Evaluering av Olympiatoppens implementering av retningslinjer for den dårlig ernærte utøveren

Transkript

1 Evaluering av Olympiatoppens implementering av retningslinjer for den dårlig ernærte utøveren Forebygging og håndtering av spiseforstyrrelser i idretten Kari Graver Institutt for spiseforstyrrelser, Villa Sult Kruses gate 8, 0263 Oslo Abstract Fire særforbund innen norsk idrett har siden 2011 implementert retningslinjer for å fange opp og håndtere spiseforstyrrelser og utilstrekkelig ernæring blant utøvere: Langrenn, skiskyting, orientering og friidrett. Implementeringen ble gjort på bakgrunn av erkjennelsen av at idrettsmiljøer representerer en forhøyet risiko for spiseforstyrrelser, og man så et behov for å kunne fange dette opp mer systematisk, samt ha retningslinjer for å håndtere problematikken. Denne rapporten evaluerer implementeringen av retningslinjene. Alle de fire særforbundene har blitt forespurt om å delta, og alle har bidratt i forskjellig grad. Informasjon er innhentet ved hjelp av intervjuer og nettbaserte spørreundersøkelser, og det er således benyttet både kvalitative og kvantitative metoder. Både utøvere, trenere og støtteapparat har deltatt. Rapporten tar sikte på å avdekke i hvor stor grad retningslinjene er kjent, samt i hvilken grad de oppleves som nyttige i sin nåværende form. Det ble også etterspurt områder der utøvere eller støtteapparat så behov for endringer eller videreutvikling av retningslinjene. I hovedsak framkom det at alle særforbundene er positive til implementeringen av retningslinjene, og så det som en fordel med konkrete verktøy for å forholde seg til denne problematikken. Det ble også framhevet som positivt at retningslinjene kan bidra til å skape åpenhet, og at de kan virke holdningsskapende og preventive på utøvere. Av svakheter ble det blant annet pekt på at retningslinjene trolig ikke i stor nok grad når ut til yngre utøvere og klubber på lokalt nivå, samt at det er et behov for å sikre likebehandling av utøvere som blir berørt. Videre ble noen dilemmaer framhevet som kompliserte, som forholdet mellom konkrete mål og mer skjønnsmessige helhetsvurderinger. 1

2 Bakgrunn I 2011 ble det utarbeidet retningslinjer i den hensikt å fange opp og håndtere spiseforstyrrelser og dårlig ernærte utøvere. Retningslinjene var et samarbeid mellom Olympiatoppen og Sunn jenteidrett, og ble implementert i fire idretter: Langrenn, skiskyting, friidrett og orientering (Skårderud et al. 2012). Fra 2014 ble det i tillegg innført en prøveordning med helsesertifikater, hvor utøvere må kvalifisere seg i form av gitte parametere for å komme i betraktning for uttak til konkurranser. Kravet om helsesertifikat gjelder utøvere som skal konkurrere på nasjonalt eller internasjonalt nivå. Intensjonen bak retningslinjene var å kunne fange opp utøvere med utilstrekkelig næringsinntak eller med spiseforstyrrelsestematikk mer systematisk. Innføringen og implementeringen av retningslinjene er en måte å operasjonalisere dette arbeidet på, ved å standardisere kriterier for at en utøver skal få tillatelse til å konkurrere. Utøvere som ikke oppfyller kravene, blir fulgt opp med en tiltaksplan, og må kunne vise til endringer i henhold til planen. Han eller hun må så oppfylle kravene som retningslinjene stiller, før han eller hun igjen kan stille i konkurranser. Denne rapporten oppsummerer arbeidet som er gjort for å evaluere hvorvidt, og i så fall hvordan, implementering av retningslinjene har hatt konsekvenser for forskjellige aktører i de forskjellige idrettene. Den danner et grunnlag for å kunne bedre arbeidet med dårlig ernærte utøvere i fremtiden. Retningslinjene er gjengitt i rammen nedenfor: Overordnede retningslinjer Helse kommer alltid før prestasjon. Vurdering og ivaretakelse av helse skal innbefatte både fysisk og psykisk helse. Unge skal vurderes strengere enn eldre. Beslutninger skal tas i team og i dialog med utøver og eventuelle andre, som familie og trenere. Skriftlige avtaler bør utarbeides i vanskelige saker. Tenk lengre enn bare utøveren. Hva er mulige konsekvenser for laget og idrettsmiljøet? Vurderingen gjøres avhengig av fremgang eller manglende fremgang i forhold til den samlete medisinske tilstanden. Spesifiserte retningslinjer Trening og fysisk aktivitet: Det skal avtales tilpasset aktivitet, og dette gjelder både typer og intensitet. De aller yngste samarbeider ofte dårligst, ofte med minst selvinnsikt og dessverre med minst ærlighet om faktiske praksiser. Konkurransenekt: Selv om det ofte vil være vanskelige beslutninger, vil det tidvis være nødvendig å nekte en utøver å stille opp i konkurranser. Dette gjelder dels hensynet til utøverens egen helsetilstand, men det er også høyst relevant å vurdere hvordan eventuell deltakelse kan ha betydelige negative konsekvenser i miljøet. Dette gjelder selvfølgelig både mannlige og kvinnelige utøvere. 2

