QUANTA Lite TM RF IgA For In Vitro-diagnostikk CLIA-klassifisering: Høy kompleksitet

Transkript

1 QUANTA Lite TM RF IgA For In Vitro-diagnostikk CLIA-klassifisering: Høy kompleksitet Anvendelsesområde QUANTA Lite TM RF IgA er en enzymkoblet immunsorbent analyse (ELISA) for semikvantitativ påvisning av IgA Revmatoid faktor (RF) antistoffer i pasientsera. Tilstedeværelse av disse antistoffene, vurdert sammen med andre laboratorie- og kliniske resultater er en hjelp i diagnosen av revmatoid artritt (RA). Sammendrag og forklaring av testen Revmatoid faktorer (RF) er immunglobuliner av hvilken som helst isotype med antistoffaktivitet rettet mot antigeniske steder på Fc-regionen til humant eller animalsk IgG. 1,2 IgM-RF er hovedisotypen identifisert av klinisk tilgjengelige diagnoseanalyser for påvisning av RF. Det mest konsistente serologiske funnet hos pasienter med revmatoid artritt (RA) er en økning i konsentrasjonen av RF IgM i blod og synovial væske. 1,2 RF IgM er rapportert å forekomme i cirka 70-80% av pasientene med bekreftet RA. 3,4,5 Konsentrasjonen av RF pleier å være høyest når sykdommen slår fult ut, og den pleier å minke under forlenget tilbakegang. RF IgM er funnet hos 1 til 4% av befolkningen. RF forekommer hos 75% av voksne RA-pasienter og høyest forekomst av RF inntreffer hos personer over 65 år. Okte mengde titere kan ledsage en rekke akutte immunreaksjoner, spesielt virale infeksjoner og en rekke andre sykdommer (smittsom mononukleose, tuberkulose, lepra, flere parasittsykdommer, leversykdom, sarkoidose og systemisk lupus erythematosus). 6 I tillegg til RF IgM har det blitt rapportert økte nivåer av RF IgG og IgA hos pasienter med RA. Flere grupper har rapportert at et høyt nivå av IgA RF er prognostisk for et alvorligere sykdomsforløp. 7,8,9 Når RF-isotypenivåer sammenliknes med radiologiske abnormiteter i leddene, er den sterkeste korrelasjonen med økte nivåer av RF IgA. Høye nivåer av RF IgA innen tre år fra symptomenes begynnelse, assosieres med en alvorligere sykdom etter seks år fra sykdomsbegynnelsen. 9 Studer fra så tidlig tilbake som 1984 antyder at påvisning av RF IgA ved sykdommens begynnelse, indikerer dårlig prognose og gir god grunn til en mer aggressiv behandlingsmåte. 10,11 To forskjellige grupper viste at økte nivåer av RF IgG er praktisk talt begrenset til sera fra pasienter med revmatoid artritt og ikke andre artrittsykdommer. 12,13 Den mest påfallende kliniske assosiasjonen med RF IgG synes å være RA vaskulitt. 11,12 Konvensjonelle metoder for måling av RF IgM har vært avhengig av agglutinasjonen av partikler (f. eks. lateks, trekull, bentonitt eller erytrocytter) dekket med humant eller animalsk IgG. Lateksagglutinasjonstesten er sensitiv, men kan resultere i en hel rekke feilaktige positive prøver. 14 Uspesifikk agglutinasjon av latekspartikler med sera fra normale individer er ikke uvanlig. 14,15,16 Kvantitative serologiske tester slik som EIA, RIA og nefelometri har fordelen av objektiv instrumentmåling i én eneste prøvefortynning. Videre har EIA-metoder fordelen av å være i stand til å påvise RF av IgG og IgA-underklasser, i tillegg til RF IgM og er ikke mottakelig for prosone. Spesifisiteten og predikasjonsverdien til RF-testen er helt klart substansielt økt ved påvisning av alle tre RF-isotypene. 7 Prosedyreprinsipper QUANTA Lite TM RF IgA ELISA er en ELISA faststoffasemikrobrønn designet for å påvise RF. Mikrotiterplatebrønnene er dekket med kanin IgG, da kaninmateriale har vist seg å være mer - 1 -

