Vilkår Norsk Ergoterapeutforbunds Barneforsikring

Transkript

1 Vilkår Norsk Ergoterapeutforbunds Barneforsikring Gjelder fra

2 Vilkår Norsk Ergoterapeutforbunds Barneforsikring 1. Hvem som er forsikret Forsikringen gjelder for den person (barnet) som er angitt som den forsikrede i forsikringsbeviset. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norden og under opphold utenfor Norden i inntil 12 måneder. Opphold utenfor Norden anses ikke som avbrutt ved tilfeldige opphold i Norden i forbindelse med arbeid, ferier, sykebehandling o.l. Uten hensyn til bestemmelsen om vanlig bosted i Norge i pkt 4 gjelder forsikringen under opphold utenfor Norden ut over 12 måneder når forsikrede: - er bosatt sammen med en norsk statsborger som er der som ansatt i norsk utenrikstjeneste, eller selv er slik ansatt - selv er der som student eller au pair - sjøfolk i utenriksfart. 3. Når forsikringen gjelder og hvor lenge den kan beholdes Forsikringen gjelder for forsikringstilfeller som inntreffer i forsikringstiden. Det er en forutsetning at forsikrede har bosted i Norge i henhold til Folkeregisteret og er medlem i norsk folketrygd når forsikringstilfellet inntreffer. Forsikringen gjelder hele døgnet. Er ikke barneforsikringen opphørt tidligere, opphører den ved utløpet av det forsikringsåret forsikrede fyller 25 år. Forsikringen vil da bli tilbudt videreført som en ordinær ulykkesforsikring. 4. Hva forsikringen omfatter 4.1 Varig medisinsk invaliditet - ulykke og sykdom. Denne delen av forsikringen gir rett til invaliditetserstatning hvis forsikrede rammes av en sykdom/ulykkesskade som medfører varig medisinsk invaliditet. Ved ulykkesskade inntrer retten til erstatning når ulykkesskaden skjer. Ved sykdom inntrer retten til erstatning når det innenfor forsikringstiden er gått to år siden sykdommen inntraff og invaliditeten er vurdert å være varig. Forsikringssum fremgår av forsikringsbeviset. Ved hver fornyelse av forsikringen oppjusteres forsikringssummen i takt med økningen av folketrygdens grunnbeløp (G-regulering). Det er forsikringssummen på det tidspunkt retten til invaliditetserstatning inntrer, som legges til grunn for beregningen av invaliditetserstatningen. Erstatningen utgjør en prosentvis andel av forsikringssummen tilsvarende den medisinske invaliditetsgraden. 2

3 4.2 Lege og tannlegebehandling - ulykke Forsikringen dekker refusjon av rimelige og nødvendige behandlingsutgifter i Norden som er påløpt de to første årene etter ulykkesskaden, til: - lege og tannlege - medisiner og forbindingssaker foreskrevet av lege eller tannlege - kiropraktor- og fysioterapeutbehandling foreskrevet av lege - reiseutgifter til og fra hjemstedet for nødvendig behandling. Ved tannskader hos barn under 18 år refunderes også, etter Selskapets forhåndsgodkjennelse, utgifter til første permanente tannbehandling (bro, krone o.l.) selv om sluttbehandlingen må utsettes ut over to år på grunn av barnets alder. Oppgjør skal dog skje senest 10 år etter utgangen av det året skaden inntraff, basert på kostnadsoverslag fra tannlege og/eller tanntekniker. Det er en forutsetning at utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold. Forsikringssum for behandlingsutgifter framgår av Forsikringsbeviset. Ved refusjon av behandlingsutgifter fratrekkes en egenandel på kr pr ulykkesskade. 4.3 Dagpenger ved sykehusopphold Forsikringen dekker dagpenger når forsikrede i løpet av Forsikringstiden har vært innlagt sammenhengende i minst 10 netter på offentlig godkjent sykehus i Norden som følge av sykdom eller ulykkesskade. Dagpenger ytes med kr 300 pr dag f.o.m. 1. dag, i inntil 365 dager. Blir forsikrede innen 12 måneder etter avsluttet sykehusopphold første gang, igjen innlagt for samme sykdoms- eller ulykkestilfelle, regnes disse døgnene som en forlengelse av det første oppholdet. Sykdommer eller ulykkesskader med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme sykdoms- eller ulykkestilfelle. Forsikringen omfatter bare utbetaling for de dagene på sykehus som faller innenfor forsikringstiden. Dagpenger er en standardisert utbetaling til dekning av utgifter og merkostnader til ekstra måltider, besøksreiser til og fra sykehus, ekstrautgifter til barnepass/tilsyn m.v. som følge av sykehusoppholdet. Det kreves ikke dokumentasjon for påløpte utgifter. Ytelse pr. dag framgår av forsikringsbeviset. 4.4 Kritisk sykdom Forsikringen dekker engangsutbetaling (økonomisk førstehjelp) hvis forsikrede i løpet av forsikringstiden får diagnosen - kreft - diabetes type 1 (insulinavhengig sukkersyke) - multippel sklerose (MS) - leddgikt - cystisk fibrose 3