3 Retningslinjer for konkurransenekt per januar 2012: Alltid Rødt lys : Hos personer, av begge kjønn, som tilfredsstiller de medisinske kriteriene for den psykiatriske lidelsen anorexia nervosa. Et diagnostisk tilleggskriterium for anoreksi er i mange sammenhenger KMI mindre enn 17,5. Dette anbefales brukt. Dette begrunnes eksplisitt både med hensynet til utøverens samlete helse, til medutøverne og til det mer overordnete målet om en idrett fundert på sunne verdier. Hos personer som har alvorlige somatiske komplikasjoner av undervekt/manglende energitilgjengelighet, eksempelvis i form av hjerterytmeforstyrrelser, alvorlige elektrolyttforstyrrelser, betydelige vanndannelser (ødemer) i kroppen eller besvimelser. Andre alvorlige spiseforstyrrelser. Restriksjoner kan også være aktuelle ved bulimia nervosa med et alvorlig symptombilde i form av hyppig oppkast og elektrolyttforstyrrelser. Eller minst tre av kriterier under det som nedenfor beskrives som gult lys. Aktiv og helhetlig vurdering Gult lys : Hos kvinner: KMI under 18,5 og/ eller fettprosent under 12%. Hos menn: KMI under 18,5 og/eller fettprosent under 5% og lavt testosteron. Amenore >= 6 måneder (3 måneder for utøvere under 18 år). Redusert BMD (enten fra forrige måling, eller Z-score >=-1). Somatiske komplikasjoner basert på medisinsk faglig vurdering. Eksempler er elektrolyttforstyrrelser og anemi. Ved tretthetsbrudd skal det alltid vurderes om det utøveren har hatt en lav energitilgjengelighet over tid. Utøveren deltar ikke i samarbeid om behandling eller har ikke reell progresjon i behandlingen. Utøvers adferd har en klar negativ effekt på andre, spesielt i laget. Det kan dreie seg om synlig restriktivt inntak av mat, lav vekt, sterkt fokus på slike forhold med mer. Et særlig dilemma er når utøvere over kortere eller lengre perioder faktisk presterer på et høyt nivå. Utøver klarer ikke å komme i en situasjon med en positiv energibalanse over tid, responderer ikke på trening, er slapp, sliten og orker lite. Idrettsaktivitetene fungerer som opprettholdende for spiseforstyrrelsen. Idrett og spiseforstyrrelser Idrettsmiljøer representerer en forhøyet risiko for spiseforstyrrelser (Skårderud et al., 2012), Joy et al. (2016). Dette kan ha sammenheng med at idrett, og særlig toppidrett, forbindes med et sterkt fokus på ernæring, kropp og prestasjoner. Fenomener som er beslektet med dette, som perfeksjonisme og overopptatthet av kropp, mat og vekt, er kjernesymptomer for spiseforstyrrelser. Prestasjonsfokuset som idretten representerer, kan bidra til å trigge spiseforstyrrelse hos gutter og jenter som fra før er sårbare for denne problematikken. En slik sårbarhet kan være forankret i personlighetstrekk, som perfeksjonisme og rigiditet, eller framstå i form av et vanskelig selvbilde. Videre kan forstyrret spiseat- 3

4 ferd eller spiseforstyrrelser utløses av faktorer som for eksempel tidlig pubertet, sykdom eller skader som innebærer endringer og hindringer i treningsopplegget. Her kan det å drive med idrett være med på å utløse spiseforstyrrelser hos allerede sårbare individer. Idretter der vekt, estetikk eller utholdenhet står i fokus, er forbundet med spesielt høy risiko (Joy et al., 2016). Videre kan man også tenke seg at ungdom som fra før strever med denne typen problematikk trekkes mot idretter der fokuset på trening, struktur, ernæring og prestasjon er satt i system, og dermed på et vis legitimeres. Dette er altså gutter og jenter som fra før strever med forholdet til mat, kropp, vekt og trening, og som på denne bakgrunn søker seg til idrettsmiljøer. Prevalensstudier viser klart høyere forekomst av spiseforstyrrelser blant idrettsutøvere sammenliknet med kontrollgrupper av ikke-idrettsutøvere. Joy et al. (2016) viser til studier der forekomsten blant kvinnelige utøvere som oppfyller de diagnostiske kriteriene for en type spiseforstyrrelse ligger mellom 18% og 20%, mens forekomsten i kontrollgruppen ligger på ca. 5%. Innenfor estetiske og vektavhengige idretter viser studier at forekomsten er opp mot 25%. Joy et al. referer til en rekke studier som alle viser noe varierende funn, men tendensen er uansett tydelig idrett, og særlig idretter hvor vekt og kroppssammensetning spiller en rolle for prestasjon og resultat, er forbundet med en betydelig forhøyet risiko for spiseforstyrrelser. Studiene som er referert ovenfor var gjort på kvinnelige populasjoner. Spiseforstyrrelser er imidlertid ikke et fenomen som utelukkende rammer jenter og kvinner. De senere årene har man blitt mer oppmerksom på at dette også rammer gutter og menn. Det er grunn til å tro at den samme tendensen gjør seg gjeldene for mannlige utøvere sammenliknet med kontrollgrupper, og at man også her vil se en økt forekomst innenfor idretter hvor estetikk og/eller vektklasser er relevant for prestasjon. Hos kvinnelige utøvere kalles symptomkomplekset som ofte oppstår ved inadekvat ernæring i forhold til treningsbelastning for Female Athlete Triad, og beskriver kombinasjonen av lav energitilgang, fravær av menstruasjon og redusert bentetthet. Dette kan resultere i skader som tretthetsbrudd og på lengre sikt osteoporose. Forskning viser at en tilsvarende prosess kan gjøre seg gjeldende hos mannlige utøvere hvor energitilgangen er utilstrekkelig sett i forhold til energibehovet. Lav energitilgang forbindes da med reduksjon i kjønnshormoner og/eller redusert benhelse (Tenforde et al., 2015). Michael F. Bergeron og kolleger publiserte i 2015 en konsensusuttalelse fra International Olympic Committee; en artikkel vedrørende en rekke viktige fokusområder når det gjelder helse og utvikling blant unge utøvere. Spiseforstyrrelser er blant temaene som behandles i artikkelen (Bergeron et al. 2015). Her vises det til at forekomsten av forstyrret spiseatferd er høy innen konkurrerende idretter sammenliknet med ikke-idrettsutøvende ungdom, og at forekomsten er økende i takt med at de kompetitive kravene høynes. Det påpekes i artikkelen at forstyrret spiseatferd og spiseforstyrrelser kan være utfordrende å oppdage, fordi symptomene kan være vanskelige å få øye på utenfra. Tidlig oppdagelse vil imidlertid være svært viktig for å forebygge senskader og øke prestasjoner. 4