2 spesifikt for å diagnostikere RA enn ved bruk av humant IgG i faststoffasen. Forhåndsfortynnede kontroller og fortynnet pasientsera tilsettes separate brønner for å la tilstedværende RF IgA-antistoffer binde seg til det immobiliserte antigenet. Ubundet prøve vaskes vekk og et enzym-merket anti-human IgA-konjugat tilsettes hver brønn. En andre inkubasjon gjør det mulig for det enzym-merkede anti-humane IgA-antistoffet å binde seg til pasientens antistoff som har festet seg på mikrotiterplatebrønnene. Etter å ha vasket bort enzym-merket anti-humant IgA som ikke har festet seg, måles gjenværende enzymaktivitet ved å tilsette et substrat med fargereaksjon og ved å måle fargeintensiteten som utvikles. Analysen kan avleses spektrofotometrisk ved å måle og sammenlikne fargeintensiteten som utvikles i pasientbrønnene med fargen i brønnene til en flerpunktsstandardkurve. Reagenser 1. En ELISA-mikrotiter av polystyren dekket med renset kanin IgG antigen, i tillegg til både bovint og humant (12-1 x 8 brønner), med holder i foliepakning inneholdende tørkemidler. 2. ELISA negativ kontroll, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og humant serum utenhumane antistoffer mot RF IgA, forhåndsfortynnet, 1,2mL. 3. RF IgA ELISA Kalibrator A, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og 4. RF IgA ELISA Kalibrator B, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og 5. RF IgA ELISA Kalibrator C, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og 6. RF IgA IgA ELISA Kalibrator D, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og 7. RF IgA ELISA Kalibrator E, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og 8. RF IgA ELISA kontroll, 1 bufret ampulle som inneholder konserveringsmiddel og humant serum med ikke-humane antistoff mot RF IgA, forhåndsfortynnet, 1,2mL. 9. HRP prøvediluent prøve, 1 ampulle rosafarget som inneholder fosfatbufret saltvann, Tween 20, proteinstabilisatorer og konserveringsmiddel, 50 ml. 10. HRP vaskekonsentrat, 1 ampulle med 40x konsentrat rødfarget som inneholder fosfatbufret saltvann og Tween 20, 25 ml. Se metodeavsnittet for veiledning om fortynning. 11. HRP IgA-konjugat, (goat), anti-humant IgA, 1 ampulle stråfarget som inneholder buffer, proteinstabilisatorer og konserveringsmiddel, 10mL. 12. TMB-kromogen, 1 ampulle som inneholder stabilisatorer, 10mL. 13. HRP stoppløsning, 0,344M svovelsyre, 1 ampulle fargeløs, 10mL. Advarsler 1. ADVARSEL: Dette produktet inneholder et kjemikalie (0,02% kloramfenikol) i prøvediluenten, kontrollene og konjugat antatt som kreftfremkallende i staten California. 2. Alt materiale fra menneskekilder brukt i preparatet til kontroller for dette produktet har blitt testet og funnet negativ for antistoff mot HIV, HBsAg og HCV av metoder klarert av det amerikanske helsetilsynet (FDA). Derfor skal RF IgA ELISA kontroll, RF IgA ELISA kalibratorer og ELISA negativ kontroll behandles på samme vis som potensielt infisert materiale Natriumazid brukes som konserveringsmiddel. Natriumazid er en gift og kan være giftig ved svelging eller ved opptak gjennom huden eller via øynene. Natriumazid kan reagere med bly- eller kobberrør og danne potensielt eksplosive metallazider. Bruk rikelig med - 2 -