4 eller rammes av - alvorlig hjerneskade - alvorlig brannskade. Det er en forutsetning at forsikrede er i live 15 dager etter at forsikringstilfellet inntraff. Hver enkelt sykdom/tilstand er nærmere beskrevet i bokstav a) til og med e) nedenfor. Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved kreft, multippel sklerose, diabetes eller alvorlig hjerneskade hvis Selskapet har utbetalt erstatning under samme diagnosegruppe tidligere. Tilsvarende begrensning gjelder ikke for brannskade. Forsikringssummen framgår av forsikringsbeviset. Økonomisk førstehjelp er en standardisert utbetaling til dekning av utgifter og merkostnader til praktisk tilrettelegging av endringer i hverdagssituasjonen for forsikrede og familien som følge av sykdommen/skaden. Det kreves ikke dokumentasjon for påløpte utgifter. Nærmere beskrivelse av sykdommene/skadene a) Kreft Tilstedeværelse av ondartet svulst (en svulst som ikke er innkapslet og har den egenskap at den kan infiltrere og spre kreftceller til områder utenfor svulsten). Inkludert i kreftdiagnosen er også leukemi (blodkreft) og maligne lymfomer (ondartet kreft i lymfevev). Diagnosen må underbygges med histologisk beskrivelse av malignitet (ondartethet) og falle inn under kodene fra og med C00 til og med C97 i henhold til ICD-10. b) Multippel sklerose (MS) Multippel sklerose diagnostisert på barneavdelingen ved et regionsykehus eller av spesialist i nevrologi. Forsikrede må ha nevrologiske utfall som har vart i mer enn seks måneder eller har forekommet ved mer enn ett tilfelle. Dette må verifiseres ved typiske symptomer på demyelinisering (at hylsen rundt en del nervefibre blir borte) og svekkelse av bevegelse og følelse samt ved analyse av spinalvæske og MR-undersøkelse (en spesiell form for "røntgen"-undersøkelse). Diagnosen skal samsvare med kode G35 i ICD-10. c) Diabetes type 1 Insulinavhengig sukkersyke diagnostisert av spesialist i barnesykdommer eller indremedisin. Fastende blodsukker må ha vært målt høyere enn 7mmol/l ved gjentatte målinger. Diagnosen skal forøvrig samsvare med kode E10 i ICD-10. d) Alvorlig hjerneskade Hjerneskade som følge av sykdom eller ulykkesskade som medfører en tilstand med betydelig nedsatt bevissthet (Glascow Coma Scale 7 eller lavere i minst 1 time) og/eller sentralnervøst betingete nevrologiske utfall i minst 10 døgn. Tilstanden må også medføre intensivbehandling i minst 4 døgn. 4

5 e) Alvorlig brannskade For barn under 10 år: Minst annen grads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. For barn 10 år eller eldre: Annen grads forbrenning på minst 15 % av kropp soverflaten eller tredje grads forbrenning på minst 10 % av kroppsoverflaten. f) Leddgikt Leddgikt, juvenil revmatoid artritt eller kronisk revmatoid artritt, diagnostisert på barneavdelingen ved et regionsykehus eller hos spesialist i revmatologi. Med artritt menes i alle sammenhenger leddhevelse og minst to av følgende kriterier; bevegelsesinnskrenkning, varmeøkning og smerte. Ved alder til og med 16 år Artritt i mer enn ett ledd i mer enn tre måneder. Det må være gjennomført undersøkelser som utelukker at symptomene skyldes reaktiv artritt, infeksiøs leddsykdom, ortopedisk sykdom, traume, neoplastisk sykdom, immundefekt og vaskulitt. Ved alder over 16 år. Minst fire av følgende syv kriterier må være oppfylt (tilsvarer kriteriene fra "American College of Rheumatology" 1987): a) Morgenstivhet (stivhet i og rundt ledd som varer mer enn 1 time) b) Artritt i tre eller flere av følgende leddgrupper samtidig: håndledd, innerste fingerledd, midterste fingerledd, albueledd, kneledd, ankelledd og innerste tåledd c) Artritt i følgende av håndens ledd: håndleddet, innerste fingerledd eller midterste fingerledd d) Symmetrisk artritt (artritt i samme leddgrupper i høyre og venstre kroppshalvdel samtidig) e) Revmatoide noduler (knuter) f) Positiv revmatoid faktor g) Typiske røntgenforandringer i hånd- og håndleddsbiler Kriterium a-d må ha vært tilstede minst 6 uker. Kriterium b-e må være observert av den lege som stiller diagnosen. g) Cystisk fibrose Cystisk fibrose diagnostisert av spesialist i barnesykdommer. Forsikrede må ha en kronisk obstruktiv ungesykdom og/eller exocrin pancreas insufficiens. I tillegg bør svettetest vise en klor (id) konsentrasjon høyere enn 60 mmol/l ved alder til og med 16 år. 4.5 Dødsfall Denne delen av forsikringen gir rett til dødsfallserstatning hvis forsikrede dør. Ved ulykkesskade inntrer retten til erstatning når ulykkesskaden skjer. Forøvrig inntrer retten til erstatning når forsikrede dør i løpet av forsikringstiden. Forsikringssum framgår av forsikringsbeviset. 5