5 Artikkelen peker videre på viktigheten av å ha en bevissthet omkring problematikken, gjennom kunnskap blant trenere og ledere, samt screening og behandling av utøvere som er rammet. Implementeringen av retningslinjene kan være et ledd i arbeidet for å møte denne problematikken. Rapportens datagrunnlag/metode Evalueringsprosjektet baserer seg på innsamlede data fra alle de fire idrettsforbundene som har implementert retningslinjene: Langrenn, skiskyting, orientering og friidrett. Informasjon er hentet i form av spørreskjemaer og kvalitative intervjuer. Det er således benyttet både kvantitative og kvalitative metoder. Det ble utarbeidet elektroniske spørreskjemaer til både utøvere og ledelse/ støtteapparat, hvor hensikten var å tappe kjennskap til og erfaringer med retningslinjene. Resultatene fra spørreskjemaene ble sammenfattet og resultatene analysert. Det ble videre foretatt kvalitative intervjuer for å få et mer inngående innblikk i tematikken. Ledelse og støtteapparat ble intervjuet i gruppe. Tre av de fire idrettene der retningslinjene er implementert deltok i slike gruppeintervjuer. Det lot seg ikke gjøre å få til en gruppeavtale med ledelsen fra den siste av de fire idrettene. Prosjektets intensjon var å gjennomføre gruppeintervjuer også med utøverne fra de respektive idrettene. Dette lot seg imidlertid ikke gjennomføre i praksis, slik at utøvere generelt er representert ved spørreskjemaene. Det ble foretatt individuelle dybdeintervjuer med to utøvere som begge hadde opplevd å få startnekt i sin idrett. Det ble tatt lydopptak av intervjuene, og disse ble så transkribert og analysert. Det var opprinnelig også planlagt gruppeintervjuer med utøvere fra de fire idrettene, men dette lot seg ikke gjøre å få til i praksis. Alle de fire idrettsgrenene hvor retningslinjene er implementert er således representert i undersøkelsen, men en av grenene er representert kun ved spørreskjemaene, og en kun ved intervju. De to resterende idrettsgrenene er representert ved begge metodene. Resultater Ved gjennomgangen av spørreskjemaene og intervjuene utkrystalliserer det seg noen punkter som kan samles i hovedområder. Nedenfor er funnene fra henholdsvis spørreskjemaene og intervjuene sammenfattet. Intervjudelen, som er utført som kvalitative intervjuer, er samlet inn under ulike temaer som viste seg å gå igjen. Funn fra spørreskjemaene Spørreskjemaene var elektroniske, og ble sendt ut via sentrale kontaktpersoner i de ulike særforbundene. Som nevnt i innledningen har ett av særforbundene unnlatt å sende ut spørreskjemaer til sine aktuelle informanter. Det foreligger derfor kun data fra tre av de fire særforbundene der retningslinjene er implementert. Spørreskjemaene var utformet delvis som Likert-skalaer, med svaralternativer fra 1 til 7, og dels som ja/nei/vet ikke-alternativer. Her ble det lagt inn felter for fritekst for kommentarer. På spørsmål om i hvilken grad man kjenner til retningslinjene ble det blant ledelse/støtteapparat rapportert i gjennomsnitt 5,50 på Likert-skalaen der 1 5

6 representerer ikke kjennskap og 7 var maksimum skåre. Utøverne rapporterte her i gjennomsnitt 4,09. Videre skårer ledelse/støtteapparat i gjennomsnitt 5,37 på spørsmål om de finner retningslinjene nyttige, mens utøverne her i gjennomsnitt svarer 4,34. Med andre ord rapporterer ledelse og støtteapparat bedre kjennskap til retningslinjene enn hva utøverne har, og også større opplevd nytte. 70% av ledelse/støtteapparat svarer nei på om de opplever ulemper ved å innføre retningslinjer, mens blant utøverne er andelen 81%. Begge grupper er altså i hovedsak positive til innføring av retningslinjer. 75% av informantene i ledelse/støtteapparat, og 59% av utøverne kjenner til utøvere som har vært direkte berørt av retningslinjene, dette viser at tematikken og bruken av retningslinjene er relevant i praksis. Spørreskjemaene tok opp spørsmål rundt lagkulturer og eventuelle påvirkninger innføringen av retningslinjer kunne ha. Her var både ledelse/støtteapparat og utøvere nøytrale eller helte mot at retningslinjene ikke påvirket faktorer som relasjon mellom utøvere i laget eller mellom utøver og trener/ støtteapparat. I den grad de mente at retningslinjene kunne ha en påvirkning, rapporterte utøverne i like stor grad at dette kunne være positivt og negativt, mens ledelse/støtteapparat rapporterte en liten overvekt mot å mene at retningslinjene utgjør en negativ påvirkning på lagkulturen (27%, mens 18% rapporterte positiv effekt og 55% svarte her vet ikke ). På spørsmål om hvorvidt det trengs tiltak for å forsterke implementeringen av retningslinjene, svarte 75% fra ledelse/ støtteapparat bekreftende på dette, mens andelen blant utøverne lå på 56%. Behovet for å styrke fokus på tematikken er altså noe sterkere hos ledelse/støtteapparat enn hos utøverne. Funn fra intervjuer med ledelse/ støtteapparat Det ble gjennomført tre fokusgruppeintervjuer i form av kvalitative intervjuer med deltakere fra ledelse og støtteapparat fra tre ulike idretter. Heretter benevnes informantene i teksten gruppevis som gruppe 1, gruppe 2 og gruppe 3. Funn fra de ulike gruppeintervjuene er analysert og forsøkt sammenfattet under noen hovedkategorier i det følgende. Overordnet Alle gruppene uttrykte at de var positive til implementeringen av retningslinjene. Alle gruppene trakk frem at retningslinjene og bruken av helseattest var en hjelp i arbeidet med temaene rundt håndteringen av ernæring og spiseforstyrrelser. Alle gruppene trakk særlig fram samarbeidet med Sunn jenteidrett (nå Sunn idrett) som positivt. Åpenhet Åpenhet var et punkt som ble sentralt for to av gruppene. Gruppe 1 uttrykte at retningslinjene representerte en milepæl i arbeidet med spiseforstyrrelser, og da tenker jeg i forhold til åpenheten som er rundt det. Gruppe 3 påpekte at de tenkte at åpenhet er et tema som fortsatt må være i fokus for forbedring. Her ble det uttrykt at vi kan sikkert blir enda flinkere til å ha den åpne dialogen om det. og jeg tror vi fortsatt har mye å gå på når det gjelder åpenhet. videre at jeg tror bevisstheten nå er mye større, og jeg tror folk vet at de kan 6

