Iskjemisk mitralinsuffisiens. Terje Skjærpe

Transkript

1 Iskjemisk mitralinsuffisiens Terje Skjærpe

2 Fakta Vi veit Forverring av MR etter infarkt forverrer prognosen i aukande grad Mortalitet

3 Svikt eventfri overleving Grigioni, J Am Coll Cardiol, 2005

4 Vi veit lite om nytte av behandling Kor effektiv er medisinsk behandling? Vi trur at grad 3 (3-4) insuffisiensar skal reparerast ved samstundes koronarkirurgi Vi trur at plastikk er betre enn ventil Vi er usikre på indikasjon for mitralkirurgi dersom revaskularisering ikkje kan gjerast

5 Definisjon Dokumentasjon av iskjemisk årsak Koronarsjukdom Infarkt regional eller global remodellering Med ekkokardiografi må det påvisast at denne dysfunksjonen er årsak til lekkasjen (Carpentier type IIIB)

6 Capentier sin klassifikasjon Type I: Normale klafferørsler Dilatasjon (typisk: Kardiomyopati) Perforasjon Type II: Prolaps Forlenga/ruptur av chordae (rheumatisk sjukd. o.a.) Ruptur av papillemuskel (ischemisk) Fibroelastisk degenerasjon (eldre pas., slanke klaffer) Barlow s disease (unge pas., rikelig klaffevev) Type III: Restriktive røsler Type III A: Diastolisk restriksjon Rheumatisk affeksjon Type III B: Systolisk restriksjon Ischemisk sjukdom Rheumatisk affeksjon

7 Lekkasjemekanisme Tjoring av klaffesegl via chordae til papillemuskel Remodellering - flytting av papillemuskel mot apeks lateralt/posteriort Tjoring vanlegast i inferomedial del (P3) Annulusdilatasjon Dyssynkroni

8 Funksjonell mitralinsuffisiens Tjoring av mitralklaffen med chordae Telthøgd Måketeiknet Strut chorda

9 Tjoring av eit segl

10 Ujamn tjoring av begge segl

11 Gradering Dei same, gamle indikatorane: Jet-storleik Kan ha nytte av øsofagusekko Bredde på vena kontrakta Kan ha nytte av øsofagusekko Intensitet av CW-signal Framoverhastigheter samanlikna med andre klaffar Systolisk lungevenereversering Øsofagusekko nyttig Pluss, den ikkje lenger heilt nye PISAmetoden

12 Gradering med PISA Reg. volum (ml) Eff. reg. areal (cm 2 ) (ERO) MI gr. I <30 <0,2 MI gr. II ,2-0,29 MI gr. III ,3-0,39 MI gr. IV >60 >0,4 ERO = flow/vmr Reg. vol. = ERO x VTImr

13 Figure 1. Still image of flow convergence area Lambert, A. S. Anesth Analg 2007;105:

14 Måling av radius i PISA

15 Table 1. Assumptions Involved in Mitral Regurgitation (MR PISA Calculations) and Limitations Savage, R. M. et al. Anesth Analg 2007;105:

16 Kor stort er problemet? Ekkokardiografiske studier: Opp til 50% av alle infarkt 38% mild, 12% moderat til alvorleg Angiografiske studier: Opp til 20% Indikasjon på avtakande problem ved moderne infarktbehandling (akutt revaskularisering)

17 Medikamentell behandling Tradisjonell sviktbehandling ACE-hemmar Diuretika Betablokkar Evt. Nitrat Ofte ingen betydeleg effekt på MR-grad

18 Kirurgi Berre revaskularisering Ofte utilfredstillande effekt på MR grad Kan vurderast ved belastningsindusert MR Revaskularisering + klaffekirurgi Auka operasjonsrisiko Plastikk: Residivrisiko ca 30% Ventil: Ventilrelatert risiko

19 ESC Guidelines 2006 Operasjonsmortalitet STS UKCSR EHS (2001) ( ) (2001) Aortic valve replacement, no CABG (%) 3,7 3,1 2,7 Aortic valve replacement +CABG (%) 6,3 7 4,3 Mitral valve repair, no CABG (%) 2,2 2,8 0 Mitral valve replacement, no CABG (%) 5,8 6,2 1,7 Mitral valve repair or replacement +CABG (%) 10,1 8,6 8,2 STS= Society of Thoracic Surgeons (USA). Mortality includes first and redo interventions UKCSR =United Kingdom Cardiac Surgical Register. Mortality corresponds to first interventions only EHS = Euro Heart Survey