6 4.7 Engangsbidrag ved ombygging av bolig For sykdom eller ulykkesskade som intreffer i forsikringstiden og som medfører engangsutgifter i forbindelse med ombygging/tilpassning av bolig gis erstatning i henhold til følgende regler: - Tekniske hjelpemidler for å lette pleie og tilsynsbehovet eller for å muliggjøre medisinsk rehabilitering. - Forandring i bomiljø eller andre livsforhold for å muliggjøre et så normalt liv som mulig for den forsikrede. - Ombygging/tilpasning av boligen skal på forhånd godkjennes av selskapet i samråd med behandlende lege. - Det er kun nødvendige og rimelige utgifter i forbindelse med den aktuelle sykdom/skade som kan kreves. - Nevnte tiltak gjelder bare den boligen hvor forsikrede ifølge Folkeregisteret er bosatt. - Erstatning gies bare i den grad rett til erstatning ikke foreligger fra annet hold. Dersom den forsikrede eller dennes foresatte ikke har fulle rettigheter i henhold til det offentlige trygdesystemet i Norge, baseres erstatningsberegningen likevel på at slike rettigheter foreligger. - Rett til engangsbidrag omfatter kostnader som oppstår innen 3 år etter at sykdommen ble konstatert eller ulykken inntraff. - Erstatningen ytes frem til hovedforfall ut det året forsikrede fyller 25 år. - Sykdommer/skader med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme forsikringstilfelle. Den maksimale erstatning som ytes fremkommer av forsikringsbeviset og gjelder for samme ulykkesskade eller sykdomstilfelle. 4.7 Utvidet hjelpestønad, merutgifter ved langvarig pleie Forsikringen gir rett til utbetaling av erstatning ved ulykkesskade eller sykdom som inntreffer i forsikringstiden og som medfører at forsikrede gis rett til hjelpestønad i folketrygden. Erstatning gis når forsikrede i forsikringstiden er innvilget hjelpestønad i folketrygden, men ikke lenger enn 5 år totalt. Maksimal forsikringssum pr. år fremgår av forsikringsberviset. Retten til utvidet hjelpestønad opphører ved hovedforfall ut det året forsikrede fyller 25 år. Forsikringssummen utbetales etter følgende regler: - 10 % av forsikringssummen utbetales når forsikrede er tilkjent hjelpestønad etter sats 1 i folketrygden % av forsikringssummen utbetales når forsikrede er tilkjent hjelpestønad etter sats 2 i folketrygden % av forsikringssummen utbetales når forsikrede er tilkjent hjelpestønad etter sats 3 i folketrygden % av forsikringssummen utbetales når forsikrede er tilkjent hjelpestønad etter sats 4 i folketrygden. Ved krav om utbetaling må det fremlegges dokumentasjon fra folketrygden som viser hvilken stønadssats forsikrede er innvilget og for hvilken periode stønaden er innvilget. 6