7 få hjelp, men å få til en åpenhet at folk fortsatt går og skjuler noe, det er jeg sikker på fortsatt, det kommer kanskje alltid til å være sånn. Gruppe 2 nevnte ikke åpenhet spesifikt under intervjuet, men det ble her uttrykt en oppfatning at det fortsatt finnes tabuer, særlig i trenermiljøer og blant foreldre, som det er viktig å ha fokus på. Denne gruppen nevnte også at dette er noe det jobbes med gjennom opplysningsarbeid på seminarer og på camp er i samarbeid med Sunn jenteidrett. En av deltakerne sier det slik: Det kommer jo lenger fram i hjernelappen for disse enn det var før. Men det er jo ( ) tilfeller hele tiden, på tross av at kunnskapen har blitt større, så vi er tidlige i prosessen. Noe håndfast å forholde seg til Alle gruppene trekker frem at retningslinjene representerer noe håndfast som gjør det enklere å forholde seg til tematikken enn slik det ble opplevd tidligere. Gruppe 1 sier det slik: Nå har vi faktisk kommet med noe håndfast her, og der er noe håndfast som vi som ledere og ikke minst helsepersonell har å forholde seg til, og da har man en mye tydeligere røst utad. Likeledes: Området er komplekst, men har blitt litt mer håndfast med retningslinjene. Gruppe 3 er opptatt av at en viktig fordel med retningslinjene er at dette er jo et tema som det tidligere har vært vanskelig å sette fingeren på. Gjennom retningslinjene blir det lettere å konkretisere det som et problem hvis det er det. Videre påpeker de at dette kan være til hjelp i de tilfellene der de må ta tek i problematikken hos en utøver: Det er noe konkret, en fin inngangsport ( ) så det setter temaet på agendaen. Signaleffekt Gruppene var alle opptatte av den signaleffekten bruken av retningslinjene og helsesertifikatene kan ha utover de utøverne som blir direkte berørt. Gruppe 1 påpeker at det ved at det finnes konkrete retningslinjer blir lettere å ha en tydelig røst utad og derigjennom jobbe holdningsskapende, og at det kan ha en preventiv effekt på utøvere generelt. Gruppen sier videre at folk kanskje må sette seg mer inn i hva er det som skal til for at jeg får lov til å starte. Gruppe 2 er opptatt av at de tror retningslinjene har fungert som en vekker og en øyeåpner for mange at regelverket faktisk ble tatt i bruk overfor konkrete utøvere. Her uttrykkes det slik: Og så er det naturligvis signaleffekten gjennom at sentralorganisasjonen her retningslinjer for det, som har konsekvenser. Konkrete mål vs. Skjønnsvurderinger De konkrete måleresultatene satt opp mot en individuell og helhetlig vurdering var noe som opptok alle gruppene. Gruppe 1 er opptatt av viktigheten av at kriteriene for kvalifisering i form av helsesertifikater må være tydelige. Medisinsk må vi være kompromissløse, da må vi vite at ut fra medisinske kriterier så er den innafor og den utøveren er ikke innafor. Og: De medisinske parameterne må være krystallklare. Litt av poenget er å ha noen å skylde på, et papir å vise til. Handler mye om psykologi, dette blir aldri noe lett å prate om. Her blir det tydelig at klare grenser kan oppleves å forenkle og avhjelpe en komplisert og mulig følelsesmessig betent prosess. Dette ligger også nært temaet med fordelene det kan gi at noe er håndfast og konkret. Gruppe 2 er opptatt av at dette kan være vanskelige avgjørelser til tross for at retningslinjene setter opp klare kriterier. 7

8 Vanskelig med gule lys blant fagpersoner ganske mye rom for tolkning og variasjon av når en utøver er i ferd med å bli syk, det er for personavhengig. Det er stor forskjell på leger, hvordan de vurderer. Bekymret for rettssikkerheten til utøverne noen ganger. Og videre: Forskjellig ut fra hvilken lege som vurderer. Vi har prøvd å kompensere for dette ved at det bare er vårt nettverk som skriver ut sertifikatene, at man ikke kan gå til fastlegen med dette. Det påpekes at det er støtte i objektive retningslinjer, men at det likevel alltid finnes tvilstilfeller, og at dette kan være vanskelige vurderinger. En av deltakerne i gruppe 2 uttrykker det slik: Men når du er i tvil så er du kanskje ikke egentlig i tvil, da er det rødt lys. Dette utsagnet illustrerer at temaet fortsatt oppleves som sensitivt og vanskelig å forholde seg til, og at dette trolig kan medføre en viss unngåelse av krevende konfrontasjoner med utøvere. Stigmatisering Gruppe 1 og 2 tok opp tema med mulig stigmatisering av utøvere som blir berørt. Gruppe 1 rapporterer at det tidligere ble gjort DXA-målinger kun av utøvere som ble definert som å være i faresonen, og at dette kunne virke stigmatiserende. I den senere tid har de begynt å utføre dette på alle, for på den måte å unngå forskjellsbehandling som kan føre til at enkelte utøvere kan oppleve seg stigmatisert. Gruppe 2 uttrykker at problematikken rundt stigmatisering av utøvere er problematisk, og en av gruppene hadde opplevd at konkurransenekt hadde påført en utøver et negativt og uriktig stigma. Et tema som ligger tett opp mot temaet stigmatisering, er erkjennelsen av at denne problematikken rammer begge kjønn. To av gruppene er opptatt av at det etter hvert blir stadig mer tydelig at denne problematikken ikke rammer kun jenter, men at fokuset på blant annet fettprosent og estetikk blir mer tydelig blant mannlige utøvere ikke nødvendigvis tynne, men tretthetsbrudd... og de blir opptatt av at dressen skal sitte bra, og så vil de være lette for å gå fort opp bakken. Viktigheten av å nå bredt ut med budskapet Alle gruppene er opptatt av at det er et viktig arbeid å få kunnskapen om retningslinjene ut til et bredere lag av utøvere, og så dette som et utviklingsområde. Her pekes det både på at det er viktig å nå de yngre utøverne, og viktig å nå ut til klubber utover i landet. Samtidig uttrykker alle gruppene at deres mandat er å forholde seg til toppidretten, og de uttrykker bekymring for hvorvidt fokuset på dette er like tydelig på andre nivåer og i yngre aldersgrupper. Gruppe 1 trekker fram at trenerutdanningene er en viktig arena for dette. Gruppe 2 påpeker at de tenker at det fortsatt gjenstår mye arbeid her. Et utsagn her illustrerer dette tydelig: Mange har en innebygd motstand mot dette, fordi alle er så jævla resultatorienterte hele tiden at det er ikke sånn at helse går foran resultat, snarere tvert imot her går resultat foran helse for 99,8 prosent av organisasjonen. Og videre: Mange er i et miljø hvor det er mange dårlige holdninger viktig å få det ut til trenerne, det er de som kan snakke om sånne ting. Og: Utfordringen er hele tiden å få ned den kunnskapen til de som trener unge i det daglige. Her er deltakerne opptatt av at arbeidet med retningslinjene må bredere ut, til yngre utøvere, 8