20 Nytte av mitralkirurgi i tillegg til revask. Tre studier frå 2004, 2005 og 2007 viste ingen nytte Mihaljevik (J Am Cardiol 2007): 54 par med rel. like pasientar Mindre MR ved klaffekirurgi etter 1 år (12 vs 48% grad 3-4 MR) NYHA III-IV etter 5 år lik Ingen forskjell i overleving etter 1, 5 og 10 år Braun (Ann Thorac Surg 2008) Betring av prognose ved mitralplastikk dersom LVDD<65 mm Fleire studiar viser redusert kombinerte endpunkt

21 Plastikk eller ventil Vanskeleg å finne studiar som er definitive i favør av plastikk Tendens til lågare mortalitet ved plastikk, spes. i nyare studiar Kan unngå antikoagulasjon hos yngre pas. Viktig å identifisera faktorar som indikerer mislykka plastikk eller risiko for residiv Moderne teknikkar gjev lågare residivfrekvens

22 Predikering av mislykka plastikk Dersom Mitralannulusdimensjon > 5 cm Annulusforkalkingar Sentral jet-retning Meir enn 2 segment med prolaps/flail segl. Så er risiko for bet. postop. insuffisiens: Ingen av funna, risiko 0% 1 funn, risiko 10% 2 eller fleire funn, risiko 38%. Telthøgd > 10 mm Systolisk restriksjon av bakre segl >45 0 Bet. dilaterte ventriklar (LVED >65 mm)

23 Når indikasjon for ventil? Akutt mitralinsuffisiens Kronisk IMR og multiple komorbiditetar Situasjonar der det er viktig å ha kortast mulig maskintid (unngå re-do på bordet) Funn av faktorar som indikerer mislykka plastikk/residiv Biologisk ventil forenklar chordasparing

24 NVI og mitralinsuffisiens

25 Funn som ved restriksjon av bakre segl

26 Vevs-Doppler indikerer dyskinesi

27 Restriksjon av P2

28 Nedre vegg og posteromediale papillemuskel

29 Reparasjon, resultat

30 Ad valg av plastikk Ein del av problemet residiv i tidl. studiar relatert til umoderne teknikk. Betre resultat med heile ringar og restriktiv plastikk Positive rapportar ved bruk av asymmetriske ringar Fråver av faktorar som indikerer residivrisiko

31 Mitralannulus Basis av framre segl: kraftig fibrøs støtte. Kan likevel dilatere Bakre segl: Utgjer 2/3 av annulusomkrinsen. Spinkel fibrøs støtte. Denne delen dilaterer mest med ventrikkelen

32 Moderne ringplastikk

33 Dersom revaskularisering ikkje er mulig Yacoub, Circulation 2004: In patients with functional mitral regurgitation who do not require revascularization, such as those with ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy, repair is considered only if regurgitation is judged to be severe God medisinsk behandling må vere prøvd Resynkroniseringsbehandling må vere vurdert Lite dokumentert i studiar Rasjonale: Når ein stor MR kan ta knekken på ein normal ventrikkel, så----

34 EVEREST study Fase II randomisert, kontrollert, multi-senter studie in US og Canada på MitraClip device hos 279 pasientar med grad 3+ eller 4+ MR, samanlikna med kirurgisk plastikk eller ventilskifte. VV endediastolisk volum redusert frå 172 ml to 140 ml etter 12 månader (P<.0001) Reduksjon av VV endesystolisk volum (frå 82 ml til 73 ml) etter 12 månader Betra overleving i MitraClip gruppa vs. kirurgiske kontrollar etter 30 dagar (P=.037) 45% reduksjon i rehospitalisering for svikt

35 Actress Elizabeth Taylor, a recent devotee of Twitter, divulged yesterday on the popular "microblogging" site that she is going to undergo an experimental "procedure on my heart" that "involves repairing my leaky valve using a clip device, without open heart surgery."

36 %3AVideo%3A6803

37

38