7 4.8 Uførekapital engangsutbetaling Forsikringen dekker erstatning ved ervervsuførhet (uføreerstatning) hvis forsikrede rammes av en sykdom/ulykkesskade som medfører en ervervsuførhet på minst 50 %. Retten til uføreerstatning inntrer når uførheten har vart sammenhengende i minst to år etter fylte 18 år og er vurdert å være varig. Retten til uføreerstatning opphører når forsikrede fyller 35 år. Forsikringssum ved 100 % uførhet fremgår av forsikringsbeviset. Ved hver fornyelse av forsikringen oppjusteres forsikringssummen i takt med økningen av folketrygdens grunnbeløp (G-regulering). Det er forsikringssummen på det tidspunkt retten til uføreerstatningen inntrer som legges til grunn for beregningen av uføreerstatningen. Er forsikringen opphørt på det tidspunktet, justeres forsikringssummen likevel som om forsikringen hadde vært i kraft. 5. Hva forsikringen ikke omfatter. Begrensninger 5.1 Generelt Følgende begrensninger gjelder ved både sykdom og ulykkesskade: Psykiske lidelser, atferdsforstyrrelser, lærevansker o.l. Forsikringen gir ikke rett til utbetaling for psykiske lidelser, atferdsforstyrrelser, lærevansker o.l. som omfattes av diagnosekodene fra og med F00 til og med F99, og R48, i henhold til ICD-10, og følger av slike Arr og vansiring Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved arr og vansiring som gir invaliditetsgrad på mindre enn 15 % Aktiviteter med særlig risiko Forsikringen omfatter ikke sykdom/ulykkesskade som følge av: - boksing, bryting, judo, karate og andre kamp- og selvforsvarsidret mikro- og ultralettefly, og andre lignende luftsportsaktiviteter - dykking med pustegass og fridykking dypere enn 10 meter - fjellklatring, strikkhopp, utfor, Super G, off-piste - hastighetsløp med motorkjøretøy og motorfartøy - andre aktiviteter som betraktes som ekstremog/eller ultrasport. Forsikringen omfatter heller ikke sykdom/ulykkesskade som følge av: - all sport, idrett og ekspedisjoner som gir forsikrede brutto inntekt og/eller sponsormidler på mer enn 1G pr år (G = folketrygdens grunnbeløp) - deltakelse i fredsbevarende styrker eller andre lands og organisasjoners militære og paramilitære styrker. 7

8 5.1.4 Slagsmål, forbrytelser og gjengjeldelsesforhold Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved sykdom eller ulykkesskade som skyldes at den forsikrede etter fylte 15 år - frivillig deltar i slagsmål eller forbrytelse, eller - er offer for gjengjeldelsesforhold i forbindelse med egen deltakelse i straffbar handling. 5.2 Begrensninger ved sykdom Karenstid Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved sykdom/lidelse som er blitt påvist eller har vist tegn og/eller symptom innen en viss tid (karenstid) etter at innsendt helseerklæring er mottatt av Selskapet. Karenstiden er 3 måneder Helseforbehold Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved sykdom/lidelse som Selskapet har reservert seg mot i forsikringsbeviset Astma, allergier, eksemer og matintoleranse Forsikringen gir ikke rett til utbetaling for astma, allergier, eksemer eller mat vareintoleranse, som medfører en medisinsk invaliditetsgrad på mindre enn 35 %. 5.3 Særlige begrensninger ved behandlingsutgifter Forsikringen dekker ikke behandlingsutgifter ved: - sykdom, sykelig tilstand eller anlegg, selv om en ulykkeshendelse er utløsende årsak. Infeksjonssykdommer som er kommet gjennom en vevsskade som følge av en ulykkeshendelse er likevel omfattet. - smertetilstander i rygg, med mindre smertene har oppstått som følge av røntgenologisk påvisbart brudd i ryggsøylen, og bruddet skyldes en ulykkeshendelse - tannskade som følge av tygging eller biting - forgiftning gjennom mat, drikke eller nytelsesmidler - stikk og bitt av insekt. Forsikringen omfatter ikke følgende behandlingsutgifter: - merutgifter til undersøkelse, behandling eller opptrening i private helseinstitusjoner eller hos privatpraktiserende leger/behandlere uten offentlig refusjonsrett - utgifter til hjelpemidler - utgifter til redningsaksjoner og transport fra skadestedet. 6. Skadeoppgjør 6.1 Generelt 8

9 6.1.1 Melding om forsikringstilfelle Når et forsikringstilfelle har inntruffet, må melding sendes Selskapet omgående Opplysningsplikt og dokumentasjon Den som vil fremme krav mot Selskapet, skal gi Selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for ham eller henne, og som Selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen Lege- og spesialisterklæringer Den forsikrede og Selskapet har rett til å innhente lege- og spesialisterklæringer som har betydning for fastsettelsen av grunnlaget for erstatningsberegningen. Dersom Selskapet finner det nødvendig å innhente legeerklæring fra ny sakkyndig, skal dette begrunnes skriftlig. Hvis den forsikrede befinner seg utenfor Norge kan Selskapet kreve at forsikrede fremstiller seg for lege i Norge for vurdering av om vilkårene for erstatning foreligger. Legens honorar betales av Selskapet Samvirkende årsaker Erstatningen reduseres forholdsmessig hvis andre forhold, sammen med forsikringstilfellet, har medvirket til det forhold som gir rett til utbetaling under forsikringen. 6.2 Når erstatningen utbetales og hvordan den beregnes Medisinsk invaliditet Invaliditetserstatningen kommer til utbetaling når forsikringstilfellet er inntruffet, Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon og har hatt rimelig tid til å kartlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar. Erstatningen fastsettes på grunnlag av den invaliditetsgraden som sykdommen/ulykkesskaden representerer, og avtalt forsikringssum. Ved invaliditetsgrader på 51 % eller mer, dobles forsikringssummen. Medfører sykdommen/ulykkesskaden flere skadefølger, fastsettes invaliditetsgraden ut fra en samlet vurdering. Dersom sykdommen/ulykkesskaden øker en tidligere funksjonsnedsettelse, gjøres fradrag i medisinsk invaliditet tilsvarende tidligere funksjonsnedsettelse. Når andre forhold medvirker til at den medisinske invaliditetsgraden blir høyere enn det sykdommen/ulykkes skaden alene tilsier, ytes forholdsmessig erstatning. Se også pkt Behandlingsutgifter Behandlingsutgiftene kommer til utbetaling når Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon for utgiftene. Behandlingsutgiftene må dokumenteres med originale bilag. 9