9 helst bør arbeidet inn i skoleverket på idrettslinjene. Og til ikke bare jenter men også gutter, og det fremheves at trenerutdanningene er en viktig arena for dette arbeidet. Trenere er en svært viktig nøkkelfaktor, og det presiseres at arbeidet har gitt resultater. Trenere var en del av problemet før, nå er de kanskje en del av løsningen. Men man må jobbe med holdningene hele tiden. Gruppe 2 sier: Det er jo ikke hos de beste vi kan forebygge i utgangspunktet, det er egentlig bare toppen, mens det forebyggende arbeidet bør starte mye tidligere, og det er et nasjonalt problem. Gruppe 2 betegner dette som en informasjonskrig, der budskapet fra retningslinjene konkurrerer med holdninger fra enkelte trener og foreldre, og med idoler fra TV og internett. Utøvere med startnekt individuelle intervjuer Det ble gjennomført to individuelle intervjuer av utøvere som selv har erfart startnekt på bakgrunn av retningslinjene. Heretter benevnes disse som utøver 1 og utøver 2. Begge utøverne uttrykte at de var positive til ordningen med retningslinjer og helsesertifikat, men begge hadde samtidig kritiske innspill og forslag til endringer i ordningen. Opplevelsen av å bli målt Begge utøverne mente det var negativt med et for stort fokus på vekt. En av utøverne mente også at et tilsvarende fokus på fettprosent lett kunne slå uheldig ut. En av utøverne uttrykte at Jeg tror aldri at tallfesting når det gjelder kropp er bra. Og videre men det ble nok for mye fokus på rett og slett fettprosent spesielt, fordi det er et tall. Opplevelsen av å bli utestengt Begge utøverne rapporterte at de hadde opplevd det å bli utestengt som tungt. Begge framhevet at de befant seg i en vanskelig periode i livet, og at det nok var andre ting som spilte inn på det at næringsinntaket ble for lavt enn fokus på kropp og prestasjoner. De uttrykker begge at det å bli utestengt opplevdes som å bli fratatt fundamentet, det jeg hadde igjen (utøver 1), eller så at det (idretten) også skulle bli tatt fra meg (utøver 2), gjorde at det ble tungt. En av utøverne uttrykker at hun kunne ønsket seg en type aktiv sykmelding der det ble mulig å være noe involvert i aktivitetene rundt laget også i perioden hun ikke selv fikk delta. Hun uttrykte i den forbindelse at de for henne kunne bidratt til større trygghet og hjelp til åpenhet. Utøver 2 uttrykker at det opplevdes som urettferdig å bli utestengt, og kaller det et stigma og et stempel. Hun forteller at det som opplevdes urettferdig nok ikke var det at hun ikke fikk konkurrere, ettersom hun innså at hun var på nippen. Hun opplevde imidlertid samtidig at andre utøvere som etter hennes mening da også burde vært stoppet, fortsatt fikk lov å konkurrere. Konkrete mål vs. helhetlig vurdering Begge utøverne uttrykker et ønske om en mer individuell oppfølging, der det fokuseres på andre parametere i tillegg til det opplevde fokuset vekt og fettprosent. Utøver 1 sier det slik: Fokuset er for mye på vekt, hvis du er tynn er du syk, men så vet vi jo at det er mange som sliter som ikke er tynne de er sikkert vanskeligere å fange opp. Utøver 2 er inne på noe 9