3 vann i vaskene, hvis de brukes for avfallshåndtering av reagenser, for å forhindre oppsamling av azider. 4. HRP-konjugatet inneholder et fortynnet giftig/korrosivt kjemikalie som kan være giftig ved svelging av store mengder. Unngå hud- og øyenkontakt for å forhindre mulig kjemisk forbrenning. 5. TMB-kromogenet inneholder et kjemikalie som kan være skadelig ved inhalering, svelging eller opptak gjennom huden. Unngå inhalering, svelging eller hud- og øyenkontakt for å forhindre skader. 6. HRP-stoppløsningen inneholder en fortynnet svovelsyreoppløsning. Unngå eksponering av baser, metaller eller andre forbindelser som kan reagere med syrer. Svovelsyre er giftig og korrosiv og kan være giftig ved svelging. Unngå hud- og øyenkontakt for å forhindre mulig kjemisk forbrenning. 7. Bruk egnet personlig verneutstyr når du arbeider med reagensene som er levert. 8. Dersom du søler reagenser skal disse straks vaskes bort. Du skal være oppmerksom på alle kommunale, statlige og lokale miljøbestemmelser ved avfallsbehandling. Forholdsregler 1. Dette produktet brukes for in vitro-diagnostikk. 2. Utbytting av komponenter andre enn de som leveres med dette systemet kan føre til inkonsistente resultater. 3. Ufullstendig eller ineffektiv vasking og utilstrekkelig væskefjerning fra ELISAbrønnremsene vil forårsake dårlig presisjon og/eller høy bakgrunn. 4. Tilpassing av denne analysen for bruk sammen med, helt eller delvis, automatiske prøveprosessorer eller andre væskebehandlingsapparater, kan gi avvikende testresultater i forhold til de som utføres ved hjelp av manuell prosedyre. Det er hvert enkelt laboratoriums ansvar å stadfeste at deres automatiske prosedyre gir testresultater innenfor akseptable grenser. 5. En rekke faktorer påvirker analyseprestasjonene. Herunder inkluderes starttemperaturen til reagensene, lufttemperaturen, pipetteteknikkens nøyaktighet og reproduserbarhet, hvor grundig det er vasket og fjernet væske fra brønnen til ELISA-remsen, fotometeret som er brukt til å måle resultatene og inkubasjonstidenes varighet under analysen. Det er nødvendig med konsistens for å oppnå nøyaktige og reproduserbare resultater. 6. Det anbefales at man holder seg strengt innenfor rammene til protokollen. 7. Ufullstendig forsegling av glidelåsen til posen som inneholder mikrobrønnremsene og tørkemidlene vil resultere i degradasjon av antigen og dårlig presisjon. 8. Uakseptabelt lave sbsorbanser kan observeres etter to eller flere bruk fra én enkel flaske med HRP-konjugat over en tidsperiode. Det er viktig å følge alle anbefalte behandlingsprosedyrer for HRP-konjugatet for å forhindre at dette oppstår. 9. Kjemisk kontaminasjon av HRP-konjugatet kan forårsakes av ufullstendig rengjøring eller skylling av utstyr eller instrumenter. Avfall fra vanlige laboratoriekjemikalier slik som formalin, blekemiddel, etanol eller vaskemiddel vil forårsake degradasjon av HRPkonjugatet over tid. Skyll alt utstyret og alle instrumentene grundig etter bruk av kjemiske rengjørings- og desinfeksjonsmidler. Oppbevaringsbetingelser 1. Lagre alle reagensene i kitet ved 2-8 C. Ikke frys. Reagensene er stabile helt til de går ut på dato hvis de oppbevares og behandles på foreskriftsmessig vis. 2. Ubrukte antigen-dekkede mikrobrønnremser skal forsvarlig forsegles på ny i folieposen som inneholder tørkemidlene og oppbevares ved 2-8 C. 3. Fortynnet vaskebuffer er stabil i én uke ved 2-8 C