10 Behandlingsutgifter dekkes bare som om forsikrede hadde vært medlem av norsk folketrygd Sykehusopphold Dagpenger kommer til utbetaling når Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon på sykehusopphold som gir rett til dagpenger. Dagpengene utbetales etterskuddsvis Kritisk sykdom Forsikringen kommer til utbetaling så snart Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon for forsikringstilfellet, men likevel tidligst 15 dager etter at diagnosen er endelig stilt/skaden er inntruffet Dødsfall Dødsfallserstatningen kommer til utbetaling når dødsfallet er inntruffet og Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt kommer til fradrag. Hvis en ulykkesskade er årsak til dødsfallet, gjelder likevel følgende: - dør forsikrede innen to år etter at ulykkesskaden inntraff, utbetales dødsfallserstatning - dør forsikrede senere enn to år, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning etter den medisinske invaliditetsgrad ulykkesskaden ville ha medført. Erstatningen beregnes ut fra den medisinske invaliditet som antas ville ha blitt den varige dersom forsikrede hadde vært i live. 6.3 Uførekapital engangsutbetaling Uføreerstatningen kommer til utbetaling når forsikringstilfellet er inntruffet, Selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon og har hatt rimelig tid til å kartlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar. Erstatningen utgjør en prosentvis andel av avtalt forsikringssum. Andelen tilsvarer reduksjonen i forsikredes ervervsevne i forhold til hva den kan antas å ha vært uten sykdommen/ulykkesskaden. Er ervervsuførheten på grunn av andre forhold blitt høyere enn det sykdom men/ulykkesskaden alene tilsier, ytes bare erstatning for den delen av uførheten som sykdommen/ulykkesskaden representerer, forutsatt at den er mer enn 50 %. 6.4 Hvem utbetalingen går til Forsikringsutbetalingene tilfaller forsikrede. Er forsikrede under 18 år, tilfaller likevel refusjon av behandlingsutgifter, økonomisk førstehjelp og dagpenger forsikringstakeren. Ved forsikredes død tilfaller forsikringsutbetalingen forsikringstaker. 10

11 Generelle vilkår Gjeldende fra Unison Forsikring ASA benevnes i det etterfølgende som Selskapet. 1. Forsikringsavtalen består av Forsikringsbeviset. Forsikringsvilkårene. Sikkerhetsforskrifter. Avtale ved kollektiv forsikring. Forsikringsavtalen reguleres av: Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 nr 69 (FAL). Det øvrige lovverket. Forsikringsbevisets bestemmelser gjelder foran vilkår og sikkerhetsforskrifter. Ved konflikt mellom bestemmelser i forsikringsavtalen, gjelder spesielle bestemmelser for generelle bestemmelser. Forsikringsbeviset, sikkerhetsforskriftene og avtale ved kollektive forsikringer gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. 2. Forsikringsavtaleloven Disse generelle vilkårene gjengir noen av bestemmelsene i forsikringsavtaleloven i forkortet form. Gjengivelsen endrer ikke på de plikter og rettigheter som følger av forsikringsavtaleloven. Der forsikringsavtalelovens regler er fraveket er dette angitt. I tillegg til forsikringsavtaleloven kommer punktene 6, 12, 13, 15 og Fornyelse og forsikringstakers rett til oppsigelse Forsikringsavtalen er bindende i den avtalte forsikringstiden. Dersom forsikringsbehovet opphører eller det foreligger andre særlige grunner, kan forsikringstakeren likevel si opp avtalen. Likeledes kan forsikringen sies opp med en måneds varsel ved flytting av forsikringen til annet selskap. Det skal i varselet også gis melding om til hvilket selskap forsikringen flyttes. Ved kollektive avtalen kan retten til å flytte forsikringen være fjernet i avtalen. Forsikringstakeren kan si op avtalen fra utløpet av forsikringstiden dersom selskapet blir varslet innen forsikringstidens utløp. Forsikringen fornyes for ett år av gangen dersom forsikringstakeren ikke benytter retten til oppsigelse. Vilkår og premie kan endres ved hovedforfall. Forholdene reguleres av forsikringsavtalelovens kapittel 3 for skadeforsikring og kapittel 12 for personforsikring. 11