10 av det samme når hun sier at det blir lagt veldig vekt på enkelte fysiske parametere, det blir en stor greie, men mener jo å forebygge spiseforstyrrelser, so mer en psykisk lidelse men det blir lagt veldig stor vekt på de fysiske parameterne og kanskje ikke like mye de psykiske. Hun mener det er viktig at helseteamet tar seg tid til å se hele utøveren, og ikke bare hva jeg veier men hvordan jeg har det utenom. Utøver to sier videre at hun ønsker seg et fokus på skolering av leger som skal utstede helsesertifikat. Man bør ha en sertifisering, ikke bare av utøverne men også av legene. Dette for å sikre en likebehandling av alle utøvere. Hun savner også at det i slike prosedyrer vektlegges både fysiske og psykiske komponenter: Fordi er det noe jeg har lært, så er det at disse tingene henger så sammen, sånn at hvis du sliter med maten så er det kanskje ikke bare mat du sliter med, det er sannsynligvis noe annet også som er vanskelig. Utøver 2 er opptatt av at det i det videre arbeidet må fokuseres på bevisstgjøring også utover de som er på elitenivå, og nevner ønske om at temaet må inn på alle nivåer, helst helt fra 14 års alder. Diskusjon Resultatene peker på noen sentrale punkter. Disse diskuteres kort nedenfor. Åpenhet Resultatene tyder på at en av de viktigste konsekvensene av implementeringen av retningslinjene er økt åpenhet rundt tematikken. Selv om flere av informantene påpekte at det fortsatt er en vei å gå når det gjelder å sette dette på dagsordenen, så uttrykkes det generelt at åpenheten er betydelig større enn før. Implementeringen kan derfor bidra til å motvirke stigmatisering og tabuisering. Konkrete kriterier vs. skjønn Balansegangen mellom måling av konkrete parametere som vekt, fettprosent eller blodverdier på den ene siden, og et bredere fokus på flere faktorer ved den enkelte utøvers totale situasjon, byr på noen dilemmaer. For å oppnå likebehandling og for å kunne håndheve retningslinjene på en effektiv måte, synes det nødvendig med objektive mål. Også for å minimere risiko for forskjellsbehandling mellom utøvere, vil objektive mål være sentralt å kunne vise til. Dette ble også framhevet av noen av informantene. På den annen side står man i fare for å overse viktige momenter. Spiseforstyrrelser er komplekse tilstander med multifaktorielle årsaker. For å avdekke spiseforstyrrelser og/eller forstyrret spiseatferd og forhold til kropp og trening, kan det være behov for å gå bredere og åpnere til verks, for eksempel ved samtaler eller observasjoner utover de konkrete parameterne. Eksempelvis vil et bulimisk spisemønster ikke nødvendigvis la seg avdekke ved målemetoder som vekt og fettprosent, men tilstanden kan representere alvorlig helsefare og sterkt redusert livskvalitet. Opplevelse av likebehandling Noen av informantene påpekte at håndhevelsen av retningslinjene i noen tilfeller kan medføre en opplevelse av urettferdighet, da det oppleves som at praksis er noe ulik. Dette er et viktig moment, da opplevelse av likebehandling vil være svært viktig for at ordningen skal oppleves som positiv, både av utøvere og trenere/ledere. Det antas at graden av compliance, dvs. hvor villige de involverte parter er til å følge opp planer og avtaler, i stor grad vil avhenge av dette. 10

11 Behovet for å nå bredt ut Flere av informantene er opptatt av at de utøverne som kan fanges opp av retningslinjene slik de er utformet i dag, kun er utøvere på elite- og landslagsnivå. Det påpekes at dette er sent når det gjelder å forebygge et usunt forhold til mat, kropp og ernæring, og at det vil være et viktig fokus framover å også fokusere på å nå utøvere som er yngre og på lavere nivåer. Implikasjoner og veien videre I det videre arbeidet med implementering av retningslinjene, og ved mulig utvidelse til andre idrettsgrener, kan denne undersøkelsen gi noen pekepinner hva angår områder som bør vies spesiell oppmerksomhet. Likebehandling Det bør vektlegges tiltak for å minimere risikoen for forskjellsbehandling utøvere imellom, da undersøkelsen viser at dette kan oppleves urettferdig og således motvirke konstruktivt samarbeid mellom utøver og hjelpeapparat. Det framkommer forslag til grundigere opplæring av de som utsteder helsesertifikater, og at oppgaven legges til bestemte, forhåndsgodkjente leger. I den grad dette allerede er iverksatt, kan det synes som at dette ikke har nådd tilstrekkelig ut til brukerne av ordningen. Hvordan nå ut Det synes å være noe å gå på når det gjelder å nå ut til et bredere, og et yngre, lag av utøvere, og det bør diskuteres hvilke kanaler og hvilke fora som er best egnet for dette formålet. Det virker å være bred enighet om at trener som står nærmest utøveren har en nøkkelrolle i å lykkes. Konkrete kriterier vs. skjønn Videre bør man kontinuerlig diskutere balansegangen mellom klare kriterier for helsesertifikatet og en helhetlig vurdering av den enkelte utøvers helsesituasjon. Særlig i oppfølgingen av utøvere som er direkte berørt av retningslinjene bør man tilstrebe fokus på spiseforstyrrelser som psykiske og komplekse lidelser, og dermed sikre at psykiske faktorer ivaretas i oppfølgingen. Mannlige utøvere To av informantgruppene vektlegger at problematikken også gjelder mannlige utøvere. Det synes viktig å være bevisst på at ordningen med retningslinjene presenteres og tas i bruk uavhengig av kjønn, og at man kommuniserer at dette ikke er en problematikk som kun rammer kvinner eller som kun affekterer kvinnehelse. Deltakelse i undersøkelsen var frivil-lig, og ved gruppeintervjuene har særforbundene selv stått for å forespørre og velge ut informanter. Det samme har vært tilfelle ved informanter til de individuelle intervjuene av utøvere som har opplevd startnekt. Da dette er taushetsbelagte helseopplysninger, har evalueringsarbeidet nødvendigvis vært avhengig av at helsepersonell eller andre involverte parter i de konkrete sakene har forespurt aktuelle utøvere om tilla-telse til å videreformidle kontaktinfor-masjon. Det er usikkert hvordan dette har påvirket utvalget. Ved spørreskjemaene kan resultatene være påvirket av hvem som har valgt å besvare undersøkelsen. Her mangler også deltakelse helt fra ett av særforbun-dene. Disse faktorene kan ha påvirket utvalget slik at dette ikke nødvendigvis er representativt. 11