4 Innhenting av prøver Denne prosedyren skal utføres med en serumprøve. Tilsetting av azid eller andre konserveringsmidler til testprøvene kan påvirke resultatene negativt. Mikrobielt kontaminerte, varmebehandlede prøver eller prøver som inneholder synlige partikler skal ikke brukes. Sterkt hemolysert eller lipemisk serum eller prøver skal unngås. Etter innhenting skal serumet skilles fra blodklumpen. CLSI (NCCLS) dokument H18-A3 anbefaler følgende oppbevaringsbetingelser for prøver: 1) Ikke oppbevar prøver i romtemperatur lenger enn i 8 timer. 2) Hvis analysen ikke fullføres innen 8 timer, kjøl prøven ned til 2-8 C. 3) Hvis analysen ikke fullføres innen 48 timer, eller ved forsendelse av prøven, frys den ned til -20 C eller lavere. Nedfryste prøver må blandes godt etter tining og før testing. Prosedyre Leverte materialer 1 RF IgA ELISA-mikrotiterplate (12-1 x 8 brønner), med holder 1 1,2mL forhåndsfortynnet ELISA negativ kontroll 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator A 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator B 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator C 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator D 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator E 1 1,2mL forhåndsfortynnet RF IgA ELISA kontroll 1 50mL HRP-prøvediluent 1 25mL HRP-vaskekonsentrat, 40x konsentrat 1 10mL HRP IgA-konjugat, (goat), anti-humant IgA 1 10mL TMB-kromogen 1 10mL HRP-stoppløsning, 0,334M svovelsyre Påkrevd tilleggsutstyr (ikke levert) Mikropipetter for å forsyne 5, 100, og 500µL Engangs mikropipettetips Testrør for pasientprøvefortynninger, 4mL volum Destillert eller deionisert vann 1L beholder for fortynnet HRP-vaskekonsentrat Mikrotiterplateleser som er i stand til å måle OD ved 450nm (og 620nm for dobbel bølgelengdeavlesninger). Metode Før du starter 1. Bring alle reagenser og prøver opp til romtemperatur (20-26 o C) og bland godt. 2. Fortynn HRP-vaskekonsentrat ut (1:40) ved å blande innholdet av HRP-vaskekonsentrat med 975mL destillert eller deionisert vann. Hvis hele platen ikke skal kjøres i denne perioden, kan du forberede en mindre mengde ved å blande 2,0mL av konsentratet med 78mL destillert eller deionisert vann for hver 16 brønner som skal brukes. Den fortynnede bufferen er stabil i 1 uke ved 2-8 C. 3. Forberedelse til standardkurve: Bruk FORHÅNDSFORTYNNET RF IgA ELISA kalibratorer fra A til og med E direkte fra ampullen for en fempunkts standardkurve. Fempunktsstandardkurven har følgende verdier: - 4 -

5 Punkt RF IgA Enheter A Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator A 100,0 B Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator B 50,0 C Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator C 25,0 D Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator D 12,5 E Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator E 5,0 4. Gjør klar en oppløsning (1:101) for hver pasientprøve ved å blande 5µL fra prøven med 500µL av HRP-prøvediluent. Fortynnede prøver må brukes innen 8 timer etter klargjøring. IKKE FORTYNN RF IgA ELISA Kontroll, RF IgA ELISA Kalibratorer, ELISA Negativ Kontroll. 1: Bestemmelse av forekomst eller fravær av RF IgA ved hjelp av tilfeldige enheter krever to brønner for hver av kalibrator og kontroll og én eller to brønner for hver pasientprøve. Det anbefales at prøvene kjøres i duplikat. Analyseprosedyre 1. ALLE REAGENSER MÅ BRINGES OPP TIL ROMTEMPERATUR (20-26 C) FØR DU BEGYNNER ANALYSEN. Plasser påkrevd antall av mikrobrønner/remser i holderen. Legg straks tilbake remser som du ikke skal bruke tilbake i posen med tørkemidler og forsegl forsvarlig for å minimalisere eksponering for vanndamp. 2. Tilsett brønnene 100µl fra hver av de fortynnede RF IgA ELISA kalibratorene, forhåndsfortynnet RF IgA ELISA kontroll, ELISA negativ kontroll og de fortynnede pasientprøvene. Dekk brønnene og sørg for 30 minutters inkubasjon ved romtemperatur på en vannrett overflate. Inkubasjonstiden begynner etter at siste prøve tilsettes. 3. Vasketrinn: Aspirer innholdet av hver brønn grundig. Tilsett µL av fortynnet HRP-buffer til alle brønnene og deretter aspirer. Gjenta denne sekvensen to ganger til (totalt tre vasker). Inverter platen og bank på absorberende materiale for å fjerne resterende væske etter siste vask. Det er viktig å tømme hver brønn fullstendig etter hvert vasketrinn. Du opprettholder den samme sekvensen for aspirasjon som den som ble brukt for prøvetilsetning. 4. Tilsett 100μl av HRP-IgA-konjugatet til hver brønn. Konjugatet skal fjernes fra flaskene under standard aseptiske forhold og gode laboratorieteknikker. Bare fjern den koblingsmengden fra flasken som er nødvendig for analysen. DU SKAL ALDRI RETURNERE UBRUKT KONJUGAT TIL FLASKEN FOR Å UNNGÅ POTENSIELL MIKROBIELL OG/ELLER KJEMISK KONTAMINERING. Som i trinn 2, sørg for 30 minutters inkubasjon av brønnene. 5. Vasketrinn: Gjenta trinn Tilsett 100µL av TMB-kromogenet til hver brønn og sørg for 30 minutters inkubasjon i mørke ved romtemperatur. 7. Tilsett 100µL av HRP-stoppløsningen til hver brønn. Du opprettholder den samme sekvensen og timing ved tilsetting av HRP-stoppløsning som den som ble brukt for TMBkromogenet. Bank forsiktig på platen med en finger for å blande brønnene grundig. 8. Avles absorbans (OD) fra hver brønn ved 450nm innen én time etter å ha stoppet reaksjonen. Hvis du ønsker bikromatiske målinger, kan du bruke 620nm som referansebølgelengde. Kvalitetskontroll 1. RF IgA ELISA kontroll, RF IgA ELISA kalibratorer, og ELISA negativ kontroll skal kjøres med hvert oppsett for å sikre at alle reagenser og prosedyrer fungerer som de skal

6 2. Merk at da RF IgA ELISA kontroll, RF IgA kalibratorer, og ELISA negativ kontroll er forhåndsfortynnet, kontrollerer de ikke for prosedyremessige metoder tilknyttet fortynning av prøver. 3. Tilleggskontroller kan utføres i henhold til veiledninger eller krav fra lokale, statlige og/eller kommunale myndigheter eller akkrediterte organisasjoner. Egnet tilleggskontrollsera kan forberedes ved å aliquotere innsamlede humane serumprøver og oppbevaring ved < -20 C. 4. Alle kriteriene oppgitt nedenfor må oppfylles for å betrakte testresultatene som gyldige. Hvis noen av disse kravene ikke oppfylles, skal testen betraktes som ugyldig og analysen må gjentas. a. Absorbansen av forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator A og RF IgA ELISA kontroll må være høyere enn absorbansen til forhåndsfortynnet, og denne må være høyere enn absorbansen til forhåndsfortynnet ELISA negativ kontroll. b. Forhåndsfortynnet RF IgA ELISA Kalibrator A må ha en høyere absorbans enn 1,0, mens absorbansen til forhåndsfortynnet ELISA negativ kontroll ikke kan være over 0,2. c. Absorbansen til RF IgA ELISA kontroll må være mer enn doble av ELISA negativ kontroll eller over 0,25. d. RF IgA ELISA kontrollkonsentrasjon må være innenfor de angitte grensene som er skrevet på etiketten. e. Bruker henvises til CLSI (NCCLS) dokument C24-A3 for videre veiledning for egnet kvalitetskontrollpraksis. Beregning av resultater 1. Bestem gjennomsnittsverdien for alle duplikatavlesningene. 2. Plott gjennomsnittsabsorbansen (OD) til kalibratorene i standardkurven mot verdiene deres i enheter. Bruk en lineær tilpasning for regresjonskurve, dobbellogaritmisk skala. Enhetene som tildeles kalibratorene står på kalibratorampullen. 