12 4. Selskapets rett til oppsigelse 4.1 Oppsigelse ved manglende premiebetaling Dersom de angitte betalingsfrister ikke overholdes, vil forsikringen i sin helhet opphøre. Dette innebærer at selskapet ikke dekker skader som oppstår etter varslet opphørsdato. FAL kapittel 5 for skadeforsikring og kapittel 14 for personforsikring. 4.2 Oppsigelse ved konkurs Dersom forsikringstakeren erklæres konkurs i forsikringstiden, kan selskapet si opp forsikringen hvis dette er rimelig. Denne bestemmelse gjelder i tillegg til forsikringsavtalen. Se FAL 3-7 for skadeforsikring og 12-4 for personforsikring. 4.3 Oppsigelse ved feil eller manglende opplysninger Dersom opplysningsplikten er forsømt, kan selskapet si opp forsikringen. Om konsekvenser, se pkt Oppsigelse ved særlige grunner Selskapet kan si opp forsikringen: Med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen. Med øyeblikkelig virkning dersom det foreligger svik i forbindelse med opplysninger om risikoen. Se FAL 4-3 for skadeforsikring og 13-3 for personforsikring. Med en ukes varsel dersom det foreligger svik ved skadeoppgjøret. Se FAL 8-1 for skadeforsikring og 18-1 for personforsikring. Etter inntruffet skade kan selskapet si opp forsikringen dersom: Sikrede har voldt skaden forsettelig. Sikrede har forsømt å overholde sikkerhetsforskrifter. Sikrede har i løpet av siste 12 måneder hatt mer enn 3 skader til sammen under denne og andre avtaler med selskapet. Det foreligger andre grunner og oppsigelsen ellers er rimelig. Se FAL 3-7 for skadeforsikring og 12-4 for personforsikring. 5. Opphør eierskifte Forsikringsavtalelovens 7-2 er fraveket. Følgende gjelder: Skifter den forsikrede ting eier, faller forsikringen bort. Selskapet svarer likevel for skader som inntreffer innen fjorten dager etter dato for overdragelse av eiendomsrett. Når den nye eier har tegnet forsikring faller forsikringen bort. 12

13 6. Tilgode og skyldig premie 6.1 Opphør og flytting. Når forsikringen opphører i forsikringstiden, eller ved flytting, beregnes premie til gode for gjenstående del av forsikringstiden. Dette gjelder ikke ved svik, se pkt.7. Skyldig premie på inntil kr. 100 innkreves ikke. Premie til gode på kr. 50 eller mindre tilfaller selskapet. 6.2 Ved endringer Premie til gode på kr. 50 eller mer på grunn av endringer i løpende forsikringer returneres kunde. Premie til gode på kr. 50 eller mindre godskrives ved neste premievarsel. Skyldig premie over kr. 100 kreves inn særskilt. Dersom skyldig premie er kr. 100 eller mindre, kreves beløpet inn ved neste forfall. For noen forsikringer foretas beregninger etter korttids. Eller sesongtabell. Nærmere regler er angitt i de aktuelle forsikringsvilkårene. 7. Følger av å gi feil opplysninger Forsikringstaker, forsikrede og sikrede har plikt til å gi fullstendige og riktige opplysninger til selskapet ved inngåelse av avtalen, fornyelser og ved krav om erstatning. Er opplysningsplikten forsømt, kan retten til erstatning bli redusert eller falle bort. Ved svik bortfaller retten til erstatning. Likeså bortfaller retten til refusjon av premie til gode. Denne bestemmelsen gjelder i tillegg til FAL. Dersom opplysningsplikten er forsømt, kan selskapet si opp forsikringen med 14 dagers varsel. Ved svik kan selskapet si opp enhver forsikringsavtale det har med forsikringstakeren med øyeblikkelig virkning. Se FAL kapittel 4 og 8-1 for skadeforsikring og kapittel 13 og 18-1 for personforsikring. 8. Sikkerhetsforskrifter For enkelte forsikringer gjelder det spesielle sikkerhetsforskrifter. De kan stille krav til kvalifikasjoner, sertifikater eller atferd. Dette for å forebygge skader eller begrense omfanget av en skade. Sikkerhetsforkriftene skal framgå av forsikringsavtalen og tydeliggjøres i forsikringsbeviset. Ved brudd på sikkerhetsforskrift kan retten til erstatning falle bort eller bli redusert, se FAL 4-8. Se også reglene om identifikasjon i pkt