12 Den totale deltakelsen var også relativt lav i forhold til antallet som i utgangspunktet ble forespurt om deltakelse, både blant ledere/trenere og utøvere. Manglende evne eller vilje til å stille som informant kan si noe om den totale interessen for arbeidet med retningslinjene spesielt, og muligens også om arbeidet med å forebygge og håndtere spiseforstyrrelser i idretten generelt. Dette er imidlertid usikkert, og manglende deltakelse kan selvsagt også forklares med andre faktorer, som travelhet, ønske om å skjerme utøvere fra støy eller utfordringer med å koordinere informanters avtalebøker for eksempel for møtetidspunkt til gruppeintervju. Referanser Bergeron, M. F., Mountjoy M., Armstrong, N. Chia, M., Scantoaccessmore, Côté, J., Emery, C. A., Faigenbaum, A., Hall, G. Jr, Kriemler, S., Léglise M., Malina, R. M., Pensgaard, A. M., Sanchez, A., Soligard, T., Sundgot-Borgen, J., Mechelen, W van, Juanita R Weissensteiner, J. R., Engebretsen, L., (2015): International Olympic Committee consensus statement on youth athletic development. Br. J Sports Med 2015; 49: Joy, E, Kussman, A, og Nattiv, A., (2016): 2016 update on eating disporers in athletes: A comprehensive narrative reviw with a focus on clinical asassment and management. I Br. J Sports Med 2016; 50: Den dårlig ernærte utøveren. Vektreduksjon, kroppsmodifikasjon og spisefrosrtrrelser i toppidrett. Retningslinjer for holdning og handling. Olympiatoppens nettsider. Skårderud, F., Fladvad, T., Holmlund, H., Garthe, I., Engebretsen, L. (2012): Når idrett og helse kolliderer. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2012; 132; Tenforde, A. S, Barrack, M. T., Nattiv, A., og Fredericson, M. (2015): Parallels with the Female Athlete Triad in Male Athletes. Sports Med, published online: 26 October, Vedlegg Spørreskjema utøvere. Spørreskjema ledelse. Intervjuguide utøvere med startnekt. Intervjuguide ledelse. REK Informasjonsskjema om deltakelse. Skårderud, F., Fladvad, T., Holmlund, H., Garthe, I., Engebretsen, L. (2012): Den dårlig ernærte utøveren retningslinjer for tiltak. Tidsskrift for den Norske Legeforening nr. 17, 2012; 132:1944. Skårderud, F., Fladvad, T., Holmlund, H., Garthe, I., Engebretsen, L. (udatert): 12

13 Evaluering vedrørende implementering av retningslinjer for den dårlig ernærte utøveren Intervjuguide - Semistrukturert kvalitativt intervju for ledere, trenere og støttefunksjoner Kjenner du til retningslinjene? - Hvis ja - Hva er ditt inntrykk av retningslinjene er de til nytte? - Fordeler? - Ulemper? Har utøvere du har hatt en relasjon til, evt. annen overordnet posisjon overfor, vært direkte berørt av retningslinjene? - Hvis ja hvilke konsekvenser har dette fått? - for utøveren - for lagkamerater/treningskamerater - for din relasjon til utøveren - for prestasjoner - for næringsinntak eller treningsmønster hos utøveren. Har retningslinjene påvirket kulturen i laget på noen måte? - Hvis ja, på hvilken måte? Hvilke utfordringer har du/dere stått overfor i vurderinger av den enkelte utøver? (Eksempelvis tematiserer retningslinjene betydningen av å ha en strengere holdning overfor yngre utøvere, at teamet rundt utøveren framstår som samlet i sin vurdering overfor utøveren.) Har du noen tanker om hvilken betydning/konsekvenser retningslinjene vil ha for din idrett? - prestasjoner - rekruttering - generelt omdømme. Med tanke på fremtiden: Er det noe som kunne vært annerledes/mer hensiktsmessig? Hvordan kan kunnskap om retningslinjer blir bedre? Hvordan kan din idrett selv komme videre i implementering av retningslinjer? Hvordan kan din idrett få hjelp fra andre/olympiatoppen til implementering av retningslinjer?

14 Sunn Jenteidrett er samarbeidspartner i idrettens og toppidrettens møter med spiseforstyrrelser. Synspunkter på hvordan de best jobber sammen med andre?

15 Intervjuguide utøver direkte berørt av retningslinjene Hvilket kjennskap hadde du til retningslinjene før du selv ble direkte berørt? I hvilken grad opplevde du at ditt treningsmijø hadde kjennskap til retningslinjene? I hvilken grad var retningslinjene eksplisitt i fokus fra trenere eller øvrig støtteapparat? Hvordan opplevde du det da du fikk startnekt? - overrasket? - Urettferdig? - Del av en lengre prosess? Hvordan påvirket dette ditt forhold til - trenere - ledere - lagkamerater Når du ser tilbake på det i dag hvordan tenker du om prosessen rundt din spisefortyrrelse? Kunne noe vært gjort annerledes? Evt hva? Lært noe av prosessen? Råd til fremtidige trenere/ledere/utøvere?

16 Region: Saksbehandler: Telefon: Vår dato: Vår referanse: REK sør-øst Jakob Elster /705 REK sør-øst B Deres dato: Deres referanse: Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Finn Skårderud Olympiatoppen 2015/705 Evaluering av implementering av retningslinjer for den dårlig ernærte utøveren Vi viser til søknad om forhåndsgodkjenning av ovennevnte forskningsprosjekt. Søknaden ble behandlet av leder og nestleder i Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, sør-øst B, på delegert fullmakt. Fullmakt ble gitt i komiteens møte Forskningsansvarlig: Olympiatoppen Prosjektleder: Finn Skårderud Prosjektleders prosjektomtale "Spiseforstyrrelsesteamet ved Olympiatoppen har laget retningslinjer for hvordan idretten møter den dårlig ernærte utøveren. Retningslinjene ble ferdigstilt og implementert tidlig i 2012 i fire idrettsgrener: skiskyting, langrenn, friidrett og orientering. Motivet for prosjektet er å evaluere implementerings konsekvenser for forskjellige aktører i de forskjellige idrettene. Erfaringene vil danne grunnlag for bedret arbeid med dårlig ernærte utøvere i fremtiden. Den forskningsmessige tilnærmingen vil være en kombinasjon av kvalitative og kvantitative metoder. Gjennom kvalitative intervjuer vil vi ha muligheter for å få tak i unike personlige erfaringer. Utvalg vil være strategisk: både utøvere som har blitt utestengt fra konkurranser grunnet spiseforstyrrelser, lagkamerater, trenere, ledere og medisinsk støtteapparat. I tillegg vil vi utarbeide et standardisert spørreskjema til alle de kategorier som er beskrevet ovenfor." Komiteens vurdering I den vedlagte protokollen beskrives motivet med prosjektet som å «evaluere hvorvidt og i så fall hvordan implementering har hatt konsekvenser for forskjellige aktører i de forskjellige idrettene.» Slik komiteen forstår prosjektet, er det å regne som en del av kvalitetssikringen av arbeidet til Spiseforstyrrelsesteamet ved Olympiatoppen. Kvalitetssikring som er en del av helsetjenesten faller utenfor helseforskningslovens virkeområde og krever ikke forhåndsgodkjenning av REK. Vedtak Etter søknaden fremstår prosjektet ikke som medisinsk eller helsefaglig forskning, og det faller derfor utenfor helseforskningslovens virkeområde, jf. 2. Klageadgang Du kan klage på komiteens vedtak, jf. forvaltningslovens 28 flg. Klagen sendes til REK sør-øst B. Klagefristen er tre uker fra du mottar dette brevet. Dersom vedtaket opprettholdes av REK sør-øst B, sendes klagen videre til Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag for endelig vurdering. Komiteens avgjørelse var enstemmig. Besøksadresse: Gullhaugveien 1-3, 0484 Oslo Telefon: E-post: post@helseforskning.etikkom.no Web: All post og e-post som inngår i saksbehandlingen, bes adressert til REK sør-øst og ikke til enkelte personer Kindly address all mail and s to the Regional Ethics Committee, REK sør-øst, not to individual staff

