Alle potente opioider gir respirasjonsdepresjon og noe kvalmetendens så lenge den analgetiske effekten vedvarer. Morfin virker sent og gir uspesifikke bivirkninger med treg oppvåkning etter høye doser, slik at midlet brukes lite ved generell anestesi. Fentanyl brukes fremdeles mye, det er potent og har en relativt hurtig innsettende effekt som avtar jevnt etter inngrepet og sikrer noe smertelindring. Remifentanil har raskt anslag og en helt spesiell leveruavhengig enzymatisk nedbrytning som gir spontanpusting og opphør av effekt i løpet av få minutter etter at infusjonen stoppes. Dette er uavhengig av operasjonens lengde Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

5 TEMA Anestesi Ramme 1 Generelle anestesimidler Sovemidler Barbiturater: (f.eks. tiopental) meget hurtigvirkende, langsom oppvåkning etter gjentatte doser Propofol: hurtigvirkende, rask oppvåkning, antiemetisk og lett euforiserende effekt Benzodiazepiner: tregere start og opphør av effekt, mindre respiratorisk og sirkulatorisk påvirkning (mest til sedasjon) Analgetika Fentanyl: potent opioid, middels hurtigvirkende, langsom oppvåkning/god smertelindring etter gjentatte/høye doser Alfentanil: potent opioid, meget hurtigvirkende, rask oppvåkning Remifentanil: potent opioid, meget hurtigvirkende, ultrarask oppvåkning selv etter langvarig infusjon og store doser Ketamin: analgetikum og hypnotikum med sympatikusstimulerende og hallusinogen effekt Inhalasjonsanestetika Lystgass: ikke potent nok til å brukes alene ved kirurgi, raskt anslag og opphør av effekt, liten sirkulasjons- og respirasjonspåvirkning Isofluran: relativt tregt innsettende effekt og forlenget oppvåkning Sevofluran: rask start og opphør av effekt, lite luftveisirritasjon og velegnet for inhalasjonsinnledning Desfluran: rask start og opphør av effekt, mindre respirasjonsdepresjon og lagring i fettvev enn sevofluran, irriterer og er uegnet som innledningsmiddel hos våkne og innebærer dermed en svært styrbar opioideffekt. Man må derfor gi adekvat alternativ smertelindring før inngrepet avsluttes. Sedasjon Lett sedasjon innebærer at pasienten er påvirket av sovemidler og/eller opioider, men fremdeles kontaktbar verbalt og selvpustende med frie luftveier. Dyp sedasjon innebærer at pasienten sover så dypt at luftveiene kan være ufrie i perioder. Det er en glidende, doseavhengig overgang fra å være helt våken via lett og så dyp sedasjon til generell anestesi, hvor pasienten ikke kan vekkes ved smertestimulering. Sedasjon med benzodiazepiner eller propofol gir ikke smertelindring, men anxiolyse, amnesi og etter hvert full søvn hvis ikke den samtidige smertestimuleringen er sterk. Sedasjon med opioider gir analgesi hos alle, mens tretthet og amnesi kan være mer variabelt og eventuelt fraværende. Sedasjon kan brukes som eneste metode ved angstfylte eller smertefulle undersøkelser (f.eks. endoskopi) og prosedyrer (f.eks. plastikkirurgi, tannbehandling, sårstell). Sedasjon brukes ofte ved lokalanestesi eller regionalanestesi. Det er viktig å velge middel ut fra pasientens behov: anxiolyse, søvn eller analgesi. Siden sedasjon kan gi behandlingstrengende respirasjonsdepresjon, er det viktig å ha gode prosedyrer for valg av midler, doser og overvåking avhengig av tilgang på kvalifisert personell (7). Valg av metode og kombinasjoner En rekke forhold ved pasienten og inngrepets art har betydning for valg av anestesimetode og medikamenter (8, 9). Lokalanestesi kan velges ved begrensede og overflatiske inngrep der det er lett å infiltrere uten å overstige maksimaldosen av midlet. Lokalanestesi demper mye av stressresponsen og sikrer god analgesi en tid etter inngrepet. God analgesi postoperativt medfører også at behovet for opioider reduseres, dermed også bivirkninger som tretthet, kvalme, obstipasjon og respirasjonsdepresjon. Selv ved generell anestesi er det god rutine å bruke lokal anestesiinfiltrasjon i sårflater for postoperativ smertelindring (10). Trolig gir god smertelindring med lokal- eller regionalanalgesi redusert forekomst av kronisk nevropatisk smerte etter operasjoner (11). Regionalanestesi kan være eneste metode ved egnede inngrep på ekstremitetene. Spinalanestesi kan brukes alene, eventuelt sammen med lett sedasjon, ved de fleste inngrep nedenfor navlenivå. Fordelen er at pasienten kan være helt våken og selvpustende. Epiduralanestesi kan brukes alene, men anvendes ofte i kombinasjon med generell anestesi ved store inngrep i thorax, buk eller underekstremiteter. Fordelen er at epiduralanestesi gir smertelindring underveis, slik at behovet for generelle anestesimidler blir mindre og pasienten lettere lar seg vekke. Epiduralanalgesi kan brukes de første dagene etter operasjonen og gir raskere mobilisering, normalisering av tarmfunksjon og fysiologi samt redusert behov for opioider (12). Risikoen for trombose, respirasjonssvikt og behov for respiratorbehandling og intensivbehandling ved moderat- til høyrisikooperasjoner reduseres. Én fare ved bruk av spinalog epiduralanestesi er hematomer og infeksjoner i ryggen. Det er tre hovedmetoder for generell anestesi: total intravenøs anestesi (TIVA), inhalasjonsanestesi og en blanding av inhalasjon og intravenøs metode. Generelt vil ren inhalasjonsanestesi gi sikrere søvn og bedre spontan respirasjon enn total intravenøs anestesi med propofol og et opioid. Innsovning med inhalasjonsanestetika kan ta noen minutter mer enn med propofol eller barbiturat, oppvåkningen kan være noen minutter kortere. Inhalasjonsanestetika gir økt forekomst av kvalme og oppkast postoperativt, og mange vil oppleve innledning med gass på maske som ubehagelig. Derfor gis oftest inhalasjonsanestetika i lave sovedoser som vedlikehold av anestesi, mens innledningen skjer med hypnotika og opioider, det siste ofte supplert videre underveis. Med moderne dosering av propofol og remifentanil fra datastyrte pumper og bruk av elektroencefalogrambasert søvnmåler (f.eks. bispektral indeks, BIS), kan man vekke pasienter raskt også etter intravenøs anestesi (13). En fordel med intravenøse metoder er at man ikke behøver gassleveringsapparatur eller avsug for utåndingsgass. Valg av anestesimiddel og utfall ved kirurgisk inngrep Takykardier og bradykardier, hypertensjon og hypotensjon ved anestesi øker risikoen for kardial morbiditet. Sjeldne bivirkninger som nerveskade (lokal- og regionalanestesi), hypoksiskade, anafylaktiske reaksjoner og angstfylt våkenhet under generell anestesi (awareness) kan også påvirke sluttresultatet. Tidligere mente man at valg av anestesitype ikke hadde betydning for utfallet ved kirurgi. Imidlertid har nyere forståelse av iskemi og reperfusjon, spesielt relatert til fenomenene pre- og postkondisjonering, endret dette synet. Prekondisjonering Prekondisjonering beskriver at hjertet tolererer en langvarig iskemiperiode bedre etter at det har vært utsatt for kortvarig iskemi (14). Slik reduseres infarktstørrelsen, forekomsten av arytmier og kontraktil dysfunksjon (stunningutvikling). Prekondisjonering ble først beskrevet for hjertet, men er senere rapportert for mange typer vev (hjerne, lunge, nyre og endotel). Prekondisjonering forekommer humant ved hjertekirurgi, repeterte perkutane koronare intervensjoner (PCI) og residiverende anginaanfall. Et interessant aspekt er «avstandsprekondisjonering», som betyr at kortvarig iskemi i andre organer beskytter hjertet eller at iskemi i en region av hjertet beskytter andre regioner. Det er vist klinisk at repetert avklemming av overarm eller lår ga redusert troponinfrigjøring (kardioproteksjon) (15, 16) og redusert kreatininnivå (nyreproteksjon) (16). Postkondisjonering Postkondisjonering beskriver en kardioprotektiv effekt av kortvarige iskemianfall etter en iskemiperiode (17). Mekanismene ser ut til å være de samme som ved prekondisjonering og fenomenene synes å være additive. Postkondisjonering kan kun påvises dersom kortvarig iskemi skjer innen første minutt av reperfusjonsfasen. Det er påvist at postkondisjonering også forekommer humant ved akutte infarkter som PCI-behandles, med redusert troponinfrigjøring initialt (18, 19) og bedret pumpefunksjon etter 12 måneder (19). 390 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130

6 TEMA Anestesi Anestesiindusert kardioproteksjon Forståelse av disse fenomenene og de cellulære signalveiene de medieres via har vist at inhalasjonsanestetika og δ 1 -opioidstimulering har kardioprotektive effekter (20) via samme mekanismer som pre- og postkondisjonering. Dette er direkte effekter på myokard og medieres ikke via hemodynamiske endringer eller endringer i hjertets oksygenforbruk. Fra dyrestudier ser proteksjon med inhalasjonsanestetika ut til å være en klasseeffekt, uten forskjell gassene imellom. Xenon virker også kardioprotektivt, mens lystgass ikke beskytter. I eksperimentelle studier er det vist at morfin virker mer protektivt enn fentanyl, mens remifentanil ikke beskytter hjertet annet enn i rottemodeller og da i svært høye doser. Barbiturater er vist å hemme mitokondrielle K ATP -kanaler, mens dataene for hypnotika og ketamin ikke er konklusive (20). Kardioproteksjon og anestesivalg ved hjertekirurgi Data fra hjertekirurgien indikerer at det er en kardioprotektiv effekt av inhalasjonsanestetika (21, 22). Det er også vist at inhalasjonsanestetika ved koronar bypass-kirurgi fører til mindre behov for inotrop støtte, kortere liggetid i intensivavdeling og kortere sykehusopphold enn propofol. Tre nyere metaanalyser understreker den kardioprotektive effekten av inhalasjonsanestetika ved hjertekirurgi (21, 23, 24). Effekten var størst ved bruk av inhalasjonsanestetika i hele det kirurgiske forløpet. Protektive effekter er også funnet ved koronar «off-pump»-kirurgi, der det ikke er brukt hjerte-lunge-maskin. Dette indikerer at inhalasjonsanestetika muligens kan virke kardioprotektivt også ved ikkekardial kirurgi. I de fleste studiene er materialet hentet fra koronar bypass-kirurgi, hovedsakelig pasienter med ejeksjonsfraksjon over 50 %. Proteksjon er også vist ved aortaklaffkirurgi, men ikke ved isolert mitralklaffkirurgi. Det er vist at propofol har kardioprotektive effekter eksperimentelt og ved hjertekirurgi (25, 26). Man må bruke svært høye konsentrasjoner for å oppnå dette (25). Mekanismene er ikke de samme som for inhalasjonsanestetika. De er direkte knyttet til hemming av frie oksygenradikaler. Kun i én studie er opioidenes kardioprotektive effekt undersøkt ved hjertekirurgi. Murphy og medarbeidere (27) viste at forbehandling med morfin 40 mg før aortatang ble satt på, førte til bedret diastolisk og systolisk funksjon, bedømt ved ekkokardiografi, enn forbehandling med fentanyl μg. Valg av anestesi ved ikke-kardial kirurgi I amerikanske retningslinjer for behandling ved ikke-kardial kirurgi (28) anbefales bruk av inhalasjonsanestetika ved generell anestesi hos hemodynamisk stabile pasienter med risiko for myokardiskemi. Vi anbefaler at inhalasjonsanestesi brukes ved ikke-kardial anestesi hos koronarsyke der det ikke er kontraindikasjoner. Dokumentasjonen er imidlertid begrenset, da data kun kommer fra hjertekirurgiske studier. Det foreligger i dag ingen gode studier med henblikk på kardioprotektiv effekt av inhalasjonsanestetika ved ikke-kardial kirurgi. I en retrospektiv studie (29) fant man ingen forskjell i troponin I-frisetting hos dem som fikk inhalasjonsanestesi og dem som fikk intravenøs anestesi. I subgruppen abdominal aortakirurgi var det imidlertid signifikant lavere forekomst av troponin I-frigjøring i gruppen som fikk inhalasjonsanestesi. Randomiserte studier med pasienter med høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner foreligger ikke. Man har nylig igangsatt ABSENT-studien, hvor sevofluranbasert anestesi sammenliknes med TIVA-metoden ved abdominal aortakirurgi. Dette er en randomisert studie ved Sykehuset i Vestfold (Clinical Trials.gov no. NCT ). Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Franks NP. General anaesthesia: from molecular targets to neuronal pathways of sleep and arousal. Nat Rev Neurosci 2008; 9: Eger EI, Raines DE, Shafer SL et al. Is a new paradigm needed to explain how inhaled anesthetics produce immobility? Anesth Analg 2008; 107: Vinje ML, Moe MC, Valo ET et al. The effect of sevoflurane on glutamate release and uptake in rat cerebrocortical presynaptic terminals. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Raeder JC, Mjaland O, Aasbo V et al. Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: Raeder JC. Total intravenous anaesthesia free from nitrous oxide, free from problems? Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: Raeder J. Ketamine, revival of a versatile intravenous anaesthetic. Adv Exp Med Biol 2003; 523: Servin FS, Raeder JC, Merle JC et al. Remifentanil sedation compared with propofol during regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Raeder J. Anaesthetic techniques for ambulatory surgery. I: Lemos P, Jarrett P, Philip B, red. Day surgery: development and practice. Porto: IAAS, 2006: Dahl V, Raeder J. Regional anaesthesia in ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: Dahl V, Raeder JC. Non-opioid postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Brandsborg B, Nikolajsen L, Kehlet H et al. Chronic pain after hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: Breivik H, Norum HM. Regionalanalgesi fordeler og ulemper. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: Hoymork SC, Raeder J, Grimsmo B et al. Bispectral index, serum drug concentrations and emergence associated with individually adjusted targetcontrolled infusions of remifentanil and propofol for laparoscopic surgery. Br J Anaesth 2003; 91: Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: Hausenloy DJ, Mwamare PK, Venogopal V et al. Effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: Ali ZA, Callaghan CJ, Lim E et al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial. Circulation 2007; 116 (suppl 11): I Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol (Heart Circ Physiol) 2003; 285: H Staat P, Rioufol G, Piot C et al. Postconditioning the human heart. Circulation 2005; 112: Thibault H, Piot C, Staat P et al. Long-term benefit of postconditioning. Circulation 2008; 117: Shim YH, Kersten JR. Preconditioning, anesthetics, and perioperative medication. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: Landoni G, Biondi-Zoccai GGL, Zangrillo A et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery. A meta-analysis of randomized clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW et al. Effects of propofol, desflurane and sevofluran on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients. Anesthesiology 2003; 99: Symons JA, Myles PS. Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery. A meta-analysis. Br J Anaesth 2006; 97; Yu CH, Beatty WS. The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG. Can J Anaest 2006; 53: Xia Z, Huang Z, Ansley DM. Large-dose propofol during cardiopulmonary bypass decreases biochemical markers of myocardial injury in coronary surgery patients: a comparison with isoflurane. Anesth Analg 2006; 103: Jakobsen C-J, Berg H, Hindsholm KB et al. The influence of propofol versus sevoflurane on outcome in 10,535 cardiac surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH et al. Opioids and cardioprotection: the impact of morphine and fentanyl on recovery of ventricular function after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. ACC/ AHA guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non-cardiac surgery: executive summary. Anesthesia Analg 2008; 106: De Hert SG. Longrois D, Yang H et al. Do volatile anesthetics attenuate troponine I release after vascular surgery? Anesthesiology 2004; 101: A287. Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

7 TEMA Anestesi Regionalanalgesi fordeler og ulemper391 7 Sammendrag Bakgrunn. Lokalanestesimidler kan fjerne smerter mest effektivt av alle analgesimetoder. Sjeldne, men alvorlige komplikasjoner gjør at risiko og fordeler alltid må vurderes. I artikkelen gis råd om effektiv og trygg praksis. Materiale og metode. Artikkelen er basert på et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed- og Cochranedatabasene og egne erfaringer fra klinisk praksis og forskning. Resultater. Regionalanestesi oppnås ved å administrere lokalanestesimidler nær ryggmargen og nerverøtter (spinalt, epiduralt), spinale nerver (paravertebralt), eller ved perifere nerver. Deler av kroppen blir følelsesløs og paralysert. Samme teknikk benyttes ved regionalanalgesi, men med mindre konsentrerte lokalanestesimidler, ofte tilsatt andre analgetika. Smerter lindres, mens berøringssans og muskelfunksjon bevares. Bevegelsesutløst smerte lindres effektivt av regionalanalgesi, som muliggjør tidlig mobilisering etter store operasjoner på skrøpelige pasienter, og postoperativ morbiditet og mortalitet reduseres sammenliknet med generell anestesi (narkose) og opioide og ikke-opioide analgetika postoperativt. Risiko for spinale blødninger etter ryggmargsnær regionalanalgesi har økt med rutinemessig tromboseprofylakse og stigende pasientalder. Seleksjon av pasienter med forventet god nytte av regionalanestesi/-analgesi, god hygiene, optimal teknikk og overvåking samt innsats fra akuttsmerteteam og omforente protokoller for håndtering av sjeldne, men alvorlige komplikasjoner, har redusert forekomsten og følger av alvorlige komplikasjoner. Fortolkning. Optimalt gjennomført regionalanestesi/-analgesi kan forbedre resultatet av operasjoner. Harald Breivik harald.breivik@medisin.uio.no Institutt for sykehusmedisin Universitetet i Oslo og Akuttklinikken, Anestesi Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet 0027 Oslo Hilde M. Norum Akuttklinikken, Anestesi Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet Regionalanestesi har stått sterkt i norsk og nordisk anestesiologisk tradisjon. Da ryggmargens opioidreseptorer ble oppdaget for 30 år siden, kunne subarachnoidal (= spinal)- og epiduralanalgesi forbedres ved å legge opioide agonister til en mindre dose lokalanestesimiddel (1). Bruken av sentrale blokader økte. Kateter- og pumpeutstyr ble forbedret slik at segmentell subaraknoidal- og epiduralanalgesi kunne skreddersys for den enkelte pasient og operasjon og forlenges gjennom den mest smertefulle postoperative perioden (2). Subaraknoidal- og epiduralanalgesi kan også lindre ellers intraktable smerter ved langtkommen kreftsykdom. Spinal- og epiduralanestesi (ryggbedøvelse) er erfaringsmessig effektive og trygge metoder. En viktig metaanalyse konkluderte i 2000 med at spinalanestesi/-analgesi og torakal epiduralanestesi/-analgesi reduserer postoperativ morbiditet og mortalitet sammenliknet med generell anestesi (full narkose) og tradisjonell, opioidbasert postoperativ smertelindring (3). Fra midten av 1990-årene kom imidlertid rapporter om økende forekomst av intraspinale blødninger, infeksjoner og andre alvorlige komplikasjoner i forbindelse med ryggbedøvelse (4). Blødningsrapportene ble hyppigere parallelt med innføring av rutinemessig tromboseprofylakse med lavmolekylære hepariner (LMWH) og platehemmere (5). Retningslinjer for trygg praksis på området ble publisert (4, 6 8). En stor svensk undersøkelse, basert på administrative databaser over medisinske komplikasjoner i 1990-årene, bekymret anestesiologer ved å dokumentere at intraspinale blødninger kunne forekomme så hyppig som hos en av eldre kvinner som fikk utført kneprotesekirurgi i spinal- og/eller epiduralanestesi (9). Blødningskomplikasjoner forekom sjeldnere hos menn og yngre pasienter, og bare hos en av cirka som fikk fødeepidural (9). Fødende med spinale hematomer hadde oftest HELLP-syndrom, dvs. hemolyse, eleverte leverenzymverdier og lave platetall (9). Abscess i epiduralrommet med bakterier fra pasientens hud (utilstrekkelig epiduralkateterhygiene) og meningitt ved spinalanestesi med bakterier fra anestesilegens øvre luftveier (manglende bruk av munnbind under spinalpunksjon) forekom også bekymringsfullt hyppig (9). For sen påvisning og behandling av slike komplikasjoner kan gi permanent paraplegi (4, 5, 9). Senere års systematiske oversikter over innvirkning av anestesi- og analgesimetoder på postoperativ morbiditet og mortalitet konkluderer med at sentrale blokader kan redusere postoperative smerter og komplikasjoner fra hjerte, lunger og tarmkanal, men disse finner ikke alltid sikre data for redusert mortalitet. Et eksempel er Gulur og medarbeidere som utelot eldre studier (10). Generell anestesi er betydelig forbedret de siste årene, og moderne intensivmedisinsk behandling redder flere pasienter med alvorlige kardiopulmonale komplikasjoner etter større operasjoner. Randomiserte prospektive studier krever store pasienttall for å vise forskjell i forekomst av sjeldne komplikasjoner. En omdiskutert studie av nesten pasienter viste ingen forskjell i postoperativ mortalitet (11). Studien har store metodologiske svakheter og en grunnleggende feil ved at teknikkene for epiduralanalgesi varierte mellom studiesykehusene og var langt fra optimal i sin gjennomføring. Allikevel viser også denne studien en statistisk signifikant lavere forekomst av respiratorkrevende lungesvikt hos pasienter som fikk epiduralanalgesi, sammenliknet med Hovedbudskap Intraoperativ og postoperativ regionalanalgesi gir best lindring av smerter ved bevegelse og mobilisering etter operasjoner Sammenliknet med generell anestesi og opioidanalgesi kan regionale metoder redusere risiko for komplikasjoner fra lunger, sirkulasjonsorganer og tarmkanalen, især hos pasienter med preoperative hjerte- og lungeproblemer Regionalanalgesi kan redusere risikoen for kroniske postoperative smerter 392 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130: 391 7

8 TEMA Anestesi narkose og opioidanalgesi (11). Analyse av store epidemiologiske data viser en sikker sammenheng mellom epiduralanalgesi og lav 30-dagersmortalitet (12). Forbedring av generell anestesi og intensivmedisin og risiko for sjeldne, men alvorlige komplikasjoner til spinal- og epiduralanestesi og -analgesi gjør valg av anestesi og smertestillende metode krevende, særlig ved større kirurgiske inngrep hos pasienter med hjerte- og lungelidelser: Gir tromboseprofylakse og platehemmere uakseptabel risiko for intraspinal blødning i forhold til de gevinster pasienten vil kunne ha av regionalanestesi/-analgesi? Er risikoen for ryggmargsnære infeksjoner og for sen diagnose av disse så stor at regionalanalgesi ikke lenger bør tilbys? Artikkelen belyser disse dilemma, og vi gir råd om når spinal- og epiduralanalgesi fortsatt bør tilbys og hvordan slik smertelindring kan gjennomføres på en trygg måte. Materiale og metode Artikkelen er basert på ikke-systematiske søk i PubMed- og Cochranedatabasene og et flerårig arbeid med nordiske retningslinjer (13). Artikkelen er farget av klinisk erfaring og forskning ved egen avdeling (14, 15) og forfatternes spesielle interesse for fagfeltet gjennom 40 år. intakt. Pasienten kan aktivt og smertefritt bevege den legemsdel som ellers ville være immobilisert av smerter. Særlig gunstig er dette når smerter ved dyp inspirasjon og hoste ellers ville hemme sekretmobilisering fra bronkiene og øke risikoen for atelektasedanning og pneumoni. Blodsirkulasjon forbedres, og risiko for venetromboser minker. Ved optimalt gjennomført segmentell epiduralanalgesi er behovet for parenterale, sterke opioide analgetika lite, selv etter store inngrep i thorax eller abdomen. Tilsvarende svekkes de doseavhengige bivirkninger fra opioider, for eksempel postoperativ kvalme og ileus som forsinker fødeinntak og normal tarmfunksjon etter operasjonen (10, 17). Paravertebral blokade var hyppig brukt før inngrepstilpasset segmentell epiduralanalgesi med lokalanestetikum pluss opioidagonist og adrenalin ble mer akseptert. Paravertebralteknikken har fått en renessanse de siste årene. Metoden kan gi like god, men Regionalanestesi Regionalanestesi gjør pasienten følelsesløs og paralysert i den bedøvde del av kroppen (gr. an aisthesis = uten følelse). Kirurgen kan utføre operasjonen smertefritt for pasienten og uten forstyrrende bevegelser. Spinal- og epiduralanestesi («ryggbedøvelser») og «ledningsanestesi» som paravertebrale blokader av nerverøtter og spinale nerver, plexus brachialis-anestesi og mer perifere nerveblokader (f.eks. n. ischiadicus, n. femoralis) oppnås med konsentrerte oppløsninger av lokalanestesimidler. Regionalanestesi gjør det mulig å utføre mange operasjoner som ellers ville kreve generell anestesi, dvs. en bevisstløs pasient i full narkose. Teknikkene illustreres skjematisk i figur 1 (16). Regionalanalgesi under og etter operasjoner For regionalanalgesi (gr. an algos = uten smerter) benyttes teknikker som for regionalanestesi, men med mindre konsentrert lokalanestesimiddel, ofte tilsatt en opioidagonist (morfin, fentanyl, sufentanil) og en alfa 2 -adrenerg agonist (adrenalin, klonidin). Klonidin gjør pasienten søvnig, mens adrenalinets vasokonstringerende effekt forsinker absorpsjon av lokalanestesimiddel og opioid, forlenger virkningen og reduserer blødning. Segmentell epiduralanalgesi lindrer de mest intense smerter utløst ved bevegelse av operert legemsdel (dynamisk smerte), uten at de tykke motoriske nervefibre og de tykkeste sensoriske nervefibrene blokkeres. Muskelfunksjon og berøringssans forblir derfor nær Figur 1 Skjematisk fremstilling av mulige angrepspunkter for regionalanestesi og -analgesi med lindring av fødselssmerter som eksempel. Smerteimpulser fra fødselskanalen og bekkenbunnen kan blokkeres med A lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) (med lokalanestetikum) for episiotomi, B perifer nerveblokade av n. pudendus (med lokalanestetikum) blokkerer smerteimpulser fra fødselskanalen i utdrivningsfasen, C kaudal epiduralanalgesi (med lokalanestetikum) kan blokkere smerteimpulser i utdrivningsfasen, D segmentell torakolumbal epiduralanalgesi (med lokalanestetikum tilsatt fentanyl og adrenalin) blokkerer viscerale smerteimpulser fra corpus og cervix uteri til ryggmargens segment Th10-L1 i åpningsfasen, E spinalanalgesi (med en liten dose lokalanestetikum og fentanyl plassert subaraknoidalt) kan blokkere alle smerteimpulser under en fødsel. Den blå fargen i epiduralrommet indikerer hvordan en analgetisk oppløsning (lokalanestesi + opioid + adrenalin) infunderes gjennom kateter til epiduralrommet i det torakolumbale segmentområdet. Slik lindres smertene fra uterus i åpningsfasen av en fødsel. Med fortsatt infusjon vil noe av oppløsningen sive ned og lindre smerter som kommer inn fra fødselskanalen i utdrivningsfasen via n. pudendus og cauda equina. Kateter kan legges inn i subaraknoidalrommet (E), i epiduralrommet kaudalt (C) eller i epiduralrommet torakolumbalt (D). For postoperativ smertelindring kan epiduralkateter også plasseres torakalt (for smerter etter operasjoner i thorax eller i øvre del av abdominalhulen) eller cervikalt for smerter etter operasjon på halsen eller en overekstremitet (mindre vanlig i Norge). Lumbal epiduralplassering gir mest cauda equina nerveblokade, lite ryggmargsanalgesi. For spinal (subaraknoidal) anestesi eller epidural anestesi (e.g. for keisersnitt) brukes samme teknikker, men for epiduralanestesi med mer konsentrerte lokalanestesimidler og noe større doser opioide analgetika. Kombinert spinal og epidural (CSE) er vanlig, med subaraknoidal injeksjon av en tilpasset dose lokalanestetikum og opioid (for kirurgisk anestesi eller raskt innsettende fødselsanalgesi), etterfulgt av epidural kateterinfusjon for lengrevarende analgesi (med lokalanestetikum i lav konsentrasjon tilsatt fentanyl og adrenalin). Modifisert etter Lind (16). Gjengitt med tillatelse fra Lind Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

9 TEMA Anestesi kun ensidig, smertelindring som epiduralanalgesi med kun lokalanestesimiddel, dvs. en suboptimal epiduralanalgesi (18, 19). Ensidig smertelindring kan være ønskelig ved torakotomi, kolecystektomi, mammakirurgi og nefrektomi. Ved anleggelse av torakal paravertebral blokade er pleura farlig nær nålespissen, og risikoen for pneumotorax er reell. Dura omslutter nervevev også i paravertebralrommet. En injeksjon i paravertebralrommet entrer oftest også epiduralrommet. En paravertebral blokade er altså både en epidural- og en spinalnerveblokade (20). Risikoen for sjeldne, alvorlige komplikasjoner som blødning og infeksjon i epiduralrommet må antas å være nær lik for epidural og paravertebral metode. Dertil kommer ved paravertebral blokade risikoen for å injisere i eller skade en radikulær arterie til a. spinalis anterior og forårsake ryggmargsinfarkt (4, 21). Paravertebralteknikken krever store volum av konsentrerte lokalanestesimidler, og plasmakonsentrasjoner av lokalanestetikum når høye konsentrasjoner som kan gi kramper og kardiale bivirkninger (22). Bilateral paravertebral blokade for midtlinjesnitt er en tungvint måte å gi epidural blokade på, med fare for systemtoksisitet og potensielt doblet risiko for alvorlige ryggmargskomplikasjoner (23). Sammenliknet med unilateral paravertebral blokade øker bilateral paravertebral blokade risikoen for pleurapunksjon og pneumothorax åtte ganger (24). Enda en nylig gjennoppdaget teknikk, TAP-blokade (= transversus abdominus plane block), er en ledningsblokade noe mer distalt enn paravertebral blokade. Ved hjelp av ultralyd, eller ved tydelig tap av motstand mot injeksjon når nålespissen går gjennom to fascielag (double loss of resistance), plasseres lokalanestesi mellom m. transversus abdominis og m. obliqus internus. Derved bedøves nervene til nedre del av abdominalveggen og lysken. Lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) er sårinfiltrasjon med rikelige mengder lokalanestesimidler tilsatt adrenalin. Supplert med ikke-opioide og opioide analgetika er dette et godt alternativ, spesielt ved mindre operasjoner, men fungerer også godt etter hofteprotese- eller kneprotesekirurgi utført i spinalanestesi (25, 26). Gunstige virkninger av spinalog epiduralanestesi/-analgesi I tabell 1 vises operasjoner og prosedyrer der ryggbedøvelse reduserer morbiditet og/eller mortalitet sammenliknet med bruk av generell anestesi (13). Mortalitet Keisersnitt eksemplifiserer godt fordelene ved spinalanestesi kombinert med epiduralanalgesi sammenliknet med full narkose: Ryggbedøvelse reduserer risikoen for maternell død og morbiditet og gir det nyfødte barnet en bedre start (27, 28). Anestesirelaterte maternelle dødsfall ved keisersnitt i narkose skyldes oftest luftveisproblem etter narkoseinnledning, ofte komplisert med oppkast og aspirasjon av surt maveinnhold til lungene (Mendelsons syndrom). Når anestesiologen forventer vansker med luftveiene etter narkoseinnledning, foreligger en sterk indikasjon for å utføre inngrepet i ryggbedøvelse eller annen regionalanestesi egnet for inngrepet (27). Ved keisersnitt gir regionalanestesi en viktig tilleggsgevinst ved at den fødende er våken idet barnet forløses med gunstig virkning på tidlige mor-barn-interaksjoner (28). Rodgers og medarbeidere viste at 30-dagers postoperativ mortalitet og postoperative kardiovaskulære og pulmonale komplikasjoner var signifikant lavere ved operasjoner utført i spinalanestesi eller torakal epiduralanestesi fremfor narkose eller lumbal epiduralanestesi (3). Metaanalysen inkluderte ortopedi, vaskulær- og toraxkirurgi, urologi, abdominalkirurgi, obstetrikk og gynekologi. En senere metaanlyse utelot de eldste studiene og gjenfant ikke forskjell i postoperativ mortalitet, dog fant man bedre smertelinding, færre kardiopulmonale komplikasjoner og mindre bruk av intensivressurser (10). Man konkluderte med at bedre generell anestesi Tabell 1 Kirurgiske og obstetriske prosedyrer der ryggbedøvelse, sammenliknet med narkose og analgetika, kan forbedre det perioperative forløpet. = Mindre smerter/morbiditet/mortalitet enn ved generell anestesi (narkose) og postoperative analgetika. Modifisert etter Breivik og medarbeidere 2010 (13). Gjengitt med tillatelse fra Acta Anaesthesiol Scand Prosedyrer der ryggbedøvelse kan forbedre forløpet Intraoperativ smertelindring (kombinert med generell anestesi, når nødvendig) Sterke smerter ved fødsel Postoperativ smertelindring (etter SPA, EDA, eller CSE med eller uten generell anestesi for selve inngrepet) Type bedøvelse 1 EDA/SPA EDA/CSE/ SPA EDA Potensielle fordeler med ryggbedøvelse sammenliknet med generell anestesi og postoperative opioide + ikke-opioide analgetika Forebygger smerte tidlig etter operasjonen Redusert behov for anestesimidler og analgetika Optimal smertelindring Bedret neonatal apgarskår og ph-verdi Redusert postoperativ smerte, særlig ved bevegelse Tidlig mobilisering og gastrointestinal tilfriskning Færre kardiovaskulære og renale komplikasjoner Redusert risiko for respirasjonssvikt Redusert risiko for kronisk smerte etter operasjon Keisersnitt SPA/EDA Unngår luftveiskomplikasjoner hos mor Maternell mortalitet redusert Effekt på smerter, morbiditet og mortalitet Smerter Morbiditet Smerter Morbiditet Smerter Morbiditet Morbiditet/Mortalitet Morbiditet/Mortalitet Morbiditet Morbiditet Mortalitet Hysterektomi SPA Mindre risiko for kronisk postoperativ smerte Morbiditet III Evidenskategori 2 Transurethral prostatareseksjon (TURP) SPA/EDA Tidlig diagnose og behandling av TURP-syndrom Mortalitet IIb Karkirurgi (ekstrakranial) EDA/SPA Sjeldnere graftokklusjon, kardiopulmonale og renale Morbiditet IIb komplikasjoner Alternativ til (eller kombinert med) generell anestesi for intermediærtil høyrisiko ikke-kardiale operasjoner SPA/EDA Redusert risiko for kardiopulmonale komplikasjoner Redusert 30-dagers mortalitet Morbiditet Mortalitet Ia IIb Tetraplegi + operasjon i bekkenregionen SPA/EDA Hemming av sympatikushyperrefleksi Morbiditet Mortalitet 1 Merk at spinalanestesi (SPA), epiduralanestesi (EDA), og kombinert spinal epidural (CSE) ikke er uniforme teknikker: Lavdosert lokalanestesi kombinert med et opioid og en alfa 2 -reseptoragonist administrert epiduralt per- og postoperativt kan gi større positive virkninger på postoperativ morbiditet enn bare enkeldose SPA eller EDA før operasjonen. 2 Evidenskategori Ia-b: Sterk evidens (kontrollerte studier og metaanalyser med samsvarende resultat) Evidenskategori IIa-b: Moderat sterk evidens (kontrollerte studier med flest positive utfall, men også negative) Evidenskategori III: Moderat evidens (Ikke-kontrollerte studier) Evidenskategori IV: Svak evidens (mest basert på eksperters mening) Ia Ia Ia Ia Ia Ia Ia Ia III IIb III III IV 394 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130

10 TEMA Anestesi og intensivbehandling har fjernet forskjellen i mortalitet ved bruk av ryggbedøvelse sammenliknet med narkose (10). Imidlertid publiseres fortsatt data som tyder på at epiduralbedøvelse har gunstig effekt på mortalitet etter lungeoperasjoner (29) og andre større operasjoner på pasienter med økt risiko for postoperative komplikasjoner, sammenliknet med generell anestesi (12). Morbiditet De fleste, men ikke alle (30), randomiserte studier og metaanalyser (10, 11,31 36), viser at når større operasjoner gjennomføres med regionalanestesi/-analgesi (eventuelt kombinert med lett generell anestesi), ses: Færre postoperative komplikasjoner fra lunger (atelektaser, pneumoni, respiratorbehov), fra det kardiovaskulære og renale system (dysrytmier, myokardinfarkt, tromboemboliske hendelser, nyresvikt), og fra gastrointestinaltractus (kortere varighet av postoperativ ileus, raskere oppstart av oral ernæring), mindre blodtap (14) Svakere endokrin stressreaksjon (kortere tid med katabolisme) Mindre behov for intensivmedisinske ressurser samt redusert liggetid i sykehus, og derved tydelig innsparing i sykehusbudsjettet (36) Bevegelseutløste (dynamiske) smerter Sterke postoperative smerter plager altfor mange pasienter unødvendig når de skal ut av sengen (37). Dynamisk smerte kan lindres effektivt og trygt med regionalanalgesi (15). Ingen andre smertelindrende metoder kan så effektivt og med så lav risiko for komplikasjoner lindre bevegelsesutløst smerte. Selv sterke opioide analgetika gitt parenteralt, som eliminerer hvilesmerter, kan ikke fjerne bevegelsesutløst smerte uten risiko for overdosering og alvorlig svekkelse av respirasjon. Kombinasjoner av ulike ikke-opioide analgetika som paracetamol, ikke-steroide antiinflammatoriske analgetika (NSAID) og glukokortikoider kan langt på vei lindre hvilesmerter (38, 39), men heller ikke disse vil dempe sterke dynamiske smerter effektivt nok. Kroniske nevropatiske smerter etter operasjoner De siste år er vi blitt oppmerksomme på at omkring ti av 100 opererte har langvarig ubehag og smerter av nevropatisk karakter i operasjonsområdet (40). Hyppigst opptrer svake, men ubehagelige dysestetiske (gr. dys aisthesis = dårlig følelse) smerter i og omkring arret etter operasjonen. Men omkring en av 100 opererte får uttalte og vedvarende smerter som forringer livskvalitet og fysisk og sosial funksjonsevne (40). Dette skyldes primært kirurgisk uunngåelige skader på perifere nerver ved inngrepet. Andre kjente risikofaktorer er sterk smerte umiddelbart postoperativt samt genetisk disposisjon (40). Immobilisering kan gi liknende forstyrrelser (41). God postoperativ smertelindring som tillater pasienten raskt å starte aktiv bevegelse, reduserer risikoen for kronisk postoperativ smerte (42, 43). Komplikasjoner Strakskomplikasjoner Anleggelse av regionalanestesi/-analgesi er kliniske prosedyrer med bruk av potente legemidler. Mulige umiddelbare komplikasjoner inkluderer intravasal injeksjon, overdosering av lokalanestesimidler (generaliserte kramper og sirkulasjonskollaps), sympatikusblokade (hypotensjon og redusert hjerteminuttvolum) og total spinalanestesi med paralyse av respirasjonsmusklene. Dette er komplikasjoner som en erfaren og forberedt anestesilege skal kunne håndtere (4). Skade på nervevev Direkte skade på nervevev av nål eller kateter, infeksjon eller blødning i spinalkanalen er potensielt alvorlige komplikasjoner. Blødning i spinalkanalen kan gi kompresjon og iskemiskade av ryggmargen. Tidlige alarmsymptomer er nyoppståtte ryggsmerter og tiltakende pareser i underekstremitetene. Blødningskomplikasjoner må diagnostiseres og behandles innen 8 12 timer etter symptomdebut, ellers vil pasienten kunne ende opp med permanent paraplegi. Infeksjon med meningitt eller abscessdanning i spinalkanalen er like dramatisk, men man har mer tid til behandling, opptil et par dager, før irreversible skader på ryggmargen oppstår. Slike alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Forekomsten varierer sterkt med opplæring, erfaring og teknisk ferdighet hos anestesilegen, kliniske rutiner, om optimalt komponert lokalanestesiblanding brukes, med hygienisk standard og avdelingens overvåkingsrutiner (44). Med et velfungerende akutt smerteteam, tett oppfølging og opplæring av personell, vil risikoen for komplikasjoner og varige skader reduseres til et minimum, og flere vil få god smertelindring (45, 46). Kateterdislokasjon Overgangen fra en velfungerende epiduralanalgesi til konvensjonell smertelindring må være rutinemessig vel fundert. Ellers opplever pasientene en dramatisk nedtur fra å være smertefrie til plutselig å ha sterke smerter betinget i for sen dosering av nødvendige, vanlige analgetika. Forekomsten av tilfeldig dislokasjon av epiduralkateter eller perifere nervekatetre bør være mindre enn 10 %, men opptil 50 % mislykkede epiduralanalgesier med dislokasjon og andre tekniske feil rapporteres (11). Det betyr at sykehuset har altfor dårlig rutine, og risikoen for komplikasjoner står ikke i forhold til gevinsten ved epiduralanalgesi (13, 47, 48). Risikofaktorer for alvorlige komplikasjoner Administrative databaser i Sverige ga grunnlag for å beregne forekomsten av blødning, infeksjon og ryggmargsskader etter sentrale blokader i 1990-årene (9). Moen og medarbeidere identifiserte risikofaktorer for en uakseptabelt høy forekomst av slike komplikasjoner (9). Studien førte til innskjerping av indikasjoner og rutiner for ryggbedøvelse over hele Norden, med spesielt fokus på reduksjon av blødningsrisiko hos pasienter som får tromboseprofylakse, platehemmere eller andre medikamenter som kan forstyrre hemostasemekanismer (13). Gjennomsnittstall i Moen og medarbeideres studie var én blødning i spinalkanalen per omkring ryggbedøvelser for kirurgiske inngrep (9, 49), men i en nylig gjennomført nasjonal kartlegging i Storbritannia omkring 1: (47, 48). Eldre kvinner kan ha tilleggsrisikofaktorer som trang spinalkanal grunnet osteoporose og degenerative forandringer i ryggvirvelsøylen, redusert nyrefunksjon og langsom utskilling av lavmolekylært heparin. Dette kan forsterkes om NSAID-preparater eller koksiber brukes for smertelindring fordi slike analgetika forbigående reduserer nyrefunksjonen (13). NSAID-midler har dessuten en egen platehemmende effekt (13). Rapporter om komplikasjoner til ryggbedøvelser førte til opprettelse av nasjonale retningslinjer for trygg praksis i mange land. I en landsomfattende studie i Storbritannia i der alle ryggbedøvelser og varige skader etter disse ble registrert, var forekomsten av alvorlige komplikasjoner omkring 1: (47, 48). Dette kan tolkes dit hen at retningslinjer for trygg praksis for ryggbedøvelse nå følges og har redusert alvorlige komplikasjoner til et akseptabelt nivå (48). Likevel er det rom for forbedring, særlig gjelder dette protokoller for håndtering av komplikasjoner og utvikling av årvåkenhet hos alle med ansvar for pasienter som har eller har hatt ryggbedøvelse (13, 50 52). Til sammenlikning kan nevnes at den fryktede anestesiutløste komplikasjonen malign hypertermi forekommer om lag like hyppig, ved 1: narkoser (48). Alle anestesiavdelinger har protokoller for å håndtere malign hypertermi og skal kunne forebygge fatale forløp av denne komplikasjonen. Men fortsatt mangler mange sykehus protokoller for tidlig diagnose og effektiv behandling av alvorlige komplikasjoner til ryggbedøvelser (13, 51, 52) (ramme 1). Tromboseprofylakse og intraspinale blødninger Risiko for tromboemboliske komplikasjoner og fatale lungeembolier etter større operasjoner og etter alle operasjoner hos pasienter med økt risiko for tromboemboli er velkjent, og nødvendig tromboseprofylakse søkes gjennomført. Dette har skapt en konfliktsituasjon når pasienten også kan ha nytte av ryggbedøvelse (tab 1). Norsk anestesiologisk forening utarbeidet retningslinjer for dette allerede i 1994 (5). De nordiske retningslinjene er nå samordnet (13). Hovedprinsippet er at anestesilegen må vurdere om Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

11 TEMA Anestesi Ramme 1 Anbefalinger for å redusere risiko for nevrologiske komplikasjoner ved ryggbedøvelser (13). Alle avdelinger som bruker ryggbedøvelser for operasjoner, fødsler eller smertelindring må ha rutiner og protokoller for tidlig diagnostisering og behandling av sjeldne, men alvorlige komplikasjoner fra blødninger (eller abscesser) i spinalkanalen. Forutsetninger for trygg praksis med ryggbedøvelser En robust overvåkingsrutine kreves for å kunne oppdage tegn og symptomer på en intraspinal ekspansiv blødning (eller abscess) i tide. Sykehuset må ha høy beredskap for å verifisere diagnosen (med MR (eller CT)) og evakuere hematomet (eller abscessen). En enkeltdose spinalanestesi med en tynn spinalnål gir mindre risiko for å forårsake en spinal blødning enn innleggelse av et epiduralkateter. Ved sterk indikasjon for ryggbedøvelse (tab 1) og lave platetall eller høy INR-verdi (tab 2) anbefales derfor enkeltdose spinalanestesi fremfor andre teknikker for ryggbedøvelse. Dersom et epiduralkateter er nødvendig, vil følgende tiltak øke muligheten for å oppdage tidlige symptomer på spinalblødning (eller abscess) og redusere risikoen for permanent ryggmargsskade: Plasser epiduralkateterenden nær de ryggmargssegmenter som mottar smerteimpulser fra det opererte området. Bruk lavest mulig konsentrasjon av lokalanestetikum for postoperativ smertelindring. Kombiner med et opioid og adrenalin. Slik kan dosen av hvert av disse tre analgetiske medikamentene og tilhørende doseavhengige bivirkninger reduseres. Adrenalin øker også blodplatenes adhesivitet og kan redusere en blødningstendens. Ved vasokonstriksjon i epiduralrommet hemmer adrenalin absorpsjon til blodbanen av de to andre medikamentene og gir derved mindre bivirkninger fra hjerte (arytmier) og hjerne (sedasjon, kvalme, kløe, kramper). Bedøm muskelstyrke i beina hver 4. time under pågående epiduralanestesi og i de første 24 timer etter fjerning av epiduralkateteret. Spør pasienten: «Kjennes beina tyngre?» Informer pasienten om betydningen av at beina kjennes tyngre og tap av følelse i perineum: Pasienten må da snarest ta kontakt med anestesilege. Ikke trekk ut epiduralkateteret når pasienten er i en hemostatisk unormal situasjon (især i forhold til lavmolekylære hepariner (LMWH) og platehemmere). Det må handles raskt for å verifisere diagnosen dersom tegn/symptomer tyder på spinal blødning: nyoppstått ryggsmerte, tyngre bein, nummenhet i perineum, urinretensjon: Øyeblikkelig hjelp-mr (eller CT om MR ikke er mulig) Konsulter radiolog, nevrokirurg, ortoped eller generell kirurg UNNGÅ UNØDVENDIG TRANSPORT OG TAP AV TID: Mest effektiv behandling er laminektomi innen timer fra første symptom på intraspinal blødning nytteeffekten av ryggbedøvelse (tab 1) er stor nok til at risikoen for blødning i spinalkanalen kan aksepteres (tab 2). Det enkelte sykehus anbefales å ha robuste rutiner for overvåking av pasienter som har eller har hatt ryggbedøvelse, slik at symptomer på intraspinal blødning eller abscess oppdages, og MR- (eller CT-) undersøkelse og evakuering av hematomet eller abscessen skjer i tide (13) (ramme 1). Tabell 2 Akseptable tall for laveste antall blodplater per liter og høyeste INR-verdi når det er sikker fordel med ryggbedøvelse (mindre smerter, mindre morbiditet etter operasjonen, eller lavere mortalitet i 30 dager etter operasjonen) sammenliknet med generell anestesi (tab 1). Anbefalingene er grad D, siden de er basert på ekspertuttalelser (evidenskategori IV). Basert på Breivik og medarbeidere (13). Gjengitt med tillatelse fra Acta Anaesthesiol Scand Potensiell fordel med ryggbedøvelse (tab 1) Normalverdier Enkeldose SPA 1 med tynn nål EDA 2 og SPA+EDA 3 Smerter Morbiditet Mortalitet Smerter Morbiditet Mortalitet Platetall 10 9 /l ( ) > 100 > 50 > 30 > 100 > 80 > 50 INR (0,9 1,2) 1,4 < 1,8 < 2,2 1,2 < 1,6 < 1,8 1 Spinalanestesi 2 Epiduralanestesi 3 Kombinert spinal- og epiduralanestesi Når retningslinjene følges, skal pasienten trygt kunne nyte godt av fordelene med regionalanestesi og -analgesi. Erfaring, kunnskap og ferdigheter hos anestesilegen og sykehusets oppfølgingsrutiner har fortsatt stor betydning (13, 48, 51). Postoperativt smerteteam For å sikre trygg og effektiv gjennomføring av regionalanestesi og forlenget postoperativ regionalanalgesi, må sykehuset ha en akutt smerteenhet (44, 45). Et akutt smerteteam kan lære opp personell som ivaretar pasienter under og etter operasjoner, slik at smerte registreres og behandles, og symptomer på utvikling av komplikasjoner oppdages i tide. Teamets oppgave består ellers i å skreddersy og titrere smertelindringen til den enkelte pasients behov (44, 45). Store fremskritt var forventet i postoperativ smertelindring etter at autoritative organisasjoner som Royal College of Surgeons og Royal College of Anaesthetists i Storbritannia, det franske helsedepartement og The International Association for the Study of Pain tidlig i 1990årene presenterte retningslinjer for postoperativ smertebehandling (37). Men fremskrittene er nær uteblitt (37). Effektive smertelindrende metoder kan best gjennomføres ved et godt organisert akutt smerteteam med døgnfunksjon (44). Adekvat postoperativ smertelindring innebærer betydelig helsegevinst for et stort antall pasienter (37) og potensielt store helseøkonomiske gevinster ved å forebygge både akutte postoperative komplikasjoner (mindre behov for intensivmedisin, kortere sykehusopphold) og langvarige smertetilstander etter operasjoner (med tilhørende storforbruk av helsetjenester) (36, 37). Akutte smerteteam opprettes ved flere sykehus i vår del av verden, men fortsatt hemmes utviklingen av motkrefter i form av kulturelle, strukturelle, emosjonelle, kunnskapsmessige og ressursmessige faktorer (37,53). Forhold mellom nytte og risiko Med respekt for mulige komplikasjoner til prosedyrene, gjennomtenkte rutiner og robust oppfølgingsregime er vi overbevist om at regionalanestesi og regionalanalgesi er de mest effektive metodene for lindring av sterke smerter under og etter operasjoner. Dette gjelder især operasjoner der sterke bevegelsesutløste smerter ellers disponerer for alvorlige komplikasjoner fra vitale organer. Metodene er trygge i bruk og reduserer risikoen for den enkelte pasient for plagsomme til farlige komplikasjoner forårsaket av sterke smerter. De fører også til direkte og indirekte økonomiske innsparinger i helsebudsjettene (36, 54, 55). Oppgitte interessekonflikter: Ingen >>> 396 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130

12 TEMA Anestesi Litteratur 1. Yaksh TL, Rudy TA. Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science 1976; 192: Breivik H. Safe perioperative spinal and epidural analgesia: importance of drug combinations, segmental site of injection, training and monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: Breivik H. Komplikasjoner under og etter operasjoner og fødsler utført i spinal- eller epiduralbedøvelse. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: Breivik H, Brosstad F. Blødningskomplikasjoner etter spinal og epidural analgesi. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: Breivik H. Prolonged postoperative epidural analgesia: how to make it work safely and effectively. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1996; 109: Breivik H. Neurological complications in association with spinal and epidural analgesia again. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: Armstrong RF, Addy V, Breivik H. Epidural and spinal anaesthesia and the use of anticoagulants. Hosp Med 1999; 60: Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden Anesthesiology 2004; 101: Gulur P, Nishimori M, Ballantyne JC. Regional anaesthesia versus general anaesthesia, morbidity and mortality. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: Rigg J, Jamrozik K, Myles P et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359: Wijeysundera DN, Beattie S, Austin PC et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet 2008; 372: Breivik H, Bang U, Jalonen J et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: Hole A, Terjesen T, Breivik H. Epidural vs general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 1980; 24: Niemi G, Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia in a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline. a randomized, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: Lind B. Hvordan behandler vi de fødende: fakta om fødsler. Oslo: Tanum, Ballantyne JC, Kupelnick B, McPeek B et al. Does the evidence support the use of spinal and epidural anaesthesia for surgery? J Clin Anaesth 2005; 17: Joshi GP, Bonnet F, Shah R et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107: Norum HM, Breivik H. A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. Scand J Pain 2010; 1: Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve block: A clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 1989; 68: Karmakar MJ. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: Pertunnen K, Nilsson E, Heinonen J et al. Extradural, paravertebral and intercostals nerve blocks for post-thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995; 75: Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: Naja Z, Lönnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001; 56: Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79: Essving P, Axelsson K, Kjellberg J et al. Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty. Acta Orthop 2009; 80: Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, Anesthesiology 1997; 86: Afolabi BB, Lesi FE, Merah NA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006; nr. 4: CD Wu CL, Sapirstein A, Herbert R et al. Effects of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after lung resection in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: Norris EJ, Beattie C, Perler BA et al. Doublemasked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology 2001; 95: Park WY, Thompson J, Lee KK. Effect of epidural anaesthesia and analgesia on perioperative outcome. A randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001; 234: Beattie SW, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; nr. 4: CD Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; nr. 3: CD Pöpping DM, Elia N, Marret E et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery. Arch Surg 2008; 143: Brodner G, Mertes N, Buerkle H et al. Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: Breivik H, Stubhaug A. Management of acute postoperative pain: still a long way to go! Pain. 2008; 137: Romundstad L. Effects of glucocorticoids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative and experimental pain. Doktoravhandling. Anestesiavdelingen, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo, Breivik EK, Barkvoll P, Skovlund E. Combining diclofenac with acetaminophen or acetaminophencodeine after oral surgery: a randomized, doubleblind single-dose study. Clin Pharmacol Ther 1999; 66: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: Butler S. Disuse and CRPS. I: Harden RN, Baron R, Jänig W, red. Complex regional pain syndrome. Seattle: IASP Press, 2001: Obata H, Saito S, Fujita N et al. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1999; 46: Sentürk M, Ozcan PE, Talu GK et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Anesth Analg 2002; 94: Counsell D, Macintyre PE, Breivik H. Organization and role of acute pain services. I: Breivik H, Campbell W, Nicholas MK, red. Clinical pain management. Practice and procedures. 2. utg. London: Hodder-Arnold, 2008: Breivik H, Curatolo M, Niemi G et al. How to implement an acute postoperative pain service: an update. I: Breivik H, Shipley M, red. Pain best practice and research compendium. London: Elsevier, 2007: Pöpping DM, Zahn PK, Van Aken HK et al. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of consecutive patients between 1998 and 2006: a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: Buggy DJ. Central neuraxial block: defining risk more clearly. Br J Anaesth 2009; 102: Moen V, Irestedt L, Dahlgren N. Major complications of central neuraxial block: the Third National Audit Project: some comments and questions. Br J Anaesth 2009; 103: Breivik H. Epidural analgesia for acute pain after surgery and during labor, including patient-controlled epidural analgesia. I: Breivik H, Campbell W, Nicholas M, red. Clinical management of pain practice and procedures. 2. utg. London: Hodder- Arnold, 2008: Meikle J, Bird S, Nightingale JJ et al. Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice. Br J Anaesth 2008; 101: Bedford NM, Aitkenhead AR, Hardman JG. Haematoma and abscess after epidural analgesia. Br J Anaesth 2008; 101: Powell AE, Davies HTO, Bannister J et al. Challenge of improving postoperative pain management: case studies of three acute pain services in the UK National Health Service. Br J Anaesth 2009; 102: Brooks JC, Titler MG, Ardery G et al. Effect of evidence-based acute pain management practices on inpatient costs. Health Serv Res 2009; 44: Stadler M, Schlander M, Braeckman M et al. A costutility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service.. J Clin Anesth 2004; 16: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Siri Lunde. Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

13 TEMA Anestesi Muskelrelakserende midler Sammendrag Bakgrunn. Muskelrelakserende midler ble første gang brukt i organisert anestesisammenheng i Hensikten med denne artikkelen er å gjøre rede for medikamentgruppens virkemåte, historikk og plass i dagens anestesivirksomhet. Materiale og metode. Oversikten er basert på klinisk erfaring, egen forskning og ikke-systematisk litteratursøk ipubmed. Resultater. Et muskelrelakserende middel er enten ett av mange curarestoffer eller suksametonium (Curacit). Curare ble brakt til Europa på 1700-tallet. I 1935 ble det aktive stoffet isolert. Muskelrelakserende midler virker lammende ved å konkurrere med acetylkolin om binding til de reseptorene som er involvert i signaloverføringen mellom nerve og tverrstripet viljestyrt muskel. Det unike med disse midlene er at optimal muskelrelaksasjon under anestesiologisk og kirurgisk virksomhet kan oppnås uten at man må gi høye doser av anestesimidler. Muskelrelakserende midler er imidlertid ikke anestetika, de påvirker ikke bevisstheten og har ingen smertestillende effekt. En muskelrelaksans som virker optimalt i alle kliniske sammenhenger, er foreløpig ikke utviklet. Fortolkning. Muskelrelakserende midler er generelt trygge når de blir brukt korrekt, men særlig suksametonium kan ha enkelte alvorlige bivirkninger. Bruken av muskelrelakserende midler er imidlertid blitt mindre i de senere år, fordi man i dag ofte kan anvende anestesiologiske teknikker som utnytter den muskelrelakserende effekten av moderne anestetika og opioider. Tom Heier tom.heier@medisin.uio.no Avdeling for anestesi Oslo universitetssykehus, Aker 0514 Oslo Tradisjonelt inndeles muskelrelakserende midler i to grupper ut fra forskjellige virkningsmekanismer de egentlige curarestoffene og suksametonium. Midlene lammer all viljestyrt tverrstripet muskulatur hvis medikamentkonsentrasjonen i blodbanen blir høy nok. I denne artikkelen gjøres det rede for virkemåte, historikk og midlenes rolle i dagens anestesi. Materiale og metode Klinisk erfaring, egen forskning og et ikkesystematisk litteratursøk i PubMed er bakgrunn for denne oversiktsartikkelen. Muskelrelakserende midlers plass iklinisk anestesi Disse midlene ble introdusert i medisinen lenge før anestesi ble en medisinsk spesialitet, men i dag er det innen dette fagfeltet medikamenttypen først og fremst brukes. De inngår som en integrert del av gjennomføringen av svært mange anestesier. Anestesøren har da optimale forhold for endotrakeal intubasjon uten å måtte bruke høye doser anestetika (sedativer med og uten opioider). I øyeblikkelig hjelp-situasjoner, da man trenger rask og pålitelig kontroll over luftveiene, er bruk av muskelrelakserende midler spesielt viktig. Kirurgen kan også ha stor nytte av muskelrelaksasjon fordi muskelspenninger til tider vanskeliggjør det kirurgiske arbeidet. I visse situasjoner (f.eks. ved enkelte inngrep innen nevro- og øyekirurgi) må man unngå selv små reflektoriske muskulære avvergereaksjoner. Dyp muskelblokade hindrer dette. Bruken av muskelrelakserende midler er imidlertid blitt redusert i de senere år fordi man i dag ofte kan anvende anestesiologiske teknikker som utnytter den muskelrelakserende effekten av moderne anestetika og opioider. Virkningsmekanisme Normal impulsledning i motoriske nervefibre fører til frigjøring av acetylkolin fra nerveendene. Frigjort acetylkolin binder seg til acetylkolinreseptorer på nerveendene selv (presynaptisk binding) og på muskelcellens såkalte endeplate (postsynaptisk binding) (fig 1) (1). Presynaptisk binding gir positiv feedback til nerveenden slik at acetylkolinproduksjonen øker. Dermed unngår muskulaturen tretthet over en rimelig tidsperiode. Postsynaptisk binding av acetylkolin medfører depolarisering av endeplaten (to acetylkolinmolekyler er nødvendig), det vil si at reseptoren endrer konfigurasjon og blir til en ionekanal som slipper natrium og kalsium inn i muskelcellen. Et muskelaksjonspotensial og en muskelkontraksjon oppstår hvis tilstrekkelig antall reseptorer blir aktivert (5 30 %). En acetylkolinesterase finnes også på endeplaten (fig 1) og bryter ned acetylkolinet i løpet av < 1 msek. Da vil ionekanalen lukke seg og muskelcellens hvilemembranpotensial gjenopprettes. Denne normaliseringen av membranpotensialet er helt nødvendig for at muskelcellen skal bli i stand til å reagere på neste ladning med acetylkolin som eventuelt måtte bli frigjort fra nervecellen. Muskelrelakserende midler blokkerer funksjonen i viljestyrt tverrstripet muskulatur ved å konkurrere med acetylkolinet om binding til pre- og postsynaptiske acetylkolinreseptorer. De egentlige curarestoffene gir opphav til en såkalt ikke-depolariserende blokkering, fordi deres reseptorbinding hindrer at reseptorene kan rekonfigureres til ionekanaler. Kun ett molekyl av et muskelrelakserende stoff er nødvendig for å oppnå blokade av en reseptor. For å hindre at frigjort acetylkolin fører til muskelkontraksjon må imidlertid medikamentkonsentrasjonen i synapsen være så høy at % (relativt store variasjoner mellom de enkelte muskelceller) av acetylkolinreseptorene på endeplaten blokkeres (2). Når curarestoffet diffunderer vekk fra synapsen fordi plasma- Hovedbudskap Bruk av muskelrelakserende midler inngår som en integrert del av dagens anestesiologiske praksis Muskelrelakserende midler konkurrerer med acetylkolin om plass på nerve-muskel-overgangens preog postsynaptiske reseptorer Frekvensen av alvorlige bivirkninger ved bruk av muskelrelakserende midler er lav 398 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130:

14 TEMA Anestesi konsentrasjonen begynner å falle, vil etter hvert mengden frigjort acetylkolin bli stor nok til at endeplaten igjen kan depolariseres og den presynaptiske feedbackmekanismen kan gjenoppta sin funksjon. Den presynaptiske effekten av curaremidler kan greit følges under klinisk anestesi ved at man for eksempel registrerer kraften i tommelfingerbevegelsen når n. ulnaris stimuleres elektrisk med lav strømstyrke. Stor grad av trettbarhet (pga. inhibisjon av den presynaptiske positive feedbackmekanismen) i tommelkraften ved repetert nervestimulering betyr at det fortsatt foreligger betydelig curareeffekt. Suksametonium virker primært postsynaptisk. Stoffet består av to acetylkolinmolekyler som er satt sammen og depolariserer prinsipielt endeplaten på samme måte som acetylkolin. Hos de fleste pasienter kan forbigående ukoordinerte muskelrykninger i mange muskelgrupper observeres når effekten av medikamentet inntrer. Imidlertid klarer ikke acetylkolinesterasen å bryte ned suksametonium, og stoffet blir derfor værende på reseptorene i kortere eller lengre tid, inntil plasmakonsentrasjonen synker til et lavere nivå enn den i synapsen mellom nerve og muskelcelle. Suksametonium gir en såkalt depolariserende blokkering fordi den vedvarende bindingen til reseptoren hindrer normalisering av muskelcellens membranpotensial (ionekanalen lukker seg ikke) etter den initiale depolariseringen av endeplaten (3). Historisk tilbakeblikk «Curare» kommer av «woorari» eller «ourari», som de innfødte i Sør-Amerika benevnte pilgiften de brukte for å drepe sitt bytte. Ofrene døde av kvelning fordi respirasjonsmuskulaturen ble lammet. Curaren inneholdt ekstrakter fra mange forskjellige planter, og de enkelte indianske stammene hadde hver sin resept for fremstillingen. Den vestlige sivilisasjon fikk høre om det muskellammende stoffet på 1500-tallet da forskjellige europeiske land kjempet om hegemoniet i Sør-Amerika. Franskmannen Charles Marie de la Condamine er kjent for å ha brakt curare til Europa (i 1745). Curare var opprinnelig tilgjengelig i tre forskjellige former, avhengig av hvordan giften ble opppbevart: «tube curare» (bambusrør), «gourd curare» (squashskall) og «pot curare» (leirkrukker). Senere ble det klart at det aktive stoffet også var forskjellig i de tre formene (hhv. d-tubokurarin, alloferin/toksiferin, protokurarin/protokuridin). Mest kjent ble «tube curare». Dyreeksperimenter på 1700-tallet viste at primæreffekten gikk på muskelfunksjonen fordi hjertet slo lenge etter at pusteevnen hadde opphørt. I 1811 gjorde den engelske kirurgen Benjamin Collins Brodie et svært viktig forsøk med curare og etablerte dermed samtidig konseptet kunstig ventilasjon i medisinen. Han lammet respirasjonen til en katt med midlet, men holdt liv i dyret ved å Figur 1 Virkningene av acetylkolin og curarestoffer på den motoriske endeplate. Hvis endeplatereseptoren binder to acetylkolinmolekyler samtidig, endres den til en ionekanal som slipper Na+ og Ca++ inn i cellen. Hvis et tilstrekkelig antall reseptorer åpner seg, depolariseres endeplaten til over en terskelverdi, og en muskelkontraksjon oppstår. Binding av ett curaremolekyl til én reseptor er tilstrekkelig til å hindre konfigurasjonsendringen til en ionekanal. Normalt må % av endeplatens reseptorer være blokkert av et curarestoff for å hindre at frigjort acetylkolin etter en nerveimpuls fører til en muskelkontraksjon. En acetylkolinesterase er bundet til endeplaten og bryter effektivt ned frigjort acetylkolin. Hvis ikke acetylkolinet fjernes fra reseptoren, vil depolariseringen av endeplaten vedvare og lammelse av muskelcellen oppstå. Suksametonium åpner ionekanalen på tilsvarende vis som acetylkolin, men holder kanalen åpen lenger fordi acetylkolinesterasen ikke bryter stoffet ned blåse luft inn gjennom en trakeostomi (4). I 1850 publiserte Claude Bernard resultatene fra sine berømte curareforsøk (5). Han viste at ekstremitetsmuskulaturen var mer følsom for stoffet enn diafragma, at sensoriske nerver ikke var affisert, og at både isjiasnerven og m. gastrocnemius beholdt sine respektive funksjoner under pågående curareeffekt. Angrepspunktet for giften måtte derfor ligge på overgangen mellom nerve og muskel. I 1936 viste sir Henry Hallett Dale (nobelprisen i fysiologi eller medisin i 1936) at acetylkolin var transmitter på nerve-muskel-overgangen (6) og at denne funksjonen kunne hemmes av curare. Den endelige sannhet om curare forble imidlertid et mysterium helt frem til 1935, da kjemikeren Harold King i Dales laboratorium klarte å isolere det aktive stoffet i rørcurare, et bensylisokinolinalkaloid (organisk molekyl som inneholder oksygen og nitrogen) med ikke-depolariserende virkning på nerve-muskel-overgangen (7). Han kalte substansen tubokurarin, fordi denne curaren opprinnelig ble lagret i bambusrør. Han viste også at det var d-isomeren av stoffet som var aktiv (derav navnet d-tubokurarin). I slutten av 1930-årene ble Intocostrin lansert for kommersiell bruk, basert på fysiologisk fremstilt d-tubokurarin fra regnskogsplanten Chondrodendron tomentosum. Intocostrin ble først brukt til psykiatriske pasienter for å mildne kramper indusert av det antidepressive midlet metrazol. Arthur Lawen i Leipzig eksperimenterte med å gi curare intramuskulært til anesteserte pasienter så tidlig som i Likevel er det en vanlig oppfatning at curare første gang ble brukt i anestesisammenheng i 1942, da Griffith & Johnsen i Montreal brukte d-tubokurarin til en serie på 25 pasienter anestesert med cyklopropan (8). Man ble raskt klar over at curare hadde et betydelig bruksområde man kunne nemlig oppnå god muskelrelaksasjon under inngrep i thorax og abdomen uten bruk av svært store doser med anestesimidler. Frem til rundt 1960 anesteserte man nemlig med eter og cyklopropan, medikamenter som i store doser kunne ha betydelige sirkulatoriske bivirkninger. Initialt var imidlertid motstanden mot innføring av curare i anestesien likevel stor, og i 1954 rapporterte Beecher & Todd at mortaliteten i tilslutning til kirurgi var seks ganger høyere hvis curare ble brukt under inngrepet (9). Dette skyldtes i stor utstrekning respirasjonssvikt, fordi det fortsatt var nokså uvanlig å sikre luftveier og ventilasjon ved hjelp av trakealintubasjon, selv ved store inngrep. Man forsøkte isteden å gi så lite curare at diafragma ikke ble lammet fullstendig. Etter at trakealintubasjon ble vanlig (oral trakealintubasjon hos mennesker ble gjort første gang av den engelske kirurgen McEwan i 1878), var det ingen forskjell i dødelighet mellom inngrep med og inngrep uten anvendelse av curare. Lenge trodde man at curare også var et anestetikum, og så sent som i 1945 ble pasienters erfaringer med kirurgisk behandling under full muskellammelse uten analgetika eller vesentlig sedasjon rapportert (10). Pasientene beskrev full våkenhet under inngre- Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

15 TEMA Anestesi pet og uutholdelige smerter samtidig som de var ute av stand til å gi til kjenne at de var våkne. Derfor ble det i en lederartikkel i The Lancet samme år gitt en klar advarsel til dem som ville bruke curare under anestesi: «Care must therefore be taken to deaden sensation and ensure unconsciousness.» I løpet av 1950-årene økte bruken av d-tubokurarin betydelig, men histaminfrigjøring og mulighet for betydelig blodtrykksfall pga. ganglieblokkerende effekter gjorde at det tidlig ble startet forskning for å finne alternativer. Daniele Bovet, en italiensk farmakolog som fikk nobelprisen i fysiologi eller medisin i 1957, var her foregangsmann. I denne sammenhengen ble suksametonium (Curacit) lansert som den ideelle muskelrelaksans i Det ble imidlertid raskt klart at medikamentet kunne ha alvorlige bivirkninger. Derfor hadde d-tubokurarin en dominerende plass til godt ut i 1960-årene, da det i stor utstrekning ble avløst av pankuronium, et syntetisk fremstilt alkaloid med steroidstruktur. Pankuronium hadde færre og langt mindre alvorlige kardiale bivirkninger enn det opprinnelige curarepreparatet. På grunn av den lange virketiden og manglende fleksibilitet i forbindelse med korte kirurgisk inngrep ble pankuronium i årene avløst av vekuronium (steroid) og atrakurium (isokinolin). De nye preparatene hadde mye kortere virketid pga. raskere metabolisme (tab 1). Vekuronium ble skilt ut via både leveren og nyrene (pankuronium i praksis bare via nyrene), mens atrakurium hadde en unik organuavhengig metabolisme (esteraser, Hoffmanns eliminasjon). Atrakurium var histaminfrigjørende og kunne derfor i gitte situasjoner gi alvorlig blodtrykksfall. I årene ble derfor stoffet erstattet med cisatrakurium (en av de ti isomerene som atrakurium består av), et medikament som i dag nyter stor popularitet pga. sin organuavhengige metabolisme. Omtrent samtidig med cisatrakurium ble rokuronium lansert, et steroidmuskelrelaksantium med en anslagstid etter høye doser som kan sammenliknes med den for suksametonium. Kombinasjonen av relativt kort virketid og rask anslagstid har gjort preparatet til den mest brukte muskelrelaksans på verdensbasis i dag. Er muskelrelakserende midler trygge? Omtrent 60 års erfaring har gitt oss god oversikt over fordeler og ulemper ved bruk av muskelrelakserende midler. Suksametonium forsvarer fortsatt sin plass i vårt armamentarium pga. svært rask anslagstid (30 40 sek). Imidlertid begrenses bruken av medikamentet av mange mulige alvorlige bivirkninger, f.eks. hyperkalemi, hjertearytmier og allergisk sjokk (3). Det skal derfor foreligge en klar indikasjon for å bruke medikamentet (behov for svært rask muskelrelaksasjon i øyeblikkelig hjelp-situasjoner). I over 90 % av tilfellene hvor muskelrelakserende midler blir brukt, anvendes derfor et ikke-depolariserende preparat. Også slike midler har bivirkninger, men langt færre og mindre alvorlige enn bivirkningene ved suksametonium. Endring av muskelrelakserende midlers effekt under anestesien Fysiologiske forandringer i forbindelse med kirurgiske inngrep vil kunne påvirke effekten av curaremidler. For eksempel vil en reduksjon i kroppstemperatur fra 36 C til 34 C doble virketiden for vekuronium fra ca. 30 minutter til ca. 60 minutter (11). Dette er en vesentlig grunn til at man anbefaler monitorering av effekten av muskelrelakserende midler. Tabell 1 Oversikt over omtalte muskelrelakserende midler. Tidspunkt for introduksjon, hvorvidt medikamentet fortsatt er i bruk, gjennomsnittlig anslagstid (sek) og virketid (min) etter injeksjon av en standard intubasjonsdose (som normalt relakserer diafragma) og hvordan medikamentene elimineres Navn (salgsnavn) d-tubokurarin (Intocostrin) Suksametonium (Curacit) Pankuronium (Pavulon) Vekuronium (Norcuron) Atrakurium (Tracrium) Mivakurium (Mivacron) Rokuronium (Esmeron) Cisatrakurium (Nimbex) I bruk idag Anslagstid (sek) Virketid (min) Eliminasjon Isokinolin 1942 Nei Nyre, (lever) Type medikament Introduksjonsår Diacetylkolin 1950 Ja Plasmakolinesterase Steroid 1967 Nei Nyre, (lever) Steroid 1980 Ja Nyre, lever Isokinolin 1981 Nei Organuavhengig Isokinolin 1988 Ja Plasmakolinesterase Steroid 1989 Ja Lever, (nyre) Isokinolin 1995 Ja Organuavhengig Våkenhet under anestesi (awareness) Ved iatrogen stopp i tilførselen av anestetika under et kirurgisk inngrep kan teoretisk kurariserte pasienter være våkne uten å være i stand til å gi signal om dette ved f.eks. avvergebevegelser. I dag er alvorlig grad av våkenhet heldigvis svært sjeldent forekommende (< 0,2 %) (12). Den lave insidensen skyldes flere forhold, først og fremst en rivende utvikling innen metoder for anestesiovervåking (kontinuerlig måling av inhalasjonsgasskonsentrasjon, perifer nervestimulering for å overvåke nivået av muskelblokade, alarmer ved infusjonspumpesvikt, søvndybdemonitorering). Det er også blitt vanlig klinisk praksis å titrere tilførselen av muskelrelakserende midler etter kirurgens behov. Fordi dagens moderne anestesimidler i seg selv gir noe muskelrelaksasjon, kan man ofte redusere tilførselen av muskelrelakserende middel så mye at eventuelle forsøk på avvergereaksjoner som tegn på oppvåkning fra pasientens side kan observeres. Restkurarisering Postoperative resteffekter av medikamenter brukt under anestesi er vanskelig å unngå, og dels er de også ønsket (f.eks. noe opioidanalgetisk effekt). Hvor mye resteffekter etter muskelrelakserende midler (restkurarisering) som er klinisk akseptabelt, har vært diskutert i mange år. Sentrale temaer i denne sammenheng har vært korrekt bruk av antidoten neostigmin (som begrenser nedbrytningen av acetylkolin), fordi det har dårlig effekt ved dyp muskelblokade, og hvorvidt spesielt utstyr for overvåking av curareeffekt kan være til nytte (13). Det har vært en fremherskende oppfatning at selv minimal restkurarisering er ugunstig for pasienten, men få har klart å vise dette i utfallsstudier (14). Særlig har man vært opptatt av en mulig sammenheng mellom restkurarisering og utvikling av lungekomplikasjoner (15), ikke minst fordi svelgefunksjonen er svært følsom for effekten av muskelrelakserende midler (16). Samtlige langtidsvirkende stoffer er nå avregistrert (tab 1), særlig pga. større mulighet for restkurarisering (17). Høsten 2008 ble en ny type antidot (sugammadex) mot effekten av rokuronium og vekuronium lansert. Den består av et hult sukkermolekyl (et modifisert cyklodekstrin) som i løpet av et par minutter etter administrering er i stand til å inaktivere det som måtte befinne seg i blodbanen av disse to muskelrelakserende midlene. Anticurareeffekten er dramatisk bedre enn for neostigmin, og man har heller ikke sett vesentlige bivirkninger i forsøk gjort på mennesker. Dessverre har antidoten ingen effekt på curarestoffer av isokinolintypen. Medikamentet er foreløpig for dyrt til å bli brukt rutinemessig. Allergisk sjokk En av de mest fryktede komplikasjonene til anestesi er utvikling av allergisk sjokk. Insidensen er usikker, men den antas å ligge 400 Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010; 130

16 TEMA Anestesi mellom 1 : og 1 : anestesier (18). I to tredeler av tilfellene er sannsynligvis muskelrelakserende midler årsaken, og mekanismen bak reaksjonen er trolig knyttet til nitrogenatomene på muskelrelaksansmolekylet (19). I Norge har frekvensen av allergisk sjokk i forbindelse med anestesi vært langt høyere enn i land vi bør sammenlikne oss med, f.eks. Sverige. Dette henger sammen med at en relativt stor andel av den norske befolkningen sammenliknet med den svenske har antistoffer mot morfin og morfinderivater som kan kryssreagere med muskelrelakserende midler. Det er mulig at dette fenomenet henger sammen med en tidligere ganske fri bruk i Norge av hostemedisin som inneholder folkodein (20). I Sverige har dette medikamentet aldri vært i bruk. I løpet av siste halvpart av 1990-årene ble det her i landet rapportert mange allergiske reaksjoner i forbindelse med bruk av rokuronium. Selv om midlet på verdensbasis har en betydelig markedsandel, anvendes det derfor lite i vårt land. Foreløpig har vi dessverre ingen god preoperativ metodikk som kan brukes for å identifisere individer som er disponert for allergisk sjokk under anestesi. Konklusjon Muskelrelakserende midler inngår som en integrert og ofte svært viktig del av moderne anestesipraksis. Det forskes fortsatt for å utvikle nye og eventuelt bedre stoffer enn dem vi har til rådighet i dag. Det er uvisst om bruken av disse midlene i Norge vil endre seg etter innføringen av den meget effektive antidoten sugammadex. Oppgitte interessekonflikter: Tom Heier har fått dekket reiseutgifter til kongresser, har mottatt honorar for konsulentvirksomhet og møteledelse og har fått godtgjørelse øremerket til forskning for arbeid som hovedutprøver av et nytt legemiddel (sugammadex) av legemiddelfirmaet Schering-Plough. Schering-Plough markedsfører bl.a. curaremidlene vekuronium og rokuronium, som er omtalt i denne artikkelen. Litteratur 1. Del Castillo J, Katz B. The study of curare action with an electrical micro method. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1957; 146: Paton WD, Waud DR. The margin of safety of neuromuscular transmission. J Physiol 1967; 191: Durant N, Katz R. Suxamethonium. Br J Anaesth 1982; 54: Brodie B. Further experiments and observations on the action of poisons on the animal system. Philos Trans R Soc Lond 1812; 1: Bernard C. Action de curare et de la nicotine sur le système nerveux et sur le système musculaire. Comptes Rendus de la Société de Biologie 1850; 2: Dale HH, Feldberg W, Vogt M. Release of acetylcholine at voluntary motor nerve endings. J Physiol 1936; 86: King H. Curare alkaloids, I. Tubocurarine. J Chem Soc 1935; 57: Griffith H, Johnson G. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology 1942; 3: Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions , inclusive. Ann Surg 1954; 140: Whitacre R, Fisher A: Clinical observations on the use of curare in anesthesia. Anesthesiology 1945; 6: Heier T, Caldwell JE, Sessler DI et al. Mild intraoperative hypothermia increases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology 1991; 74: Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355: Kopman AF. Surrogate endpoints and neuromuscular recovery. Anesthesiology 1997; 87: Kopman AF: Undetected residual neuromuscular block has consequences. Anesthesiology 2008; 109: Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 2008; 109: Eriksson LI, Sundman E, Olsson R et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 1997; 87: Caldwell JE. The problem with long-acting muscle relaxants? They cost more! Anesth Analg 1997; 85: Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: Moneret-Vautrin DA, Gueant JL, Kamel L et al. Anaphylaxis to muscle relaxants: cross-sensitivity studied by radioimmunoassays compared to intradermal tests in 34 cases. J Allergy Clin Immunol 1988; 82: Florvaag E, Johansson SG, Oman H et al. Pholcodine stimulates a dramatic increase of IgE in IgEsensitized individuals. A pilot study. Allergy 2006; 61: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2010;

17 TEMA Anestesi TEMA Anestesi Risiko ved anestesi Sammendrag Bakgrunn. Moderne anestesi innebærer fremdeles risiko for komplikasjoner. I artikkelen behandles forekomst av, årsaker til og forebygging av de viktigste anestesikomplikasjoner. Materiale og metode. Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed, egen forskning og klinisk erfaring innen fagområdet. Resultater. Risikoen for anestesiutløst død er avhengig av pasientens preoperative helsetilstand og alder. Hos ellers friske (ASA-klasse 1) er risikoen ca. 1: Feilmedisinering forekommer i ca. 1 : anestesier. Risikoen for våkenhet under narkose er ca. 1: 650. Nerveskader etter epidural- og spinalbedøvelse er sjeldent, etter obstetrisk regionalanestesi meget sjeldent. Anafylaksi på grunn av muskelrelakserende midler er hyppigere i Norge enn i mange andre industrialiserte land. Aspirasjon forekommer i ca. 1: anestesier, men gir lav sykelighet hos friske. Barn under ett år har høyere forekomst av komplikasjoner enn større barn og voksne og krever spesiell kompetanse og beredskap. Alvorlige anestesikomplikasjoner er oftest relatert til luftveier og sirkulasjon. Årsaken er gjerne multifaktoriell, og organisatoriske forhold og menneskelige feil bidrar i % av hendelsene. Fortolkning. Optimalisering av pasientens helsetilstand preoperativt er viktig for å øke sikkerheten. Avdelingen må legge vekt på opplæring og retningslinjer. Systemarbeid for å bedre sikkerheten må også inkludere tiltak som reduserer muligheten for at menneskelige og organisatoriske faktorer forårsaker anestesiuhell. Sigurd Fasting sigurd.fasting@stolav.no Anestesiavdelingen St. Olavs hospital Olav Kyrres gate Trondheim Alvorlige komplikasjoner relatert til anestesi forekommer fortsatt, men forekomsten synes å ha gått ned de siste 20 år. Dette kan ha flere årsaker anestesiologien var blant de første spesialiteter der man satte søkelyset på pasientsikkerheten, og det er utviklet bedre medikamenter, bedre monitorering og bedre og standardiserte anestesiologiske metoder (1, 2). I denne oversikten omtales forekomst av, årsak til og strategier for å unngå de viktigste komplikasjoner ved moderne anestesi. Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed. Søket ble begrenset til humanmedisinske engelskspråklige artikler om anestesirelaterte komplikasjoner, morbiditet og mortalitet fra de siste 20 år. «Anestesirelatert» er definert som hendelser under eller etter anestesi forårsaket av anestesimidler eller anestesiprosedyre. Utvelgelsen av artikler er basert på forfatterens skjønn, kliniske erfaring og forskning på området. Anestesirelatert død Forekomst Mortalitet er et viktig estimat for risikoen ved anestesi. Ved et så alvorlig utfall burde definisjonen være enkel. Definisjonen er likevel et problem ved sammenlikning av studier som er gjort på anestesirelatert død (tab 1) (3 12). Hovedgrunnen er tidsrommet for anestesirelatert død, som er definert som alt fra død under anestesien (3) til død i løpet av sykehusoppholdet (12). Studiene er dessuten ofte retrospektive, og datainnsamlingen strekker seg over lange tidsperioder. Lagasse gjorde en metaanalyse av studier publisert fra 1966 til Han konkluderte med at det er uavklart om risikoen ved anestesi er redusert i perioden, men fant samtidig i egne data i samme publikasjon en svært lav mortalitet i forhold til mortaliteten i tidligere studier (7). Konklusjonen imøtegås av Cooper & Gaba i en lederartikkel i samme tidsskrift (13). De mener at det er holdepunkter for å hevde at sikkerheten er blitt betydelig bedre i løpet av de siste 20 år, og at mortaliteten nå først og fremst avhenger av pasientens preoperative helsetilstand. Sammenlikner man tallene for anestesirelatert sykehusmortalitet i tabell 1, ser man at risikoen for anestesirelatert død er lav 1: og tilsynelatende har falt de siste 20 år. Studiene er imidlertid metodologisk svært forskjellige, så konklusjonen om tendensen er usikker. American Society of Anesthesiologists definerte i 1963 en enkel klassifisering av pasienters preoperative helsetilstand, kalt ASAklassifisering (ramme 1) (14). Det er vist at ASA-klasse har en klar korrelasjon til anestesirelatert død jo sykere pasient, desto større risiko for anestesirelatert død (1, 10, 12). I et stort fransk pasientmateriale fra 1999 var den anestesirelaterte sykehusmortaliteten (anestesi som primær eller medvirkende årsak) i totalmaterialet 1: Hos ASA-klasse 1- pasienter var risikoen 1: , hos ASAklasse 2-pasienter 1: , hos ASA-klasse 3-pasienter 1: og hos ASA-klasse 4-pasienter 1: (12). Utgangspunktet for studien var det franske dødsattestregisteret, der mulig anestesirelatert død ble plukket ut ved hjelp av spesielle søkekriterier. Journalene ble deretter analysert av en ekspertgruppe. Totalt antall anestesier i 1999 ble beregnet ut fra en telling gjort i Tallene i studien er således beheftet med usikkerhet, men den viser at det er en korrelasjon mellom ASA-klasse og anestesimortalitet. Anestesimortaliteten utgjør en lav andel av totalmortaliteten etter kirurgi, eksempelvis 15 % av ettdøgnsmortaliteten (5) og 5 % av sjudagersmortaliteten (8). Den anestesirelaterte mortaliteten utgjør en større del av totalmortaliteten hos pasienter i ASA-klasse 1 enn hos pasienter i ASA-klasse 3 4 (5). Totalmortaliteten etter kirurgi er korrelert Hovedbudskap Alvorlige komplikasjoner ved anestesi er sjeldent, men forekommer fortsatt Risikoen ved anestesi ser ut til å ha blitt mindre de siste 20 år Problemområdene er sirkulasjon og respirasjon Innen forebygging må man vektlegge preoperativ vurdering, kompetanse og gode retningslinjer 498 Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2010; 130:

18 TEMA Anestesi med ASA-klasse, alder og operasjonstype (15). Forekomst i Norden I Finland har man undersøkt tendensen innen anestesirelatert sykehusmortalitet. Tall fra 1986 ble sammenliknet med tilsvarende tall fra 1975 i en retrospektiv studie. Antall dødsfall var redusert fra 1: i 1975 til 1: i 1986 (10). I et materiale fra Trondheim var det ett anestesirelatert dødsfall blant pasienter i perioden (6). Norsk pasientskadeerstatning utbetalte kompensasjon i forbindelse med 24 anestesidødsfall i perioden , noe som tilsvarer 1,5 dødsfall per år (16). Tilsvarende tall fra den danske Patientforsikringen var tre døde per år i perioden (17). Årsaker I en stor japansk studie om anestesirelatert hjertestans, basert på 2,3 millioner anestesier i årene , var hyppigste årsak medikamentoverdose, feilvalgt medikament, alvorlig arytmi, hjerteinfarkt og inadekvat luftveishåndtering. Kun 12 % av hjertestanspasientene døde. Metodologisk svekkes artikkelen av at det er en retrospektiv spørreundersøkelse og fordi kun 40 % av skjemaene ble returnert (8). I en liknende fransk studie fra 1999 med anestesirelatert død som endepunkt var også sirkulatoriske problemer i form av hypovolemi, kardiogent sjokk og arytmi dominerende. Ingen dødsfall var relatert til luftveishåndtering eller postoperative komplikasjoner. I 91 % av tilfellene var det utenforliggende organisatoriske eller interpersonelle faktorer involvert i anestesidødsfallene (12). American Society of Anestesiologists har lenge vært opptatt av sikkerhet. Foreningen har vært initiativtaker til en rekke utgivelser om problemet, basert på en nasjonal database for forsikringssaker der pasienter er vurdert som feilbehandlet (ASA Closed Claims Project). I en artikkel var temaet tendenser innen årsaker til anestesirelatert død og hjerneskade i perioden De hyppigste årsakene var respiratoriske (36 %), kardiovaskulære (31 %), relatert til medikamentbruk (9 %), utstyrsrelatert (6 %) og blokaderelatert (6 %). Den viktigste tendensen i materialet var at andelen saker som gjaldt hjerneskade og død var fallende og at andelen med kardiovaskulær årsak økte i forhold til andelen med respiratorisk årsak (18). Hovedmønsteret i årsaker til anestesirelatert død er oppsummert i ramme 2. De fleste alvorlige hendelser er multifaktorielle, og pasientens helsetilstand og alder er viktige medvirkende faktorer (3 8, 11, 12). Menneskelige feil bidro i 53 % av tilfellene av anestesirelatert hjertestans og i 80 % av av tilfellene av anestesirelatert død i studien fra Japan (8). I en stor nederlandsk studie fra perioden med anestesier undersøkte man risikofaktorer ved 119 anestesirelaterte dødsfall. Faktorer ved ikke-optimal behandling var menneskelig svikt (70 %), dårlig kommunikasjon (27 %), manglende supervisjon (7 %), inadekvat behandling (17 %) og organisatoriske forhold (18 %) (5). Ramme 1 ASA-klassifisering (14) Pasientene vurderes preoperativt og plasseres i en av fem grupper, uavhengig av planlagt operativt inngrep (men pasientens kirurgiske lidelse og aktuelle ev. akutte tilstand er med i vurderingen) ASA-klasse 1: Frisk pasient. Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykiatrisk forstyrrelse. Røyker under fem sigaretter per dag. Under 80 år ASA-klasse 2: Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger, men som kan medføre spesielle forholdsregler eller anestesitekniske tiltak. Alder: > 80 år eller < 3 md. Røyker mer enn fem sigaretter per dag ASA-klasse 3: Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger. Eksempler: Diabetes med organkomplikasjoner, invalidiserende hjertesykdom, moderat til alvorlig lungesykdom, angina pectoris ASA-klasse 4: Livstruende organisk sykdom som ikke behøver å være relatert til den aktuelle kirurgiske lidelsen eller som ikke alltid bedres ved det kirurgiske inngrepet.eksempler: Sterkt fremskreden lever-, nyre-, lungedysfunksjon eller endokrin dysfunksjon, manifest hjertesvikt, ustabil angina pectoris, subaraknoidalblødning, pasienten våken eller somnolent ASA-klasse 5: Moribund pasient som ikke forventes å overleve 24 timer med eller uten kirurgi. Eksempler: Pasient i sjokk med rumpert aortaaneurisme, dypt komatøs pasient med intrakranial blødning Forebygging Sirkulatoriske og respiratoriske problemer er hovedårsaker til anestesirelatert død. Det er viktig å øke og vedlikeholde kompetansen hos anestesipersonell i å fange opp risikopasienter og takle krisesituasjoner. Bruk av sjekklister er vist å være assosiert med redusert mortalitet (1). Å sette søkelys på nestenulykkene og bruke lærdommen fra disse i avdelingsinternt sikkerhetsarbeid kan også være god forebygging (6). Systemfaktorer eller forhold ved selve arbeidssituasjonen bidrar også til ulykker. Når en menneskelig feil utvikler seg til en ulykke, kan det oftest påvises en rekke uheldige omstendigheter og sviktende sikkerhetsbarrierer som gjør at det fatale inntreffer. Ifølge kognitiv psykologi vil mennesker både i rutinearbeid og i krisesituasjoner alltid være tilbøyelige til å gjøre feil derfor må man i forebyggingsarbeid legge hovedvekt på systemtiltak (19). Systemtiltak kan for eksempel være god preoperativ pasientvurdering, utdanning, retningslinjer, sjekklister og tilrettelegging av forhold der anestesiarbeidet gjøres. Tabell 1 Forekomst av anestesirelatert mortalitet ( ) Land Studietidsrom Tidsrom for mortalitet Antall anestesier Anestesi primær årsak Anestesi primær eller medvirkende årsak Nederland (3) Peroperativt : Ikke angitt Frankrike (4) Innen 24 timer postoperativt : : Nederland (5) Innen 24 timer postoperativt : : Norge (6) Innen 24 timer postoperativt : : USA (7) Innen 48 timer postoperativt : : Japan (8) Innen en uke postoperativt : Ikke angitt Danmark (9) Under sykehusoppholdet Ikke angitt 1 : Finland (10) 1986 Under sykehusoppholdet : : USA (11) Under sykehusoppholdet : Ikke angitt Frankrike (12) 1999 Under sykehusoppholdet Ca. 8 millioner 1 : : Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2010;

19 TEMA Anestesi Ramme 2 De viktigste årsaker til anestesirelatert død (5, 11, 12) Sirkulatorisk Kardiogent sjokk perioperativ iskemi Hypovolemi Arytmi Medikamentoverdose Respiratorisk Luftveishåndtering Oksygeneringssvikt Aspirasjon Medvirkende faktorer ASA-klasse 3 4 Inadekvat preoperativ forberedelse Elementer av menneskelig svikt Kommunikasjonssvikt Anestesirelatert morbiditet Hypoksisk hjerneskade Forekomsten er vanskelig å fastslå, ettersom retrospektive registre er ufullstendige. I Japan fant man at persisterende koma forårsaket av anestesi forekom i 1: anestesier, men hypoksisk hjerneskade kan også ha forårsaket død, slik at tallet er for lavt (8). Norsk pasientskadeerstatning utbetalte i perioden kompensasjon til omtrent en pasient årlig på grunn av alvorlig anestesirelatert hjerneskade (16). Tilsvarende ble det i Danmark i perioden utbetalt erstatning til to pasienter med hypoksisk skade per år (17). Årsakene til alvorlig hjerneskade under anestesi er de samme som ved død vanligvis alvorlig hypoksi eller sirkulasjonssjokk og tiltakene for å redusere forekomsten er de samme. Våkenhet under narkose I en godt designet svensk studie med pasienter fant man at forekomsten av våkenhet under narkose var 0,15 % (20). Tilsvarende er funnet i en studie fra USA (0,13 %), i Finland var den noe høyere (0,4 %) (21, 22). Det foreligger ikke studier fra Norge. Våkenhet under narkose er oftest resultatet av for lave doser anestesimidler til en pasient som er medikamentelt muskelrelaksert. Risikogrupper er svært syke mennesker, der dosene må holdes lave på grunn av sirkulasjonspåvirkning (21), og kvinner som skal ha keisersnitt, der anestesien er et kompromiss mellom hensynet til mor, hensynet til barnet og potensialet for stor blødning (23). Tidligere trodde man at forekomsten av våkenhet under narkose var lavere hos barn enn hos voksne, men det motsatte ser ut til å være tilfellet (24). God medikamentkjennskap, god klinisk overvåking, redusert bruk av nevromuskulære blokkere og bruk av elektronisk overvåking av hjernefunksjonen hos risikogruppene er viktigste forebyggende tiltak. Nerveskade av regionalanestesi Ut fra ikke-publiserte erfaringer ved St. Olavs hospital synes forekomsten av forbigående nevrologiske skader etter epiduralog spinalbedøvelse å være høyere enn det som angis i litteraturen. Dette skyldes nok at de fleste studier er retrospektive, dessuten at 95 % av de perifere nerveskadene reverseres i løpet av 4 6 uker og dermed ikke fanges opp i studiene. Norsk pasientskadeerstatning utbetalte i perioden per år kompensasjon til 2 3 pasienter etter spinalanestesi og til omtrent like mange etter epiduralanestesi på grunn av alvorlige nevrologiske skader (16). I en prospektiv nasjonal gjennomgang i England for undersøkte man forekomsten av alvorlige skader etter epidural- og spinalanestesi basert på prosedyrer (25). Komplikasjonene ble fortløpende registrert i ett år og totalt prosedyreantall kalkulert ut fra en to ukers registreringsperiode. De hyppigste skadene var epidurale abscesser, hematomer og nerveskader. Alvorlige komplikasjoner forekom ved 1: spinalanestesier, 1: perioperative epiduralanestesier og 1: fødeepiduraler. Omtrent samme frekvens ble funnet i en stor retrospektiv studie fra Sverige (26). Den omfattet alvorlige komplikasjoner etter 1,5 millioner sentrale blokader i perioden Informasjonen ble fremskaffet fra sykehusavdelingene og svenske registre for pasientskader. De vanligste skadene var hematomer, cauda equina-syndrom, infeksjoner, traumatiske medullaskader og paraparese. Risikoen ble også her funnet å være sterkt pasientavhengig, for eksempel var den 1: ved epidural til fødende og 1: ved epidural til (eldre) kvinner ved kneprotese. Dette illustrerer viktigheten av å individualisere risikovurderingen ved valg av regionalanestesi. Det er vist at epiduralanestesi ved høyrisikokirurgi gir redusert risiko for postoperativ morbiditet, men for de fleste som får epiduralbedøvelse er nytteverdien kun smertelindring. Alternative opplegg for adekvat smertebehandling bør derfor vurderes. Forekomsten av nevropati etter perifer nerveblokade angis i en metaanalyse fra 2007 til å være 2,84 % etter interskalenusblokade, 1,48 % etter aksillær blokade og 0,01 0,4 % ved andre teknikker. Det er verdt å merke seg at kun én pasient i metaanalysen hadde persisterende symptomer i mer enn 12 måneder (27). Det er mulig at ultralydveiledet teknikk ved perifere blokader vil redusere forekomsten av nerveskader (28). Det finnes nyere retningslinjer for forebygging, diagnostisering og behandling av slike komplikasjoner. Ved mistanke om skade i sentralnervesystemet er det viktig med rask nevrologisk vurdering, eventuelt utredning med MR-undersøkelse (14, 29). Anafylaksi Anafylaktiske (IgE-mediert) og anafylaktoide (andre mekanismer) reaksjoner under anestesi kan være livstruende, også for ellers friske pasienter (ASA-klasse 1). Forekomsten ved generell anestesi var ca. 1: ved Haukeland universitetssykehus i perioden (30). Den helt dominerende årsak i anestesisammenheng er nevromuskulære blokkere, fulgt av lateks og antibiotika (31). Norge og Frankrike har skilt seg ut ved at det er høyere frekvens av reaksjoner på nevromuskulære blokkere enn i andre land. Årsaken til dette er ikke klar, men kryssallergi med andre kvaternære ammoniumforbindelser er sannsynlig og har ført til avregistrering av folkodinholdig hostesaft i Norge (32). Gode skandinaviske retningslinjer for diagnostisering, behandling og oppfølging av anafylaksi under anestesi er nylig publisert (31). Disse gir et solid grunnlag for håndtering av pasientene. Det er viktig å merke seg at i 10 % av reaksjonene er sirkulatorisk kollaps eneste symptom. Adrenalin er primærbehandling, og egne «pakker» for anafylaksi bør finnes i avdelingen både for behandling og diagnostikk. Aspirasjon Aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene er en vel kjent risiko ved narkose. I en studie fra Trondheim fant vi en forekomst av mistenkt aspirasjon på 1: i perioden , tilsvarende tall fra USA var 1: i perioden og 1: i perioden (33 35). Mortaliteten og morbiditeten pga. aspirasjon er lav i alle studiene og affiserer først og fremst de sykeste (ASA-klasse 3 5). Den lave forekomsten av aspirasjon henger sannsynligvis sammen med gjennomførbare og enkle rutiner for preoperative fastetider (tab 2) (36) sammen med gode anestesirutiner for håndtering av høyrisikopasienter med ileus. Feilmedisinering Feilmedisinering er en vanlig årsak til uheldige hendelser i sykehus og forekommer gjennom hele behandlingsforløpet. I rapporten fra den danske Patientforsikringen var medikamentfeil medvirkende i åtte av 24 anestesidødsfall (17). En prospektiv undersøkelse av anestesier i New Zealand viste at feilmedisinering forekom i 0,7 % av tilfellene. De to vanligste feilene var overdosering og forbytting av medikament. Ingen av feilene medførte alvorlige komplikasjoner (37). Tilsvarende funn ble gjort i vår egen studie fra Trondheim, men der var totalforekomsten lavere 0,11 % (38). Den vanligste alvorlige feilen var at man ga muskelrelakserende middel når intensjonen var å skylle venekanylen med saltvann. De viktigste strategier for å få ned frekvens og konsekvens av feilmedisinering synes å være bedre utdanning, tydelig merkede ampuller og standardisert fargekoding av sprøyteetiketter (39). Obstetrisk anestesi Det er vel kjent at gravide og fødende byr på spesielle anestesiologiske utfordringer, der 500 Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2010; 130

20 TEMA Anestesi Tabell 2 Skandinaviske retningslinjer for fastetider før anestesi (36) 2 timer Klare væsker (vann, kaffe, juice uten fruktkjøtt, preoperativ ernæringsdrikk) 4 timer Morsmelk (inkludert morsmelkerstatning) 6 timer Fast føde (inkludert frukt og melkeprodukter) 4 5 ganger økt frekvens av intubasjonsproblemer og raskere utvikling av hypoksi er de viktigste (40). I England har de i mange år lagt vekt på dette i Confidential enquiries into maternal and child health (CEMAC) og dokumentert viktigheten av i størst mulig grad å bruke regionalanestesi ved keisersnitt. Et utdrag fra rapporten fra er nylig publisert fire av seks anestesirelaterte dødsfall i perioden var direkte relatert til svær overvekt hos den fødende (41). Overvekt gir økte problemer med luftveiene, men også større tekniske vanskeligheter med regionalanestesi og er en av de nye utfordringene i obstetrisk anestesi, sammen med økt alder og økt sykelighet (42). De viktigste ulykkesforebyggende tiltak for denne gruppen er utstrakt bruk av regionalanestesi, gjerne epidural lagt inn tidlig i fødselsforløpet, liberal invasiv monitorering, faglig beredskap for problemer og tilstrekkelig kompetanse (41, 42). Varige nevrologiske skader (> 1 år) etter fødeepidural er meget sjeldent, forekomsten var 1: i en metaanalyse fra 2006 (43). Spinalt hematom forekom i 1: av tilfellene og kun hos risikopasienter. Første symptom var oftest økende pareser og sensibilitetstap, ikke smerter. Forbigående nevropatier forekom hos 1: Det er viktig å vite at selve fødselen eller instrumentell forløsning i seg selv kan utløse nevropatier hos 1 % av de fødende (44). Det kan være vanskelig å skille dette fra blokadeutløse symptomer. Igjen er en tidlig nevrologisk vurdering viktig for diagnostikk og behandling. Barn Forekomsten av komplikasjoner under anestesi er høyere hos barn under ett år enn hos Tabell 3 Forekomst av anestesikomplikasjoner større barn og voksne. I en prospektiv studie, som omfattet barn fra et fransk barnesykehus, var forekomsten av komplikasjoner 4,4 % hos dem under ett år og 1,7 % i gruppen 1 7 år (45). Som hos voksne økte problemfrekvensen med stigende ASAklasse. I et amerikansk/kanadisk register for perioperativ hjertestans hos barn var årsakene hypovolemi i 41 % av tilfellene, luftveishåndtering i 27 % og for høye medikamentdoser i 18 % av tilfellene (46). Det er kjent at luftveisinfeksjoner gir økt forekomst av luftveisproblemer under narkose hos barn, og det er da vanlig praksis å utsette elektiv kirurgi (47). I nyere oversiktsartikler er dette moderert hvis barnet har en ukomplisert øvre luftveisinfeksjon, kan det få narkose, men ved feber, allmennpåvirkning eller auskultasjonsfunn bør inngrepet utsettes fire uker (48). I norsk standard for anestesi står det at ved anestesi til barn skal det utvises særlig aktsomhet med hensyn til personellets kompetanse og erfaring. Videre at man ved barneanestesier som hovedregel forutsetter at spesialist i anestesiologi er til stede (14). Anbefalinger fra den europeiske forening for barneanestesi (FEAPA) sier at den generelle anestesispesialist bør kunne bedøve barn over tre år for vanlige inngrep, men for å bedøve mindre barn bør man ha spesielt faglig fokus og et visst volum pasienter (49). I Danmark har Sundhedsstyrelsen i november 2008 vedtatt at barn under to år kun skal bedøves ved regionssykehus, unntaket er helt korte maskeanestesier. Slike anbefalinger er ikke systematisk tatt til følge i Norge, og det er et potensielt problem at små barn bedøves av anestesileger som ikke driver med dette regelmessig. Anestesikomplikasjoner Forekomsten av de viktigste anestesikomplikasjoner er oppsummert i tabell 3. Konklusjon Det er fortsatt risiko for anestesirelaterte komplikasjoner. Risikoen er klart korrelert med pasientens alder og helsetilstand (ASAklasse). God preoperativ vurdering og optimal behandling av annen medisinsk sykdom Komplikasjon Forekomst Referanse Anestesirelatert død ASA-klasse 1 1 : Anestesirelatert død ASA-klasse 4 1 : Alvorlig komplikasjon ved fødeepidural 1 : Alvorlig komplikasjon ved spinalanestesi 1 : Aspirasjon av ventrikkelinnhold 1 : Anafylaktisk reaksjon 1 : Alvorlig komplikasjon ved epiduralanestesi 1 : Feilmedisinering 1 : Våkenhet under narkose 1 : er viktigste systemtiltak. Videre er det er viktig å individualisere risikovurderingen ved valg av anestesiologiske teknikker. Komplikasjonene er som regel multifaktorielle og inneholder ofte elementer av menneskelig svikt. Denne erkjennelsen må også inkorporeres i avdelingenes sikkerhetsarbeid. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 2000; 320: Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J. Accidents, near accidents and complications during anaesthesia. A retrospective analysis of a 10-year period in a teaching hospital. Anaesthesia 1990; 45: Biboulet P, Aubas P, Dubourdieu J et al. Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia. Can J Anaesth 2001; 48: Arbous MS. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56: Fasting S, Gisvold SE. Serious problems during anesthesia a five year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002; 49: Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology 2002; 97: Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M et al. Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5- year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: Pedersen T. Complications and death following anaesthesia. A prospective study with special reference to the influence of patient-, anaesthesia-, and surgery-related risk factors. Dan Med Bull 1994; 41: Tikkanen J, Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia and surgery in Finland in 1986 compared to Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: Sprung J, Warner ME, Contreras MG et al. Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of 518,294 patients at a tertiary referral center. Anesthesiology 2003; 99: Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: Cooper JB, Gaba D. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety. Anesthesiology 2002; 97: Norsk anestesiologisk forening standarder. &view=category&id=38: standarder&itemid=27 &layout=default ( ). 15. Fecho K, Lunney AT, Boysen PG et al. Postoperative mortality after inpatient surgery: incidence and risk factors. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: Willumstad Thomsen M. Anestesi. ( ). 17. Hove LD, Steinmetz J, Christoffersen JK et al. Analysis of deaths related to anesthesia in the period from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Anesthesiology 2007; 106: Cheney FW, Posner KL, Lee LA et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 2006; 105: Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355: Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99: >>> Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2010;