14 9. Grov uaktsomhet og forsett Har forsikrede eller sikrede grovt uaktsomt eller ved forsett fremkalt eller medvirket til en skade, kan erstatningen reduseres eller falle bort. For ansvarsforsikring og livsforsikring gjelder særskilte regler i forsikringsvilkår eller lovgivning. For skadeforsikring gjelder også reglene om identifikasjon i punkt 10. se FAL 4-9 for skadeforsikring og 13-8 og 13-9 for personforsikring. 10. Betydningen av andres handlinger (identifikasjon) Bestemmelser om at sikredes rett til erstatning helt eller delvis bortfaller som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser får tilsvarende anvendelse ved handlinger eller unnlatelser fra personer som nevnt i FAL 4-11, annet ledd. I næringsvirksomhet gjelder dette ved handlinger eller unnlatelser gjort av en ansatt som har det overordnede ansvar for den del av virksomheten hvor forsømmelsen er gjort. 11. Frist for å melde krav om erstatning Hendelser som kan medføre erstatningskrav, skal meldes til selskapet så snart som mulig. Retten til erstatning kan falle bort dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den som har rett til erstatningen fikk kunnskap om grunnlaget for erstatningskravet. For enkelte forsikringer gjelder andre frister. Se FAL 4-1 og 8-5 for skadeforsikring og og 18-5 for personforsikring. 12. Skjønn Ved forsikring av ting eller interesser gjelder følgende bestemmelser om skjønn ved skade. Fastsettelse av erstatningsgrunnlag og verdier, og spørsmål i forbindelse med beregning av avbruddstap, avgjøres ved skjønn når sikrede eller selskapet krever det. Skjønn avgjøres av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Det kan velges spesielle skjønnsmenn for bestemte spørsmål knyttet til avbruddstap og for spesielle objekter. Har den ene part skriftlig underrettet den andre om sitt valg, plikter den andre å meddele sitt valg innen en uke. Skjønnsmennene velger så en oppmann før skjønnet settes. Denne skal være bosatt utenfor partenes hjemsted eller kommune hvor forsikringstilfellet har inntruffet, dersom en av partene krever det. 14

15 Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne av tingretten i den krets hvor skjønnet blir foretatt. Dersom skjønnsmennene ikke blir enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de nødvendige opplysninger og foreta alle de undersøkelser som de finner nødvendig i den angjeldende sak, de plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsavtalen. Skjønnsmennene skal: Foreta verdifastsettelsen. Besvare spørsmål rundt avbruddstap. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen som avgir sitt skjønn på de punkter som skjønnsmennene ikke har blir enige om. Dette skjønnet skal ligge innenfor de rammer som de to skjønnsmennene har satt. Partene bærer hver for seg sine kostnader til sin skjønnsmann. Honorarer til oppmann og eventuelt andre kostnader, bæres med en halvpart på hver. Dersom selskapet krever skjønn overfor privatforsikringer, bærer selskapet alle kostnader. Skjønnsfastsettelser er bindende for begge parter. Dersom ting er uteglemt i et skjønn eller det kommer fram ting som skulle ha vært med som en ikke hadde kjennskap til, kan det settes tilleggsskjønn for dette. 13. Krigsrisiko og atomkjernereaksjoner 13.1 Krigsrisiko Forsikringen dekker ikke skader oppstått i forbindelse med krig eller krigsrisiko, med mindre noe annet framgår av spesielle vilkår Atomkjernereaksjoner Forsikringen dekker ikke tap eller skade som direkte eller indirekte er forårsaket av atomkjernereaksjoner Streik, lockout eller konkurs Forsikringen dekker ikke økonomisk tap eller skade som direkte eller indirekte har sin årsak i streik, lockout eller konkurs. 14. Skade etter terrorhandlinger Denne begrensningen gjelder ikke personskader som faller inn under Bilansvarsloven eller Lov om yrkesskadeforsikring. Med terrorhandling forstås en rettsstridig, skadevoldende handling rettet mot allmennheten, herunder en voldshandling eller farlig spredning av biologiske 15