17 Med vennlig hilsen Grete Dyb førsteamanuensis dr. med. leder REK sør-øst B Jakob Elster Seniorrådgiver Kopi til: - Olympiatoppen, helseavdeling ved øverste administrative ledelse

18 [Sett inn korttittel på studien Kapittel A og B - dato] Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet EVALUERING AV IMPLEMENTERING AV RETNINGSLINJER FOR DEN DÅRLIG ERNÆRTE UTØVEREN Bakgrunn og hensikt Dette er et spørsmål til deg om å delta i en forskningsstudie for å evaluere retningslinjene som ble implementert 2012 i din idrett. Det er Olympiatoppens spiseforstyrrelsesteam som har ansvaret for prosjektet. Teamet ledes av psykiater Finn Skårderud, som er professor II ved Institutt for spesialpedagogikk, Universitet i Oslo. Spiseforstyrrelsesteamet har arbeidet med å utvikle retningslinjer for hvordan idretten møter den dårlig ernærte utøveren. I praksis vil det stort sett handle om kliniske eller subkliniske former for spiseforstyrrelser. Retningslinjene innebærer også anbefalinger med tanke på restriksjoner/endring av trening samt restriksjoner for å stille opp i konkurranser. Retningslinjene ble ferdigstilt og implementert tidlig i 2012 i fire idrettsgrener: skiskyting, langrenn, friidrett og orientering. Bakgrunnen for å etablere slike retningslinjer var flere; ikke minst at det ble erfart at det var mye usikkerhet omkring mange av disse utøverne. Og usikkerhet og uenighet bidro i verste fall til manglende oppfølging av alvorlige medisinske tilstander. Målet for prosjektet er å evaluere hvorvidt og i så fall hvordan implementering har hatt konsekvenser for forskjellige aktører i de forskjellige idrettene, og å danne grunnlag for bedret arbeid med dårlig ernærte utøvere i fremtiden. Hva innebærer studien? Studien innebærer deltakelse på intervjuer og å svare på spørreskjema. Vi vil bruke kvalitative intervjuer til følgende grupper og enkeltindivider: - Personer som har blitt utestengt fra konkurranser - Personer på lag hvor utøver har blitt utestengt fra konkurranser - Trenere - Medisinsk støtteapparat - Idrettsforbundets ledelse I tillegg vil vi utarbeide et standardisert spørreskjema til alle de kategorier som er beskrevet ovenfor. Det er eksterne fagpersoner som skal foreta intervjuene og vedkommende vil reise ut til de ulike idrettsmiljøene og organisere slik det er hensiktsmessig for deltakerne. Samtaler vil bli tapet for å kunne hente opp korrekt detaljert informasjon under bearbeiding av data. Vedlagt ligger en fullstendig prosjektbeskrivelse. Mulige fordeler og ulemper Fordelen med å delta på studien, er at du bidrar til å forbedre arbeidet rundt retningslinjene i din idrett. Samtidig er det viktig at du deler informasjon om erfaringer du sitter med. Noen av de som har blitt utestengt fra konkurranser og opplevde dette som urettferdig eller traumatisk, vil kanskje føle ubehag ved å dele slike erfaringer. Det er imidlertid slik at deltakerne står helt fritt til å fortelle det de ønsker. Hva skjer med informasjonen om deg? All informasjon som registreres om deg skal kun brukes slik som beskrevet i hensikten med studien. Prosjektets natur tilsier at intervjuer har tilgang til navn og fødselsnummer og eventuelle journalføringer rundt konkurransenekt. Alle opplysningene vil bli behandlet og kommunisert uten navn og fødselsnummer eller andre direkte gjenkjennende opplysninger. Det er kun autorisert

19 [Sett inn korttittel på studien Kapittel A og B - dato] personell (intervjuer) knyttet til prosjektet som har adgang til navnelisten og som kan finne tilbake til deg. På grunn av et relativt lite utvalg i et gjennomsiktig miljø, vil det være en utfordring å unngå gjenkjennelse i noen saker. Vi vil gjøre det vi kan for at det ikke skal være mulig å identifisere deg i resultatene av studien når disse publiseres. Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien. Du kan når som helst og uten å oppgi noen grunn trekke ditt samtykke til å delta i studien. Dette vil ikke få konsekvenser for din videre behandling. Dersom du ønsker å delta, undertegner du samtykkeerklæringen under. Om du nå sier ja til å delta, kan du senere trekke tilbake ditt samtykke uten at det påvirker din øvrige behandling. Dersom du senere ønsker å trekke deg eller har spørsmål til studien, kan du kontakte prosjektleder Finn Skårderud. Vennlig hilsen Finn Skårderud Professor/psykiater leder Spiseforstyrrelsesteamet Ina Garthe Fagansvarlig idrettsernæring Samtykkeerklæring Jeg bekrefter at jeg herved har lest informasjonen og at jeg ønsker å delta på studien... Navn. Sted og dato