3. Bestem den ukjente RF IgA-konsentrasjonen fra X-aksen ved å lese av tilhørende absorbans på Y-aksen. Tolkning av resultater ELISA-analysen er meget følsom for teknikk og er i stand til å påvise selv små forskjeller i pasientpopulasjonen. Verdiene som vises nedenfor er bare foreslåtte verdier. Hvert laboratorium bør etablere eget referanseområde basert på egne teknikker, kontroller, utstyr og pasientpopulasjoner i henhold til deres etablerte prosedyrer. Prøven kan da klassifiseres som negativ eller positiv i henhold til tabellen nedenfor. Enheter Negative <6 Positiv >6 1. Et positivt resultat indikerer forekomst av RF IgA-antistoffer og antyder muligheten for bestemte autoimmune troboemboliske forstyrrelser som for eksempel de sekundære forstyrrelsene til revmatoid artritt. 2. Et negativt resultat indikerer ingen forekomst av RF IgA-antistoff eller nivåer under analysens cut-off. 3. Det foreslås at resultatene som rapporteres av laboratoriet skal inneholde uttalelsen: Følgende resultater ble fremstilt med INOVA QUANTA Lite TM RF IgA-verdier fremstilt - 6 -

7 med forskjellige fabrikanters analysemetoder kan ikke brukes om hverandre. Størrelsen av rapportert IgA-nivåer kan ikke korreleres til et endepunkttiter. Prosedyrebegrensninger 1. Forekomsten av immunkomplekser eller andre immunglobulinaggregater i pasientprøven kan forårsake et forhøyet nivå av ikke-spesifikk binding og produsere feilaktige positive analyseresultater. 2. Diagnose kan ikke gjøres på grunnlag av RF-resultatene alene. Disse resultatene må tolkes sammen med resultater fra legeundersøke. 3. Behandling må ikke begynne bare på grunnlag av et positiv RF-titer alene. Underbyggende kliniske symptomer må også forekomme. 4. RF kan forekomme kortvarig ved flere infeksjoner. Pasienter positive for RF bør testes på ny etterfulgt av en passende venteperiode. 5. Resultatene til denne analysen bør brukes sammen med kliniske resultater og andre serologiske tester. 6. Prestasjonsegenskapene til analysen har ikke blitt etablert for annet prøvemateriale enn serum. Forventede verdier Normalområde 180 tilfeldige normalprøver, fordelt på 84 menn og 96 kvinner, med aldersvariasjon fra 15 til 72 ble testet for RF IgA. Bare én prøve (0,6%) ble funnet å være positiv (over grensen på seks enheter). Denne positive prøven var også positiv for RF IgG og IgM. De resterende 179 negative prøvene var alle under 3 enheter. Den positive prøven hadde en verdi på 16 enheter. Relativ sensitivitet og spesifisitet QUANTA Lite RF IgA-settet ble evaluert i ett internt og to eksterne kliniske studier. Resultatene av disse studiene oppsummeres under: Pasientgruppe Ant. Ant. RF IgA pos. % Normalprøver ,6 Reumatoid artritt ,6 Alvorlig * ,0 Mild** ,0 Seronegativ ,0 Juvenil RA ,0 Psoriatisk artritt ,9 SLE ,0 *Middelverdien til gruppen med alvorlig sykdom var 49 enheter. **Middelverdien til gruppen med mild sykdom var 11,5 enheter. QUANTA Lite RF IgA-settet ble sammenliknet med et annet kommersielt tilgjengelig RF IgA ELISA-sett. Prestasjonen ble vurdert ved bruk av 36 prøver forelagt for rutinetesting av RF. Resultatene oppsummeres nedenfor. Referanse * Relativ sensitivitet 68,6% INOVA *To av disse prøvene var fra SLE-pasienter

8 Presisjon og reproduserbarhet Presisjonen og reproduserbarheten til analysen ble målt ved å kjøre seks duplikater hver av en negativ, svakt positiv og sterkt prøve i seks separate analyser. Gjennomsnitts til den sterkt positive prøven var 97 svakt var 24,5 og negatine var 1,9. Standardavviket og variasjonskoeffisienten for hver prøve oppsummeres nedenfor. Negative Svakt positiv Sterk positiv SD CV SD CV SD CV Samlet 0,46 24% 2,01 8,21% 5,00 5,15% Innen serien 0,43 23% 1,53 6,27% 4,20 4,34% Mellom serier 0,42 22% 2,02 8,26% 4,91 5,04% Referanser 1. Waaler, E. On the occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scan. 17: , Rose HM, Ragan C, Pearce E, and Lipmann MO. Differential agglutination of normal and sensitized sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis. Proc Soc Exp Biol Med. 68: 1-11, Cathcart ES. Rheumatoid Factors in Laboratory Diagnostic Procedures in the Rheumatic Diseases. 2nd ed. Cohen AS (ed.). Boston, MA: Little, Brown & Co. p. 104, Freyberg RH. Differential Diagnosis of Arthritis. Postgrad Med. 51(20): 22-27, Lawrence JS, Locke GR and Ball J. Rheumatoid Serum Factor in Populations in the U.K.I. Lung Disease and Rheumatoid Serum Factor. Clin Exp Immunol. 8: 723, Linker JB III and Williams RC Jr. Tests for detection of rheumatoid factors, In: Rose NR, Freidman H, and Fahey JL (eds.). In: Man Clin Lab Immunol, 3rd Ed. Wash, DC: ASM; , Jonsson T and Valdimarsson H. Is measurement of rheumatoid factor isotypes clinically useful? Annals of the Rheumatic Diseases. 52(2): , Jonsson T and Valdimarsson H. Clinical significance of rheumatoid factor isotypes in seropositive arthritis. Rheumatology Intl. 12(3): , van Zeben D, Hazes JMV, Zwinderman AH, Cats A, van der Voort EAM and Breedveld FC. Clinical significance of rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis: results of a follow up study. Annals of the Rheumatic Diseases. 51(9): , Teitsson I, Withrington RH, Seifert MH and Valdimarsson H. Prospective study of early rheumatoid arthritis. Prognostic value of IgA rheumatoid factor. Annals of Rheumatic Diseases. 43: , Silvestris F, Goodwin JS and Williams RC Jr. IgM, IgA and IgG rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis and normal donors. Clinical Rheumatology. 4: , Allen C, Elson CJ, Scott DGI, Bacon PA and Bucknall RC. IgG antiglobulins in rheumatoid arthritis and other arthritides: relationship with clinical features and other parameters. Annals of the Rheumatic Diseases. 40: , Pope RM and McDuffy SJ. IgG rheumatoid factor relationship to seropositive rheumatoid arthritis and absence in seronegative disorders. Arthritis Rheum. 22: , Singer JM and Plotz CM. The Latex Test, I. Application to the Serological Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. Am J Med. 21: 888, Waller M, Toone EC and Vaughn C. Study of Rheumatoid Factor in the Normal Population. Arthritis Rheum. 7: , Shimmerling RH and Belbanco TL. The Rheumatic Factor: An Analysis of Clinical Utility. The American Journal of Medicine. 91: 530,

9 17. Tuomi T. Which antigen to use in the detection of rheumatoid factors? Comparison of patients with rheumatoid arthritis and subjects with "false positive" rheumatoid factor reactions. Clin Exp Immunol. 77:349, Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories: Centers for Disease Control/National Institutes of Health, Fifth Edition, Fabrikkert av: INOVA Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA United States of America Autorisert representant i EU: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Germany Tel.: Fax.: Technical Service NOR October 2007 Rev