16 eller kjemiske substanser som forstås å være utført i den hensikt å utøve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å framkalle frykt. Selskapets erstatningsansvar totalt for alle kunder er begrenset til kr. 100 mill. per skadehendelse. Alle skader innenfor et tidsrom på 48 timer, regnes som samme skadehendelse. Erstatningsansvaret er videre begrenset til kr. 200 mill. totalt for alle kunder per kalenderår. Overstiges fastsatt grense per hendelse eller per år, vil erstatningen bli redusert forholdsmessig. Selskapet dekker ikke skade på ting, driftstap eller rettslig erstatningsansvar som direkte eller indirekte er en følge av terrorhandlinger for følgende forsikringsprodukter: Næringslivsforsikringer, Forsikringer for offentlig virksomhet. Selskapet dekker ikke skade som følge av spredning av biologiske eller kjemiske substanser eller bruk av raketter, atomvåpen / radioaktiv stråling. For følgende objekter/interesser dekkes uansett ikke skader som direkte eller indirekte er en følge av terrorhandlinger: Dammer. Tunneler. Broer. Flyplasser. Jernbanestasjoner. Kraftverk. Bygninger med mer enn 25 etasjer. Objekter / interesser utenfor Norden. 15. Ulovlige interesser Forsikringen omfatter kun lovlige interesser som kan verdsettes i penger. 16. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. 16

17 17. Personopplysninger De personopplysninger selskapet innhenter om deg er nødvendige for at selskapet skal kunne administrere forsikringen og oppfylle selskapets avtaleforpliktelser. Dersom selskapet har opplysningsplikt overfor offentlig myndighet, vil opplysningene bli overlevert i henhold til myndighetenes krav. Etter personopplysningsloven har du rett til å få innsyn i de opplysninger selskapet har om deg, og rett til å kreve at selskapet retter feilaktige eller ufullstendige opplysninger. Har du spørsmål om selskapets bruk av personopplysninger, kan du henvende deg til selskapet. 18. Forsikringsselskapenes felles registre Forsikringsselskapenes felles skaderegister (FOSS). Alle meldte skader kan registreres i FOSS. Når et forsikringsselskap melder skade til registeret, får selskapet automatisk oversikt over fødsels- eller organisasjonsnummer, saksnummer, bransjekode, selskap, skadetype, dato og saksbehandlers initialer for alle skader som tidligere er meldt på samme kunde også skader i andre forsikringsselskap. Det er ikke mulig for selskapet å hente informasjon fra systemet uten ved å registrere skade. Forsikringstaker har innsynsrett i registret etter personopplysningslovens 18. Dersom slikt innsyn ønskes, må det sendes skriftlig anmodning til selskapet eller Finansnæringens Servicekontor, postboks 2474, Solli, 0202 Oslo. Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Dersom forsikringssøkerens / forsikredes helseopplysninger medfører tilleggspremie, reservasjoner eller avslag, vil navn, fødselsnummer, selskapets navn og registreringsdato bli registrert i ROFF. I tillegg registreres søknader om uførhetserstatning. Dette gjøres for å sørge for at helsebedømmelser blir korrekte og at opplysningsplikten blir overholdt. Registreringer blir slettet etter 10 år. Forsikrede har innsynsrett i registret etter personopplysningslovens 18. Dersom slikt innsyn ønskes, må det sendes skriftlig anmodning til selskapet eller Finansnæringens Servicekontor, postboks 2474, Solli, 0202 Oslo. 19. Norske lover og domstoler Norsk lovgivning for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27. november 1992, nr. 111 om lovvalg i forsikring. Tvister etter forsikringsavalen gjøres opp ved norske domstoler, med mindre dette er i strid med ufravikelige krav i gjeldende lov. 17

18 20. Valuta Premier, erstatninger og renter beregnes og gjøres opp i norske kroner NOK. 21. Renter ved erstatningsoppgjør Renter beregnes i overensstemmelse med FAL 8-4 og Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter, kan det ikke kreves renter for den tid som har gått tapt som følge av dette. Det samme gjelder dersom den berettigede avviser fullt eller delvis oppgjør. 22. Egenandel ved skade som gjelder flere forsikringer Dekkes en skade av flere forsikringer i selskapet, skal det trekkes en egenandel. Det vil da være den høyeste egenandelen. 23. Reklamasjon eller klage Dersom du mener selskapet har gjort feil i saker som gjelder forsikringsavtalen eller erstatningsoppgjør kan du kontakte: Unison Forsikring reklamasjonskontor Postboks 1293 Vika, 0111 Oslo Om dette ikke fører fram, kan du kontakte: Finansklagenemda, postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo e-post: firmapost@forsikringsklagekontoret.no Finansklagenemda er mottak for klager til Forsikringsklagenemda og Avkortingsnemda. Det er gratis å henvende seg til disse klageinstansene. 18

19

20 Kontaktinformasjon: Norsk Ergoterapeutforbund Ergoterapeutenes forsikringskontor Stortingsgt. 2 Postboks 1344, Vika 0158 Oslo 0113 Oslo Telefon: Telefon: Telefaks: Telefaks: E-post: netf@netf.no E-post: forsikring@netf.no Hjemmeside: